Рвота или стул с кровью – определенно опасные симптомы, которые всегда говорят о вероятном желудочном кровотечении. Врачи используют термин ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение. Это обобщает все случаи потери крови из пищеварительной системы. В статье поговорим о конкретных симптомах ЖКК и их причинах.

Опасность кровотечения

При ранении руки или ноги кровь изливается наружу, поэтому пропустить такое кровотечение невозможно. Внутреннее кровоизлияние из желудка или кишечника может оставаться скрытым длительное время . Его проявления не сразу заметны для человека и даже для врача.

Поэтому особую важность приобретает регулярное обследование, например, определение уровня гемоглобина в крови или анализ кала на кровь.

Потеря крови означает снижение количества красных кровяных клеток – эритроцитов – в крови. Эритроциты содержат в себе гемоглобин, белок, придающий им красный цвет. Гемоглобин играет важную роль в питании всего организма. Он переносит кислород к каждой клетке любого органа человека. Недостаток гемоглобина означает нехватку дыхания.

Гипоксия – недостаточность кислорода в организме – сказывается на каждом органе:

• Для мышц это означает сильную слабость и неспособность работать.
• Для головного мозга – боли и плохая память.
• Для сердца – боли и нарушения ритма.

В условиях кровопотери страдают абсолютно все органы, ведь все они одинаково не получают нужного количества кислорода. По мере прогрессирования кровотечения симптомы становятся все более выраженными. В зависимости от быстроты кровоизлияния на развитие выраженной клиники может уйти как несколько недель, так и менее часа.

Все виды кровопотерь из пищеварительной системы делят, основываясь на анатомии организма. Это важно с точки зрения симптомов и причин, вызвавших кровоизлияние.

Врачи различают следующие виды поражений:

• Пищеводное;
• Желудочное;
• Кишечное.

Причины кровотечения из пищевода (таблица и фото)

Причины	Что происходит
Синдром Маллори-Вейсса	Разрыв слизистой оболочки пищевода из-за многократных рвотных позывов. Причина в частой рвоте из-за отравления, например, алкоголем. Кровотечение происходит непосредственно из продольных разрывов слизистой оболочки.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода	Цирроз печени приводит к расширению вен, по которым осуществляется отток крови от пищевода. Крупные, расположенные поверхностно вены могут разорваться без причины. Возникает обильное кровотечение из патологических, увеличенных вен.
Опухоль	Опухоли всегда хорошо пронизаны сосудами для питания и быстрого роста. Для злокачественной опухоли – рака пищевода – характерно осложняться кровотечением. Существует вариант опухоли – гемангиома, который полностью образован сосудами. Такие образования кровоточат обильно и часто.
Язва	Язвенные дефекты в пищеводе могут вызвать кровотечение небольшого объема, если не затронуты сосуды. Но иногда сосуд в дне язвы разрушается, разрывается и возникает крупное, обильное кровотечение.

Симптомы кровоизлияния из пищевода

Основной признак пищеводного кровотечения – кровавая рвота. Обычно кровь не успевает проглатываться, поэтому не изменяет своего цвета. По степени выраженности кровавой рвоты можно говорить об объеме кровопотери. Если кровотечение небольшое, например, из язвы пищевода, то рвоты не бывает. В этом случае лишь в стуле можно обнаружить следы крови.

Причины кровотечения из желудка (таблица и фото)

Причины	Что происходит
Язвенная болезнь	Под воздействием агрессивных факторов – стрессы, высокая кислотность, бактерии H.Pylori – на слизистой желудка образуется язвенный дефект. Осложнением является сильное кровотечение при аррозивном разрушении сосуда вблизи язвы. Статистика желудочных кровотечений показывает, что это самая частая причина кровопотери.
Язвы от приема нестероидных противовоспалительных средств	Отличие от язвенной болезни в длительном употреблении нестероидных обезболивающих – индометацин, диклофенак. Под их воздействием на поверхности желудка образуются множественные острые язвы, крупного размера. Обычно не вызывают болевого синдрома, в отличие от язвенной болезни. Нередко первый симптом – желудочное кровотечение.
Опухоли и полипы	Опухолевые образования или полипы на слизистой желудка могут легко кровоточить, так как хорошо снабжены сосудами.
Геморрагический гастрит	Воспаление слизистой оболочки желудка, при котором эритроциты выходит из сосудов. Появляются кровоизлияния в желудке – геморрагии на слизистой оболочке. Сильное кровотечение при гастрите развивается редко, обычно кровь обнаруживается в кале. Боль обычно сильно выражена.

Симптомы желудочного кровотечения

Главный признак желудочного кровотечения – темная рвота. Врачи называют это термином «рвота кофейной гущей».

Алая кровь, попадая в желудок, смешивается с желудочным соком. Соляная кислота окисляет гемоглобин, придавая крови темный, густо-коричневый цвет. В этом отличие желудочной рвоты от пищеводной, поэтому такой симптом называют патогномоничным. Это значит характерный только для конкретной патологии – желудочного кровотечения.

Если источник кровотечения в желудке незначительный, то рвота не возникает. Частицы крови проходят через весь внутренний тракт. Незначительное количество крови можно обнаружить лишь с помощью анализа кала.

Причины кровотечения из кишечника (таблица и фото)

Причины	Что происходит
Острые язвы	Язвенные дефекты внутри кишечника образуются реже, чем в желудке. Обычно поражается двенадцатиперстная кишка, но могут встречаться язвы других отделов. Слизистая изъязвляется под воздействием токсичных препаратов, стрессов.
Опухоли и полипы толстой кишки	Опухолевые образования крайне редко возникают в тонком кишечнике, обычно это именно терминальные отделы кишки. Часто встречается опухоль сигмовидной кишки, прямой кишки или полипозные образования в любом отделе толстого кишечника. Хорошее снабжение сосудами делает возможным кровотечение из опухоли в любой момент.
Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)	Аутоиммунное воспаление при таких колитах связано с атакой собственного иммунитета. Глубина воспаления и распространенность зависят от тяжести заболевания. Осложнения колитов проявляются кровотечением из пораженных участков кишки.
Инфекционные колиты, например, дизентерия	Бактериальные энтероколиты могут стать причиной кровоизлияний в кишечнике. К наиболее опасным относятся шигеллы и энтерогеморрагические эшерихии. При развитии инфекции эритроциты пропотевают из сосудов и попадают в полость кишечника, вызывая появление крови в стуле.
Геморрой	Одна из наиболее частых причин появления красной крови в стуле – кровотечение из геморроидальных узлов. Это расширение вен прямой кишки, связанной с многими причинами: хронические запоры, метеоризм, беременность. Такие расширенные участки вен имеют очень тонкие стенки, поэтому могут легко повреждаться, например, при дефекации.

Симптомы кровоизлияния из кишечника

Проявление кишечного кровотечения – это обнаружение крови в стуле. В зависимости от объема потерянной крови и уровня патологии, стул может иметь различный вид.

При массивной кровопотере из верхних отделов кишечника кровь переваривается в его полости. В итоге стул приобретает густо-черный цвет. Врачи называют это термином «мелена». Обычно каловые массы достаточно жидкие, что связано с большим объемом крови.

При крупном кровотечении из толстого кишечника кровь не успевает перевариваться. Она смешивается с каловыми массами. Стул окрашивается кровью в вишнево-красный цвет.

Особые симптомы появляются, если источник кровоизлияния непосредственно в прямой кишке – полип или геморрой . В этом случае кровь небольшими сгустками находиться сверху каловых масс, не смешиваясь с ними. Это будет говорить о кровоизлиянии из самых терминальных отделов кишки.

Отдельно стоит сказать о геморрагическом колите при дизентерии. Только для него характерны признаки, не похожие на другие кровотечения. За счет большого количества слизи в стуле и попадания эритроцитов в просвет кишки стул приобретает вид «малинового желе».

Незначительное кровотечение из толстой или тонкой кишки визуально заметить невозможно. В данном случае тактика такая же, как и при мелкой кровопотере из пищевода или желудка. Следы крови обнаруживаются в лабораторном анализе кала.

Общие симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Помимо конкретных признаков кровопотери, особенных для каждого отдела желудочно-кишечного тракта, существует и другие критерии кровотечения. Это общие симптомы, характерные для потери крови и анемии. Их причина в гипоксии и недостатке объема крови.

Признаки, абсолютно одинаковые для любого вида кровоизлияния:

• Слабость;
• Головокружение;
• Мелькание перед глазами «мушек» и «черных точек»;
• Потеря сознания;
• Частый пульс и низкое давление;
• Бледность кожи;
• Холодный пот;
• Жажда и сухость в ротовой полости;
• Уменьшение мочи.

Диагностика

Диагностические методы при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение подразделяют на:

• Лабораторные;
• Инструментальные.

Лабораторные методы необходимы, если встает вопрос, как определить степень кровопотери и тактику восполнения объема крови. Они универсальны при любом кровоизлиянии. Инструментальные методы различаются в зависимости от клиники. При некоторых патологиях инструментальные методы диагностики становятся лечебными, так как с их помощью можно устранить источник кровотечения.

Метод исследования	Когда применяется	Что может показать
Общий анализ крови	При любом кровоизлиянии	снижение эритроцитов;
		снижение гемоглобина;
		уменьшение цветового показателя
Биохимический анализ крови	При любом кровоизлиянии	снижение показателей свертываемости;
		увеличение показателей кровоточивости;
		недостаточность функции печени
Анализ кала на скрытую кровь	При подозрении на скрытое кровотечение	Не дифференцирует источник кровотечения, лишь подтверждает факт его наличия
Фиброгастродуоденоскопия	При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение	Визуально обнаруживается источник кровоизлияния в стенке пищевода или желудка.
Ректороманоскопия	При подозрении на кровотечение из прямой кишки	Обнаружение полипа, опухоли прямой кишки, воспалительных изменений
Колоноскопия	При подозрении на кишечное кровотечение	Обнаружение полипа, опухоли толстой кишки, воспалительных изменений слизистой

Первая помощь и лечение

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта может быть крайне выраженным. Потеря более 30% всей крови организма чревата смертельным исходом.

Поэтому при подозрении на кровоизлияние следует постараться оказать максимально возможную помощь:

• Приложить пакет со льдом к животу;
• Не давать еды или лекарств;
• Как можно скорее доставить в приемное отделение.

Стационарное лечение проводиться в хирургическом отделении или в палате интенсивное терапии, если кровотечение достигло критичных значений.

Источник кровоизлияния может быть устранен:

• Консервативно – промывание ледяной водой и препараты, улучшающие свертываемость;
• Эндоскопическим способом – прижигание или ушивание во время фиброгастродуоденоскопии;
• Открытым вмешательством – если остановить кровотечение предыдущими двумя способами не удалось.

При кровоизлияниях, связанных с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника используется сильная противовоспалительная терапия. Препараты уменьшают агрессивность собственного иммунитета, снижая активность воспаления.

Лекарства могут применяться отдельно или в комплексе:

• Противовоспалительные – сульфасалазин;
• Цитостатики – метотрексат;
• Глюкокортикостероиды – преднизолон;
• Препараты моноклональных антител – инфликсимаб.

Геморроидальные кровотечения могут устраняться консервативно с помощью препаратов, улучшающих свертываемость. Но при постоянно повторяющих эпизодах проводиться плановая операция. Она заключается в устранении геморроидальных узлов.

Возможны и небольшие вмешательства:

• Склеротерапия;
• Наложение латексных колец.
• Независимо от источника кровотечения пострадавшему потребуется инфузионная терапия:
• Солевые растворы – Рингера, физиологический раствор;
• Коллоиды – Гелофундин, Венофундин;
• Эритроцитарная масса.

Показанием для переливания эритроцитарной массы является быстрое снижение гемоглобина ниже 70 г/л. В этом случае восстановить утраченный гемоглобин без переливания будет невозможно. Поэтому используются препараты эритроцитов, совпадающие по антигенам с собственной группой крови человека.

– это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.

Причины

На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.

Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона , неспецифическим язвенным колитом, геморроем , анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени , тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите , сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой , склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом , авитаминозом С, атеросклерозом , болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии , острых и хронических лейкозах , геморрагических диатезах , авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация , рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.

Патогенез

Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении , нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.

Классификация

В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних - 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.

По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er - выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.

При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.

Симптомы

Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией , артериальной гипотонией , спутанностью сознания, иногда – обмороками . При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.

Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит , симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия , отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков - анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

Диагностика

Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом , начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий , петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.

Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка , ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия , гастроскопия , колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости . Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.

Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка . При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы .

Прогноз и профилактика

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Желудочно-кишечные кровотечения

Опубликовано в журнале:
"Врач", N2, 2002 Овчинников А., доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М.Сеченова

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична: состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К числу самых серьезных ошибок, которые могут иметь весьма тяжелые последствия, относятся недооценка тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять себе, какие изменения возникают в организме при этой патологии.

Патофизиологические нарушения

Острая кровопотеря при ЖКК, как и при любом виде достаточно массивного кровотечения, сопровождается развитием несоответствия между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла, что приводит к падению общего периферического сопротивления (ОПС), снижению ударного объема сердца (УOC) и минутного объема кровообращения (МОК), падению АД. Так возникают нарушения центральной гемодинамики. В результате падения АД, снижения скорости кровотока, повышения вязкости крови и образования в ней агрегатов эритроцитов нарушается микроциркуляция, изменяется транскапиллярный обмен. От этого в первую очередь страдают белковообразовательная и антитоксическая функции печени, нарушается продукция факторов гемостаза - фибриногена и протромбина, повышается фибринолитическая активность крови. Нарушения микроциркуляции ведут к нарушениям функции почек, легких, головного мозга.

Защитные реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Тяжесть состояния больного зависит от объема кровопотери, однако при кровотечении в просвет желудка или кишечника судить об истинном количестве излившейся крови не представляется возможным. Поэтому величину кровопотери определяют косвенно, по степени напряжения компенсаторно-защитных реакций организма, используя ряд показателей. Наиболее надежным и достоверным из них является разница ОЦК до и после геморрагии. Исходный ОЦК вычисляют по номограмме.

Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной.

Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови. И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает.

Артериальное давление. Потеря 10-15% массы крови не вызывает резких нарушений гемодинамики, так как поддается полной компенсации. При частичной компенсации наблюдается постуральная гипотензия. При этом давление поддерживается близким к норме, пока больной лежит, но оно может катастрофически упасть, когда больной сядет. При более массивной кровопотере, сопровождающейся тяжелыми гиповолемическими расстройствами, адаптационные механизмы не в состоянии компенсировать расстройства гемодинамики. Возникает гипотония в лежачем положении и развивается сосудистый коллапс. Пациент впадает в шок (бледность, переходящая в аспидно-серый цвет, пот, истощение).

Частота сердечных сокращений . Тахикардия - первая реакция на снижение УОС для сохранения МОК, но само по себе тахикардия не является критерием тяжести состояния больного, так как может быть вызвана рядом других факторов, в том числе психогенных.

Шоковый индекс . В 1976 г. М.Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса (индекса Альговера), характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Повышение его до 1,0 соответствует дефициту ОЦК, равному 30%, а до 1,5-50% - дефициту ОЦК.

Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери. На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В.Стручковым и соавт. (1977) разработана классификация, выделяющая 4 степени тяжести кровопотери:

I степень - общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия; АД не изменено; Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК - не более 5% от должного;
II степень: общее состояние - средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, значительная тахикардия, снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb - 80 г/л; дефицит ОЦК - 15% от должного;
III степень - общее состояние тяжелое; кожные покровы бледные, холодный, липкий пот; больной зевает, просит пить (жажда); пульс частый, нитевидный; АД снижено до 60 мм рт.ст.; Hb - 50 г/л; дефицит ОЦК - 30% от должного;
IV степень - общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным; длительная потеря сознания; пульс и АД не определяются; дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций.

Инфузионная терапия

При кровопотере не более 10% ОЦК переливания крови и кровезаменителей не требуется. Этот объем излившейся крови организм в состоянии полностью компенсировать самостоятельно. Однако следует помнить о возможности повторного кровотечения, способного быстро дестабилизировать состояние больного на фоне напряжения компенсации.

Пациенты со значительным острым ЖКК, особенно находящиеся в нестабильном состоянии, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии или реанимации. Необходим постоянный доступ к вене (желательна катетеризация одной из центральных вен), Инфузионная терапия должна проводиться на фоне постоянного мониторного контроля за сердечной деятельностью, АД, функцией почек (количество мочи) и дополнительной оксигенации.

Для восстановления центральной гемодинамики используют трансфузию физиологического раствора, раствора Рингера, базис-раствора. В качестве коллоидного кровезаменителя может быть использован среднемолекулярный полиглюкин. Восстановление микроциркуляции осуществляется с помощью низкомолекулярных коллоидных растворов (реополиглюкин, гемодез, желатиноль). Кровь переливают для улучшения оксигенации (клетки красной крови) и свертываемости (плазма, тромбоциты). Так кок при активном ЖКК необходимо и то, и другое, целесообразно перелить цельную кровь. При остановившемся ЖКК, когда дефицит ОЦК восполнен солевыми растворами, для восстановления кислородной емкости крови и купирования высокой степени гемодилюции целесообразно перелить эритроцитарную массу. Прямые переливания крови имеют значение главным образом для гемостаза. Если нарушено свертываемость, что имеет место у большинства больных с циррозом печени, целесообразно переливать свежезамороженную плазму и тромбоцитарную массу. Пациент должен получать инфузионную терапию до тех пор, пока его состояние не стабилизируется; при этом необходимо количество эритроцитов, обеспечивающее нормальную оксигенацию. При продолжающемся или повторно возникшем ЖКК инфузионную терапию продолжают до полной остановки кровотечения и стабилизации параметров гемодинамики.

Диагностика причин кровотечения

В первую очередь необходимо установить, в верхних или нижних отделах ЖКТ находится источник кровотечения. Кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах (выше трейцевой связки).

Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. От желудочного кровотечения следует отличать легочное. Кровь из легких - более алая, пенистая, не сворачивается, выделяется при кашле. Однако больной может заглатывать кровь из легких или из носа. В этих случаях возможна типичная кровавая рвота и даже рвота "кофейной гущей". Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1) достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильное кровотечение; 3) замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде (табл. 1).

Таблица 1. Клинические проявления кровотечений из ЖКТ

Характер кровотечения	Возможная причина
Рвота неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозных вен пищевода; массивное кровотечение из язвы желудка; синдром Мэллори-Вейса
Рвота "кофейной гущей"	Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; другие причины кровотечения в желудке
Дегтеобразный стул (мелена)	Источник кровотечения, скорее всего, в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке; источник кровотечения может находиться в тонкой кишке
Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом	Источник кровотечения, скорее всего, находится в слепой или восходящей толстой кишке
Прожилки или сгустки алой крови в кале обычного цвета	Источник кровотечения - в нисходящей или сигмовидной кишке
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение; кровотечение из анальной трещины

Когда возникает вопрос о локализации ЖКК, прежде всего рекомендуют ввести больному зонд в желудок. Аспирированная через зонд кровь подтверждает локализацию источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ. Но отрицательный результат аспирации не всегда свидетельствует об отсутствии кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта. Кровотечение из луковичной язвы может не сопровождаться появлением крови в желудке. В таких случаях о высокой локализации источника можно судить по другим признакам: наличию гиперреактивных кишечных шумов и повышению содержания азотистых соединений в крови (прежде всего - креатинина и мочевины). Тем не менее диагностика ЖКК нередко весьма сложна, особенно в первые часы от начала заболевания, когда больной уже находится в тяжелом состоянии, а кровавой рвоты нет и дегтеобразного стула ещё не появилось. Если нет ясного представления о наличии и локализации его источника, проводят эндоскопическое исследование.

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

На их долю приходится около 85% всех ЖКК. В Москве, по данным А.Гринберга и соавт. (2000), кровотечения язвенной этиологии в 1988-1992 гг. наблюдались у 10 083 больных, а в 1993-1998 гг. - у 14 700. т.е. частота их увеличилось в 1,5 раза. При этом смертность кок в нашей стране, так и за рубежом, практически не отличается от токовой 40 лет назад; от 10 до 14% больных умирают, несмотря на лечение (А.Гринберг и соавт., 1999; Ю.Панцырев и Д.Федоров, 1999). Причина этого - увеличение доли больных пожилого и старческого возраста с 30 до 50%. Среди них основную массу составляют пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу патологии суставов (Э.Луцевич и И.Белов, 1999). Смертность же у больных старше 60 лет в несколько раз выше, чем у молодых. Наиболее высока оно при кровотечении из варикозных вен пищевода - 60% (в среднем - 40%).

Особенно высоких цифр достигает смертность при экстренных операциях на высоте кровотечения - она в 3 раза выше токовой при операциях, выполненных после его остановки. Таким образом, первая задача лечения острых ЖКК - остановить кровотечение и избежать экстренной операции. Решению ее может способствовать эмпирическое лечение, для которого не нужен точный диагноз, требующий достаточно инвазивных манипуляций. Эмпирическое лечение начинается сразу же после поступления больного в отделение реанимации на фоне инфузионной терапии. Особую важность оно приобретает, когда срочно выполнить эндоскопическое исследование в силу розных причин невозможно.

Эмпирическая терапия заключается в промывании желудка ледяной водой из холодильника и парентеральном введении препаратов, снижающих кислотность. Сильно охлажденная жидкость уменьшает кровоток в стенке желудка, и остановка кровотечения, хотя бы временная, достигается при этом у 90% больных. Кроме того, лаваж способствует опорожнению желудка от сгустков крови, что значительно облегчает последующую гастроскопию. Обосновано парентеральное назначение блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы, так как по статистике пептические язвы являются самой частой причиной кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кроме того, пепсин, способствующий дисагрегации тромбоцитов, инактивируется при высокой желудочной рН, что повышает свертываемость крови при уменьшении кислотности в желудке. Успешно проведенная эмпирическая терапия позволяет выиграть время и адекватно подготовить больного к эндоскопическому обследованию и операции.

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ.

Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Разрыв варикозных вен пищевода (ВВП)

Причиной ВВП является портальная гипертензия, возникающая вследствие внутрипеченочной (цирроз, гепатит) или внепеченочной блокады. Диагностика ВВП несложна; расширенные и извитые вены синюшного оттенка, как правило, достаточно хорошо видны при эзофагоскопии, проводить которую при подозрении на ВВП нужно очень аккуратно, чтобы не вызвать дополнительную травму истонченных стенок вен. Лечение больных с ВВП - наиболее важный фактор снижения летальности при ЖКК. Первая помощь заключается в длительной (1-2 сут) тампонаде вен баллонным зондом и внутривенном введении 1% раствора нитроглицерина (для снижения портального давления) и вазопрессина (препарата гипофиза). Это позволяет на время остановить кровотечение примерно у 60-80% больных. При неэффективности этой меры или угрозе рецидива кровотечения можно предпринять попытку эндоскопической склеротерапии с внутривозальным или паравозальным (что безопаснее) введением склерозантов - 2% раствора тромбовара или варикоцида, 1-3% раствора этоксисклерола (полидоканола), цианакрилатов (гисторил, гистоакрил, цианакрилатклебер), фибринклебера в смеси с иодолиполом в соотношении 1:1. При их отсутствии используют 96% этиловый спирт.

Эндоскопическое лечение ВВП показано у больных старше 60 лет, ранее многократно оперированных, с тяжелой сопутствующей патологией. Условиями относительно безопасного проведения лечебной эзофагоскопии являются стабильная гемодинамика и отсутствие выраженных нарушений функции печени. Осложнения склеротерапии ВВП нередки. К ним относятся изъязвления слизистой оболочки пищевода с кровотечением, гнойный тромбофлебит, некроз слизистой пищевода, перфорация пищевода. Летальность после экстренного склерозировония вен НА фоне продолжающегося кровотечения достигает 25%, после плановой склеротерапии существенно ниже - 3,7%.

Перспективный метод лечения кровотечения из ВВП - эндоваскулярная эмболизация вен пищевода. В сочетании с эндоскопическим склерозированием она позволяет снизить летальность в экстренных случаях до 6-7% (А.Шерцингер,1999).

Шунтирующие операции (портокавальные, спленоренальные мезокавальные и другие анастомозы) выполняют, чтобы направить кровь из пищеводных вен с высоким давлением в системные вены с низким давлением. Однако на высоте кровотечения они весьма рискованны. После шунтирующих операций частота пищеводных кровотечений уменьшается, но смертность остается высокой -больные погибают не от кровотечения, а от печеночной недостаточности и энцефалопатии, вызванной гипераммониемией. Рекомендуется декомпрессия только пищеводных и желудочных вен путем наложения селективного дистольного спленоренального шунта.

Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори-Вейса) наблюдается при сильной рвоте. Появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию. Диагноз ставят по данным ЭГДС. Кровотечение может быть довольно интенсивным, но часто останавливается самостоятельно на фоне покоя и гемостатической терапии. При продолжающемся кровотечении оправдана попытка электрокоагуляции кровоточащих сосудов во время эндоскопии. Изредка возникают показания к операции (гастротомия и прошивание сосудов в области разрыва).

Эрозивный эзофагит возникает при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая весьма распространена. Часто в основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Эрозии в кардиальном отделе пищевода иногда могут быть причиной кровотечения в просвет пищевода и желудка и проявляться, помимо классической симптоматики ГЭРБ (отрыжка, изжога, боли за грудиной), рвотой с примесью крови.

Дуоденальные, желудочные или маргинальные (после резекции желудка) язвы являются причиной кровотечения у 40-50% больных. Особенно опасны язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, так как они могут быть причиной массивных артериальных кровотечений в результате аррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочно-дуоденальной артерии.

Согласно широко распространенной эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту, выделяют:
I. Продолжающееся кровотечение: A) профузное (струйное); B) подтекание крови.
II. Состоявшееся кровотечение: A) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); B) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).
III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Эта классификация позволяет определить лечебную тактику при кровотечениях язвенной этиологии. При профузном кровотечении (IА) показана экстренная операция, так как применение консервативных методов приводит к потере времени и ухудшает прогноз. При подтекании крови из язвы (IВ) оправданы попытки остановить кровотечение через эндоскоп путем моноактивной или биполярной электрокоагуляции с помощью тока высокой частоты, фотокоагуляции аргоновым или ИАГ-неодимовым лазером, путем аргоново-плазменной коагуляции ионизированным газом или обкалывания язвы этиловым спиртом, Хорошие результаты дает орошение кровоточащей язвы через катетер раствором капрофера - карбонильного комплекса треххлористого железа и эпсилон-аминокапроновой кислоты. Изредка на кровоточащий сосуд накладывают специальные эндоклипсы. При использовании всего перечисленного набора эндоскопических методик, по данным Ю.Панцырева и Е.Федорова (1999), стойкий гемостоз был достигнут у 187 (95%) из 206 больных. У 9 (4,6%) человек гемостаз оказался неэффективным, больные были экстренно оперированы. Экстренная операция показано и при рецидиве кровотечения, возникающем в ближайшие часы после предварительного гемостаза.

При остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (IIА по Форресту) показана неотложная операция в ближайшие сутки, как правило, утром следующего дня. Наиболее оправданная хирургическая тактика при кровоточащей язве желудка - её иссечение или ушивание в сочетании с пилоропластикой и ваготомией (при отсутствии признаков малигнизации язвы), а при язве двенадцатиперстной кишки - экономная резекция желудка (антрумэктомия) или (у больных с высокой степенью операционного риска) - ушивание язвы с пилоропластикой и селективной ваготомией (Ю.Панцырев, 1986, Ю.Панцырев и Е.Федоров, 1999).

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка сравнительно редко являются причиной ЖКК. Обычно они располагаются в месте желудочно-еюнального анастомоза или вблизи него, возникают, как правило, из-за неправильного выбора метода операции и технических погрешностей при её выполнении (Ю.Панцырев, 1986). Особым упорством и интенсивностью отличаются кровотечения при рецидивных язвах, вызванных гипергастринемией при недиагностированном до операции синдроме Золлингера-Эллисона, если во время резекции был оставлен участок антрального отдела желудка. Повторная операция у больных с резецированным желудком весьма сложна, поэтому у них предпочтительны консервативная терапия и эндоскопические методы гемостаза. В целом выбор лечебной тактики определяется интенсивностью кровотечения, принципы лечения не отличаются от таковых у неоперированных больных.

Иногда эрозивно-язвенные кровотечения возникают вследствие солитарных изъязвлений, описанных Дьелафуа. Это небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия. Аррозия последней приводит к профузному, иногда - смертельному желудочному кровотечению. В основе заболевания, как считают многие авторы, лежат аневризмы мелких артерий подслизистого слоя желудка. Не исключается, что заболевание обусловлено врожденным пороком развития сосудов. Не последнюю роль в его патогенезе играют пептический фактор, механические повреждения слизистой, пульсация подлежащих артерий, гипертония и атеросклероз. Солитарные изъязвления Дьелафуа (СИД) обычно располагаются в кардиальной части желудка параллельно малой кривизне, отступя на 3-4 см.

Заболевание обычно проявляется внезапным массивным кровотечением. Консервативная терапия при СИД чаще всего безуспешна, почти все больные погибают от кровопотери (А.Пономарев и А.Курыгин, 1987). Хирургическое лечение заключается в прошивании стенки желудка до мышечного слоя с перевязкой кровоточащей артерии или в иссечении патологических участков желудочной стенки в пределах здоровых тканей. Эффективной может оказаться эмболизация сосудов.

Острый геморрагический гастрит обычно связывают с приемом медикаментов (аспирина, НПВС) и алкоголя. Геморрагический гастрит часто носит эрозивный характер и нередко развивается как стрессовое состояние у больных с сепсисом, ожогами, тяжелой сочетанной травмой, перитонитом, острой дыхательной недостаточностью, инфарктом миокарда, а также после тяжелых хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Провести дифференциальную диагностику острых кровоточащих язв желудка с геморрагическим гастритом можно только с помощью эндоскопического исследования. Остановить кровотечение при остром геморрагическом гастрите очень трудно, так как интенсивно кровоточат, как правило, значительные по площади участки слизистой желудка. Имеет значение профилактическое и лечебное парентеральное применение антацидов и Н-блокаторов, промывание желудка ледяными растворами, орошение слизистой во время эндоскопии раствором капрофера, внутривенное введение гемостатических средств, ингибиторов фибринолиза и вазопрессина, переливание свежей крови и тромбоцитарной массы.

Причиной от 3 до 20% всех ЖКК становятся распадающиеся опухоли желудка. В большинстве наблюдений такие кровотечения характеризуются умеренной кровопотерей, нередко самостоятельно прекращаются, о затем могут вновь возобновляться. Кровавая рвота и классическая мелена не столь часты, как при язвенных кровотечениях, но стул может приобретать темный цвет. Диагноз устанавливают или уточняют при ЭГДС. При запущенные раках возможна стертая, атипичная симптоматика. В диагностике осложненных случаев, помимо эндоскопического исследования, важна роль рентгенографии брюшной полости.

Экстренная помощь заключается в эндоскопической электро- или фотокоагуляции лазером, прижигании концентрированные раствором капрофера. В последующем, а также при неэффективности гемостатической терапии показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от локализации опухоли и стадии ракового процесса.

Полипы желудка редко вызывают острые кровотечения. Массивные кровотечения чаще бывают при таких доброкачественных опухолях, как лейомиома, нейрофиброма и др. При этом они могут быть их первым проявлением (Ю.Панцырев, 1986).

Гемобилия, гематобилия - выделение крови из желчевыводящих путей. Артериобилиарные фистулы образуются вследствие травмы, биопсии печени, печеночных абсцессов, рака, аневризмы печеночной артерии. Нередко наблюдается сочетание признаков ЖКК с печеночными коликами и желтухой. При ЭГДС отмечается наличие крови в двенадцатиперстной кишке и выделение её из фатерова соска. В качестве лечебного мероприятия может быть рекомендовано селективная эмболизация печеночной артерии, а при неэффективности - её перевязка.

Желудочно-кишечный эндометриоз встречается довольно редко. Диагноз позволяют поставить повторные ЖКК, возникающие синхронно с месячными. Появлению мелены или темного стула либо гематохезии предшествуют боли в животе. Эндоскопическое исследование необходимо проводить на высоте кровотечения, но и при этом обнаружить кровоточащий участок желудочной или кишечной слизистой во время ЭГДС или колоноскопии удается крайне редко. С возрастом такие кровотечения уменьшаются и в климактерическом периоде прекращаются.

Аневризмы аорты и ветвей чревной артерии могут при разрыве давать массивные, нередко фатальные кровотечения. Им, как правило, предшествуют небольшие продромальные кровотечения - "предвестники". Описаны дуоденальные кровотечения в результате возникновения аортокишечной фистулы при несостоятельности анастомоза после протезирования аорты по поводу её атеросклеротического поражения и синдрома Лериша.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

В 15% наблюдений ЖКК возникают ниже трейцевой связки, в 1% случаев - в тонкой кишке, в 14% - в толстой и прямой.

Диагностика. Важную информацию может дать внимательный расспрос больного и хорошо собранный анамнез (табл. 2). При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов.

Таблица 2. Диагностическое значение болевого синдрома при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ (А. Шептулин, 2000)

Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая.

Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ и их специфическая терапия

Одна из самых частых причин гематохезии у пожилых больных - дивертикулез толстой кишки. Частота этой патологии увеличивается с возрастом; после 70 лет дивертикулы обнаруживают при колоноскопии у каждого 10-го пациента. Образованию дивертикулов способствуют малоподвижный образ жизни, нарушения функции толстой кишки (склонность к запорам), дисбактериоз кишечника, Кровотечения, нередко массивные, осложняют течение дивертикулеза в 10-30% случаев. Считается, что дивертикулы чаще локализуются в нисходящей и сигмовидной кишке, однако они встречаются и в поперечной ободочной кишке, и в правой половине толстой кишки. Кровотечению при дивертикулезе могут предшествовать боли в животе, но часто оно начинается внезапно и болями не сопровождается. Истечение крови может остановиться самостоятельно и рецидивировать спустя несколько часов или суток. Почти в половине случаев кровотечение бывает однократным.

Консервативная терапия (переливание свежей крови, тромбоцитарной массы, введение α-аминокапроновой кислоты, децинона, введение вазопрессина в мезентериальную артерию во время ангиографии) эффективна у большинства больных. В некоторых клиниках после ангиографии применяют чрескатетерную эмболизацию (А.Шептулин, 2000), Если при колоноскопии обнаружен источник кровотечения, что бывает довольно редко, можно рассчитывать и на эффект местных гемостатических мер (электрокоагуляция, орошение капрофером). При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении приходится прибегать к хирургическому вмешательству (резекция толстой кишки, объем которой тем меньше, чем точнее топическая диагностика).

При полипах толстой кишки изредка возникают кровотечения в случаях самопроизвольного отрыва ножки полипа или - значительно чаще - при воспалении и изъязвлении его поверхности.

Массивное кровотечение из распадающейся злокачественной опухоли толстой кишки встречается очень редко. Чаще отмечаются хронические перемежающиеся кровотечения в виде небольших "плевков" крови, иногда - в смеси со слизью или - при высоком расположении опухоли - с изменением цвета и консистенции каловых масс.

Кровотечения умеренной или малой интенсивности возможны при неспецифических колитах (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона), туберкулезе кишечника и острых инфекционных колитах. Для этих заболеваний характерны боли в животе, предшествующие появлению крови, которая, кок правило, смешана со слизью. В диагностике и дифференциальной диагностике колитических кровотечений важную роль играет колоноскопия, позволяющая выявить различия в эндоскопических проявлениях отдельных заболеваний. Уточнить диагноз помогает морфологическое исследование биоптатов кишечной стенки.

Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов при отеросклеротическом их поражении у стариков, эндартериитах и системных васкулитах у более молодых пациентов, эмболия из полостей сердца (при инфаркте миокарда, пороках сердца) или из аорты (при её атеросклеротическом поражении) могут явиться причинами острых нарушений мезентериального кровообращения, ишемических поражений и геморрагического инфаркта кишечника, проявляющихся выделением довольно большого количества измененной крови. Для таких кровотечений характерны предшествующий им выраженный болевой синдром, тошнота, рвота, иногда - коллаптоидное состояние, а по мере прогрессирования болезни - нарастание симптомов интоксикации, перитонеальные явления.

При геморрагическом инфаркте толстой кишки в зависимости от стадии заболевания колоноскопия выявляет обширные участки отечной, цианотичной или пропитанной кровью слизистой с повышенной кровоточивостью, множественные подслизистые кровоизлияния. Позже появляются поверхностные кровоточащие изъязвления, могут возникать участки некроза с последующим распадом тканей и перфорацией. При высокой окклюзии верхней брыжеечной артерии возможны инфаркт и некроз всего тонкого кишечника и правой половины толстой кишки; при тромбозах нижней брыжеечной артерии в связи с наличием мощных сосудистых коллотералей инфарцирование обычно ограничивается сигмовидной кишкой.

В сложных диагностических ситуациях весьма полезна ангиография - точно устанавливаются характер нарушения кровотока, локализация и протяженность окклюзии, наличие коллатералей. При подозрении на инфаркт кишечника важную диагностическую информацию дает лапароскопия.

Лечение больных с кишечным кровотечением на фоне острых нарушений мезентериольного кровообращения, как правило, оперативное. Поскольку кровь в просвете кишки обычно появляется на стадии инфаркта кишечника, что свидетельствует о декомпенсации мезентериального кровообращения, выполняют резекцию необратимо измененных участков кишки, которую дополняют вмешательством на брыжеечных сосудах с целью восстановления кровообращения жизнеспособных остающихся отделов (В.Савельев и И.Спиридонов, 1986).

Довольно редкая причина кишечных кровотечений - геморрагический ангиоматоз толстой и тонкой кишки, которым проявляется ангиодисплазия, известная под названием болезни (синдрома) Рандю-Ослера-Вебера. Диагностику облегчает современная видеоколоноскопия с высоким разрешением, позволяющая обнаружить даже мелкие изменения сосудистого рисунка слизистой.

Капиллярные и кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (артериовенозные мальформации), по данным А.Шептулина (2000), являются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Клинически заболевание проявляется главным образом кровотечениями из прямой кишки во время дефекации и вне зависимости от неё. При кавернозных гемангиомах возможны массивные кровотечения, сопровождающиеся коллапсом. Изредка отмечаются боли в нижних отделах живота, усиливающиеся перед кровотечением. Для ангиом прямой кишки характерны ложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения, временами возникают запоры. Дифференциальная диагностика с другими причинами гематохезии, особенно с кровоточащими неспецифическими колитами, туберкулезом кишечника, геморроем, очень непроста.

Основную роль в диагностике гемонгиом толстой кишки играют ректосигмоскопия и колоноскопия. При эндоскопическом исследовании выявляют синюшно-багровый цвет слизистой кишки на ограниченном участке, отсутствие типичной складчатости, расширенные, извитые, выбухающие сосуды, образующие неправильной формы сплетения, четко отграниченные от неизмененных участков слизистой. Биопсия таких образований может привести к массивному кровотечению, остановить которое бывает очень трудно. Основным и наиболее радикальным методом лечения гемангиом кишечника является хирургический, хотя, по мнению В.Федорова, лечебная тактика требует дифференциального подхода. При развитии массивного кровотечения из низкорасположенных гемангиом М.Аничкин и соавт. (1981) производили эмболизацию и перевязку верхней прямокишечной артерии, что останавливало кровотечение, хотя и временно. При незначительном и периодически повторяющемся кровотечении, не сказывающемся на общем состоянии больного, допустима выжидательная тактика. После прекращения выделения крови небольшие ангиомы дистольных отделов толстой кишки могут быть удалены методом электроэксцизии или подвергнуты склеротерапии.

Самая частая причина ректального кровотечения - геморрой. Геморроем страдает более 10% взрослого населения, выделение свежей крови из прямой кишки - один из основных его симптомов. Алая кровь при геморрое обычно становится заметной в конце акта дефекации. Кал сохраняет обычный цвет. Кровотечение может сопровождаться болями и чувством жжения в заднем проходе, которые усиливаются во время дефекации и после нее. Нередко геморроидальные узлы выпадают при натуживании. При массивных геморроидальных кровотечениях требуется активная гемостатическая терапия. При повторных кровотечениях рекомендуют гливенол внутрь (по 1 капсуле 4 раза в день) и свечи с тромбином или с адреналином. Возможно применение инъекций склерозирующих препаратов. Радикальным методом лечения являются различные виды геморроидэктомии. Сходную клиническую картину дает трещина заднего прохода. Для дифференциальной диагностики с геморроидальным кровотечением, как правило, достаточно пальцевого ректального исследования и аноскопии.

Значительные кровотечения в детском возрасте могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула Меккеля. Клиническая картина очень похожа на проявления острого аппендицита, диагноз у большинство больных устанавливается во время аппендэктомии. У детей первых 2 лет жизни выделение из заднего прохода порции крови со слизью (имеющей вид малинового желе) в сочетании с беспокойством и криком является основным симптомом инвагинации толстой кишки - острого заболевания, весьма частого в этом возрасте. Для его диагностики, а иногда и лечения применяют воздушную ирригоскопию (дозированное введение воздуха в толстую кишку под контролем рентгеновского экрана).

Кровотечение в области желудка – внутреннее излияние крови и кровяных сгустков в полость желудка. Максимальный объем кровоизлияния – 4 литра. Причинами проявления кровотечения могут стать разнообразные факторы: от неправильно подобранного рациона питания до синдрома Маллори-Вейсса. Летальность при кровотечениях желудка высока и составляет 9% от известных случаев.

Причины кровотечения желудка

К факторам, которые влияют на кровотечения, относятся:

• длительное нарушение нормального психо-эмоционального состояния;
• отсутствие физической активности;
• неправильно подобранный рацион питания;
• бесконтрольный прием медикаментозных средств;
• употребление алкоголя и табачных изделий в больших количествах;
• инфекционные и бактериальные заболевания органов брюшной полости: язва двенадцатиперстной кишки/язва желудка/воспалительные процессы в кишке, кишечнике, желудке.

Специалисты применяют особую классификацию причин кровотечения:

Кровотечения из язвы

1. Эрозия слизистых оболочек, их поверхностное изменение.
2. Формирование стрессовой язвы (из-за перенесения тяжелой травмы, оперативного вмешательства, механического повреждения внутренних органов).
3. Лекарственная язва. Формируется из-за длительного бесконтрольного приема медикаментозных средств (в основном – обезболивающего и противовоспалительного характера).
4. Синдром Маллори-Вейсса. Синдромом Маллори-Вейсса называют поверхностный разрыв слизистой оболочки пищевода и одного из желудочных отделов. Подобные повреждения возникают из-за непрекращающейся рвоты, что сопровождается кровоизлиянием. Причиной для формирования синдрома Маллори-Вейсса является бесконтрольный прием алкоголя и большого количества углеводной жирной пищи.

Воспаление кишечника

1. Развитие геморроя прямой кишки.
2. Трещина в анальном отверстии.
3. Формирование опухолей в кишечнике.
4. Механические травмы брюшной полости.
5. Инфекционные заболевания (дизентерия).

Симптомы и признаки

Ранние симптомы заболевания отличаются следующим:

• проявляется ярко выраженная слабость организма (причиной этому становится нарушение баланса и циркуляции крови);
• головокружение/помутнение сознания;
• возникновение одышки, потемнения в глазах;
• заложенность ушей;
• пациента бросает в холодный пот;
• резкий упадок артериального давления;
• проявление тахикардии;
• повышается частота сердечных сокращений;
• возможна потеря сознания.

Одним из ранних симптомов заболевания – потеря сознания.

Выделяют также частные симптомы, которые могут варьироваться в зависимости от причины и вида кровопотери:

• выделения рвотных масс с кровяными частичками (могут принимать алый или темно-коричневый цвет, сгустки алого цвета оповещают о наличии раны в пищеводе, темно-коричневого цвета – обозначают рану в желудке);
• образование кровавого стула, частички крови, которые выделяются вместе с каловыми массами, могут приобретать черный цвет (при длительной потере крови);
• рвота с примесью черных хлопьев (черный хлопковый сгусток оповещает о скрытом кровотечении);
• усиливающаяся анемия.

Симптомы состояния зависят от количества потерянной крови. Наиболее достоверными признаками кровотечения являются рвота и каловые массы со сгустками крови. К симптомам также относят некоторые специфические признаки:

• появление страха и беспокойства (что делает пациента еще более уязвимым для заболевания и нарушения психо-эмоционального состояния);
• бледность эпителиальных покровов;
• кожные покровы становятся влажными и холодными;
• резкий скачок показателя частоты сердечных сокращений;
• учащение дыхания;
• резкое снижение артериального давления;
• постоянное чувство жажды, появление сухости во рту.

Классификация

• В зависимости от локации кровотечения:
  1. Верхнего отдела (область желудка и пищевода).
  2. Нижнего отдела (область кишечника).
• По форме кровотечения:
  1. Острое.
  2. Хроническое.
• Исходя из временных рамок кровотечения:
  1. Однократное (проявляется эпизодами).
  2. Рецидивирующее (цикличное проявление в зависимости от внешних и прочих факторов).
  3. Хроническое (перманентное).
• По характеру проявления кровотечения:
  1. Скрытое.
  2. Явное.

Диагностика

Первичная диагностика кровотечения возможна только со слов пострадавшего. Пациент самостоятельно определяет симптоматику, обращается к специалисту, после чего следует тщательная и максимально быстрая диагностика его состояния. При подозрении на кровотечение, пациенту предписывают постельный режим и запрещают употреблять пищевые продукты на время диагностики и определения диагноза.

Одним из наиболее распространенных и эффективных диагностических методов при кровотечениях является ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Во время ЭГДС специалист осматривает пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку при помощи специального медицинского прибора. Визуально выделяется локализация кровотечения, его размеры и форма. Проводится дополнительный анализ состояния органов брюшной полости, степени поражения организма. Перед началом ЭГДС пациенту запрещено употреблять пищевые продукты и жидкость. На верхнюю часть живота помещают холодную грелку (либо другой холодный предмет), укладывают пациента в положение лежа и приступают к осмотру.

Если, после определения требуемых данных, доктору не удается остановить кровотечение, прибегают к хирургическому вмешательству. В некоторых случаях, специалисты прибегают к операции сразу, без первичного осмотра. Подобные действия уместны при больших кровопотерях и наличии риска для жизни пациента.

Первая помощь

При желудочном кровотечении требуется срочно вызвать скорую помощь

Оказание первичных неквалифицированных действий для поддержания жизнеспособности пациента зависит от следующих факторов:

• характер кровотечения;
• обильность кровопотери;
• самочувствие пострадавшего (симптомы, на которые указывает пациент);
• возможность оказания квалифицированной медицинской помощи.

Первичным действием является вызов скорой. До приезда скорой помощи следует выполнить несколько обязательных действий:

• помочь пострадавшему принять позу лежа;
• помочь избежать попадания пищи, жидкости, медикаментозных средств в организм пациента;
• приложить к брюшной полости холодный предмет;
• увеличить приток свежего воздуха, если вы находитесь в помещении;
• собрать вещи и необходимые документы пациента для скорейшего обследования и определения в медицинский центр.

Терапия и уход за больным

Лечение пациента зависит от перечня факторов (в первую очередь от признаков психологического здоровья и физических показателей). Если состояние пациента не является критичным, перед началом лечения проводится комплексная диагностика, которая помогает определить общее состояние организма пациента, последующую терапию, возможные осложнения и последствия. Если нет времени на подготовительные действия, единственным эффективным методом лечения становится хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативное лечение заболевания заключается в медикаментозной терапии.

Консервативное лечение заключается в медикаментозной терапии, не прибегая к оперативному вмешательству. Лечение заключается в соблюдении постельного режима, что будет способствовать снижению объемов потери крови. Следует обеспечить полный эмоциональный и физический покой пострадавшему (мышечные сокращения могут усилить отток крови). Брюшная полость фиксируется, к ней прикладывают холодный предмет, что замедляет отток крови и способствует сужению сосудов.

После проведения требуемых диагностических мер, (кровь в желудке, остатки пищи, омертвевшие ткани должны быть удалены из органа). Процедура проводится холодной водой через ротовой либо носовой проход при помощи специальной трубки. После промывания в желудок вводится зонд, по которому в организм внедряется лекарственное вещество – адреналин, норадреналин. Медикамент вызывает мышечное сокращение, сужение сосудов и помогает остановить кровотечение. Возможно внутривенное ведение медикаментозных средств, которые способствуют быстрой свертываемости крови.

Различные заболевания пищеварительной системы сегодня широко распространены. Причина этого кроется в питании человека. Большинство людей перекусывает на ходу, не придавая значения той еде, которую употребляет. Как следствие - разлады в пищеварительной системе. Иногда такие проблемы могут спровоцировать даже желудочное кровотечение. Это серьезная опасность для человека, ведь то, что происходит внутри, к сожалению, не видно.

Основные причины

Любая патология, которая не видна с первого взгляда, достаточно опасна для человека. Следствием одной из них является желудочное кровотечение. Причины данного явления могут быть различными. Но основным его источником является язва желудка.

Медики выделяют несколько факторов, способных спровоцировать данную проблему:

• Болезни желудка. Среди них самое главное место принадлежит, как ранее говорилось, язве. Привести к кровотечению способны эрозии слизистой, гастриты, различные новообразования (доброкачественные, злокачественные).
• Лекарства . Некоторые препараты повреждают слизистую желудка. Послужить провоцирующим фактором могут следующие лекарства: «Аспирин», «Бутадион», «Реопирин», «Гидрокортизон». Не менее опасны и аналоги данных препаратов.
• Недуги других органов. В большинстве случаев это - гемофилия, геморрагический васкулит, лейкоз, опухоль средостения, прорыв аневризмы аорты, болезнь Верльгофа, цинга.

Желудочное кровотечение, причины которого кроются в целом ряде различных патологий, начинается вследствие разрыва кровеносного сосуда. При этом отличается оно достаточно специфическими симптомами. Признаки проявляются настолько ярко, что игнорировать их просто невозможно.

Симптомы явления

Итак, каковы признаки желудочного кровотечения? Их множество, и свидетельствовать они могут о разных заболеваниях. Но самым главным симптомом, указывающим на данную проблему, является кровавая рвота. По ее интенсивности врач способен предположить о локализации проблемы. Цвет и консистенция дают представление о скорости кровотечения. Так, о стремительном внутреннем потоке сигнализирует алый или темно-вишневый оттенок. Если же рвота кровью схожа с кофейной гущей, то скорость невысока.

Зачастую данный признак сопровождают следующие симптомы желудочного кровотечения:

• головокружение;
• стул черного оттенка (дегтеобразный);
• боль, исходящая из грудной клетки;
• слабость, вялость;
• бледная кожа;
• холодные и липкие конечности;
• учащение сердцебиения;
• помутнение сознания, возможен обморок;
• понижение давления;
• липкий холодный пот;
• сниженная ориентация в пространстве.

Тяжесть состояния

Данный критерий определяется количеством крови, которую потерял больной. В зависимости от этого желудочное кровотечение может иметь три формы тяжести:

1. Легкая степень. Сравнительно удовлетворительное состояние пациента. Человек находится в полном сознании. Наблюдается небольшое головокружение. Давление не превышает 110 мм. рт. ст., а пульс - 80 ударов за одну минуту.
2. Средняя степень. При данной форме отмечается бледность кожных покровов, с присутствием холодного пота. Пациента беспокоит головокружение. Измерение артериального давления показывает результаты от 90 до 110 мм. рт. ст. Пульс учащается до 100 ударов в минуту.
3. Тяжелая степень. Пациент очень бледен, отмечается сильная заторможенность. На вопросы отвечает с запозданием. Обычно такие люди даже не реагируют на окружающую их обстановку. Пульс превышает 100 ударов, а давление падает ниже 80 мм. рт. ст.

Первая помощь

При тяжелом и длительном кровотечении у пациента может проявиться посинение губ. Нередко у больного возникает чувство недостатка воздуха. Может значительно снизиться зрение. Состояние человека резко ухудшается. Такие симптомы явственно указывают на острое желудочное кровотечение. «Неотложная помощь» должна быть вызвана немедленно. Любое оттягивание времени чревато серьезными последствиями. Статистика показывает, что более 17% пациентов погибают от желудочных кровопотерь.

Что же делать до приезда бригады медиков? Первая помощь при желудочном кровотечении заключается в обеспечении больному полного покоя. Пациента рекомендуется уложить горизонтально. Строго воспрещается давать ему пищу или воду. На живот, в верхней области, по возможности следует положить холод. Это может быть пузырь либо мешочек со льдом. Делать клизмы, промывать желудок нельзя ни в коем случае!

Необходимо внимательно следить за общим состоянием больного. Если он теряет сознание, обязательно приводите его в чувство. Для таких целей примените ватку, смоченную в нашатырном спирте.

Хроническое кровотечение

Иногда пациенты могут даже не догадываться о том, что у них присутствует данная патология. Они обращаются к доктору по поводу беспокоящих их симптомов, совершенно не подозревая, что это признаки желудочного кровотечения.

Как правило, с дискомфортом и болью в верхней области живота, нарушениями пищеварения, тошноте больные направляются к терапевту или гастроэнтерологу. Если возникает множество синяков на теле или повышается кровоточивость, пациент идет к гематологу. Любой из этих докторов назначает обследование. В ходе которого и определяется желудочное кровотечение.

Если речь идет о хронической форме, основным симптомом данного состояния является дегтеобразный черный стул. Именно при наличии данного признака следует незамедлительно обратиться к хирургу.

Диагностика состояния

Если позволяет состояние пациента, врач во время осмотра и беседы собирает важную информацию. Ведь кровотечение может происходить не только из желудка, но и из других органов. Однако для постановки диагноза, даже если у пациента присутствуют некоторые симптомы желудочного кровотечения, больной должен пройти обследование.

Как правило, применяются следующие исследования:

• Фиброгастродуоденоскопия . Такое обследование позволяет осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. В результате исследования четко устанавливается источник кровотечения, а также его локализация.
• Рентгенография желудка. Применяется для оценки состояния стенок желудка, выявления опухолей, язв, диафрагмальной грыжи.
• Ангиография . Рентгенконтрастное обследование сосудов. Данное исследование используется, если есть подозрение, что кровотечение вызвано сосудистыми нарушениями. Например, атеросклерозом.
• Радиоизотопное сканирование. Если место локализации кровотечения не удается выявить другими методами, применяется данное обследование. Эритроциты, помеченные специальным веществом, вводятся в кровь больного. Они скапливаются в проблемном месте.
• Анализ крови.
• Магнитно-резонансная томография.
• Коагулограмма . Обследование на свертываемость крови.

Методы лечения

Обязательно госпитализируется тот пациент, у которого обнаружено желудочное кровотечение. Неотложная помощь по возможности оказывается бригадой «Скорой помощи» и больного забирают в стационар. В медицинской практике существует две тактики лечения данных состояний:

• консервативный способ (без операции);
• хирургическое вмешательство.

Решение о том, к каким мерам прибегнуть, принимает только врач. После тщательного обследования пациента, установления тяжести недуга и локализации кровотечения подбирается наиболее эффективная схема лечения.

Консервативная тактика

Пациенту строго приписывается постельный режим. Именно в таком положении желудочное кровотечение стихает. Если больной продолжает двигаться, то проблема может усилиться.

На подложечную область накладывается холод. Данная процедура способствует сужению сосудов. В результате останавливается и кровотечение. Для этих же целей иногда производят промывание холодной водой.

Через зонд в желудок вводятся следующие лекарства: «Адреналин», «Норадреналин». Они способны вызвать спазм сосудов, тем самым остановить кровотечение. Такие препараты относят к «гормонам стресса».

Конечно, назначают кровоостанавливающие лекарства. Наиболее доступными являются препараты «Дицинон», «Этамзилат», «Викасол». Иногда применяют хлористый кальций.

При необходимости, если пациентом потеряно много крови, медики прибегают к ее переливанию.

Эндоскопическое лечение

Такой метод применяется, если у пациента небольшое желудочное кровотечение. Лечение производится несколькими способами. Для этого осуществляется введение через рот специальных эндоскопических инструментов.

Методы лечения:

• Обкалывание растворами «Норадреналина» и «Адреналина» кровоточащего места. Процедура вызывает, как выше говорилось, спазм сосудов.
• Лазерная коагуляция. Прижигаются кровоточащие участки слизистой оболочки. При данном методе используется лазер.
• Электрокоагуляция. Еще один метод прижигания.
• Прошивание. При данном способе применяются нити или специальные металлические клипсы.
• Аппликация. В данном случае используют медицинский специальный клей.

Хирургическое вмешательство

К сожалению, не всегда вышеописанная помощь при желудочном кровотечении оказывается эффективной. При некоторых факторах пациент нуждается исключительно в хирургическом вмешательстве.

Решение о необходимости операции принимается в следующих случаях:

• У пациента наблюдается сильнейшее кровотечение. При этом значительно снизилось давление.
• Если попытки остановить кровотечение консервативными методами не дали положительного результата.
• При наличии у больного тяжелых нарушений, способных спровоцировать ухудшение состояния (нарушение в мозге кровотока, ишемия сердца).
• В случае возникновения повторных кровотечений.

Выполняются операции через разрез либо лапароскопически. В последнем случае осуществляются проколы в брюшине. Подходящий метод для хирургического вмешательства выбирает врач.

Заключение

Очень малый процент людей тщательно следит за своим здоровьем. При этом, на основе статистических исследований, медики утверждают, что каждый пятый пациент, у которого диагностируется язва, к сожалению, нелеченая, попадает в больницу с желудочным кровотечением. Нужно ли так рисковать своим самочувствием? Ведь здоровье надо беречь.