Современная терапия шизофрении и аффективных расстройств. Дофаминовая теория шизофрении

Шизофрения – это очень серьезное расстройство психического типа, при котором происходит значительное искажение мыслей, действий, эмоций больного человека. Больной особенным образом воспринимает реальность и так же относится к другим людям.

Шизофрению определяют как наиболее инвалидизирующую хроническую болезнь. Такие больные сталкиваются с целым рядом проблем при социализации в обществе, общении с другими людьми, в близких взаимоотношениях. В процессе прогрессирования болезни человек становится очень замкнутым, он пугается многих вещей. Симптомы шизофрении проявляются у больного всю жизнь, ведь заболевание не поддается полному излечению. Однако с помощью правильно подобранной терапии шизофрению можно контролировать.

Особенности шизофрении

Согласно общепринятому определению, шизофрения является душевным расстройством, при котором человек теряет возможность различать воображаемое и реальное. Во многих случаях, люди, у которых проявляются признаки шизофрении, ведут себя достаточно странно, при этом их поведение в некоторых случаях может даже выглядеть как шокирующее. Если у человека происходит резкое изменение поведенческого и личностного характера в связи с потерей связи с реальностью, медики говорят о проявлении психотического эпизода .

Если сравнивать симптомы шизофрении у разных людей, то они могут очень сильно варьироваться. Так, некоторые больные переживают только один психотический эпизод, другие люди, больные шизофренией, переживают очень много подобных эпизодов, однако между ними они могут жить сравнительно полноценной нормальной жизнью. Симптомы шизофрении могут усугубляться и становиться менее заметными при рецидивах болезни и во время ремиссии.

Термином «шизофрения» обозначают целый комплекс относительно разнообразных расстройств психического характера. Но все же при разных типах шизофрении у людей часто проявляются похожие симптомы.

Типы шизофрении

Согласно симптомам, которые проявляются у больного, различают несколько типов шизофрении.

Наиболее часто у людей диагностируется . У больных параноидальной шизофренией присутствуют четкие ложные убеждения, так называемые бредовые идеи , о том, что их преследуют либо собираются наказывать. Однако при этом такой человек, у которого развивается параноидальная шизофрения, мыслит, говорит, выражает свои эмоции вполне нормально.

При дезорганизованной шизофрении человек часто разговаривает и ведет себя в целом бессвязно, сбивчиво, кроме того, такие больные страдают анартирией . Очень часто в их поведении присутствует равнодушие, уныние, иногда они могут вести себя достаточно неадекватно и даже по-детски. Ввиду присутствия определенной степени дезорганизованности в поведении люди с такими симптомами шизофрении не всегда могут вести нормальную повседневную деятельность. Так, иногда им сложно принимать ванну, убирать, готовить пищу и т.п.

У больных с кататонической шизофренией самыми яркими являются симптомы физического характера. Такие люди зачастую пребывают в неподвижном состоянии и совершенно не реагируют на окружающий их мир. Для них характерна тугоподвижность , при этом они как бы застывают и не имеют желания двигаться. Иногда у таких людей проявляются специфические движения тела. К примеру, они могут показывать гримасы, принимать весьма необычные позы. Некоторые больные данной формой шизофрении часто повторяют те слова или фразы, которые только что произнес другой человек. Пациентов с кататонической шизофренией относят к группе высокого риска истощения, недостаточного питания. Кроме того, такие больные могут причинять себе телесные увечья.

При недифференцированной шизофрении симптомы выражаются настолько нечетко, что с их помощью сложно определить какой-либо иной тип шизофрении.

У больных, страдающих остаточной шизофренией , синдромы болезни не настолько интенсивны, как при других формах. При этом часто у человека все еще имеют место бредовые идеи, и другие симптомы шизофрении, однако они проявляются намного менее ярко, чем в то время, когда шизофрению только диагностировали.

Причины шизофрении

До сегодняшнего дня точные причины шизофрении у детей и взрослых доподлинно не установлены. Впрочем, точно известно, что шизофрения является болезнью, а ее развитие имеет четкие биологические основы. Следовательно, шизофрения у человека проявляется отнюдь не из-за неправильного воспитания либо слабости человека. На сегодняшний день принято выделять несколько факторов, которые становятся определяющими в развитии шизофрении.

В первую очередь, одна из причин, по которой у больного развивается шизофрения, наследственность . Наблюдается четкая тенденция серийности проявления шизофрении в некоторых семьях. То есть генетический фактор имеет значение, и возможность развития шизофрении в определенной степени может передаваться следующим поколениям.

Доказано, что у людей, которые болеют шизофренией, имеет место дисбаланс некоторых химических веществ в головном мозге. Так, такие больные имеют очень высокую чувствительность либо продуцируют очень большое количество химического вещества мозга, называющегося . Это вещество является нейромедиатором , его функция – способствовать обмену сообщениями нервным клеткам. Если в организме имеет место определенный дисбаланс дофамина, то мозг по-другому реагирует на обычные стимуляторы, по-особенному воспринимая запахи, звуки, зрительные образы. В итоге у человека возникают как галлюцинации, так и бредовые идеи.

Также причиной развития шизофрении могут стать и нарушения в мозге человека. Согласно недавним исследованиям у больных шизофренией были найдены нарушения структуры мозга, а также его функций. Но все же специалисты учитывают и том факт, что подобные нарушения характерны не для всех больных шизофренией. В то же время у некоторых здоровых людей они также имеют место.

На развитие шизофрении у человека могу иметь влияние и некоторые факторы окружающей среды. Так, ситуации, при которых человек переживает сильный , вирусная инфекция , а также слишком мало выраженное социальное взаимодействие иногда играют роль пускового механизма в развитии шизофрении у человека, который унаследовал генетически склонность к данной болезни. Очень часто проявление шизофрении характерно для людей, которые переживают очень сильные изменения как гормонального, так и физического характера. Подобные изменения наиболее характерны для людей молодых, а также для подростков.

Проявиться шизофрения может практически у каждого человека, вне зависимости от его возраста, расы, уровня жизни. Чаще всего первые признаки шизофрении появляются у людей в подростковый период развития, а также у молодых людей, которым уже исполнилось двадцать лет. И женщины, и мужчины одинаково часто страдают от шизофрении, но у женщин она проявляется преимущественно позже – в 20-30лет, а у мужчин – в подростковом возрасте. Шизофрения у детей до пяти лет диагностируется в редких случаях.

Симптомы шизофрении

При шизофрении у человека проявляются определенные признаки болезни, позволяющие заподозрить развитие этого заболевания. Признаки шизофрении выражаются изменением способностей человека и его личности, и в разный период времени они могут демонстрировать разный тип поведения. Как правило, при первых проявлениях шизофрении симптомы болезни бывают очень ярко выраженными, и проявляются они неожиданно.

Чаще всего симптомы шизофрении распределяют по трем разным группам. Так, определяют дезорганизованные симптомы , позитивные симптомы и негативные симптомы .

При проявлении позитивных симптомов определение «позитивный» далеко не всегда обозначает «хороший». Такие симптомы являются очевидными для больных шизофренией. Соответственно, они отсутствуют у здорового человека. Еще одно название таких симптомов – психотические симптомы. В эту категорию входят следующие признаки шизофрении:
— бредовые идеи , которые являются странными убеждениями, не имеющими реального обоснования. При этом больной никогда не оставляет таких идей, даже если ему приведут четкие факты, которые опровергают такую идею. Так, очень часто у больных шизофренией встречаются бредовые идеи о том, что он является, например, Богом либо сатаной, что другие люди слышат все его мысли, что кто-либо намеренно вкладывает в его голову определенные убеждения.
— галлюцинации – это ощущения больного человека, которые на самом деле реальными не являются. Больной шизофренией может рассматривать определенные несуществующие на самом деле предметы, слышать голова, чувствовать какие-то запахи, которых нет в реальности. Также человеку может казаться, что к нему кто-либо прикасается, хотя на самом деле этого не происходит. Специалисты утверждают, что наиболее частыми галлюцинациями у больных шизофренией являются именно голосовые галлюцинации. Голоса, которые слышит больной человек, могут командовать его поведением, комментировать то, что делает больной и т.п.

Суть дезорганизованных симптомов состоит в том, что человек не может мыслить достаточно четко и, соответственно, невозможна адекватная реакция. Так, примером таких дезорганизованных симптомов может стать произношение совершенно бессмысленных фраз либо слов, что, соответственно, заметно затрудняет общение больного шизофренией человека с другими людьми. В процессе разговора больной может очень резко переходить из одной мысли к другой, у него наблюдаются замедленные движения. Еще один симптом данного типа – невозможность принимать какие-либо решения. Человек в таком состоянии может много писать, при этом смысла его письмо иметь не будет. Он часто теряет вещи, забывает, где они лежат. Также дезорганизованным симптомом является частое повторение жестов или движений – к примеру, больной длительное время ходит по кругу, делает бессмысленные шаги. Ему очень трудно понимать простые звуки, образы, чувства, которые встречаются в повседневной жизни.

Говоря о негативных симптомах , мы имеем в виду отсутствие норм обычного поведения у больного шизофренией. Среди негативных симптомов следует отметить отсутствие у больного соответствующих ситуации эмоций и адекватного настроения. Так, человек может начать плакать вместо того, чтобы посмеяться над шутками. Важным симптомом является и изоляция больного как от родных и близких, так и от социальной жизни и деятельности в целом. У человека отсутствует мотивация, он теряет удовлетворение от жизни и жизненный интерес, становиться мене энергичным. Соответственно внешне отмечаются негативные изменения: больной не следует гигиеническим нормам, не ухаживает за собой. У человека, пребывающего в таком состоянии, возникает множество проблем и в рабочей сфере, и в иных видах деятельности. У него очень резко меняется настроение – счастливый еще несколько секунд назад человек может внезапно расстроиться без причины. Также в качестве негативного симптома шизофрении у больного проявляется кататония. В таком состоянии больной как бы застывает и пребывает неподвижно в одном и том же положении продолжительный период.

Диагностика шизофрении

Диагностику шизофрении проводят у тех больных, которые имеют соответствующие симптомы. Специалист проводит клиническое обследование. Специальных анализов для диагностики шизофрении на сегодняшний день не существует. Следовательно, врач применяет разнообразные методики исследования, например, рентгенографию. Проводятся также лабораторные исследования крови для того, чтобы полностью исключить наличие у человека физического недуга, провоцирующие подобные симптомы. В случае отсутствия физических причин, которые провоцируют такие симптомы, пациента направляют на последующее обследование у врача-психиатра либо психолога. Специалисты узкого профиля для оценки состояния больного применяют разные программы оценки, психологические тесты, а также проводят собеседования, специально разработанные для такой диагностики.

Чтобы установить диагноз «шизофрения», врач оценивает также продолжительность симптомов. Так, если у человека симптомы, описанные выше, наблюдаются на протяжении, по крайней мере, полугода, ему устанавливают диагноз «шизофрения». Очень важно, чтобы диагностику проводил опытный специалист и подходил к данному процессу разносторонне, так как существует возможность неправильного установления диагноза.

Лечение шизофрении

Лечение шизофрении проводится, прежде всего, с целью уменьшения выраженной симптоматики, уменьшения шансов наступления рецидивов заболевания, а также возвращения симптомов после улучшения.

Лечение шизофрении предполагает применение нескольких методов терапии. Прежде всего, это медикаментозные средства. Изначально для лечения шизофрении используются нейролептики . С помощью приема препаратов данного типа полностью излечить шизофрению невозможно, однако самые ярко выраженные симптомы заболевания они значительно облегчают.

С помощью пихосоциальной терапии успешно корректируются психологические, поведенческие, профессиональные и социальные проблемы больного человека. Такая терапия призвана обучить пациентов контроля над симптомами заболевания. Она помогает научиться определять предупредительные знаки, которые свидетельствуют о рецидиве заболевания. Следовательно, человек с помощью лечащего врача может разработать план, который поможет предупредить рецидивы шизофрении. Среди методов психосоциальной терапии следует выделить реабилитацию, с помощью которой людей с шизофренией обучают полноценно овладевать социальными навыками и максимально полно жить в обществе с этим недугом.

Для лечения шизофрении применяется также индивидуальная психотерапия , которую используют для улучшения умения больного преодолевать проблемы, которые связаны с его недугом, а также для обучения навыкам разрешения таких проблем.

С помощью семейной терапии лечение шизофрении проводится для улучшения каждодневного общения с больным человеком в кругу его семьи. Также больные шизофренией иногда посещают сеансы специальной групповой терапии, на которых они могут получить поддержку от других больных и оказать ее им же.

Как правило, люди, больные шизофренией, проходят лечение в амбулаторных условиях. Но если симптомы болезни очень тяжелые, и существует угроза того, что больной человек способен причинить себе увечья, его могут госпитализировать в стационар, чтобы стабилизировать его состояние.

Лечение шизофрении проводят также с помощью электросудорожной терапии . Такая процедура заключается в передаче серии электрических ударов в мозг человека с помощью прикрепленных к голове человека электродов. Такие удары провоцируют припадки, и в итоге происходит освобождение нейромедиаторов в мозге. Эту форму лечения шизофрении на сегодняшний день применяют относительно редко. Но если другие методы лечения не имеют успеха, либо больной страдает от тяжелой депрессии или кататонии , то такая методика может применяться.

Существует также метод лечения шизофрении, называемый психохирургией . Он состоит в проведении лоботомии , во время которой разъединяются некоторые нервные пути в мозге. В прошлом такую методику применяли для лечения тех больных, у которых диагностировалась тяжелая хроническая шизофрения. На сегодняшний день лоботомию назначают для лечения шизофрении крайне редко. Ведь вследствие лоботомии у больного происходят изменения личности, которые являются необратимыми.

По мнению специалистов, люди, которые болеют шизофренией, представляют в некоторых случаях опасность, в первую очередь, для самих себя. Поэтому достаточно часто фиксируются случаи суицида среди таких больных. Возможно также проявление жестокого поведения у тех больных, которые употребляют алкоголь или наркотики. Поэтому периодическое лечение шизофрении является обязательным.

Если применяется адекватная терапия, то люди, больные шизофренией, могут иметь высокое качество жизни и продуктивно работать.

Доктора

Лекарства

Профилактика шизофрении

На данное время не известны методы предотвращения проявления шизофрении. Но с помощью ранней диагностики и немедленного правильного лечения течение болезни можно облегчить, уменьшив количество рецидивов. Адекватная терапия является залогом того, что человек впоследствии сможет вести полноценную жизнь. Важно учесть и тот факт, что особо внимательными должны быть те люди, у которых в семье уже были проявления шизофрении. Наследственность в данном случае играет важную роль, поэтому таким людям важно вовремя определить появление описанных ранее симптомов.

Шизофрения у детей

При проведении диагностики шизофрении у детей следует учитывать, что поведение, адекватное для детей определенного возраста, может быть ненормальным для иного возраста. Так, родители могут подозревать проявление шизофрении у детей, если ребенок, которому уже исполнилось семь лет, не проявляет дружелюбия к другим людям, пугается змей, пауков и других страшных для него созданий, которых на самом деле возле него нет. Также родителей должно насторожить то, что малыш слышит голоса. Все это может свидетельствовать о развитии психического заболевания, в частности шизофрении. Дети с шизофренией могут иметь целый ряд трудностей в быту, лечение шизофрении у детей также является более тяжелым процессом, нежели у взрослых. Очень важно сразу же после того, как родители заподозрят возможные проблемы с психикой ребенка, сразу же обращаться к специалистам, так как терапию шизофрении у детей следует проводить безотлагательно. Однако, согласно существующей статистике, шизофрения у детей встречается в настоящее время достаточно редко.

Диета, питание при шизофрении

Список источников

• Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., Мазо Г. Э. Аутохтонные непсихотические расстройства / Под ред. А. П. Коцюбинского. - СПб.: СпецЛит, 2015;
• Холмогорова А. Б. Психотерапия шизофрении: модели, тенденции // Московский психотерапевтический журнал. - 1993. - № 2;
• Курек Н.С. Дефицит психической активности, пассивность личности и болезнь. - М., 1996;
• Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое руководство / Под ред. В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова 2006.

(проект1)

Шизофрения – психическое расстройство (психоз), характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.) и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ
В соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Психические и поведенческие расстройства) для диагностики шизофрении необходимо наличие как минимум одного чёткого симптома (или двух менее отчётливых симптомов), принадлежащего к перечисленным ниже признакам 1-4, или двух симптомов, относящихся к признакам 5-9, которые должны отмечаться на протяжении не менее одного месяца:
1) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
2) бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3) галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
4) стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
5) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без чёткого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
6) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости речи; или неологизмы;
7) кататонические расстройства, такие как недифференцированное возбуждение, стереотипии застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор, иногда утрированная манерность, гримасничанье;
8) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;
9) значительное последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощённостью и социальной аутизацией.
Состояния, соответствующие приведённым критериям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены.
Согласно МКБ-10 выделяют несколько форм шизофрении: параноидную, гебефреническую (гебефренную), кататоническую, недифференцированную и простую. Для диагностики определённой формы заболевания должны выявляться общие критерии шизофрении и кроме того:

Для параноидной формы должны быть выраженными галлюцинации и/или бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в лёгкой степени выраженности;
гебефреническая (гебефренная) форма обычно должна быть впервые диагностирована в подростковом или юношеском возрасте. Должны отмечаться: отчётливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность; поведение, которое характеризуется больше дурашливостью, нежели нецеленаправленностью; отчётливые расстройства мышления в виде разорванной речи. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в лёгкой степени выраженности;
при кататонической шизофрении в течение минимум двух недель отчётливо определяется один или более из следующих кататонических симптомов: ступор или мутизм; возбуждение; застывания; негативизм; ригидность; восковая гибкость; подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций);
при недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляются критерии более одной формы шизофрении;
при простой форме отмечается медленное развитие на протяжении не менее года всех трёх признаков: 1) отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощённостью и социальной аутизацией; 2) постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность невербального общения; 3) отчётливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности. Отсутствие галлюцинаций или достаточно полно сформировавшихся бредовых идей любого вида, т. е. клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Отсутствие данных за деменцию или другое органическое психическое расстройство.

Выделяют следующие типы течения заболевания: непрерывный, эпизодический с нарастающим дефектом, эпизодический со стабильным дефектом, эпизодический ремиттирующий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным эпидемиологических исследований, распространённость шизофрении в мире оценивается в пределах 0,8-1,0 %. Шизофренией страдает 45 млн человек в мире, число новых случаев в год составляет 4,5 млн. Количество больных в 1985-2000 гг. увеличилось на 30 % соответственно росту населения планеты (данные ВОЗ). Заболеваемость в РФ в 2002 г. составила 0,14 (женщины – 46 %, мужчины – 54 %) и болезненность 3,7 (мужчины – 50 %, женщины – 50 %) на 1000 человек населения.
Средний возраст начала болезни у мужчин – 21 год, у женщин – 27 лет. Характерны хронический в большей части случаев характер заболевания или течение с частыми обострениями, нарастающие изменения личности и высокий уровень инвалидизации (до 40 % больных шизофренией). Вместе с тем до 20-30 % больных при адекватной терапии достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые, диабет 2 типа и т. д.), а также суицидальные тенденции (риск суицида составляет 9-13 %) значительно сокращают продолжительность жизни больных шизофренией, которая в среднем на 10 лет меньше, чем в популяции.
Имеются данные, указывающие на значительное стоимостное бремя шизофрении для общества в России, – 4980 млн руб. в год, или 0,2 % ВВП. До 40 % психиатрического бюджета страны тратится на лечение больных шизофренией при 15 % представленности в контингенте, охваченном психиатрической помощью. Причём на стационарную помощь расходуется до 90 % медицинских затрат, в общем объёме которых фармакотерапия составляет около 30 %.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Шизофрения – заболевание со сложной (мультифакториальной) этиологией. В настоящее время общепринятой является стресс-диатезная модель происхождения шизофрении, в которой находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в т. ч. социальных, факторов. В случае наличия болезни у одного из родителей риск заболевания шизофренией у пробандов составляет 10 %, при болезни у обоих родителей – до 40 %. Придаётся значение отклонениям в развитии головного мозга, явлениям диатеза с личностной уязвимостью, при наличии которых сверхпороговые внешние раздражители (психосоциальные стрессовые факторы), злоупотребление психоактивными веществами и другие факторы приводят к манифестации и последующему развитию процесса.
В основе наиболее принятой нейрохимической концепции патогенеза шизофрении – нарушение обмена нейромедиаторов, в частности дофаминергической и глютаматергической систем головного мозга. Дофаминовая гипотеза предполагает усиление секреции дофамина и повышение рецепторной чувствительности в мезолимбической системе, что приводит к её перевозбуждению и появлению продуктивных (позитивных) симптомов, и дефицит дофаминергической активности в префронтальной коре, что сопровождается развитием негативной симптоматики. Специфических тестов (биологических маркеров) для диагностики шизофрении не существует.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ТЕЧЕНИЕ
Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении месяцев или даже лет. К продромальным симптомам относятся: несильно выраженные когнитивные нарушения, изменения моторики, отдельные расстройства восприятия, утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, лёгкой степенью депрессии. Критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу, который характеризуется преимущественно нерезко выраженной негативной симптоматикой (социальная отгороженность, эмоциональное обеднение, аутистические проявления), а также незначительными нарушениями (странностями) поведения и мышления. У некоторых больных продромальный этап длится более пяти лет.
Вслед за продромальным этапом наступает активная фаза заболевания (манифестация процесса) с развитием психотических симптомов (бреда и галлюцинаций), дезорганизацией речи и поведения. После разрешения этих явлений, обычно вследствие активного медикаментозного вмешательства, развивается резидуальная фаза заболевания, во время которой психотические симптомы полностью или частично редуцируются и формируется ремиссия с той или иной степенью выраженности резидуальной (преимущественно негативной) симптоматики при различном уровне социальной адаптации. Ремиссия может нарушаться возникновением новых психотических эпизодов (приступов). Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении – манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождающихся страхом, тревогой, нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой. Частота и длительность повторных эпизодов широко индивидуально колеблются и зависят от степени прогредиентности (активности) процесса, которая может меняться в разные периоды заболевания.
В зависимости от выраженности нарушений обострения (приступы) могут купироваться в амбулаторных (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных для самого больного и окружающих тенденций) или стационарных условиях (при выраженности и остроте психопатологических расстройств, грубом нарушении социально приемлемых форм поведения, опасности для себя или окружающих). Течение заболевания может носить непрерывный, приступообразно-прогредиентный (эпизодический с нарастающим дефектом), приступообразный (эпизодический со стабильным дефектом) или ремиттирующий (эпизодический) характер.

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Основной группой психофармакологических средств, применяемых для лечения шизофрении, являются антипсихотики (нейролептики).

Механизм действия
Антипсихотическое действие нейролептиков связывают преимущественно с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии, что в свою очередь может вызвать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию. Развитие тех или иных клинических эффектов блокады D2-рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в ЦНС. Угнетение нейротрансмиссии в мезолимбической системе ответственно за развитие собственно антипсихотического эффекта, в нигростриальной области – за экстрапирамидные побочные эффекты (нейролептический псевдопаркинсонизм), а в тубероинфундибулярной зоне – за нейроэндокринные нарушения, в т. ч. гиперпролактинемию. В мезокортикальных структурах у больных шизофренией наблюдается снижение дофаминергической активности, с чем связывают развитие негативной симптоматики и явлений когнитивного дефицита. Антипсихотические препараты не одинаково связываются с D2-рецепторами в разных структурах мозга. Одни вещества обладают сильным сродством и блокируют рецепторы на длительное время, другие, напротив, быстро высвобождаются из мест связывания. Если это происходит на уровне нигростриальной области и блокада D2-рецепторов не превышает 70 %, то экстрапирамидные побочные эффекты (паркинсонизм, дистония, акатизия) либо не развиваются, либо выражены незначительно. Антипсихотики, обладающие антихолинергической активностью, реже вызывают экстрапирамидную симптоматику, поскольку холинергическая и дофаминергическая системы находятся в реципрокных отношениях, и блокада мускариновых рецепторов I типа приводит к активизации дофаминергической передачи. На том же механизме действия основана способность центральных антихолинергических препаратов (тригексифенидил, бипериден) корригировать нейролептические экстрапирамидные нарушения. Некоторые препараты в зависимости от применяемой дозы способны блокировать пресинаптические D2/3-рецепторы и парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу, в т. ч. на корковом уровне (сульпирид, амисульприд). В клинике это может проявляться в виде дезингибирующего или активирующего эффекта. Атипичные антипсихотики могут также блокировать 5-НТ2 серотониновые рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией, поскольку серотониновые рецепторы 2 типа расположены преимущественно в коре головного мозга (особенно во фронтальных областях) и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи. Частичные агонисты дофаминовых рецепторов (арипипразол) нормализуют дофаминовую нейропередачу, уменьшая её при гиперфункции D2-рецепторов и увеличивая – при гипофункции.

Классификация и спектр психотропного действия антипсихотических препаратов
Разрешённые к применению в России нейролептики относятся к следующим группам:

1. Фенотиазины и другие трициклические производные:

Алифатические (алимемазин, промазин, хлорпромазин);
пиперидиновые (перициазин, пипотиазин, тиоридазин);
пиперазиновые (перфеназин, прохлорперазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин).

2. Тиоксантены (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен).
3. Бутирофеноны (бенперидол, галоперидол, дроперидол).
4. Замещённые бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд).
5. Производные дибензодиазепина (кветиапин, клозапин, оланзапин).
6. Производные бензизоксазола (рисперидон).
7. Производные бензизотиазолилпиперазина (зипразидон).
8. Производные индола (дикарбин, сертиндол).
9. Производные пиперазинилхинолинона (арипипразол).

Алифатические фенотиазины обладают сильной адренолитической и холинолитической активностью, что клинически проявляется выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему. Пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны обладают слабыми адренолитическими и холинолитическими, но сильными дофаминблокирующими свойствами, т. е. наиболее выраженным глобальным антипсихотическим действием и значительными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами. Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантены и бензамиды занимают промежуточное положение и обладают преимущественно средним антипсихотическим действием и умеренно или слабо выраженными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными явлениями. Отдельную группу составляют атипичные антипсихотики (амисульприд, кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон, зипразидон, арипипразол), которые обладают достаточно выраженным общим антипсихотическим действием и отсутствием или дозозависимыми экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами.
В спектре клинической активности антипсихотиков выделяют несколько определяющих параметров:

Глобальное антипсихотическое (инцизивное) действие – способность препарата равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания;
первичное седативное (затормаживающее) действие, необходимое для быстрого купирования галлюцинаторно-бредового или маниакального возбуждения, сопровождается глобальным депримирующим действием на ЦНС, в т. ч. явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрации внимания, снижением вигилитета (уровня бодрствования) и сонливостью в течение дня;
избирательное (селективное) антипсихотическое действие связано с преимущественным воздействием на отдельные симптомы-мишени состояния, например на бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения мышления или поведения; обычно развивается вторично вслед за глобальным антипсихотическим эффектом;
активирующее (растормаживающее, дезингибирующее и антиаутистическое) антипсихотическое действие обнаруживается, прежде всего, у больных шизофренией с негативной (дефицитарной) симптоматикой;
когнитотропное действие проявляется при применении атипичных антипсихотиков в их способности улучшать высшие корковые функции (память, внимание, исполнительскую деятельность, коммуникативные и другие познавательные процессы);
депрессогенное действие – способность некоторых, преимущественно седативных, антипсихотиков при длительном применении вызывать специфические (заторможенные) депрессии; некоторые препараты, например рисперидон, кветиапин, зипразидон, тиоридазин, флупентиксол, сульпирид и другие, обладают определённой способностью редуцировать вторичную депрессивную симптоматику у больных шизофренией;
неврологическое (экстрапирамидное) действие связано с влиянием на экстрапирамидную систему мозга и проявляется неврологическими нарушениями – от острых (пароксизмальных) до хронических (практически необратимых); неврологическое действие минимально у атипичных антипсихотиков;
соматотропное действие связано в основном с выраженностью адренолитических и антихолинергических свойств препарата. Проявляется в нейровегетативных и эндокринных побочных эффектах, в т. ч. гипотензивных реакциях и гиперпролактинемии.

Наибольшее значение при выборе нейролептика имеет соотношение первых двух параметров, т. е. глобального антипсихотического и первичного седативного эффектов (см. табл. 1), на основании чего выделяют:
1) группу седативных антипсихотиков (левомепромазин, хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, алимемазин, перициазин и др.), которые независимо от дозы сразу вызывают определённый затормаживающий эффект;
2) препараты с мощным глобальным антипсихотическим действием, или инцизивные антипсихотики (галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин), которым при применении в малых дозах свойственны активирующие эффекты, а с нарастанием дозы возрастают и их купирующие психотическую (галлюцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику свойства;
3) дезингибирующие антипсихотики (сульпирид, карбидин и др.), преимущественно (т. е. в большом диапазоне доз) обладающие растормаживающим, активирующим действием;
4) в силу особого механизма действия и спектра психотропной активности отдельную группу составляют атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, зипразидон, сертиндол, арипипразол и др.), которые, обладая отчётливым антипсихотическим эффектом, не вызывают или вызывают дозозависимые экстрапирамидные расстройства и способны корригировать негативные и когнитивные нарушения у больных шизофренией.

Клиническое применение
Дифференцированный подход к назначению антипсихотиков осуществляется с учётом клинической картины, индивидуальной переносимости и в соответствии со спектром психофармакологического действия и побочных эффектов препарата.
Дозы антипсихотика подбираются индивидуально. При отсутствии ургентных показаний, например острого психоза или сильного возбуждения, дозу обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата. В начале вводят небольшую тестовую дозу, например 25-50 мг хлорпромазина, при отсутствии в течение двух часов аллергических или других реакций (повышение температуры тела, острые дискинезии) дозу постепенно увеличивают.
При замене одного антипсихотика другим следует руководствоваться следующими примерными эквивалентами дозировок для приёма внутрь (так называемые аминазиновые эквиваленты) (см. табл. 1).
Приведённые дозы и аминазиновые эквиваленты используются при пероральном приёме препаратов, в случае парентерального введения дозу следует уменьшить в среднем в два раза.
Подбор более высоких доз должен проводиться в специализированных учреждениях. Приведённые аминазиновые эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные дозы препаратов. В соответствии с концепцией аминазиновых эквивалентов все нейролептики представляются взаимозаменяемыми и делятся на низкопотентные, требующие применения высоких терапевтических доз и имеющие маленький аминазиновый эквивалент (к ним относятся преимущественно седативные нейролептики), и высокопотентные, при применении которых аналогичный антипсихотический эффект достигается с использованием более низких дозировок. В эту группу попадают преимущественно мощные, инцизивные нейролептики, имеющие соответственно высокий аминазиновый эквивалент.
При проведении терапии и подборе доз имеют значение некоторые фармакокинетические параметры (см. табл. 2).
Отмена антипсихотических препаратов должна проводиться постепенно под тщательным контролем врача во избежание риска развития синдрома отмены или обострения симптоматики.

Побочные эффекты
Наиболее частыми и тяжёлыми побочными эффектами антипсихотической фармакотерапии являются экстрапирамидные расстройства. Риск их развития выше при лечении нейролептиками из группы пиперазиновых фенотиазинов и бутирофенонов. Они легко распознаются, однако их возникновение весьма трудно предвидеть, так как оно связано отчасти с дозировкой, отчасти с особенностями самого препарата, отчасти с индивидуальной чувствительностью пациента. Они включают паркинсонические симптомы (например, тремор, мышечная ригидность, в т. ч. симптом «зубчатого колеса», двигательная заторможенность, гипомимия), которые могут нарастать постепенно; дистоническую симптоматику (гиперкинезы лица и туловища, например тортиколис, окулогирный криз), которая может наблюдаться уже после первых дозировок; акатизию (неусидчивость), которая может быть ошибочно расценена как усиление психомоторного возбуждения вследствие основного заболевания; и позднюю дискинезию, развивающуюся, как правило, при длительном применении инцизивных нейролептиков.
Паркинсоническая симптоматика исчезает после отмены препарата или может быть уменьшена присоединением центральных холинолитических средств, так называемых корректоров нейролептической терапии (см. табл. 3).
Назначение этих препаратов для профилактики экстрапирамидных расстройств при антипсихотической терапии необоснованно и не рекомендуется, так как они развиваются не у каждого больного. Кроме того, антипаркинсонические препараты могут способствовать развитию поздней дискинезии и ухудшать её течение, а также вызывать лекарственную зависимость и когнитивные нарушения.
Основную опасность представляет поздняя дискинезия, так как она носит необратимый характер, не исчезает после отмены терапии и практически не поддается лечению. Группой повышенного риска являются больные пожилого возраста, длительно получающие нейролептики в высоких дозах, что требует более частого и внимательного контроля их состояния. В редких случаях поздняя дискинезия может развиться после кратковременного применения небольших доз нейролептика.
Гипотензия и нарушения терморегуляции – дозозависимые побочные эффекты, которые могут привести к травме из-за внезапного падения или к гипотермии, особенно у больных пожилого возраста; поэтому назначение нейролептиков больным после 70 лет должно иметь очень серьёзные основания.
Злокачественный нейролептический синдром (акинето-ригидный симптомокомплекс; центральная лихорадка; вегетативные расстройства – колебания сосудистого тонуса, тахикардия, бледность, профузный пот; недержание мочи, спутанность сознания, ступор) – редкое, но опасное для жизни состояние – может развиться при лечении любым нейролептиком. При его возникновении необходимо проведение неотложных мероприятий, таких как отмена нейролептика, назначение корректоров, антипиретиков, бензодиазепинов; дезинтоксикационная, инфузионная и гомеостатическая терапия; мышечные релаксанты (дантролен); непрямые агонисты дофамина (бромкриптин). Продолжительность симптоматики (обычно 5-10 дней после отмены нейролептика) может существенно удлиняться в случае использования пролонгированных форм антипсихотиков.
К общим противопоказаниям относятся индивидуальная непереносимость, токсический агранулоцитоз в анамнезе, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы (для препаратов с антихолинергическими свойствами), порфирия, паркинсонизм, феохромоцитома (для бензамидов), аллергические реакции в анамнезе на нейролептики, тяжёлые нарушения функции почек и печени, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, острые лихорадочные состояния, интоксикация веществами, угнетающими ЦНС, кома, беременность, кормление грудью (особенно производные фенотиазина).
Атипичные антипсихотики лучше переносятся, экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемия наблюдаются реже, механизм действия несколько отличается от такового у классических (типичных) нейролептиков. Препараты могут редуцировать негативную симптоматику и когнитивные нарушения у больных шизофренией. При длительном применении больные лучше соблюдают режим терапии, реже наблюдаются рецидивы заболевания.
Дозы подбираются индивидуально (см. табл. 1). При переходе с терапии типичным антипсихотиком на атипичный обычно проводят постепенную отмену старых препаратов с «наложением» по времени новой терапии. Седативные антипсихотики с выраженным антихолинергическим действием отменяют медленнее, чем мощные, инцизивные препараты. В среднем дозу снижают на 30-50 % каждые три дня.Следует соблюдать осторожность при лечении атипичными антипсихотиками больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в т. ч. с удлинением интервала QT на ЭКГ, эпилепсией и болезнью Паркинсона; хотя и в меньшей степени по сравнению с классическими нейролептиками, препараты усиливают действие алкоголя, влияют на скорость реакций, что важно для пациентов, занятых потенциально опасными видами деятельности и управляющих транспортными средствами. Учитывая способность некоторых препаратов вызывать гиперпролактинемию, повышение массы тела и ускорять клиническое манифестирование диабета 2 типа, у предрасположенных больных перед началом лечения рекомендуется определять уровень пролактина (при возможности), триглициридов и холестерина в крови, а также проводить тест на толерантность к глюкозе («сахарную кривую»), а в процессе терапии определять уровень глюкозы один раз в три месяца в течение года и каждые 6 месяцев в последующем. Примерный график мониторирования наиболее важных параметров у больных, принимающих атипичные антипсихотики, приведен в табл. 4.
Несмотря на лучшую, в целом, переносимость, особенно в отношении развития экстрапирамидной симптоматики при применении атипичных антипсихотиков, нередко наблюдается увеличение веса тела (особенно при применении клозапина и оланзапина), головокружение, ортостатическая гипотония (особенно в период титрации дозы), сопровождающаяся в некоторых случаях ритмом синкоп или рефлекторной тахикардией, экстрапирамидная симптоматика (как правило, нерезко выраженная и транзиторная, корригирующаяся снижением дозы или антихолинергическими препаратами), редко – поздняя дискинезия (при длительном приеме); крайне редко – удлинения интервала QT с нарушением ритма (сертиндол, зипразидон), злокачественный нейролептический синдром и диабет 2 типа (инсулинорезистентная гипергликемия), особенно у предрасположенных больных (при применении клозапина и оланзапина). Частота возникновения побочных эффектов при назначении некоторых препаратов представлена в табл. 5.

ЦЕЛИ И СТРАТЕГИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИИ
В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют три этапа.
Первый этап – купирующая терапия начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, т. е. продолжается до существенной или полной редукции психоза. Этот этап обычно продолжается от 4 до 8 недель и включает в себя купирование острой психотической симптоматики и нормализацию поведения больного.
Второй этап – долечивание или стабилизация, заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействие на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться до 6 месяцев от начала острой фазы заболевания.
С учётом того что шизофрения обычно характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, требуется переход к следующему третьему этапу – длительной амбулаторной или поддерживающей терапии. Этот этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной психотической симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, т. е. поддержание устойчивой ремиссии, а также сохранение или восстановление возможно более высокого уровня социального функционирования больного. Поддерживающая терапия может длиться неопределённо долго, но не менее года, чтобы можно было оценить ее эффективность, и определяется активностью процесса.
Лечение проводится с учётом психопатологической структуры обострения (приступа), которая определяет выбор психотропных средств, а также особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или присоединение других методов лечения.
Выбор конкретного препарата осуществляют с учётом спектра психотропной активности антипсихотика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к применению и возможных лекарственных взаимодействий. Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика определяется характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного.
В случае развития острого психоза (обострения процесса) с актуализацией и генерализацией психопатологической симптоматики, нарастанием её выраженности, явлениями страха, тревоги, выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью, враждебностью следует прибегать к назначению нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (клозапин, хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен и др.), в т. ч. парентерально.
В случае преобладания в структуре психоза галлюцинаторно-параноидных расстройств (явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бред воздействия, преследования) предпочтение следует отдавать нейролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин, зуклопентиксол, рисперидон, оланзапин).
Полиморфизм психопатологических расстройств с наличием симптоматики более глубоких регистров (кататонической, гебефренической) требует назначения нейролептиков с мощным общим антипсихотическим (инцизивным) действием, таких как тиопроперазин и клопиксол. Наряду с этим можно применять и атипичные антипсихотические препараты, такие как клозапин, рисперидон и оланзапин.
В случае приступов с наличием в структуре продуктивных расстройств неврозоподобной симптоматики (обсессивно-компульсивные, истероформные и другие расстройства), а также сомато-вегетативных нарушений и умеренно выраженных тревожных расстройств назначаются транквилизаторы: феназепам, клоназепам, диазепам.
Чтобы правильно оценить эффективность терапии и подобрать нужную дозу, следует по возможности избегать применения комбинаций различных нейролептиков. Однако в случае сочетания галлюцинаторно-бредовой симптоматики с возбуждением иногда применяют два нейролептика – один с седативным и другой – с мощным антипсихотическим эффектом. Наиболее часто применяют комбинацию галоперидола с левомепромазином, хлорпромазином или хлорпротиксеном.

КУПИРОВАНИЕ ПСИХОМОТОРНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
При купировании психомоторного возбуждения у больных шизофренией следует руководствоваться особыми правилами и придерживаться определённой последовательности действий (рис. 1). При этом наиболее часто используемыми группами психотропных средств являются антипсихотики и бензодиазепины. Используемый препарат должен отвечать следующим требованиям: 1) иметь быстрое начало действия, 2) удобство и простоту применения, 3) благоприятный профиль безопасности, 4) короткий период полувыведения, 5) иметь минимальный уровень лекарственных взаимодействий.
Атипичные антипсихотики назначаются в соответствии с общими рекомендациями по их применению. Выбор препарата определяется, в первую очередь, спектром нежелательных побочных явлений в соотношении с факторами риска у конкретного пациента. Кроме того, для купирования возбуждения предпочтительны атипичные антипсихотики, способные в большей степени вызывать седацию (оланзапин, кветиапин).
Среди типичных антипсихотиков предпочтителен выбор галоперидола (разовая доза 5-10 мг перорально или внутримышечно), который следует применять с предосторожностью, в случае развития ЭПС необходимо присоединение к терапии биперидена (1-4 мг перорально, 5 мг парентерально, 3-12 мг/сут) или тригексифенидила (1-4 мг однократно, 3-12 мг/сут). В качестве корректора ЭПС также возможно назначение b-адреноблокаторов (атенолол 30-60 мг/сут) и бензодиазепинов (диазепам 5-20 мг однократно, 10-20 мг/сут).
Для купирования возбуждения обычно назначаются бензодиазепины с коротким и средним периодами полувыведения: лоразепам (1-2 мг однократно, 4-6 мг/сут) и диазепам (5-10 мг однократно, 10-40 мг/сут). Если психомоторное возбуждение связано с присоединением маниакального аффекта, дополнительно могут присоединяться вальпроат натрия (150-500 мг за приём, суточная доза 600-1500 мг) или соли лития (оксибат, карбонат), при терапии которыми необходим мониторинг концентрации препарата в плазме (терапевтический уровень – 0,8-1,2 ммоль/л, токсический порог – 1,4 ммоль/л).
Вопрос о выборе пути введения препарата строго увязывается со степенью кооперации и комплаентности пациента. Основное показание к назначению инъекций – недобровольность лечения. Кроме того, различия между таблетированными и инъекционными формами касаются скорости развития терапевтического эффекта и в меньшей степени – уровня достигаемой седации. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом (лоразепам и др.). Современные стандарты терапии предполагают использовать таблетированные и инъекционные формы атипичных антипсихотиков в качестве препаратов первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва.
Как известно, психотическое возбуждение у больных шизофренией в некоторых случаях достигает крайней степени и нередко сопровождается проявлениями агрессивности. Терапевтические стратегии при наличии возбуждения должны быть гибкими и определяться тяжестью симптоматики. Часто для контроля над ажитацией достаточно создания спокойной обстановки и теплого контакта со стороны медперсонала, когда пациент чувствует себя в безопасности и возбуждение редуцируется по мере проведения антипсихотической терапии. При тяжёлых формах возбуждения могут потребоваться дополнительные терапевтические мероприятия. При крайних степенях возбуждения и неэффективности инъекционных антипсихотиков следует сразу переходить к «быстрой нейролептизации». Элетросудорожная терапия при острых состояниях применяется только при неэффективности нейролептической терапии.
Эффективность проводимой терапии оценивается на основании положительной динамики клинических проявлений – редукции двигательного возбуждения. Основными показателями являются быстрота развития и стойкость эффекта, а также безопасность терапии. Временным критерием считается интервал в 45-60 минут, реже для купирования психомоторного возбуждения требуются часы и совсем редко – дни.
Обычно контроля над возбуждением и агрессивным поведением удаётся достичь в течение первых часов или дней терапии, существенно реже высокий уровень возбуждения сохраняется до нескольких недель нахождения в стационаре.

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ЭПИЗОДА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
При отсутствии ургентных показаний (острый психоз, сильное возбуждение) дозу нейролептика обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата или развития выраженного побочного эффекта. Адекватная доза подбирается индивидуально эмпирическим путем. Алгоритм фармакотерапии типичного обострения шизофрении с учётом возможности развития экстрапирамидной симптоматики приведён на рис. 2.
Психомоторное возбуждение купируется, как правило, в первые дни терапии. Устойчивый антипсихотический эффект развивается обычно через 3-6 недель терапии.
Каких-либо убедительных доказательств дифференцированного воздействия на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не существует. Однако в отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных препаратов. Эти данные для атипичных антипсихотиков суммированы на рис. 3. Например, клозапин в качестве препарата выбора рекомендуется только в двух случаях: при терапевтической резистентности и при увеличении суицидального риска. При преобладании первичной негативной (дефицитарной) симптоматики убедительные данные имеются только в отношении эффективности амисульприда. Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния больного. Например, при повышенном весе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин, при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, – типичные антипсихотики, амисульприд и рисперидон, при нарушениях ритма – сертиндол, зипразидон и тиоридазин, а при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности – клозапин и некоторые типичные антипсихотики.
При затяжных, резистентных к терапии депрессивно окрашенных состояниях может применяться элетросудорожная терапия – до 8 сеансов с частотой два-три сеанса в неделю.
В случае развития адаптации к ранее эффективной нейролептической терапии применяется плазмаферез (одна-две процедуры, в последнем случае с интервалом в неделю).
После значительной редукции или исчезновения продуктивной симптоматики можно переходить к постепенному снижению дозы и подбору поддерживающей терапии.
Длительность лечения варьирует в зависимости от сроков купирования острой (подострой) психотической симптоматики: в стационаре при адекватной нейролептической терапии продолжительность лечения может составлять от одного до трёх месяцев, во внебольничных условиях – один-два месяца (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 3-4 месяца).
Критерии эффективности терапии острого психоза:

Нормализация поведения, исчезновение психомоторного возбуждения;
уменьшение выраженности (исчезновение) продуктивной психотической симптоматики;
восстановление критики и сознания болезни.

Далеко не во всех случаях острых психозов можно рассчитывать на достижение эффекта в соответствии со всеми тремя критериями. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены чувственно-образные бредовые и аффективные (циркулярные) проявления. Напротив, при малой выраженности чувственного радикала можно лишь рассчитывать на эффект, соответствующий первым двум критериям, а при очередном обострении хронической параноидной шизофрении – лишь на первый критерий улучшения.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
В случае неустойчивости достигнутой ремиссии назначается проведение долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии: продолжение назначения эффективного нейролептика без значительного снижения дозы. В случае стабильности ремиссионного состояния возможно постепенное снижение доз нейролептиков до поддерживающих. При сохраняющейся неустойчивости ремиссии, а также тенденции к частым обострениям и у больных, не соблюдающих режим лечения, показано применение нейролептиков пролонгированного действия: зуклопентиксол деканоат, флупентиксол деканоат, галоперидол деканоат, флуфеназин деканоат, рисперидон – микросферы (рисперидон конста).
Лечение пролонгированными лекарственными формами нейролептиков обычно начинают в стационаре сразу после купирования острой психотической симптоматики. На фоне приёма таблеток внутримышечно делают инъекцию препарата в минимальной дозе. При этом если больной ранее получал корректоры, их не отменяют. В случае хорошей переносимости (отсутствия побочных эффектов в первую неделю лечения) дозу пролонга постепенно увеличивают, а таблетки отменяют. Цель лечения – поддержать оптимальный функциональный уровень больного с помощью минимально эффективной дозы. После стабилизации психического состояния дозу нейролептика можно постепенно снижать двумя способами: либо снижая разовую дозу, либо увеличивая интервал между инъекциями (последнее правило неприменимо для рисперидона конста). Антипсихотики прологированного действия назначаются в форме глубоких внутримышечных инъекций с интервалом 1-4 недели.
Подбор дозы проводится индивидуально. При переводе с одного препарата на другой можно использовать следующие ориентировочные эквиваленты: Флупентиксол деканоат 40 мг каждые две недели, что соответствует флуфеназину деканоату 25 мг каждые две недели, или галоперидолу деканоату 100 мг каждые 4 недели, или зуклопентиксолу деканоату 200 мг каждые две недели, или рисперидону конста 25 мг каждые две недели.
Эти эквиваленты не могут быть экстраполированы на максимальные дозировки. При переводе на рисперидон конста первая инъекция должна быть 25 мг (независимо от дозы типичного антипсихотика) и обычно делается за неделю до последней инъекции применяемого пролонга или вместо него.
Верифицированных дифференцированных показаний к назначению препаратов пролонгированного действия нет. Однако зуклопентиксол более показан больным с возбуждением и агрессивностью, в то время как флупентиксол может усиливать эту симптоматику. Частота экстрапирамидных реакций пролонгированных форм типичных антипсихотиков аналогична непролонгированным препаратам. В наибольшей степени экстрапирамидные побочные явления выражены при применении флуфеназина деканоата и галоперидола деканоата. При применении рисперидона конста экстрапирамидная симптоматика развивается значительно реже.
При длительной поддерживающей терапии предпочтение отдаётся препаратам с минимально выраженным седативным, затормаживающим действием и преобладанием дезингибирующей и антиаутистической активности (активирующие и атипичные антипсихотики).
При выявлении предрецидивных расстройств (нарушения сна, появление или усиление поведенческих расстройств, углубление аффективных колебаний, усиление остаточной или выявление другой психопатологической симптоматики) – своевременное увеличение доз препаратов.
При наличии в клинической картине ремиссии циркулярных аффективных расстройств рекомендуется назначение нормотимиков (солей лития, карбамазепина, вальпроатов, ламотриджина). При наличии в структуре психоза выраженного депрессивного аффекта обоснованно присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически изменённого аффекта.
На всех этапах терапии больных шизофренией необходимо также адекватное проведение социореабилитационных, психообразовательных и психокоррекционных мероприятий, которые существенно повышают эффективность психофармакотерапии, особенно при проведении длительного лечения.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Оценка эффективности лечения больного шизофренией должна осуществляться дифференцированно и прежде всего зависит от цели и этапа проводимой терапии (см. соответствующие разделы: купирование психомоторного возбуждения, острая фаза, длительная терапия), а также от клинической формы и течения заболевания.
Основными критериями эффективности терапии является клиническое и социальное улучшение. Клиническое улучшение оценивается по степени уменьшения выраженности психопатологической симптоматики, в частности терапия считается успешной при редукции симптоматики по шкале PANSS (Шкала позитивных и негативных синдромов) более чем на 20-25 % от исходного уровня. Для оценки социального исхода используются шкалы социального функционирования GAF или SOFAS, оценивается также способность больного справляться с ежедневными обязанностями, обслуживать себя, а также качество жизни и затраты времени семьёй на обслуживание больного. При проведении длительной терапии критериями эффективности служат также уменьшение числа обострений, обращений за специализированной помощью, в т. ч. госпитализаций, посещений врача диспансера, пребывания в дневном стационаре и т. д. Предлагаются также новые операциональные критерии достижения ремиссии – выраженность всех следующих 8 симптомов из шкалы PANSS (бред (P1), концептуальная дезорганизация (P2), галлюцинации (P3), необычное содержание мыслей (G9), манерность и поза (G5), уплощенный аффект (N1), социальная отгороженность (N4), нарушения спонтанности и плавности общения (N6), не должна превышать 3 баллов (слабая выраженность) на протяжении не менее 6 месяцев. Достижение симптоматической ремиссии и поддержание её более полугода считается хорошим эффектом длительной терапии. Вместе с тем применение подобного подхода ко всем больным шизофренией вряд ли оправданно. Например, достижение стабилизации состояния и некоторой дезактуализации галлюцинаторно-бредовой симптоматики при рано начавшейся и неблагоприятно текущей (ядерной) форме шизофрении уже следует считать терапевтическим успехом.

ПРОГНОЗ
Индивидуальный прогноз заболевания затруднителен и может значительно различаться у отдельных больных. С более благоприятным прогнозом обычно связывается острое начало и небольшая длительность остроты состояния, растерянности, аффективных симптомов, чувственного бреда, нарушений восприятия. Прогноз заболевания лучше у больных с более высоким уровнем социального функционирования в преморбидном периоде, находящихся в браке и с более поздним возрастом манифестного психоза.
Прогноз эффективности антипсихотической фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты психоза (острое начало, психомоторное возбуждение, напряжённые аффекты, тревога, страх, растерянность, депрессивные идеи, агрессивность, яркие галлюцинаторно-бредовые переживания, нарушение сна, негативизм, расстройства сознания). Напротив, постепенное развитие заболевания, шизоидные и социальные преморбидные черты личности, аутистическое поведение, эмоциональная нивелировка, наличие систематизированного персекуторного бреда, гебефреническая симптоматика, когнитивные нарушения, отсутствие признаков критического отношения к болезни, пассивность больного часто указывают на менее благоприятный эффект терапии.
Под влиянием широкого применения антипсихотической фармакотерапии прогноз заболевания постепенно улучшается. Почти у 30 % больных при адекватной терапии удаётся добиться степени социального выздоровления, т. е. достаточного уровня социальной адаптации при наличии минимальной психопатологической симптоматики.

1Текст проекта клинических рекомендаций подготовлен С.Н. Мосоловым в соответствии с разделами, утверждёнными на круглом столе «Как улучшить практику фармакотерапии психических заболеваний в России», проведённого в рамках XIV съезда психиатров России, а также обсужден на пленуме Российского общества психиатров в октябре 2006 г.
В рабочую группу по разработке клинических рекомендаций по лечению шизофрении входили: Банщиков Ф.А., Гурович И.Я., Иванов М.В., Козырев В.Н., Любов А.Б., Смулевич А.Б., Цукарзи Э.Э., Шмуклер А.Б. Учитывая огромный объём литературных данных, удовлетворяющих критериям доказательной медицины, авторы сочли возможным дать лишь самые общие рекомендации с выбором только доказанных сведений, касающихся преимущественно фармакотерапии больных шизофренией, и воздержаться от приведения библиографических ссылок. Систематический обзор всех имеющихся данных по лечению шизофрении с приведением литературных источников даётся в рекомендациях Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP), перевод которых будет опубликован в ближайшее время в виде приложений к нашему журналу. Настоящий проект рекомендаций публикуется для более широкого публичного обсуждения. Рабочая группа будет признательна за любые конструктивные замечания и дополнения.

Шизофрения - одна из значительных проблем для здравоохранения во всем мире.

Шизофрению принято рассматривать как отдельную нозологическую единицу. На самом же деле это, скорее, клинический синдром, который может иметь различную этиологию.

Код по МКБ-10

F20 Шизофрения

Эпидемиология

В течение жизни шизофрения развивается примерно у 0,85% людей. По всему миру распространенность шизофрении составляет около 1 %. Уровень заболеваемости примерно одинаков среди мужчин и женщин, а также относительно постоянен в разных культурах. Выше распространенность среди низких социально-экономических классов в городах, возможно, из-за инвалидизирующего эффекта, приводящего к безработице и бедности. Аналогично более высокая распространенность среди одиноких людей может отражать эффект болезни или предвестников болезни на социальное функционирование. Средний возраст начала заболевания составляет около 18 лет у мужчин и 25 лет у женщин. Шизофрения редко начинается в детстве, но может наблюдаться в раннем подростковом и позднем (иногда носит название парафрении) возрасте.

Факторы риска

Появление психотропных средств и современных высокочувствительных нейрохимических методов сделало возможным установление связи между функцией центральной нервной системы и психическими расстройствами. Исследование механизмов действия психотропных препаратов позволило выдвинуть ряд гипотез о роли определенных нейромедиаторов в патогенезе психоза и шизофрении. Гипотезы предполагали участие в патогенезе этих расстройств дофамина, норадреналина, серотонина, ацетилхолина, глутамата, нескольких пептидных нейромодуляторов и/или их рецепторов. Дофаминовая гипотеза шизофрении остается доминирующей на протяжении более четверти века.

Дофамин

Психостимуляторы, в том числе кокаин, амфетамин и метилфенидат, активируют дофаминергическую систему мозга. Злоупотребление ими может вызывать параноидный психоз, напоминающий позитивные симптомы шизофрении. У больных шизофренией психостимуляторы способны спровоцировать обострение психоза. И наоборот, есть веские доказательства того, что действие типичных нейролептиков связано с блокадой дофаминовых рецепторов. Во-первых, большинство типичных нейролептиков способны вызывать экстрапирамидные побочные эффекты, которые могут развиваться и при гибели дофаминергических нейронов (как, например, при болезни Паркинсона). Во-вторых, исследования связывания с рецепторами выявили зависимость между клинической эффективностью типичных нейролептиков и их аффинностью к дофаминовым D2-рецепторам. Более того, оказалось, что антипсихотическая активность нейролептиков не зависит от их взаимодействия с другими рецепторами: мускариновыми, альфа-адренергическими, гистаминовыми или серотониновыми. Все это дает основания предполагать, что симптомы шизофрении вызваны избыточной стимуляцией дофаминовых рецепторов, предположительно в кортико-лимбических областях мозга.

Однако слабым звеном дофаминовой гипотезы шизофрении является то, что воздействие на дофаминовые рецепторы влияет преимущественно на позитивную симптоматику и мало сказывается на негативных симптомах и когнитивных расстройствах. К тому же, первичный дефект дофаминергической передачи при шизофрении установить не удалось, так как при функциональной оценке дофаминергической системы исследователи получали различные результаты. Результаты определения уровня дофамина и его метаболитов в крови, моче и цереброспинальной жидкости оказались неубедительными в силу большого объема этих биологических сред, который нивелировал возможные изменения, связанные с ограниченной дисфункцией дофаминергической системы при шизофрении.

Увеличение числа дофаминовых рецепторов в хвостатом ядре при шизофрении также можно рассматривать как подтверждение дофаминовой гипотезы, однако интерпретация этих изменений затруднена, и они могут быть не столько причиной, сколько следствием заболевания. Более информативный подход к оценке состояния дофаминергической системы основан на использовании лигандов, избирательно взаимодействующих с D2-рецепторами и позволяющих определить их связывающую способность. Сравнивая количество занятых рецепторов до и после введения препарата, можно оценить соотношение высвобождения и обратного захвата дофамина. Два проведенных недавно исследования с использованием позитронно-эмиссионной томография (ПЭТ), основанные на указанной методике, впервые предоставили прямое доказательство истинности гипердофаминергической теории шизофрении.

Важное значение может также иметь измерение концентрации дофамина и его метаболитов в мозговой ткани при посмертном исследовании. Но поскольку клетки после смерти распадаются, истинные концентрации дофамина в ткани зачастую определить трудно. Кроме того, назначение нейролептиков также может повлиять на результаты посмертного биохимического исследования. Несмотря на эти методологические ограничения, постмортальные исследования выявили нейрохимические различия в мозге больных шизофренией и лиц, вошедших в контрольную группу. Так, при посмертном исследовании мозга у больных шизофренией установлена повышенная концентрация дофамина в левой миндалине (входящей в состав лимбической системы). Этот результат был подтвержден в нескольких исследованиях и едва ли является артефактом (поскольку изменения латерализованы). Сообщалось также об увеличении количества постсинаптических дофаминовых рецепторов в ткани мозга больных шизофренией, которым не проводилась антипсихотическая терапия. Эти данные подтверждают, что увеличение количества рецепторов не является следствием фармакотерапии. Кроме того, имеются данные об увеличении числа дофаминовых D4-рецепторов в определенных областях мозга, вне зависимости от того, принимал больной нейролептики или нет.

Однако дофаминовая гипотеза не в состоянии объяснить развитие абулических и ангедонических проявлений шизофрении. Как уже упоминалось, комплекс негативных симптомов, по-видимому, относительно независим от позитивной симптоматики. Интересен тот факт, что агонисты дофаминовых рецепторов могут положительно влиять на негативную симптоматику, в то время как антагонисты рецепторов способствуют ее развитию у людей и моделируют ее у лабораторных животных. Итак, хотя повышенный уровень дофамина в передней поясной коре и других лимбических структурах может отчасти служить причиной позитивных психотических симптомов, негативная симптоматика может быть следствием снижения активности дофаминергической системы в префронтальной коре. Возможно, что именно поэтому трудно создать антипсихотический препарат, который бы одновременно корригировал гиперфункцию дофаминергических систем в одних областях мозга и их гипофункцию в других.

Глутаматергическая гипотеза развития шизофрении

Глутамат является основным возбуждающим медиатором мозга. Интерес к его возможной роли в патогенезе шизофрении возник благодаря данным о N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) - рецепторном комплексе, основном подтипе глутаматных рецепторов. Недавние исследования взаимодействия между глутаматергическими, дофаминергическими и ГАМК-ергическими системами мозга показали, что фенциклидин при остром и хроническом введении представляет собой психотомиметик, неконкурентно блокирующий ионный канал NMDA-рецептора. При остром введении фенциклидина возникают эффекты, сходные с позитивными, негативными и когнитивными симптомами шизофрении. Кроме того, сообщения о длительном обострении психоза у пациентов с шизофренией подтверждают психотомиметические свойства фенциклидина. Длительное назначение фенциклидина вызывает состояние дофаминергического дефицита в префронтальной коре, которое может быть ответственно за развитие негативной симптоматики. Кроме того, и фенциклидин, и его аналог кетамин ослабляют глутаматергическую передачу. Наблюдения шизофреноподобной симптоматики у лиц, злоупотребляющих фенциклидином, подтверждаются и исследованиями на здоровых добровольцах, у которых кетамин вызывал преходящие, нерезко выраженные позитивные, негативные и когнитивные симптомы, свойственные шизофрении. Как и фенциклидин, кетамин вызывал искажение восприятия. Таким образом, при глутаматергическом дефиците возникают те же симптомы, что и в гипердофаминергическом состоянии, которые напоминают проявления шизофрении. Глутаматергические нейроны через NMDА-рецепторы способны подавлять активность дофами-нергических нейронов (напрямую или через ГАМК-ергические нейроны), что может объяснять связь между глутаматергической системой и дофаминовой теорией шизофрении. Эти данные поддерживают гипотезу, связывающую шизофрению с недостаточностью глутаматергических систем. Соответственно, при шизофрении могут оказаться эффективными соединения, активирующие NMDA-рецепторный комплекс.

Трудность разработки лекарственных средств, стимулирующих глутаматергическую систему, заключается в том, что чрезмерная глутаматергическая активность оказывает нейротоксиче-ское действие. Однако сообщалось, что активация NMDA-рецепторного комплекса через его глициновый участок при помощи самого глицина или D-циклосерина смягчает негативные симптомы у больных шизофренией, что является отличным примером возможного практического приложения глутаматергической гипотезы.

Глутаматергическая гипотеза отражает большой прорыв в исследовании биохимических нарушений при шизофрении. До недавнего времени нейрохимические исследования при шизофрении ограничивались изучением механизмов действия нейролептиков, которые были разработаны эмпирически. С ростом знаний о нейрональной организации мозга и свойствах нейромедиаторов появилась возможность разработать вначале патофизиологическую теорию, а затем на ее основе создавать новые препараты. Существующие на сегодняшний день различные гипотезы происхождения шизофрении позволяют надеяться, что в будущем разработка новых препаратов пойдет более быстрыми темпами.

Другие нейромедиаторные и нейромодуляторные гипотезы развития шизофрении

Богатая серотонинергическая иннервация лобной коры и лимбической системы, способность серотонинергических систем мозга модулировать активность дофаминергических нейронов и участвовать в регуляции широкого ряда сложных функций позволили ряду исследователей прийти к выводу о важной роли серотонина в патогенезе шизофрении. Особый интерес представляет гипотеза, утверждающая, что избыток серотонина может служить причиной как позитивных, так и негативных симптомов. С этой теорией согласуется способность клозапина и других нейролептиков нового поколения, блокрующих серотониновые рецепторы, подавлять позитивные симптомы у хронически больных, резистентных к типичным нейролептикам. Тем не менее в ряде исследований была поставлена под сомнение способность антагонистов серотониновых рецепторов ослаблять негативные симптомы, связанные с психозами, депрессией или побочными эффектами фармакотерапии. Официально эти препараты не были утверждены как средство лечения первичных негативных симптомов, формирующих основополагающий дефект при шизофрении. Тем не менее предположение о возможном лечебном действии антагонистов серотониновых рецепторов (особенно 5-НТ2а сыграло большую роль в разработке нейролептиков нового поколения. Преимущество комбинированных антагонистов D2/5-НТ2-рецепторов, скорее, заключается в меньшей выраженности экстрапирамидных побочных эффектов, чем в более высокой антипсихотической активности. Но поскольку это улучшает комплаентность (готовность больных к сотрудничеству), то лечение оказывается более эффективным.

Существуют и гипотезы о важности дисфункции норадренергических систем при шизофрении. Предполагают, что ангедония - одно из наиболее характерных проявлений шизофрении, которое заключается в невозможности получать удовлетворение и испытывать удовольствие, и другие дефицитарные симптомы могут быть связаны.с дисфункцией норадренергической системы подкрепления. Однако результаты биохимических и фармакологических исследований, проверявших эту гипотезу, оказались противоречивыми. Как и в случае дофаминовой и серотониновой гипотез, предполагают, что при шизофрении могут иметь место, как снижение, так и повышение активности норадренергических систем.

Обобщающие гипотезы развития шизофрении

Направление будущих исследований шизофрении, вероятно, определят комплексные модели, основанные на синтезе нейроанатомических и нейрохимических гипотез. Примером такого подхода может служить теория, учитывающая роль нейромедиаторных систем в нарушении связей между корой, базальными ганглиями и таламусом, образующих подкорково-таламо-кортикальные нейронные крути. Кора больших полушарий через глутаматергические проекции в базальные ганглии облегчает реализацию избранных действий, подавляя при этом другие. Глутаматергические нейроны стимулируют вставочные ГАМК-ергические и холинергические нейроны, которые, в свою очередь, подавляют активность дофаминергических и других нейронов. Исследование нейроанатомических и нейрохимических механизмов функционирования корково-подкорковых кругов, рассматривающихся в этой модели, послужило отправной точкой для создания новых гипотез патогенеза шизофрении. Эти модели облегчают поиск нейромедиаторных мишеней для новых лекарственных средств, а также объясняют некоторые особенности действия при шизофрении уже существующих препаратов, например, фенциклидина.

Современная нейроанатомическая модель была предложена Kinan и Lieberman (1996) для объяснения особенностей действия атипичных нейролептиков (таких как клозапин) по сравнению с традиционными препаратами (например, галоперидолом). Согласно этой модели, особенности действия клозапина объясняются тем, что он оказывает весьма специфическое действие на лимбическую систему, не влияя на активность нейронов стриатума, тогда как типичные нейролептики оказывают существенное влияние на функции стриатума. Другие нейролептики с подобными свойствами (например, оланзапин) также могут иметь преимущество перед традиционным препаратами. Новые антипсихотические средства (например, рисперидон и сертиндол) не ограничивают свое действие только лимбической системой, как клозапин, но они выгодно отличаются от типичных нейролептиков тем, что в терапевтических дозах реже вызывают неврологические нарушения. Исследования истинности этой и других гипотез будут продолжены с появлением новых препаратов, сходных с клозапином по фармакологическому и клиническому действию.

Патогенез

Больным шизофренией показаны определенные группы препаратов, однако выбор препарата зачастую определяется не столько диагнозом, сколько имеющимися у больного симптомами и характером их сочетания.

Хотя искажение восприятия и дезорганизация поведения - разные симптомы, они реагируют на одни и те же препараты - антагонисты дофаминовых D2-рецепторов. Это оправдывает совместное рассмотрение двух этих симптомокомплексов при обсуждении антипсихотической терапии.

Механизмы развития негативной симптоматики при шизофрении связывают со снижением активности дофаминергической системы в префронтальной коре, а не с ее гиперфункцией в лимбических структурах, которая, предположительно, лежит в основе психоза. В этой связи возникают опасения, что средства, подавляющие психоз, могут усугублять негативные симптомы. В то же время агонисты дофаминовых рецепторов могут ослаблять негативную симптоматику, но провоцируют позитивные симптомы. Негативные симптомы относятся к числу ключевых проявлений шизофрении и характеризуются стойкими расстройствами эмоционально-волевой сферы. До настоящего времени отсутствуют средства, которые бы доказательно уменьшали эти важнейшие проявления заболевания. Однако клинические испытания атипичных нейролептиков показали, что они способны уменьшать выраженность негативных симптомов, оцениваемую с помощью рейтинговых шкал. В шкалах SANS, ВPRS, PANSS содержатся пункты, оценивающие активность в школе или на работе, ограничение социальных контактов, эмоциональную отстраненность. Эти симптомы могут рассматриваться как общие проявления заболевания, уменьшающиеся с ослаблением психоза, но могут быть также связаны с побочным действием нейролептиков (например, брадикинезией и седативным эффектом) или депрессией (например, ангедония). Так, пациент с выраженным параноидным бредом на фоне нейролептической терапии может становиться более общительным и менее настороженным, а его эмоциональные реакции могут становиться более живыми по мере того, как регрессирует параноидная симптоматика. Но все это следует рассматривать как ослабление вторичной негативной симптоматики, а не как результат уменьшения первичных аффективно-волевых расстройств.

Многие нейропсихологические тесты, оценивающие внимание и процессы обработки информации и предполагающие нейроанатомическую интерпретацию, выявляют изменения у больных шизофренией. Когнитивные нарушения у больных шизофренией не имеют прямого отношения к основным симптомам заболевания и обычно остаются стабильными даже при значительном регрессе психотической симптоматики. Нарушения когнитивных функций, наряду с первичными негативными симптомами, по-видимому, являются одной из важных причин стойкой дезадаптации и снижения качества жизни. Отсутствие влияния типичных нейролептиков на эти центральные проявления заболевания может объяснить столь высокий уровень инвалидизации больных, несмотря на способность нейролептиков эффективно подавлять психотические симптомы и предупреждать их рецидивы.

Симптомы шизофрении

Концепция шизофрении как единого заболевания появилась в начале XX века, когда Эмиль Крепелин предположил, что паранойя, гебефрения и кататония - не отдельные болезни, а проявления dementia praecox. Он также провел четкое различие между данной формой психического заболевания и маниакально-депрессивным психозом. Это стало возможным после установления связи значительного числа случаев психических заболеваний с сифилисом, что позволило отграничить их от остальной группы больных с психическими нарушениями. Открытие этиологии, способов лечения и профилактики нейросифилиса стало одной из главных побед медицинской науки и дало надежду на то, что будут найдены причины основных психических расстройств.

Эйген Блейлер (1950) предложил новый термин «шизофрения» вместо применявшегося ранее «dementia ргаесох», аргументировав это тем, что фундаментальным психопатологическим феноменом, свойственным данному заболеванию, была диссоциация («расщепление») - как «внутри» мыслительного процесса, так и между мыслями и эмоциями. Термин «шизофрения» явился выражением этой концепции и, в свою очередь, оказал существенное влияние на дальнейшее ее развитие. Классические формы шизофрении (например, гебефреническая, параноидная, кататоническая, простая), к которым в последующем добавились щизоаффективная и латентная, до сих пор в описательных целях принято диагностировать в клинической практике, хотя в последнее время наметилась тенденция к трансформации психиатрической терминологии под влиянием официальной американской номенклатуры DSM-III и DSM-IV. Однако выделение отдельных форм шизофрении оказалось малоплодотворным, с точки зрения разработки дифференцированной терапии или исследования этиологии и патогенеза.

МКБ-10 упоминает такие симптомы шизофрении: бред (причудливый, величия или преследования), расстроенное мышление (прерывистый или нелогичный поток мыслей или непонятная для восприятия речь), расстройства восприятия (галлюцинации, ощущение пассивности, идеи отношения), нарушения настроения, двигательные нарушения (кататония, возбуждение, ступор), личностное снижение и снижение уровня функционирования.

В течение жизни шизофрения развивается примерно у 0,85% людей. В детстве симптомы шизофрении проявляются ослаблением мотивации и эмоциональных реакций. В последующем нарушается чувство реальности, а восприятие и мышление существенно отклоняются от существующих в данной культуре норм, что обычно проявляется бредом и слуховыми галлюцинациями. Часто встречаются также зрительные и соматические галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения.

Психоз, связанный с нарушением чувства реальности, обычно проявляется у мужчин в возрасте 17-30 лет, а у женщин - 20-40 лет. Течение и исход психотических нарушений весьма вариабельны. У части больных (около 15-25%) первый психотический эпизод завершается полной ремиссией, и в последующие 5 лет психотические расстройства отсутствуют (однако при последующем наблюдении доля этих больных уменьшается). У других больных (примерно 5-10%) выраженные психотические расстройства сохраняются без ремиссий в течение многих лет. У большинства же больных после первого психотического эпизода наступает частичная ремиссия, а в последующем периодически наблюдаются обострения психотической симптоматики.

В целом, в то время как тяжесть психотических нарушений через 5-10 лет после первого эпизода достигает плато, эмоционально-волевое оскудение продолжается в течение более длительного периода. Прогрессирование симптомов шизофрении часто бывает следствием нарастания первичных расстройств, связанных с шизофренией. К ним относятся аутизм, утрата работоспособности, способности к обучению, заниженная оценка себя и окружающих. В результате больные остаются в одиночестве, не могут найти работу, подвержены стрессам, которые могут спровоцировать обострение симптоматики и усиление их функционального дефекта. Кроме того, сам диагноз шизофрении по-прежнему порождает среди окружающих негативную реакцию, что в еще большей степени ограничивает возможности больного. Хотя с возрастом наблюдается тенденция к ослаблению симптомов шизофрении и часто улучшению функционального статуса, она не может компенсировать потерянные для больного годы жизни и упущенные им возможности.

Связь криминального действия с шизофренией

Wessely et al. в ходе изучения данных Камбервэльского регистра пытался ответить на вопрос: «связана ли шизофрения с повышенным риском и частотой совершения преступлений»? Ученые приходят к выводу, что лица, страдающие шизофренией, хотя с целом и не относятся к людям с повышенным риском криминального поведения, действительно относятся к группе риска, по сравнению с другими психическими расстройствами, в части осуждений за совершение насильственных преступлений. Был сделан вывод о повышенном риске насилия и, соответственно, осуждений судом за насилие среди лиц с психозами, но эта связь менее очевидна при отсутствии коморбидного злоупотребления психоактивными веществами. В обзоре Офиса национальной статистики о психиатрической болезненности среди заключенных распространенность функциональных психозов в изучаемом году была 7% среди осужденных мужчин, 10% - среди неосужденных мужчин, находящихся с предварительном заключении, и 14% - среди заключенных-женщин, по сравнению с четко сравнимой цифрой 0,4% в общей популяции. Результаты данного обзора могут потребовать пересмотра вышеприведенных результатов, так как практически невероятно, чтобы различия в уровнях распространенности психических расстройств между тюремной и общей популяцией такого масштаба можно было бы объяснить склонностью судов выносить приговоры психически больным людям. Разумеется, эти результаты ни в коей мере не указывают на причинную связь между преступлением и психозом, они указывают лишь на наличие ассоциации.

Связи шизофрении с насильственными преступлениями обычно уделяется больше внимания, чем связи шизофрении с другими преступлениями. Taylor в своем обзоре научных исследований по этой теме приходит к выводу, что у лиц, страдающих шизофренией и осужденных за совершение насильственных преступлений, насильственные деяния в подавляющем большинстве случаев случаются после начала болезни. Исследование первых эпизодов шизофрении показывает, что среди пациентов с первым эпизодом болезни более чем у трети за месяц до госпитализации отмечались проявления насильственного поведения, в том числе с потенциальной угрозой жизни других людей и причудливым сексуальным поведением. Во многих случаях до первых госпитализаций этих пациентов были обращения в полицию, но после госпитализаций обвинения предъявлялись лишь в малом количестве случаев. Taylor исследовала возможность шизофрении в последовательной выборке популяции лиц, содержащихся в предварительном заключении в Брикстонской тюрьме. Почти в 9% случаев отмечалась одна из форм психоза и почти у всех отмечались активные симптомы шизофрении; среди лиц, обвиняемых в совершении убийства, диагноз шизофрении присутствовал в 8% случаев. По данным отчета Национального конфиденциального расследования убийств, совершенных лицами, страдающими психическими болезнями, у 5% осужденных за убийства присутствовали симптомы психоза. В отличие от распространенных в обществе представлений о людях в психозе, их жертвой чаще всего становится не незнакомый человек, а член семьи (более общий результат, полученный для насильственного поведения в выборке сообщества в исследовании Steadman et al.).

Некоторые специфические симптомы шизофрении соотносятся с насилием. Так, Virkkunen, исследуя в Финляндии группу больных шизофренией, виновных в тяжелых эпизодах насилия, и группу виновных в поджогах, установил, что 1/3 из них совершили преступления непосредственно в результате галлюцинаций или бреда; остальные 2/3 совершили преступления из-за проблем, обусловленных стрессом в семье. Напрямую связаны с насилием симптомы угрозы/ потери контроля над ситуацией. При симптомах, уничтожающих ощущение личной автономии и возможности влиять на ситуацию, пациенты могут считать обоснованными свои действия по противодействию угрозам, относящимся к ним («рациональность внутри иррациональности»).

Психотические пациенты с бредом, которые совершают насильственные действия в силу своих идей, отличаются от пациентов, не совершающих насильственных действий, тем, что они заняты поиском доказательств в защиту своих идей, убежденностью в том, что такие доказательства найдены, а также аффективными изменениями, в частности депрессией, гневом или страхом, связанными с их загруженностью бредовыми идеями. В Брикстонских исследованиях Taylor et al. с насильственными действиями достоверно в большей мере ассоциировались бредовые идеи пассивности, религиозный бред и бред воздействия.

Риск, связанный с активными симптомами шизофрении, в том числе симптомы угрозы / невозможности контроля, значительно возрастает при злоупотреблении психоактивными веществами. Роль последнего фактора подчеркивается данными исследования Steadman et al.: при воздействии на этот фактор уровень насилия среди недавно выписанных психиатрических пациентов оказался не выше уровня насилия в общей популяции. Галлюцинации как часть болезни чаще всего связаны с насилием в случае, если это императивные галлюцинации, или если ложно воспринимаемые вкусы и запахи интерпретируются как «доказательства» для бреда контроля. Хуже изучена роль аномального личностного развития в совершении преступлений лицами, страдающими шизофренией (что это: коморбидное состояние или следствие болезни).

Теории симптомов шизофрении

Первоначальная концепция шизофрении как рано начинающегося и неуклонно прогрессирующего в течение все жизни нейродегенеративного заболевания (dementia praecox) в настоящее время отвергнута. Современные гипотезы рассматривают шизофрению как нейроонтогенетическое (neurodevelopmental) заболевание, связанное с нарушением развития нервной системы и прогрессирующее только в первые годы, но не на протяжении всей жизни, что лучше согласуется с клиническими наблюдениями. Дизонтогенетическая теория шизофрении позволяет понять роль установленных этиологических факторов. Такие факторы риска шизофрении, как рождение в зимний период, положительный семейный анамнез, осложненное течение беременности и родов, могут нарушать развитие мозга, рано формируя предрасположенность к заболеванию. Наблюдения за детьми с наследственной предрасположенностью, например, рожденных матерями, страдающими шизофренией, выявили связь между наличием двигательных, когнитивных и аффективных нарушений и последующим развитием психоза. Дискутируется вопрос о том, является ли психоз итогом прогрессирования заболевания в детском и подростковом возрасте или возникает в результате того, что предрасположенность, возникшая в ранние годы, но остававшаяся стабильной, проявляется в период взросления, в условиях повышенной психологической нагрузки. Эти теории не исключают друг друга, так как обе предполагают раннее появление легких симптомов и последующее развитие развернутого психоза. Следует заметить, что после того, как болезнь достигла психотического уровня, ни методы нейровизуализации, ни нейропсихологическое исследование, ни клиническое наблюдение, ни, наконец, патоморфологические данные не свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании заболевания.

У большинства больных в течение всей жизни сохраняются негативные симптомы шизофрении, и нарастающая социальная дезадаптация может быть следствием взаимоотношений между больным индивидуумом и обществом. Это можно объяснить на весьма элементарном уровне, например, если рассмотреть проблему занятости. После психотического эпизода больному трудно вернуться к прежней жизни и прежнему роду занятий. Даже в отсутствие каких-либо симптомов работодатели, сослуживцы, друзья и родственники не считают его дееспособным человеком. Уровень безработицы среди больных шизофренией достигает 80%, хотя немалая их часть сохраняет работоспособность. Значимость этого фактора хорошо показана в исследованиях социоцентричных культур в развивающихся странах, где больные шизофренией могут сохраняться свой социальный и профессиональный статус в значительно менее стрессогенной среде. В этих странах заболевание протекает более доброкачественно. Подробное обсуждение вопросов этиологии и нейробиологических основ шизофрении сделано Carpenter и Вuchanan, Waddington.

Давно замечено, что больные шизофренией весьма гетерогенны по отношению к характеру начала заболевания, ведущим симптомам, течению, эффективности лечения, исходу. В 1974 году была предложена альтернативная гипотеза (Strauss et al., 1974), основанная на данных поперечных и продленных клинических наблюдений, которые свидетельствуют об относительной независимости между позитивной психотической симптоматикой, негативной симптоматикой и нарушением межличностных отношений. Суть гипотезы в том, что указанные группы симптомов имеют самостоятельную психопатологическую основу, а не представляют собой проявления некоего единого патофизиологического процесса. За время наблюдения отмечалась высокая корреляция между выраженностью психопаталогических симптомов, относящихся к одной группе, и, наоборот, не прослеживалась корреляции между выраженностью симптомов, относящихся к разным группам. Эти данные были подтверждены в многочисленных исследованиях, но с одним добавлением. Оказалось, что галлюцинации и бред тесно связаны между собой, но не коррелируют с другой позитивной симптоматикой (например, дезорганизацией мышления и поведения). В настоящее время общепринято, что к ключевым проявлениям шизофрении относятся искажение чувства реальности, дезорганизация мышления и поведения, негативная симптоматика и когнитивные нарушения. Негативные симптомы шизофрении включают ослабление эмоциональных реакций и их внешних проявлений, бедность речи, снижение социальной мотивации. Ранее Крепелин описал эти проявления как «пересыхание источника воли». Различия между группами симптомов крайне важны при назначении фармакотерапии. К другим клиническим проявлениям, важным с терапевтической точки зрения, относятся депрессия, тревога, агрессия и враждебность, суицидальное поведение.

В течение многих лет эффект лекарственных средств при шизофрении оценивался, главным образом, по их влиянию на психотические симптомы или связанными с ними показатели, например, продолжительность госпитализации или ремиссии. С выявлением относительной независимости различных групп симптомов комплексная оценка влияния терапии на каждую из этих групп стала стандартом. Оказалось, что стандартная антипсихотическая терапия практически не влияет на когнитивные нарушения и негативную симптомы шизофрении. Между тем эти две группы симптомов могут оказывать решающее влияние на тяжесть состояния больного и качество его жизни. Осознание ограниченности возможностей традиционной фармакотерапии стало толчком к разработке новых средств для лечения этих проявлений шизофрении.

Шизофрения представляет собой хроническое заболевание, которое может прогрессировать на протяжении нескольких обострений, хотя продолжительность и особенности обострений могут варьировать. Среди пациентов с шизофренией имеется тенденция к развитию психотических симптомов за 12-24 мес до обращения за медицинской помощью. В преморбидном периоде у пациента могут отсутствовать нарушения или может нарушаться социальная компетенция, наблюдаются легкая когнитивная дезорганизация или искажение восприятия, снижается способность ощущать удовольствие (ангедония) и присутствуют другие общие трудности совладания с проблемами. Такие симптомы шизофрении могут быть малозаметными и распознаваться только ретроспективно или могут быть более заметными с нарушением социального, учебного и профессионального функционирования. В продромальном периоде могут иметь место субклинические симптомы, включающие отстраненность или изоляцию, раздражительность, подозрительность, необычные мысли, искажения восприятия и дезорганизацию. Начало болезни (бред и галлюцинации) может быть внезапным (за дни или недели) или медленным и постепенным (за годы). Тип течения шизофрении может быть эпизодическим (с явными обострениями и ремиссиями) или непрерывным; имеется склонность к утяжелению функционального дефицита. В поздней фазе болезни паттерны заболевания могут быть устойчивыми, степень инвалидизации может стабилизироваться и даже уменьшаться.

В целом, симптомы шизофрении как таковые, можно разделить на позитивные, негативные, когнитивные и симптомы дезорганизации. Позитивные симптомы характеризуются неумеренностью или искажением нормальных функций; негативные симптомы - снижением или утратой нормальных функций. Симптомы дезорганизации включают расстройства мышления и неадекватное поведение. Когнитивные симптомы представляют собой нарушения процесса обработки информации и затруднения в решении проблем. Клиническая картина может включать симптомы как из одной, так и из всех этих категорий.

Позитивные симптомы шизофрении могут быть разделены на бред и галлюцинации или расстройства мышления и неадекватное поведение. Бред представляет собой ложные убеждения. При бреде преследования пациент считает, что ему досаждают, за ним следят, обманывают. При бреде отношения пациент считает, что эпизоды из книг, газет, тексты песен или другие внешние намеки имеют к нему отношение. При бредовых идеях вкладывания или отнятия мыслей пациент считает, что другие люди могут читать его мысли, что его мысли передаются другими или что мысли и побуждения вложены в него внешними силами. Галлюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми или тактильными, но слуховые галлюцинации, безусловно, наиболее распространены. Пациент может слышать голоса, комментирующие его поведение, разговаривающие друг с другом или делающие критические и оскорбительные замечания. Бред и галлюцинации могут быть крайне неприятными для пациента.

Расстройства мышления включают дезорганизованное мышление с бессвязной нецеленаправленной речью, с постоянными переходами от одной темы к другой. Нарушения речи могут варьировать от легкой дезорганизации до бессвязности и бессмысленности. Неадекватное поведение может проявляться по-детски наивной глупостью, ажитацией, не соответствующим ситуации внешним видом и манерами. Кататония является крайним вариантом поведенческих нарушений, которые могут включать поддержание ригидной позы и стойкое сопротивление движению либо бесцельную спонтанную двигательную активность.

Негативные (дефицитарные) проявление заболевания выражаются в форме и включают уплощенный аффект, бедность речи, ангедонию и необщительность. При уплощенном аффекте лицо пациента выглядит гипомимичным, с плохим зрительным контактом и недостаточной выразительностью. Бедность речи проявляется снижением речевой продукции, односложными ответами на вопросы, создающими впечатление внутренней пустоты. Ангедония может быть отражением недостаточного интереса к деятельности и повышения бесцельной активности. Необщительность проявляется недостаточным интересом к взаимоотношениям с людьми. Негативные симптомы часто приводят к плохой мотивации и уменьшению целенаправленности поведения.

Когнитивный дефицит подразумевает нарушения внимания, обработки речи, рабочей памяти, абстрактного мышления, трудности решения проблем и понимания социальных взаимодействий. Мышление пациента может становиться негибким, снижается способность к решению проблем, пониманию точек зрения других людей и обучению на основании опыта. Симптомы шизофрении обычно нарушают способность к функционированию и существенно мешают работе, социальным отношениям и уходу за собой. Частым результатом являются безработица, изоляция, нарушенные отношения и снижение качества жизни. Выраженность когнитивных нарушений во многом определяет степень общей инвалидизации.

Суициды

Около 10 % пациентов с шизофренией совершают суицид. Суицид является основной причиной преждевременной смерти среди больных шизофренией, это частично объясняет, почему среди болеющих шизофренией продолжительность жизни в среднем снижена на 10 лет. Пациенты с параноидной формой шизофрении, поздним началом заболевания и достаточным уровнем функционирования до болезни, имеющие наилучший прогноз выздоровления, также более подвержены суицидам. Так как у этих пациентов сохраняется способность к реакциям горя и страдания, они могут быть более склонны действовать в отчаянии, основываясь на реалистичном понимании последствий своего заболевания.

Насилие

Шизофрения представляет собой относительно небольшой фактор риска поведения, сопровождающегося насилием. Значительно чаще встречаются угрозы насилия и небольшие агрессивные вспышки, чем действительно опасное поведение. К пациентам, более склонным к актам насилия, относятся те, кто злоупотребляет наркотиками и алкоголем, имеет бредовые идеи преследования или императивные галлюцинации, а также те, кто не принимает назначенное лечение. Очень редко тяжелодепрессивные параноидные больные, ощущающие изоляцию, нападают или убивают тех, кого считают единственным источником своих проблем (например, авторитетного, знаменитого человека, супруга). Пациенты с шизофренией могут поступать в отделения неотложной помощи с угрозами насилия или для того, чтобы получить пищу, приют и необходимый уход.

Стадии

Типы течения болезни:

• Непрерывно-прогредиентная, то есть хроническая шизофрения;
• Приступообразная шизофрения, которая в свою очередь имеет подвиды
  • Шубообразная (приступообразная - прогредиентная);
  • Рекуррентная (периодическая).

Этапы шизофрении:

• Инициальный. Начинается, как правило от астении, апатии и манифестирует глубокой депрессией, психозами, бредом, гипоманией.
• Манифестация. Симптоматика усиливается, клиническая картина застывает, закрепляется.
• Конечный, последний этап. Симптоматика, как правило, дефицитарная, застывание клинической картины.

Степень скорости (прогредиентности) развития заболевания:

• Злокачественная шизофрения (быстропрогредиентная);

Некоторые эксперты, наоборот, классифицируют шизофрению на дефицитарный и недефицитарный подтипы на основании наличия и тяжести негативных симптомов, таких как уплощенный аффект, недостаточная мотивация, снижение целенаправленности. У пациентов с дефицитарным подтипом доминируют негативные симптомы без учета других факторов (т.е. депрессии, тревоги, недостаточности средовой стимуляции, побочных эффектов лекарств). У пациентов с недефицитарным подтипом могут иметь место бред, галлюцинации, нарушения мышления, но у них практически отсутствуют негативные симптомы.

Диагностика шизофрении

Не существует специальных тестов для определения шизофрении. Диагностика основывается на всесторонней оценке анамнеза, симптомов и признаков. Часто полезна информация из дополнительных источников, таких как семья, друзья, учителя и коллеги. Согласно Руководству по статистике и диагностике психических расстройств, четвертое издание (DSM-IV), для постановки диагноза необходимы 2 или более характерных симптома (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение, негативные симптомы)напротяжении значительной части времени в течение месяца, продромальные симптомы болезни или микросимптоматика с социальными, профессиональными нарушениями, недостаточным уходом за собой должны быть очевидными на протяжении 6-месячного периода, включая 1 мес явных симптомов.

Необходимо исключение психоза вследствие других заболеваний или злоупотребления психоактивными веществами посредством изучения анамнестических сведений и исследований, включающих лабораторные анализы и методы нейровизуализации. Хотя у некоторых пациентов с шизофренией выявляются структурные мозговые аномалии, они недостаточно специфичны, чтобы иметь диагностическое значение.

Другие психические расстройства с похожими симптомами включают некоторые близкие шизофрении расстройства: транзиторное психотическое расстройство, шизофреноформное расстройство, шизоаффективное расстройство и бредовое расстройство. Кроме того, расстройства настроения могут вызывать развитие психоза у некоторых людей. Некоторые расстройства личности (особенно шизоидное) манифестируют симптомами, похожими на шизофренические, хотя они обычно мягче и не являются психотическими.

При развитии психоза в первую очередь следует попытаться установить его причину. Если причина известна, то лечение и профилактика могут быть более специфичными. В том, что точный диагноз является залогом эффективной терапии, можно убедиться на примере бредовой симптоматики, которая может быть проявлением не только шизофрении, но и височной эпилепсии, амфетаминовой наркомании, маниакальной фазы аффективного расстройства. В каждом из этих случаев требуется особое лечение.

Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики шизофрении можно найти в 4 пересмотре «Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний» Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV). Согласно этому алгоритму, у больного с психозом в первую очередь следует исключить соматические заболевания и злоупотребление психотропными веществами. Затем следует установить, не вызваны ли симптомы аффективным расстройством. Если нет, то, в зависимости от клинической картины, ставится диагноз шизофрении либо шизотипического расстройства. Хотя лечение психотических расстройств различного генеза имеет свои особенности, во всех случаях, как правило, применяются нейролептики.

Лечение шизофрении

Шизофрения однозначно является состоянием, требующим направления на психиатрическое лечение. И здесь совсем не обязательно наличие непосредственной связи между психотическими переживаниями и совершенным преступлением. Вполне достаточно того, что субъект болен. В целом, как подтверждает практика, если преступление не связано с позитивной психотической симптоматикой, то оно связано со снижением личности пациента в результате болезни. Вместе с тем можно, конечно, встретить лиц, преступление которых является частью их жизненного криминального паттерна, и которые - так получилось - заболели шизофренией, но в целом лицам, нуждающимся в данный момент в психиатрическом лечении, необходимо такое лечение предложить. Это случается не всегда, особенно при отсутствии удовлетворительных стационарных служб. Если, с одной стороны, субъект совершает преступление, находясь в полной ремиссии, и это часть его криминальной «карьеры», то он несет ответственность за свои деяния. Шизофрения может быть настолько тяжелой, что субъект может быть признан неспособным участвовать в судебном разбирательстве. Данная болезнь является основанием для уменьшенной ответственности в случаях убийства и может быть основанием для применения Правил МакНотена.

Промежуток времени от начала психотических симптомов до начала лечения коррелирует с быстротой первоначальной терапевтической реакции, с качеством терапевтического ответа и выраженностью негативных симптомов. При рано начатом лечении пациент обычно более быстро и полноценно реагирует на лечение. В случае отсутствия терапии во время первого эпизода болезни у 70-80 % пациентов на протяжении 12 мес развивается последующий эпизод. Продолжительный прием антипсихотиков может снизить уровень рецидивов за 1 год примерно на 30 %.

Основные цели лечения состоят в редукции тяжести психотических симптомов, предупреждении обострений симптоматики и связанных с ней нарушений функционирования, а также в том, чтобы помочь пациенту функционировать на максимально высоком уровне. Антипсихотики, реабилитация с оказанием поддерживающей помощи по месту жительства и психотерапия являются основными компонентами лечения. Учитывая, что шизофрения является длительным и рекуррентным заболеванием, обучение пациентов навыкам самопомощи является одной из важных задач терапии.

На основании аффинности к специфическим нейротрансмиттерным рецепторам и активности лекарства разделяются на типичные антипсихотики (нейролептики) и антипсихотики второго поколения (АПВП). АПВП могут иметь определенные преимущества, закпючающиеся в несколько большей эффективности (хотя для некоторых АПВП эти преимущества являются спорными) и в снижении вероятности гиперкинетических расстройств и других побочных эффектов.

Лечение шизофрении традиционными антипсихотиками

Механизм действия этих препаратов связан преимущественно с блокадой дофаминовых D 2 -рецепторов (дофамин-2-блокаторы). Традиционные антипсихотики можно разделить на высоко-, средне- и низкопотентные. Высокопотентные антипсихотики обладают большим аффинитетом к дофаминовым рецепторам и меньшим к а-адренергическим и мускариновым рецепторам. Низкопотентные антипсихотики, которые используются редко, обладают меньшим аффинитетом к дофаминовым рецепторам и относительно большим аффинитетом к адренергическим, мускариновым и гистаминовым рецепторам. Различные препараты доступны в таблетках, жидкой форме, коротко- и длительнодействующих формах для внутримышечных инъекций. Выбор препарата основывается преимущественно на профиле побочных эффектов, необходимом способе введения и предыдущей реакции пациента на этот препарат.

Традиционные антипсихотики

Препарат (границы)

Суточная доза

Средняя доза

Онейроидный синдром - это одно из наиболее красноречивых, во всех смыслах, состояние, которое может наблюдаться при проявлении ряда психозов. В какой-то степени выражения его может испытать каждый человек. Для этого, используя определённые психологические техники, нужно войти в состояние транса или близкое к какой-то из фаз естественного сна. Образы, которые можно увидеть в этот момент, разворачиваются во внутреннем психологическом пространстве. В системах учений тантры оно называется чидакаша. Это область, в которой устанавливается связь сознания с подсознанием. Там находится своеобразный экран сознания. Существует возможность проецировать на него различные образы по своему намерению, или позволить бессознательному сформировать образный ряд так, как это ему необходимо. В той же системе тантры такие практики носят название Чидакаша Дхарана.

Онейроидный синдром сопровождает многие виды психозов

У больных людей тоже самое происходит непроизвольно. Психологическое пространство заполняется информационными сущностями. Кто-то не видит «картинок», но лишь психически воспринимает ситуацию так, будто бы они есть, а кто-то наблюдает образы своим психическим зрением. Отличие больных от йогов в том, что они не могут это контролировать - по своей воле вызывать и выходить из такого состояния. Больные путают образы в психологическом пространстве с теми, которые существуют в реальности, а это вызывает нарушение в ориентации.

Конечно, никакая онейроидная шизофрения в природе не существует. Онейроидное состояние возникает при кататонической. Тогда больные впадают в ступор, каталепсию, у них наблюдаются самые разные автоматизмы - психические и физические. Но обозначенное выше санскритским термином пространство не пустует. Оно заполняется образами, которые укладываются в определённую последовательность, и возникает психический театр. Он поглощает больного и происходит это на фоне потери возможности управления своим телом. Очень сложное состояние, которое иногда кончается летальным исходом.

Возможно проявление онейроидного синдрома и при параноидной шизофрении. Он может быть связан с эффектом автоматизмов. Больной воспринимается ситуацию так, будто бы ему что-то показывают. Но в любом случае он становится участником переживаемой им ситуации, которую называют псевдогаллюционной.

А можно ли по своей воле?

Современная наука очень странное явление. Научность превращается в догмы, которые отрицают всё то, что не вписывается в рамки с усердием, которое достойно лучшего применения. Почитайте книги Эрика Берна «Игры, в которые играют люди», «Люди, которые играют в игры», «Психика в действии» и подобные. И отмечайте, сколько автор изобрёл терминов. Книги хорошие, но для научного восприятия процессов психики неминуемо нужно говорить сложным языком и использовать термины:

• «структура»;
• «трансакция»;
• «сенсорный голод»;
• «единица общения» и подобные.

Достаточно же сказать «чакра», «энергетический канал», «энергетическое тело», как сразу же начинаются усмешки и лица слушателей кривятся. Однако именно многие учения, которые у нас называют «восточными», обогатили современную психологию и психотерапию.

Не в терминах счастье, конечно. Большая часть современных людей ограничивает себя страхами. Один из них - это страх выйти за отведённые рамки. Поэтому для того, чтобы современный человек, нашего российского типа, смог воспринять информацию ему нужно делать какие-то адаптированные варианты. В результате получается достаточно путанная система терминологии.

Люди ограничивают себя страхом выйти за определенные рамки

Попробуем обойти ограничение и выдвинем достаточно смелую гипотезу. Практика Чидакаша Дхараны способна научить человека останавливать поток онейроидного синдрома и галлюцинаций. Начать это делать совсем не сложно, всё это намного проще, чем можно подумать. Достаточно закрыть глаза и смотреть в пространство перед умственным взором. Оно может быть чёрным, синеватым, каждый видит его по-своему, но непременно видит. Это пространство внутреннего космоса.

Не станем описывать субъективное восприятие, каким оно бывает у кого-то. Отметим лишь, что смотреть в пространство перед своими закрытыми глазами долгое время достаточно приятно. Всё то, что нужно - это расслабляться и продолжать смотреть. Какой срок пройдёт - неизвестно. Может быть неделя, а может более месяца. Если кто-то будет просто туда смотреть каждый день, то рано или поздно увидит массу интересного. Вы даже не представляете, что всё это всегда было в вас, но вы этого никогда не замечали. Бессознательное начинает само по себе показывать на этом экране удивительные вещи.

Техники и способы

Существуют специальные техники, которые позволяют сделать процесс созерцания пространства акаши конструктивным, направленным на устранение различных негативных переживаний или выработку в себе необходимых качеств. Наиболее полно и вполне доступно они изложены в материалах Бихарской школой йоги.

Разумеется, никто не утверждает, что каждый больной, особенно если речь идёт о злокачественном течении, сможет взять, изучить и практиковать. Кому-то всё это совершенно недоступно, но для кого-то будет интересным, полезным и нужным занятием. Один из пациентов самой настоящей больницы, с самым настоящим диагнозом «параноидная шизофрения», сказал, что никогда бы и подумать не смог, чем были в действительности его галлюцинации. Практиковал он, конечно, в состоянии ремиссии.

Некоторые техники йоги помогают человеку бороться с переживаниями и тревожностью

Применяемое в настоящее время лечение шизофрении, которое так или иначе связано с воздействием на нейромедиаторы, не так уж и сильно этому мешает. Предложение методик тантры не следует рассматривать в качестве призыва отказаться от нейролептиков сразу и прямо сейчас. Так же больным не следует и распускать языки, рассказывать всем о том, каким образом они сами работают со своей психикой. Тем не менее, спустя какой-то срок можно подумать о:

• снижении дозы;
• переходе на нормотики;
• полном отказе от любых препаратов.

В основе такой системы лежит практика всего того, что предлагает Бихарская школа тантры , но с учётом индивидуального состояния человека. Преимущественно это Нидра-йога, Чидакаша Дхарана, медитации направленные на осознание внутреннего психического пространства. Путь это долгий, но и спешить нам некуда…

Совершенствование техники йоги позволит со временем отказаться от лечебных препаратов

Шизофрения - психическое заболевание, характеризующееся наличием расстройств мышления и эмоциональной сферы. При неправильном лечении или его отсутствии может произойти распад личности. Диагностика и лечение шизофрении осуществляется врачом-психиатром. Препараты подбирают в зависимости от вида и тяжести недуга. Если медикаменты в лечении этого расстройства неэффективны, то используют альтернативные способы терапии.

Показать всё

Шизофрения: описание заболевания

Шизофрения в психиатрии - психическое заболевание, которое характеризуется наличием нарушений мышления, восприятия, эмоций и распадом личности. Мужчин и женщины этим расстройством страдают с одинаковой частотой, но у женского пола шизофрения возникает позже, по сравнению с мужчинами. Согласно проведенным исследованиям у лиц мужского пола пик заболеваемости приходится на возраст 20-28 лет, а у женского - 26-32 года. В редких случаях эта болезнь развивается в детстве, среднем и пожилом возрасте.

Точной причины возникновения шизофрении в настоящее время не установлено. Основным фактором развития этого недуга является отягощенная наследственность (т. е. когда у любого родственника в анамнезе отмечается наличие шизофрении). К причинам развития шизофрении можно отнести внутриутробные инфекции, тяжелые роды и осложненное течение беременности.

Кроме этого, данная патология возникает по причине бедности, неблагоприятных условий жизни и переездов. Люди, живущие в городах, страдают этим недугом чаще сельских жителей. К факторам развития шизофрении относятся стрессовые ситуации, перенесенные в детском возрасте, сексуальное или физическое насилие. Также оказывают влияние:

• алкогольная зависимость;
• употребление психотропных веществ;
• нарушения в функционировании и строении структур головного мозга (увеличение желудочков, снижение активности лобной доли);
• нарушения деятельности нейромедиаторов (дофамин) холинергической и ГАМКергической системах.

Клинические проявления и виды патологии

Возникновению первого приступа всегда предшествует преморбидный период, который длится 2 года. В это время у пациентов появляются нарушения в поведении и эмоциональной сфере - они становятся раздражительными, злобными, необщительными.

Затем наступает период продрома, который характеризуется изоляцией больного от общества. Отмечается наличие сверхценных и бредовых идей, отрывочных галлюцинаций. Эти симптомы переходят в развернутый психоз, т. е. в период обострения.

Все признаки шизофрении можно разделить на две группы: позитивные (у больных появляются симптомы, которые в норме отсутствуют) и негативные (исчезают те качества и свойства, которые присущи здоровому человеку). К первым относятся следующие проявления:

• галлюцинации;
• бред;
• навязчивые идеи;
• двигательные расстройства;
• нарушения речи;
• патологии мышления.

Встречаются преимущественно слуховые галлюцинации, но бывают зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные. Пациент жалуется, что от каких-либо предметов или из его головы исходят голоса. Они могут угрожать, приказывать выполнить какое-то действие или комментировать поведение или деятельность больного. Иногда появляются сразу два голоса, которые спорят между собой.

Отмечается наличие бреда воздействия, ревности, отравления, преследования. Иногда встречается ипохондрическая форма, которая характеризуется убежденностью пациента в наличии у него тяжелого заболевания. При бреде воздействия больной считает, что на него воздействуют с помощью каких-либо технических средств, гипноза или колдовства.

Навязчивые идеи - мысли, которые возникают в сознании больного против его воли и носят глобальный характер. Двигательные нарушения проявляются в виде кататонического ступора или возбуждения. К расстройствам мышления можно отнести резонерство и мудрствование. В речи встречаются неологизмы (придуманные слова самим пациентом) и соскальзывание, т. е. перескакивание с одной тематики на другую.

К негативным симптомам шизофрении относятся расстройства в эмоциональной сфере. Эмоции пациентов обедняются, отмечается стойкое снижение настроения. Больные перестают общаться с окружающими людьми, происходит потеря интереса к ранее любимым хобби (ангедония). Они перестают посещать работу или учебу, постоянно находятся в одиночестве.

Отмечаются расстройства волевой сферы. Пациенты отличаются пассивностью, они не могут самостоятельно принимать решения. Происходит снижение сексуального влечения, отказ от еды.

Наблюдается снижение всех потребностей, вплоть до физиологических. У больных появляется пренебрежение правилами гигиены. В некоторых случаях встречается гипербулия - повышение аппетита и сексуального влечения.

Выделяют несколько видов шизофрении, каждая из которых отличается друг от друга своими симптомами и тяжестью патологии:

1. 1. Параноидная.
2. 2. Гебефреническая.
3. 3. Простая.
4. 4. Кататоническая.



Диагностика и лечение

Диагноз устанавливается врачом-психиатром на основе анамнестических сведений, включающих в себя жалобы, опрос друзей и родственников пациента и изучение медицинской документации на предмет причины, повлиявшей на развитие болезни. Для его постановки нужно наличие одного и более критериев первого ранга, а также двух и более критериев второго согласно МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра). К признакам первого ранга относят галлюцинации, бредовые идеи и навязчивые мысли. Критерии второго - кататония (двигательные расстройства), постоянные галлюцинации (кроме слуховых), поведенческие нарушения и негативные симптомы.

Эти признаки должны наблюдаться как минимум в течение одного месяца. Для того чтобы изучить эмоциональную сферу пациента, прибегают к помощи психолога. Этот специалист использует тест Люшера, Лири, шкалу Карпентера, тест MMMI и шкалу PANSS. Терапия заболевания осуществляется с помощью медикаментов, психотерапии и социальной реабилитации.

Из препаратов применяются нейролептики с целью купирования психомоторного возбуждения и галлюцинаций.



Часто назначаемый нейролептик

Также используются антидепрессанты и снотворные, если у пациентов наблюдается пониженное настроение и тревожное состояние:

После купирования обострения пациента направляют на сеансы психотерапии. Чтобы развивать и тренировать познавательные процессы, улучшать адаптацию в социуме в связи с ситуацией болезни применяют когнитивно-поведенческую терапию. Методы семейной психотерапии подходят для нормализации психологического климата в семье.



Альтернативные способы лечения

Новейшие методы исследования, которые применяются в клиниках России, Израиля, Германии и других стран:

• гипноз;
• электросудорожная терапия (ЭСТ - лечение током);
• терапия цитокинами.

Лечение шизофрении с помощью гипноза является одним из самых распространенных методов без использования лекарственных средств. Во время процедуры сознание пациента наиболее чувствительно для формирования положительных установок, т. е. в ходе гипноза терапевт внушает определенную информацию для больного. После нескольких сеансов устраняются причины шизофрении. Однако этот метод помогает только пациентам с высоким уровнем внушаемости.

Если другие методы неэффективны, то применяют ЭСТ. Этот способ имеет побочные эффекты - снижение памяти. Поэтому в качестве профилактики рекомендуется применять ноотропные препараты. Терапевтическая дозировка подпирается с учетом индивидуальных особенностей пациента. Длительность терапии составляет 6-15 сеансов.



Процедура электросудорожной терапии

Терапия шизофрении с помощью цитокинов представляет собой один из вариантов медикаментозного лечения, но в качестве лекарств используются не препараты, а белковые молекулы (цитокины), переносящие импульсы (сигналы) от одних клеток к другим, которые обеспечивают слаженность функционирования иммунной системы, восстановление работы внутренних органов и головного мозга.

Благодаря этому методу происходит замена поврежденных клеток на здоровые. Длительность терапии составляет 5 дней по 2 мл препарата в день. Иногда раствор цитокинов используют в качестве ингаляций. Для этого в небулайзер нужно наливать 10 мл вещества и повторять процедуры ежедневно в течение 3-5 дней каждые 8 часов. Затем дозировка снижается, и курс терапии составляет 5-10 дней по 1-2 раза в сутки. Далее на протяжении трех месяцев делают по 1 ингаляции каждые 2-3 дня.

Лечение народными средствами

Кроме консервативных способов лечения, применяется терапия в домашних условиях при помощи народных средств.

Для того чтобы избавиться от состояния нервного перенапряжения, страха и тревоги, можно пользоваться следующими рецептами:

1. 1. Одну столовую ложку ржи залить 250 мл кипятка, настаивать 60 минут и пить в утренние часы перед приемом пищи.
2. 2. Заварить майоран в 1 стакане горячей воды, настаивать 15 минут. Схема применения: 4 раза в сутки за полчаса до еды.
3. 3. Рекомендуется принимать настой из кориандра по утрам.
4. 4. Одну столовую ложку зюзника залить кипятком и настаивать 30 минут. Курс лечения - 30 дней дважды в день по половине стакана.
5. 5. Можно принимать настойку из валерианы в течение двух недель ежедневно по 5 капель.
6. 6. Смесь из ромашки, пустырника, сухоцвета, боярышника измельчить и смешать в горячей воде. Принимать надо трижды в день по одной ложке.
7. 7. Две столовые ложки корня валерианы залить 100 мл водки и настаивать в течение недели. Способ приема: трижды в день по одной чайной ложке.

При наличии нарушений координации движений полезно принимать ванны с чистотелом. Для этого нужно 50 г воды залить 3 л воды, настаивать 60 минут. Раствор добавить в ванну. Длительность одной процедуры составляет 10 минут.

Если у больного отмечается тремор, то можно использовать отвар душицы. Принимать нужно по 200 мл настойки трижды в сутки. Длительность терапии - 1 месяц. После перерыва в 30 день курс лечения следует повторить.

При удушье можно принимать отвар из сухой коры калины. Для этого надо 1 столовую ложку ингредиента залить 1 стаканом кипятка, настоять и пить по 3 раза в день за полчаса до еды. Длительность терапии - 14 дней.

Избавиться от приступов агрессии помогут следующие способы:

1. 1. Хмель, душицу и чабрец нужно положить в подушку, на которой спит больной.
2. 2. Принимать настой из семян дурмана обыкновенного трижды в день до еды. Для этого следует добавить 100 г 70%-го спирта и настаивать одну неделю.
3. 3. Можно пить настой из водки и дягиля 3 раза в день.

Полезно принимать лекарство из резеды. Для этого нужно мелко нарезать растение, положить в какую-либо емкость и залить подсолнечным маслом, а затем настаивать 2 недели. Затем втирать круговыми движениями в кожу в области висков дважды в день.

Чтобы пациента не беспокоили ночные кошмары, можно повесить ему на шею мешочек с лавровым листом на ночь. В целях профилактики стресса нужно принимать настой из кориандра утром или в момент приступа истерики.

Прогноз и профилактика

Вылечиться от шизофрении полностью и навсегда невозможно. Но при правильном лечении и своевременной госпитализации можно снизить выраженность симптомов. Нельзя заниматься самолечением, поскольку это может привести к негативным последствиям как для самого пациента, так и для окружающих.