Описание психического статуса в медицинской документации. Образец описание психиатрического статуса в клинической практике и учебном процессе Пример описание психического статуса испытуемого

Суждение о психическом состоянии складывается из анализа типологии и структуры поведения, речи, результатов опроса и тестирования.

Поведение

Поведение - один из самых важных показателей психического статуса, его анализ является иногда единственной возможностью оценить клиническую картину состояния больного. Изучение невербального контекста поведения, представленного через моторные паттерны мимики, позы и жеста, - наиболее доступный и легко осуществимый метод исследования, не требующий специального оборудования. Этот подход активно использовали классики психиатрии. Так, еще в 1847 году известный русский психиатр П. П. Малиновский, описывавший проявления различных психиатрических нозологии, объединенных им под названием "общее помешательство", отмечал различную типологию невербальных проявлений нарушения психики: "одни сидят, другие ходят скорыми шагами, делая странные телодвижения; они размахивают руками, щелкают пальцами, делают кривлянья, прыжки, вдруг бросаются бежать прямо без цели, потом застывают. Есть такие помешанные, которую целую жизнь ле:жат, свернувшись в клубок; другие ползают часто на коленях или на четвереньках; некоторые всегда остаются с поднятой рукой, поджатыми ногами, иные вечно кружатся или переступают с ноги на ногу; или же, сидя в одном месте, качаются с боку на бок, или спереди назад ".

Анализируя особенности общего контекста невербального поведения человека, следует выделять следующие моторные комплексы:

Насильственные движения - неконтролируемые, возникающие спонтанно, вне связи с ситуацией. Наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, поражающих стриарную систему (хвостатое ядро, путамен), в том числе и при нейролептическом синдроме. Наиболее типичные проявления - хореатический гиперкинез, атетоз, торзионный спазм.

Непроизвольное сокращение мышц - судороги. В зависимости от непрерывного или прерывистого характера различают судороги тонические и клонические. По происхождению различают судороги церебральные и спинальные. Вызываются: аноксией (например, во время обмороков), токсическими воздействиями (например, при отравлении стрихнином), психогенными (например, истерические судороги) и эпилептическими факторами.

Тики - быстрые неритмичные, стереотипные, автоматизированные подергивания отдельных мышц или их групп. В отличие от насильственных движений, тики можно на время подавить волевым усилием. По происхождению различают тики невротические и неврозоподобные (резидуально-органического или соматогенного происхождения).

Нарушение координации движений, атаксия наблюдаются, в основном, при органических заболеваниях центральной нервной системы различной локализации.

Ритмические раскачивания или резкие движения головы, туловища носят название яктации (лат. jactacio - разбрасывание во все стороны). Яктации встречаются при неврозах (как последствия депривации); при умственной отсталости.

Хаотическое некоординированное двигательное возбуждение в пределах постели можно наблюдать при аментивных, делириозных расстройствах сознания.

Двигательные стереотипии (непроизвольное, многократное повторение однообразных лишенных смысла и ничем не вызванных движений) являются одним из проявлений психической инертности. Наблюдаются при органических поражениях головного мозга (болезни Пика, некоторых постинсультных состояниях), кататонической форме шизофрении; сумеречном помрачении сознания, особенно у больных эпилепсией. (Синоним - "двигательные итерации", "стереотипия моторная", аутоэхопраксия.)

Двигательные акты могут нести в себе значение своеобразного проявления внутренней психологической защиты больного и представляют собой определенный ритуал. Ритуальный двигательный комплекс может быть простым, сложным или носить стереотипный характер. Иногда ритуальный двигательный акт возникает вопреки воле и внутреннему сопротивлению больного и, достигая значительной выраженности, становится мучительным ананкастным феноменом.

Следует отмечать специфические проявления поведенческого контекста, возникающие в результате депривации и часто встречающиеся при психопатиях, - онихофагию (стереотипное грызение ногтей) и трихотиломанию (вырывание волос).

Объединенное понятие всех проявлений неадекватного поведения больных шизофренией по отношению к внешним раздражителям принято называть парапраксиями, к ним относятся: неадекватные, манерные, нередко импульсивные действия, негативизм, амбитендентность, парамимии, мимоговорение, симптом последнего слова, неадекватная манерность речи. Парапраксии рассматриваются как проявление нарушений целостности психики и ее расщепления при шизофрении.

К симптомам нарушения моторики при шизофрении относятся пантомимические проявления в виде утраты естественности, гармоничности, грациозности движений (потеря грации). Движения становятся угловатыми, обнаруживают тенденцию к импульсивности. Жестикуляция и позы приобретают чудаковатый, напряженный, ригидный характер. Иногда мимика и жесты фрагментарны, незавершенны. При кататонической шизофрении психические расстройства проявляются главным образом в двигательной сфере (возбуждение, ступор, иногда их чередование). Отмечаются эхамимии - повторения больными мимики окружающих, эхопраксии - повторение действий и жестов окружающих. В состав гебефренического синдрома входит нарушение моторики в виде гримасничанья ("гимнастические" сокращения лицевой мускулатуры, манерная пантомимика, импульсивное поведение и т. д.).

Описание типологии невербального поведения больного осуществляется с использованием приведенных далее моторных паттернов:

Мимика

Мимика представляет собой координированные движения мышц лица, отражающие разнообразные психические состояния человека. Изучение ее имеет важное диагностическое значение в психиатрии. Типология мимики помогает более точно оценить психический статус, спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания, выстроить терапевтическую тактику.

В классической психиатрии выделяют так называемые "висячие мимические черты ", отражающие маскообразность лица, характерную для хронического течения болезни; особенности мимики у галлюцинантов и больных, подверженных частой смене аффективных состояний, радости и печали.

В общей картине мимических расстройств выделяются паромимии - извращенные выразительные мимические проявления, не соответствующие эмоциям больного или переживаемой им ситуации.

При органических поражениях нервной системы, вследствие ригидности, атрофии мышц или паралича (паркинсонизм, ажитированный паралич, нейролептический синдром, кататонический ступор), мимика отличается слабой выраженностью, маскообразностью, постоянно сохраняется одно и то же выражение лица. Гиперкинезы мимических мышц, скованность, торзионые и атетотические гиперкинезы (синдром ван Богарта) обусловлены прогрессирующей дегенерацией бледного шара и очагами атрофии в гипоталамусе.

При кататоническом мутизме отмечается специфическое выражение лица и губ у больного: мимика свидетельствует о желании ответить на задаваемые вопросы, но желание остается неосуществимым (симптом Сегла).

Обычно типология мимики описывается по зонам лица: область лба, область верхних век, область зрачка, область нижних век, поле лица до верхней половины губы, область верхней губы, нижняя губа, подбородок. Также необходимо учитывать особенности мимических проявлений области верхней и нижней, правой и левой половины лица.

Область лба

Конфигурация морщин

А) Горизонтальные - отмечаются при негативных расстройствах, редукции энергетического потенциала. Наблюдаются у пациентов, проявляющих психологическую утрату чего-либо, например вкуса жизни. Отчетливо выражены у пациентов уже через год болезни.
Б) Поперечные - показатель загруженности, задумчивости. Отмечаются у бредовых больных.

Брови

Весьма подвижный, в норме, мимический компонент, подчеркивающий эмо-ционально-мнестические состояния. У детей насупленные брови являются проявлением задумчивости, определения цели действия. У взрослых нахмуренные брови - угроза бровями, являются проявлением агрессивно-предупредительного поведения. Движения бровями вверх - флаш встречаются при приветствии.

Как известно, для больных шизофренией характерна парамимия, игра бровями у них отсутствует. Одним из симптомов парамимии у больных шизофренией является так называемый корругатор-феномен (m. corrugator supercilli - мышца, сморщивающая бровь). Он обусловлен мышечными подергиваниями в области лба, главным образом сокращением мышцы, сморщивающей брови. Имитирует мимику состояния повышенного внимания.

Область век

Описывают следующие компоненты области век:

а) закрытые глаза,
б) мигание, дрожание век (отличать от моргания),
в) прищуренные глаза,
г) открытые глаза,
д) мешки под глазами, связанные с напряжением нижнего века.

Область верхних век

Для больных эндогенной депрессией характерна складка Верагута. Она складывается из следующих элементов: складка верхнего века и нередко бровь на границе внутренней и средней трети оттягивается кверху и образует вместо дуги угол, придавая лицу скорбное выражение.

При неврозах у детей наблюдается симптом Эпштейна - при волнении верхнее веко"не опускается, это придает лицу больного выражение страха.

Область нижних век

Имеет отношение к контексту бессознательного. Меняется при соматической патологии. Степень раскрытия глазной щели может характеризовать эмоционально-мнестический статус от заинтересованности до скрытности и агрессивных намерений.

Элементы области глаз Область зрачка

Расширение зрачков - мидриаз (греч. amydros - темный, неясный) - может быть обусловлено параличом сфинктера зрачка, глазодвигательного нерва, спазмом делятатора зрачка, введением лекарственных средств (атропин), интоксикацией (кокаин, хлороформ).

Сужение зрачков - миоз (греч. myosis - уменьшение). Может быть медикаментозным (введение пахикарпина); наблюдается при сифилитических заболеваниях головного мозга (входя в состав синдрома Аргайла Робертсона); при поражении шейного отдела симпатического ствола (паралитический миоз); вследствие спазма сфинктера зрачка (спастический миоз); при менингите, рассеянном склерозе, интоксикации (хроническом морфинизме, отравлении опием, бромом); кровоизлиянии в области варолиева моста.

Мидриаз и исчезновение реакции зрачков на свет может встречаться при истерическом припадке и сопровождается сильным мышечным напряжением - симптом Редлиха.

После эпилептического припадка иногда наблюдается неравномерность величины зрачков, длящаяся в течение суток (симптом Семенова). Она не отмечается в межприступном периоде, чем отличается от стойкой анизокории при органических заболеваниях головного мозга и не встречается при истерических припадках.

М. О. Гуревич (1949) описал симптом "отсутствие игры зрачков", свидетельствующий о расстройстве аффектов: "Вначале обычно исчезает игра зрачков, затем пропадают так называемые психические рефлексы, то есть изменения зрачков под влиянием психических факторов, и, наконец, исчезает реакция зрачков на болевые раздражители". Кроме шизофрении, симптом встречается при органических поражениях мозга, ведущих к слабоумию (старческое слабоумие, эпилепсия, прогрессивный паралич). При функциональных заболеваниях и у здоровых лиц он не наблюдается.

Частая смена сужения и расширения зрачков (симптом беспокойства зрачков Вестфаля) отмечается при посттравматическом паркинсонизме; сифилитическом поражении головного мозга.

При выраженном кататоническом ступоре отмечается симптом кататонической неподвижности зрачков - Вестфаля-Бумке. Зрачки периодически расширяются в течение несколько секунд, часов, дней. Иногда зрачки при этом не реагируют на свет, и отсутствуют аккомодация и конвергенция. Симптом Бумке (отсутствие реакции зрачков на боль; на новый предмет) может отмечаться при негативных и дефектных состояниях.

Область склер

Углы глаз

Антимонголоидный разрез - угол глаза опущен - может наблюдаться у больных олигофренией. Опущенные углы глаз в сочетании с улыбкой отмечаются при депрессии - симптом Пьеро, "улыбающаяся депрессия".

Блеск склеры

Выделяют симптом Чижа: свинцовый, маслянистый блеск склер при эпилепсии; Васнецовские глаза - много отблесков, обусловленных большим количеством глазной жидкости, отмечаются у маниакальных больных; Симптом Врубеля - при расширенной глазной щели двойной блик ближе к верхнему веку, встречается при сумеречных расстройствах сознания, тиреотоксикозе.

Движения глаз

При некоторых формах врожденной органической патологии головного мозга отмечается неспособность к произвольным боковым движениям глаз: при попытке компенсаторного поворота головы глаза насильственно поворачиваются в противоположном направлении. Движения глаз по вертикали остаются неизменными. Эти признаки составляют синдром Когана (синоним "врожденная частичная глазодвигательная атаксия").

У больных с истерической слепотой при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону и зрачки остаются фиксированными на лице врача - симптом "фиксации взора".

При энцефалитах, болезни Паркинсона, паркинсонизме, вследствие лечения нейролептиками, синдроме Мерсье 1 отмечается тонический спазм глазодвигательных мышц, вызывающий сочетанное отклонение глаз - глазодвигательный криз.

Характеристика взгляда

При коммуникации продолжительность взгляда от 1 до 10 сек. Взгляд, непрерывно фиксированный на лице собеседника долее 5-7 сек. (пристальный взгляд), относится к агрессивно-предупредительным элементам мимики и в сочетании с другими агрессивными мимическими элементами может представлять картину скрытой агрессии. Хотя пристальный взгляд может отражать и крайнюю степень заинтересованности.

При установлении межличностных взаимоотношений в норме, как правило, идет обмен взглядами. При общении слушающий собеседник смотрит на говорящего в два раза чаще, чем когда говорит сам. Известно, что при приближении взгляд отводится. Продолжительность и частота взгляда прямо пропорциональны расстоянию.

Выделяют взгляд в лицо, в сторону (больные шизофренией значительно чаще, чем здоровые, смотрят в сторону и реже фиксируют взгляд на собеседнике; аналогичный взгляд отмечается при дефицитарных синдромах, синдроме Кандинского-Клерамбо). Фиксация взгляда на своем теле чаще встречается при

кататоняческом синдроме, Кандинского-Клерамбо и дефицитарных синдромах. Частый, продолжительный взгляд в окно - признак скрытой депрессии, встречается и при ипохондрических состояниях. Удивленное рассматривание себя перед зеркалом - симптом "зеркала " отмечается при старческих психозах, особенно при болезни Альцгеймера.

Элементы области рта

Область губ

Опущенные углы рта встречаются при депрессии.

Вытянутые вперед в трубочку губы - симптом "хоботка" демонстрируются от нескольких секунд до спастического удержания больным в течение длительного времени. Наблюдаются при кататонической шизофрении.

Описан абортивный хоботок - малая выраженность и парциальность проявления, когда выпячивается только одна губа.

Раструб ("рот рыбы") - рот широко раскрыт, губы вытянуты. Нередко проявляется как следствие депривации, сенсорной изоляции. Встречается у больных наркоманией.

При продуктивной симптоматике у больных шизофренией отмечается диссоциация мимических выражений верха и низа лица; при негативной симптоматике разница левой и правой половины лица.

Односторонний тик языка и губ встречается при истерии и в структуре синдрома Жиля де ля Туретта - симптом Бриссо-Мари.

Одним из вариантов хронического паркинсонического синдрома, возникающего при лечении нейролептиками, является rabbit-синдром Вилнева. Он характеризуется локальной экстрапирамидной симптоматикой: тремор губ с частотой около 5 движений в секунду, напоминающий движение губ кролика.

При интоксикации тетраэтилсвинцом, интоксикационных психозах описан симптом волоса - ощущение во рту волоса или нити, сопровождающееся постоянным движением губ и языка больного, стремящегося освободиться от этого инородного тела.

Ритмические судороги мышц языка и губ, сопровождающиеся причмокиванием и жевательными движениями, так называемые оперкулярные судороги, встречаются при поражении задней части нижней лобной извилины.

Поза

Основой организации позы является соотношение элементов напряжения - расслабления сгибателей и разгибателей. Поза может быть маркером тревоги, депрессии, релаксации. Позу составляют элементы головы, плеч, туловища, ног.

Неспособность длительное время сохранять одну и ту же позу носит название акатизия. Первичными проявлениями являются мучительные ощущения, порождающие двигательную активность. Движения носят вторичный, реактивный характер. Патогенез акатизии связывают с поражением ретикулярной формации ствола головного мозга.

Характерная двигательная активность с непрекращающимся стремлением двигаться, ходить отмечается при тасикинезии. Однако в отличие от акатизии отсутствуют мучительные ощущения, потребность в движении является первичной. Наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит) и как осложнение при лечении нейролептиками. Относится к транзиторным нейролептическим синдромам, иногда приобретает хроническое течение.

Непреодолимое ускорение движения туловища вперед при ходьбе или после легкого толчка -пропульсия - наблюдается при болезни Паркинсона, паркинсонизме.

Ритмические движения головы вперед и назад, сопровождающиеся аналогичными движениями туловища, и, иногда, разгибание рук, "салаамовы" судороги (от "салам" - приветствие у мусульман) входят в состав синдрома детской миок-лонической эпилепсии Веста, наблюдающегося в младенческом возрасте.

При длительном лечении нейролептиками у взрослых и пожилых людей развивается диатонический синдром, характеризующийся наклоном, односторонним изгибанием верхней части грудной клетки, шеи и головы - синдром "пизанской башни ". Также может отмечаться гримасничанье и аттетоидные движения в конечностях.

Своеобразные движения, напоминающие кукол-марионеток, отмечаются при синдроме Энджелмена, характеризующегося сочетанием умственного недоразвития с эпилептиформными припадками и насильственным смехом, гримасами.

При кататоническом ступоре, глубокой олигофрении, состояниях дефекта, маразма наблюдается так называемая "эмбриональная поза " (больные сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах и максимально прижимают их груди, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям). Симптом "воздушной подушки " (длительное приподнятое над подушкой положение головы) также характерен для кататонического симптомокомплекса.

К позным комплексам поведения относится также моторика ног. Степень раздвинутости ног показывает степень активности индивидуума.

Постоянные движения ног входят в состав синдрома Витмаака-Экбома и относятся к ряду нейролептических пирамидных расстройств. Характерны приступообразно возникающие боли, парестезии, исчезающие лишь во время движения (движения носят вторичный характер). Имеет синонимы - синдром беспокойных ног, синдром "неутомимых ног", "беспокойства голеней".

Особую форму истерии представляет синдром Бамбергера - клонические сокращения мышц нижних конечностей, подпрыгивания, танцеподобные движения, возникающие при соприкосновении ног с землей.

Жест

Элементы движения рук входят в позу, но в то же время составляют систему жеста, которая связана с эмоциональным состоянием, психическим состоянием, депривацией.

Патология в сфере жеста может проявляться через нарушения точности, дифференциации движения. Так называемая иннерваторная апраксия характеризуется нарушением сложных и тонких движений, причем расстройства обычно касаются одной конечности или ее части.

При кинестетической апраксии больные не могут двигать с необходимым усилием пальцами или кистью руки. Движения становятся неточными, недифференцированными. Наблюдается при локализации поражения в области передней и центральной извилины.

Непроизвольные, вычурные, медленные стереотипные движения небольшого объема в дистальных отделах конечностей - аттетоидные гиперкинезы наблюдаются при поражении хвостатого тела в области хвостатого ядра и скорлупы. Истерические гиперкинезы отличаются вычурностью движений, тонус мышц не усилен, возникает психогенно и исчезает в состоянии покоя. Корковый гиперкинез характеризуется клоническими судорогами и встречается при поражении двигательной зоны коры головного мозга.

Симптом двигательного автоматизма (движения пальцев рук напоминают манипулирование мелкими предметами, отмечается ритмический тремор 11, 111 и противопоставленного им V пальца рук). Общее название - кроцидизм (греч. krokydismos - ощипывание шерсти). Наблюдается при паркинсонизме. Синонимы этого двигательного нарушения- симптом "счетамонет", симптом "катания пилюль".

Стереотипные ритмические движения кистей рук (симптом "потираниярук "), основной признак синдрома Ретта - заболевания характерного только для девочек и сопровождающегося нарастающей деменцией, снижением мышечного тонуса.

Однообразные движения, имитирующие процесс снимания чего-то со своего тела, одежды, одеяла, простыни (симптом "обирания "), наблюдаются при мусситирующем делирии, аменции.

Ювенильная форма дрожательного паралича (синдром Ханта) начинается, как правило, с ритмического дрожания в какой-либо одной конечности. Характерны маскообразное лицо, брадикинезия, изменение осанки, повышение мышечного тонуса, дизартрия, монотонная речь. Морфологически - поражение стриопалидар-ной системы, моторных клеток полосатого тела.

Насильственное схватывание, "хватательный рефлекс", неловкость движений конечностей наблюдаются при поражении премотоной зоны коры. При поражении лобной доли может наблюдаться симптом Барре, когда одна из верхних конечностей во время движения внезапно неподвижно застывает на некоторое время (рука противоположная пораженной доле). В некоторых случаях после этого отмечается судорожный припадок.

Непроизвольные потирания рукой области горла и шеи могут служить маркерами латентной тревоги.

Локомоции

Нарушение походки нередко может служить диагностическим критерием. Расстройства ходьбы встречаются при истерической атаксии (синдром Брике) и сопровождаются ослаблением мышечного чувства. Алкогольная атаксия также характеризуется расстройством координации движений, неустойчивой походкой. Выделяют гемиплегическую походку - паретическая нога отводится в сторону и очерчивает полукруг (синонимы - "косящая походка", "циркулирующая"); "кукольную" походку (наблюдается при паркинсонизме): характеризуется мелкими шажками при прямом туловище и отсутствием синергических движений рук; "лисью " походку - постановка ступней по одной линии (отмечается при поражении лобных долей головного мозга); походку "летающего пера " (наблюдается при истерии): характерны широкие шаги, прыжки, больной останавливается, лишь наткнувшись на какое-нибудь препятствие; "старческую " походку - мелкие, шаркающие шажки с недостаточно координированными содружественными движениями рук; "метущую" походку (характерна для истерической псевдодеменции): парализованная нога волочится метлой, а не описывает дугу носком как при истинной гемиплегии.

Выделяют двигательные нарушения, при которых больные совершают движения по кругу. Эти расстройства встречаются при эпилептических циркумкурсивных припадках. Синоним - эпилептический ротаторный припадок. У больных шизофренией описан симптом "танцующего дервиша", характеризующийся быстрой ходьбой по кругу небольшого диаметра. Пароксизмально возникающие насильственные движения в виде верчения вокруг собственной оси встречаются при синдроме Мерсье 1. Он наблюдается при поражениях левой теменной области различной этиологии.

При грубой органической патологии головного мозга отмечается симптом невосприятия половины тела (симптом Штоккерта). Во время ходьбы корпус отклоняется в сторону поражения, а окружающие предметы кажутся движущимися в противоположную сторону.

Диагностический процесс в психиатрии направлен на распознавание, регистрацию и квалификацию психических и поведенческих расстройств. При этом изучаются в неразрывном единстве как простые и сложные комплексы поведения, так и все особенности речевой продукции, ее вербальные и невербальные аспекты. Речевое поведение, таким образом, является важнейшим объектом исследований, и только глубокое всестороннее его изучение позволяет приблизиться к пониманию особенностей личности больного, сущности субъективной картины психопатологических переживаний, верифицировать диагноз.

Общие принципы речевой диагностики

Целостное представление о речи дает клинико-лингвистическая диагностика, представляющая единство клинико-психопатологического подхода с лингвистическим анализом, включающим психосемантический, паралингвистический, психолингвистический, прагматический и синтаксический аспекты. При этом диагностически значимы не отдельные признаки, а совокупность критериев по различным аспектам, в их единстве, соотнесении с клиническими особенностями того или иного расстройства. Выделенные таким образом дополнительные диагностические критерии способствуют более полной и точной диагностике, облегчают проведение дифференциальной диагностики и полезны при общении с пациентом, когда визуальный контакт невозможен, например, в телефонной беседе или при переписке.

Психосемантика речи

Семантический аспект предполагает, помимо исследования анамнеза пациента, его преморбидных личностных особенностей, выявление жалоб, психопатологических переживаний, их клинической динамики, изменения особенностей личностного реагирования, семейно-социального функционирования. Указанные сведения получают при использовании набора стандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников, глоссариев.

Особое внимание следует уделять субъективной семантике болезненных переживаний - индивидуальному смыслу возникающих изменений как в структуре самосознания пациента, так и в сложной системе его взаимоотношений с миром. Субъективные семантики объективируются в характере употребляемых пациентом лексико-семантических категорий: выбор определенных слов для отражения действительности, характеризующих эмоциональное и прагматическое отношение к ней пациента; преобладание в речи определенных лексико-семантических групп (частей речи: существительных, прилагательных, глаголов).

Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии - особый коммуникативный стиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Алекситимия наблюдается при невротических, психосоматических, ряде личностных расстройств (шизоидные, шизотипические, пограничные, зависимые).

Учитывая, что речь репрезентирует и отражает процессы мышления, изучение речи больных позволяет выявить детально как формальные, так и расстройства мышления по содержанию, различные типы афазий.

Больная Д., 26 лет.
Диагноз: шизоаффективный психоз. Депрессивный тип.
(Фрагмент аудиозаписи)

"С июля месяца чувствовала себя плохо, не могла спать, ничего не хотелось делать... На душе было тяжело... все раздражало... Ничего не ела почти месяц... - не хотелось. Потом почувствовала в себе какую-то энергию, возбуждение... Было страшно, все вокруг казались измененными, злыми. Как-то шла от матери к тетке... Обратила внимание, что все вокруг быстро меняется, как в кино. Чувствовала себя в сказке. Землю видела как бы с высоты... Города будущего. Красивые... С этого момента почувствовала, что могу понимать язык зверей и птиц. Мысленно отвечала им... Могла понимать деревья и цветы... Сейчас все перепуталось, не понимаю, где я, что со мной!"

У данной больной на фоне депрессивных состояний развиваются психотические расстройства, включающие бред, метаморфозы, онейроидные переживания, бредовое восприятие с магическим мышлением, вербальными псевдогаллюцинациями. Характерна алекситимия, элементы критики к перенесенному психозу.

Паралингвистика речи

Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые участвуют в передаче информации, несут определенную семантическую нагрузку - экстралингвистическую информацию.

В первые минуты общения с пациентами психиатр имеет возможность оценить социально-биологические характеристики речи обследуемого: возраст, пол, социальный статус (и их соответствие внешнему облику и поведению), диалект, акцент, пространственные характеристики (местоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение), медицинские - состояние здоровья в целом, как физического, так и психического, состояние речевой системы и голосового аппарата (фониатрический аспект). Далее детально изучаются отдельные паралингвистические характеристики в их единстве, так как только полная картина просодических особенностей речи в их динамике позволяет формировать диагностические суждения. Приводим описание исследуемых паралингвистических параметров, характеристики их изменений при психопатологических расстройствах, их диагностическую значимость.

Темп речи

Характеризует скорость протекания психических процессов и определяется количеством слов, произнесенных в единицу времени (1 мин.). За нормальный темп речи, на основании изучения психически здоровых лиц, нами принят показатель 60-100 слов/мин.

• Незначительное ускорение темпа: 100-120 слов/мин. - наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах;
• значительное ускорение: более 120 слов в минуту - те же расстройства, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические;
• незначительное замедление: 40-60 слов/мин. - астенические, волевые расстройства, субдепрессия, диссимуляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отсталость;
• значительное замедление: менее 40 слов/мин. - депрессивные расстройства, загруженность психопатологическими переживаниями, субступор, слабоумие, тяжелая форма умственной отсталости, качественные расстройства сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабулические расстройства;
• мутизм - полное отсутствие речи при различных расстройствах. Учитывается также характер изменения темпа речи (постепенное, резкое), что подчеркивает аффективную насыщенность переживаний, их субъективную значимость, степень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности.

Основной тон - громкость речи

Громкость - восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50-80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).

• умеренное повышение: 80-90 дБ - возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройства;
• значительное повышение - 90-110 дБ - выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация;
• крик - выше 110 дБ - то же, что и в предыдущем пункте;
• умеренное понижение - 40-50 дБ - астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;
• значительное снижение - 20-40 дБ - депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;
• шепот - менее 20 дБ - глубокая депрессия, истероформное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.

Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т. п.).

Тембр речи

Тембр речи - динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный - при различных видах возбуждения, тревожных состояниях.

Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются так же, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяются наличие и выраженность обертонов - добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.

Мелодичность речи

Плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Более важное значение в клинике психических расстройств имеют нарушение и утрата мелодичности, что особенно проявляется при кататоническом, гебефреническом синдромах, характерно для тревожных расстройств и органических поражений головного мозга

Прерывистость речи - наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.

Паузы - наличие перерывов в ходе сообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности). Оценивается продолжительность пауз: короткие - до 3 сек., средние - 3-7 сек., длинные - более 7 сек. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний и т. д. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.

Характер заполнения пауз

• Наличие вдохов и выдохов; их продолжительность: короткие до 3 сек., длинные более 3 сек; характер: с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы;
• наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность больного, его эмоциональную сферу;
• смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот и т. п.) и адекватности контексту высказывания;
• плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.

Характер звучания речи

• Продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);
• сдавленность (тревожные расстройства, иссимуляция, бредовые расстройства);
• неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);
• интенсификация: гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).

Дикция - четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).

Необходимо выделять следующие нарушения:

• дисфонемия - нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);
• дисфразия - расстройства произношения отдельных слов и/или их частей;
• диспрозодия - расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.

Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.

Интонация - характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.

Модальность - семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и проч.

Клинический пример: Больная Г., 45 л.
Диагноз: Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами.
Фрагмент аудиозаписи.

"...(после паузы 11 секунд.) Просыпалась обычно в 5 часов утра (пауза 4 сек., затем постепенно нарастает темп и основной тон). Сердце сжимает. Не могу дышать. В груди горит все! Горит! (выделено аффективной интонацией, резкое усиление основного тона. Далее следует пауза 3 сек. и резкое снижение основного тона, постепенное замедление темпа.) И жжение, жжение в груди. Такой вот приступ начинается. И в глубине тела как комарики нарывают. Во всем теле, особенно спина. (Далее нарастает темп.) И дергает, дергает, нарастает, печет!!! Скованность в теле, страх! (Пауза 5 сек. далее значительно снижается основной тон.) Как начинается такой приступ, поверьте, чувствую, просто не могу так дальше.-жить (слово выделено интонационно, пауза 7 сек. Далее значительно сниженным основным тоном, медленно, после продолжительного вдоха с глоточным сжатием.) Просто боюсь (короткая пауза), что могу в такие минуты что-то с собой сделать (выделено интонационно, акцентировано. Последнее предложение произнесено неразборчиво и сдавленно, с нарушениями дикции. Пауза 9 сек., далее следует вопрос врача).

Психолингвистический аспект изучения речи

Психолингвистическая диагностика - изучение характера и особенностей порождения речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. Трансформационные порождающие грамматики различают два уровня организации речевого высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.

Психолингвистические коэффициенты, коэффициент Трейгера (КТ) , коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД).

КТ - это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение у данного субъекта в момент высказывания наклонности к активности и практическим действиям, к рефлексии и созерцательности. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах. Наличие переживаний стенического характера характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, конверсивно-диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность.

КОД - соотношение количества глаголов и количества существительных в единице текста, характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.

КД, или индекс прегнантности Эртеля, - отношение количества слов и выражений А-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К А-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: "должен", "обязан", "не может быть никогда", не разрешено никому", "невозможно", "без возражений", "абсолютно", "всецело", "всегда", "везде", "никогда", "никто", "ничто", "бесспорно" и т. п. "КД" отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, их характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирования, аффективно насыщенных идей, в т. ч. бредовых, также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики.

Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы, или репродуктивной составляющей, - нечто уже известное, данное и ремы, или продуктивной составляющей, несущей новую информацию. Измеряя тема-рематическое отношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройство мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях.

Клинический пример: Больной Б., 43 г.
Диагноз: Шизофрения. Параноидный тип. Неустановившийся тип течения.
(Фрагмент аудиозаписи.)

"...Я сейчас уже с "лукавым " поборолся. Я уже победил его, "лукавого ". Борьба произошла оттого, что мне в детстве в голову вставили предмет - я это знаю точно. И он всегда был, и я его всегда чувствовал. Сейчас по мне идет лечение, лечение и обследование... Я был предан "лукавому" и должен был его изумить. Я имел право всех, лечить, и вас могу полечить, но еще пока не дано... Мне передается, обязательно, информация в правую половину головы, через этот предмет. Я многое понимаю, мне это дано... Я принял "лукавого " на себя! Меня разрывало на части, была страшная боль! И я попросил Бога, и я им простил. Этот "лукавый", который злой, каким-то образом, если через предмет, то вселенная, разум космический, значит, он его переборол. Это я не знаю, это не дано мне знать, может, будет мне дано... Переработали этого "лукавого" и направили к тому человеку, который на меня его и наслал. Теперь этот "лукавый" боится ко мне идти, потому что я от Бога должен его наказать... ".

Величины значений психолингвистических показателей в данном случае (по сравнению со значениями контрольной группы - психически здоровые): коэффициент Трейгера - 7,2 (в норме - 1,34 ± 0,05), коэффициент опредмеченности действия - 1,28 (N - 1,08 ± 0,04), коэффициент директивности - 1,48 (N - 0,42 ± 0,03).

В данном случае наблюдается повышение всех трех психолингвистических коэффициентов, что подчеркивает экспансивно-парафренный характер переживаний больного, их стеничность, высокую субъективную значимость, возможность агрессивных действий, импульсивности (пациент пытался совершить побег из отделения, был инициатором ряда конфликтов). При этом высокий КТ указывает на наличие бредовых расстройств (манихейский, воздействия, преследования), высокий КОД - на наличие регрессивных элементов в мышлении, КД подчеркивает аффективную насыщенность.

При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты:

• а) преобладание ремы - указание на наличие в речи бредовых конструкций;
• б) это преобладание незначительно, что связано с
  • систематизированной структурой бреда,
  • наличием в мышлении стереотипии (рематические конструкции);
• в) очевидными становятся элементы разорванности мышления.

Прагматический аспект изучения речи

Прагматика изучает отношение к знаковой системе субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего

1. к действительности;
2. к содержанию сообщения;
3. к адресату.

Прагматический аспект изучения речи больных - определение зависимости прагматических категорий речи, при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) - слушающий (врач), место, время, универсум общения, от особенностей клинической картины.

Важнейшей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассматривает языковое общение как целенаправленное действие, то есть высказывания являются перформативными (осуществляющими действие). Для того чтобы идентифицировать действие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо уточнение структуры и типа речевого акта.

Структура речевого акта включает в себя 3 составляющих:

1. иллокуция - цель говорящего;
2. локуция - произнесение;
3. перлокуция - результат речевого воздействия на слушающего.

Иллокутивную функцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризуют, в первую очередь, перформативные глаголы, указывающие на определенные действия.

Выделяют следующие типы речевых актов:

1) Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т. д.

Например:

"Хуже всего я себя чувствую в пять часов утра, когда появляется дрожание в теле, непонятный страх и жуткая подавленность...", "...Моя болезнь длится уже шесть лет и началась после серьезной душевной травмы".

2) Директивы - приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекомендации, вопросы и т. д.

Например:

"Я требую немедленно меня отпустить!", "Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей" .

3) Комиссией - обязательства, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты и т. д.

Например:

"И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справится с этим малодушием", "Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей, - они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает".

4) Декларативы - назначения, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решения и т. п.

Например:

"И тогда я поняла, что так продолжаться не может, и решила обратиться к врачу", "Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией".

5) Экспрессивы - благодарность, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания и т. п.

Например:

"Господи! За что мне такие мучения!", "Спасибо за ваше внимание и заботу", "В груди огнем печет, все переворачивается".

Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семднтических, просодических и психолингвистических характеристик.

Перлокуция, то есть результат речевого воздействия, складывается из оценки следующих моментов:

1. определение врачом цели сообщения;
2. оценка исследователем собственных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента;
3. оценка степени соответствия перлокутивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом).

Изучение иллокутивно-перлокутивного соотношения является важным для большего приближения к пониманию сущности переживаний больного, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллокутивно-перлокутивное несоответствие играет диагностическую роль в выявлении симуляции, диссимуляции, определении истинных мотивов и установок пациента. Кроме того, иллокутивно-перлокутивная диссоциация характерна для речи больных шизофренией.

Особый интерес представляет прагматический анализ коммуникации "врач - пациент". В данном случае, в первую очередь, необходимо установить характер и степень модифицирования врачом речи пациента. Следовательно, важен учет особенностей коммуникативного стиля самого врача. При этом характер речи врача будет определяться его прагматическими установками: получение максимального количества сведений, стремление "докопаться" до истины, создание эмпатичных отношений, терапевтического сотрудничества, целенаправленное воздействие на установки пациента и т. п. Из прагматических установок врача на коммуникацию будут органично вытекать особенности его просодики (тон, темп и т. д.), семантико-синтаксические характеристики, характер задаваемых вопросов. На важность характера вопросов, задаваемых пациенту, степень их суггестивности обратил внимание в свое время Э. Креимер (1922). Он выделял 4 типа вопросов по их клинической значимости:

1. свободные от суггестии;
2. альтернативные;
3. с пассивной суггестией;
4. с активной суггестией.

Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его "узким" коммуникативным "репертуаром". Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе психотерапевтической работы с больным.

Учитывая сложность и многоаспектность модифицирования влияний в системе "врач - пациент", мы предлагаем при проведении лингвистического анализа коммуникации больных использовать, в первую очередь, фрагменты, содержащие монологическую речь (как и во всех приводимых нами клинических примерах).

Клинический пример: Больная К., 51 г.
Диагноз: шизофрения. Параноидный тип. Непрерывное течение со стойким выраженным дефектом психики.
Фрагмент аудиозаписи:

"Нет! Нет у меня навязчивостей! В душе, по крайней мере, в отличие от шизофреников. Ну, можно сделать два с половиной оборота вокруг дерева. Можно и больше, но в этом нет необходимости! У человека при ухудшении состояния нервное напряжение - можно сделать и три оборота. Облегчение! Наступает облегчение! Мне нужен свободный выход! Обойду один раз вокруг дерева, любого первого попавшегося, которое покажется симпатичным. Один раз - чтобы не подумали, что шизоид. Это неврозы шизоидного типа, ведущей группы на ВТЭКе в Александрова - групповые. А это - ведущие к неврастении. Сама заведующая сказала. Ничем не отличаются: переутомление нервной системы. При шизофрении они все очень физически здоровы. Больничная полнота - потребляет пищу как жевательный аппарат. Больше трех оборотов - шизофрения! У меня невроз навязчивых состояний. Невропатолог диагноз поставил, не психиатр... Шизофреники действуют на нервы. Сама заведующая отделением сказала: "невроз навязчивых состояний"!

В приведенном фрагменте представлены все 5 типов речевых актов. При этом преобладают директивы и экспрессивы, что подчеркивает эмоциональную значимость беседы для пациентки, резонерский характер умозаключений. При изучении структуры речевого акта обращает на себя внимание наличие иллокутивно-перлокутивной диссоциации. Больная обращается к своему лечащему врачу с просьбой о предоставлении свободного выхода для осуществления ритуальных действий (иллокуция). Речь больной (локуция) характеризуется наличием формальных расстройств мышления в виде разорванности, резонерства, элементов паралогики, результатом чего является искажение перлокутивного эффекта: создается впечатление, что речевое действие больной направлено на убеждение лечащего врача в том, что у нее нет навязчивых состояний, - они присутствовали раньше и носили невротический характер. Прагматика пациента - невротика в аналогичной ситуации выглядела бы следующим образом: просьба - индукция сопереживания - апелляция к помощи - обоснование необходимости реализации ритуала. В данном случае схема: просьба - отрицание симптома (основания просьбы) - рационализация переживаний - "переубеждение".

Синтаксический аспект изучения речи

Синтаксический анализ речи - это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений.

Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи:

• конситуативность - понимание смысла в определенной ситуации: контекст - визуально-чувственная и частно-апперцептивная база;
• функциональная перспектива высказывания - вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тема или топик - в конце;
• роль формально-грамматических средств в построении высказывания;
• большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик.

Особый интерес для речи при психических расстройствах приобретает выявление элементов регресса, проявляющихся в онтогенетически (детская речь) и филогенетически (внутренняя речь, архаические "формы мышления) более ранних элементах. Для детской речи синтаксически характерна эгоцентричность, высокая предикативность (степень соотношения содержания предложения и действительности) и свернутая структура. Детская речь - переходный этап от внутренней речи к речи взрослого. Для внутренней речи характерны свернутая, сокращенная структура, предикативность, грамматическая аморфность, прагматическая неопределенность. Для архаических форм характерны следующие признаки: паралогичность, мистический характер перцепции, синкретичность и "партиципация" - воплощение в символе ряда действий и отношений к ним, включающих эмоциональные и моторные компоненты логических отношений.

Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц - предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение:

• синтаксической правильности, цельности, завершенности;
• семантико-синтаксического соответствия;
• семантической полноты высказывания.

• 1) Простые предложения:
  • двусоставные;
  • односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные:
    • распространенные и нераспространенные;
    • полные и неполные;
    • осложненные (однородными членами, обособление вводными и вставными конструкциями, обращениями).
• Сложные предложения:
  • сложносочиненные;
  • сложноподчиненные;
  • бессоюзные;
  • с разными видами связи.

Кроме этого определяются:

• средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т. д.);
• преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный.

Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления.

Клинический пример: Больной Б., 62 г.
Диагноз: мультиинфарктная деменция.
Фрагмент аудиозаписи:

"Сильно болеть голова стала... Особенно к вечеру, давит и распирает, покалывает. Больше лоб и затылок. Поднимается давление. Стал плохо спать... К вечеру сильно болит голова...Плохо... Бывает напряжение, слабость в теле. Сильная слабость. И днем тоже... Ничего не делаю. Мне надо померить давление, а то голова болит... Доктор, назначьте лечение... Как в прошлый раз... Тогда было легче... И уколы... А то голова болит. И давление, наверное... Плохая память: все забываю. И таблетки... Дочка дает. После еды забываю.. Доктор, напомните, как вас зовут? Какое мне лечение? "

В приведенном фрагменте речи больного обращают на себя внимание темп речи, бедность интонационных характеристик, большое количество пауз средней продолжительности без семантического содержания, заполняемых нечленораздельными звуками (кх, гм, м-м). Синтаксически речь больного характеризуется следующими чертами:

• нарушением синтаксической цельности и правильности;
• элементами семантической неполноты как на уровне отдельных предложений, так и текста в целом;
• упрощением в использовании синтаксических средств и средств синтаксической связи.

В тексте используются в основном простые предложения. Среди них преобладают односоставные, неопределенно-личные, безличные и номинативные. Большинство предложений неполные и нераспространенные. Обращает на себя внимание высокий уровень предикативности, большее (по сравнению с речью здоровых) количество предложений с инверсированным синтаксическим порядком. ("Сильно болеть голова стала ".)

Все описанные особенности речи больного указывают на регрессивный характер синтаксиса, типичный для органических поражений головного мозга.

Комплексный клинико-лингвистический анализ речи

Полное и целостное представление о речи как клиническом феномене позволяет получить последовательное осуществление всех пяти описанных аспектов, каждый из которых дополняет и уточняет другие. Лингвистический анализ речи больных помогает более глубоко и всесторонне рассматривать отдельные клинические симптомы и синдромы, подчас наполняя их новыми смысловыми оттенками.

Клинический пример: Больная Г. 38 л.
Диагноз: Паническое расстройство.
Фрагмент аудиозаписи:

"У меня начинается какая-то..., у меня начинается чувство волнения. Я его ощущаю, знаете, типа кома -удушья какого-то. Это волнение передается быстро, током каким-то, в голову - начинаю суетиться сразу, мой первый симптом - это суетливость. Я начинаю метаться. Меня как будто что-то гнетет. Я могу ложиться, вставать. Мне кажется, что сейчас мне будет плохо, сейчас я могу потерять сознание, что я сейчас умру, что все - это конец! Я начинаю быстро глотать лекарства -успокоительные, какие у меня есть. После одного такого приступа я впервые пошла к психиатру. Впервые такие приступы появились года два назад. Причиной послужила смерть молодой учительницы. Наверное, я сконцентрировала на этом внимание, зациклилась что ли... Что-то не то... Я тоже могу так умереть... "

Психосемантический анализ выявляет наличие тревожного расстройства в виде приступов паники, определяет его психогенез (психотравма) и связь с преморбидными личностными особенностями: сензитивность, тревожность, наличие зависимых черт. Внутренняя картина болезни носит фобически-соматоцентрированный характер, что способствует появлению дезадаптявного поведения, усугубляется наличием алекситимии.

Паралингвистически можно выделить два основных контекста в приведенном фрагменте высказывания: первый - описание приступов, второй - попытка объяснения их генеза. Первый контекст характеризуется несколько ускоренным темпом (65-110 слов в мин.), практически без изменений. Основной тон незначительно повышен. Преобладают высокие частоты тембра, большое количество различных обертонов, создающих помехи восприятию. Практически нет пауз. Обращает на себя внимание нарушение дикции в виде дисфонемии. Интонация аффективная. Второй контекст характеризуется снижением темпа (45-70 сл/мин.) и основного тона, наличием пауз средней продолжительности, заполненных глубокими вдохами и выдохами. Преобладают низкие частоты, интенсификация гласных звуков, акцентный тип интонации.

Психолингвистический аспект. Приводим данные психолингвистических индексов:

КТ - 2,17;
КОД - 1,18;
К - 0,16.

Незначительное повышение КТ и КОД подчеркивает фобически -соматоцентрированный тип ВКБ, включение механизмов, направленных на реадаптацию. Низкий КД говорит о личностных особенностях, наличии элементов дезадаптации.

Прагматический анализ позволяет выявить преобладание экспрессивных и ас-сертивных речевых актов. Прагматика высказывания включает следующие элементы: апелляцию к помощи, самоуспокоение с легким демонстративным компонентом, попытки оценки ситуации в целом и управления ею с использованием манипуляции значимыми субъектами.

Синтаксически речь характеризуется наличием нарушений синтаксической правильности, большим числом синтаксической инверсии, что указывает на эффективность переживаний. Выявляется синтаксическая сложность высказывания (большое количество сложных предложений, главным образом, сложноподчиненных и простых распространенных и осложненных), что указывает на субъективную значимость переживаний, сложность их осмысления и дезадаптивный характер.

Анализ письменной речи

Изучение письменной речи больных во многих случаях бывает полезно клиницисту. Письменная речь, в отличие от разговорной, обладает семантико-синтаксической полнотой и завершенностью, что позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Анализ письменной продукции пациентов предполагает осуществление всех описанных выше аспектов, за исключением паралингвистического. Важно также проведение графологического анализа: особенностей почерка, величины букв, характера их написания, дополнительных украшений, пояснений, схем, выделений и т. п.; использования синтаксических средств, степени давления на бумагу, грамотности, аккуратности написания, наличия синтаксических ошибок, описок, исправлений, стиля сообщения и т. д.

Определение психического статуса является важнейшей частью процесса психиатрической диагностики, то есть процесса познания больного, который, как всякий научно познавательный процесс, должен происходить не хаотически, а планомерно, по схеме - от явления к сущности. Активно-целенаправленное и определенным образом организованное живое созерцание явления, то есть определение или квалификация настоящего статуса (синдрома) больного является первым этапом распознавания болезни. Некачественное исследование и описание психического статуса больного чаще всего бывает по той причине, что врач не освоил и не придерживается определенного плана или схемы изучения больного, а поэтому делает это хаотически.

Поскольку психическая болезнь есть суть болезнь личности, то психический статус душевнобольного будет складываться из личностных особенностей и психопатологических проявлений, которые условно подразделяются на позитивные и негативные. Приняв условные обозначения, можно сказать, что психический статус душевнобольного состоит из трех «слоев» ПНЛ: позитивных расстройств (П), негативных расстройств (Н) и личностных особенностей(Л).

Кроме этого, проявления психической деятельности могут быть условно разделены на четыре основные сферы ПЭПС: 1. Познавательная (интеллектуально-мнестическая) сфера, в состав которой входит восприятие, мышление, память и внимание (П). 2. Эмоциональная сфера, в которой выделяются высшие и низшие эмоции (Э). 3. Поведенческая (двигательно-волевая) сфера, в которой выделяются инстинктивная и волевая активность (П). 4. Сфера сознания, в которой выделяются три вида ориентировки: аллопсихическая, аутопсихическая и соматопсихическая (С).

Таблица 1. Структурно-логическая схема психического статуса

Психическая деятельность	Позитивные расстройства (П)	Негативные расстройства (Н)	Личностные особенности (Л)
Познавательная сфера (П)	Восприятие Мышление Внимание
Эмоциональная сфера (Э)	Низшие эмоции Высшие эмоции
Поведенческая сфера (П)	Инстинктивная активность Волевая активность
Сфера сознания (С)	Аллопсихическая ориентировка Аутопсихическая ориентировка Соматопсихическая ориентировка

Описание психического статуса проводится после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. Описание статуса является описательным, по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни поэтому клиническому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию. Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано.

Рекомендуется начать изложение психического статуса с описания внешнего вида и поведения больного. При этом следует отметить, как больной доставлен в кабинет (пришел самостоятельно, в сопровождении, пошел на беседу охотно, пассивно или отказался прийти в кабинет), позу больного во время беседы (стоит, сидит спокойно, беспечно или беспокойно двигается, вскакивает, куда-то стремится), его осанку и походку, выражение лица и глаз, мимику, движения, манеры, жестикуляцию, опрятность в одежде. Отношение к беседе и степень заинтересованности в ней (сосредоточенно слушает или отвлекается, понимает ли содержание вопросов и что мешает больному их правильно понимать).

Особенность речи больного: оттенки голоса (модуляции тембра - монотонный, громкий, звучный, тихий, охрипший, крикливый и т.п.), темп речи (быстрый, замедленный, с паузами или без остановок), артикуляция (скандированная, заикание, шепелявость), словарный запас (богатый, бедный), грамматический строй речи (аграмматичная, разорванная, путаная, неологизмы), целенаправленность ответов (адекватные, логичные, по существу или не по существу, конкретные, обстоятельные, витиеватые, одноплановые, разноплановые, законченные, оборванные и т.п.).

Должна быть отмечена доступность или отсутствие доступности больного. При затруднении возможности контакта отразить, чем это обусловлено (активным отказом от контакта, невозможностью контакта ввиду психомоторного беспокойства, мутизма, оглушения, ступора, комы и т.д.). При возможности контакта описывается отношение больного к беседе. Необходимо подчеркнуть, активно или пассивно излагает больной свои жалобы, какой эмоциональной и вегетативной окраской они сопровождаются. Следует указать, если больной не жалуется на свое психическое состояние и отрицает какие-либо психические расстройства у себя. В этих случаях, активно расспрашивая больного, описывается даваемая им интерпретация самого факта стационирования в больницу.

Описывается целостное поведение, соответствие (несоответствие) поступков больного характеру его переживаний или окружающей обстановке. Приводится картина необычных реакций на окружающее, контакты с другими больными, персоналом, знакомыми и родственниками. Общая характеристика личности с оценкой своего состояния, отношение к близким, к лечению, ближайшие и отдаленные намерения.

Вслед за этим необходимо описать поведение больного в отделении: его отношение к приему пищи, лекарств, к пребыванию в больнице, отношение к окружающим больным и персоналу, склонность к общению или отгороженности. Описание психического состояния заканчивается изложением результатов исследования внимания, памяти, мышления, интеллекта и критики больного по отношению к болезни и ситуации в целом.

Важно : Обобщение психопатологических особенностей является основой диагностики.

Необходимо учитывать следующее :
Внешнее состояние, поведение и
Изменения состояния сознания, внимания, понимания, памяти, аффекта, стимулов/влечения и ориентации
Расстройства восприятия и особенности мышления
Важно также установление актуального психического состояния

Пример возможного описания результатов психического исследования

Пациентка, 47 лет, внешне (сложение и одежда) выглядит молодо. В течение обследования открыта к общению, что проявляется как в мимике и жестах, так и вербальной сфере. Внимательно слушает адресованные ей вопросы и затем подробно на них отвечает, не отступая при этом от заданной темы.

Сознание ясное, хорошо ориентирована в пространстве, во времени и по отношению к личности. Мимика и жесты очень оживленные и протекают параллельно преобладающему аффекту. Внимание и способность концентрации кажутся неповрежденными.

Дальнейшее исследование не дает указаний на наличие расстройства памяти и способности запоминать и воспроизводить ранее приобретенный опыт. При уровне общего интеллектуального развития выше среднего и хорошо дифференцированной первичной личности обращают на себя внимание грубые вербальные выпады: «старый липучка», «болтовня», формальное мышление кажется неповрежденным, нет предварительных данных о наличии разорванности мышления. Однако ход мыслей при этом производит впечатление несколько ускоренного.

Отсутствуют основания для подозрения на наличие продуктивного психотического расстройства в виде бредового феномена, галлюцинаторных проявлений или первичных нарушений восприятия собственного «Я».

В сфере аффекта обращает на себя внимание возбудимость, степень которой выше средней. При обсуждении тем, требующих повышенного эмоционального участия пациентки, последняя склонна говорить громче и требовательней, при этом увеличивается количество упомянутых выше грубых вербальных выпадов. Способность критики кажется сниженной, нет оснований для предположения актуальной угрозы суицида.

Актуальность.

Шизофрения – это эндогенное заболевание с проградиентным течением, которое характеризуется изменениями в личности (аутизм, эмоциональное обеднение) и может сопровождаться появлением негативной (падение энергетического потенциала) и продуктивной (галлюцинаторно-бредовый, кататонический и другие синдромы) симптоматики.

По данным ВОЗ манифестными формами шизофрении болеет 1% всего населения земного шара. По распространенности и социальным последствиям шизофрения занимает первое место среди всех психозов.

В диагностике шизофрении выделяют несколько групп симптомов. К основным (обязательным) симптомам шизофрении относят так называемые симптомы Блейера, а именно: аутизм, расстройства течения ассоциаций, нарушение аффекта и амбивалентность. К симптомам первого ранга относят симптомы К. Шнайдера: разнообразные проявления разлада автоматизации психики (симптомы психического автоматизма), они весьма специфичны, но встречаются далеко не всегда. К дополнительным симптомам относят бред, галлюцинации, сенестопатии, дереализация и деперсонализация, кататонический ступор, психические атаки (раптусы). С целью выявления вышеперечисленных симптомов и синдромов необходимо проведение оценки психического статуса больного. В данной работе нами был освещен клинический случай пациента с шизофренией, оценен его психический статус и выявлены ведущие психопатологические синдромы.

Цель работы: выявить основные психопатологические синдромы больного шизофренией на примере клинического случая.

Задачи работы: 1) оценить жалобы больного, анамнез заболевания и анамнез жизни; 2) оценить психический статус больного; 3) выявить ведущие психопатологические синдромы.

Результаты работы.

Освещение клинического случая: Больная И., 40 лет, поступила в психиатрическую клинику города Калининграда в ноябре 2017 года.

Жалобы больной на момент поступления: на момент поступления больная предъявляла жалобы на «чудовище», которое вселилось в нее из космоса, разговаривает громким мужским голосом в её голове, посылает через неё некую «космическую энергию», выполняет за нее действия (дела по дому – уборка, готовка и т.п.), периодически разговаривает вместо нее (при этом голос больной изменяется, становится более грубый); на «пустоту в голове», отсутствие мыслей, ухудшение памяти и внимания, невозможность чтения («буквы расплываются перед глазами»), нарушение сна, отсутствие эмоций; на «распирание головы», которое вызвано «присутствием чудовища внутри нее».

Жалобы больной на момент осмотра: на момент осмотра больная предъявляла жалобы на плохое настроение, отсутствие мыслей в голове, нарушение внимания и памяти.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении двух лет. Впервые признаки заболевания появились, когда больная стала слышать мужской голос в своей голове, который трактовался ею как «голос любви». Дискомфорта от его присутствия больная не испытывала. Связывает появление этого голоса с тем, что завязала романтические отношения со знакомым мужчиной (которых на самом деле не было), преследовала его. По причине своей «новой любви» развелась с мужем. Дома часто разговаривала сама с собой, это вызвало тревогу её матери, которая и обратилась за помощью к психиатру. Больная была госпитализирована в Психиатрическую больницу №1 в декабре 2015 года, пробыла на лечении в стационаре около двух месяцев. Сообщает, что после выписки голос исчез. Спустя месяц, со слов больной, в нее поселилось «чудовище, инопланетянин из космоса», который представляется больной как «большая жаба». Он стал разговаривать с ней мужским голосом (который исходил из её головы), делал за нее домашние дела, «украл все мысли». Больная стала ощущать пустоту в голове, потеряла способность к чтению («буквы стали расплываться перед глазами»), резко ухудшились память и внимание, пропали эмоции. Помимо этого, больная ощущала «распирание головы», которое связывает с нахождением в своей голове «чудовища». Перечисленные симптомы послужили причиной обращения к психиатру, и больная была госпитализирована в психиатрическую больницу на стационарное лечение.

Анамнез жизни: наследственность не отягощена, в детстве умственно и физически развивалась нормально, по образованию – бухгалтер, не работает последние три года. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает. Не замужем, имеет двоих детей.

Психический статус:

1) Внешние особенности: гипомимична, поза – ровная, сидя на стуле, руки и ноги скрещены, состояние одежды и прически – без особенностей;

2) Сознание: во времени, месте и собственной личности ориентируется, дезориентировки нет;

3) Степень доступности контакту: инициативу в беседе не проявляет, на вопросы отвечает не охотно, односложно;

4) Восприятие: нарушено, наблюдались синестопатии («распирание головы»), псевдогаллюцинации (мужской голос в голове);

5) Память: давние события помнит хорошо, некоторые недавние, текущие события периодически выпадают из памяти (иногда не может вспомнить, чем занималась ранее, какие дела по дому выполнила), квадрат Лурия: с пятого раза запомнила все слова, на шестой раз воспроизвела только два; пиктограммы: воспроизвела все выражения, кроме «вкусный ужин» (назвала «вкусный завтрак»), рисунки – без особенностей;

6) Мышление: брадифрения, шперрунг, бредовые идеи воздействия, тест «четвёртый лишний» - не по существенному признаку, некоторые пословицы понимает буквально;

7) Внимание: отвлекаемость, результаты теста по таблицам Шульте: первая таблица – 31 секунда, затем наблюдается утомление, вторая таблица – 55 секунд, третья – 41 секунда, четвертая таблица – 1 минута;

8) Интеллект: сохранен (пациентка имеет высшее образование);

9) Эмоции: отмечаются снижение настроения, тоска, печаль, плаксивость, беспокойство, страх (преобладающие радикалы – тоска, печаль). Фон настроения - депрессивный, часто плачет, хочет домой;

10) Волевая активность: хобби нет, книги не читает, часто смотрит телевизор, любимой телепередачи нет, правила гигиены соблюдает;

11) Влечения: снижены;

12) Движения: адекватные, замедленные;

13) Три основных желания: высказала одно желание – вернуться домой к детям;

14) Внутренняя картина болезни: страдает, но критика к болезни отсутствует, считает, что «инопланетянин» использует ее для передачи «космической энергии», не верит в то, что он может исчезнуть. Волевые установки на сотрудничество и реабилитацию присутствуют.

Клиническая оценка психического статуса:

У женщины 40 лет обострение эндогенного заболевания. Были выявлены следующие психопатологические синдромы:

Синдром Кандинского-Клерамбо (на основании выявленных псевдогаллюцинаций, бредовых идей воздействия и автоматизмов – ассоциативного (нарушение мышления, шперрунг), синестопатического и кинестетического);

Депрессивный синдром (больная часто плачет (гипотимия), наблюдается брадифрения, движения заторможены – «депрессивная триада»);

Апатико-абулический синдром (на основании выраженного эмоционально-волевого оскуднения).

Оценка психического статуса помогает выявить ведущие психопатологические синдромы. Необходимо помнить, что нозологический диагноз без указания ведущих синдромов является неинформативным и всегда подвергается сомнению. В нашей работе был представлен примерный алгоритм оценки психического статуса больного. Очень важным заключительным этапом в оценке психического статуса является установление наличия или отсутствия критики к своему заболеванию у самого пациента. Вполне очевидно, что способность осознавать свое заболевание у разных больных весьма различна (вплоть до его полного отрицания) и именно она оказывает важнейшее влияние на план лечения и последующие лечебно-диагностические мероприятия.

Список литературы:

1. Антипина А. В., Антипина Т. В. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ШИЗОФРЕНИЕЙ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ //Международный академический вестник. – 2016. – №. 4. – С. 32-34.
2. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б. Шизофрения в систематике психических расстройств //Социальная и клиническая психиатрия. – 2014. – Т. 24. – №. 2.
3. Иванец Н. Н. и др. Психиатрия и наркология //Новости науки и техники. Серия: Медицина. Психиатрия. – 2007. – №. 2. – С. 6-6.

Расстройства внимания

Внимание - это способность сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация - способность удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом он уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до окончания обследования психического статуса. Формальные тесты позволяют расширить эту информацию и дают возможность с определенной достоверностью выразить в количественных показателях изменения, развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают со счета по Крепелину: больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не окажется меньше семи. Регистрируют время выполнения теста, а также количество ошибок. Если создается впечатление, что пациент плохо справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить названия месяцев в

обратном порядке.

Исследование направленности и сосредоточенности психической деятельности пациентов является очень важным в различных областях клинической медицины, так как с расстройства внимания начинаются многие психические и соматические болезненные процессы. Нарушения внимания часто подмечаются самими больными, а почти житейский характер этих расстройств позволяет пациентам рассказывать о них врачам различных специальностей. Однако при некоторых психических заболеваниях больные могут и не замечать своих проблем в сфере внимания.

К числу основных характеристик внимания относят объем, избирательность, устойчивость, концентрацию, распределение и переключение.

Под объемом внимания понимается то количество объектов, которое может быть отчетливо воспринято в относительно короткий период времени.

Ограниченность объема внимания требует постоянного выделения субъектом каких-либо наиболее значимых объектов окружающей действительности. Этот выбор из множества стимулов только некоторых носит название избирательности внимания.

· Больной обнаруживает рассеянность, периодически переспрашивает собеседника (врача), особенно часто к концу беседы.

· На характере общения сказывается заметная отвлекаемость, трудность в поддержании и произвольном переключении внимания на новую тему.

· Внимание пациента удерживается на одной мысли, теме разговора, объекта совсем недолго

Устойчивость внимания - это способность субъекта не отклоняться от направленной психической активности и сохранять сосредоточенность на объекте внимания.

Больного отвлекают любые внутренние (мысли, ощущения) или внешние раздражители (посторонний разговор, уличный шум, какой-нибудь предмет, попавший в поле зрения). Продуктивный контакт может быть практически невозможен.

Концентрация внимания является способностью фокусировать внимание при наличии помех.

· Замечаете ли Вы, что Вам трудно сосредоточиться при выполнении умственной работы, особенно в конце рабочего дня?

· Не замечаете ли Вы, что стали делать больше ошибок в работе по невнимательности?

Распределение внимания свидетельствует о возможности субъекта направлять и сосредоточивать свою психическую деятельность на нескольких независимых переменных одновременно.

Переключение внимания представляет собой перемещение его направленности и сосредоточенности с одного объекта или вида деятельности на другие.

· Чувствительны ли Вы к внешним помехам при выполнении умственной работы?

· Быстро ли Вам удается переключить внимание с одного занятия на другое?

· Всегда ли Вам удается уследить за сюжетом интересующего Вас фильма, телепередачи?

· Часто ли Вы отвлекаетесь при чтении?

· Часто ли Вам приходится замечать, что Вы механически пробегаете текст взглядом, не улавливая его смысл?

Исследование внимания также проводится с помощью таблиц Шульте и корректурной пробы.

Расстройства эмоций

Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением и продолжают с помощью прямых вопросов:

· Какое у вас настроение?

· Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?

Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом:

· Как вы думаете, что с вами будет в будущем?

· Вините ли вы себя в чем-нибудь?

При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект:

· Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?

Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить:

· Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?

Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни.

Вопросы о приподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например:

· Чувствуете ли вы необычайную бодрость?

Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы.

Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие эмоциональных реакций, обычно обозначаемое как притупление или уплощение эмоций. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т.д. Если настроение не совпадает с ситуацией (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать в истории болезни характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, улыбка при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.

Состояние эмоциональной сферы определяется и оценивается в процессе всего обследования. При исследовании сферы мышления, памяти, интеллекта, восприятия фиксируется характер эмоционального фона, волевых реакций больного. Оценивается особенность эмоционального отношения больного к родственникам, сослуживцам, соседям по палате, медицинскому персоналу, собственному состоянию. При этом важно учитывать не только самоотчет больного, но и данные объективного наблюдения за психомоторной активностью, мимикой и пантомимикой, за показателями тонуса и направленности вегетативно-обменных процессов. Следует опросить больного и наблюдавших за ним о продолжительности и качестве сна, аппетита (снижен при депрессии и повышен при мании), физиологических отправлениях (запоры при депрессии). При осмотре обратить внимание на величину зрачков (расширены при депрессии), на влажность кожи и слизистых (сухость при депрессии), измерить артериальное давление и сосчитать пульс (повышение АД и учащение пульса при эмоциональном напряжении), выяснить самооценку больного (переоценка при маниакальном состоянии и самоуничижение при депрессии).

Депрессивные симптомы

Подавленное настроение (гипотимия ). Пациенты испытывают чувства печали, уныния, безнадежности, обескураженности, чувствуют себя несчастными; тревога, напряженность или раздражительность также должны оцениваться как дисфорическое настроение. Оценка производится безотносительно длительности настроения.

· Испытывали ли Вы напряженность (тревогу, раздражительность)?

· Как долго это длилось?

· Испытывали ли Вы периоды подавленности, грусти, безнадежности?

· Знакомо ли Вам состояние, когда Вас ничто не радует, когда Вам все безразлично?

Психомоторная заторможенность. Пациент ощущает заторможенность и испытывает затруднения в движениях. Должны быть заметны объективные признаки заторможенности, например, замедленная речь, паузы между словами.

· Ощущаете ли Вы заторможенность?

Ухудшение когнитивных способностей. Пациенты жалуются на ухудшение способности концентрировать внимание и вообще ухудшение мыслительных способностей. Например, беспомощность при обдумывании, неспособность к принятию решения. Нарушения мышления в большей степени субъективны и отличаются от таких грубых расстройств, как разорванность или бессвязность мышления.

· Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при обдумывании; принятии решений; выполняя арифметические действия в быту; при необходимости сконцентрироваться на чем-то?

Потеря интереса и/или стремления к удовольствиям . Пациенты утрачивают заинтересованность, потребность в получении удовольствия в различных сферах жизни, снижается половое влечение.

Не замечаете ли Вы изменений в Вашем интересе к окружающему?

· Что обычно доставляет Вам удовольствие?

· Радует ли Вас это сейчас?

Идеи малоценности (самоуничижения), виновности. Больные уничижительно оценивают свою личность и способности, умаляя или отрицая все положительное, говорят о чувстве вины и высказывают необоснованные идеи виновности.

· Нет ли у Вас чувства недовольства собой в последнее время?

· С чем это связано?

· Что в Вашей жизни можно расценить как Ваше личное достижение?

· Не испытываете ли Вы чувства виновности?

· Не могли бы Вы рассказать, в чем Вы себя обвиняете?

Мысли о смерти, суициде . Почти все депрессивные больные часто возвращаются к мыслям о смерти или самоубийстве. Обычны высказывания о желании уйти в забытье, чтобы это случилось внезапно, без участия больного, «заснуть и не проснуться». Характерно обдумывание способов самоубийства. Но иногда больные склонны к конкретным суицидальным действиям.

Большое значение имеет так называемый «антисуицидальный барьер», одно или несколько обстоятельств, удерживающих больного от суицида. Выявление и укрепление этого барьера является одним из немногих способов предотвращения суицида.

· Нет ли ощущения безнадежности, жизненного тупика?

· Не бывало ли у Вас ощущения, что Ваша жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?

· Приходят ли в голову мысли о смерти?

· Появлялось ли у Вас желание лишить себя жизни?

· Обдумывали ли Вы конкретные способы самоубийства?

· Что Вас удерживало от этого?

· Были ли попытки сделать это?

· Могли бы Вы рассказать об этом подробнее?

Снижение аппетита и / или веса. Депрессия, как правило, сопровождается изменением, чаще снижением, аппетита и массы тела. Повышение аппетита встречается при некоторых атипичных депрессиях, в частности, при сезонном аффективном расстройстве (зимней депрессии).

· Изменился ли Ваш аппетит?

· Не похудели / пополнели ли Вы в последнее время?

Бессонница или повышенная сонливость. Среди нарушений ночного сна принято выделять бессонницу периода засыпания, бессонницу середины ночи (частые пробуждения, поверхностный сон) и преждевременные пробуждения с 2 до 5 часов.

Нарушения засыпания более характерны для бессонницы невротического генеза, ранние преждевременные пробуждения чаще встречаются при эндогенных депрессиях с отчетливым тоскливым и / или тревожным компонентами.

· Есть ли у Вас проблемы со сном?

· Легко ли Вы засыпаете?

· Если нет, что мешает Вам заснуть?

· Бывают ли беспричинные пробуждения среди ночи?

· Беспокоят ли Вас тяжелые сновидения?

· Не бывает ли преждевременных предутренних пробуждений? (Вам удается снова заснуть?)

· В каком настроении Вы просыпаетесь?

Суточные колебания настроения. Уточнение ритмических особенностей настроения больных представляет собой важный дифференциальный признак эндо- и экзогенности депрессии. Наиболее типичным эндогенным ритмом является постепенное уменьшение тоски либо тревоги, особенно выраженной в утренние часы в течение дня.

· Какое время суток является наиболее тяжелым для Вас?

· Вы чувствуете себя тяжелее утром или вечером?

Снижение эмоционального реагирования проявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Основанием для оценки являются двигательные проявления и эмоциональный ответ, регистрируемые в ходе расспроса. Следует учитывать, что оценка некоторых симптомов может быть искажена приемом психотропных средств.

Однообразное выражение лица

· Мимическая экспрессия может быть неполной.

· Выражение лица пациента не меняется либо мимический ответ меньше ожидаемого в соответствии с эмоциональным содержанием беседы.

· Мимика застывшая, безучастная, реакция на обращение вялая.

Уменьшение спонтанности движений

· Пациент выглядит очень скованным во время беседы.

· Движения замедлены.

· Больной сидит неподвижно в течение всей беседы.

Недостаточная жестикуляция или ее отсутствие

· Больной обнаруживает некоторое уменьшение выразительности жестов.

· Больной не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперед при сообщении чего-то доверительного и т.д.

Отсутствие эмоционального ответа

· Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех.

· Больной может пропускать некоторые из таких стимулов.

· Больной не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали.

· Во время беседы больной обнаруживает легкое снижение голосовой модуляции.

· В речи пациента слова мало выделяются высотой или силой тона.

· Больной не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Речь больного постоянно монотонна.

Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента:

· Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела?

· Приходится ли чувствовать физическое и/или душевное истощение?

Тревожные расстройства

Панические расстройства . К ним относятся неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии.

· Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически?

· Как долго они продолжались?

· Какие неприятные ощущения их сопровождали?

· Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти?

Маниакальные состояния

Маниакальные симптомы . Повышенное настроение. Состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесенных в прошлом маниакальных эпизодах.

· Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни?

· Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения?

· Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения?

· Испытывали ли Вы раздражительность?

· Как долго это состояние длилось?

Гиперактивность . Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов.

· Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно?

· Как насчет работы, общения с друзьями?

· Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами?

· Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться?

Ускорение мышления / скачка идей. Больные могут испытывать отчетливое ускорение мыслей, заметить, что мысли опережают речь.

· Замечаете ли Вы легкость возникновения мыслей, ассоциаций?

· Можно сказать, что Ваша голова полна идей?

Повышенная самооценка . Оценка достоинств, связей, влияния на людей и события, силы и знаний отчетливо повышена по сравнению с обычным уровнем.

· Чувствуете ли Вы большую уверенность в себе, чем обычно?

· Есть ли у Вас какие-то особые планы?

· Ощущаете ли Вы в себе какие-то особые способности или новые возможности?

· Не кажется ли Вам, что Вы особая личность?

Снижение продолжительности сна. При оценке нужно учитывать средний показатель за несколько последних суток.

· Вам требуется меньше часов для сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, чем обычно?

· Сколько часов на сон Вам хватает обычно и сколько теперь?

Сверхотвлекаемость. Внимание пациента очень легко переключается на незначимые или не относящиеся к теме разговора внешние раздражители.

· Замечаете ли Вы, что окружающее отвлекает Вас от основной темы разговора?

Критика в отношении заболевания

При оценке осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления («имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания психического заболевания»), не представляет большой ценности.