Рак гортани. Причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания

Рак начинает развиваться из-за того, что здоровые клетки мутируют и начинают бесконтрольное деление, вследствие чего разрастается новообразование.

Вреди всех злокачественных образований в дыхательных путях, около 60-70% припадает именно на это заболевание. 95% из них припадает на плоскоклеточный рак гортани. Этот тип новообразования делится на 2 отдельных вида:

Неороговевающий плоскоклеточный рак (берет свое начало из неороговевающих клеток) – диагностируется часто и выделяется быстрыми темпами развития и высокой степенью метастазирования;
Плоскоклеточный ороговевающий рак – протекает боле длительный срок и крайне редко метастазирует;

Статистические данные гласят о том, что большая часть больных с диагнозом рак гортани - мужчины, и болеют им чаще жители городов, в которых развита промышленность.

Причины

Главными факторами, которые способствуют заболеваемости, являются вредные привычки – курение, злоупотребление алкогольными напитками, а так же инфекции и воспалительные процессы в полости рта. Негативное влияние несет и загрязненная окружающая среда.

Третья стадия рака гортани

Когда онкологический процесс достигает третьей стадии развития, опухоль начинает распространяться вглубь органа на подлежащие ткани, что приводит к дисфункции двигательной способности пораженной части гортани. После этого опухоль начинает поражать соседние отделы органа, и образовывать несколько подвижный метастазов или один ограниченно подвижный.

Симптоматически болезнь проявляется в виде изменения голоса. По мере разрастания опухоли, голос становится все более хриплым вплоть до его полной потери. Кроме того, у пациента отмечается усиление уже присутствующей симптоматики: нарастает одышка, ощущение присутствия инородного тела в горле, постоянные боли в горле (их нельзя купировать даже после приема обезболивающих препаратов). Из-за того, что при глотании возникают острые боли, и по причине растущей опухоли затрудняется прохождение пищи по пищеводу, больной может полностью отказаться от приема пищи.

Начиная из третьей стадии, может появиться или только усилится кашель, беспокоящий приступами, после которого выделяется большое количество мокроты со следами крови. Визуально, на шее больного можно заметить припухлость, которая появляется из-за увеличенных лимфатических узлов.

Ко всем вышеописанным симптомам можно добавить ушные боли и неприятный зловонный запах из ротовой полости.

Помимо местных симптомов, на третьей стадии рака гортани активно выделяется ряд общих симптомов: постоянная гипертермия тела (субфебрильная), постоянное чувство усталости, общая слабость, анемия.

Диагностика

Диагностирование рака гортани третьей стадии проводится следующими методами:

Ларингоскопия – инструментальный метод обследования, во время которого врач осматривает состояние глотки, проверяет состояние слизистой оболочки гортани и голосовых складок. При наличии опухоли, он имеет возможность рассмотреть ее визуально.
Биопсия – при обнаружении присутствия новообразования, врач должен определить ее характер. Для того, что бы определить степень злокачественности опухоли проводится биопсия – взятие небольшого кусочка тканей из патологического очага, для дальнейшего гистологического исследования;
КТ и МРТ – диагностические методы, которые позволяют рассмотреть размеры опухоли, ее четкие границы и степень распространения в пределах органа;
УЗИ – при ультразвуковом обследовании шеи, можно определить наличие метастазов в шейных лимфоузлах.

Лечение

Для качественного лечения рака гортани третьей стадии применяются все возможные методики: лучевая терапия, оперативное вмешательство и химиотерапия. Если процесс успел распространиться на большой участок органа и выпустил метастазы – врачи полагаются на комбинированное лечение.

Окончательное составление плана лечения делается с учетом типа рака, локализации образования, размеров и степени распространения опухоли. Особенностью рака гортани является его высокая степень восприимчивости к действию лучевой терапии.

Главной задачей онколога является полное излечение больного от опухоли, и максимальное восстановление функционирования голосовых связок.

Лучевая терапия – типичный рак гортани имеет высокую чувствительность в влиянию облучения. Эффективность лучевой терапии с последующей операцией для лечения рака гортани, уже давно доказали свою эффективность. Когда у больного диагностируется рак 3 или 4 стадии, большинство онкологов назначают комбинированное лечение именно по такой схеме.

Химиотерапия: после операции по поводу рака гортани третьей стадии может применяться в качестве дополнительного метода лечения. Она направляется на уничтожение остаточных единичных метастазов в лимфоузлах, для того, что бы исключить вероятность рецидива и продлить жизнь пациента.

Современный уровень развития радиологии позволяет врачам прицельно наводить поток излучения на определенный участок горла (вплоть до миллиметров) и подводить необходимую дозу. Используя современные аппараты, риск повреждения здоровых тканей минимален, и прогнозы на излечение намного выше, чем ранее.

Операция: если вариантом хирургического лечения рака гортани до 3 стадии его развития является частичная ларингэктомия (удаление только пораженной части органа), то начиная с третьей, врачи удаляют орган полностью. После операции по поводу удаления гортани (ларингэктомия), нормальное дыхание становится невозможным. Что бы человек смог дышать, в передней части шеи, хирурги делают искусственное отверстие (трахеостома). Так же, лечение методом тотального удаления органа лишают больного способности речи.

Питание

Одной из основных проблем, которые беспокоят больных с новообразованием в глотке, является похудание, которое спровоцировано отсутствием аппетита по причине невозможности нормально принимать пищу. Для того, что бы рационально составить план лечения, необходимо позаботиться и о питании пациента.

Строго противопоказан прием холодной или горячей пищи (все должно быть теплым), что бы исключить термические раздражения слизистой оболочки. Рацион должен состоять из мелкоизмельченных продуктов.

Кислые;
Соленое, острое, копченное;
Алкогольные напитки и газировки;
Пряности и различные приправы;
Сладкое;
Консервы;

То из чего должен состоять рацион:

Теплые бульоны, молочные каши;
Кисломолочные продукты;
Тушенная или отварная рыба;
Злаки;
Некислые овощи и фрукты.

Прогнозы

Прогноз длительности жизни и возможности излечения при раке гортани, будет зависеть от многих факторов: тип клеток рака (плоскоклеточный ороговевающий или неороговевающий и т.д.), стадии, размеров и размещения опухоли, общего состояния пациента и присутствия у него хронических патологий, и наконец-то присутствуют ли в организме метастазы.

При раке гортани третьей степени метастазы уже в большом количестве присутствуют в лимфатических узлах, а сама опухоль начинает прорастать в соседние ткани. Учитывая такое течение болезни, врачу сложно делать прогнозы о высоких шансах на длительную жизнь, так как многое зависит от самого больного.

Если онколог назначил эффективное лечение, то прогнозы выживаемости пациентов составляет около 60% (то есть, каждый 6 из 10 может рассчитывать на продолжительность жизни в районе 5 лет и более). Намного хуже расклад при раке четвертой стадии, так как пациенты с финальной степенью болезни имеют самые низкие прогнозы на продолжительность жизни (около 25-30%).

Рак гортаноглотки

Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль нижней части глотки. На начальных стадиях протекает бессимптомно. В последующем возникают боли, ощущение инородного тела, першение, обильное слюноотделение, охриплость голоса, кашель и затруднения дыхания. Очередность появления признаков заболевания зависит от локализации неоплазии. Рак гортаноглотки склонен к агрессивному течению и раннему регионарному метастазированию. Диагноз устанавливают с учетом данных УЗИ шеи, КТ и МРТ гортаноглотки и фиброфаринголарингоскопии с биопсией. Лечение – резекция гортаноглотки, расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, химиотерапия, радиотерапия.

Рак гортаноглотки

Рак гортаноглотки – злокачественная неоплазия нижней части глотки, расположенной между свободным краем надгортанника и нижним краем перстневидного хряща. Рак гортаноглотки является распространенной патологией, составляет 40-60% от общего количества злокачественных новообразований ЛОР-органов, 8-10% от общего числа онкологических поражений головы и шеи и 1,3% от общего количества раковых заболеваний. Обычно поражает пациентов в возрастелет. Мужчины страдают в 5 раз чаще женщин.

Рак гортаноглотки считается тяжелым, неблагоприятно протекающим онкологическим процессом, что обусловлено сложностью анатомического строения данной области, быстрым местным ростом неоплазии, ранним появлением лимфогенных метастазов, низкой эффективностью консервативной терапии и калечащим характером хирургических вмешательств. Средняя пятилетняя выживаемость при раке гортаноглотки составляет примерно 30%. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и отоларингологии.

Патанатомия рака гортаноглотки

Гортаноглотка – нижний отдел глотки, расположенный между линией, проведенной перпендикулярно от свободного края надгортанника к задней стенке глотки, и горизонтальной линией, проходящей на уровне нижнего края перстневидного хряща. Основная часть гортаноглотки находится позади гортани, при этом передняя стенка гортаноглотки является задней стенкой гортани. Вход в гортань располагается снизу и спереди от гортаноглотки. По бокам от входа есть конусовидные углубления – грушевидные синусы.

От 60 до 75% раков гортаноглотки локализуются в зоне грушевидных синусов. 20-25% неоплазий обнаруживаются на задней стенки гортаноглотки. Реже наблюдается поражение позадиперстневидной зоны. Примерно в 50% случаев при проведении гистологического исследования обнаруживается плоскоклеточный ороговевающий рак гортаноглотки. Около 30% приходится на плоскоклеточные неороговевающие новообразования и около 7% - на недифференцированные формы рака. В остальных случаях данные о гистологическом строении опухоли отсутствуют. Обычно наблюдается экзофитный рост рака гортаноглотки по направлению к гортани.

Подслизистый слой данной анатомической зоны содержит большое количество продольно расположенных лимфатических сосудов, объединяющихся в более крупные коллекторы. Клетки рака гортаноглотки попадают в эти сосуды и распространяются по лимфатической системе, что объясняет высокую частоту лимфогенного метастазирования. Кроме того, от гортаноглотки отходят коллекторы, собирающие лимфу из внеорганных лимфатических сосудов, располагающихся в области наружных стенок органа.

Причины развития и классификация рака гортаноглотки

Причины возникновения рака гортаноглотки точно не выяснены, однако установлено, что существенное значение в развитии данного заболевания имеют повторяющиеся неблагоприятные химические и термические воздействия. В числе других факторов риска рака гортаноглотки исследователи указывают курение, частый прием крепких спиртных напитков, а также привычку употреблять слишком горячую и слишком острую пищу. Определенную роль играют наследственная предрасположенность и иммунные нарушения.

С учетом распространенности местного онкологического процесса в соответствии с классификацией TNM различают следующие стадии рака гортаноглотки:

Т1 – неоплазия диаметром менее 2 см располагается в пределах одной анатомической зоны гортаноглотки.
Т2 – рак гортаноглотки размером 2-4 см распространяется на несколько анатомических зон либо поражает близлежащие структуры, фиксация половины гортани отсутствует.
Т3 – выявляется узел диаметром более 4 см в сочетании с поражением нескольких анатомических зон или близлежащих структур, либо неоплазия размером 2-4 см в сочетании с фиксацией половины гортани.
Т4 – рак гортаноглотки поражает хрящи, мышцы и жировую клетчатку, сонную артерию, щитовидную железу, пищевод и другие близлежащие анатомические образования.

Буквой N обозначают вторичные очаги в лимфоузлах, буквой M – в отдаленных органах.

Симптомы рака гортаноглотки

Какое-то время заболевание может протекать бессимптомно. Характерным признаком рака гортаноглотки является триада, обнаруживающаяся более чем у 50% больных и включающая в себя дисфагию, боли в горле и иррадиирующие боли в ушах. Специалисты считают целесообразным выделять две группы местных симптомов рака гортаноглотки: гортанные и глоточные. К числу глоточных симптомов относят дисфагию, першение, чувство инородного тела, боли и неприятные ощущения при глотании, а также усиленное слюноотделение.

В список гортанных симптомов включают изменение голоса, кашель (возможно – с кровью) и одышку, обусловленную сужением гортани. Очередность возникновения клинических признаков рака гортаноглотки определяется расположением и направлением роста неоплазии. Нередко первым проявлением опухоли становится увеличение шейных лимфоузлов. При прогрессировании рака гортаноглотки местная симптоматика становится более выраженной, дополняется общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость и потеря веса, выявляются признаки раковой интоксикации.

Диагностика рака гортаноглотки

Диагноз устанавливается на основании жалоб, истории заболевания, пальпации шеи и данных дополнительных исследований. Из-за неспецифичности проявлений начальные стадии рака гортаноглотки нередко принимают за проявления хронического тонзиллита или хронического фарингита, что указывает на необходимость проявлять повышенную онкологическую настороженность при обследовании пациентов из группы риска (в возрасте старше 40 лет, курящих, злоупотребляющих алкоголем и острой пищей).

При постановке диагноза учитывают результаты КТ и МРТ гортаноглотки и УЗИ шеи. Решающую роль в выявлении рака гортаноглотки играют данные фиброфаринголарингоскопии. При проведении исследования специалист осуществляет визуальную оценку размера, локализации и структуры новообразования, а затем выполняет биопсию подозрительного участка. Окончательный диагноз выставляют онкологи на основании гистологического исследования.

Лечение и прогноз при раке гортаноглотки

Лечение рака гортаноглотки представляет собой сложную задачу, что обусловлено быстрым распространением опухоли, сложностью анатомо-топографических взаимоотношений органов этой зоны, а также высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. Согласно данным исследований, у 75% пациентов с раком гортаноглотки выявляются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, у 68% – дыхательной системы. Более чем у половины больных диагностируются воспалительные заболевания легких и верхних дыхательных путей. Все перечисленное создает ограничения при выборе способов лечения рака гортаноглотки и увеличивает вероятность развития осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.

Лечебная тактика определяется распространенностью онкологического процесса. При небольших неоплазиях первой стадии осуществляют дистанционную лучевую терапию либо проводят резекцию гортаноглотки. При раке гортаноглотки первой и второй стадии без вовлечения верхушки грушевидного синуса необходима ларингэктомия выше уровня голосовой щели. На поздних стадиях рака гортаноглотки требуется расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, иссечение клетчатки шеи и (при поражении пищевода) резекция шейного отдела пищевода.

В пред- и послеоперационном периоде больным с раком гортаноглотки назначают радиотерапию и полихимиотерапию. Использование консервативных лечебных методик не приводит к полной регрессии опухоли, но позволяет существенно уменьшить ее диаметр и обеспечить оптимальные условия для радикального хирургического вмешательства. В последующем пациентам с раком гортаноглотки нередко требуются реконструктивные операции для восстановления функции глотания. Для закрытия дефектов применяют местные кожные лоскуты и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Для замещения удаленной части пищевода используют участки желудка и толстого кишечника.

Рак гортаноглотки считается прогностически неблагоприятным онкологическим заболеванием. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу опухолей первой и второй стадии составляет около 50%. При распространенных онкологических процессах до пяти лет с момента постановки диагноза удается дожить примерно 30% пациентов. У многих больных раком гортаноглотки отмечается существенное снижение качества жизни, обусловленное наличием трахеостомы, нарушением голосообразования, расстройствами функций пищевода, необходимостью использования канюль, постоянного зондового питания и т. д.

Рак гортаноглотки - лечение в Москве

Cправочник болезней

Онкологические болезни

Онкология горла 3 и 4 стадии, прогнозы жизни

Онкология горла 3 стадия характеризуется прорастанием опухоли ко всем стенкам гортани, что полностью гортань обездвиживает. Появление опухоли в области горла можно распознать по характерной осиплости голоса или его потере, затрудненном глотании (сопровождается дискомфортом и болевыми ощущениями).

Кроме того, больного могут постоянно беспокоить боли в горле, острые или тупые, не сопровождающиеся повышением температуры тела. Рак горла 3 степени сопровождается гнилостным запахом изо рта, болью в ушах, потерей аппетита, потерей массы тела.

Если онкологический процесс распространяется на лимфатические узлы, то они увеличиваются и появляется припухлость на шее. Вызывает рак вирус папилломы человека, чаще 16 типа, которым человек может заразиться во время орального секса. Когда вирус попадает в организм, проходит длительный период времени, прежде чем вирус активируется и спровоцирует развитие опасной болезни. У людей, которые злоупотребляют спиртными напитками, курят бесконтрольно, развивается раковая опухоль глотки. В организме ВПЧ может жить в анально-генитальной области, в ротовой полости до определенного времени, пока не становится причиной рака гортани, половых органов и т.д.

Причины болезни

Помимо вируса папилломы человека, который в большинстве случаев становится причиной недуга, выделяют ряд факторов, которые способствуют возникновению рака горла:

болезнь выявляют, как правило, у мужского пола;
провокаторами болезни являются алкоголь и длительное табакокурение;
рак горла в основном выявляют у людей, возраст которых 55 лет и старше;
недостаточные гигиенические процедуры ротовой полости;
при наличии генетической предрасположенности болезнь опасна в несколько раз больше, чем для людей, в роду которых не прослеживается столь неприятная статистика;
работа на вредных производствах повышает риск развития рака горла;
наличие злокачественной опухоли в области шеи, головы, губы.

Есть также несколько факторов, которые могут способствовать развитию данного заболевания. К ним можно отнести недостаток в рационе овощей и фруктов, избыточное употребление мясных блюд, соли и т.д.

При появлении рака горла начальной стадии человек может не ощущать никаких неприятных симптомов (эта особенность свойственна всем злокачественным образованиям независимо от локализации). На третьей стадии симптомы будут выраженными, постоянными, что свидетельствует о поражении раковыми клетками нервных окончаний. Рак горла 4 степени будет проявляться очень сильно, болевые ощущения могут несколько утихать после ввода сильных наркотических препаратов, глотательная и голосовая функции будут нарушены.

Иммунная система начинает активно бороться с раковыми клетками, что отражается на состоянии здоровья человека: появляется слабость, упадок сил. Температура может то подниматься до высоких отметок, то понижаться до критических. Волосы могут начать выпадать, ногти становятся ломкими, меняется цвет ногтевых пластин. Появляются признаки интоксикации: головокружение, тошнота, рвота, нарушение стула.

Рак горла 3 стадии - специфический характер болезни

При 3 стадии онкологии горла происходит поражение злокачественным образованием гортани и ближайшего ее окружения. Голосовые связки перестают нормально двигаться, болезнь распространяется на лимфатический узел, который увеличивается с той стороны, где локализуется рак. Сам лимфоузел при этом увеличивается и на поверхности образуется шишка, около 30 мм в диаметре. При расположении рака над гортанью может сохраняться движение голосовых связок, увеличение лимфатического узла при этом может быть 20 мм и ниже.

Диагностировать заболевание можно с помощью процедуры ларингоскопии. Во время процедуры проводят биопсию взятого образца пораженной ткани. Благодаря такому тестированию можно максимально точно выявить тип злокачественного образования, что позволит выбрать правильную тактику терапии. Дополнительным исследованием онкологии является компьютерная томография, которая позволяет получить трехмерное изображение опухоли.

Бесплатная юридическая консультация:

Лечить рак горла третьей стадии начинают с применения радиотерапии. Это обусловлено тем, что клетки рака на этой стадии достаточно легко устраняются рентгеновским облучением. Если опухоль локализуется в области верхнего отдела гортани, применяют химиотерапию.

Для профилактики рака горла 4 стадии проводят оперативное лечение рака гортани, при котором удаляют пораженную часть ткани либо всего органа. Часто ларингоэктомию проводят до назначения лучевой терапии, чтобы предотвратить распространение болезни на соседние органы и ткани.

После того как удалят гортань, пациенту проводят процедуру трахеостомию (делают отверстие в шее для обеспечения легким циркуляции воздуха). Чтобы восстановить голосовую функцию, после проводят установление голосового протеза. Дальше больные могут пройти курс занятий со специалистом фониатором.

Процент выживаемости

Третий этап в развитии онкологии опасен, но еще поддается излечению, а вот четвертый отличается быстрым прогрессированием болезни и небольшими шансами на выживаемость. Жить после раннего лечения рака горла больные смогут достаточно долго - более 10 лет. Это при условии правильно проведенной терапии на самом раннем этапе.

Сколько живут с раком горла, если терапия была проведена на 3 стадии? При самых благоприятных прогнозах процент выживаемости составляет не более 65%, где средняя продолжительность жизни составляет 5 лет.

Есть страны, где лечение онкологии достигло значительных прогрессов, и они способны не только спасти человека от преждевременной смерти с помощью лечения, но и вернуть ему полноценное качество жизни. В качестве лечения там высококвалифицированные специалисты проводят терапию, которая позволяет убить раковые клетки, но при этом сохраняет все органы: голосовые связки, слюнные железы и т.д.

Чтобы сохранить здоровье, начав своевременную терапию онкологии, необходимо ежегодно проходить профилактический осмотр у специалиста. Лечение рака должно проводиться под контролем специалиста. Онкология горла 3 стадии - болезнь опасная и неприятная, но правильное лечение поможет продлить жизнь, избавить от мучительных болей и сохранить функционирование внутренних органов.

Очень хороший сайт,и статья о онкологии.Очень много кому поможет,очень хорошо все рассказано и описано.Много полезной и нужной информации у вас на сайте.

здравствуйте всем. не знал. что рак горла в основном бывает у мужчин. да ещё больше 55 лет. и причиной может стать алкоголь. полезная информация

Рак гортаноглотки

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) - сложная анатомическая область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Поэтому рак в гортаноглотке вызывает серьезные затруднения дыхания и глотания.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки оценки распространенности (стадии) процесса следует еще раз напомнить о принятых в нашей стране клинико-анатомических границах и отделах гортаноглотки.

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего края перстневидного хряща. Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов.
3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально - до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина, б) левая половина.

Злокачественная опухоль может возникнуть в любом отделе и части гортаноглотки. Однако чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе, позадиперстеневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным Ю. Л. Гамбурга (1974), первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальная стенка грушевидного синуса (44,7%), передняя стенка грушевидного синуса (16,9%), позадиперстневидная область (16,1%), наружная стенка грушевидного синуса (10%), задняя стенка гортаноглотки (9,2%), шейный отдел пищевода (1,5%), первичная локализация неясна (1,5%).

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух

Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе. Кроме того, в 1,5% первичную локализацию опухоли установить не удается из-за распространенности рака (другие авторы сообщают о значительно большем проценте таких опухолей - 6-10). Ю. K. Гамбург (1974) изучал особенности роста и распространения рака перечисленных локализаций и показал важность этих сведений для оценки клинического течения опухолей.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки более чем в 90% наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Микроскопическая структура и разновидности новообразований гортаноглотки изложены в Международной гистологической классификации опухолей гортани, гортаноглотки и трахеи ВОЗ № 19. Этой классификацией руководствуются в настоящее время патологоанатомы. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере первичного плоскоклеточного рака гортаноглотки по сравнению с гортанным раком.

Частота рака гортаноглотки среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей составляет около 8-10%, а по отношению к раку всех локализаций около 1%. Чаще рак гортани наблюдается у мужчин (примерно в 6 раз) в возрасте 45-65 лет.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно отсутствуют какие-либо симптомы. Появляющиеся боли в горле, носящие перемежающий характер, всегда принимают за воспалительный процесс и этим самым затягивают время постановки правильного диагноза. Даже небольшая дисфагия и переодическая боль в горле часто не настораживают не только больного, но и врача. В результате еще на месяц и более откладывается обращение за медицинской помощью, в то время как в этот период опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Таким образом, к моменту визита к врачу новообразование достигает значительных размеров. Постепенно опухолевая инфильтрация увеличивается, развиваются изъязвление и отечность окружающих тканей. Боль при глотании усиливается, присоединяется нарушение дыхания и голоса, что является результатом пареза или паралича голосовых складок. Боль в горле, обычно носящая локальный характер, иногда иррадирует в ухо, височную либо затылочную область, что затрудняет правильную и своевременную диагностику заболевания.

Рак грушевидного синуса, позадиперстневидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуется в общем одинаковым анамнезом. Однако, как показали исследования Ю. Л. Гамбурга (1974), последовательность развития тех или иных глоточных и гортанных симптомов при различных локализациях рака гортаноглотки не всегда одинакова.

Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженными по мере прогрессирования опухоли. В последующем может развиться стеноз гортани, в связи с чем нередко требуется срочная трахеостомия. Нарушается питание, усиливаются процессы распада опухоли и воспаления, появляется зловонный запах изо рта, может возникнуть кровотечение. Чем больше становится первичная опухоль, тем чаще и обширнее развивается регионарное и отдаленное метастазирование.

Рак гортаноглотки при фарингоскопии обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отечность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Довольно часто раку грушевидного синуса сопутствует скопление в нем слюны, затем определяется ригидность стенок синуса.

Новообразования наружного и среднего уха

Часто рак гортаноглотки протекает «скрыто», что дало основание некоторым авторам назвать такие формы «немыми». В этих случаях первичная опухоль не проявляется никакими симптомами и при осмотре глотки не определяется ввиду очень маленьких размеров. Лишь увеличение регионарных лимфатических узлов с одной или двух сторон на шее является первым признаком заболевания, заставляющим обратиться к врачу. Такие формы рака гортаноглотки наблюдаются часто - от 10 до 20%, а по данным Е. L. Frazell и соавт. (1968) - даже в 50% случаев.

Метастазирование рака гортаноглотки обычно происходит в глубокие яремные и паратрахеальные лимфатические узлы. При первичном обращении регионарные метастазы на шее с одной или двух сторон наблюдаются часто - в 40-75%. Частота метастазирования зависит от гистологического строения опухоли, формы роста, распространенности процесса, локализации. Например, Ю. Л. Гамбург (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного синуса (56,9%), реже - на передней стенке (31,8%).

Ниже описаны стадии распространенности рака гортаноглотки;

I стадия - опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
III стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание . Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Классификационная схема определения распространености рака гортаноглотки по системе TNM, рекомендованная в 1978 г., представлена в следующем виде:

Долечебная классификация TNM

Т - Первичная опухоль
Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т0 Первичная опухоль не определяется
Т1 Опухоль ограничена одной областью
Т2 Опухоль распространяется на соседние области без фиксации половины гортани
ТЗ Опухоль распространяется на соседние области с фиксацией половины гортани
Т4 Опухоль распространяется на кость, хрящ или мягкие ткани
ТХ Определить наличие первичной опухоли не представляется возможным
N - Регионарные лимфатические узлы
N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
NX Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
М - Отдаленные метастазы
М0 Отдаленные метастазы не определяются
M1 Определяются отдаленные метастазы
MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

рТ - Первичная опухоль
рТ категории являются аналогичными Т категориям
pN - Регионарные лимфатические узлы
pN категории являются аналогичными N категориям
рМ - Отдаленные метастазы
рМ категории являются аналогичными М категориям

Т1 Ограничена одной областью
Т2 Распространяется на окружающую область, не вызывая ограничения подвижности гортани
Т3 Вызывает неподвижность гортани
Т4 Распространяется на кость/шею и т. д.
N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика. При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клинического течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ методика фиброэндоскопии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотреть гортаноглотку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопа можно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ работы Н. И. Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические методы исследования, основанные на анализе 258 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, являются полноценными при двойном контрастировании и рентгенокинематографии (рис. 252). Все другие методы исследования оказываются малоинформативными, так как контрастная масса довольно быстро проходит область гортаноглотки. При «скрытой» форме раке гортаноглотки и наличии шейных метастазов необходимо исследовать цитологическим методом пунктат узла или осуществить биопсию, если при неоднократных осмотрах больного не выявлена первичная опухоль.

Диагностика рака гортаноглотки пока еще поздняя. В большинстве случаев обращаются больные с III-IV стадией заболевания. Примерно 10-14% составляют больные I-II стадией, почти 70%-III стадии и около 16%-IV стадии. Более половины больных начинают лечение спустя 4-6 мес после начала заболевания.

Лечение. При раке гортаноглотки лечение осуществляется преимущественно комбинированным и лучевым методами. Опыт работы последних 15 лет и анализ литературы показывают, что наиболее эффективен комбинированный метод (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией).

Рак уха

Лучевое лечение рака гортаноглотки показано только при опухолях I-II стадии, однако таких больных практически очень мало. При III стадии лучевая терапия должна рассматриваться как паллиативное мероприятие и применяется при противопоказаниях к операции. Облучение проводится ежедневно с двух боковых противолежащих полей (разовая доза 200 рад - 2 Гр, суммарная очаговая 4500-7000 рад - 45-70 Гр). Методика зависит от того, используется лучевая терапия в плане самостоятельного или комбинированного лечения. В процессе лучевого лечения проводится контроль за состоянием гортани.

Методика хирургического вмешательства в плане комбинированного лечения зависит от распространенности первичного опухолевого процесса и метастазирования. Резекция гортаноглотки может быть осуществлена при раке I стадии. В остальных случаях показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода. В последующем проводится послеоперационная лучевая терапия.

Расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода (или, как некоторые авторы называют эту операцию, циркулярной резекцией гортаноглотки) начинается с трахеостомии, осуществляемой под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому проводится интубационный наркоз. Широкого доступа к гортани и глотке, а также к шейной клетчатке удается достичь с помощью Т-образного разреза кожи (см. рис. 263). После отсепаровки кожных лоскутов пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют гортань и верхнюю треть трахеи, для чего пересекают перешеек щитовидной железы, а ее доли отодвигают кнаружи от трахеи. Перевязывают и пересекают сосудисто-нервные пучки гортани с обеих сторон. Затем пересекают трахею в косом направлении на уровне 3-4-го кольца и гортань мобилизуют кверху. Обнажают гортаноглотку и шейный отдел пищевода. Устанавливают размеры опухолевого поражения гортаноглотки и в зависимости от этого пересекают пищевод на уровне или ниже его входа (рис. 253).

Гортань вместе с гортаноглоткой выделяют снизу вверх в блоке с подъязычной костью (рис. 254) и отсекают на уровне язычных ямок. Операцию завершают сшиванием кожных лоскутов над предпозвоночной фасцией и формированием фарингостомы в верхнем отделе шеи. Над рукояткой грудины оформляют трахеостому, а несколько левее и выше - эзофагостому - культю пищевода подшивают к коже (рис. 255). Вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве на шее решают в зависимости от состояния метастазирования и величины метастазов: производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

В послеоперационном периоде показаны антибиотики широкого спектра действия и парентеральное питание в течение 8-10 дней. Затем осуществляют зондовое питание через эзофагостому (жидкая диета или энпиты).

Через 1,5-3 мес после радикальной операции необходимо выполнить пластическую операцию - создание искусственной глотки и верхней части шейного отдела пищевода. Предложено много методик, использующих для пластики ткани или органы самого больного, или искусственный материал. В большинстве случаев осуществляют пластику местными тканями или используют один или несколько стебельчатых или спиральных лоскутов. Алло- или ксенопластические материалы не получили одобрения клиницистов из-за частых осложнений. При создании трубки, соединяющей глотку с пищеводом, необходимо учитывать многие обстоятельства. Размеры дефекта глотки, пищевода и состояние кожных покровов шеи определяют показания к выбору метода пластической операции. При рубцово измененной коже шеи после экстирпации гортаноглотки наиболее целесообразно использовать филатовский стебель. Хорошая смещаемость кожных покровов шеи обычно располагает к пластике местными тканями. Таких способов описано много. Например, С. Е. Silver (1976) предлагает при экстирпации гортаноглотки делать разрез кожи, как показано на рис. 256, и в первом этапе закрывать этим лоскутом операционную рану; затем во втором этапе формировать кожную трубку между глоткой и пищеводом, а снаружи рану закрывать грудино-плечевым кожным лоскутом (рис. 257).

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят главным образом от распространенности процесса и методики лечения. Наихудшие результаты - после использования только лучевой терапии: 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 19%.

Прогноз злокачественных опухолей

Рандомизированные исследования в клинике Y. Cachin (Онкологический институт им. Густава Русси) показали, что при предоперационном облучении рака гортаноглотки и радикальной операции пятилетняя выживаемость составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационным облучением - 56%. Авторы обращают внимание на большое число осложнений после комбинированного лечения с предоперационным облучением. По данным различных авторов и крупных научных центров, излечение рака гортаноглотки (операция+облучение) достигается в среднем в 30%. При отсутствии регионарных метастазов (что наблюдается очень редко) этот показатель достигает 50%. Однако многие авторы, изучив различные методы лечения рака гортаноглотки, сообщают о худших результатах лечения: выздоровление отмечается в 10-28%. Таким образом, по-прежнему в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и метод лечения.

Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов рак гортаноглотки занимает второе место после рака гортани, составляя 40-60%. Среди опухолей верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей рак гортаноглотки достигает 10-20%, а структура общей онкологической заболеваемости на долю рака гортаноглотки приходится 10-20%.

Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины. Наиболее поражаемый возраст 45-65 лет.

Гортаноглотка – нижняя часть глотки является сложной анатомической областью, играющей важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Гортаноглотка находится позади от уровня верхнего края надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. Ее задняя стенка соответствует IV-VI шейным позвонкам. Длина гортаноглотки по данным литературы составляет приблизительно 5 см. Поперечный размер равняется, в среднем, 2-3 см, переднезадний 2 см. Очень важным с точки зрения клинициста является изучение взаимоотношения гортаноглотки с преднадгортанниковым пространством. В настоящее время считается установленным, что преднадгортанниковое пространство отделено от грушевидных синусов собственной литеральной стенкой, являющейся в тоже время подслизистым слоем передних стенок синусов.

Кровоснабжение гортаноглотки осуществляется за счет верхней щитовидной артерии. Вены гортаноглотки кровь отводят из особых венозных сплетений, представляющих ряд биполярных венозных сетей. Эти сплетения совместно с глубокой порцией нижнего сжимателя глотки образуют на границе гортаноглотки и пищевода валик, являющейся "ртом пищевода". Венозный отток осуществляется в внутреннюю яремную вену непосредственно, или в одну из ее ветвей: язычную, верхнюю щитовидную, лицевую. Лимфоархитектоника подслизистого слоя глотки содержит продольно расположенные сосуды, образующие магистральные коллекторы единой лимфатической сети, объясняет возможность распространения опухолевых эмболов на значительное расстояние от первичной опухоли. Внеорганная лимфатическая система гортаноглотки представлена сосудами, отходящими от ее наружной стенки, преимущественно от ее наружной стенки, преимущественно в области верхнего рожка щитовидного хряща, идущими к лимфоузлам глубокой яремной цепи, верхнего средостения, пре- и паратрахеальным, а также надключичным.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения ее с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки, оценки распространенности процесса целесообразно привести клинико-анатомические границы гортаноглотки и ее отделы.

Верхняя граница – плоскость, проходящая по свободному краю надгортанника перпендикулярно к задней стенке глотки. Нижняя граница – плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярная к задней стенке глотки. Граница с гортанью – линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпало-надгортанных складок к вершинам черпаловидных хрящей. Граница с ротоглоткой – горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валекул к задней стенке глотки.

Анатомические отделы гортаноглотки включают в себя грушевидные синусы, позадиперстневидную область, заднюю стенку гортаноглотки.

1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально- внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпало-надгортанных складок, черпаловидных и перстневидного хряща. Грушевидные синусы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальную стенку; б) латеральную; в) переднюю(угол между медиальной и латеральной стенками).

2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю стенку гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (выход в пищевод), латерально – до краев грушевидных синусов.

3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально – до задних краев грушевидных синусов.

Задняя стенка гортаноглотки, как в позадиперстневидная, делится сагиттальной плоскостью на две анатомически части: а) правая половина; б) левая половина.

Злокачественные опухоли гортаноглотки наиболее часто развиваются грушевидном синусе, позадиперстневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальной стенке грушевидного синуса (44,7%), передней стенке (16,9%), позадиперстневидной области (16,1%), наружной стенке грушевидного синуса (10%),задней стенке гортаноглотки (9,2%). Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки в 90% случаев наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере рака гортаноглотки в сопоставлении с гортанным раком.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно какие-либо симптомы отсутствуют. Местные проявления заболевания можно разделить на две группы: глоточные и гортанные. К первым относят першение, боли при глотании, ощущение инородного тела в глотке, дисфагия, обильная саливация, сухость во рту, потеря аппетита. Гортанные симптомы включают охриплость, кашель, иногда выделения мокроты, часто с примесью крови. При прогрессировании процесса появляется затруднение дыхания. Последовательность появления дынных симптомов определяется локализацией опухоли и направлением ее роста. Чаще всего к болям при глотании, иррадиирующим в ухо, присоединяются различные функциональные расстройства поперхивание пищей), а затем охриплость с последующим затруднением дыхания. В последующем присоединяются общие симптомы (слабость, похудение). И все же, несмотря на данное обстоятельство, больных, как правило, оториноларингологи лечат месяцами по поводу хронического фарингита и тонзиллита, что ведет к запущенности опухолевого процесса. Даже появляющаяся дисфагия и стеноз гортани часто не настораживает не только больного, но и врача. Рак грушевидного синуса, позадичерпаловидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуются, в общем, одинаковым анамнезом, хотя последовательность проявления тех или иных глоточных и гортанных симптомов может быть различной. Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженным по мере прогрессирования опухоли. С прогрессированием первичной опухоли реализуется региональное метастазирование.

При всем многообразии представленных симптомов их можно свести к триаде наиболее характерных для рака гортаноглотки:

1. и часто главный: локальная болезненность при глотании, иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения. Больной со стороны шеи может пальцем точно указать болезненный участок;

2. различного характера функциональные расстройства (поперхивание пищей, ощущение перекатывание слюны через "валик", задержка пищи);

3. охриплость с последующим развитием стеноза гортани.

Необходимо отметить, что злокачественные опухоли гортаноглотки у большинства больных возникают на фоне хронических атрофических процессов слизистой оболочки глотки.

Поэтому появление у больного, особенно старше 40 лет, на фоне обычных жалоб, сопровождающих хронический атрофический фарингит, строго локализованной болезненности в глотке с неуклонным нарастанием болевых ощущений, является патогномоничным симптомом для злокачественной опухоли гортаноглотки. Средняя длительность анамнеза у больных первичными опухолями гортаноглотки оказалась равной 12,4 мес. Наиболее продолжительный анамнез наблюдался у больных с поражением задней стенки гортаноглотки и наиболее короткий с поражением передней стенки гортаноглотки (28,3 и 6,8 мес. соответственно). Суммируя представленные данные о симптоматологии рака гортаноглотки, следует признать, что укоренившееся представление о бессимптомном течении данного заболевания ошибочно. По данным литературы только у 5-10% можно действительно говорить о скрытом течении болезни, так как первым симптомом у данных больных явились реализованные метастазы в лимфоузлы шеи. У остальных больных при тщательно собранном анамнезе вырисовывается четкая картина развития болезни, зависящая от первичной локализации опухоли.

Осмотр и пальпация являются основными в первичной диагностике рака гортаноглотки. Выраженные болевые ощущения нередко служат причиной вынужденного положения головы и шеи наклон в сторону поражения. Опухоли передней и наружной стенок грушевидного синуса могут проявляться припухлостью по заднему краю пластины щитовидного хряща. При прорастании опухоли в преднадгортанниковое пространство отмечается сглаженность вырезки щитовидного хряща. Опухоль задней стенки и позади перстневидной области оттесняют гортань кпереди и книзу. При осмотре необходимо определить степень затруднения дыхания и изменения тембра голоса: опухоли задней стенки, оказывая давление на гортань, вызывает снижение звонкости голоса, прорастание в ротоглотку приводит к гнусавости. Распад опухоли вызывает ихорозный запах изо рта.

При пальпации выясняют, имеется ли выбухание передних отделов щитоподъязычной мембраны, либо ее инфильтрация, контурируется ли тело подъязычной кости. В случае значительного распространения процесса большой рожок подъязычной кости сближается с верхним краем щитовидного хряща. Особенно должны настораживать болезненность при определении подвижности гортани и отсутствие симптомов крепитации гортани, которые проявляются при прорастании хрящей гортани и присоединившемся разлитом перихондрите. При пальпации выявляют наличие или отсутствие регионарных метастазов.

При непрямой ларингофарингоскопии можно получить основные данные о распространенности опухолевого процесса, его локализации, заинтересованность соседних анатомических структур, подвижности голосовых складок, величине просвета гортани. Рак гортаноглотки обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада на поверхности. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отчетность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Раки гортаноглотки, как правило, сопутствует скопление слюны, затем определяется ригидность стенок синуса. К уточняющим методам диагностики относятся фиброскопический, рентгенологический, ультразвуковой и морфологический.

Фиброскопия гортаноглотки в настоящее время относится к обязательным методам диагностики, так она почти всегда позволяет получить ценную дополнительную информацию и выполнить прицельную биопсию опухоли.

Рентгенологическое обследование. Для осмотра грушевидных синусов производится соответствующая ротация эндоскопа. Исследование выполняется во время фонации. При неподвижности гортани следует отодвинуть черпало надгортанную складку, после чего улучшается обзор грушевидного синуса. Для фиброскопии позадиперстневидной области рабочую часть фиброскопа следует вводить за черпаловидные хрящи. Следует отметить, что осмотр этой области гортаноглотки наиболее сложен из-за анатомических особенностей органа.

В комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки существенное место занимает рентгенологический метод. Задачи рентгенологического обследования следующее: выявить или отвергнуть наличие опухоли, локализацию, размеры и распространенность, особенности роста опухоли, уточнить состояние соседних органов и тканей, выяснить функциональное состояние органа. Используются методы бесконтрастной рентгенографии, томографии гортаноглотки, гортани, трахеи, шейного отдела пищевода и рентгенография глотки с контрастной взвесью. Так, при опухолях черпало надгортанной складки на боковой рентгенограмме неконтрастированной гортаноглотки тень пораженной складки увеличена в размерах. Контур свободного края складки выпрямлен или выбухает кзади. На томограммах определяется сужение просвета полости прилежащего грушевидного синуса в верхнем отделе. При изъявлении отмечается краевой дефект. При контрастировании выявляется сужение полости прилежащего синуса с медиальной стороны. Стойкое контрастное пятно на рельефе слизисто оболочки чаще является отображением изъявления слизистой.

Опухоли глоточно-надгортанной складки на боковой рентгенограмме определяются в виде дополнительной тени. На томограммах просвет полости прилежащего синуса представляется расширенным по сравнению с другой стороны. У части больных контрастная масса вообще не попадает в прилежащий синус даже при отсутствии в нем изменений. На изображении рельефа слизистой оболочки контур пораженной складки смещен кверху.

Опухоли области черпаловидных хрящей и печатки перстневидного хряща, то есть зачерпаловидной области, на боковой рентгенограмме неконтрастированной гортаноглотки обуславливают расширение тени мягких тканей впереди позвоночника. На томограммах пораженной черпаловидный хрящ возвышен, увеличен в размерах. Прилежащий грушевидный синус сужен в дистальных отделах. На рентгенограммах рельефа оболочки помимо сужения и укорочения синуса определяется смещение надчерпаловидной и позади перстневидных линий кверху. Опухоли области задней поверхности перстневидного хряща вызывают деформацию складок слизистой оболочки, сходящихся ко входу в пищевод.

Опухоли боковой стенки гортаноглотки на томограммах вызывают сужение просвета полости прилежащего грушевидного синуса вплоть до полного затемнения его. При поражении боковой стенки в хрящевом отделе синуса расстояние между ее контуром и тенью пластины щитовидного хряща увеличивается.

Опухоли задней стенки гортаноглотки на боковом изображении вызывают деформацию контура ее, который изломан и бугрист. Тень мягких тканей впереди позвоночника расширена, как правило, на ее фоне видны краевые или центральные просветления вследствие изъязвления опухоли и ее распада. Контрастное исследование подтверждает уже выявленные симптомы и позволяет с большой достоверностью определить границы поражения, особенно, нижнюю.

В последние годы в клинической практике стала использоваться компьютерная томография, обеспечивающая достаточную диагностическую информацию. Использование послойных срезов дает возможность более точно оценить структурные элементы гортани, гортаноглотки, тканей шеи, а также позволяет определить локализацию, размеры и распространенность опухоли, оценить контуры, структуру и плотность хрящей гортани, выявить их деструкцию, установить взаимосвязь опухоли с подлежащими тканями, степень подвижности черпаловидных хрящей, деформацию стенок грушевидного синуса. С помощью КТ удается оценить состояние за перстневидной области, изменение формы и величину просвета внутренней яремной вены, а также особенности лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка шеи диаметром более 1,5 см. Особую диагностическую ценность компьютерная томография (КТ) приобрела в выявлении опухолевой инвазии и деструкции хрящей гортани на участках протяженностью в 3 мм, инфильтрации преднадгортанникова пространства и окружающих опухоль мягких тканей, что невозможно при других методах. Это позволяет считать КТ в комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки, в сопоставлении с другими методами наиболее информативным.

Как известно, метастазы рака гортаноглотки в лимфоузлах шеи наблюдается у подавляющего числа больных – до 90%. Столь высокая частота метастазирования обуславливает необходимость взыскания методов диагностики, позволяющие выявить так называемые "скрытые" метастазы, локализующиеся в не пальпируемых лимфатических узлах шеи. Эту задачу решает метод ультразвуковой сонографии, бурно развивающийся в настоящее время.

Метод ультразвуковой томографии, как иначе называют этот метод, позволяет по нашим данным у 30% больных не пальпируемые лимфоузлы. Проведение пункции узлов под контролем ультразвукового экрана в случае их патологической измененности с последующим цитологическим исследованием, позволяет, как правило, поставить правильный морфологический диагноз. Ультразвуковая диагностика в комплексе уточняющей диагностики рака гортаноглотки, несомненно, информативным методом обследования лимфоузлов шеи, позволяющий выявить не пальпируемые метастатические узлы, что в значительной степени предопределяет тактику лечения и прогноз заболевания.

Морфологическое подтверждение диагноза является обязательным и завершающим методом диагностики. Производится биопсия, либо пункция опухоли и пункция увеличенных лимфатических узлов. Гистологический диагноз позволяет установить диагноз рака более чем в 90%. Достоверность цитологического заключения ниже 60-70%. При отсутствии морфологического диагноза и явной клинической картины рака больному показана фаринготомия со срочным интраоперационным гистологическим исследованием.

Несмотря на имеющийся современный диагностический комплекс, рак гортаноглотки распознается поздно. До 90% больных больные обращаются с III-IV стадией опухолевого процесса. Более половины начинают лечение спустя 4-6 месяцев после появления первых признаков опухоли. Ниже приводится описание стадий распространенности рака гортаноглотки.

1 стадия-опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.

II стадия: а) опухоль, распространяющая в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или IIа стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.

III стадия: а) опухоль, распространяющая за пределы одного анатомического отдела. Но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль соответствующая I и Iа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани), регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, Iа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограничено смещаемого метастаза или смещаемых множественных регионарных метастазов. В том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.

IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных не смещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание: Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, то есть проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Современный онкологический диагноз включает в себя также данные Международной классификации по системе ТНП.

Первичная опухоль.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО - первичная опухоль не определяется

Ти - преинвазивная карцинома

ТI - опухоль ограничена одной анатомической областью гортаноглотки

Т2 - опухоль поражает несколько анатомических областей гортаноглотки(или подлежащих структур без фиксации половины гортани)

Т3 - опухоль поражает несколько анатомических областей гортаноглотки или прилежащих структур с фиксацией половины гортани

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры: хрящ или мягкие ткани шеи

Регионарные лимфатические узлы

NХ - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

NО - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

NI- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении

N2 -метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатические узлы либо с обеих сторон, либо до 6 см с противоположной стороны в наибольшем измерении

N2а- метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении

N2в- метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении

N2с- метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении

NЗ - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении

Отдаленные метастазы

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет признаков отдаленных метастазов

МI - имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия О ТиNОМО

Стадия I ТINОМО

Стадия II Т2NОМО

Стадия III Т3NОМО ТINIМО Т2NIМО Т3NIМО

Стадия IV Т4NО- IМО Любая ТN2 – ЗМО Любая Т Любая N МI

Лечение при раке гортаноглотки осуществляют преимущественно комбинированным методом (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией). В последнее время нами используются полихимиотерапия как компонент комбинированного лечения. В этих случаях при отсутствии противопоказаний проводится курс предоперационной химиотерапии вепезидом 600 мг, платидиамом в дозе 100 мг. Блеомицином 75 мг. При выраженном лекарственном патоморфозе в послеоперационном периоде проводят 3 курса полихимиотерапии аналогичного характера. При его отсутствии проводится послеоперационная лучевая терапия. В ряде случаев химиотерапия проводится в послеоперационном периоде с учетом определения индивидуальной чувствительности опухоли к используемым химиопрепаратам и последующим курсом после операционной лучевой терапии. Предоперационная лучевая терапия вызывает заметные изменения, как опухоли, так и окружающих тканей, что затрудняет определение исходного объема поражения. В связи с этим, операция, произведенная, во втором этапе комбинированного лечения может быть недостаточно радикальным.

Методики хирургических вмешательств в последние годы претерпели существенную трансформацию, что связано с более широким внедрением в клинику функционально - щадящих хирургических вмешательств. Полное удаление гортаноглотки в сочетании с ларингэктомией, как операция выбора, в настоящее время сочетается с одномоментными реконструктивными вмешательствами по восстановлению пищепроводного пути. В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса в клинике применяются следующие радикальные оперативные вмешательства: 1) резекция гортаноглотки с гортани; 2) резекция гортаноглотки с сохранением гортани (при ограниченном опухолевом поражении задней стенки гортаноглотки; 3) расширенная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки; 4) расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода. При реализованных метастазах операцию на первичном очаге сочетают с футлярнофасциальной диссекцией лимфоузлов и клетчатки шеи.

Показанием к различным вариантам резекции гортаноглотки и гортани следует считать ограниченный рак гортаноглотки с локализацией опухоли в пределах верхних отделов грушевидного синуса с сохранением подвижности обеих половин гортани с распространенностью опухолевого процесса ТЗ. Операция осуществляется следующим образом: производится кожный разрез V– образной формы, позволяющий сочетать оперативное вмешательство на первичном очаге с операцией на лимфосистеме шеи. Для доступа к пораженному участку глотки, как правило, используется надподъязычная фаринготомия, для чего выделяется и пересекается большой рожок подъязычной кости. Рассекается щитоподъязычная мембрана. Для обеспечения доступа к элементам гортаноглотки и гортани в блок удаляемых тканей включается задне-верхний фрагмент пластины щитовидного хряща с его большим рожком. Производится резекция стенок грушевидного синуса, отступая от границ опухоли на 1-1,5 см. Реконструкция гортани и гортаноглотки производится по методикам, разработанным в клинике опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А. Герцена с использованием верхней доли щитовидной железы при реконструкции медиальной стенки грушевидного синуса, грудино-подъязычной мышцы при реконструкции переднебоковой стенки, лопаточно-подъязычной и грудино-подъязычной мышц при реконструкции всех стенок грушевидного синуса. Вводится носо-пищеводный зонд. Операционный дефект ушивается наглухо с введением аспирационного дренажа под кожу на 1-2 суток. Носо-пищеводный зонд извлекается после восстановления защитной функции гортани. Затем больной деканюлируется.

При ограниченных опухолях зачерпаловидной области возможно использования слизисто-хрящевого лоскута с включением фрагмента черпаловидного хряща непораженной стороны. При распространенности рака зачерпаловидной области Т2-Т3 с целью обеспечения радикальности вмешательства и одноэтапной реконструкции гортаноглотки при сохранении гортани более расширенная операция. Ход операции: трахеотомия, эндотрахеальный наркоз, комбинированная боковая фаринготомия. Определяется распространенность опухолевого поражения и производится циркулярная резекция устья пищевода, стенок грушевидного синуса, элементов гортани: части пластины щитовидного хряща, надгортанника, черпало надгортанной складки черпаловидного хряща. После введения носо-пищеводного зонда мобилизуется корень языка и смещается книзу до свободного сопоставления с передней стенкой резецированного пищевода. Задняя стенка гортани восстанавливается сшиванием сохраненной ее слизистой оболочкой со слизистой оболочкой мобилизованного пищевода. Боковую стенку создают сшиванием стенок пищевода и корня языка с боковым отделом рото- и гортаноглотки. Зонд анастомоза прикрывается сжимателями глотки, передними мышцами шеи.

Резекция гортаноглотки с сохранением гортани производится при поражении опухолью задней стенки гортаноглотки. Операция производится через надподъязычную фаринготомию. Гортань отводится кпереди с предварительной резекцией больших рожков подъязычной кости. Если верхние гортанные сосудисто-нервные пучки препятствуют адекватной мобилизации. Они могут перевязаны и пересечены. Данный доступ оптимально позволяет провести радикальное хирургическое вмешательство. Образовавшийся дефект ликвидируется либо с помощью дельто-пекторального лоскута (при распространении опухоли на ротоглотку), либо грушевидными синусами и мобилизованным шейным отделом пищевода. Операция завершается ротацией гортани в нормальное положение.

Расширенная ларингэктомия с резекцией гортаноглотки показана при раке грушевидного синуса с тотальным поражением его стенок и переходом на два и более отделов гортани. Производят ларингэктомию по общепринятой методике с субтотальной резекцией гортаноглотки, за исключением непораженного опухолью грушевидного синуса за счет которого проводят первичную пластику глотки. Вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного периода стандартны.

В тех случаях, когда опухоль распространяется на боковые и заднюю стенку гортаноглотки, а также шейный отдел пищевода показана операция, расширенная ларингэктомия с круговой резекцией гортаноглотки и шейного отдела пищевода. В результате выполнения данной операции образуется обширный дефект тканей шеи. Для восстановления непрерывности пищепроводного пути используется несколько способов пластики. В случаях, когда планируется многоэтапная пластика. После удаления гортани с глоткой кожные лоскуты укладывают на предпозвоночную фасцию и сшивают узловыми швами. Формируют фаринго-эзофаго-трахеостому. Пластика через 3 месяца кожно-жировыми или кожно-мышечными лоскутами. Одномоментная пластика проводится за счет прямого циркулярного фарингоэзофагоанастомоза, либо за счет из кишки или желудка с использованием микрохирургических сосудистых анастомозов. В ряде случаев с этой же целью используется трансплантат из пораженной передней стенки гортани. При сочетании оперативного вмешательства на первичном очаге с футлярно-фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи медиальный край кивательной мышцы для укрытия сосудисто-нервного пучка наиболее целесообразно фиксировать непосредственно к предпозвоночной фасции. Риск аррозивных кровотечений из магистральных сосудов шеи и случае нагноения послеоперационной раны минимален.

Реализация комбинированного лечения предусматривает проведение послеоперационной терапии через 3-4 недели после операции по мере заживления раны и стихания воспалительных изменений кожи по ходу операционного рубца и вокруг трахеостомы. Учитывая особенности метастазирования опухолей гортаноглотки в объем послеоперационного облучения должен быть включен весь лимфатический коллектор: заглоточные, глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы. Верхняя граница зоны облучения проводится по нижнему краю сосцевидного отростка, нижняя по верхнему краю ключицы, передняя – по передней поверхности шеи, задняя – по краю тел позвонков. Методически, наиболее целесообразно, дистанционную гамма терапию проводить с двух статических противолежащих полей, боковых с ориентировочными размерами 7-8 х 12-14 см. Облучение проводится ежедневно с двух полей, разовой дозой 2 Гр в суммарной очаговой дозе 40-50 грей. Методика облучения при опухолях малых размеров зависит, от локализации первичного очага зависит, от локализации первичного очага. При расположении опухоли в области грушевидного синуса наиболее целесообразно с двух косых полей, размерами 4-5 х 8-10 см. Угол между осевыми лучами полей 110-120о. При локализации опухоли в области задней стенки глотки используется также статистическое облучение с двух передних косых полей тех же размеров, расположенных под углом 90о или 120о по отношению друг к другу с клиновидными фильтрами с теми же разовой и суммарной дозами.

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят, главным образом, от распространенности процесса и методов лечения. Рандомизированные исследования, проведенные в онкологическом институте Густава Русси (Франция) показали, что пятилетняя выживаемость при комбинации лучевой предоперационной терапии и операции составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационной терапией – 56%. По данным различных авторов и крупных научных центров излечение рака гортаноглотки при комбинированном лечении (операция + облучение) составляет, в среднем 30%. Очень редко этот показатель, при отсутствии регионарных метастазов, достигает 50%. По нашим данным, трехлетняя выживаемость при использовании функционально-щадящих операций при комбинированном лечении больных раком гортаноглотки составила 36,6%, против 38,1% при использовании стандартной методики. Что характеризует положительно их онкологическую эффективность. Полноценная функция глотки восстанавливается практически у всех оперированных больных и у 61% сохраняется полноценная функция гортани. Результаты применения полхимиотерапии в схеме комбинированного лечения указывают на перспективность выработанного направления. Годичная выживаемость при этом составила - 78%, двухлетняя - 56%, трехлетняя – 53%. Сочетание в послеоперационном периоде курса химиотерапии с облучением позволили достичь удовлетворительных результатов лечения при сроках наблюдения до 1 года у 76,9%, до 2 лет у 38,4% и 3 лет у 26% больных.

РАЗДЕЛ X РАК ПЕЧЕНИ. РАК ОРГАНОВ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ Рак прямой кишки: стандарты лечения в Европе

Составляет около 6% всех опухолей головы и , в мире заболеваемость колеблется от 0,8 до 5 случаев на 100000 человек. Чаще встречается в развитых странах. В 95% случаев рак гортаноглотки представлен плоскоклеточным раком. Диагностируют его обычно поздно, опухоль ограничена гортаноглоткой лишь в 15% случаев. К моменту постановки диагноза регионарные метастазы имеются у 65% пациентов.

Как и при других формах рака головы и шеи , основными факторами риска рака гортаноглотки являются табакокурение и употребление алкоголя. Также имеется связь рака гортаноглотки с дефицитом витамина С, контакта с асбестом, угольной и стальной пылью, дефицитом железа. Желудочный рефлюкс также предположительно играет роль в развитии рака гортаноглотки, но однозначная взаимосвязь не доказана.

Особенно рак заперстневидной области, чаще встречается у лиц, страдающих синдромом Пламмера-Винсона. Этим заболеванием чаще страдают женщины, проявляется оно триадой дисфагии, глоссита и железодефицитной анемии. Из-за улучшения условий питания большинства населения, частота встречаемости синдрома Пламмера-Винсона снизилась, а соответственно и его роль в развитии рака гортаноглотки.

В гортаноглотке выделяют три обособленных анатомических области: грушевидные синусы, заднюю стенку гортаноглотки и заперстневидную область. Наиболее часто рак гортаноглотки возникает в области грушевидного синуса (75%), следом идет задняя стенка (20%) и заперстневидная область (5%). Поскольку размер гортаноглотки невелик, опухоли быстро распространяются в окружающие ткани.

Из грушевидных синусов новообразование прорастает в подскладочное пространство, окологлоточное пространство, щитовидный хрящ. Опухоли задней стенки гортаноглотки склонны к росту в нижние отделы ротоглотки, а рак заперстневидной области чаще всего распространяется в пищевод. При раке гортаноглотки часто наблюдается подслизистое распространение с интактным эпителием.

Места образования рака гортаноглотки (1-3) и пути метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
Гортаноглотка вскрыта со стороны задней стенки. Вход в пищевод (5) расположен ниже.
1 - грушевидный карман; 2 - задняя стенка глотки; 3 - область, расположенная за перстневидным хрящом;
4 - цепочка глубоких шейных лимфатических узлов, расположенных вдоль яремной вены.

а) Жалобы . Чаще всего пациентов беспокоит боль в горле при глотании, отраженная оталгия, дисфагия, охриплость, появление припухлости на шее.

в) Стадирование рака гортаноглотки . Стадирование рака гортаноглотки осуществляется в соответствии с классификацией TNM 2010 года, разработанной Американским объединенным комитетом по раку.
Т1 - первичный очаг менее 2 см, ограничен одним отделов гортаноглотки.
Т2 - опухоль 2-4 см без фиксации гортани; либо опухоль распространяется в один отдел гортаноглотки или одну анатомическую область.
Т3 - опухоль более 4 см, либо сопровождается фиксацией гортани.
Т4а - новообразование прорастает в щитовидный и перстневидный хрящи, подъязычную кость, щитовидную железу, мышцы, крепящиеся к подъязычной кости, подкожные ткани.
Т4b - опухоль прорастает в предпозвоночную фасцию или средостение, включает в себя сонную артерию.
N1 - единичный ипсилатеральный лимфоузел менее 3 см.
N2a - единичный ипсилатеральный лимфоузел 3-6 см.
N2b - несколько ипсилатеральных лимфоузлов, каждый менее 6 см.
N2c - лимфоузлы с противоположной стороны или с двух сторон, каждый менее 6 см. N3 -любой лимфоузел крупнее 6 см.

Стадия 0 - рак in situ.
Стадия I соответствует опухоли Т1 без поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов.
Стадия II - опухоль Т2 с N0.
Стадия III - Т3 без поражения лимфоузлов, либо Т1-ТЗ с N1.
Стадия IVA - опухоль Т4а и N0-N2, либо опухоль Т1-Т3 и N2.
Стадия IVb - первичная опухоль Т4b с любым состоянием лимфоузлов, либо N3 при любом размере первичной опухоли.
Стадия IVC выставляется при наличии отдаленных метастазов.

г) Дифференциальная диагностика . Аналогична таковой . Также необходимо исключить рак гортани и пищевода.

д) Лечение рака гортаноглотки . На ранних стадиях предпочтительно использование лучевой терапии, поскольку показатели выживаемости без симптомов заболевания при проведении лучевой терапии и при хирургической резекции находятся на одном уровне, но при использовании лучевой терапии значительно лучше сохраняется нормальное функционирование гортани и глотки.

Хирургическое лечение используется либо в качестве последней меры при неэффективности лучевой терапии, либо для удаления опухолей, расположенных в технически легкодоступных областях (верхние отделы грушевидных синусов, задняя стенка). На ранних стадиях заболевания чаще всего используется внутриротовая эндоскопическая лазерная хирургия. На ранних стадиях могут использоваться парциальная ларингофарингэкто-мия и комбинированная надподъязычная-латеральная фарингэктомия.

Парциальная ларингофарингэктомия выполняется для удаления новообразований медиальной стенки грушевидного синуса, расположенных как минимум в 1,5 см от его верхушки. Комбинированная надподъязычная резекция с латеральной фарингэктомией может применяться для удаления опухолей задней стенки гортаноглотки.

Распространенные опухоли гортаноглотки прорастают в окружающие структуры, включая гортань и пищевод, поэтому лечение аналогично лечению при раке гортани и пищевода. Методом выбора является органосохраняющая химиолучевая терапия. Хирургическое лечение проводится лишь при неэффективности химиолучевой терапии, выполняется либо ларингэктомия, либо ларингофарингэктомия. При поражении пищевода может потребоваться эзофагэктомия с гастроэзофагопластикой.

Рак ротоглотки часто метастазирует в лимфоузлы, первичный очаг нередко пересекает среднюю линию, поэтому на любой стадии первичной опухоли необходимо воздействие на лимфоузлы шеи с обеих сторон. Обычно используется тот же метод лечения, который использовался для лечения первичного очага.

е) Прогноз . Прогноз во многом зависит от локализации первичного очага. Худший прогноз при локализации первичной опухоли на задней стенке гортаноглотки, пятилетняя выживаемость составляет 21%. Самая высокая выживаемость отмечается у пациентов с раком грушевидного синуса (50%). Выживаемость при раке заперстневидной области составляет 35%. Отдаленные метастазы встречаются достаточно часто, риск возникновения зависит от стадии и достигает 20%.

ж) Ключевые моменты :
Синдромом Пламмера-Винсона, при котором отмечается повышение риска развития рака гортаноглотки, чаще встречается у женщин и проявляется триадой из дисфагии, глоссита и железодефицитной анемии.

– злокачественная опухоль нижней части глотки. На начальных стадиях протекает бессимптомно. В последующем возникают боли, ощущение инородного тела, першение, обильное слюноотделение, охриплость голоса, кашель и затруднения дыхания. Очередность появления признаков заболевания зависит от локализации неоплазии. Рак гортаноглотки склонен к агрессивному течению и раннему регионарному метастазированию. Диагноз устанавливают с учетом данных УЗИ шеи, КТ и МРТ гортаноглотки и фиброфаринголарингоскопии с биопсией. Лечение – резекция гортаноглотки, расширенная ларингэктомия, лимфаденэктомия, химиотерапия, радиотерапия.

Общие сведения

Рак гортаноглотки – злокачественная неоплазия нижней части глотки, расположенной между свободным краем надгортанника и нижним краем перстневидного хряща. Рак гортаноглотки является распространенной патологией, составляет 40-60% от общего количества злокачественных новообразований ЛОР-органов, 8-10% от общего числа онкологических поражений головы и шеи и 1,3% от общего количества раковых заболеваний. Обычно поражает пациентов в возрасте 40-60 лет. Мужчины страдают в 5 раз чаще женщин.

Рак гортаноглотки считается тяжелым, неблагоприятно протекающим онкологическим процессом, что обусловлено сложностью анатомического строения данной области, быстрым местным ростом неоплазии, ранним появлением лимфогенных метастазов , низкой эффективностью консервативной терапии и калечащим характером хирургических вмешательств. Средняя пятилетняя выживаемость при раке гортаноглотки составляет примерно 30%. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и отоларингологии .

Патанатомия рака гортаноглотки

Причины

Классификация

Т1 – неоплазия диаметром менее 2 см располагается в пределах одной анатомической зоны гортаноглотки.
Т2 – рак гортаноглотки размером 2-4 см распространяется на несколько анатомических зон либо поражает близлежащие структуры, фиксация половины гортани отсутствует.
Т3 – выявляется узел диаметром более 4 см в сочетании с поражением нескольких анатомических зон или близлежащих структур, либо неоплазия размером 2-4 см в сочетании с фиксацией половины гортани.
Т4 – рак гортаноглотки поражает хрящи, мышцы и жировую клетчатку, сонную артерию, щитовидную железу, пищевод и другие близлежащие анатомические образования.

Буквой N обозначают вторичные очаги в лимфоузлах, буквой M – в отдаленных органах.

Симптомы рака гортаноглотки

Какое-то время заболевание может протекать бессимптомно. Характерным признаком рака гортаноглотки является триада, обнаруживающаяся более чем у 50% больных и включающая в себя дисфагию , боли в горле и иррадиирующие боли в ушах. Специалисты считают целесообразным выделять две группы местных симптомов рака гортаноглотки: гортанные и глоточные. К числу глоточных симптомов относят дисфагию, першение , чувство инородного тела, боли и неприятные ощущения при глотании, а также усиленное слюноотделение.

В список гортанных симптомов включают изменение голоса, кашель (возможно – с кровью) и одышку, обусловленную сужением гортани. Очередность возникновения клинических признаков рака гортаноглотки определяется расположением и направлением роста неоплазии. Нередко первым проявлением опухоли становится увеличение шейных лимфоузлов . При прогрессировании рака гортаноглотки местная симптоматика становится более выраженной, дополняется общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость и потеря веса, выявляются признаки раковой интоксикации .

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, истории заболевания, пальпации шеи и данных дополнительных исследований. Из-за неспецифичности проявлений начальные стадии рака гортаноглотки нередко принимают за проявления хронического тонзиллита или хронического фарингита , что указывает на необходимость проявлять повышенную онкологическую настороженность при обследовании пациентов из группы риска (в возрасте старше 40 лет, курящих, злоупотребляющих алкоголем и острой пищей).

При постановке диагноза учитывают результаты КТ и МРТ гортаноглотки и УЗИ шеи . Решающую роль в выявлении рака гортаноглотки играют данные фиброфаринголарингоскопии. При проведении исследования специалист осуществляет визуальную оценку размера, локализации и структуры новообразования, а затем выполняет биопсию подозрительного участка. Окончательный диагноз выставляют онкологи на основании гистологического исследования.

Лечение рака гортаноглотки

В пред- и послеоперационном периоде больным с раком гортаноглотки назначают радиотерапию и полихимиотерапию . Использование консервативных лечебных методик не приводит к полной регрессии опухоли, но позволяет существенно уменьшить ее диаметр и обеспечить оптимальные условия для радикального хирургического вмешательства. В последующем пациентам с раком гортаноглотки нередко требуются реконструктивные операции для восстановления функции глотания. Для закрытия дефектов применяют местные кожные лоскуты и кожно-мышечные лоскуты на ножке. Для замещения удаленной части пищевода используют участки желудка и толстого кишечника.

Прогноз

Рак гортаноглотки считается прогностически неблагоприятным онкологическим заболеванием. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций по поводу опухолей первой и второй стадии составляет около 50%. При распространенных онкологических процессах до пяти лет с момента постановки диагноза удается дожить примерно 30% пациентов. У многих больных раком гортаноглотки отмечается существенное снижение качества жизни, обусловленное наличием трахеостомы , нарушением голосообразования, расстройствами функций пищевода, необходимостью использования канюль, постоянного зондового питания и т. д.

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

Анатомические отделы

1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего края перстневидного хряща. Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов.
3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально - до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина, б) левая половина.

При первичном обращении регионарные метастазы на шее с одной или двух сторон наблюдаются часто - в 40-75%. Частота метастазирования зависит от гистологического строения опухоли, формы роста, распространенности процесса, локализации. Например, Ю. Л. Гамбург (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного синуса (56,9%), реже - на передней стенке (31,8%).

Ниже описаны стадии распространенности рака гортаноглотки;

I стадия - опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
III стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание . Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Долечебная классификация TNM

Т - Первичная опухоль
Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т0 Первичная опухоль не определяется
Т1 Опухоль ограничена одной областью
Т2 Опухоль распространяется на соседние области без фиксации половины гортани
ТЗ Опухоль распространяется на соседние области с фиксацией половины гортани
Т4 Опухоль распространяется на кость, хрящ или мягкие ткани
ТХ Определить наличие первичной опухоли не представляется возможным
N - Регионарные лимфатические узлы
N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
NX Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
М - Отдаленные метастазы
М0 Отдаленные метастазы не определяются
M1 Определяются отдаленные метастазы
MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

рТ - Первичная опухоль
рТ категории являются аналогичными Т категориям
pN - Регионарные лимфатические узлы
pN категории являются аналогичными N категориям
рМ - Отдаленные метастазы
рМ категории являются аналогичными М категориям

Группировка по стадиям
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III
Стадия IV

Заключение

Гортаноглотка

Т1 Ограничена одной областью
Т2 Распространяется на окружающую область, не вызывая ограничения подвижности гортани
Т3 Вызывает неподвижность гортани
Т4 Распространяется на кость/шею и т. д.
N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика . При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клинического течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ методика фиброэндоскопии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотреть гортаноглотку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопа можно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ работы Н. И. Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические методы исследования, основанные на анализе 258 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, являются полноценными при двойном контрастировании и рентгенокинематографии (рис. 252). Все другие методы исследования оказываются малоинформативными, так как контрастная масса довольно быстро проходит область гортаноглотки. При «скрытой» форме раке гортаноглотки и наличии шейных метастазов необходимо исследовать цитологическим методом пунктат узла или осуществить биопсию, если при неоднократных осмотрах больного не выявлена первичная опухоль.

Лечение . При раке гортаноглотки лечение осуществляется преимущественно комбинированным и лучевым методами. Опыт работы последних 15 лет и анализ литературы показывают, что наиболее эффективен комбинированный метод (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией).

Рак гортани. Причины, симптомы, диагностика и лечение заболевания

Причины

Третья стадия рака гортани

Диагностика

Лечение

Питание

Прогнозы

Рак гортаноглотки

Рак гортаноглотки

Патанатомия рака гортаноглотки

Причины развития и классификация рака гортаноглотки

Симптомы рака гортаноглотки

Диагностика рака гортаноглотки

Лечение и прогноз при раке гортаноглотки

Рак гортаноглотки - лечение в Москве

Cправочник болезней

Онкологические болезни

Последние новости

Онкология горла 3 и 4 стадии, прогнозы жизни

Причины болезни

Рак горла 3 стадии - специфический характер болезни

Процент выживаемости

Рак гортаноглотки

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух

Новообразования наружного и среднего уха

Рак уха

Прогноз злокачественных опухолей

Общие сведения

Патанатомия рака гортаноглотки

Причины

Классификация

Симптомы рака гортаноглотки

Диагностика

Лечение рака гортаноглотки

Прогноз

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.