Объективные методы исследования

При диагностике больного врач использует субъективные и объективные методы исследования. Объективные методы позволяют получить сведенья об основных симптомах, необходимых для постановки диагноза и оценить состояние отдельных органов. Они имеют всю классификацию и правила использования, которые будут изложены в данном тексте.

Классификация

Объективные методы исследования подразделяются на основные и вспомогательные. Главное различие их в том, что основные методы можно применять практически в любой обстановке с использованием минимального количества аппаратуры, а вспомогательные методы требуют специального помещения и значительного количества оборудования.

К основным методам исследования относятся:

• Осмотр – оценка общего состояния больного, а так же отдельных его органов, кожных покровов, положения и слизистых оболочек.
• Пальпация – позволяет определить температуру, болезненность, наличие уплотнений или повреждений в органах пациента.
• Прослушивание – подразделяется на посредственную (с помощью прибора) и непосредственную (без использования приборов). С ее помощью определяется наличие патологий в области дыхательной системы, сердца и живота.
• Простукивание (перкуссия) - позволяет по длительности и тональности звука определить наличие патологий в тех или иных частях тела.

К вспомогательным методам исследования относятся:

• Измерения различных параметров пациента
• Лабораторные исследования жидкостей организма
• Биопсия – исследование частиц тканей
• Непосредственный осмотр – исследование органов и полостей пациента
• Инструментальные исследования

Общие правила проведения исследования

1. Общий осмотр должен проводиться строго по следующей схеме

2. В первую очередь проводится общий осмотр

3. Оценивается состояние сознания больного (ясное или нарушенное)

4. Отмечается состояние слизистых оболочек и кожных покровов

5. Определяется наличие отеков

6. Оценивается тип телосложения

7. Проводится пальпаторное исследование, выслушивание или перкуссия органов, состояние которых может приводить к симптомам, выявленными субъективными методами исследования или общим осмотром.

На основе полученных сведений назначаются соответствующие вспомогательные методы исследования, такие как лабораторное, инструментальное и прочие. Так же проводится субъективное исследование жалоб пациента, анамнеза болезни и образа жизни. Анализируя картину, полученную в результате основных методов исследования, а так же результаты вспомогательных методов, производят обоснование диагноза и назначение необходимого лечения.

С помощью использования объективных методов исследования выявляется большинство заболеваний, так как на сегодняшний день, кроме основных методов, имеются вспомогательные, которые позволяют с помощью медицинского оборудования точно определить диагноз больного.

После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма.

Общее объективное исследование

Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной, У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.

Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.

Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.

Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.

При исследовании органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделительной системы производятся осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация. Обнаружение общих заболеваний поможет уточнить этиологию гинекологического заболевания. Например, при туберкулезе легких или другой его локализации можно заподозрить туберкулез придатков матки. Изменение частоты, напряжение пульса, снижение артериального давления могут сопутствовать гинекологическим заболеваниям, сопровождающимся острой кро-вопотерей, шоком.

Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. Сухость и обложенность языка могут быть признаками интоксикации при воспалительных процессах придатков матки. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.

При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).

Положительный симптом Щеткина — Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. При глубокой пальпации определяют наличие опухолей или инфильтратов, их локализацию, величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Инфильтраты (воспалительные, злокачественные) обычно не имеют четких границ, малоподвижны. Доброкачественные опухоли и кисты четко контурируются, подвижны. Важно установить, откуда исходит опухоль. Если она развилась из органов малого таза, нижний ее полюс находится в малом тазу и недоступен пальпации, а свободная кривизна опухоли обращена кверху. У опухоли, исходящей из верхних отделов живота, нижний полюс расположен выше лона, кривизна обращена вниз. Поверхность опухоли может быть гладкой (однокамерная опухоль яичника, единичный узел миомы) или бугристой (рак, множественная миома). При перкуссии живота устанавливают наличие метеоризма (высокий тимпанит), жидкости в брюшной полости с притуплением в отлогих местах со смещением границ при п"еремене положения тела. При обнаружении опухоли или инфильтрата перкуторно определяют их границы. При опухолях или воспалении тазовой клетчатки пальпаторные и перкуторные границы должны совпадать, а при воспалительных инфильтратах в брюшной полости пальпаторные границы обычно шире перкуторных.

Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. При завороте кишечника возможна бурная перистальтика. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.

Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.

После общего объективного исследования больной делают заключение об общем ее состоянии, ставят диагноз сопутствующего заболевания и уточняют предположительный гинекологический диагноз.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование — комплекс методов исследования половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предположительного диагноза.

К основным методам относятся: 1) осмотр наружных половых органов; 2) осмотр при помощи зеркал; 3) влагалищное исследование: одноручное и двуручное (влагалищно-брюшностеночное), при показаниях — ректальное и ректовагинальное.

Для уточнения диагноза (при показаниях) пользуются дополнительными методами исследования.

К ним относятся:

1. кольпоскопия;
2. цитологическое исследование;
3. бактериоскопическое исследование;
4. зондирование матки;
5. исследование при помощи пулевых щипцов;
6. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и слизистой оболочки тела матки;
7. биопсия, в том числе аспирационная;
8. пункция брюшной полости;
9. рентгенологические методы (гистеросальпин-гография, газовая и биконтрастная рентгенопельви-графия, лимфография, флебография);
10. эндоскопические методы (кульдоскопия, лапароскопия, гистероскопия);
11. исследование функции труб (пертубация, гид-ротубация);
12. исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, исследование содержания гормонов, гормональные пробы), в том числе диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки;
13. ультразвуковое исследование;
14. исследование соседних органов (катетеризация мочевого пузыря, хромоцистоскопия, ректоромано-скопия, колоноскопия, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника).

Осмотр наружных половых органов. Гинекологическое исследование больной проводится после опорожнения мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания мочу выводят катетером) и желательно после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование производится в стерильных резиновых перчатках, лучше одноразового пользования.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ. Оволосение по мужскому типу (до пупка) может свидетельствовать об опухоли или нарушении функции яичников. Гипоплазия половых губ типична для недоразвития половой системы. Зияние половой щели характерно для опущения и выпадения стенок влагалища и матки, причем при натуживании оно более выражено. При осмотре устанавливают наличие патологических процессов: язвы (рак, сифилис), отечность и гиперемия, кондиломы, свищи, рубцы, варикозное расширение вен, трещины в области заднего прохода, выделения из влагалища или прямой кишки, Раздвинув пальцами левой руки малые половые губы, осматривают преддверие влагалища и расположенные здесь наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, девственную плеву и выводные протоки больших вестибулярных желез. Наличие патологических белей (гной), гиперемированные участки слизистой оболочки характерны для гонореи или неспецифических воспалительных процессов. Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).

Осмотр с помощью зеркал. Осмотр должен производиться до влагалищного исследования, так как при последнем возможно изменение картины патологического процесса (разрушение опухоли или полипа шейки матки и т. д.). Кроме того, в процессе исследования с помощью зеркал берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования, что целесообразно делать до влагалищного исследования. Исследованию с помощью зеркал обычно не подвергаются больные, не жившие половой жизнью, за исключением особых показаний, например необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением (в детской практике применяются детские гинекологические зеркала). Существует несколько моделей влагалищных зеркал: цилиндрические, створчатые и ложкообразные.

Зеркала стерилизуют в соответствии с правилами подготовки металлических инструментов. Использованные зеркала моют щеткой под струей воды, а затем стерилизуют в сухожаровом шкафу, автоклаве или путем кипячения в 1 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 12--15 мин. Ложкообразные зеркала осторожно вводят по задней стенке влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы, и доводят до заднего свода влагалища. Затем другой рукой вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища (рис.11)

Обнажив шейку матки, осматривают ее, характеризуя при этом форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, следов от пулевых щипцов и др. Шейка матки конической формы с точечным зевом встречается у нерожавших женщин. Рубцовая деформация свидетельствует о разрывах в родах. Гипертрофия шейки матки может свидетельствовать о хроническом воспалении ее.

Щелевидная форма зева наблюдается у рожавших женщин. Обращают внимание на расположение зева. Нахождение его сбоку (эксцентрическое) может свидетельствовать об опухоли шейки матки с ростом в ее толщу (рак), а также быть признаком шеечной беременности. Для беременности характерен цианоз шейки матки.

В наружном зеве могут быть полипы, опухоли (рак, субмукозная миома). Необходимо отметить характер выделений (гнойные, кровянистые). Извлекая зеркало, необходимо осмотреть стенки влагалища, чтобы исключить патологические изменения (свищи, гиперемия).

Внутреннее исследование. Внутреннее исследование подразделяется на одноручное влагалищное, двуручное влагалищное (влагалищно-брюшностеночное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производят II и III пальцами правой руки, которые вводят во влагалище последовательно (сначала III, потом II), предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. При исследовании пальпируют область больших вестибулярных желез (I и II пальцами), уретру (II пальцем через переднюю стенку влагалища) и определяют состояние мышц тазового дна. Выясняют состояние влагалища: объем, складчатость и «растяжимость, наличие патологических процессов (опухоли, рубцы, сужения). Исследуют влагалищные своды. Задний свод обычно самый глубокий, боковые своды в норме симметричны. Нависание, уплощение сводов может свидетельствовать о наличии крови, инфильтратов или опухолей в брюшной полости или тазовой клетчатке. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, степень подвижности и чувствительности при смещении, форму наружного зева, проходимость шеечного канала, наличие в нем патологических образований (опухоли).

Размягчение шейки матки может быть характерно для беременности, уплотнение — для воспаления, опухоли. Неподвижность шейки матки отмечается при поражении окружающей ее клетчатки опухолью или воспалительным инфильтратом, чрезмерная подвижность шейки матки — при опущениях матки. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспаления придатков матки и тазовой брюшины, для прерывающейся трубной беременности. Наружный зев может быть приоткрыт при рубцовой деформации шейки матки, а также при начавшемся или неполном аборте.

Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение (наклонение, перегиб, смещение по горизонтальной и вертикальной осям), величину (нормальная, больше или меньше нормы), форму (нормальная, шарообразная, неправильная), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), подвижность (нормальная, ограниченная, отсутствует, чрезмерная). Перегибы и смещения матки чаще всего обусловлены патологическими процессами вне ее, а именно опухолями яичников, смежных органов, спайками. Форма и величина матки изменяются в связи с беременностью, опухолями матки, скоплением в ее полости крови, гноя. Уменьшенные размеры матки свидетельствуют о ее недоразвитии. Бугристая поверхность матки, плотная консистенция характерны для миомы матки. Подвижность матки может быть ограничена из-за опухолевых или воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке, спаечного процесса в малом тазу. Чрезмерная подвижность матки чаще всего связана с наличием в брюшной полости жидкости (кровь, асцит, экссудат).

Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы внутренней (правой) руки перемещают в левый, а потом в правый боковой свод, а наружную (левую) руку — на соответствующую пахово-подвздошную область. В норме трубы и яичники не прощупываются.

Если в области придатков определяются опухолевидные образования, необходимо дать характеристику их величины, формы, консистенции, размеров, поверхности, подвижности и чувствительности. При определении четко ограниченных, округлой формы опухолевидных образований можно предположить наличие кисты, опухоли. Бугристость, плотная консистенция, ограниченная подвижность свойственны злокачественным опухолям.

Тестоватая консистенция опухолевидного образования свойственна трубной беременности, особенно при наличии гематомы в маточной трубе или вокруг нее.

Патологические процессы в клетчатке малого таза определяются в виде плотных неподвижных инфильтратов, нередко смещающих матку в противоположную сторону.

При двуручном исследовании можно пальпировать крестцово-маточные связки, особенно при эндомет-риоидном их поражении.

Ректальное и ректовагинальное исследования применяются у девушек, у больных со стенозом или атрезией влагалища или для уточнения диагноза с целью получения дополнительных сведений, например при раке шейки матки для определения распространенности процесса на тазовую клетчатку или стенку прямой кишки, при эндометриозе и воспалительныхпроцессах. Ректальное исследование производится при подозрении на заболевание прямой кишки в случае выделения гноя или крови.

Ректальное исследование осуществляют одним пальцем, определяя при этом состояние ампулы прямой кишки, шейки матки, крестцово-маточных связок, тазовой клетчатки.

При ректовагинальном исследовании вводят II палец во влагалище, а III — в прямую кишку при наличии патологического процесса в ректовагинальной перегородке, стенке влагалища, кишке (эндометриоз, рак матки). При помощи наружной руки (ректоабдо-минальное исследование) пальпируют тело матки и придатки (рис. 13).

Объективное обследование - важный этап сбора информации о пациенте. Позволяет получить общее представление о его психическом и физическом состоянии. Этот вид обследования отличается от субъективного тем, что позволяет оценить статус здоровья и самочувствия человека в настоящий период времени с точки зрения медицинского работника. Любой студент-медик знает основы подобной процедуры и умеет применять эти знания на практике. Объективные методы обследования широко используются в мировой врачебной практике. Часто в экстремальной ситуации знание подобных способов помогает сориентироваться, назначить эффективное лечение и спасти жизнь пациента.

Немного общей информации

Итак, что такое субъективное и объективное обследование пациента?

Данные, полученные в ходе субъективного обследования, во многом строятся на предположениях самого пациента относительно его состояния здоровья. Это то, какого рода боль он ощущает, какие недомогания его преследуют, какие заболевания он перенес в детском возрасте. Такую информацию может предоставить только сам пациент, и более никто. В некоторых случаях (чаще при психиатрических отклонениях, при нахождении без сознания или невозможности вести диалог) больной человек не в состоянии предоставить подобные данные. В этом случае речь о возможности субъективного обследования не идет.

Источниками субъективной информации для обследования являются:

• пациент;
• его семья.

Для сбора информации медицинская сестра или врач проводит опрос. В его ходе можно наблюдать за больным и согласовать данные и невербальные сигналы с той информацией, которую транслирует о себе сам пациент. Уже на данном этапе можно получить много информации. Субъективное и объективное обследование пациента являются необходимыми этапами в ходе диагностики любого заболевания. В ходе беседы необходимо также предоставить пациенту информацию о медицинском и санитарном окружении, возможных методах лечения, содержании в условиях стационара.

Объективное обследование пациента включает в себя следующие исследования:

• соматоскопические;
• саматометрические;
• физиометрические исследования.

Эти варианты отличаются друг от друга наличием тактильного контакта и методом сбора информации для дальнейшей диагностики.

Далее мы рассмотрим подробно каждый этап, и вы узнаете алгоритм объективного обследования пациента. Этот метод имеет наиболее высокую значимость как для врача, так и для остального медицинского персонала, т. к. помогает составить общую картину состояния пациента.

Порядок проведения

Сначала необходимо осуществить общий осмотр. Он заключается в визуальной оценке внешнего вида пациента. Цвет и состояние слизистых, оттенок кожи, дееспособность, речь, осанка, походка, наличие высыпаний и дерматитов. Проводится при дневном или искусственном освещении. Этот метод не предусматривает пальпации или какого-либо телесного контакта с больным.

Затем проводят детальный осмотр - он заключается в осмотре каждого отдельного участка тела. Поочередно оценивается голова, лицо, шея, туловище, кисти рук, волосяной покров, суставы. Осмотр должен осуществляться равномерно, чтобы адекватно сравнить состояние симметричных частей тела.

Обязательно оценивается двигательная активность больного:

• Активное состояние свойственно чаще всего пациентам с легким течением болезни. Они легко меняют свое положение на кушетке, без проблем выполняют просьбы одеться или раздеться, видимых повреждений кожного покрова и слизистых нет. Речь четкая, суждения адекватные. Даже если сам больной субъективно оценивает свое положение, как тяжелое, анализ его двигательной активности может сообщить об обратном.
• Пассивное состояние выражается в резкой слабости. Иногда вплоть до коматозного состояния. Речь медленная, тихая. На лбу испарина, кожные покровы от бледного до синюшного цвета. Слизистая глаз от желтого до голубоватого оттенка. Положение на кушетке меняют тяжело, в некоторых случаях возможно частичное обездвиживание. При пассивном состоянии, как правило, обязательно следует госпитализация и дальнейшее наблюдение пациента проходит в условиях стационара.
• Вынужденное - характеризуется полной невозможностью принять ту или иную позу в связи с обострением болей. Может наблюдаться кашель, рвота, озноб, испарина, лихорадка, бред, кашель, одышка. Визуально сразу заметны проявления такого состояния. На вопросы отвечает с трудом, часто прикладывая для этого видимые усилия. Необходима срочная госпитализация, в таком состоянии больного оставлять недопустимо.

Конституциональный тип пациента

Важную информацию в процессе визуального общего осмотра при объективном обследовании пациента можно почерпнуть, оценив его конституциональный тип.

• Гиперстенический свойственен как мужчинам, так и женщинам. Преобладают поперечные размеры с явно выраженным подкожно-жировым слоем. такие люди выглядят грузно, тяжело. Индекс массы тела у них, как правило, не бывает ниже 28. Диафрагма располагается высоко. Грудная клетка широкая и короткая, брюшина выпирает. Конечности полные - по ним сложно определить без пальпации, отечность это или естественное состояние пациента. Характерная особенность строения людей гиперстенического конституционального типа - у них размер внутренних органов в полтора-два раза крупнее, чем у лиц с астеническим конституциональным типом. Склонны к гипергидрозу, испарине, потливости.
• Для астенического конституционального типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Они выглядят худощавыми, сухими, жилистыми. Слой подкожно-жировой клетчатки минимален. Обмен веществ, как правило, быстрый. В некоторых случаях страдают гипертиреозом (следует визуально оценить размеры щитовидной железы - не выступает ли она на шее пациента, и не имеет ли он характерных "гипертиреозных" глазных яблок). Рост чаще всего выше среднего. Конечности длинные, тонкие, с малой мышечной массой. Грудная клетка узкая и длинная. Брюшина впалая, как правило. Для астеников характерно активное поведение и живая речь, часто они преувеличивают данные субъективного самоощущения, что может исказить картину объективного обследования больного.
• Нормостенический - средний конституциональный тип между астеническим и гиперстеническим. Отличаются пропорциональностью телосложения, умеренной мышечной массой и средним уровнем подкожно-жировой клетчатки. Чаще всего имеют конусовидную грудную клетку. Длина конечностей соответствует туловищу, на них сразу можно разглядеть симптомы излишней отечности (например, по следам от носков или браслетов на руках). Излагают результаты субъективного самоощущения последовательно и убедительно.

Умение отличать один тип от другого не поможет в распознавании причин и симптомов болезни, но диагностическую пользу принести может. Астеникам свойственны острые заболевания дыхательной системы и органов пищеварения. У людей гиперстенической конституции часто встречаются заболевания обмена веществ, патологии щитовидной железы и надпочечников, атеросклероз, желчнокаменная болезнь и проблемы с печенью. Нормостеники часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причем в связи с отменным здоровьем редко обращаются к врачу: так и переносят "на ногах" микроинсульты и предынфарктное состояние.

Оценка походки пациента при обследовании

Цель оценки походки - локализовать поражение и определить степень выраженности функциональных нарушений. Этот метод объективного обследования пациента часто используется на интуитивном уровне.

Оценка скорости и темпа ходьбы пациента, средней длины шага и удержания равновесия на дистанции в несколько метров приемлема для амбулаторной практики.

По осанке и манере держаться больного человека можно сделать выводы о его общем тонусе, наличии или отсутствии мышечной ткани, функционировании нервной системы и вестибулярного аппарата. Ровная осанка, быстрая и стремительная по-ходка, свободные движения указывают на хорошее состо-яние организма, наличие жизненных сил и дееспособность. Если человек чувствует слабость, если он тяжело болен или психически угнетен или испуган - походка будет шаткой, осанка сгорбленной. При тяжелом состоянии пациент не в состоянии пройти сам и нескольких метров.

Специфическая походка (заваливание набок, "утиный" шаг, "медвежья" походка) характерна для острой формы некоторых неврологических заболеваний - радикулит, позвоночная грыжа, ишиас, гемиплегия и другие. При врожденном вывихе тазобедренных суставов, при переломах и вывихов лодыжек и ступней походка видоизменяется настолько, что медперсонал просто не может не учесть подобный фактор при проведении объективного обследования пациента. Наблюдения не обязательно заносить в амбулаторную карту - достаточно просто для себя в уме поставить "галочку" для постановки впоследствии точного диагноза.

Характеристика психического состояния пациента при объективном обследовании

В момент опроса и детального осмотра пациента важно дать верные характеристики его психическому состоянию. Для этого надо внимательно понаблюдать за его манерой речи, жестикуляцией, выражением глаз, выдаваемой информацией о собственном самочувствии.

Особенности субъективного и объективного обследования пациентов таковы, что данные по ним могут не совпадать. Часто возникает такая ситуация: пациент выдает одну информацию о собственных ощущениях (боль, тошнота, слабость и прочие симптомы). А медицинский работник не обнаруживает у него подобных состояний. Что делать в таком случае, когда очевидна ложь со стороны пациента о своем субъективном самочувствии?

На сегодняшний день права отказать в госпитализации нет, так что в любом случае придется поставить больного на учет и продолжить диагностирование. Но если возникло подозрение на недееспособность, состояние алкогольного опьянения, наркотический делирий или расстройства психиатрического спектра у пациента - следует проверить его паспортные данные в базе - не состоит ли он на учете в городских ПНД? Если ответ положительный, стоит связаться с родственниками больного человека либо передать его на госпитализацию в соответствующее учреждение.

Вот некоторые особенности, которые могут выдать нервное напряжение или расстройства психиатрического спектра при объективном обследовании больного:

• поза: вынужденная, напряженная, расслабленная;
• жестикуляция: нервозная, угловатая, либо ее полное отсутствие;
• внешний вид: злобный - нарушение коммуникации (психические заболевания, дефекты характера и вос-питания); испуганный - паника, невроз, мнитель-ность;
• описание собственных ощущений: ипохондрики часто придумывают множество симптомов, обилие и неправдоподобие которых опытный медицинский работник сразу "раскусит";
• взгляд: расфокусированный - говорит о возможном опьянении или делирии; влажный и сверлящий - нервное напряжение и симптом некоторых расстройств психиатрического спектра;
• жеманное и вызывающее поведение у женщин, грубое и агрессивное, неадекватное поведение у мужчин тоже в большинстве случаев свидетельствуют о наличии психических отклонений.

Детальный осмотр верхней части тела

Для начала надо провести визуальную оценку головы пациента - ее размера и формы. Чрезмерное увеличение черепа при астеническом конституциональном типе характерно при гидроцефалии. Если череп, напротив, маленького размера - это может говорить о микроцефалии и легком или умеренной степени умственном недоразвитии. Малоподвижное положение головы (пациент практически не вертит шеей, его голова неподвижна) характерно при шейном спондилоартрозе, миозите. Если голова слишком подвижна, мелко трясется и ходит из стороны в сторону - возможно, дело в паркинсонизме.

Общее объективное обследование состояния и черт лица пациента:

• женственные черты лица у мужчин и мужествен-ные - у женщин чаще всего свидетельствуют о наличии эндокринных нарушений либо о приеме гормональных рецептурных препаратов;
• одутловатое, отечное лицо сигнализирует о проблемах с почками, мочеточниками, мочевым пузырем;
• лихорадочное лицо свидетельствует о гиперемии кожного покрова;
• блестящие глаза, возбужденное выражение лица - инфекционные болезни;
• так называемое "лицо Гиппократа" (запав-шие глаза, бледность, капли холодного пота на лбу) - сложное течение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;
• выраженное опущение верхнего века (птоз) - признак поражений нервной системы.

Осмотр полости рта осуществляется с помощью специального стерильного шпателя. Следует обратить внимание на слизистую оболочку (нет ли пятен Филатова-Коплика, язв и воспалений протоков слюнных желез). Состояние зубов поможет сделать выводы об общем состоянии здоровья и степенью ухода за собой. Кариозные зубы - это отдельный источник инфекций для организма. Объективное обследование стоматологического пациента предполагает также осмотр десен на предмет кровоточивости, плотности, язв. Имеет значение осмотр языка: малиновый со сглаженными сосочками - при различных анемиях; сухой с трещинами и коричневым налетом - при тяжелой интоксикации организма; так называемый "лакированный" язык - один из симптомов онкологии органов желудочно-кишечного тракта.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной-ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы и состояние волос:

• при анемии они ломкие, секущиеся, тусклые;
• облысение говорит о разнообразных эндокринных патологиях;
• возможен также педикулез, жирная или сухая себорея, кожные повреждения.

На шее пациента следует обратить внимание на состояние сонных артерий, пульсацию яремных вен. По их внешнему виду можно предположить сердечную недостаточность. Набухшие лимфатические узлы могут свидетельствовать о туберкулезе, лейкозе. Щитовидная железа может быть увеличена по причине эндокринных заболеваний (гипертиреоз, гипотиреоз, узловой зоб). Объективное обследование пациента при ларингите должно начинаться именно с визуального изучения шеи и пальпации лимфатических узлов.

Детальный осмотр кожи пациента

• Гиперемия свойственная при расширении периферических сосудов. Такое состояние характерно при лихорадке, высокой температуре, нервном перенапряжении. Эритремия (постоянное нахождение в сосудах эритроцитов) также частая причина гиперемии. При односторонней пневмонии характерна гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.
• Бледность возникает при обильных кровопотерях, при железодефицитной анемии. Человек часто бледнеет в состоянии сильного испуга, шока.
• Синюшность кожи (цианоз) характерна для пациентов с большим содержанием в крови гемоглобина. Также такое состояние кожного покрова возникает при обострении некоторых хронических заболеваний легких.
• При накоплении в крови общего билирубина кожа и глазные яблоки приобретает желтый оттенок. В народе такое состояние называют "желтухой". Оно появляется при гепатозах, гепатитах различной этиологии и прочих хронических заболеваний печени в стадии обострения. Также желтушность кожи характерна при отравлении организма этиловым спиртом и синтетическими наркотиками.
• При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым.

Стоит обратить внимание на кожные высыпания: петехии, крапивница, пурпура, эритема, герпетическая сыпь, акне.

При повышенном шелушении кожи может идти речь о сильном и постоянном обезвоживании, о нарушении водно-солевого баланса. Необходимо проверить функцию почек.

Пальпация при детальном обследовании больного

Следующий этап - клинический метод субъективного и объективного обследования пациента с помощью осязания. По сути, это получение выводов о состоянии здоровья пациента путем ощупывания его конечностей и брюшины.

В комнате, где происходит обследование, не должно быть холодно. Желательно, чтобы пациент был одет в комфортную для него одежду и находился в удобной позе, в расслабленном состоянии. Положение пальпирующего - справа от пациента. Руки проводящего пальпацию врача должны быть теплыми, ногти не должно колоть или царапать. Жесткие или травмирующие движения недопустимы.

Разновидности пальпации при общем объективном обследовании:

• поверхностная используется для обнаружения патологий в верхних слоях подкожно-жировой клетчатки;
• глубокая пальпация предназначена для исследования формы и размера органов. Чаще всего этот метод используют для обследования размера и плотности почек, печени, селезенки, лимфоузлов, желудка, кишечника.

У здорового человека не пальпируются. Они мягкие, не выпирают над поверхностью кожи. При их болезненности и воспалении следует бить тревогу. пальпировать их следует по направлению сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента.

Пальпация брюшной области должна быть сначала поверхностной, затем глубокой. Она проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепой участок кишечника, восходящий и нисходящий участки ободочной кишки. затем уже пальпируется желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, почки.

Этот метод объективного обследования пациента может сообщить об основной причине болей и недомогания. Чаще всего после выяснения возможной причины больной подвергается госпитализации и сбору необходимых анализов.

Правила проведения пальпации

Объективное обследование пациента при кишечных инфекциях методом пальпации должно проводиться строго в резиновых одноразовых перчатках. По нормам гигиены, именно так (в перчатках) оно и должно проводиться всегда. Однако в экстремальных случаях, когда речь идет о человеческой жизни, многие медицинские работники пренебрегают этим правилом.

Если руки пальпирующего будут излишне холодными - это может вызвать реакцию пациента, которая повлечет за собой искажение данных объективного обследования.

Кожу и мышцы исследуют, захватив их в складку - иногда это может быть несколько болезненно для пациента. Пальпация отеков осуществляется на ногах или лодыжках путем сильного придавливания пальца в области голени. Если на месте нажатия осталась ямка - это говорит о наличии серьезных отеков, которые при визуальном объективном обследовании пациента могли быть не видны. С опытом к медикам приходит настоящее мастерство в распознавании отеков.

Пальпация - это один из основной объективный метод обследования пациента, который может сообщить очень много информации и поспособствовать диагностике патологий внутренних органов уже на начальном этапе осмотра.

Перкуссия и аускультация

Перкуссия представляет собой анализ перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. Это заключительный метод объективного обследования. Врачу необходим опыт, чтобы верно истолковать характер колебаний исследуемых органов и тканей. Качество и длительность звука зависит от количества воздуха в простукиваемом органе. Если его там нет - звук будет глухим, несколько притупленным. Перкуссия может быть непосредственной (когда постукивания производятся по голому телу) или опосредованной (постукивания через металлическую пластинку).

Аускультация - это метод обследования, основанный на выслушивании функционирования внутренних органов. Это эффективно помогает диагностировать заболевания сердца, легких, кишечника. Аускультация - один из самых информативных методов, но только в том случае, если врач обладает необходимым опытом и квалификацией для расшифровки сигналов. Осуществляется как с помощью стетоскопа, фонендоскопа, так и просто открытой ушной раковиной.

Объективное сестринское обследование пациента

Оформление упрощено и не подразумевает более-менее точной диагностики. Чаще всего это просто фиксирование в амбулаторной карте антропологических данных (рост и вес) пациента и его основных жалоб.

Объективное сестринское обследование включает несколько видов деятельности:

• независимая деятельность проста и не требует особых указаний и отчетности, включает в себя оказание первой медицинской помощи и психологической поддержки пациенту, наблюдение за ходом лечения;
• зависимая деятельность позиционируется как выполнение указаний врача;
• взаимозависимая заключается во взаимодействии с прочими медицинскими работниками.

Оформление сестринских диагнозов допустимо в некоторых экстремальных случаях. При его постановке медицинская сестра определяет состояние пациента и рекомендует ему постельный режим либо оказывает в срочном порядке первую помощь.

Субъективное и объективное обследование.

Субъективное обследование - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте.

Субъективное обследование:

Расспрос пациента (anamnessis). Анамнез – совокупность сведений о пациенте и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц;

Беседа с родственниками;

Беседа с работниками скорой помощи;

Беседа с соседями и т. д.

Объективное обследование – это обследование, который определяет статус пациента в настоящее время.

Методы обследования:

Основные;

Дополнительные – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

К основным методам обследования относятся:

Общий осмотр;

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания;

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.;

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

Крайне тяжелое;

Средней тяжести;

Удовлетворительное;

2. Положение пациента в постели:

Активное – называется такое положение пациента, когда пациент в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать;

Пассивное – называется положение, когда пациент очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения;

Вынужденное. При некоторых заболеваниях пациенты чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца пациент вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами;

3. Состояние сознания (различают пять видов):

Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы пациента бывают неосмысленными.;

Сопор (субкома) – состояние спячки, если пациента вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон;

Кома (полная потеря сознания) – связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

4. Выражение лица – позволяет судить о внутреннем состоянии пациента. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек.

5. Общее строение тела

· нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой.

· для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко.

· у гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые.

6. Осмотр кожи и слизистых оболочек. Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь).

Ненормальная краснота (гиперемия) кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие избыточного содержания желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации – веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном мочеизнурении, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи – ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

Методы исследования больного

При обследовании больного пользуются субъективными и объективными методами. Однако такое деление методов исследования является не совсем правильным, так как субъективные данные, которые врач получает путем расспроса больного, часто являются отражением объективно выявленных изменений. Например, больной жалуется на рвоту кровью, которая является кровотечением из расположенного в желудке сосуда, разрушенного язвой, или больной жалуется на выделение значительного количества зловонной мокроты, что связано с гангренозным распадом легочной ткани и т. п. Однако для удобства исследования это деление до настоящего времени сохраняется.

Субъективные методы исследования больного

Расспрос. К субъективным методам исследования относится расспрос, который основывается главным образом на воспоминаниях больного и поэтому носит название анамнеза. Расспрос больного обычно начинается с выявления общих, т. е. «паспортных» данных. Значение возраста заключается в том, что такие болезни, как скарлатина, дифтерия, корь, отчасти ревматизм и т. д., свойственны молодому возрасту; другие же заболевания, например атеросклероз, злокачественные новообразования, более характерны для пожилых. Имеет значение соответствие внешнего вида больного его возрасту.

Если больной выглядит старше своего возраста, это говорит о недавно перенесенном или имеющемся в настоящее время тяжелом, изнуряющем заболевании.

Если, наоборот, больной выглядит значительно моложе своих лет, то это дает основание предположить у него нарушения со стороны эндокринных желез.

Пол имеет значение в том отношении, что некоторые заболевания, например язвенная болезнь, чаще наблюдаются у мужчин, и наоборот, желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин.

Данные о местожительстве больного могут быть использованы с диагностической целью, так как в некоторых местностях часто бывают распространены определенные заболевания, например в болотистых местах встречается малярия, в местностях с сырым климатом - ревматизм и т. д. Важно знать профессию больного. У работающих в условиях запыленности, постоянно вдыхающих много пыли, могут развиться бронхиты и пневмокониозы; у маляров, полиграфистов и других рабочих, имеющих контакт со свинцом, может наблюдаться свинцовая колика.

Все данные, полученные при расспросе больного, а также результаты объективного исследования и дневники дальнейшего течения заболевания заносятся в историю болезни.

Общие данные о больном, например домашний адрес, профессия, социальное положение, вносятся в историю болезни еще в приемном отделении дежурным средним медицинским персоналом. Остальные разделы истории болезни заполняются врачом.

Жалобы больного

Вначале нужно выслушать предъявляемые больным жалобы в отношении его здоровья, затем эти жалобы детализируются ответами больного на вопросы врача. Например, если больной жалуется на кашель, то важно знать, сухой он или с выделением мокроты. В последнем случае нужно уточнить, нет ли в мокроте примеси крови, не напоминает ли она малиновое желе или вид ржавчины, нет ли в ней гноя, каков запах, сколько мокроты выделяется за сутки, не выделяет ли больной много мокроты по утрам сразу после сна. Что касается боли, то, если она сопровождает кашель, следует выяснить, в какой половине грудной клетки она ощущается или более четко указать место боли, ее характер и т. д.

По полученным ответам можно уже предположить наличие у исследуемого заболевания легких. Однако у больного может быть ряд других признаков, важных для распознавания данного заболевания, о которых больной в своих жалобах не упомянул, поэтому врач должен задать ряд дополнительных вопросов, касающихся той системы организма, заболевание которой предполагается. В приведенном выше примере больного следует спросить, не было ли у него кашля до начала этого заболевания, а если был, то какие причины вызывают кашель либо усиливают его (дыхание, разговор, вдыхание холодного воздуха, перемена положения тела и т. д.), не было ли приступов удушья, что является причиной их возникновения и т. д. Важно спросить про озноб, потливость и т. п.

Для более полного представления о состоянии больного необходимо задать ему ряд вопросов, касающихся других систем организма, например, нет ли сердцебиения либо одышки при небольшой физической нагрузке; нет ли боли в области сердца либо ощущения перебоев; бывает ли тошнота, изжога, отрыжка, боль в подложечной области до и после приема пищи, не бывает ли рвоты, поноса, запора и т. д. В отношении мочеполовой системы следует выяснить, нет ли учащения мочеиспусканий, рези при них, не замечалось ли изменения цвета мочи (цвет пива, мясных помоев); у женщин важно знать, нет ли расстройств менструального цикла, белей и т. д. Затем выясняется состояние нервной системы и органов чувств: не страдает ли больной головной болью, бессонницей, нет ли головокружений, ослабления памяти, раздражительности, нарушений зрения, слуха, обоняния и т. д.

Проведенный в таком порядке расспрос больного дает возможность судить о нарушениях в его организме. Известию, что многие болезни начинаются свойственными им признаками и типично развиваются.

Расспрос о болезни. Совокупность данных, полученных при расспросе о развитии заболевания, называется анамнезом болезни. Обычно задаются следующие вопросы.

1. Когда и как началось заболевание, внезапно или постепенно, каковы были его первые признаки.

2. В какой последовательности развивались различные признаки болезни. Не было ли периодов улучшения и ухудшения состояния больного, а если были, то какие причины, по мнению больного, способствовали ухудшению.

3. Какое лечение применялось до сих пор и его эффективность.

Расспрос о жизни больного

Некоторые заболевания могут быть связаны с болезнями, перенесенными давно, иногда даже в детстве; кроме этого, на развитие и течение данного заболевания могут влиять другие предшествовавшие болезни, а также условия труда и быта больного, обстановка, в которой он рос и развивался, заболевания среди членов семьи, различные привычки, например злоупотребление курением, алкоголем, наркотиками и т. д. Совокупность всех данных, полученных при беседе с больным в этом направлении, называется анамнезом жизни.

Последовательность собирания анамнеза жизни такова: вначале знакомятся с биографическими данными, затем выясняют наследственность, перенесенные заболевания, половую и семейную жизнь, условия труда и быта и, наконец, вредные привычки.

Объективные методы исследования больного

Объективные методы исследования делятся на основные и вспомогательные. К основным относятся осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия) и выслушивание (аускультация). К вспомогательным методам относятся измерения температуры тела, роста, веса, окружности груди, суточного количества мочи, мокроты.

К лабораторным относятся исследования крови, мочи, желудочного содержимого, мокроты, бактериологические анализы крови, гноя и т. д. К инструментальным исследованиям относятся измерения артериального давления, электрокардиография, фонокардиография, сфигмография, рентгеноскопия, ларингоскопия, гастроскопия, цистоскопия, ректороманоскопия и др. Гистологическое исследование кусочков ткани больного называется биопсией.

Методы клинического исследования больного