Farmacologia clinică a relaxantelor musculare. Relaxante musculare

UTILIZAREA RELAXANTELOR MUSCULARE

1. Relaxarea mușchilor laringelui și faringelui pentru a facilita intubarea în timpul anesteziei inhalatorii și ventilației artificiale (utilizați un relaxant muscular cu acțiune scurtă - ditilin).

2. Reducerea luxaţiilor, repoziţionarea fragmentelor osoase în fracturi (ditilina se administrează în doză care nu provoacă paralizia muşchilor respiratori).

3. Operatii pe abdomen si cavitatea toracică sub anestezie cu ventilație artificială (profunzimea anesteziei este limitată la nivelul în care conștiința și reflexele sunt oprite).

4. Tetanos, sever convulsii, terapie electroconvulsiva.

5. Spasticitate în boala Parkinson, encefalită, arahnoidita și alte disfuncții ale sistemelor piramidal și extrapiramidal (melliktin prescris pe cale orală împreună cu tranchilizante sau baclofen).

Pentru a caracteriza siguranța relaxantelor musculare, a fost introdus conceptul de „amplitudinea acțiunii mioparalitice”. Aceasta este o gamă de doze de la minim (capul coborât) până la maxim (se dezvoltă paralizia mușchilor respiratori). Pentru clorură de tubocurarin, amploarea acțiunii mioparalitice este de 1:1,7, pentru ditilină - 1:1000. Astfel, ditilina poate fi administrată în doze mici fără ventilație artificială, de exemplu, la reducerea luxațiilor sau la repoziționarea fragmentelor osoase.

Relaxantele musculare (în special agenții antidepolarizanți) sunt contraindicate în miastenia gravis. Utilizarea relaxantelor musculare la persoanele cu forme inițiale, șterse de miastenie gravis, este însoțită de oprirea prelungită a respirației.

Blocuri de clorură de tubocurarina ganglionii autonomi, inhibă secreția de adrenalină și, în consecință, provoacă hipotensiune arterială. Bromura de pancuroniu blochează receptorii M-colinergici mai puternic decât alte relaxante musculare cu dezvoltarea tahicardiei și a hipertensiunii arteriale.

Aminele cuaternare (în principal clorură de tubocurarin, atracurium și cisatracurium) eliberează histamina din mastocite, care este însoțită de bronhospasm, bronhoree, salivație și scăderea tensiunii arteriale.

Se pot dezvolta complicații deosebit de severe cu administrarea ditilinului relaxant muscular depolarizant. Ditilin, care prezintă proprietățile unui stimulent ganglionar, crește tensiunea arterială; provoacă spasme ale mușchilor externi ai ochiului și compresie globul ocular(contraindicat pentru operatii oftalmologice). Efectul său mioparalitic la unii pacienți este extins la 3-5 ore Motivele efectului prelungit sunt un defect de pseudocolinesterază sau un „bloc dublu”.

Funcția insuficientă a pseudocolinesterazei, care hidrolizează ditilina, este cauzată de o anomalie genetică cu apariția unei enzime atipice (frecvență în populație - 1:8000 - 1:9000). De importanță mai mică boală gravă ficat și transfuzie de înlocuitori de plasmă pentru pierderea de sânge. Hidroliza ditilinei este accelerată prin introducerea medicamentului pseudocolinesterază sau prin transfuzie de 500 ml. sânge donat.

Cu un bloc dublu, relaxarea repetată a mușchilor scheletici are loc ca urmare a desensibilizării receptorilor H-colinergici la 15 - 30 de minute după depolarizare. În a doua fază a blocului se folosesc medicamente anticolinesterazice, deși efectul lor antagonist este mai slab decât în ​​raport cu medicamente precum clorura tubocurarinei.

Pericol mare reprezintă hipertermie malignă. Această complicație se dezvoltă atunci când ditilina este administrată în timpul anesteziei la persoanele cu o patologie genetică autosomal dominantă a mușchilor scheletici.

Frecvența hipertermiei maligne la copii este de 1 caz la 15.000 de observații, la adulți - 1 la 100.000.

Patogenia hipertermiei maligne este cauzată de o încălcare a depunerii de Ca 2+ în reticulul sarcoplasmatic al mușchilor scheletici și de eliberarea masivă a acestor ioni. Ionii de calciu, stimulând bioenergetica, cresc degajarea de căldură, producția de lactat și dioxid de carbon. Simptome clinice Hipertermia malignă este după cum urmează:

· hipertermie (creșterea temperaturii corpului cu 0,5 °C la fiecare 15 minute);

· rigiditate musculară scheletică în loc de relaxare musculară;

· tahicardie (140 - 160 bătăi ale inimii pe minut), aritmie;

· respirație frecventă;

metabolice şi acidoza respiratorie;

· cianoză;

· hiperkaliemie;

· insuficienta cardiaca, renala, coagulare intravasculara diseminata.

Pentru utilizare de urgență, infuzat într-o venă DANTROLENE,împiedicând eliberarea ionilor de calciu în mușchii scheletici. De asemenea, este necesară hiperventilarea cu oxigen 100%, oprirea aritmiei (lidocaină), eliminarea acidozei (bicarbonat de sodiu), hiperkaliemia (în venă 20 - 40 unități de insulină în 40 - 60 ml soluție de glucoză 40%), creșterea diurezei ( manitol, furosemid).

Pentru a răci pacientul, utilizați pungi cu gheață, spălături gastrice, Vezica urinarași chiar și spațiul peritoneal (dacă se deschide cavitatea abdominală) cu soluție salină rece ca gheața, se injectează în venă câțiva litri de soluție salină răcită (4°C). Răcirea este oprită la temperatura corpului 38 °C.

Relaxantele musculare (MP) sunt medicamente care relaxează mușchii striați (voluntari) și sunt utilizate pentru a crea mioplegie artificială în anestezie și resuscitare. La începutul utilizării lor, relaxantele musculare erau numite medicamente asemănătoare curarelor. Acest lucru se datorează faptului că primul relaxant muscular, clorura tubocurarinei, este principalul alcaloid al curarei tubulare. Primele informații despre curare au venit în Europa cu mai bine de 400 de ani în urmă, după întoarcerea expediției lui Columb din America, unde indienii americani foloseau curare pentru a lubrifia vârfurile de săgeți când trăgeau cu arcul. În 1935, King a izolat din curare principalul său alcaloid natural, tubocurarina. Clorura de tubocurarina a fost utilizată clinic pentru prima dată pe 23 ianuarie 1942, la Spitalul Homeopat din Montreal, de către Dr. Harold Griffith și rezidentul său Enid Johnson, în timpul unei apendicectomie la un instalator de 20 de ani. Acest moment a fost revoluționar pentru anestezie. Odată cu apariția relaxantelor musculare în arsenalul medicinei, intervenția chirurgicală a cunoscut o dezvoltare rapidă, ceea ce i-a permis să atingă culmile actuale și să efectueze intervenții chirurgicale pe toate organele la pacienții de toate vârstele, începând din perioada neonatală. Utilizarea relaxantelor musculare a făcut posibilă crearea conceptului de anestezie multicomponentă, care a făcut posibilă menținerea unui nivel ridicat de siguranță a pacientului în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei. Este general acceptat că tocmai din acest moment a început să existe anesteziologia ca specialitate independentă.

Există multe diferențe între relaxantele musculare, dar, în principiu, acestea pot fi grupate în funcție de mecanismul de acțiune, viteza de apariție a efectului și durata de acțiune.

Cel mai adesea, relaxantele musculare sunt împărțite în funcție de mecanismul lor de acțiune în două mari grupe: depolarizante și nedepolarizante, sau competitive.

Pe baza originii și structurii lor chimice, relaxanții nedepolarizanți pot fi împărțiți în 4 categorii:

• origine naturală (clorură de tubocurarin, metocurină, alcuroniu - nu este utilizat în prezent în Rusia);
• steroizi (bromură de pancuroniu, bromură de vecuroniu, bromură de pipecuronium, bromură de rocuroniu);
• benzilizochinoline (besilat de atracuriu, besilat de cisatracuriu, clorură de mivacuriu, clorură de doxacuriu);
• altele (galamină - neutilizată în prezent).

În urmă cu mai bine de 20 de ani, John Savarese a împărțit relaxantele musculare în funcție de durata acțiunii lor în medicamente cu acțiune prelungită (debutul acțiunii la 4-6 minute după administrare, debutul blocului neuromuscular (BNM) recuperarea după 40-60 de minute), intermediar. durata acțiunii (debutul acțiunii - 2-3 minute, debutul recuperării - 20-30 minute), cu acțiune scurtă (debutul acțiunii - 1-2 minute, recuperarea în 8-10 minute) și cu acțiune ultrascurtă ( debutul acțiunii - 40-50 de secunde, recuperarea în 4-6 minute) .

Clasificarea relaxantelor musculare după mecanism și durata de acțiune:

• relaxante depolarizante:
• cu acțiune ultrascurtă (clorură de suxametoniu);
• relaxante nedepolarizante:
• cu acțiune scurtă (clorură de mivacuriu);
• durată medie de acțiune (besilat de atracuriu, bromură de vecuronium, bromură de rocuroniu, besilat de cisatracuriu);
• cu acțiune prelungită (bromură de pipecuronium, bromură de pancuroniu, clorură de tubocurarin).

Relaxante musculare: loc în terapie

În prezent, putem identifica principalele indicații pentru utilizarea MP în anestezie (nu vorbim despre indicații pentru utilizarea lor în terapie intensivă):

• facilitarea intubării traheale;
• prevenirea activității reflexe a mușchilor voluntari în timpul intervenției chirurgicale și anesteziei;
• facilitarea ventilației mecanice;
• posibilitatea implementării adecvate operatii chirurgicale(abdominal superior și toracic), proceduri endoscopice (bronhoscopie, laparoscopie etc.), manipulare a oaselor și ligamentelor;
• crearea imobilizării complete în timpul operațiilor microchirurgicale; prevenirea frisonului în timpul hipotermiei induse;
• reducerea nevoii de agenți anestezici. Alegerea MP depinde în mare măsură de perioada de anestezie generală: inducție, întreținere și recuperare.

Inducţie

Viteza de apariție a efectului și condițiile rezultate pentru intubare servesc în principal la determinarea alegerii MP în timpul inducției. De asemenea, este necesar să se țină cont de durata procedurii și de adâncimea necesară a mioplegiei, precum și de starea pacientului - caracteristici anatomice, stare circulatorie.

Relaxantele musculare pentru inducție ar trebui să aibă un debut rapid. Clorura de suxametoniu rămâne de neegalat în acest sens, dar utilizarea sa este limitată de numeroase efecte secundare. În multe feluri, a fost înlocuită cu bromură de rocuroniu - cu utilizarea sa, intubația traheală poate fi efectuată la sfârșitul primului minut. Alte relaxante musculare nedepolarizante (clorură de mivacuriu, bromură de vecuronium, besilat de atracuriu și besilat de cisatracuriu) permit intubarea traheală în 2-3 minute, care, cu o tehnică de inducție adecvată, asigură și condiții optime pentru intubarea în siguranță. Relaxantele musculare cu acțiune prelungită (bromură de pancuroniu și bromură de pipecuronium) nu sunt utilizate în mod rațional pentru intubare.

Menținerea anesteziei

Atunci când alegeți MP pentru întreținerea blocului, sunt importanți factori precum durata estimată a operațiunii și NMB, predictibilitatea acestuia și tehnica de relaxare utilizată.

Ultimii doi factori determină în mare măsură controlabilitatea NMB în timpul anesteziei. Efectul MP ​​nu depinde de calea de administrare (perfuzie sau bolusuri), ci cu administrarea perfuziei de MP durata medie oferă mioplegie netedă și efect previzibil.

Durata scurtă de acțiune a clorurii de mivacuriu este utilizată în procedurile chirurgicale care necesită oprirea respirației spontane pentru o perioadă scurtă de timp (de exemplu, operații endoscopice), mai ales în cadru ambulatoriuși într-un spital de o zi, sau în timpul operațiilor când data finalizării operației este greu de prezis.

Utilizarea MP cu acțiune intermediară (bromură de vecuroniu, bromură de rocuroniu, besilat de atracuriu și besilat de cisatracuriu) face posibilă obținerea mioplegiei eficiente, în special cu perfuzia lor constantă în timpul operațiilor de durată variată. Utilizarea MP cu acțiune prelungită (clorură de tubocurarin, bromură de pancuroniu și bromură de pipecuronium) este justificată în timpul operațiilor pe termen lung, precum și în cazurile de tranziție cunoscută la ventilația mecanică prelungită în perioada postoperatorie timpurie.

La pacienții cu insuficiență hepatică și renală, este mai rațional să se utilizeze relaxante musculare cu metabolism independent de organe (besilat de atracuriu și besilat de cisatracuriu).

Recuperare

Perioada de recuperare este cea mai periculoasă din cauza dezvoltării complicațiilor în legătură cu introducerea MP (curarizare reziduală și recurarizare). Ele apar cel mai adesea după utilizarea deputaților cu acțiune prelungită. Astfel, frecvența postoperatorie complicatii pulmonareîn aceleași grupuri de pacienți, atunci când se utilizează MP cu acțiune prelungită a fost de 16,9% față de MP cu o durată medie de acțiune - 5,4%. Prin urmare, utilizarea acestuia din urmă este de obicei însoțită de o perioadă de recuperare mai lină.

Recurarizarea asociată cu decurarizarea cu neostigmină este, de asemenea, cel mai adesea necesară atunci când se utilizează MP pe termen lung. În plus, trebuie remarcat faptul că utilizarea neostigminei în sine poate duce la dezvoltarea unor afecțiuni grave efecte secundare.

Când utilizați MP în prezent, trebuie să luați în considerare și problemele legate de costul medicamentelor. Fără a intra în detalii ale analizei farmacoeconomiei MP și să înțelegem bine că nu numai și nici măcar prețul determină adevăratele costuri de tratare a pacienților, trebuie remarcat că prețul medicamentelor cu acțiune ultrascurtă clorură de suxametoniu și MP cu acțiune lungă este semnificativ mai scăzută decât relaxantele musculare cu durată scurtă și medie de acțiune.

• intubatie traheala:
  • clorură de suxametoniu;
  • bromură de rocuroniu;
• proceduri cu durată necunoscută:
  • clorură de mivacuriu;
• proceduri foarte scurte (mai puțin de 30 de minute)
  • operații în care trebuie evitată utilizarea medicamentelor anticolinesterazice:
  • clorură de mivacuriu;
• operatii de durata medie (30-60 min):
  • orice MP de durata medie;
• operații lungi (mai mult de 60 de minute):
  • besilat de cisatracuriu;
  • unul dintre deputații cu durată medie;
• pacienți cu boli cardiovasculare:
  • bromură de vecuroniu sau besilat de cisatracuriu;
• Pacienți cu afecțiuni hepatice și/sau renale:
  • besilat de cisatracuriu;
  • besilat de atracuriu;
• în cazurile în care este necesar să se evite eliberarea histaminei (de exemplu, cu alergii sau astm bronșic):
  • besilat de cisatracuriu;
  • bromură de vecuroniu;
  • bromură de rocuroniu.

Mecanismul de acțiune și efectele farmacologice

Pentru a prezenta mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare, este necesar să se ia în considerare mecanismul de conducere neuromusculară (NMC), care a fost descris în detaliu de către Bowman.

Un neuron motor tipic include un corp celular cu un nucleu ușor de distins, multe dendrite și un singur axon mielinizat. Fiecare ramură a axonului se termină pe o fibră musculară, formând o joncțiune neuromusculară. Se compune din membrane ale terminației nervoase și fibre musculare (membrană presinaptică și placă terminală motorie cu receptori colinergici sensibili la nicotină), separate printr-o despicatură sinaptică umplută cu lichid intercelular, a cărei compoziție este similară cu cea a plasmei sanguine. Membrana terminală presinaptică este un aparat neurosecretor, ale cărui terminații conțin mediatorul acetilcolină (ACh) în vacuole sarcoplasmatice cu un diametru de aproximativ 50 nm. La rândul lor, receptorii colinergici sensibili la nicotină ai membranei postsinaptice au o afinitate mare pentru ACh.

Colina și acetatul sunt necesare pentru sinteza ACh. Ele intră în vacuole din lichidul extracelular și sunt apoi stocate în mitocondrii ca acetil coenzima-A. Alte molecule utilizate pentru sinteza și stocarea ACh sunt sintetizate în corpul celular și transportate la terminația nervoasă. Principala enzimă care catalizează sinteza ACh la terminația nervoasă este colin-O-acetiltransferaza. Vacuolele sunt aranjate în rețele triunghiulare, al căror vârf include o porțiune îngroșată a membranei cunoscută sub numele de zonă activă. Locurile de descărcare a vacuolelor sunt situate de fiecare parte a acestor zone active, aliniate exact cu brațele opuse - curburi ale membranei postsinaptice. Receptorii postsinaptici sunt concentrați tocmai pe acești umeri.

Înțelegerea modernă a fiziologiei NMP confirmă teoria cuantică. Ca răspuns la un impuls nervos primit, canalele de calciu sensibile la tensiune se deschid și ionii de calciu intră rapid în terminația nervoasă, combinându-se cu calmodulină. Complexul de calciu și calmodulină determină interacțiunea veziculelor cu membrana terminalului nervos, care, la rândul său, duce la eliberarea ACh în fanta sinaptică.

Modificările rapide ale excitației necesită ca nervul să crească cantitatea de ACh (un proces cunoscut sub numele de mobilizare). Mobilizarea implică transportul colinei, sinteza acetil coenzimei-A și deplasarea vacuolelor către locul de eliberare. La conditii normale nervii sunt capabili să mobilizeze un mediator (în acest caz, ACh) suficient de repede pentru a-l înlocui pe cel care a fost realizat ca urmare a transmiterii anterioare.

ACh eliberat traversează sinapsa și se leagă de receptorii colinergici de pe membrana postsinaptică. Acești receptori constau din 5 subunități, dintre care 2 (subunități a) sunt capabile să lege moleculele de ACh și conțin locuri pentru legarea acestuia. Formarea unui complex între ACh și receptor duce la modificări conformaționale ale proteinei specifice asociate, ducând la deschiderea canalelor cationice. Prin intermediul lor, ionii de sodiu și calciu se deplasează în celulă, iar ionii de potasiu în afara celulei, creând un potențial electric care este transmis celulei musculare vecine. Dacă acest potențial depășește pragul necesar pentru mușchiul adiacent, apare un potențial de acțiune, care trece prin membrana fibrelor musculare și inițiază procesul de contracție. În acest caz, are loc depolarizarea sinapsei.

Potențialul de acțiune al plăcii motoare se propagă de-a lungul membranei celula muscularași un sistem de așa-numiți tubuli T, în urma căruia canalele de sodiu se deschid și calciul este eliberat din reticulul sarcoplasmatic. Acest calciu eliberat face ca proteinele contractile actina și miozina să interacționeze, iar fibra musculară se contractă.

Mărimea contracției musculare este independentă de excitația nervoasă și de mărimea potențialului de acțiune (fiind un proces cunoscut sub numele de „totul sau nimic”), dar depinde de numărul de fibre musculare implicate în procesul de contracție. În condiții normale, cantitatea de ACh și receptorii postsinaptici eliberați depășește semnificativ pragul necesar contracției musculare.

ACh își încetează acțiunea în câteva milisecunde datorită distrugerii sale de către acetilcolinesterază (numită colinesterază specifică sau adevărată) în colină și acid acetic. Acetilcolinesteraza este localizată în fanta sinaptică din pliurile membranei postsinaptice și este prezentă în mod constant la sinapsă. După distrugerea complexului receptor cu ACh și biodegradarea acestuia din urmă sub influența acetilcolinesterazei, canalele ionice se închid, are loc repolarizarea membranei postsinaptice și capacitatea acesteia de a răspunde la următorul bolus de acetilcolină este restabilită. Într-o fibră musculară, când propagarea potențialului de acțiune încetează, canalele de sodiu din fibra musculară se închid, calciul curge înapoi în reticulul sarcoplasmatic și mușchiul se relaxează.

Mecanismul de actiune al relaxantelor musculare nedepolarizante este ca au afinitate pentru receptorii de acetilcolina si concureaza pentru acestia cu ACh (de aceea sunt numiti si competitivi), impiedicand accesul acestuia la receptori. Ca urmare a acestui efect, placa terminală a motorului își pierde temporar capacitatea de a se depolariza, iar fibra musculară de a se contracta (prin urmare, acești relaxanți musculari sunt numiți nedepolarizanți). Astfel, în prezența clorurii tubocurarinei, mobilizarea emițătorului este încetinită, eliberarea ACh nu este capabilă să mențină ritmul comenzilor primite (stimuli) - ca urmare, răspunsul muscular scade sau se oprește.

Oprirea NMB cauzată de relaxantele musculare nedepolarizante poate fi accelerată prin utilizarea agenților anticolinesterazici (metil sulfat de neostigmină), care, prin blocarea colinesterazei, duc la acumularea de ACh.

Efectul mioparalitic al relaxanților musculari depolarizați se datorează faptului că aceștia acționează asupra sinapsei ca ACh datorită asemănării lor structurale cu aceasta, determinând depolarizarea sinapsei. De aceea se numesc depolarizante. Cu toate acestea, pentru că relaxanții musculari depolarizați nu sunt îndepărtați imediat din receptor și nu sunt hidrolizați de aceticolinesterază, ei blochează accesul ACh la receptori și reduc astfel sensibilitatea plăcii terminale la ACh. Această depolarizare relativ susținută este însoțită de relaxarea fibrei musculare. În acest caz, repolarizarea plăcii terminale este imposibilă atâta timp cât relaxantul muscular depolarizant este asociat cu receptorii colinergici ai sinapsei. Utilizarea medicamentelor anticolinesterazice cu un astfel de bloc este ineficientă, deoarece acumularea de ACh nu va face decât să sporească depolarizarea. Relaxantele musculare depolarizante sunt descompuse rapid de pseudocolinesteraza serica, deci nu au alte antidoturi in afara de sange proaspat sau plasma proaspata congelata.

Acest NMB, bazat pe depolarizarea sinapsei, se numește prima fază a blocului depolarizant. Totuși, în toate cazurile chiar și de o singură administrare de relaxante musculare depolarizante, ca să nu mai vorbim de doze repetate, se constată modificări ale plăcii terminale cauzate de blocajul depolarizant inițial, care conduc apoi la dezvoltarea unui blocaj nedepolarizant. Aceasta este așa-numita a doua fază de acțiune (conform vechii terminologii - „bloc dublu”) a relaxantelor musculare depolarizante. Mecanismul celei de-a doua faze de acțiune rămâne unul dintre misterele farmacologiei. Faza a doua de actiune poate fi eliminata de medicamente anticolinesterazice si agravata de relaxante musculare nedepolarizante.

Pentru a caracteriza NMB atunci când se utilizează relaxante musculare, indicatori precum debutul acțiunii (timpul de la sfârșitul administrării până la debutul unui bloc complet), durata acțiunii (durata unui bloc complet) și perioada de recuperare (timpul până la 95% din neuromusculară). conducţia este restabilită) sunt utilizate. O evaluare precisă a caracteristicilor de mai sus este efectuată pe baza unui studiu miografic cu stimulare electrică și depinde în mare măsură de doza de relaxant muscular.

Din punct de vedere clinic, debutul acțiunii este timpul după care se poate efectua intubația traheală conditii confortabile; durata blocului este timpul după care este necesară următoarea doză de relaxant muscular pentru a prelungi mioplegia eficientă; Perioada de recuperare este momentul în care traheea poate fi extubată și pacientul este capabil de ventilație spontană adecvată.

Pentru a judeca potența unui relaxant muscular, valoarea „ doza eficienta" - ED95, adică doza de MP necesară pentru suprimarea în proporție de 95% a răspunsului contractil al mușchiului abductor deget mare ca răspuns la iritare nervul ulnar. Pentru intubația traheală, se folosesc de obicei 2 sau chiar 3 ED95.

Efectele farmacologice ale relaxantelor musculare depolarizante

Singurul reprezentant al grupului de relaxante musculare depolarizante este clorura de suxametoniu. Este, de asemenea, singurul JIC cu acțiune ultrascurtă.

Doze eficiente de relaxante musculare

Relaxarea mușchilor scheletici este principalul efect farmacologic al acestui medicament. Efectul relaxant muscular cauzat de clorura de suxametoniu se caracterizează prin următoarele: iar NMB completă apare în 30-40 de secunde. Durata blocadei este destul de scurta, de obicei 4-6 minute;

• prima fază a blocului depolarizant este însoțită de contracții convulsive și contracții musculare, care încep din momentul introducerii lor și dispar după aproximativ 40 de secunde. Acest fenomen este probabil asociat cu depolarizarea simultană a majorității sinapselor neuromusculare. Fibrilațiile musculare pot provoca o serie de consecințe negative pentru pacient și, prin urmare, sunt folosite pentru a le preveni (cu mai mult sau mai puțin succes) diverse metode Avertizări. Cel mai adesea aceasta este administrarea anterioară de doze mici de relaxante nedepolarizante (așa-numita precurarizare). Principal consecințe negative fibrilațiile musculare constau în următoarele două caracteristici ale medicamentelor din acest grup:
  • apariția durerii musculare postoperatorii la pacienți;
  • după administrarea de relaxante musculare depolarizante se eliberează potasiu care, cu hiperkaliemie inițială, poate duce la complicatii grave, până la stop cardiac;
  • dezvoltarea celei de-a doua faze de acțiune (dezvoltarea unui bloc nedepolarizant) se poate manifesta ca o prelungire imprevizibilă a blocului;
  • alungirea excesivă a blocului se observă și cu o deficiență calitativă sau cantitativă a pseudocolinesterazei, enzimă care distruge clorura de suxametoniu din organism. Această patologie apare la 1 din 3000 de pacienți. Concentrația de pseudocolinesterază poate scădea în timpul sarcinii, boli hepatice și sub influența anumitor medicamente (neostigmină metil sulfat, ciclofosfamidă, mecloretamina, trimetafan). Pe lângă efectul asupra contractilității mușchilor scheletici, clorura de suxametoniu provoacă și alte efecte farmacologice.

Relaxantele depolarizante pot crește presiune intraoculară. Prin urmare, acestea trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu glaucom, iar la pacienții cu leziuni oculare penetrante, utilizarea lor trebuie evitată dacă este posibil.

Administrarea de clorură de suxametoniu poate provoca apariția hipertermiei maligne - un sindrom hipermetabolic acut descris pentru prima dată în 1960. Se crede că se dezvoltă din cauza eliberării excesive a ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic, care este însoțită de rigiditate musculară și producție crescută de căldură. . Baza dezvoltării hipertermiei maligne sunt defectele genetice ale canalelor de eliberare a calciului, care sunt autosomal dominante. Ca declanșatori direcți proces patologic stimulii pot include relaxante musculare depolarizante, cum ar fi clorura de suxametoniu și unele anestezice inhalatorii.

Clorura de suxametoniu stimulează nu numai receptorii H-colinergici ai sinapsei neuromusculare, ci și receptorii colinergici ai altor organe și țesuturi. Acest lucru este evident mai ales în efectul său asupra sistemului cardiovascular sub forma unei creșteri sau scăderi a tensiunii arteriale și a ritmului cardiac. Un metabolit al clorurii de suxametoniu, succinil monocolina, stimulează receptorii M-colinergici ai nodului sinoatrial, ceea ce provoacă bradicardie. Uneori, clorura de suxametoniu provoacă bradicardie ganglionară și ritmuri ectopice ventriculare.

Clorura de suxametoniu este menționată mai des decât alte relaxante musculare din literatură în legătură cu apariția cazurilor de anafilaxie. Se crede că poate acționa ca un adevărat alergen și poate provoca formarea de antigene în corpul uman. În special, a fost deja dovedită prezența anticorpilor IgE (imunoglobuline IgE - clasa E) la grupările cuaternare de amoniu ale moleculei de clorură de suxametoniu.

Efectele farmacologice ale relaxantelor musculare nedepolarizante

Agenții non-depolarizanți includ relaxanții musculari cu acțiune scurtă, medie și lungă. În prezent, medicamentele din seria de steroizi și benzilizochinoline sunt cel mai des utilizate în practica clinică. Efectul relaxant muscular al relaxantelor musculare nedepolarizante se caracterizează prin următoarele:

• debut mai lent al NMB comparativ cu clorura de suxametoniu: în 1-5 minute, în funcție de tipul de medicament și de doza acestuia;
• durata semnificativă a NMB, depășind durata de acțiune a medicamentelor depolarizante. Durata de acțiune variază de la 12 la 60 de minute și depinde în mare măsură de tipul de medicament;
• spre deosebire de blocantele depolarizante, administrarea de medicamente nedepolarizante nu este insotita de fibrilatii musculare si, ca urmare, dureri musculare postoperatorii si eliberare de potasiu;
• sfârșitul NMB cu refacerea sa completă poate fi accelerat prin administrarea de medicamente anticolinesterazice (neostigmină metil sulfat). Acest proces se numeste decurarizare – refacerea functiei neuromusculare prin administrarea de inhibitori de colinesteraza;
• unul dintre dezavantajele majorității relaxantelor musculare nedepolarizante este acumularea mai mare sau mai mică a tuturor medicamentelor din această grupă, ceea ce presupune o creștere prost previzibilă a duratei blocului;
• Un alt dezavantaj semnificativ al acestor medicamente este dependența caracteristicilor NMB indus de funcția ficatului și/sau a rinichilor în legătură cu mecanismele de eliminare a acestora. La pacientii cu disfunctii ale acestor organe, durata blocului si mai ales refacerea tractului urinar poate creste semnificativ;
• utilizarea relaxantelor musculare nedepolarizante poate fi insotita de fenomene de curarizare reziduala, i.e. extinderea NMB după restaurarea NMB. Acest fenomen, care complică semnificativ cursul anesteziei, este asociat cu următorul mecanism.

La restaurarea NMP, numărul de receptori colinergici postsinaptici depășește cu mult numărul necesar pentru restabilirea activității musculare. Astfel, chiar și cu indicatori normali de forță respiratorie, capacitatea vitală a plămânilor, testul de ridicare a capului timp de 5 secunde și alte teste clasice care indică încetarea completă a NMB, până la 70-80% din receptori pot fi încă ocupați de non- relaxante musculare depolarizante, în urma cărora rămâne posibilitatea redezvoltării NMB . Astfel, recuperarea clinică și moleculară a LUT nu sunt la fel. Clinic, poate fi de 100%, dar până la 70% din receptorii membranei postsinaptice sunt ocupați de molecule MP și, deși clinic recuperarea este completă, nu este încă nivel molecular. În același timp, relaxanții musculari de durată medie eliberează receptori la nivel molecular mult mai rapid, comparativ cu medicamentele cu acțiune prelungită. Dezvoltarea toleranței la acțiunea MP se observă numai atunci când sunt utilizați la terapie intensivă cu administrarea continuă pe termen lung (câteva zile).

Relaxantele musculare nedepolarizante au și alte efecte farmacologice în organism.

La fel ca clorura de suxametoniu, ele sunt capabile să stimuleze eliberarea histaminei. Acest efect se poate datora a două mecanisme principale. Primul, destul de rar, se datorează dezvoltării unei reacții imunologice (anafilactice). În acest caz, antigenul - MP se leagă de imunoglobuline specifice (Ig), de obicei IgE, care se fixează pe suprafața mastocitelor și stimulează eliberarea de substanțe vasoactive endogene. Cascada complementului nu este implicată. Pe lângă histamină, substanțele vasoactive endogene includ proteaze, enzime oxidative, adenozină, triptază și heparină. Ca o manifestare extremă ca răspuns la aceasta, se dezvoltă șoc anafilactic. În același timp, depresia miocardică, vasodilatația periferică, o creștere bruscă a permeabilității capilare și spasmul arterelor coronare cauzate de acești agenți provoacă hipotensiune profundă și chiar stop cardiac. O reacție imunologică este de obicei observată dacă acest relaxant muscular a fost administrat anterior pacientului și, prin urmare, producția de anticorpi a fost deja stimulată.

Eliberarea histaminei la administrarea de MP nedepolarizante este asociată în principal cu cel de-al doilea mecanism - direct influenta chimica Medicamente care vizează mastocitele fără a implica Ig de suprafață în interacțiune (reacție anafilactoidă). Acest lucru nu necesită sensibilizare prealabilă.

Dintre toate cauzele reacțiilor alergice în timpul anesteziei generale, MP se află pe primul loc: 70% din toate reacțiile alergice în anestezie sunt asociate cu MP. O analiză amplă multicentrică a reacțiilor alergice severe în anestezie din Franța a arătat că este vital reacții periculoase apar cu o frecvență de aproximativ 1:3500 până la 1:10.000 evenimente de anestezie (de obicei 1:3500), dintre care jumătate au fost cauzate de reacții imunologice și jumătate de reacții chimice.

Mai mult, 72% dintre reacțiile imunologice au fost observate la femei și 28% la bărbați, iar 70% dintre aceste reacții au fost asociate cu administrarea de MP. Cea mai frecventă cauză (43% din cazuri) a reacțiilor imunologice a fost clorura de suxametoniu, 37% din cazuri s-au asociat cu administrarea de bromură de vecuronium, 6,8% cu administrarea de besilat de atracuriu și 0,13% cu bromură de pancuroniu.

Aproape toate relaxantele musculare pot avea un efect mai mare sau mai mic asupra sistemului circulator. Tulburările hemodinamice la utilizarea diferitelor MP pot avea următoarele cauze:

• bloc ganglionar - deprimarea propagării impulsurilor în ganglionii simpatici și vasodilatația arteriolelor cu scăderea tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace (clorură de tubocurarin);
• blocarea receptorilor muscarinici - efect vagolitic cu scăderea ritmului cardiac (bromură de pancuroniu, bromură de rocuroniu);
• efect vagomimetic - frecvență cardiacă crescută și aritmie (clorura de suxametoniu);
• blocarea resintezei norepinefrinei în sinapsele simpatice și miocard cu creșterea frecvenței cardiace (bromură de pancuroniu, bromură de vecuronium);
• eliberare de histamină (clorură de suxametoniu, clorură de tubocurarin, clorură de mivacuriu, besilat de atracuriu).

Farmacocinetica

Toți derivații de amoniu cuaternar, care includ relaxante musculare nedepolarizante, sunt absorbiți slab din tractul gastrointestinal, dar destul de bine din țesutul muscular. Efect rapid se realizează prin calea de administrare intravenoasă, care este cea principală în practica anesteziologică. Foarte rar, clorura de suxametoniu se administrează intramuscular sau sublingual. În acest caz, debutul acțiunii sale este prelungit de 3-4 ori față de IV. Din circulația sistemică, relaxanții musculari trebuie să treacă prin spațiile extracelulare până la locul lor de acțiune. Acest lucru este asociat cu o anumită întârziere a ratei de dezvoltare a efectului lor mioparalitic, care este o anumită limitare a derivaților de amoniu cuaternar în caz de intubație de urgență.

Relaxantele musculare sunt distribuite rapid în organele și țesuturile corpului. Deoarece relaxantele musculare își exercită efectul predominant în zona sinapselor neuromusculare, atunci când se calculează doza lor, importanța principală este masa musculara, nu greutatea corporală totală. Prin urmare, la pacienții obezi, o supradoză este mai des periculoasă, iar la pacienții slabi, o doză insuficientă.

Clorura de suxametoniu are cel mai rapid început de acțiune (1-1,5 minute), ceea ce se explică prin solubilitatea sa scăzută în grăsimi. Dintre MP nedepolarizante, bromura de rocuroniu are cea mai mare rată de dezvoltare a efectului (1-2 min). Acest lucru se datorează realizării rapide a echilibrului între concentrația de medicamente din plasmă și receptorii postsinaptici, ceea ce asigură dezvoltarea rapidă a NMB.

În organism, clorura de suxametoniu este rapid hidrolizată de pseudocolinesteraza serică în colină și acid succinic, care este responsabil pentru durata extrem de scurtă de acțiune a acestui medicament (6-8 minute). Metabolismul este perturbat de hipotermie și deficit de pseudocolinesterază. Cauza acestei deficiențe poate fi factori ereditari: la 2% dintre pacienți, una dintre cele două alele ale genei pseudocolinesterazei poate fi patologică, ceea ce prelungește durata efectului la 20-30 de minute, iar într-una din 3000, o încălcare. dintre ambele alele apare, în urma cărora NMB poate dura până la 6 -8 ore. În plus, se poate observa o scădere a activității pseudocolinesterazei în boli hepatice, sarcină, hipotiroidism, boli de rinichi și. circulatie artificiala. În aceste cazuri, durata de acțiune a medicamentului crește și ea.

Viteza de metabolizare a clorurii de mivacuriu, ca și clorură de suxametoniu, depinde în principal de activitatea colinesterazei plasmatice. Acesta este ceea ce ne permite să presupunem că relaxantele musculare nu se acumulează în organism. Ca urmare a metabolizării, se formează un monoester cuaternar, un alcool cuaternar și un acid dicarboxilic. Doar o cantitate mică de medicament activ este excretat nemodificat în urină și bilă. Clorura de mivacuriu constă din trei stereoizomeri: trans-trans și cis-trans, reprezentând aproximativ 94% din potența sa, și un izomer cis-cis. Caracteristicile farmacocineticii celor doi izomeri principali (trans-trans și cis-trans) ai clorurii de mivacuriu sunt că au un clearance foarte mare (53 și 92 ml/min/kg) și un volum redus de distribuție (0,1 și 0,3 l). / kg), datorită căruia T1/2 din acești doi izomeri este de aproximativ 2 min. Izomerul cis-cis, având mai puțin de 0,1 din potența celorlalți doi izomeri, are un volum de distribuție scăzut (0,3 l/kg) și clearance-ul scăzut (doar 4,2 ml/min/kg) și, prin urmare, T1/2. este de 55 de minute, dar, de regulă, nu încalcă caracteristicile blocului.

Bromura de vecuroniu este în mare parte metabolizată în ficat pentru a forma metabolitul activ - 5-hidroxivecuroniu. Cu toate acestea, chiar și cu administrarea repetată, nu s-a observat acumularea medicamentului. Bromura de vecuroniu este un MP cu acțiune medie.

Farmacocinetica besilatului de atracurium este unică datorită particularităților metabolismului său: în condiții fiziologice ( temperatura normala corp și pH) în organism, molecula de atracuriu besilat suferă o biodegradare spontană printr-un mecanism de autodistrugere fără nicio participare a enzimelor, deci T1/2 este de aproximativ 20 de minute. Acest mecanism de biodegradare spontană a medicamentelor este cunoscut sub numele de eliminare Hofmann. Structura chimică a besilatului de atracuriu include o grupare eterică, astfel încât aproximativ 6% din medicament suferă hidroliză eterică. Deoarece eliminarea besilatului de atracuriu este în principal un proces independent de organ, parametrii săi farmacocinetici diferă puțin la pacienții sănătoși și la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală. Astfel, T1/2 la pacienții sănătoși și la pacienții cu insuficiență hepatică sau renală în stadiu terminal este de 19,9, 22,3 și, respectiv, 20,1 minute.

Trebuie remarcat faptul că besilatul de atracuriu trebuie păstrat la o temperatură de 2 până la 8 ° C, deoarece la temperatura camerei, fiecare lună de depozitare reduce puterea medicamentului datorită eliminării Hofmann cu 5-10%.

Niciunul dintre metaboliții rezultați nu are un efect de blocare neuromusculară. Cu toate acestea, una dintre ele, laudanozina, atunci când este administrată în doze foarte mari la șobolani și câini, are activitate convulsivă. Cu toate acestea, la om, concentrația de laudanozină, chiar și după multe luni de perfuzii, a fost de 3 ori mai mică decât pragul de dezvoltare a convulsiilor. Efectele convulsive ale laudanosinei pot fi semnificative clinic atunci când se utilizează doze excesiv de mari sau la pacienții cu insuficiență hepatică, deoarece este supus metabolismului la nivelul ficatului.

Besilatul de cisatracuriu este unul dintre cei 10 izomeri ai atracuriului (izomer 11-cis-11"-cis). Prin urmare, în organism, besilatul de cisatracuriu suferă și eliminarea Hofmann independentă de organ. Parametrii farmacocinetici sunt în general similari cu cei ai besilatului de atracuriu. este un relaxant muscular mai puternic decât besilatul de atracurium este administrat în doze mai mici și, prin urmare, se produce mai puțină laudanozină.

Aproximativ 10% din bromura de pancuroniu și bromura de pipecuronium sunt metabolizate în ficat. Unul dintre metaboliții bromurii de pancuroniu și bromurii de pipecuronium (3-hidroxipancuroniu și 3-hidroxipipecuroniu) are aproximativ jumătate din activitatea medicamentului original. Acesta poate fi unul dintre motivele efectului cumulativ al acestor medicamente și efectului lor mioparalitic prelungit.

Procesele de eliminare (metabolism și excreție) ale multor MP sunt asociate cu stare functionala ficat și rinichi. Leziunile hepatice severe pot întârzia eliminarea medicamentelor precum bromura de vecuronium și bromura de rocuroniu, crescându-le T1/2. Rinichii sunt calea principală de excreție a bromurii de pancuroniu și a bromurii de pipecuronium. Bolile existente ale ficatului și rinichilor trebuie de asemenea luate în considerare atunci când se utilizează clorură de suxametoniu. Medicamentele de elecție pentru aceste boli sunt besilatul de atracuriu și besilatul de cisatracuriu datorită eliminării lor caracteristice independente de organe.

pacientii cu nivel inalt potasiul plasmatic și riscul de aritmii cardiace și stop cardiac;

copii.

Mulți factori pot influența caracteristicile NMB. În plus, în multe boli, în special în sistemul nervos și mușchi, răspunsul la administrarea de MP poate varia semnificativ.

Administrarea MP la copii are anumite diferențe asociate atât cu dezvoltarea sinapsei neuromusculare la copii în primele luni de viață, cât și cu farmacocinetica MP (volum crescut de distribuție și eliminare mai lentă a medicamentelor).

În timpul sarcinii, clorura de suxametoniu trebuie utilizată cu prudență, deoarece administrarea repetată a medicamentelor, precum și posibila prezență a pseudocolinesterazei atipice în plasma fetală, pot determina inhibarea severă a LUT.

Utilizarea clorurii de suxametoniu la pacienții vârstnici nu diferă semnificativ de alte categorii de vârstă de adulți.

Tolerabilitate și efecte secundare

În general, tolerabilitatea MP depinde de proprietățile medicamentului precum prezența efectelor cardiovasculare, capacitatea de a elibera histamină sau de a provoca anafilaxie, capacitatea de a acumula și capacitatea de a întrerupe blocul.

Histaminoliberarea și anafilaxia. Se crede că un anestezist obișnuit va întâmpina o reacție gravă a histaminei o dată pe an, dar reacții de eliberare a histaminei mai puțin grave, cauzate chimic, apar foarte des.

De obicei, răspunsul la eliberarea histaminei după administrarea de MP este limitat la o reacție cutanată, deși aceste manifestări pot fi mult mai severe. De obicei, aceste reacții se manifestă ca înroșirea pielii feței și a pieptului și, mai rar, o erupție cutanată urticariană. Astfel de complicații formidabile ca aspectul de sever hipotensiune arterială, dezvoltarea laringo- și bronhospasmului, se dezvoltă rar. Ele sunt descrise cel mai adesea folosind clorură de suxametoniu și clorură de tubocurarin.

Pe baza frecvenței de apariție a efectului histaminei, blocanții neuromusculari pot fi clasificați după cum urmează: clorură de suxametoniu > clorură de tubocurarin > clorură de mivacuriu > besilat de atracuriu. Acestea sunt urmate de bromura de vecuronium, bromura de pancuroniu, bromura de pipecuronium, besilat de cisatracuriu și bromura de rocuroniu, care au proprietăți de eliberare a histaminei aproximativ egale. La aceasta trebuie să adăugăm că aceasta se referă în principal la reacțiile anafilactoide. În ceea ce privește adevăratele reacții anafilactice, acestea sunt înregistrate destul de rar și cele mai periculoase sunt clorura de suxametoniu și bromura de vecuroniu.

Poate că întrebarea principală pentru anestezist este cum să evitați sau să reduceți efectul histaminei atunci când utilizați MP. La pacientii cu antecedente alergice trebuie utilizate relaxante musculare care nu provoacă o eliberare semnificativă de histamină (bromură de vecuroniu, bromură de rocuroniu, besilat de cisatracuriu, bromură de pancuroniu și bromură de pipecuronium). Pentru a preveni efectul histaminei, se recomandă următoarele măsuri:

• includerea antagoniștilor H1 și H2 în premedicație și, dacă este necesar, corticosteroizi;
• injectarea MP într-o venă centrală, dacă este posibil;
• administrarea lentă a medicamentelor;
• diluarea medicamentelor;
• spălarea sistemului cu soluție izotonică după fiecare administrare de MP;
• evitând amestecarea MP în aceeași seringă cu alte medicamente farmacologice.

Folosind acestea tehnici simple cu orice anestezie, poate reduce dramatic numărul de cazuri de reacții histaminice în clinică, chiar și la pacienții cu antecedente alergice.

O complicație foarte rară, imprevizibilă și care pune viața în pericol a clorurii de suxametoniu este hipertermia malignă. Este de aproape 7 ori mai frecventă la copii decât la adulți. Sindromul se caracterizează printr-o creștere rapidă a temperaturii corpului, o creștere semnificativă a consumului de oxigen și a producției de dioxid de carbon. Dacă se dezvoltă hipertermie malignă, se recomandă răcirea rapidă a corpului, inhalarea oxigenului 100% și controlul acidozei. Utilizarea dantrolenului este crucială pentru tratamentul sindromului de hipertermie malignă. Medicamentul blochează eliberarea ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic, reduce tonusul muscular și producerea de căldură. În străinătate, în ultimele două decenii s-a înregistrat o scădere semnificativă a frecvenței decese cu dezvoltarea hipertermiei maligne, care este asociată cu utilizarea dantrolenului.

Combinații favorabile

Toate anestezicele inhalatorii, în diferite grade, potențează gradul de NMB cauzat atât de agenții depolarizanți, cât și de cei nedepolarizanți. Acest efect este cel mai puțin pronunțat în oxidul de dinazot. Halotanul determină prelungirea blocului cu 20%, iar enfluranul și izofluranul cu 30%. În acest sens, la utilizare anestezice inhalatorii Ca o componentă a managementului anestezic, este necesar să se reducă în mod corespunzător doza de MP atât în ​​timpul intubării traheale (dacă a fost utilizat un anestezic inhalator pentru inducție), cât și la administrarea bolusurilor de întreținere sau la calcularea ratei de perfuzie continuă de MP. Când se utilizează anestezice inhalatorii, dozele de MP sunt de obicei reduse cu 20-40%.

Se crede că utilizarea ketaminei pentru anestezie potențează și acțiunea MP nedepolarizante.

Astfel, astfel de combinații fac posibilă reducerea dozei de MP utilizate și, prin urmare, reducerea riscului de posibile efecte secundare și consumul acestor medicamente.

Combinații care necesită o atenție specială

Inhibitorii colinesterazei (metil sulfat de neostigmină) sunt utilizați pentru decurarizare atunci când se utilizează MP-uri nedepolarizante, dar prelungesc semnificativ prima fază a blocului depolarizant. Prin urmare, utilizarea lor este justificată numai în timpul celei de-a doua faze a blocului depolarizant. Trebuie remarcat faptul că se recomandă să faceți acest lucru în cazuri excepționale din cauza pericolului de recurarizare. Recurarizare - paralizie repetată a mușchilor scheletici, adâncirea efectului rezidual al MP sub influența factori nefavorabili după restabilirea respiraţiei spontane adecvate şi a tonusului muşchilor scheletici. Cea mai frecventă cauză de recurarizare este utilizarea medicamentelor anticolinesterazice.

Trebuie remarcat faptul că, atunci când se utilizează sulfat de metil neostigmină pentru decurarizare, pe lângă riscul de a dezvolta recurarizare, pot fi observate și o serie de reacții adverse grave, cum ar fi:

• bradicardie;
• secreție crescută;
• stimularea musculaturii netede:
  • peristaltismul intestinal;
  • spasm bronșic;
• greață și vărsături;
• efecte centrale.

Multe antibiotice pot perturba mecanismul NMP și pot potența NMP atunci când se utilizează MP. Cel mai puternic efect este exercitat de polimixină, care blochează canalele ionice ale receptorilor de acetilcolină. Aminoglicozidele reduc sensibilitatea membranei postsinaptice la ACh. Tobramicina poate avea acțiune directă pe muschi. Antibioticele precum lincomicina și clindamicina au, de asemenea, un efect similar. În acest sens, ar trebui, dacă este posibil, să evitați prescrierea antibioticelor de mai sus imediat înainte intervenție chirurgicală sau în timpul acesteia, folosind în schimb alte medicamente din acest grup.

Trebuie luat în considerare faptul că NMB este potențată de următoarele medicamente:

• medicamente antiaritmice (antagoniști de calciu, chinidină, procainamidă, propranalol, lidocaină);
• medicamente cardiovasculare (nitroglicerina - afectează doar efectele bromurii de pancuroniu);
• diuretice (furosemid și eventual diuretice tiazidice și manitol);
• anestezice locale;
• sulfat de magneziu și carbonat de litiu.

Dimpotrivă, în cazul utilizării anterioare pe termen lung a medicamentelor anticonvulsivante fenitionă sau carbamazepină, efectul MP ​​nedepolarizante este slăbit.

Combinații nedorite

Deoarece relaxantele musculare sunt acizi slabi, atunci când sunt amestecate cu soluții alcalineîntre ele pot apărea interacțiuni chimice. Această interacțiune are loc atunci când relaxantul muscular și tiopentalul de sodiu hipnotic sunt administrate în aceeași seringă, ceea ce provoacă adesea depresie circulatorie severă.

Prin urmare, relaxantele musculare nu trebuie amestecate cu alte medicamente, cu excepția diluanților recomandați. Mai mult, înainte și după administrarea unui relaxant muscular, este necesar să clătiți acul sau canula cu soluții neutre.

Relaxantele musculare sunt utilizate în timpul anesteziei pentru a bloca transmiterea neuromusculară și pentru a oferi relaxarea mușchilor scheletici. Administrarea acestor medicamente permite medicului anestezist să efectueze intubația traheală, facilitează ventilația și asigură condiții optime pentru intervenția chirurgicală, de exemplu, în timpul laparotomiei.

Principalul mecanism de acțiune al relaxantelor musculare este prevenirea interacțiunii acetilcolinei cu receptorii postsinaptici (nicotinici) de pe neuronii motori și membrana musculară.

Relaxantele musculare periferice utilizate în anestezie sunt împărțite în depolarizante și nedepolarizante.

Relaxante musculare depolarizante

Suxametoniul este singurul reprezentant al grupului de MR depolarizante utilizate în practica clinică modernă.

Din punct de vedere structural, constă din două molecule de acetilcolină (ACh) unite și acționează ca un agonist al receptorului nicotinic. Suxametoniul se leagă de receptor, care imită efectul ACh și duce la depolarizarea membranei. Procesul de depolarizare este însoțit contractie musculara, care se dezvoltă rapid și se manifestă clinic sub formă de fasciculații (smușcări musculare).

După depolarizarea membranei, pentru a se repeta, potențialul membranei trebuie resetat. Pana la urmatoarea depolarizare, muschiul scheletic ramane intr-o stare de relaxare lenta.

Atunci când este administrat intravenos la o doză de 1,0-1,5 mg/kg, suxametoniul provoacă bloc neuromuscular profund în 60 de secunde, care depășește debutul efectului oricărui alt MR disponibil. De obicei, blocul neuromuscular se rezolvă spontan după aproximativ 10 minute.

Medicamentul suferă o hidroliză rapidă cu participarea pseudocolinesterazei plasmatice cu formarea succinilmonocolină și colină. Pentru a preveni hidroliza spontană, medicamentul trebuie păstrat la 4 ° C.

Suxametoniul poate fi administrat intramuscular în doză de 3–5 mg/kg, iar efectul său se dezvoltă mult mai târziu decât administrarea intravenoasă. Calea intramusculară este de obicei utilizată numai la sugari când cale venoasă introducerea nu este disponibilă.

Dintre toate relaxantele musculare, suxametoniul are cel mai rapid debut al efectului și cea mai mare predictibilitate. În plus, efectul medicamentului este de foarte scurtă durată: recuperarea începe aproximativ în al 4-lea minut și se finalizează până în al 10-lea.

Aceste caracteristici fac din suxametoniu medicamentul de elecție atunci când este necesară intubarea traheală rapidă, de exemplu în situații de urgență, sau în cazurile în care este necesară inducția rapidă a secvenței din cauza riscului de aspirație. Medicamentul va fi, de asemenea, indicat dacă este necesar în recuperare rapida functia neuromusculara.

Suxametoniul poate avea următoarele efecte secundare:

• Bradicardie– se dezvoltă datorită stimulării receptorilor muscarinici din nodul sinoatrial al inimii. Bradicardia este mai frecventă la copii și se dezvoltă adesea după administrarea repetată a medicamentului sau utilizarea lui în doze mari.

• Creșterea presiunii intraoculare. Când se utilizează suxametoniu la pacienții cu traumatisme oculare penetrante, există un risc teoretic de scurgere vitroasă.

• Dureri musculare– apar destul de des, mai ales la tineri, fizic oameni dezvoltati, cu activare precoce după intervenție. Niciuna dintre metodele de prevenire nu poate preveni complet dureri musculare. Există diverse tehnici care vizează reducerea incidenței acestei complicații, de exemplu, precurarizarea. Precurarea constă în numire doză scăzută un relaxant muscular nedepolarizant cu cel puțin trei minute înainte de administrarea de suxametoniu.

• Hiperkaliemie. Administrarea de suxametoniu este însoțită de o creștere a concentrației de potasiu plasmatic cu aproximativ 0,5 mmol/l. Dacă pacientul are hiperkaliemie inițială, o creștere suplimentară a concentrației de potasiu poate fi însoțită de un risc de aritmie și stop circulator.

• Creșterea presiunii în stomac. Când se administrează suxametoniu, are loc o creștere a presiunii în lumenul stomacului. În același timp, o creștere simultană a tonusului sfincterului esofagian inferior va rezista expulzării conținutului gastric și regurgitării.

• Anafilaxie. Peste 50% din cazurile de reacții anafilactice asociate cu utilizarea relaxantelor musculare apar ca urmare a administrării de suxametoniu.

• Fenomen de faza a doua bloc se poate dezvolta ca urmare a administrării de suxametoniu în doză mare sau ca urmare a administrărilor repetate ale medicamentului, când blocul neuromuscular începe să semene cu unul nedepolarizant. Caracterizat prin blocaj prelungit.

• Bloc prelungit din cauza scăderii activității colinesterazei plasmatice. Un bloc prelungit se poate datora unor cauze ereditare sau dobândite. Cauze ereditare blocarea prelungită ca răspuns la suxametoniu este asociată cu formarea colinesterazei plasmatice atipice.

Cauzele dobândite includ scăderea producției de enzime, care poate rezulta din boli hepatice, carcinomatoză, sarcină, post, insuficiență cardiacă și renală și boli de arsuri. Utilizarea unui număr de medicamente, cum ar fi anestezice locale eterice, metotrexat, remifentanil și esmolol, duce la o scădere a activității colinesterazei plasmatice.

• Hipertermie malignă. Suxametoniul este un declanșator al acestei extreme stare periculoasă, și de aceea utilizarea sa este absolut contraindicată la pacienții cu risc.

Relaxante musculare nedepolarizante

Relaxantele musculare nedepolarizante acţionează ca antagonişti competitivi ai ACh la nivelul receptorilor nicotinici postsinaptici. Ele se leagă de receptor și previn depolarizarea membranei ca răspuns la stimularea ACh. Legarea antagoniștilor și a receptorilor este reversibilă. Blocarea neuromusculară începe să se dezvolte atunci când 70-80% dintre receptori sunt blocați, în timp ce 90% dintre receptori trebuie să fie ocupați pentru a forma un bloc complet.

Se crede, de asemenea, că MR nedepolarizante inhibă receptorii presinaptici de la joncțiunea neuromusculară, prevenind mobilizarea ulterioară a ACh.

MR nedepolarizante nu sunt supuse metabolismului la nivelul joncțiunii neuromusculare, prin urmare rezoluția blocului este asociată cu o scădere diluțională a concentrației lor, adică leșierea din receptori. Aceste medicamente sunt puternic ionizate și solubile în apă și, prin urmare, volumul lor de distribuție se apropie de cel al plasmei și al lichidului extracelular.

Relaxantele musculare nedepolarizante diferă unele de altele prin durate diferite ale blocului neuromuscular, ceea ce le permite să fie împărțite în trei grupuri:

• Relaxante musculare cu acțiune lungă(tubocurarina, pancuroniu, alcuroniu). Ceea ce au în comun medicamentele din acest grup este relativ dezvoltare lentă bloc neuromuscular maxim (de la 3 la 6 minute) după administrarea unui relaxant muscular în doză suficientă pentru intubare. Restabilirea răspunsului neuromuscular la 25% din normal la utilizarea lor se observă după 80-120 de minute.

De regulă, relaxantele musculare nedepolarizante din acest grup necesită administrarea ulterioară a medicamentelor care accelerează inversarea blocului neuromuscular. Toate medicamentele din acest grup suferă o transformare metabolică foarte mică sau nu sunt metabolizate deloc și sunt excretate în principal prin rinichi nemodificate.

• Relaxante musculare cu acțiune medie(vecuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium). Debutul blocului neuromuscular după administrarea medicamentelor din acest grup într-o doză de intubare are loc în 2-2,5 minute. Durată efect clinic- 30–60 de minute, iar restabilirea în proporție de 95% a răspunsului la stimulare are loc după 45–90 de minute.

Pentru vecuronium și rocuronium, durata medie de acțiune se datorează prezenței a două căi alternative eliminarea din organism (ficat și rinichi); în atracurium și cisatracurium, această caracteristică se datorează faptului că, la o temperatură de 37 ° C, are loc distrugerea spontană a moleculei de medicament cu o scădere a efectului de relaxare.

• Relaxante musculare cu acțiune scurtă(mivacuriu și rapacuroniu). Efectul după administrarea mivacuriului apare după aproximativ 2 minute, iar debutul acțiunii rapacuroniului are loc după 1 minut. Durata acțiunii clinice a mivacuriului este de 12-20 de minute, iar recuperarea de 95% a răspunsului convulsiv se observă la 25-35 de minute.

Rocuroniu se distinge prin cea mai rapidă apariție a efectului dintre toate MR nedepolarizante disponibile clinic. Durata de acțiune a rocuroniului este limitată de absorbția medicamentului de către ficat și eliminarea în bilă.

Intubația traheală este posibilă în 60–90 s atunci când este administrată la o doză de 0,5–0,6 mg/kg, ceea ce îi permite să fie considerată o alternativă la SC dacă este necesară intubarea traheală urgentă. Durata blocului neuromuscular este de 30 de minute cu creșterea dozei, durata blocului crește la 50-70 de minute;

Pentru a menține relaxarea musculară intraoperatorie, medicamentul se administrează în bolus la o doză de 0,15 mg/kg. Doza de perfuzie variază de la 5 la 12 mcg/(kg×min). Durata de acțiune a rocuroniului la pacienții vârstnici crește semnificativ.

Atunci când este administrat în doză de până la 1,2 mg/kg, rocuroniul are efecte minime asupra sistemului cardiovascular atât la pacienții sănătoși, cât și la pacienții cu patologie cardiovasculară. Această doză nu duce la o creștere a nivelului plasmatic de histamină. Indicațiile disponibile sunt că provoacă creșterea ritm cardiac, poate fi asociat fie cu durerea injectării cu rocuroniu, fie cu efectul său vagolitic slab.

În general, rocuroniul nu are practic niciun efect influență negativă asupra sistemului cardiovascular în doze de până la 0,6 mg/kg, iar în doze mai mari (0,9–1,2 mg/kg) duce la o creștere a frecvenței cardiace cu 10–25% din nivelul inițial datorită proprietăților sale vagolitice.

Principala cale de eliminare a rocuroniului sunt transformările metabolice la nivelul ficatului. Aproximativ 10% din medicament este excretat prin rinichi. La pacienții cu insuficiență hepatică (cel mai adesea ciroză), volumul de distribuție al rocuroniului crește și clearance-ul acestuia poate scădea. Durata de acțiune a rocuroniului în patologia hepatică crește, astfel încât dozarea rocuroniului la astfel de pacienți trebuie făcută cu atenție, utilizând o monitorizare atentă a blocului neuromuscular.

În insuficiența renală, clearance-ul plasmatic al rocuroniului este, de asemenea, redus și volumul de distribuție este crescut, dar durata de acțiune a medicamentului cu o singură administrare sau repetată în acest caz nu se modifică semnificativ. La pacienții vârstnici, durata de acțiune a rocuroniului este crescută.

Un medicament folosit pentru a inversa blocul neuromuscular cauzat de rocuroniu Sugammadex(BRIDION), care este un antagonist chimic specific al relaxantelor musculare de tipul de acțiune nedepolarizantă a structurii aminosteroidului (rocuronium, vecuronium. Se leagă selectiv de relaxantele musculare aminosteroizi, ceea ce duce la restabilirea transmisiei neuromusculare. La relaxantele musculare). din seria benzilizochinolinelor (atracurium, cisatracurium) și relaxante musculare depolarizante nu are practic niciun efect.

Se remarcă posibilitatea inversării complete a blocului - chiar și cu relaxare musculară profundă - în 90 de secunde, posibilitatea ulterioară de intubare traheală repetată în 60 de secunde și absența. reactii adverse. Dozele recomandate pentru îndepărtarea imediată a blocului sunt 16 mg/kg, pentru inversarea blocului neuromuscular profund - 4 mg/kg, blocul superficial - 2 mg/kg.

Relaxante musculare- medicamente destinate relaxării mușchilor striați. O proprietate importantă relaxantele musculare reprezintă capacitatea lor de a preveni activitatea reflexă a tuturor mușchilor voluntari. Această proprietate este de mare importanță în chirurgie și anestezie, deoarece tonusul muscular interferează adesea cu crearea condițiilor optime pentru intervenție chirurgicală și intubare.

Clasificarea relaxantelor musculare

Toate relaxantele musculare pot fi împărțite în depolarizante și nedepolarizante. În plus, din punct de vedere clinic, este indicat să se subdivizeze relaxantele musculare în medicamente cu acțiune ultrascurtă (acțiune 5-7 minute), cu acțiune scurtă (cu durată mai mică de 20 de minute), cu acțiune intermediară (mai puțin de 40 de minute) și relaxante musculare cu acțiune prelungită (mai mult de 40 de minute).

La relaxante musculare depolarizante includ medicamente cu suxametoniu - listenonă, ditilină, succinilcolină. Sunt și relaxanți musculari cu acțiune ultrascurtă și se deosebesc unul de celălalt doar prin sarea pe care o conțin.

La relaxante musculare nedepolarizante medicamentele cu acțiune scurtă includ mivacurium. Relaxante musculare nedepolarizante de durata intermediara sunt atracurium, vecuronium, rocuronium, cisatracurium. Reprezentanții relaxanților musculari nedepolarizanți cu acțiune prelungită sunt pipecuronium, pancuronium și tubocurarina.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare depolarizante

Structura relaxantelor musculare depolarizante este similară cu molecula de acetilcolină. Atunci când interacționează cu receptorii H-colinergici, medicamentele cu suxametoniu provoacă un potențial de acțiune în celula musculară. Astfel, ca si acetilcolina, relaxantele musculare depolarizante determina depolarizarea si stimularea fibrei musculare. Cu toate acestea, acetilcolinesteraza nu acționează asupra medicamentelor cu suxametoniu, drept urmare concentrația lor în fanta sinaptică crește. Aceasta duce la depolarizarea prelungită a plăcii terminale și relaxarea musculară.

Distrugerea relaxantelor musculare depolarizante are loc prin colinesteraza plasmatica.

Medicamente cu suxametoniu

Când se administrează suxametoniu, blocarea neuromusculară completă apare în 30-40 de secunde, ceea ce le permite să fie utilizate pentru intubația traheală. Durata blocului neuromuscular este de la 4 la 6 minute. Acest timp poate crește cu deficiența cantitativă sau calitativă a colinesterazei plasmatice. Incidența eșecului este de 1:3000.

Uneori relaxantele depolarizante pot provoca o a doua faza a blocului - bloc nedepolarizant. Apoi, efectul medicamentelor cu suxametoniu capătă un efect și o durată imprevizibile.

Efectele secundare ale medicamentelor cu suxametoniu

Când utilizați medicamente cu suxametoniu, trebuie să aveți în vedere efectul lor ridicat de histamină.

Efecte secundare ale relaxantelor musculare depolarizante asupra sistemului cardiovascular se exprimă în tulburări de ritm, fluctuații tensiune arterialași ritmul cardiac. Mai mult, medicamentele cu suxametoniu provoacă mai des bradicardie.

Un alt efect secundar inerent tuturor relaxantelor musculare depolarizante este fasciculațiile, a căror prezență este utilizată pentru a evalua debutul acțiunii medicamentului. Dacă aspectul fasciculațiilor este nedorit, atunci trebuie efectuată precurarea înainte de administrarea suxametoniului. Acesta este denumirea metodei de administrare a unui relaxant muscular nedepolarizant (de exemplu, 1 mg arcuron) cu 5 minute înainte de administrarea de suxametoniu pentru a preveni efectele secundare ale acestuia din urmă.

Un efect secundar periculos la utilizarea medicamentelor cu suxametoniu este hiperkaliemia. Dacă nivelurile inițiale de potasiu sunt normale, acest efect secundar nu este semnificativ clinic. În condițiile însoțite de creșterea nivelului de potasiu din sânge (arsuri, leziuni majore, miopatie, tetanos, obstrucție intestinală acută), utilizarea relaxantelor musculare depolarizante poate pune viața în pericol.

Un efect secundar comun al medicamentelor cu suxametoniu este durerea musculară în perioada postoperatorie.

Creșterea presiunii gastrice cauzată de relaxantele musculare din grupul medicamentelor depolarizante nu crește riscul de a dezvolta reflux gastric si aspiratia pulmonara.

Succinilcolina crește presiunea intraoculară, ceea ce poate limita utilizarea sa în operațiile oftalmice în absența precurarizării.

Relaxante musculare ultrascurte cresc fluxul sanguin cerebral și presiune intracraniană, care poate fi prevenit și prin precurarizare.

Relaxantele musculare depolarizante pot provoca hipertermie maligna.

Administrarea de suxametoniu pentru miotonie este periculoasă - poate provoca contracții generalizate (mioclon).

Un reprezentant tipic al relaxantelor musculare cele mai utilizate pe scară largă în țările CSI este ditilina.

Ditilin este disponibil în fiole de 2 ml sub formă de soluție 2%. La administrare intravenoasă, efectul se dezvoltă după 60 de secunde și durează 5-10 minute la administrare intramusculară, relaxarea musculară se dezvoltă după 2-4 minute și durează 5-10 minute;

Ditilin este utilizat cu succes pentru intubația traheală, în timpul bronho- și esofagoscopiei și pentru operații de scurtă durată.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare subpolarizante

Moleculele relaxantelor musculare nedepolarizante concurează cu molecula de acetilcolină pentru dreptul de a se lega de receptor. Când un relaxant muscular se leagă de receptor, acesta din urmă își pierde sensibilitatea la acetilcolină, membrana postsinaptică este în stare de polarizare și depolarizarea nu are loc. Astfel, relaxanții musculari nedepolarizați în raport cu receptorii de colină pot fi numiți antagoniști competitivi.

Relaxantele musculare nedepolarizante nu sunt distruse nici de acetilcolinesteraza, nici de colinesteraza din sange.

Mivacurium- relaxant muscular, eficient până la 20 de minute. Utilizarea sa este limitată din cauza efectului secundar relativ comun al eliberării histaminei. În plus, dependența metabolismului său de pseudocolinesterază nu permite decurarizarea completă cu medicamente anticolinesterazice.

Apărând pe piață, mivacurium nu s-a ridicat la înălțimea așteptărilor producătorilor, deși trebuie să se recurgă la utilizarea sa în anumite condiții.

Atracurium (tracrium)- relaxant muscular de durata medie de actiune. Disponibil în fiole de 2,5 și 5 ml. 1 ml conține 10 mg de substanță activă.

Tracrium este utilizat ca componentă a anesteziei generale pentru intubația traheală. Acțiunea sa este utilă mai ales când interventii chirurgicaleși pentru a facilita ventilația mecanică.

La adulți, Tracrium este utilizat în doză de 0,3-0,6 mg/kg. Dacă este necesară administrarea suplimentară a unui relaxant muscular, doza trebuie calculată în cantitate de 0,1-0,2 mg/kg.

Pentru copiii cu vârsta peste doi ani, atracurium este prescris în aceleași doze ca și adulții. La copiii cu vârsta sub doi ani, un relaxant muscular este utilizat cu o rată de 0,3-0,4 mg/kg sub anestezie cu halotan.

Restabilirea conducerii după blocarea neuromusculară cauzată de atracurium are loc după aproximativ 35 de minute.

Efectele secundare ale utilizării Tracrium pot fi:

• scăderea tranzitorie a tensiunii arteriale;
• hiperemie cutanată;
• spasm bronșic;
• foarte rar - reacții anafilactice.

Verocuronium- relaxant muscular nedepolarizant al structurii steroizilor. Verocuronium are un efect redus asupra eliberării histaminei și este stabil cardiac.

Cisatracurium (nimbex), care este un stereoizomer al atracuriului, este de trei ori mai puternic decât acesta, deși timpul de apariție a efectului și durata acestuia este aproximativ aceeași cu cea a atracuriului.

Cisatracuriul este disponibil sub formă de fiole de 2,5 și 5 ml de 2 și 5 mg.

Ca și în cazul tuturor relaxantelor musculare, indicațiile pentru utilizarea cisatracuriului includ intubarea traheală, menținerea relaxării musculare și efectuarea ventilației mecanice.

Nimbex este utilizat pentru intubarea traheală la o doză de 0,15 mg/kg, o doză de întreținere de 0,1 mg/kg.

Rocuronium (esmeron)- relaxant muscular nedepolarizant de durata medie de actiune, caracteristică pozitivă care este viteza de apariție a efectului. În plus, eliberarea minimă de histamină și efectele cardiovasculare neglijabile au făcut ca rocuroniul să fie foarte bun drog popularîn anestezie.

Esmeron este disponibil în sticle de 5 ml, 10 ml și 25 ml. 1 ml conține 10 mg bromură de rocuroniu.

Doza de rocuroniu pentru intubația traheală este de 0,3-0,6 mg/kg, doza de întreținere este de 0,15 mg/kg.

Pipecuronium (arduan, arcuron) se referă la relaxante musculare nedepolarizante cu acțiune prelungită.

Arduan este disponibil în fiole de 2 ml (1 ml conține 4 mg bromură de pipecuroniu).

La adulți, pipecuronium este utilizat într-o rată de 0,07-0,08 mg/kg, la copii - 0,08-0,09 mg/kg. Efectul medicamentului durează 50-70 de minute.

Efectele secundare ale pipecuronium includ bradicardie, hipotensiune arterială și rareori reacții anafilactice.

Pankurina (pavulon)- disponibil în fiole pt administrare intravenoasă 2 ml fiecare (1 ml contine 2 mg bromura de pancuroniu).

La adulți și copii de la vârsta de patru săptămâni, pancuroniul este utilizat în doză de 0,08-0,1 mg/kg. Medicamentul provoacă o bună relaxare musculară pentru intubația traheală în 90-120 de secunde.

Efectele secundare ale sistemului cardiovascular cauzate de pancuroniu sunt o ușoară creștere a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale.

Tubocurarina Disponibil sub formă de soluție 1% în fiole de 1,5 ml.

În prezent, tubocurarina practic nu este utilizată din cauza hipotensiune arterialăși tahicardie, care este o consecință a eliberării crescute de histamină.

Relaxantele musculare sau relaxantele musculare sunt medicamente care determină relaxarea mușchilor striați.

Clasificarea relaxantelor musculare.

Clasificarea general acceptată este în care relaxantele musculare sunt împărțite în centrale și periferice. Mecanismul de acțiune al acestor două grupuri diferă prin nivelul de impact asupra sinapselor. Relaxantele musculare centrale afectează sinapsele coloanei vertebrale și medular oblongata. Și cele periferice - direct la sinapsele care transmit excitația la mușchi. Pe lângă grupele de mai sus, există o clasificare care împarte relaxantele musculare în funcție de natura efectului.

Relaxantele musculare centrale nu au devenit larg răspândite în practica anesteziei. Dar medicamentele cu acțiune periferică sunt utilizate în mod activ pentru a relaxa mușchii scheletici.

A evidentia:

• relaxante musculare depolarizante;
• relaxante musculare antidepolarizante.

Există, de asemenea, o clasificare bazată pe durata acțiunii:

• ultra-scurt - durează 5-7 minute;
• scurt - mai puțin de 20 de minute;
• mediu - mai puțin de 40 de minute;
• cu acțiune prelungită - mai mult de 40 de minute.

Relaxante musculare depolarizante ultrascurte sunt: ​​listenona, succinilcolina, ditilina. Medicamentele cu acțiune scurtă, medie și lungă sunt în principal relaxante musculare nedepolarizante. Cu acțiune scurtă: mivacurium. Acțiune medie: atracurium, rocuronium, cisatracurium. De lungă durată: tubocurorina, orfenadrina, pipecuronium, baclofen.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare.

Relaxantele musculare nedepolarizante sunt numite și nedepolarizante sau competitive. Acest nume caracterizează pe deplin mecanismul lor de acțiune. Relaxantele musculare nedepolarizante concurează cu acetilcolina în spațiul sinaptic. Sunt tropice pentru aceiași receptori. Dar acetilcolina este distrusă sub influența colinesterazei în câteva milisecunde. Prin urmare, este incapabil să concureze cu relaxantele musculare. Ca urmare a acestei acțiuni, acetilcolina nu este capabilă să acționeze asupra membranei postsinaptice și să provoace procesul de depolarizare. Lanțul de conducere a impulsului neuromuscular este întrerupt. Mușchiul nu este excitat. Pentru a opri blocarea și a restabili conducerea, trebuie administrate medicamente anticolinesterazice, de exemplu, proserină sau neostigmină. Aceste substanțe vor distruge colinesteraza, acetilcolina nu se va descompune și va putea concura cu relaxantele musculare. Se va acorda preferință liganzilor naturali.

Mecanismul de acțiune al relaxantelor musculare depolarizante este de a crea un efect depolarizant persistent care durează aproximativ 6 ore. Membrana postsinaptică depolarizată nu este capabilă să primească și să conducă impulsuri nervoase, lanțul de transmitere a semnalului către mușchi este întrerupt. În această situație, utilizarea medicamentelor anticolinesterazice ca antidot va fi eronată, deoarece acumularea de acetilcolină va provoca o depolarizare suplimentară și va crește blocajul neuromuscular. Relaxantele depolarizante au în principal acțiune ultrascurtă.

Uneori, relaxantele musculare combină acțiunile de depolarizare și a grupurilor competitive. Mecanismul acestui fenomen este necunoscut. Se presupune că relaxantele musculare antidepolarizante au un efect secundar în care membrana musculară capătă o depolarizare persistentă și devine insensibilă pentru o perioadă de timp. De regulă, acestea sunt medicamente cu acțiune mai lungă

Utilizarea relaxantelor musculare.

Primii relaxanți musculari au fost alcaloizii anumitor plante, sau curare. Apoi au apărut analogi sintetici. Nu este în întregime corect să numim toți relaxanții musculari substanțe asemănătoare curare, deoarece mecanismul de acțiune al unor medicamente sintetice diferă de cel al alcaloizilor.

Domeniul principal de aplicare a relaxantelor musculare a devenit anestezie. În prezent, practica clinică nu se poate descurca fără ele. Invenția acestor substanțe a făcut posibilă realizarea unui salt uriaș în domeniul anesteziei. Relaxantele musculare au făcut posibilă reducerea profunzimii anesteziei, un control mai bun al funcționării sistemelor corpului și au creat condiții pentru introducere. anestezie endotraheală. Pentru majoritatea operațiilor, condiția principală este o bună relaxare a mușchilor striați.

Efectul relaxantelor musculare asupra funcționării sistemelor corpului depinde de selectivitatea efectului asupra receptorilor. Cum medicament mai selectiv, cu atât provoacă mai puține efecte secundare de la organe.

Următoarele relaxante musculare sunt utilizate în anestezie: succinilcolină, ditilină, listenone, mivacurium, cisatracurium, rocuronium, atracurium, tubocurarin, mivacurium, pipecuronium și altele.

Pe lângă anestezie, relaxantele musculare și-au găsit utilizare în traumatologie și ortopedie pentru a relaxa mușchii în timpul reducerii luxațiilor și fracturilor, precum și în tratamentul bolilor spatelui și ligamentelor.

Efectele secundare ale relaxantelor.

Pentru sistemul cardiovascular, relaxantele musculare pot determina creșterea ritmului cardiac și creșterea tensiunii arteriale. Succinilcolina are un efect dublu. Dacă doza este mică, provoacă bradicardie și hipotensiune arterială dacă este mare, provoacă efecte inverse;

Relaxantele de tip depolarizant pot provoca hiperkaliemie dacă nivelurile de potasiu ale pacientului sunt inițial crescute. Acest fenomen apare la pacienții cu arsuri, leziuni majore, obstructie intestinala, tetanos.

În perioada postoperatorie efecte nedorite sunt slăbiciune musculară și durere pe termen lung. Acest lucru se explică prin depolarizarea persistentă. Recuperare pe termen lung funcția respiratorie poate fi asociată atât cu acțiunea relaxantelor musculare, cât și cu hiperventilația, obstrucția căilor respiratorii sau supradozajul de medicamente decurarizante (neostigmină).

Succinilcolina poate crește presiunea în ventriculii creierului, în interiorul ochiului, în craniu. Prin urmare, utilizarea sa în operațiunile relevante este limitată.

Depolarizarea relaxantelor musculare în combinație cu medicamente pentru anestezie generală poate provoca o creștere malignă a temperaturii corpului. Aceasta este o afecțiune care pune viața în pericol și este dificil de tratat.

Denumirile de bază ale medicamentelor și dozele acestora.

Tubocurarina. Doza de tubocurarina utilizată pentru anestezie este de 0,5-0,6 mg/kg. Medicamentul trebuie administrat lent, timp de 3 minute. În timpul intervenției chirurgicale, se administrează doze de întreținere de 0,05 mg/kg în trepte fracționate. Această substanță este un alcaloid natural de curare. Tind să scadă tensiunea arterială și în doze mari provoacă hipotensiune arterială semnificativă. Antidotul pentru Tubocurarine este Prozerin.

Ditilin. Acest medicament este un relaxant de tip depolarizant. Are un efect scurt, dar puternic. Creează o relaxare musculară bine controlată. Reacții adverse principale: apnee prelungită, creșterea tensiunii arteriale. Nu are un antidot specific. Acțiune similară au medicamente ascultă pe nimeni, succinilcolina, relaxant muscular.

Diplatzîn. Relaxant muscular nepolarizant. Durează aproximativ 30 de minute. Doza suficientă pentru o operație este de 450-700 mg. Nu au fost observate efecte secundare semnificative la utilizarea acestuia.

Pipecuroniu. Doza de anestezie este de 0,02 mg/kg. Eficient pentru o lungă perioadă de timp, timp de 1,5 ore. Spre deosebire de alte medicamente, este mai selectiv și nu afectează sistemul cardiovascular.

Esmeron(rocuroniu). Doza pentru intubare este de 0,45-0,6 mg/kg. Valabil până la 70 de minute. Dozele în bolus în timpul intervenției chirurgicale sunt de 0,15 mg/kg.

Pancuroniu. Cunoscut sub numele de Pavulon. Doza suficientă pentru inducerea anesteziei este de 0,08-0,1 mg/kg. La fiecare 40 de minute se administrează o doză de întreținere de 0,01-0,02 mg/kg. Are multiple efecte secundare asupra sistemului cardiovascular, deoarece este un medicament neselectiv. Poate provoca aritmie, hipertensiune arterială, tahicardie. Afectează semnificativ presiunea intraoculară. Poate fi folosit pentru operatii Cezariana, deoarece nu pătrunde bine în placentă.

Toate aceste medicamente sunt folosite exclusiv de anestezisti și resuscitatori cu echipamente de respirație specializate!