Позвоночная артерия. Особенности кровоснабжения спинного мозга, лечение сбоев притока крови

От внутричерепной части позвоночных артерий образуются три нисходящих сосуда: один непарный — передняя спинномозговая артерия и два парных — за-дние спинномозговые артерии, осуществляющие питание верхних шейных сегментов спинного мозга .

Остальная часть спинного мозга кровоснабжается из магистральных артерий стволов, находящихся вне полости черепа: внечерепного отрезка позвоночных арте-рий, подключичных артерий, аорты и подвздошных артерий (рис. 1.7.11).

Эти сосуды дают специальные вет-ви — передние и задние корешково-спинномозговые артерии, направляю-щиеся в спинной мозг вместе соответ-ственно с передними и задними его корешками. Однако число корешко-вых артерий значительно меньше, чем спинномозговых корешков: пе-редних — 2-6, задних — 6-12.

При подходе к срединной щели спинного мозга каждая передняя ко-решково-спинномозговая артерия раз-деляется на восходящую и нисходя-щую ветви, при этом образуется не-прерывный артериальный ствол — передняя спинномозговая артерия, восходящим продолжением которой примерно с уровня C IV является одно-именная непарная ветвь позвоночных артерий.

Передние корешковые артерии

Передние корешковые артерии не равны по диаметру, наибольшей является одна из артерий (артерия Адамкевича), входящая в позвоноч-ный канал с одним из корешков Th XII -L I , хотя она может идти и с другими корешками (от Th V до L V).

Передние корешковые артерии непар-ные, артерия Адамкевича чаще идет слева.

Передние корешковые артерии дают бороздчатые, бо-роздчато-комиссуральные и погружные ветви.

Задние корешковые артерии

Задние корешковые артерии также делятся на восходящие и ни-сходящие ветви, переходящие друг в друга и образующие на задней поверхности спинного мозга две продольных задних спинномозговых артерии.

Задние корешковые артерии сразу образуют погружные ветви.

В целом по длиннику спинного моз-га, в зависимости от вариантов крово-снабжения, можно выделить несколько вертикальных бас-сейнов, но чаще их три: нижний бас-сейн артерии Адам-кевича (среднениж-ние грудные отделы, а также пояснично-крестцовый отдел), верхний — ветвей внутричерепной час-ти позвоночных ар-терий и средний (нижнешейный и верхнегрудной), снабжающийся от ветвей внечерепной части позвоночной артерии и других ветвей подключичной артерии.

При высоком расположении артерии Адамкевича встре-чается дополнительная артерия — артерия Депрож — Готерона. В этих случаях весь грудной и верхнепоясничный отделы спинного мозга снабжаются артерией Адамкеви-ча, а самый каудальный — дополнительной.

По поперечнику спинного мозга выделяют также три бассейна: центральный (передний), задний и перифери-ческий (рис. 1.7.12). Центральный бассейн охватывает передние рога, переднюю спайку, основание заднего рога и прилегающие участки передних и боковых канатиков.

Центральный бассейн формируется за счет передней спинномозговой артерии и охватывает 4 / 5 поперечника спинного мозга. Задний бассейн образуется системой за-дних спинномозговых артерий. Это область задних кана-тиков и задних рогов. Третий, периферический бассейн образован погружными веточками перимедуллярной ар-териальной сети, снабжаемой как передней, так и задней спинномозговой артерией. Он занимает краевые участки передних и боковых канатиков.

При выключении центрального (переднего) бассейна остро возникает синдром ишемии передней половины спинного мозга — синдром Преображенского: проводни-ковые нарушения поверхностной чувствительности , тазо-вые расстройства, параличи. Характеристика паралича (вялый в ногах или вялый в руках — спастический в ногах) зависит от уровня выключения кровообращения.

Выключение заднего бассейна сопровождается острым нарушением глубокой чувствительности , что ведет к сен-ситивной атаксии и мягкому спасти-ческому парезу в одной, двух или более конечностях — синдром Уильямсона.

Выключение периферического бассейна вызывает спа-стический парез конечностей и мозжечковую атаксию (страдают спиноцеребральные пути). Материал с сайта

Возможен ишемический (атипичный) синдром Броун-Секара, возникающий при одностороннем выключении центрального бассейна. Это связано с тем, что в переднем бассейне артерии снабжают только одну половину спин-ного мозга — правую или левую. Соответственно, глубо-кая чувствительность не выключается.

Наиболее часто встречается синдром ишемии вентраль-ной половины спинного мозга, редко — другие. К ним, помимо указанных выше, относится и синдром ишемии поперечника спинного мозга. При этом возникает карти-на, сходная с характерной для миелита или эпидурита. Однако отсутствует первичный гной-ный очаг, лихорадка, воспалительные изменения в кро-ви. Больные, как правило, страдают общими сосудисты-ми заболеваниями, часты инфаркты, преходящие нару-шения

Перед объединением в одну артерию позвоночные сосуды отдают отростки к самой верхней части шейного отдела мозга спинного. От них начинаются спинномозговые артерии - одна передняя, две задние. Задняя, передняя спинномозговая артерия – это отдающие анастомозы сосуды, которые продольно расположены на протяжении всего спинного мозга.

Снабжение кровью головного мозга осуществляется двумя системами: сонными (каротидными), позвоночными сосудами. Поступление крови идет через две сонные, две позвоночные артерии, а отток - через две яремные вены. Питание спинного мозга обеспечивается посредством спинномозговых артерий, а также их ответвлений.

Сонные артерии

Сонная общая артерия разветвляется на правую, левую и идет из грудной полости. Правый сосуд начинается от ствола плечеголовного, а левый - от дуги аорты. Данные артерии обеспечивают большую часть притока крови к головному мозгу - примерно 75%.

Ветка общей сонной артерии - внутренняя артерия сонная. С левой стороны она берет начало от аорты, а с правой отходит от артерии подключичной. Такое строение сосудов позволяет поддерживать в организме оптимальные условия кровоснабжения. Однако при отрыве тромба с левой части сердца он довольно часто проникает в ветки левой сонной артерии, а не в систему сонного правого сосуда. Сонная внутренняя артерия проходит в полость черепа через канал одноименный.

Конечные ветки внутренней сонной артерии – средний и передний мозговой сосуд. Первый из них идет по латеральной борозде между тремя частями мозга: теменная, лобная, височная.

Спинномозговые артерии

Задние, передние спинномозговые сосуды получают кровь артериальную на разных уровнях, а затем распределяют ее среди соединительных артерий мозга спинного. В спокойном состоянии головной мозг из данных сосудов потребляет примерно 15% объема крови, 20-25% вдыхаемого кислорода.

Артерия передняя спинномозговая – одиничный непрерывный сосудистый ствол на передней части мозга спинного. Она доходит вниз до конуса терминального, после чего делает петлю и направляется в заднюю часть спинного мозга (поясничный отдел). Затем сосуд объединяется с задними спинномозговыми отростками. Таким образом кровоснабжение мозга спинного обеспечивают одна передняя артерия, два задних спинномозговых сосуда.

Путь артерий позвоночных идет от подключичных сосудов грудной полости. Затем они пронизывают канал поперечных ответвлений шейных позвонков. В районе первого шейного позвонка его покидают, после чего проникают в черепную полость посредством затылочного большого отверстия. Они образовывают вертебробазилярный бассейн, снабжают кровью задние части мозга: мозжечок, продолговатый мозг, шейный отдел спинного мозга.

По разным данным позвоночные отростки обеспечивают снабжение кровью головного мозга на 15-30%.

Задние спинномозговые артерии располагаются в бороздах спинного заднебокового мозга и спускаются вниз. Они представляют собой не отдельные непрерывные сосуды, а цепи мелких артерий, дающие анастомизы. Артериальная кровь в них может функционировать в различных направлениях. Задние мозжечковые артерии могут отдавать артериальную кровь в задние спинальные артерии.

Сосуды в полости черепа расположены в районе продолговатого мозга. В месте его границы и моста мозга позвоночные отростки сливаются в единый ствол артерии базилярной. У передней части моста базилярного сосуда идет его раздвоение на два задних мозговых ответвления.

Передние, задние спинномозговые отростки получают кровь из притоков бассейна, а также:

• от корешковых сосудов, которые отходят от одной либо нескольких позвоночных артерий в районе шеи;
• от щито-реберно-шейного ствола артерии подключичной;
• от сегментальных межреберных, поясничных сосудов.

В случае наличия изменений шейного отдела, если есть остеофит может наблюдаться сдавливание позвоночной артерии в данном районе.

Связь сонных, позвоночных артерий

Связь внутренних сонных артерий с позвоночными сосудами происходит посредством артериального круга большого мозга. Второе его название – виллизиев круг.

Образовывается артериальный круг большого мозга с помощью следующих артерий:

• задние мозговые сосуды (из позвоночной системы);
• соединительные задние сосуды (из системы сонной артерии внутренней);
• средние мозговые сосуды (из системы сонной артерии внутренней);
• артерия передняя мозговая (из системы сонной артерии внутренней);
• артерия передняя соединительная (из системы сонной артерии внутренней).

Два передних мозговых артериальных отростка анастомозируют благодаря переднему соединительному сосуду. Два средних мозговых сосуда связываются с задними мозговыми сосудами посредством задних соединительных артерий, каждая из них является отростком средней мозговой артерии.

Кровоснабжение головного мозга

Главное предназначение виллизиева круга – обеспечение, поддержание в головном мозгу оптимального кровотока. В случае возникновения нарушений в одной из систем происходит компенсация посредством системы анастомозов.

Артерия передняя мозговая

Передняя мозговая артерия отвечает за снабжение следующих частей мозга:

• кора большого мозга, определенная часть белого субкортикального вещества лобной, теменной долей;
• верхние части предцентральной, постцентральной извилины;
• тракт обонятельный;
• головка, наружная сторона хвостатого ядра;
• передние части мозолистого тела;
• передние части лентикулярного (чечевицеобразного) ядра;
• передняя ножка капсулы внутренней.

Корковые отростки данного сосуда проходят вниз по наружной части полушарий, соединяясь с отростками средней артерии мозговой.

Артерия средняя мозговая

Средний мозговой сосуд питает следующие части головного мозга:

• кора головного мозга, белое подкорковое вещество значительной части больших полушарий;
• колена, передние две трети ножки капсулы внутренней;
• некоторые части хвостатого, чечевицеобразного ядер;
• зрительная лучистость;
• теменная часть;
• центр Вернике височной области;
• средние, нижние лобные извилины;
• задняя часть лобной области;
• центральная долька.

В районе образования мозга средний мозговой сосуд отдает несколько ветвей, которые сразу внедряются в мозговую массу и снабжают кровью колено, передние две трети части задней ножки капсулы внутренней, определенную часть чечевицеобразного, хвостатого ядер.

Одна из самых глубоких ветвей – сосуд чечевицеобразного ядра, тела полосатого, который принадлежит к системе таламостриарных ответвлений. Это один из главных источников кровоснабжения базальных ядер, капсулы внутренней.

Еще одна ветка – артерия передняя ворсинчатая. Данный сосуд часто отходит от сонной внутренней артерии. Отросток обеспечивает питание сосудистых сплетений, может снабжать кровью хвостатое, чечевицеобразное ядро, двигательную зону капсулы внутренней, пучок Грациоле, а также центр Вернике височной области.

От артерии средней мозговой в латеральной борозде берут свое начало несколько сосудов. Передние, задние, промежуточные височные сосуды питают височную часть. Передняя, задняя теменная артерии снабжают теменную долю. Лобную часть питает широкий общий ствол, который распадается несколько ветвей: глазнично-лобная, артерия предцентральной борозды, артерия центральной борозды.

Средний мозговой сосуд обеспечивает кровоснабжение не только коры головного мозга, но также внутренней капсулы, белого вещества, в частности под корой верхнего отдела дольки центральной, которая принадлежит к бассейну переднего мозгового ответвления.

Артерия задняя мозговая

Артерия задняя мозговая отвечает за кровоснабжение следующих частей:

1. кора большого мозга, белое субкортикальное вещество затылочной области, задняя часть теменной, височной долей;
2. гипоталамус;
3. задние отделы бугра зрительного;
4. тело мозолистое;
5. хвостатое ядро;
6. льюисово тело;
7. часть зрительной лучистости;
8. ножки мозга.

Питание ствола большого мозга, мозжечка осуществляется позвоночными, задними мозговыми сосудами, базилярной артерией.

Артерии позвоночные

Артерии позвоночные образовывают артерию базилярную. Она обеспечивает кровью мозжечок, мост мозга. Питание первого осуществляется тремя парами мозжечковых сосудов. Две из них являются отростками основной артерии, а одна из них – это наиболее большой отросток позвоночной артерии.

Ветки позвоночной артерии объединяются в передний спинномозговой сосуд. Две задние спинальные артерии позвоночных сосудов идут раздельно по бокам, как и два нижних мозжечковых ответвления.

Позвоночные артерии питают:

• задние и нижние части мозжечка;
• продолговатый мозг;
• верхние части мозга спинного.

Задняя нижняя мозжечковая артерия питает:

1. верхние боковые отделы мозга продолговатого;
2. задние нижние части мозжечка.

Особенности кровоснабжения мозга

Отличительная особенность кровоснабжения головного мозга состоит в отсутствии «воротной» системы. Ветви сосудов не пронизывают мозговое вещество как в ситуации с другими органами. Они расстилаются по поверхности мозгового вещества, отдавая под прямым углом множество тонких веточек. Это позволяет обеспечить равномерное поступление крови по всей плоскости головного мозга, создавая оптимальные условия васкуляризации коры головного мозга.

В веществе мозга нет крупных сосудов, преимущественно преобладают мелкие артерии, капилляры, артериолы. Самая разветвленная сеть сосудов присутствует в области гипоталамуса, а также в белом субкортикальном веществе.

Крупные сосуды головного мозга находятся в глубине паутинной оболочки между париетальным, висцеральным листками. Они характеризуются фиксированным положением: подвешены на паутинной оболочке и поддерживаются собственными ветками на неком расстоянии от мозга. В случае смещения мозга, например при сильном ударе, травме возможно развитие кровоизлияния в результате растяжения, надрыва связывающихся ветвей.

Кровоснабжение спинного мозга

Основные источники питания мозга спинного – артерии, которые располагаются вне полости черепа, позвоночника. От внечерепной части отходят ветки позвоночных, шейной, подключичной артерий, а также межреберных задних, поясничных, крестцовых латеральных сосудов. Последние из них образуют спинномозговые отростки, они проникают в межпозвоночный канал посредством межпозвоночных отверстий.

Затем, отдав ветви позвоночнику, спинномозговому узлу, они делятся на конечные корешковые артерии. Часть из них истощается, другие образуют сосудистую сеть или обеспечивают кровоснабжение мозговой твердой оболочки. Корешковые артерии, достигшие спинного мозга, сливаются с передней, задними спинномозговыми артериями, выполняя главную роль в питании мозга спинного.

Таким образом, питание спинного мозга обеспечивают передние, задние спинальные отростки и корешковые артерии спины.

Артерия позвоночная начинается от артерии подключичной сразу после выхода ее из груди. По своему движению она подразделяется на четыре части:

1. предпозвоночная часть;
2. шейная часть;
3. атлантовая часть;
4. часть внутричерепная.

Артерия позвоночная дает следующие ветви:

• Мышечные сосуды. Артерии направлены к предпозвоночным шейным мышцам.
• Спинномозговые сосуды. Отходят от позвоночного отростка, проходят через позвонковые шейные отверстия в позвонковый канал, питают спинной мозг, оболочку.
• Задняя артерия спинномозговая. Парный сосуд, он отходит от каждой стороны артерии позвоночной в полости черепа выше затылочного отверстия. Спинальный сосуд спускается вниз и, вступая в позвоночный канал, доходит до области конского хвоста. Питает спинной мозг, оболочки. Задние артерии связываются между собой, а также с корешковыми ветвями поясничных, позвоночных, межреберных отростков.
• Передняя артерия спинномозговая. Берет начало от артерии позвоночной в районе передней части большого затылочного отверстия. Направляется вниз, в месте перекраска пирамид связана с одноименным сосудом противоположной стороны. Непарный сосуд опускается по средней щели спинного мозга в передней области. Обеспечивает кровоснабжение спинному мозгу и оболочкам, связан с корешковыми ветками позвоночных, поясничных, межреберных отростков.
• Артерия нижняя мозжечковая задняя. Сосуд разветвляется внизу заднего отдела полушарий мозжечка, отдает ряд ответвлений к сосудистому сплетению пятого желудочка, продолговатому мозгу, мозжечку.
• Внутренняя часть артерии позвоночной разветвляется на менингеальные ветви, они снабжают кровью мозговую твердую оболочку черепного заднего отверстия.
• Два задних спинальных отростка соединены между собой, с передним спинным сосудом посредством горизонтального артериального ствола. Располагаясь на поверхности мозга спинного, они образуют сосудистое кольцо. Он него перпендикулярно отходят отростки, пронизывающие спинной мозг. В нем между сосудами различных сегментов, отростками правой, левой стороны имеются множественные анастомозы. Они составляют капиллярную сеть, и в сером веществе она заметно гуще, нежели в белом.
• Венозная система в мозгу спинном достаточно развита. Вены передней, задней его части находятся примерно там, где и артерии. Основные венозные каналы располагаются продольно аналогично артериальным сосудам. Они соединяются вверху с венами черепного основания в единый венозный тракт. Вены мозга спинного связаны со сплетениями вен позвоночника и, соответственно, – с венами прочих частей тела.

Заболевая спинномозговых сосудов

Передний, задние спинномозговые сосуды, как правило, не подвержены атеросклерозу. Их поражение может быть при артериите, эмболии. В основном инфаркт спинного мозга наблюдается в случае ишемии и имеющих закупорках других сосудов. Спинальный инфаркт может вызывать тромбоз, расслоение аорты в результате закупорки корешковых артерий и нарушения прямого кровотока к передним, спинномозговым ответвлениям. Ишемическому инсульту подвержена зона грудного отдела спинного мозга смежного кровоснабжения.

Инфаркт спинного мозга вызывает ряд причин:

• артериит системный;
• реакции иммунные при сывороточной болезни;
• реакции на введения контрастного вещества в сосуды.

В последнем случае у больного наблюдаются сильные боли в спине при введении контрастной сыворотки.

Закупорка (окклюзия) артерий спинномозговых может повлечь двигательные, чувствительные патологии.

Инфаркт мозга спинного на фоне грыжи межпозвоночных дисков может быть вызван микроскопическими фрагментами пульпозного ядра в результате небольшой травмы, физических нагрузок. При этом наблюдается местная острая боль, сменяющаяся параплегией, поперечным поражением спинного мозга, которое может развиваться как сразу, так и до часа.

Клинические проявления окклюзии артерии передней спинномозговой возникает внезапно. У некоторых лиц симптомы появляются в течение трех суток, это затрудняет постановку правильного диагноза. Внезапная закупорка часто возникает за счет тромба и вызывает сильные боли, нарушение чувствительности. Затем может возникнуть паралич мышц рук, спастический паралич нижних конечностей в результате участия в процессе пирамидных путей мозга спинного.

Возможно развитие нарушений функционирования прямой кишки, мочевого пузыря, снижение чувствительности на сегментальном уровне закупорки данного сосуда. При этом проприоцептивная, тактильная чувствительность сохраняется. При отсутствии потоотделения на парализованной части и высокой температуры вокруг возможно повышение температуры тела. Такое состояние может быть принято за наличие инфекции у пациента.

Окклюзия артерий задних спинномозговых встречается довольно редко. Очаг инфаркта захватывает задние пути, рога мозга спинного, частично пирамидные боковые пути. Расстройства чувствительности наблюдаются ниже уровня очага инфаркта, возникает спастический паралич мышц, рефлекторные расстройства.

Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинно­мозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий (рис. 16-8). Парные задние спинномозго­вые артерии имеют богатую коллатеральную сеть и кровоснабжают белое и серое вещество задних отде­лов спинного мозга. Задние спинномозговые арте­рии отходят от артерий виллизиева круга и имеют многочисленные коллатерали с подключичными, межреберными, поясничными и крестцовыми артериями.

Рис. 16-4. Спинной мозг

Рнс. 16-5. Позвонок, спинной мозг с оболочками, спин­номозговые нервы: поперечный срез. (Из: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Langc, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

В связи с богатой коллатеральной сетью при повреждении артериального сегмента ишемия спинного мозга в бассейне задней спинномозговой артерии маловероятна. Иная ситуация в бассейне непарной передней спинномозговой артерии, кото­рая кровоснабжает вентральную часть спинного мозга, формируется в результате слияния двух вет­вей позвоночной артерии и имеет многочисленные коллатерали с сегментарными и корешковыми вет­вями шейного, грудного (межреберные артерии) и пояснично-крестцового отдела (рис. 16-9). Задне-латеральные спинномозговые артерии - ветви по­звоночной артерии, проходя вниз, кровоснабжают верхнегрудные сегменты. Непарная сегментарная ветвь аорты (артерия Адамкевича, или большая корешковая артерия) обеспечивает почти все кро­воснабжение в нижнегрудных и поясничных сегмен­тах. Повреждение этой артерии влечет за собой риск ишемии всей нижней половины спинного мозга. Артерия Адамкевича проходит через межпозвоноч­ное отверстие, чаще всего слева,

Физиология

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эффе­рентной импульсации к вегетативным и сомати­ческим структурам. Соматические структуры по­лучают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры - вегетативную.

Рис. 16-6. Схема взаиморасположения тел позвонков, сегментов, спинного мозга и выходящих из них кореш­ков спинномозговых нервов. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 16-7. Регионарные различия в строении спинного мозга

Соматическая блокада

Предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры - важнейшие цели центральной блокады. Местный анестетик соответствующей продолжительности действия (выбранный в зави­симости от длительности операции) после люм-бальной пункции вводят в субарахноидальное пространство. Анестетик смешивается с церебро­спинальной жидкостью и воздействует на спинной мозг. Распространение анестетика по длинной оси спинного мозга зависит от ряда факторов, включая силу тяжести, давление цереброспинальной жид­кости, положение тела больного, температуру раствора и пр. Местный анестетик смешивается с це­реброспинальной жидкостью, диффундирует и проникает в вещество центральной нервной систе­мы. Для блокады необходимо, чтобы анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые каналы аксоплазмы. Этот процесс про­исходит только при определенной минимальной пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration - минималь­ная концентрация). Но нервные волокна не одно­родны. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чув­ствительную и симпатическую иннервацию.

Существуют три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруппы α,β, γ и δ. Функ­ции волокон в зависимости от типа и подгруппы приведены в табл. 16-1. Нервный корешок составля­ют волокна различных типов, поэтому начало ане­стезии не будет одномоментным. Иными словами, минимальная концентрация местного анестетика (Км), необходимая для прерывания нервного им­пульса, варьируется в зависмости от типа волокна (гл. 14). Например, мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые. Теперь понятно, почему A γ- и В-волокна блокиро­вать легче, чем крупные Aα и безмиелиновые c-во-локна. Поскольку имеет место диффузия и разве­дение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не насту­пить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствитель­ности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сег­менты, в которых получена блокада одних и не про­изошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады. Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достиг­нута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (мо­торная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.

Различная степень блокады соматических во­локон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передается посред­ством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следова­тельно, у больного сохраняется способность дви­жений в оперируемой конечности, что может пре­пятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактиль-

Рис. 16-8. Артериальное кровоснабжение спинного мозга

ные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной ре­цепции как болевой.

Висцеральная блокада

Большинство висцеральных эффектов централь­ной блокады обусловлено прерыванием вегетатив­ной иннервации различных органов.

Кровообращение

Прерывание симпатической импульсации вызыва­ет гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудис­той системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной сим-патэктомии. Симпатический ствол связан с тора-коабдоминальным отделом спинного мозга. Во­локна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегмен­тов T V -L I . При медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика артериальный то­нус преимущественно сохраняется (благодаря воз­действию локальных медиаторов), в то время как венозный значительно снижается. Тотальная ме­дикаментозная симпатэктомия вызывает увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и артериальной ги­потонией. Гемодинамические изменения при час­тичной симпатэктомии (блокада до уровня Т VIII) обычно компенсируются вазоконстрикцией, опо­средованной симпатическими волокнами выше уровня блокады. У людей со светлой кожей вазо-констрикцию можно видеть невооруженным гла­зом. Симпатические волокна, идущие в составе грудных сердечных нервов (T 1 -T 4), несут импуль­сы, убыстряющие сердечные сокращения. При вы­сокой центральной блокаде тоническая активность блуждающего нерва становится несбалансирован­ной, что вызывает брадикардию. Опускание голов­ного конца тела и инфузия жидкости вызывают увеличение преднагрузки, венозный возврат воз­растает и сердечный выброс нормализуется. Холи-ноблокаторы устраняют брадикардию.

Выраженность артериальной гипотонии опре­деляет выбор лечебных мероприятий. Наиболее чувствительные органы-мишени - это сердце и го­ловной мозг. Умеренное снижение доставки кис­лорода к сердцу компенсируется снижением рабо­ты миокарда и потребления им кислорода. Значительно уменьшается постнагрузка, и работа сердца, связанная с преодолением общего перифе­рического сосудистого сопротивления, также снижается. При значительном и нелеченном уменьше­нии преднагрузки эти компенсаторные реакции оказываются несостоятельными. Ауторегуляция мозгового кровообращения представляет собой механизм, посредством которого мозг в значитель­ной степени защищен от артериальной гипотонии.

У здоровых людей мозговой кровоток остается не­изменным, пока среднее артериальное давление не снижается менее 60 мм рт. ст. (гл. 25).

Лечение и профилактика артериальной гипото­нии органично связаны с пониманием механизмов ее развития. Непосредственно перед выполнением блокады и после этого на протяжении анестезии проводят инфузию жидкости.

Рис. 16-9. Сегментарный характер кровоснабжения спинного мозга (А, Б)

ТАБЛИЦА 16-1 . Классификация нервных волокон

Инфузия кристал­лоидов в дозе 10-20 мл/кг частично компенсирует депонирование крови в венах, обусловленное ме­дикаментозной симпатэктомией.

Лечение включает ряд мер. Опускание головно­го конца (или поднятие ножного) потенцирует действие инфузионных растворов, что способству­ет быстрому увеличению преднагрузки. При выра­женной брадикардии применяют холиноблокато-ры. Если эти меры неэффективны или же имеются противопоказания к массивным инфузиям, то при­меняют адреномиметики прямого или непрямого действия. Адреномиметики прямого действия (на­пример, фенилэфрин) восстанавливают тонус вен, вызывают артериолярную вазоконстрикцию и уве­личивают преднагрузку. Недостатком адреноми-метиков прямого действия теоретически является повышение постнагрузки, приводящее к увеличе­нию работы миокарда. Адреномиметики непрямо­го действия (например, эфедрин) увеличивают со­кратимость миокарда (центральный эффект) и вызывают вазоконстрикцию (периферический эф­фект). Периферический эффект адреномиметиков непрямого действия не может быть реализован при истощении запасов эндогенных катехоламинов (например, при длительном лечении резерпином). При глубокой артериальной гипотонии введение ад­реналина позволяет восстановить коронарную перфузию и предотвратить остановку сердца, обусловленную ишемией миокарда.

Дыхание

Прерывая импульсацию по двигательным нервам туловища, центральная блокада оказывает влия­ние на дыхание. Межреберные мышцы обеспечи­вают как вдох, так и выдох, а мышцы передней брюшной стенки - форсированный выдох. Блока­да будет нарушать функцию межреберных мышц на уровне соответствующих сегментов, а функция брюшных мышц будет страдать во всех случаях (за исключением, может быть, особо низкой блокады). Функция диафрагмы не страдает, потому что пере­дача нервного импульса по диафрагмальному нер­ву редко прерывается даже при высоких блокадах в шейном отделе. Эта устойчивость обусловлена не тем, что раствор местного анестетика не может до­стичь сегментов спинного мозга, от которых отхо­дят корешки диафрагмального нерва (C 3 -C 5), а не­достаточной концентрацией анестетика. Даже при тотальной спинномозговой анестезии концентра­ция анестетика значительно ниже той, при которой возможна блокада волокон типа Aα в диафраг-мальном нерве или блокада дыхательного центра в стволе мозга. Апноэ, сочетанное с высокой цент­ральной блокадой, носит преходящий характер, длится значительно меньше, чем продолжает дей­ствовать анестетик, и вероятнее всего обусловлено ишемией ствола мозга вследствие гипотонии.

Даже при высокой блокаде на уровне грудных сегментов газовый состав артериальной крови не отличается от нормы. Дыхательный объем, минут­ный объем дыхания и максимальный объем вдоха обычно зависят от функции диафрагмы. Функцио­нальная остаточная емкость и объем форсиро­ванного выдоха уменьшаются пропорционально снижению активности абдоминальных и межре­берных мышц. У здоровых людей нарушений вен­тиляции при этом не возникает, чего нельзя ска­зать про больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, которые для активного вы­доха должны задействовать вспомогательные мышцы. Потеря тонуса прямых мышц живота зат­рудняет фиксацию грудной клетки, а потеря тону­са межреберных мышц препятствует активному выдоху, поэтому при хроническом обструктивном заболевании легких центральная блокада может привести к снижению вентиляции. К ранним при­знакам такого снижения относятся субъективное ощущение нехватки воздуха и усиление одышки. Эти явления могут быстро прогрессировать вплоть до ощущения удушья и возникновения па­ники, хотя оксигенация и вентиляция сохраняют­ся на исходном уровне. В конечном счете, гипер-капния может перейти в острую гипоксию даже на фоне кислородотерапии. Больные с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких или острым бронхоспазмом, у которых в акте вдоха задейство­вана вспомогательная мускулатура, также отно­сятся к группе риска вследствие снижения тонуса межреберных и абдоминальных мышц.

Регионарная анестезия показана больным с со­путствующими заболеваниями легких (отсутствует необходимость манипуляций в дыхательных путях, не нужно проводить ИВЛ, не возникает увеличения вентиляционно-перфузионного соотношения) - но только при условии, что верхняя граница мотор­ной блокады не распространяется выше уровня сег­мента Т VII . В случаях, когда необходим более высо­кий уровень блокады (операции на органах верхнего этажа брюшной полости), изолированная регионарная анестезия не является методом выбора при сопутствующих заболеваниях легких.

В ближайшем периоде после операций на орга­нах грудной полости и верхнего этажа брюшной полости регионарная анестезия (которую выпол­няют, только если технически возможна сенсорная блокада без моторной) предотвращает боль и свя­занное с ней рефлекторное поверхностное дыхание. При этом возможны продуктивное откашливание и глубокое дыхание, что позволяет эвакуировать секрет из дыхательных путей и предотвратить воз­никновение ателектазов.

Систему кровоснабжения спинного мозга разделяют по протяжению и по поперечнику.

Система кровоснабжения спинного мозга по протяжению

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними спинальными артериями, а также корешково-спинальными артериями.

Расположенная на передней поверхности спинного мозга передняя артерия начинается от двух отходящих от внутричерепной части позвоночных артерий и ветвей, именуемые спинальными , которые вскоре сливаются и образуют общий ствол, идущий вниз вдоль передней борозды вентральной поверхности спинного мозга.

Две задние спинальные артерии, начинающиеся от позвоночных артерий, идут вдоль дорсальной поверхности спинного мозга непосредственно у задних корешков; каждая артерия состоит из двух параллельно идущих стволиков, один из которых располагается медиальнее, а другой - латеральнее задних корешков.

Спинальные артерии, отходящие из позвоночных артерий, снабжают кровью лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые в шейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной и восходящей шейной артерии (система подключичной артерии), а ниже - из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты.

От межреберной артерии отходит дорсоспинальная артерия, которая делится на переднюю и заднюю корешково-спинальные артерии. Передняя и задняя корешково-спинальные артерии, пройдя через межпозвонковое отверстие, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних - в заднюю спинальную.

Передних корешковых артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Число артерий варьирует от 4 до 14 (обычно 5-8). В шейном отделе их в большинстве случаев - 3. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от ТhIII до ThVII) питаются 2-3 тонкими корешковыми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича.

Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой.

Начиная с 10-го, а иногда и с 6-го грудного сегмента, она питает всю нижнюю часть спинного мозга. Артерия Адамкевича входит в спинномозговой канал обычно с одним из корешков от ThVIII до LIV, чаще с ThX, ThXI или ThXII грудным корешком, в 75% случаев - слева и в 25% - справа.

В некоторых случаях, кроме артерии Адамкевича, обнаруживаются небольшие артерии, входящие с ThVII, ThVIII или ThIX корешком, и артерия, входящая с LV поясничным или SI крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга. Это - артерия Депрож-Готтерона. Задних радикулярных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние.

Таким образом, различают три критических уровня кровоснабжения спинного мозга по протяжению: ThII-ThIII; ThVIII-ThX; LIV-SI.

Система снабжения спинного мозга по поперечнику

От предыдущей спинальной артерии под прямым углом отходит большое количество центральных артерий (а.а. centralis), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней серой спайки входят в вещество спинного мозга то в правую, то в левую его половину. Центральные артерии питают передние рога, основание задних рогов, столбы Кларка, передние столбы и большую часть боковых столбов спинного мозга.

Таким образом, передняя спинальная артерия снабжает примерно 4/5 поперечника спинного мозга. Ветви задних спинальных артерий вступают в область задних рогов и питают кроме них почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых столбов. Таким образом, задняя спинальная артерия снабжает примерно 1/5 поперечника спинного мозга.

Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией с помощью горизонтальных артериальных стволов, которые идут по поверхности спинного мозга и образуют вокруг него сосудистое кольцо - Vasa corona.

Перпендикулярно от этого кольца отходят множественные стволики, входящие в спинной мозг. Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой стороны существуют обильные анастомозы, из которых образуется капиллярная сеть, в сером веществе более густая, чем в белом.

Спинной мозг имеет сильно развитую венозную систему.

Вены, дренирующие передние и задние отделы спинного мозга, имеют водораздел приблизительно там же, где и артерии. Главные венозные каналы, принимающие кровь вен из вещества спинного мозга, идут в продольном направлении аналогично артериальным стволам. Вверху они соединяются с венами основания черепа, образуя непрерывный венозный тракт. Вены спинного мозга имеют также связь с венозными сплетениями позвоночника, а через них - с венами полостей тела.

Вертеброгенные васкулярные миелоишемии

Наиболее часто миелоишемия вертебрального происхождения обусловлена остеохондрозом шейного и поясничного отделов позвоночника. Спинальные сосудистые нарушения могут возникнуть как остро, инсультообразно (например, при выпадении диска), так и исподволь, хронически (при «разрастании» задних экзостозов, гипертрофии желтой связки и постепенной компрессии сосудов).

Нередко сосудистая патология проявляется преходящими нарушениями спинального кровообращения, механизм их обычно рефлекторный. В патогенезе сосудистых миелоишемии особенно важную роль играет уменьшение размера межпозвонковых отверстий, через которые проходят радикуломедуллярные артерии. При остеохондрозе диски уплощаются, оседают, что уже само по себе ведет к сужению межпозвонкового отверстия.

Сдавлению сосудов способствуют «разболтанность» позвонка , патологическая подвижность, нестабильность (псевдоспондилолистез), что является следствием ослабления фиксации связочного аппарата позвоночника, особенно при шейном остеохондрозе. Сопутствующие же реактивные разрастания костно-хрящевой ткани с образованием остеофитов и неоартрозов делают эти отверстия еще более узкими.

Любое движение в пораженном отделе (да еще при условии недостаточной его фиксации), которое влечет за собой даже минимальное сужение межпозвонкового отверстия, усиливает компрессию проходящих здесь сосудов и корешков.

Кроме прямого воздействия на сосуд со сдавлением его и нарушением кровотока, как правило, имеется и рефлекторный компонент - происходит сужение артерий за счет раздражения в узком ложе. Это также проявляет себя преходящей сосудистой неполноценностью. Компрессируются радикуломедуллярные артерии и вены чаще всего при выпадении нижнепоясничных дисков.

Таким образом, при вертеброгенных сосудистых миелоишемиях медуллярная патология зависит от состояния основного процесса - вертебрального. Сосудистую патологию в этих случаях необходимо оценивать с учетом первопричины страдания - патологии позвоночника. Подход с таких позиций к этому комплексному страданию обеспечит адекватную патогенетическую терапию.

Поражение радикуломедуллярных артерий шейного утолщения

Заболевание развивается обычно остро после травм с гиперэкстензией головы (например, при «травме ныряльщика»). Развиваются сегментарные двигательные и проводниковые чувствительные нарушения, расстройства функции тазовых органов. Потеря сознания наблюдается не всегда. Двигательные нарушения могут быть разной степени выраженности: от легких парезов до полной тетраплегии.

Страдают преимущественно поверхностные виды чувствительности. В большинстве случаев отмечается хороший регресс симптомов. Остаточные явления заболевания проявляются, в основном, периферическим парезом дистальных отделов руки и легкими пирамидными знаками на ногах. Синдром бокового амиотрофического склероза может развиваться и при хронической декомпенсации спинномозгового кровообращения в шейных сегментах.

Поражение большой передней радикуломедуллярной артерии Адамкевича

Развитие клинической картины зависит от территории спинного мозга, кровоснабжаемой этой артерией у данного больного, от наличия или отсутствия дополнительных корешковых артерий (артерии Депрож-Готтерона), верхней или нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии.

Преходящие нарушения кровообращения в этой артерии имеют свою характеристику - развиваются синдром «перемежающейся хромоты» спинного мозга (синдром миелогенной перемежающейся хромоты), ощущения тяжести, слабости в ногах, парестезии, которые распространяются на промежность, нижнюю часть туловища, императивные позывы к мочеиспусканию.

Все это быстро исчезает при отдыхе. У таких пациентов не бывает болей в ногах и ослабления пульсации периферических сосудов - патогномоничных признаков периферической перемежающейся хромоты (болезни Шарко). Важнейшим отличительным признаком является наличие в анамнезе указаний на периодические боли в пояснице. При объективном исследовании, как правило, выявляется вертебральный синдром.

Компрессия артерии Адамкевича развивается обычно после подъема тяжестей, длительной тряской езды, неловкого движения. Остро развивается нижний парапарез, вплоть до плегии. Паралич носит вялый характер. Сначала имеются черты вялого паралича, затем могут присоединяться симптомы спастического паралича. Нарушаются поверхностные виды чувствительности по проводниковому типу, изредка в острой стадии снижается и глубокая чувствительность.

Характерны расстройства функции тазовых органов центрального или периферического типа. Рано присоединяются трофические нарушения в виде пролежней. Быстро развивается гипотрофия мышц ног. Регресс симптомов наблюдается медленно, особенно стабильны нарушения функции сфинктеров тазовых органов.

Поражение нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии Депрож-Готтерона

Преходящие нарушения кровообращения в бассейне этой артерии протекают как миелогенная или как каузогенная перемежающаяся хромота (синдром Вербиста). При ходьбе появляются мучительные парестезии в ногах, распространяющиеся на область промежности. Затем присоединяются боли в ногах. Особенно часты эти жалобы у лиц с узостью позвоночного канала.

При компрессии дополнительной артерии, идущей с корешками LV или SI, развивается синдром поражения спинного мозга, различной степени выраженности: от легких параличей отдельных мышц до тяжелого эпиконусного синдрома с анестезией в аногенитальной области, грубые тазовые и двигательные расстройства - синдром так называемого парализующего ишиаса (де Сез с соавт.).

Обычно на фоне длительного корешкового синдрома или явлений каудогенной перемежающейся хромоты наступает паралич мышц голени и ягодицы. Чаще страдает перонеальная группа мышц (больной не может стоять и ходить на пятках), реже - тибиальная (не может стоять и ходить на носках); стопа свисает или, наоборот, приобретает вид пяточной стопы. Гипотония охватывает мышцы голени, бедра, ягодицы. Ахилловы рефлексы могут выпадать либо сохраняться.

Часто наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц ног. Характерно развитие пареза в симметричных миотомах (LIV, LV, SI, SII), возникающего вслед за исчезновением корешковых болей. Развиваются нарушения чувствительности в аногенитальной области. Этим динамика и характер процесса отличаются от компрессионных радикуломиелопатий с их асимметричностью поражения и устойчивостью корешковых болей.

Различают поэтому два механизма поражения корешков с развитием пареза мышц ноги: компрессионная радикулопатия и компрессионно-ишемическая радикулопатия.

Вместе с тем, по данным А. А. Скоромца и З. А. Григоряна, синдром паралича миотомов 1-2 может возникать от ишемии только корешка или в сочетании с ишемией и соответствующих сегментов спинного мозга. При корешковом варианте парализующего ишиаса, патологический процесс - односторонний.

При компрессионно-васкулярной радикулоишемии четко выступают симптомы поражения спинного мозга с сегментарными и проводниковыми нарушениями чувствительности. Парезы охватывают более обширную область. Нередко имеются двусторонние патологические стопные знаки, даже при выпадении ахилловых рефлексов.

Поражение задней спинальной артерии

Ишемические расстройства в бассейне задних спинальных артерий чаще развиваются в шейном отделе спинного мозга, реже - в грудном, и еще реже - в поясничном. Ведущими симптомами изолированного поражения задней спинальной артерии являются чувствительные расстройства. Страдают все виды чувствительности. Имеются сегментарные нарушения чувствительности, выпадают процриоцептивные рефлексы за счет поражения заднего рога.

Развивается сенситивная атаксия из-за нарушения суставно-мышечного чувства. Выявляются признаки поражения пирамидных трактов. При поражении задних спинальных артерий на уровне шейных сегментов в силу особенности васкуляризации пучков Голля и Бурдаха развивается своеобразный симптомокомплекс.

Клинически он характеризуется выпадением глубокой чувствительности в руках с сенситивной атаксией при сохранении глубокой чувствительности в ногах. Это сочетается со спастическим спинальным гемипарезом, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности.

Расстройства кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга приводят к ишемии разных зон как подлиннику, так и по поперечнику. В одних случаях поражается только серое вещество, в других - серое и белое. Ишемия может распространяться на одну или обе половины спинного мозга, по протяженности - на один - два сегмента или целый отдел спинного мозга.

В каждом отдельном случае локализация поражения обусловливает развитие тех или иных клинических симптомов. Наиболее часто встречающиеся сочетания симптомов поражения объединены в отдельные компрессионно-сосудистые синдромы.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

Января 16, 2011

Позвоночник снабжается кровью парными артериальными сосудами. В шейном отделе это ветви позвоночной артерии, восходящей артерии шеи и глубокой артерии шеи. Эти же артериальные сосуды отдают специальные ветви, участвующие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. В грудном отделе ткани позвоночных сегментов снабжаются кровью ветвями межреберных артерий, а в поясничном — парными поясничными артериями. Межреберные и поясничные артерии по пути отдают ветви к телам позвонков. Эти источники, разветвляясь, входят в тела позвонков через питательные отверстия. На уровне поперечных отростков поясничные и межреберные артерии отдают задние ветви, от которых сразу же отделяются спинальные (корешковые) ветви. Далее дорсальные артерии разветвляются, кровоснабжая мягкие ткани спины и дуги позвонков.

В телах позвонков артериальные веточки делятся, образуя густую артериальную сеть. Вблизи гиалиновых замыкательных пластин она образует сосудистые лакуны.Вследстие расширения сосудистого русла скорость кровотока в лакунах замедляется, что имеет важное значение для трофики центральных отделов межпозвоночных дисков, которые у взрослых не имеют собственных сосудов и питаются путём осмоса и диффузии через гиалиновые замыкательные пластинки.

Продольные связки и наружные слои фиброзного кольца имеют сосуды, достаточно хорошо кровоснабжаются и принимают участие в трофике центральных участков межпозвонковых дисков.

Позвоночные артерии шейного отдела отходят от подключичных, следуют краниально спереди от реберно-поперечных отростков С7 позвонка, вступают в канал позвоночной артерии на уровне поперечного отверстия С6 позвонка и следуют в канале кверху. На уровне надпоперечного отверстия С2 позвонка позвоночные артерии отклоняются кнаружи и вступают в поперечное отверстие атланта, круто изгибаются, обойдя сзади атлантоокципитальный сустав и следуя в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности задней дуги атланта. Выйдя из него, артерии круто изгибаются кзади, обходят сзади атлантоокципитальные суставы, прободают заднюю атлантоокципитальную мембрану и по борозде a.vertebralis на верхней поверхности задней дуги атланта, вступают через затылочное отверстие в полости черепа, где соединяются в a. basilaris, которая вместе с другими артериями образует Вилизиев круг.

Позвоночная артерия окружена сплетением симпатических нервов, образующих в совокупности позвоночный нерв. Позвоночные артерии и окружающий их позвоночный нерв проходят кпереди от спинномозговых нервов и немного кнаружи от боковых поверхностей тел шейных позвонков. При унковертебральном артрозе позвоночные артерии могут деформироваться, но главная причина нарушения кровотока по a vertebralis — их спазм из-за раздражения волокон позвоночного нерва.

Петля позвоночной артерии на уровне дуги атланта очень важна, так как создает некоторый резерв длины, поэтому при флексии и ротации в атлантозатылочном сочленении кровоснабжение по артериям не нарушается.

От позвоночных артерий в полости черепа над передним краем затылочного отверстия отходят передняя и две задних спинальных артерии. Передняя спинальная артерия следует вдоль передней щели спинного мозга на всем его протяжении, отдавая веточки к передним отделам спинного мозга в окружности центрального канала. Задние спинальные артерии следуют вдоль линии вхождения в спинной мозг задних корешковых нитей на всем протяжении спинного мозга, анастомозируя между собой и спинномозговыми ветвями, отходящими от позвоночных, межреберных и поясничных артерий.

Анастомозы между передней и задними спинальными артериями отдают веточки к спинному мозгу, которые в совокупности образуют своего рода корону спинного мозга. Сосуды короны снабжают кровью поверхностные, прилежащие к мягкой мозговой оболочке участки спинного мозга.

Передняя спинальная артерия снабжает кровью около 80% поперечника спинного мозга: передняя и боковые канатики белого вещества, передние и боковые рога спинного мозга, основания задних рогов, вещество мозга вокруг центрального канала, частично — задние канатики белого вещества

Задние спинальные артерии обеспечивают кровью задние рога спинного мозга, большую часть задних канатиков и дорсальные участки боковых канатиков. Пучок Голя кровоснабжается как из бассейна правого, так и левой задней спинальной артерии, а пучок Бурдаха — только от артерии своей стороны.

Хуже всего снабжаются кровью участки вещества спинного мозга, расположенные в критических зонах между бассейнами передней и задних спинальных артерий: основания задних рогов, вещество мозга в окружности центрального канала, в том числе задней спайки, а также ядро Кларки.

Таким образом, кровоснабжение спинного мозга сегментарное, но существуют дополнительные радикуломедуллярные артерии: спинальная ветвь четвертой межреберной артерии, спинальная ветвь 11-12 межреберной артерии (артерия Адамкевича) и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия (артерия Депрож-Геттерона). Последняя отходит от внутренней подвздошной артерии и вместе с одним из каудальных поясничных спинномозговых нервов и его корешками достигает конуса и эпиконуса спинного мозга. Указанные четыре артериальных сосуда играют ведущую роль в кровоснабжении спинного мозга и его элементов. Другие спинальные ветви имеют вспомогательное значение, но при определенных условиях, например при недостаточности кровотока в одной из основных спинальных ветвей, эти артерии участвуют в компенсации нарушенного кровоснабжения.

По длиннику спинного мозга также имеются зоны менее надежного кровоснабжения, расположенные на границах бассейнов дополнительных радикуломедуллярных артерий. Поскольку число последних и уровень вхождения их в спинной мозг весьма вариабельны, то и расположение критических зон неодинаково у разных субъектов. Чаще всего в такие зоны входят верхние 5-7 грудных сегментов, участок мозга над поясничным утолщением и терминальный участок спинного мозга.

Корешки спинномозговых нервов и нерв Нажотта (часть спинномозгового нерва от спинномозгового узла до места отхождения «манжетки» нерва от твердой мозговой оболочки) кровоснабжаются из двух источников: корешковых веточек передних и задних спинальных артерий, идущих в дистальном направлении.

В области «водораздела» этих суставов имеется участок корешка с обедненным артериальным кровоснабжением. Нарушение кровотока по любой из корешковых артериальных веточек прежде всего вызывает ишемию именно этого участка.

В телах позвонков основная часть венозной крови собирается в коллекторы, идущие к задней поверхности тел, покидающие его и вливающиеся затем в переднее внутреннее позвоночное сплетение. Меньшая часть вен тела позвонка выходит через питательные отверстия и впадают в переднее наружное венозное сплетение. Аналогично, венозная кровь от дуг позвонков собирается в наружное и внутреннее задние венозные сплетения позвоночника.

Правая и левая части передних внутренних венозных сплетений соединяются поперечными ветвями, образуя венозные кольца и анастомозируют с задним внутренним венозным сплетением. В свою очередь внутренние и наружные венозные сплетения также анастомизируют между собой и образуют поясничные и задние межреберные ветви. Последние впадают в непарную и полунепарную вены, но анастомозами связаны с системой нижней и верхней полой вен. Верхние 2-5 поясничные вены также впадают в непарную и полунепарную вены, несущие кровь в систему верхней полой вены, а нижние 2-3 поясничные вены идут каудально и образуют короткий и толстый подвздошно-поясничный ствол, впадающий в общую подвздошную вену. Таким образом, венозные сплетения позвоночника являются кава-кавальным анастомозом. При недостаточности оттока крови в системе нижней полой вены, давление в нижнепоясничной части позвоночных сплетений может значительно увеличиваться, и приводить к варикозному расширению вен позвоночного канала, венозному застою и нарушению трофики не только тканей позвоночного сегмента, но и спинномозговых нервов, корешков конского хвоста и даже конуса спинного мозга.

Анастомозами между внутренними и наружными венозными сплетениями являются вены межпозвонковых отверстий. В каждом межпозвонковом отверстии находятся 4 вены, одна артерия и спинномозговой нерв. Кровь от спинного мозга сопровождается в корешковые вены, которые впадают в вены позвоночных сплетений или непосредственно в позвоночные вены.

Необходимо помнить, что между артериальной и венозной системой имеются артерио-венозные анастомозы. Такие артерио-венозные шунты есть во всех тканях и органах, они играют важную роль в регуляции кровоснабжения. Однако в спинном мозге они иногда преобразуют характер сосудистых мальформаций. Массивный сброс артериальной крови в венозное русло вызывает недостаточность венозного оттока, варикозное расширение вен и связанного с венозной недостаточностью отек, дистрофию, дегенеративные изменения спинного мозга.