Первично-множественные опухоли. Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения) Лечение метахронного рака

Рак молочной железы – в настоящее время одно из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин. В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы занимает первое место и частота его неуклонно растет. Число заболевших в 2004 году составило 49,2 тыс. а умерших - 23 тыс. Заболеваемость раком молочной железы в Москве и Санкт-Петербурге в 2004году составила 51,4 и 48,3 на 100000 населения, соответственно (М. И. Давыдов, Е.М.Аксель) .

Первично-множественные злокачественные опухоли - одновременное или поочередное возникновение злокачественных опухолей. Они развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одного или нескольких органов. Синхронный рак молочных желез - один из вариантов первично-множественного рака, и по мнению ряда авторов, является проявлением мультицентричности заболевания в парном органе. Наиболее важным признаком синхронного рака молочных желез является одновременность возникновения опухолей в обеих молочных железах, однако ряд авторов допускает возможность интервала между первой и второй опухолью в пределах 6-12 месяцев. Синхронные опухоли молочных желез выявляются достоверно реже (22,7%), чем метахронные опухоли (69,6%) .

На долю рака молочной железы среди всех первично-множественных опухолей приходится от 8% до 21,9%. По данным ОНЦ РАМН, первично-множественный мультицентрический рак молочной железы составил 5,7%, синхронный рак – 0,9%, метахронный рак – 1,0%, метастатический рак молочной железы – 0,98%.

При первично- множественных синхронных злокачественных новообразованиях вторая опухоль при обследовании не диагностируется у 25,3% женщин . Совершенствование методов своевременной диагностики, выявление особенностей или закономерностей возникновения и клинического течения синхронного рака молочных желез, усовершенствование методов комплексного лечения способствуют улучшению результатов лечения, и, как следствие, увеличению продолжительности жизни больных. Основным методом диагностики рака на сегодняшний день остается маммография. T. J. Murphy и соавт. на основании изучения маммограмм 35 больных синхронным раком молочных желез пришли к выводу, что маммографические проявления синхронного рака не отличаются от таковых при одностороннем раке. Двухсторонние синхронные опухоли очень часто имеют одинаковые внешние проявления и расположены в молочных железах в виде «зеркального отображения» . Маммографию необходимо проводить с обеих сторон, даже при поражении одной железы.

Несмотря на высокую чувствительность маммографии (92,5%), в некоторых случаях она бывает малоинформативной. Магнитно-резонансная маммография (МР-маммография) желез является дополнительным эффективным методом комплексной диагностики патологии молочных желез и реализуется при неэффективности других методов визуализации (чувствительность 99,2%, специфичность 97,9%, точность 98,9%).

МР- маммографию целесообразно использовать при:

отчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях не вполне ясной клинически значимости;
неотчетливо определяемых (на маммограммах) изменениях, в частности, при подозрении на наличие опухоли у молодых женщин, имеющих плотную структуру ткани;
уточнение причин локальной симптоматики в молочной железе;
выявлении участков микрокальцинатов;
дифференциальной диагностике узловых форм рака и ФКБ при категорическом отказе пациентки от пункционной биопсии;
поиске скрытых форм рака молочной железы у пациенток с множественными метастазами из неустановленного первичного очага;
уточнении местной распространенности процесса;
при дифференциальной диагностике злокачественной опухоли и жирового некроза.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о достаточно высокой значимости сцинтимаммографии в диагностике синхронного рака молочных желез. Имеются сообщения об использовании 99mTc-MIBI в диагностике двухсторонних опухолей молочных желез. E.Derebek и соавт. сообщают о том, что ранняя и отсроченная сцинтиграфия предоставляет важную дополнительную информацию при синхронном поражении молочных желез, даже в случаях, когда маммография и динамическая МРТ не эффективны .

Генетические факторы играют важную роль в возможной предрасположенности к возникновению синхронного рака молочных желез. Положительный семейный анамнез рака молочной железы в 2 раза чаще имеет место у больных синхронным раком молочных желез по сравнению с общей популяцией. Anderson D.E. установил, что синхронные раки, возникающие у женщин до менопаузы, являются строго наследственными и почти у 30% дочерей данной группы велика вероятность возникновения рака молочной железы в возрасте до 40 лет . Данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны, и анализируют небольшое число наблюдений. Kinoshita T. И соавт. пришли к выводу, что генетические изменения и механизм канцерогенеза при одностороннем и двухстороннем раке молочных желез различны . A. E. Ozer и соавт. исследовав прогностическую значимость мутаций гена р53 при синхронном раке молочных желез, пришли к выводу, что выраженная степень мутаций р53, особенно в сочетании с экспрессией Ki-67 (маркером опухолевой клеточной пролиферации), является неблагоприятным фактором прогноза при синхронном раке и может служить предсказателем развития метахронного рака в контрлатеральной молочной железе . Е.М. Бит-Савва выявила, что синхронный рак молочных желез в 50% случаях ассоциирован с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, а при сочетании этого признака наследственного заболевания с раком яичников у кровных родственников больной, герминальные мутации в генах репарации ДНК выявляются в 100% случаев .

Общая и безрецидивная выживаемость больных синхронным раком молочных желез зависит от прогностических факторов. По данным Р. А. Керимова, средний возраст больных синхронным раком молочных желез составляет 49,98 ± 2,9 года . По J.Kelmendi de Ustrann и соавт. роль других прогностических факторов (возраст; менархе; овариально- менструальная функция, время лактации, время рождения первого ребенка, соотношение между числом инвазивных и неинвазивных опухолей) одинакова при синхронном и одностороннем поражении молочных желез .

Р. А. Керимов, анализируя клинические проявления при двухстороннем раке молочных желез, показал, что у 39,5% больных синхронным раком стадийность поражения была одинаковой с обеих сторон, у 60,5% - разная. Более чем в половине случаев (59,3%) отмечены локализованные формы рака. Симметричное расположение опухолей выявлено в 22,9% случаях. Опухоли локализовались в наружных и верхних квадрантах молочных желез у 86% больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены с обеих сторон у 50% больных, с одной – у 27,9%. При синхронном поражении наиболее часто с обеих сторон отмечался инфильтративный рак: протоковый у 46,4% больных, дольковый – у 26,2% больных. У 11,9% больных установлено сочетание инфильтративного протокового или долькового рака с одной стороны и редких форм – с другой. У 73,8% больных опухоли с обеих сторон были одинакового гистологического строения, у 26,2% - различного. Исследование окружающей ткани молочной железы при синхронном раке выявило различной степени выраженности фиброзно-кистозную болезнь: в 67,3% случаев – пролиферативная форма, проявляющаяся развитием внутрипротоковых и внутридольковых пролифератов, внутрипротоковых папиллом, участков атипии эпителия. У 17,3% больных выявлены очаги неинвазивного рака .

Существенное влияние на прогноз оказывает рецепторный статус опухоли. Высокий уровень рецепторов эстрогенов свидетельствует о более благоприятном прогнозе у молодых женщин, а рецепторов прогестерона – у пожилых больных.

Распределение больных синхронным раком молочных желез по стадиям с каждой стороны следующая: T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 0 M 0 – у 18,6% больных; T 1-2 N 1 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 9,3%; T 3-4 N 0-2 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 24,4%; T 1-2 N 0 M 0 и T 1-2 N 1 M 0 – у 18,6%; T 1-2 N 0 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 9,3%; T 1-2 N 1 M 0 и T 3-4 N 0-2 M 0 – у 19,8%. Локализованные формы рака отмечены более чем в половине случаев – у 59,3% пациентов .

По данным Hong Wen-shan показатели 5- и 8-летней выживаемости у больных с отсутствием поражения метастазами лимфатических узлов, односторонним поражением лимфатических узлов и двухсторонним поражением лимфатических узлов – 75,6 и 65,5%; 43,8 и 32,9%; 28,9 и 0% соответственно .

По Р. А. Керимову 5-летняя общая выживаемость больных с I-IIа с каждой стороны составила 90,0 ± 5,6%, безрецидивная – 82,2 ± 4,8%, при IIб стадии – соответственно 75,6 ± 8,7% и 67,4 ± 9,5%, при lllа-б стадии – 50,4 ± 3,2 и 40,2 ± 3,6%; при l-llа стадии с одной стороны и llб с другой – соответственно 79,1 ± 5,3% и 69,5 ± 5,5%, при l-llа и lllа-б – 73,2 ± 8,8% и 65,3 ± 9,2%, при llб и lllа-б – 51,3 ± 4,7% и 40,4 ± 4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость .

Лечение синхронного рака молочных желез весьма разнообразно и зависит от прогностических факторов. Длительное время основным методом лечения оставался хирургический – двухсторонняя радикальная мастэктомия. Однако, с усовершенствованием методов химио- и лучевой терапии, стало возможным проведение органосохраняющих операций .

При первично-неоперабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Проведение неоадъювантной терапии при местно- распространенном процессе с одной или с обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время проведение неоадъювантного лечения при первично- операбельных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости .

До сих пор вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при синхронном раке молочных желез является противоречивым. Поиском ответа на этот вопрос посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, T.Arimura и соавт. показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3-х см, отсутствие мультицентрического роста, отсутствие значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном раке молочных желез у 44% больных с одной стороны и у 38% больных с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэктомиями практически не различались . Сходные данные были получены и многими другими авторами. Во всех этих исследованиях не было получено различий в общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Однако, остаются еще отдельные публикации, в которых авторы являются строгими приверженцами выполнения операций большего объема при синхронном раке молочных желез.

Резюмируя проведенный выше анализ литературных данных о синхронном раке молочных желез, можно заключить, что эта проблема остается сложной и далеко не полностью изученной. Существует множество спорных вопросов, касаемых эпидемиологии, диагностики и лечения синхронного рака молочных желез.

Огнерубов Н.А. Панова А.Ю.

Представлено описание клинического наблюдения больного 68 лет, с первично-множественным раком кожи, у которого диагностировано 288 опухолевых очагов, 67 из которых пролечено различними методами, такими как кототкодистанционная рентгенотерапия, хирургическое иссечение, криодеструкция.

История изучения первично-множественных опухолей началась в XIX веке. Первое наблюдение датируется 1804 годом (Rokitanski К.), основоположником изучения данной патологии является Бильрот, который впервые ввел критерии первичной множественности опухолей . В России первые наблюдения принадлежат Серебрякову А.А.(1849). Данной проблеме посвящены работы Непряхина Г.Г.(1926), Абдурасулова Д.М. (1977, 1982) Важенина А.В. (2000). . Самой частой локализацией первично-множественных опухолей является кожа. . В настоящее время наблюдается значительный рост этой патологии. По данным различных авторов первично-множественный рак кожи встречается в 4,2 % - 24 % . Значительную часть злокачественных новообразований кожи составляет базально-клеточный рак, на долю которого приходится примерно 80% - 96,8 % . К факторам способствующим возникновению опухолей относятся интенсивность и длительность инсоляции (наибольшей активностью обладают УФ лучи), географическое расположение, контакт больного с нефтепродуктами. Фоновыми состояниями для возникновения рака кожи могут быть рубцы на месте ожогов, механических повреждений или хронического воспаления. . Доказано, что в развитии первично-множественных опухолей играют роль генетические, гормональные, иммунологические факторы. Не последняя роль отводится химиолучевому воздействию на первичную опухоль, которое является индуцирующим для развития последующих злокачественных новообразований .

В литературе описываются случаи, множественных базалиом, когда их количество достигает 69 . Наше наблюдение интересно наличием у больного 288 очагов.

Больной И. 68 лет. Обратился в ВОКОД с жалобами на наличие множественных опухолей головы, туловища, верхних и нижних конечностей.

Из анамнеза. Наследственность по онкологии не отягощена. Больной отмечает, что подвергался длительной инсоляции. В течение 7 лет жил в Крымской области и практически постоянно работал на солнце. Впервые обратился в воронежский областной клинический диспансер в 1981 году с жалобами на множественные опухоли лица, туловища, конечностей. Проводились неоднократные курсы короткодистанционной рентгенотерапии и криодеструкции на опухоли кожи лица, хирургическое лечение опухолей шеи, туловища, конечностей. Также системная химиотерапия проспидином в 1987 году. В течение всего времени наблюдения у больного диагностировались новые очаги и проводилось вышеописанное лечение. Всего пролечено 67 опухолей кожи. В 2007 году появились новые множественные очаги. Больной обратился к врачу.

Локальный статус. Вся кожа лица покрыта множественными очагами узелковой и язвенной форм плотной консистенции, выступающими над уровнем кожи, розово-желтоватого цвета, размером от 0,3 - 0,5 до 2 см. в диаметре, без признаков инфильтрации и перифокального воспаления. Контуры четко очерчены. На коже лица и шеи около 50 очагов. На коже лба де - и гиперпигментированные постлучевые рубцы с деформацией кожи в месте облучения (рис. 1, 2).

На коже туловища и конечностей преимущественно поверхностные образования, не выступающие над поверхностью с нечеткими контурами, размером от 0,5 до 3 см. розового цвета. На коже передней грудной стенки, спины, правого бедра послеоперационные рубцы после иссечения опухолей (рис. 3 - 6).


Рис. 3. Тот же больной. Множественные поверхностные опухолевые очаги кожи спины	Рис. 4. Тот же больной. Множественные поверхностные опухолевые очаги кожи передней грудной стенки. На кожестернальной области послеоперационный рубец после иссечения опухоли

Рис. 5. Тот же больной. Множественные поверхностные опухолевые очаги кожи нижних конечностей	Рис. 6. Тот же больной. Множественные опухолевые очаги кожи левой голени. Увеличена нодулярная опухоль кожи левой голени. Вокруг, мелкие поверхностные образования

Общее количество очагов составляет 288. Распределение опухолевых очагов представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение опухолевых очагов на коже больного

Локализация		Кол-во очагов



	околоушная обл.
	заушная обл.

Грудная клетка

Поясничная область

Правое плечо
предплечье
Левое плечо
предплечье
Правое бедро

Левое бедро

Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Данные общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови - без патологических изменений. Диагноз был подтвержден цитологически.

Окончательный диагноз: Первично-множественный метахронно-синхронный базально-клеточный рак кожи. Назначено комбинированное лечение: короткодистанционная рентгенотерапия, хирургическое иссечение опухолей, криодеструкция. В настоящее время больной находится в процессе лечения.

Представленный случай демонстрирует необходимость постоянного диспансерного наблюдения за больными с опухолями кожи своевременного выявления и лечения новых опухолевых очагов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Абдурасулов Д.М. Множественные опухолевые поражения. Основные принципы лечения, прогнозирования и реабилитации больных с первично-множественными злокачественными опухолями / Д.М.Абдурасулов. - Ташкент: Медицина, 1982. - 111c.
Абдурасулов Д.М. Первично-множественные опухоли. / Д.М.Абдурасулов, К.Е.Никишин - Ташкент: Медицина, 1977. - 112с.
Бильрот Т. Общая хирургическая патология и терапия: руководство для врачей и студентов / Т. Бильрот, А. Винивратер / под ред А.М. Новацкого: пер. с нем. - 1980. - 221 с.
Ежова М.Н. // Рос. журн. кож. и вен. болезней - 1998. - № 2. - С. 8-12.
Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. / В.В. Старинский [и др] // Российский онкологический журнал. - 2002. - № 3. - С.41-42.
Заболотская Е.Г. Особенности заболеваемости первично-множественными злокачественными опухолями в условиях индустриального центра: автореф. дисс... канд. мед. наук; Башкирский государственный медицинский университет - Уфа, 2003. - 16 с.
Курдина М. И. // Рос. журн. кож. и вен. болезней. - 1999. - № 6. - С. 12 - 24.
Макарова К.В. Онкоэпидемиологическая оценка взаимосвязи внешней среды и эндогенных факторов в патогенезе рака кожи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ростов. НИИ онкологии МЗ РФ - Ростов-на-Дону, 2003. - 23 с.
Малишевская Н.П. Клинико-эпидемиологические особенности злокачественных новообразований кожи на Среднем Урале:дис. ... д-ра мед. наук.; Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунологии МЗ РФ, - Екаринбург, 1999. - 308 с.
Огнерубов Н.А, Бялик А.Я. // Клиническая медицина. -1996. -№ 1. -С.62-63.
Очерки первичной множественности злокачественных опухолей / Важенин А.В. [и др.] - Челябинск, 2000 - 213. с.
Первично-множественные злокачественные опухоли: руководство для врачей / под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. - М.: Медицина, 2000. - 332 с.
Снарская Е. С. Базалиома / Е.С. Снарская, В.А. Молочков - М.: Медицина - 2003. - 136 с.
Третьякова Е.И. Множественная базалиома как самостоятельное заболевание и синдром Горлина-Гольтца:Клиника, дифференциальная диагностика и лечение: автореф. ... дис. канд. мед. наук. - М., 2001. - 20 с.
Boring C.C. Cancer statistics / C.C. Boring, T.S. Squires, A.Tong - 1991.
Principlis of management of basal and squamous cell carcinoma of skin / J. D. Fleming // Cancer.(Philad.). - 1995. - Vol. 75, Suppl. 2. - P. 699-704.
Trends of skin cancer in the Canton of Vauol, 1976-1992 / F.Levi // Brit. J. Cancer. - 1995. - Vol. 72. - P. 1047-1053.

Библиографическая ссылка

Огнерубов Н.А., Панова А.Ю. ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ СИНХРОННЫЙ РАК КОЖИ У МУЖЧИН // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 9. – С. 30-34;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10549 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Конспект профессора Вишневской

Повысить эффективность лечения онкобольных можно не только уменьшением числа ошибок при раннем выявлении солитарных новообразований, но и снижением количества диагностических и тактических просчетов, допускаемых при первично множественных опухолях (полинеоплазий). Трудности диагностики последних связаны с недостаточной изученностью их клинического течения и сходством проявления при локализации в различных органах. Часто одна из таких опухолей ошибочно рассматривается как первичный очаг, другая - как ее метастаз. Из-за субъективных диагностических заблуждений распространенность процесса может быть установлена неправильно. Завышенная стадия одновременно существующих множественных новообразований приводит к тактическому проколу, при котором не исключен неоправданный отказ от радикальной помощи. Метастазирование злокачественных опухолей влияет на выбор метода лечения и несет признак неблагоприятного прогноза.

Чтобы распознать первично множественные новообразования, необходимо рационально и комплексно использовать современные диагностические методы, приемлемые для определенного вида рака.

Случай из практики. Больная Ш., 67 лет. Переведена в гинекологический стационар НИИ онкологии и медра-диологии им. Н. Н. Александрова (ныне РНПЦ) из химиотерапевтического отделения, где назначили антибластомную лекарственную терапию по поводу рака антрального отдела желудка IV стадии с метастазами в яичниках. Из анамнеза и истории болезни известно, что в абдоминальном отделении института у нее клинически, рентгенологически и гастроскопически диагностирован рак желудка. Гинекологически в малом тазу обнаружена опухоль яичника, расцененная как метастаз Крукенберга. Специальных методов исследования для подтверждения этого не проводилось. По заключению гинеколога хирурги признали больную неоперабельной и перевели в химиотерапевтическое отделение для медикаментозного лечения. Повторно сделали рентгенологическое исследование желудка, эндоскопию и гастробиопсию. Рак желудка подтвержден, однако убедительных данных о наличии отдаленных метастазов не получено. Еще раз проведена консультация гинеколога. При вагинальном и ректовагинальном исследованиях в малом тазу определялась неизмененная матка, отклоненная влево. Справа к ней интимно прилежало кистозное, умеренно подвижное гладкостенное образование 10х10х8 см эластической консистенции. Левые придатки не определялись. Параметральные и параректальные отделы клетчатки не инфильтрированы.

Установлено самостоятельное кистозное поражение правых придатков матки, т. к. при метастазах Крукенберга в яичниках они бывают солидными и чаще двусторонними. Назначена операция. В пределах слизистой желудка по малой кривизне обнаружено опухолевидное образование до 2 см, в малом тазу - зеленоватая киста, исходящая из правого яичника. Матка и левые придатки не изменены. Проведена двусторонняя аднексэктомия. Срочное гистологическое исследование выявило гладкостенную серозную кисту правого яичника. Из-за преклонного возраста больной и на основании операционных находок (наличие опухоли только в слизистой желудка без поражения серозы) выполнена секторальная резекция желудка. В иссеченном препарате обнаружена папиллярная аденокарцинома, растущая в пределах слизистой. Вмешательство и послеоперационный период протекали нормально. 15 лет пациентка здорова.

Здесь ошибки носили субъективный и объективный характер. Субъективность в том, что гинеколог и абдоминальный хирург вместе не обсуждали заболевание и не предполагали первично множественных опухолей. Не были использованы общепринятые правила обследования; трудный клинический случай коллегиально не разбирался. Допущенные огрехи устранены совместно клиницистами различного профиля.

При увеличении лимфатических узлов на шее или в подмышечной области нередко долго и упорно ищут первичный очаг поражения либо принимают их за банальный лимфаденит и назначают физиотерапевтическое лечение. Возможен и другой промах, когда выявленный опухолевый узел на шее расценивается как отдаленный метастаз, что является противопоказанием к специальному лечению.

Случай из практики. Больная Б., 49 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова с диагнозом «рак тела матки с метастазами в лимфатических узлах шеи справа». Жаловалась на слабость, кровянистые выделения, тупые боли внизу живота. В областном онкодиспансере провели диагностический кюретаж слизистой полости матки, взяли пункцию новообразования на шее. Морфологически и цитологически выявлен рак аденогенной структуры, что стало основанием для постановки диагноза «рак эндометрия с метастазами в лимфатических узлах шеи». Из-за распространенности опухолевого процесса признали некурабельной, назначили симптоматическую терапию. Б. самостоятельно прибыла на консультацию в НИИ. В присланных микропрепаратах подтверждена картина папиллярной аденокарциномы. При общеклиническом исследовании, УЗИ и КТ обнаружено, что матка увеличена. Изменений в регионарных для ее тела подвздошных и пара-аортальных лимфатических узлах не было. Определяемый пальпаторно опухолево измененный узел на шее справа оториноларингологом оценен как метастаз рака тела матки. Для онкогинекологов такая ошибка непростительна, ведь они знают, что метастаз рака тела матки слева, а не справа - типичная картина для запущенного процесса. Из-за относительно молодого возраста больной и ее удовлетворительного состояния решено провести вмешательство, чтобы уточнить стадию и распространенность опухолевого процесса, а при операбельности выполнить тотальную гистерэктомию. При ревизии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза новообразований не найдено. Осуществлена тотальная гистерэктомия. На удаленном макропрепарате выявлено тотальное поражение экзофитной опухолью слизистой полости матки с глубиной инвазии в миометрий 1,6 см. В пунктате из опухолевого узла на шее цитологически подтверждена папиллярная аденокарцинома, морфологически в слизистой полости матки установлена идентичная картина опухоли. Послеоперационный период протекал гладко; рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели план дальнейшего лечения вновь обсужден с оториноларингологами. Признано целесообразным одновременно облучать таз и узел на шее. Подведено 40 Гр дистанционной гамма-терапии на вышеуказанные зоны. Облучение перенесено без осложнений. Б. выписана домой с рекомендацией контрольного осмотра через 3 недели. Перед выпиской заметной резорбции опухоли на шее не произошло. Не отмечено изменений и через месяц, когда больная явилась на повторное обследование. Поскольку пациентка чувствовала себя хорошо, а эффекта от облучения не было, консилиум онкогинекологов и лор-врачей предложил вмешательство на шее. Во время операции установлено, что образование на шее является самостоятельной опухолью, исходящей из щитовидной железы. Проведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа и удалено 2/3 железы. Вмешательство и послеоперационный период без осложнений; рана зажила первичным натяжением. Б. выписана на 14-й день. 17 лет состояние хорошее, данных о прогрессировании опухолевого процесса нет.

В этом наблюдении первично множественный рак тела матки и щитовидной железы имели одинаковую морфологическую структуру и ошибочно расценивались как распространенный рак эндометрия. Впоследствии удовлетворительное состояние больной, наличие опухолевого узла на шее справа и его радиорезистентность не позволили с уверенностью расценивать узел как метастатический из тела матки, поскольку при такой локализации отдаленные метастазы возникают в основном в лимфатических узлах левой половины шеи. Предпринятые правильные диагностические и лечебные действия позволили распознать природу заболевания и выбрать адекватный вид лечения.

Сочетание рака молочной железы и матки встречается чаще, чем первично множественные злокачественные новообразования гениталий и других органов. В их патогенезе определенную роль играют эндокриннообменные нарушения и генетическая предрасположенность. Показателен наблюдаемый нами случай, когда указанные новообразования развились у матери и дочери. У родительницы первичным был рак эндометрия, у ребенка - молочной железы. Через 7–10 лет после радикального лечения возникли злокачественные опухоли в другом органе репродуктивной системы: у матери - рак молочной железы, у дочери - тела матки. Обе пациентки страдали ожирением, имели субклинические формы сахарного диабета, у дочери была нарушена овуляция. После лечения по поводу второй опухоли дочь прожила 5 лет, мать - 15. Объективные ошибки в диагностике полинеоплазий могут быть вызваны малосимптомностью клинических проявлений одной, всех одновременно существующих либо последовательно возникающих опухолей; расположением их в органах; неразработанностью (отсутствием) эффективных методов диагностики; возможностями применяемых методов.

Чтобы вовремя распознавать полинеоплазии, необходимо помнить, что такие процессы не редкость, и по каждому случаю расшифровывать все симптомы. Своевременная диагностика первично множественных злокачественных опухолей достигается при диспансерном наблюдении за больными, ранее лечившимися от таких новообразований. При малейшем подозрении на вторую опухоль пациентов следует направлять в специализированное учреждение, где они прежде лечились.

Ошибочную диагностику можно свести к минимуму при использовании нескольких методов и повышенной настороженности врача, а также благодаря коллегиальному обсуждению.

По данным НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, из 1 400 больных раком тела матки первично множественный рак толстой кишки отмечен у 46 (3,3%). Эти опухоли развивались синхронно или метахронно. Небольшие интервалы между таким выявлением характерны для рака слепой и ободочной кишок. И наоборот, радиоиндуцированные новообразования ректосигмовидного отдела возникают через 12–18 лет после сочетанного лучевого лечения больных раком шейки или тела матки.

Случай из практики. Больная С., 58 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова по поводу гистологически верифицированной аденокарциномы эндометрия. Проведены лапаротомия, экстирпация матки с придатками. При ревизии органов брюшной полости метастазов не найдено. Поскольку имелась высокодифференцированная аденокарцинома (величина - 2 см, инвазия в миометрий - 4 мм), дополнительное лечение (облучение, гормонотерапия) не проводилось. Однако через месяц после выписки С. повторно обратилась в НИИ с явлениями «острого живота» и кишечной непроходимости. На операции выявлено злокачественное новообразование слепой кишки 6х4 см, полностью обтурировавшее ее просвет. Выполнена резекция слепой кишки с наложением анастомоза «конец в конец». Пациентка после удаления 2 опухолей здорова 5 лет.

У этой больной при удалении матки я провела неполную ревизию органов брюшной полости, поэтому вторая опухоль осталась незамеченной. Такой ошибки могло не быть, если бы перед операцией выполнили фиброколоноскопию или ирригоскопию.

При подозрении на рак яичников, а также у больных раком эндометрия (если имеются кишечные жалобы, органы ЖКТ надо исследовать обязательно). Для определения тактики лечения полинеоплазии важна верификация морфологической структуры и множественности процесса. В ряде случаев это устанавливается лишь во время операции, а нередко - при тщательном макро- и микроскопическом исследовании удаленного органа. Выяснение стадии распространенности каждой из первично множественных опухолей влияет на выбор метода лечения. Этот вопрос должен решаться коллегиально с участием клинициста, рентгенолога, эндоскописта, радиолога, патоморфолога и др. Иначе неизбежны ошибки. Возможное следствие завышения стадии - неоправданный отказ от лечения. Прогноз при первично множественных опухолях хотя и отягощен, но не безнадежен. Полинеоплазии необходимо выявлять на курабельной стадии, а для этого диспансеризацию не следует ограничивать 5-летним сроком, после ликвидации злокачественной опухоли больных надо наблюдать всю жизнь.

(Окончание следует.)

Метахронное новообразование – это одна из трех форм двустороннего рака, возникающая крайне редко. В этом случае обе груди подвержены одинаковой опасности возникновения онкологии. В большинстве случаев появление недуга во второй груди – это метастаз.

Если говорить о частоте, то она составляет от 0,8 до 19,6. Врачи связывают такой низкий показатель вариабельности с методами диагностики, которые применяются для выявления двустороннего первично-множественного рака. Также применяются разные подходы к критериям первичности. Именно из-за этого новообразование во второй железе относят уже к вторичной форме. То есть, к метастазам.

Формы двустороннего рака молочной железы:

Синхронная. Обе молочные железы заболели одновременно. Также второй орган может поражаться позже первого, но не более чем через 3 (максимум 12) месяца от установления первого диагноза. Частота составляет от 0,1 до 2%.
Метахронная. Представляет собой процесс образования онкологии в обеих молочных железах с интервалом от 2 до 29 лет. Встречается в 1-59% случаях.
Метастатическая. Относится к метастазам. Новообразование возникает в течение пяти лет после операции. Патология выявляется в 10% случаях.

Необходимость маммографии при диагностике

Известно, что при диагностике большое значение имеет маммография. Но такое обследование вдвойне важнее, когда речь идет о выявлении двустороннего рака во второй груди, особенно, после односторонней радикальной мастэктомии. В таком случае частота поражения второго органа составляет до 9%. Но, если сравнивать с общей популяцией пациентов с раком этого органа, то риск возникновения заболевания во второй груди до 50 раз выше. Поэтому, необходимо постоянно после хирургического вмешательства проводить маммографию.

Важно! Из-за этих неприятных показателей врачи советуют после удаления первой молочной железы, в короткий срок делать ампутации второй, пока еще здоровой. Это делается с профилактической целью. С введением маммографии многие врачи считают профилактическую ампутацию радикальной мерой.

Лечение двустороннего рака

Тут многое будет зависеть от распространенности процесса. Метахронный рак или другой из трех форм, требует комбинирования множества способов. Выбор зависит от общего состояния больного, размеров и характера опухоли, точной ее локализации. Важно объективно оценить состояние пациента.

Поражение обеих молочных желез встречается редко. Что касается онкологии каждой груди, то процент возникновения приблизительно одинаковый. Хотя, в правой патология появляется немного чаще, чем в левой.

Метахронный рак молочной железы. Пример одновременного рака матки и молочных железы

Больной, 38 лет. была произведена ампутация левой молочной железы по поподу рака с последующей рентгенотерапией. Гистологическое строение опухоли неизвестно. Через 5 лет диагностирован рак правой молочной железы II стадии. Произведена радикальная операция; гистологически: скирр. Проведена рентгенотерапия. Через 8 лет после первой операции и через 3 года после второй - практически здорова (из наблюдения того же автора).

В этом случае имел место метахронный двусторонний рак молочных желез; длительный интервал (5 лет) между сроками выявления опухолей, отсутствие метастазов рака молочной железы и практическое выздоровление, прослеженное в течение 3 лет, с достаточной убедительностью свидетельствуют о первично множественном характере опухолевого процесса. Данный случай подтверждает благоприятный прогноз при подобных формах двустороннего рака молочных желез и сравнительную легкость их диагностики.

И. С. Ланько описал случай синхронного первично множественного рака молочной железы в сочетании с опухолевым поражением шейки матки. Диагностика этого сочетания не представляла затруднений, поскольку обе локализации рака проявлялись достаточно выраженными клиническими признаками. Лечение было проведено в два этапа-сначала лучевая терапия рака шейки матки, а через 1 месяц после этого произведена радикальная операция на молочной железе. Непосредственные и более отдаленные результаты (3 года) вполне удовлетворительные.

Больная, 58 лет. была радикально оперирована по поводу рака левой молочной железы и подвергалась лучевой терапии; гистологически: аденокарцинома. Через 19 лет была оперирована по поводу рака правой молочной железы; гистологически - аденокарцинома. Еще через 4 года установлен рак шейки матки 1 стадии; экзофитная форма. Гистологически: аденокарцинома местами солидного строения. Проведено сочетанно-лучепое лечение.

Значительные промежутки времени (19 лет и 4 года) между возникновением первой, пторой и третьей опухолью, а так. же малая вероятность метастазирования рака молочной железы в шейку матки заставляют считать, что у данной больной имеется первичная множественность злокачественных опухолей (из наблюдения Н. И. Шуваевой).

В этом случае имеется достаточно данных для заключения о самостоятельном возникновении каждой из трех опухолей. Наиболее достоверными критериями при этом являются длительные интервалы между возникновением опухолевых поражений, отсутствие метастазов рака молочной железы, а также малая вероятность метастазирования его в шейку матки. Все три опухоли могут быть отнесены в группу метахронных. Следует отметить также и успешные результаты комбинированного лечения.

Е. В. Трушникова из 11 больных с двусторонним раком молочных желез у 2 наблюдала сочетание рака обеих желез с карциномой тела матки; опухоли эти возникали в разные сроки. У одной больной через 10 лет после радикальной операции по поводу рака тела матки была обнаружена и ампутирована левая молочная железа (рак) и еще через 13 лет оперирована по поводу рака правой молочной железы. У второй больной через 8 лет после радикальной мастэктомии по поводу рака правой молочной железы (скирр) обнаружена и ампутирована левая молочная железа (аденокарцинома), а еще через один год оперирована по поводу аденокарциномы тела матки; жива 2 года.

therapycancer.ru

Лечение метахронного рака

Метахронный рак – это одна из трех форм двустороннего рака органов или желез, которые в организме расположены попарно, левой и правой стороны одной системы, либо же опухоли, имеющие одинаковую гистологическую структуру. Новообразование сначала появляется в одном органе, а через некоторое время во втором (если они парные). Вторичные узлы болезни имеют значительно меньший размер по сравнению с первыми. Наиболее часто этот процесс наблюдается в молочных железах, желудочно-кишечном тракте и легких. Также встречаются случаи лимфопролиферативных заболеваний.

Множественный метахронный рак имеет от двух до шести первичных узлов опухоли. При этом первичное новообразование может формироваться в одном органе, второй – в другом, а третий – снова в первом. И таких комбинаций множество. Так, под метахронным раком молочной железы понимается процесс, когда поражены обе молочные железы, или же вторая железа поражается максимум через год после диагностирования рака первой.

В медицине известны случаи, когда пациенты имели 6 различных злокачественных процессов с неодинаковой продолжительностью ремиссии. Существует предположение, что такие ситуации развиваются при раннем обнаружении первичного очага и применении преимущественно щадящих или паллиативных методов лечения, то есть без удаления самой опухоли.

Также учеными проводились исследования, которые показали, что наличие определенных показателей активности ферментов дают возможность определения группы риска.

Новообразования появляются с большим интервалом. Если болезнь будет выявлена на раннем этапе развития и среди методов лечения будет выбран радикальный – прогноз выживаемости считается относительно благоприятным.

По статистике, зачастую вторая опухоль появляется в течение 5-10 лет после первой. Большое значение имеет длительность интервала между возникновением новообразований. Ученые считают, если спустя 5 лет наблюдения и удовлетворительного самочувствия пациента появляется новый очаг, стоит говорить о первично множественном метахронном раке.

Точных причин развития болезни не выявлено. Медиками проводятся исследования о возможности влияния лучевого облучения и химиотерапии. Также существуют доводы о негативном воздействии дооперационной терапии, тогда как послеоперационная химиотерапия и облучение не оказывают такого эффекта.

Есть достоверные сведения о вреде курения, как провоцирующего фактора развития онкологического процесса. В целях профилактики онкологи рекомендуют отказаться от пагубной привычки.

Для диагностики используются разные методы в зависимости от расположения первой опухоли и предположительной дислокации второй. Среди самых распространенных следующие:

анализ крови на онкомаркеры;
ультразвуковое исследование;
компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
рентгенография.

Каждый онкобольной даже при успешном излечении злокачественного процесса обязан регулярно проходить профилактические осмотры.

Для излечения больного используются комбинированный метод и радикальный хирургический с удалением большого участка тканей.

Обычно метод лечения выбирается в соответствии со сроком обнаружения вторичного очага. Если это происходит на ранних стадиях – преобладает комбинированная терапия, на поздних – хирургическое вмешательство, лучевое облучение и устранение симптоматики.

Профилактика, консультация онколога по вопросу лечения метахронного рака

Считается, что развитие метахронных опухолей не влияет на общую выживаемость кардинально, тогда как появление синхронной онкологии значительно понижает этот показатель.

Особо важную роль в лечении онкологи приписывают динамическому наблюдению за больными после успешного устранения первого очага патологического процесса. При этом учитываются наиболее вероятные места локализации второго узла.

medbooking.com

Первично-множественный метахронный рак молочной железы с метастазами в щитовидной железе и папиллярный рак щитовидной железы

Д. Л. Ротин, И. С. Романов, Е. А. Мороз, А. И. Павловская, В. Д. Ермилова ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ МЕТАХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ПАПИЛЛЯРНЫЙ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Представлено наблюдение метахронного первично-множественного рака молочной железы и щитовидной железы с метастатическим поражением щитовидной железы. Особенность наблюдения заключается в выявлении метастазов рака молочной железы не только в ткани щитовидной железы, но и в папиллярном раке.

Ключевые слова: метастаз, папиллярный рак, инфильтративный протоковый рак, иммуногистохимия.

Метастатические (вторичные) опухоли щитовидной железы (ЩЖ) встречаются довольно редко, составляя 2,2% от всех злокачественных новообразований данной локализации . Результаты различных исследований, выполненных с 30-х гг. XX века, свидетельствуют о том, что шансы обнаружить метастазы в ЩЖ очень сильно зависят от пристрастия, с которым их ищут. При большинстве аутопсий ЩЖ или не исследуется, или исследуется поверхностно . При аутопсии метастазы в ЩЖ могут встречаться почти у 24% пациентов с распространенными опухолевыми процессами, хотя клинически такие метастазы проявляются довольно редко . Средний возраст пациентов с метастазами в ЩЖ составляет 50-60 лет . При этом чаще остальных первичным источником являются злокачественные опухоли таких локализаций, как молочная железа (МЖ), почка, толстая кишка, легкое , гораздо реже - носоглотка, шейка матки . Помимо метастазов эпителиальных опухолей в ЩЖ, описаны метастазы лейомиосаркомы , злокачественной фиброзной гистиоцитомы , аденоми-оэпителиомы МЖ . В последнее время отмечается рост частоты метастатического поражения ЩЖ . По мнению ряда авторов, метастазы в ЩЖ служат достоверным признаком неблагоприятного прогноза .

Метастазы рака МЖ (РМЖ) в ЩЖ диагностируют, как правило, спустя много лет после мастэктомии . Отмечают, что патологически измененная ЩЖ (узловой зоб, тиреоидит, аденома) служит мишенью для метастазов чаще, чем нормальная ткань . При выявлении метастазов в опухоли (раке) ЩЖ возникают трудности в интерпретации микроскопической картины и дифференциации этих опухолей между собой. В подобных случаях обычное патогистологическое исследование должно быть дополнено другими методами, в частности

УДК -006.67-031.14:616-033.2:616-091.8

иммуногистохимическим исследованием. Сочетание метастатического поражения ЩЖ при РМЖ с опухолями самой ЩЖ - весьма редкое явление. В связи с редкостью сочетания этих двух нозологий мы приводим описание встретившегося нам случая сочетания папиллярного рака (ПР) и метастазов протокового инфильтративного РМЖ в ЩЖ.

Больная Ш., 40 лет, поступила в отделение опухолей молочной железы. РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, где 15.04.94 ей была выполнена радикальная мастэкто-мия слева с сохранением грудных мышц. По данным, гистологического исследования диагностирован, инфильтративный протоковый рак, в лимфатических узлах метастазов рака не обнаружено. Рецепторы, эстрогенов 15,5 (-) фмоль/мг белка, рецепторы, прогестерона 142,0 (+) фмоль/мг белка. При рентгенографии органов грудной клетки, сканировании костей скелета, ультразвуковом. исследовании (УЗИ) печени и малого таза от. 19.04.94 данных, подтверждающих отдаленные метастазы., не получено. Больная наблюдалась в РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН, в адъювантном режиме получала тамоксифен 20 мг/сут.

В июле 1999 г. при контрольном. УЗИ выявлено узловое образование в правой доле ЩЖ. При цитологическом, исследовании пунктата обнаружен метастаз РМЖ. 26.08.99 больной выполнена гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка. Гистологически констатирован, узел в ЩЖ, по строению более всего соответствующий метастазу РМЖ. В дальнейшем, прием, тамоксифена в дозе 20 мг/сут. был продолжен. При контрольном, обследовании в декабре 2005 г. выявлены узел в левой доле ЩЖ и увеличенный лимфатический узел на шее справа. Выполнена пункция этих узловых образований. По данным цитологического исследования пунктатов диагностированы. метастазы. РМЖ. При рентгенографии органов грудной клетки, сканировании костей скелета, УЗИ печени и малого таза от. 22.12.05 данных, подтверждающих отдаленные метастазы., не получено. Больной

20.01.06 была выполнена тиреоидэктомия с фасциальнофутлярным. иссечением, клетчатки шеи справа.

Макропрепарат, полученный в ходе последней операции, представлен долей ЩЖ размером. 4 х 2 х 1 см. на разрезе с узлом, бледно-желтого цвета без четких границ диаметром. 1,8 см.. Отдельно присланы, фрагменты жировой клетчатки, в которых определялись 10 узелковых мягких серовато-розовых образований размером, от. 0,5 до 1 см.. Узел в ткани ЩЖ имел строение метастаза инфильтра-тивного протокового рака с обширным, распространением. по лимфатическим, щелям.. В одном, из 10 обнаруженных лимфатических узлов имелся метастаз рака.

С целью уточнения гистогенеза фокусов опухоли в ЩЖ, видимых при обычном, гистологическом, исследовании (рис. 1А), проведено иммуногистохимическое исследование по следующей методике. Срезы толщиной 4-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме. Эндогенную пероксидазную активность блокировали 3% водным, раствором, перекиси водорода в течение 10 мин. Демаскировку антигенов проводили на водяной бане в растворе для демаскировки с рН 6,0 (S1699, «DakoCytomation») при температуре 98 °С в течение 25 мин. Использовали широкую панель первичных моно- и поликлональных антител, включающую антитела к рецептору эстрогенов - ER (1:150, «DakoCytomation», клон 1D5), рецептору прогестерона - PR (1:210, «DakoCytomation», клон PgR 636), маркеру МЖ - GCDFP-15 (1:70, «DBS», клон 23A3), пероксидазе ЩЖ - TPO (1:150, «DakoCytomation», клон MoAb47), транскрипционному фактору ЩЖ - TTF-1 (1:150, «Novocastra», клон SPT24). Использовали полимерную систему детекции «Super Sensitive Non-Biotin HRP Detection System» («BioGenex», США) в соответствии с инструкцией производителя. В качестве хромогена использовали диаминобензидин.

При иммуногистохимическом исследовании блоков материала, полученного при операциях на ЩЖ, в последней обнаружены, метастазы. РМЖ с ядерной экспрессией эстрогена и прогестерона, а также маркера GCDFP-15 (рис. 1Б, В, Г). В материале, полученном, в ходе обеих операций, в ткани ЩЖ обнаружены также диффузные разрастания ПР ЩЖ, представленного преимущественно фолликулярными структурами, клетки которого позитивны. к TPO и TTF-1 (рис. 1Д, Е) и негативны, к указанным. маркерам МЖ.

Кроме того, в ядрах опухолевых клеток выявлены рецепторы. эстрогенов 22 Н-баллов (-), рецепторы, прогестерона 93 Н-баллов (+), антитела фирмы. «Novocastra». Проведено иммуногистохимическое исследование по определению экспрессии Her-2/neu на парафиновых срезах. В опухолевых клетках гиперэкспрессия белка данного гена не выявлена: реакция «1+», антитела фирмы. «Dako». В ядрах метастаза РМЖ в ЩЖ определялась экспрессия Ki 67 до 10% опухолевых клеток.

Больная была консультирована химиотерапевтом. Рекомендовано лечение летрозолом в дозе 2,5 мг/сут. до

5 лет. Кроме того, была проведена послеоперационная лучевая терапия на область шеи и передневерхнее средостение с блоками на легкие разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы. 50 Гр. При контрольном, обследовании в ноябре 2007 г. признаков рецидива и метастазов опухоли у больной не выявлено.

Таким, образом, на основании данных иммуноги-стохимического исследования окончательный диагноз звучит следующим, образом: инфильтративный протоковый РМЖ. Метастазы, протокового РМЖ в обеих долях ШЖ и лимфатическом, узле. ПР ЩЖ, диффузнофолликулярный вариант.

Рак ЩЖ может сочетаться с РМЖ . Следует отметить, что и рак ЩЖ может метастазировать в МЖ . Отмечают, что РМЖ сопровождается лимфоцитарным тиреоидитом и гипофункцией ЩЖ, которые относят к фоновым для возникновения ПР ЩЖ процессам . Другим немаловажным фактором риска развития ПР ЩЖ при РМЖ является лучевая терапия . Клинически РМЖ с метастазами в ЩЖ, а также РМЖ в сочетании с раком ЩЖ могут протекать с проявлениями острого тиреоидита , симулируя анапластиче-ский рак или ПР ЩЖ .

В комплексной клинико-морфологической диагностике и дифференциальной диагностике первичных и вторичных опухолей ЩЖ основное место занимают УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией . Так, считается, что при метастазах РМЖ в ЩЖ при УЗИ не обнаруживаются микрокальцинаты, характерные для первичного рака ЩЖ . Однако в некоторых случаях возникает необходимость верифицировать результаты данных исследований при помощи хирургического вмешательства, выполняемого с лечебно-диагностической целью . При этом осложнения, связанные с проведением хирургического вмешательства в виде тиреои-дэктомии или гемитиреоидэктомии, не отмечаются . Во время морфологического исследования материала, полученного в ходе операции, для постановки правильного диагноза порой достаточно простого сопоставления гистологической картины ЩЖ с материалом, полученным при первичной операции - мастэктомии . И все же многие авторы в современных работах заостряют внимание на возросшей роли и эффективности иммуногистохимического исследования операционного материала для наиболее точной диагностики патологического процесса в ЩЖ .

В нашем случае правильный диагноз был поставлен только при сопоставлении материалов, полученных во время всех трех хирургических вмешательств, и использовании иммуногистохимического метода для определения органной принадлежности опухоли.

ЛИТЕРАТУРА

1. AkcayM. N. Metastatic disease in the breast // Breast, - 2002. - Vol. 11, N 6. - P. 526-528.

Рисунок 1. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика метастаза РМЖ в ЩЖ в сочетании с ПР ЩЖ. Окраска гематоксилином и эозином (х 200).

А. Фолликулярный вариант ПР ЩЖ в сочетании с метастатическим РМЖ. Б. Иммуногистохимическая реакция с тиреопероксидазой: клетки рака ЩЖ позитивны, клетки РМЖ негативны. В. Иммуногистохимическая реакция с антителами к ТТР-1: ядерная реакция в клетках рака ЩЖ. Г. Иммуногистохимическая реакция с рецепторами эстрогенов: позитивная ядерная реакция в клетках метастаза РМЖ, в клетках РЩЖ реакции нет. Д. Иммуногистохимическая реакция с рецепторами прогестерона: позитивная ядерная реакция в клетках метастаза РМЖ, в клетках РЩЖ реакции нет. Е. Иммуногистохимическая реакция с антителами к маркеру йСйРР-15: позитивные клетки РМЖ.

2. Ackerman L., Romyn A., Khedrar N., Kaplan E. Malignant fibrous histiocytoma of the thyroid gland // Clin. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 12, N 8. - P. 648-649.

3. Bult P., Verwiel J. M., Wobbes T. et al. Malignant adenomyoepi-thelioma of the breast with metastasis in the thyroid gland 12 years after excision of the primary tumor. Case report and review of the literature // Virchows. Arch. - 2000. - Vol. 436, N 2. - P. 158-166.

4. Chung S. Y., Kim E. K, Kim J. H. et al. Sonographic findings of metastatic disease to the thyroid // Yonsei. Med. J. - 2001. - Vol. 42, N 4. - P. 411-417.

5. Dequanter D., Lothaire P., Larsimont D. et al. Intrathyroid metastasis: 11 cases // Ann. Endocrinol (Paris). - 2004. - Vol. 65, N 3. - P. 205-208.

6. Eusebi V., Damiani S., Ellis I. et al. Breast tumor resembling the tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: report of 5 cases // Am. J. Surg. Pathol. - 2003. - Vol. 27, N 8. - P. 1114-1118.

7. Fiche M., Cassagnau E., Aillet G. et al. Breast metastasis from a «tall cell variant» of papillary thyroid carcinoma // Ann. Pathol. - 1998. - Vol. 18, N 2. - P. 130-132.

8. Gong Y., Jalali M., Staerkel G. Fine needle aspiration cytology of a thyroid metastasis of metaplastic breast carcinoma: a case report // Acta. Cytol. - 2005. - Vol. 49, N 3. - P. 327-330.

9. Huang J., Walker R., Groome P. G. et al. Risk of thyroid carcinoma in a female population after radiotherapy for breast carcinoma // Cancer. - 2001. - Vol. 92, N 6. - P. 1411 - 1418.

10. Jimenez-Heffernan J. A., Perez F., Hornedo J. et al. Massive thyroid tumoral embolism from a breast carcinoma presenting as acute thyroiditis // Arch. Pathol. Lab. Med. - 2004. - Vol. 128, N 7. - P. 804-806.

Несмотря на стремительный рывок в развитии современной медицины, диагностики и фармацевтики, раковые заболевания до сих пор являются самыми тяжёлыми и не всегда поддаются лечению. Прогноз терапевтического курса онкологических заболеваний во многом зависит от того, какие органы поражены, стадии заболевания, локализации опухоли и ее величины, возраста пациента.

Часто у больного появляется несколько злокачественных новообразований одновременно. Развитие онкологии в этих случаях связано в основном с мутациями на генетическом уровне. Положительный прогноз во многом зависит от своевременной диагностики рака и правильно подобранного лечения.

Немного истории

Определение первично-множественного рака представлено на картинке:

Самое первое упоминание о множественных опухолях произошло более 1000 лет тому назад. В своих трудах Авиценна рассказал о двустороннем раке молочных желез. Но первооснователем учения о первичной множественности опухолей принято считать Т. Billroth. Именно он более чем 100 лет назад впервые опубликовал свои работы, в которых он рассказывал о появлении у пациентов двух или даже более злокачественных новообразований.

Немецкий нейрохирург Billroth в своих трудах описал разные структуры новообразований, которые локализуются в различных органах, возможные причины их появления, симптоматику и прочее. Во второй половине XX века труды Billroth были пересмотрены, в них были внесены некоторые коррективы. Уже в начале девяностых годов было опубликовано более 30 000 различных статей и наблюдений, касающихся данной проблемы.

Что это такое?

Первично-множественный рак - это особый вид онкологической патологии, при которой развивается несколько опухолей сразу или спустя какое-то время. Данные новообразования не всегда носят патологический характер, они могут находиться как в одном и том же органе, появляться в парных органах, в пределах одной системы органов или в пределах нескольких систем органов. Чаще всего первично-множественные опухоли возникают из-за различных мутаций на генетическом уровне.

Первично-множественный синхронный рак подразумевает под собой появление второй (или нескольких последующих) опухоли в течение полугода после диагностирования первого новообразования.

Первично-множественный метахронный рак подразумевает диагностику последующих новообразований спустя полгода после обнаружения первой опухоли.

Причины

Основной причиной возникновения первичной множественности опухолей считаются генетические мутации, возникающие из-за определенных факторов. Принято выделять три вида неоплазии:

новообразования, возникшие в результате внезапных соматических мутаций;
опухоли, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций;
новообразования, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций.

Чем опасны соматические мутации, расскажем на картинке:

Часто вышеперечисленные виды мутации могут сочетаться между собой, возможны их различные комбинации. Основными причинами возникновения мутации считаются:

злоупотребления никотином;
неблагоприятные экологические условия (сильная задымленность воздуха, химические отходы в водоемах и пр.);
вредная работа (химические заводы, атомные предприятия и другое);
множественные исследования организма с помощью рентгеновских лучей;
различные методы лечения, такие как: лучевая терапия и химиотерапия;
нарушение в питании (чрезмерное употребление генно-модифицированных продуктов, полуфабрикатов);
иммунодефицитные состояния, ряд иммунодефицитных заболеваний;
сбой в работе гормональной системы;
ряд эндемических заболеваний.

Вероятность развития первично-множественного рака у пациентов, уже перенесших онкологическое заболевание, в 6 раз выше, чем у людей, которые не сталкивались с онкологией.

Поэтому после окончания лечения онкологического заболевания, пациентам необходимо регулярно проходить назначенную врачом диагностику, которая может включать в себя:

общий анализ крови;
анализ крови на определённые антитела и онкомаркеры.

рентгеновские исследования;
компьютерная томография;
регулярный контроль у врача (гинеколога, эндокринолога, уролога, в зависимости от того, с чем было связано первое раковое заболевание).

Какие есть онкомаркеры, и о чем они могут сказать, опишем на картинке:

Развитие первично-множественного рака у людей, уже перенесших рак, повышено из-за того, что во время лечения они зачастую проходили курс терапии, который может стать фактором, повлекшим за собой мутацию.

Диагностика

Важно отнестись к появлению ракового заболевания серьезно. Врачи-онкологи никогда не исключают возможность развития первично-множественного рака. Поэтому они проводят ряд дополнительных диагностических мер. Например, если у женщины был диагностирован рак правой молочной железы, то врачи также регулярно проверяют состояние левой груди, а также уделяют особое внимание состоянию органов мочеполовой системы.

Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, должны регулярно посещать своего лечащего врача, сдавать все необходимые анализы и проходить всю назначенную специалистом диагностику.

К основным методам диагностики, помогающим определить онкологию, относятся:

регулярная сдача крови;
анализ мочи;
компьютерная томография;
магниторезонансная томография;
рентген.

Посмотрите видео с рассказом о важности МРТ при определении рака на ранних стадиях:

В то же время особо важную роль играет и сбор анамнеза. Специалист расспрашивает о длительности симптоматики, интенсивности болей, возможных причинах появления возникшей симптоматики, о генетической предрасположенности к ряду заболеваний. Доктор узнает данные о повседневной жизни, условиях рабочей деятельности и окружающей среды, наличии иммунодефицитных заболеваний и состоянии иммунитета.

К сожалению, диагностика онкологических злокачественных заболеваний до сих пор часто происходит на поздних стадиях болезни. Часто это случается из-за того, что пациенты слишком поздно обращаются за помощью врачу. В некоторых случаях заболевание протекает абсолютно бессимптомно и на ранних стадиях пациент практически не чувствует никаких изменений в своем организме.

Лишь на поздней стадии пациент начинает чувствовать себя плохо, жалуется на болевые ощущения, резкое ухудшение общего состояния. В некоторых случаях пациенты даже при наличии определенной симптоматики, которая является признаком заболевания, не обращаются к специалисту, в надежде, что симптомы в скором времени пройдут. Тем самым они усложняют ситуацию, и заболевание прогрессирует дальше.

Термины синхронности и метахронности

При обнаружении двух или более опухолей одновременно или в течение 6 месяцев после появления первой, говорят о синхронных опухолях и о синхронности. Если после диагностирования второй и последующих опухолей прошло 6-12 месяцев, то принято говорить о метахронных новообразованиях и метахронности опухолей.

Существует также разделение первично-множественных опухолей на следующие виды:

множественные злокачественные новообразования, возникшие в одном органе;
злокачественные новообразования, появившиеся в парных или симметричных органах, например, почки, грудные железы;
злокачественные новообразования различных органов без определенной систематизации;
сочетание солидных и системных злокачественных новообразований;
сочетания злокачественных опухолей с доброкачественными.

Лечение

Лечение первично-множественных опухолей всегда назначается индивидуально, учитывая ряд факторов, таких как:

локализация новообразований;
их характер;
стадия ракового заболевания;
возрастная категория пациента;
непереносимость определенных препаратов.

Лечение врачами-онкологами назначается лишь после тщательного сбора анамнеза, знакомства с клинической картиной заболевания и проведения ряда необходимых диагностических мер.

К хирургическому вмешательству прибегают лишь в том случае, если другие консервативные методы лечения не приносят положительной динамики, или если стадия заболевания настолько запущена, что положительного результата с применением только консервативных методов лечения не добиться.

Стратегия терапевтического курса во многом зависит от состояния здоровья пациента, главной целью лечения является сохранение органов. Рак метахронный и синхронный часто лечится с помощью следующих методов/средств:

пациенту назначается ряд медикаментозных препаратов, направленных на лечение онкологических заболеваний. Медикаменты назначаются сугубо индивидуально в зависимости от локализации опухоли;
рекомендуется принимать иммуностимулирующие препараты, витаминные комплексы, для того чтобы повышать состояние иммунной системы пациента;
обезболивающие препараты, в том числе и на наркотической основе;
лазерная фотодинамическая лучевая деструкция;
психотерапия, занятия с психологом, как индивидуальные, так и групповые с людьми, страдающими похожими заболеваниями;
химиотерапия (лечение с помощью ядов или токсинов, губительно воздействующих на злокачественные опухоли);
лазерная терапия (лечение с применением излучения оптического диапазона, источником которого является лазер);
хирургическое вмешательство лишь в особо тяжелых случаях (удаление опухолей, метастаз).

Оперативное лечение первично-множественных опухолей может проводиться одновременно, то есть в ходе одной операции удаляются все опухоли и метастазы. Терапия может идти поэтапно - в этом случае проводится несколько оперативных вмешательств по удалению опухолей.

О паллиативном лечении принято говорить в том случае, если удаление опухолей не приведет к положительному результату. С помощью методов паллиативного лечения снижается болевая симптоматика заболевания, оказывается психологическая помощь больному и его семье. Основной целью данного вида лечения является улучшение качества жизни пациентов, страдающих тяжелыми, смертельными, неизлечимыми заболеваниями. Важно помнить, что с помощью паллиативной терапии не ускоряется и не отдаляется наступление смерти.

Существует несколько советов, которых можно придерживаться, чтобы ускорить процесс лечения и улучшить общее состояние:

следует строго следовать советам, рекомендациям и назначенному лечению врача-онколога;
принимать витаминные комплексы;
укреплять состояние иммунной системы;
сбалансировано питаться, отдавая предпочтение овощам, фруктам и здоровой пище;
чаще бывать на свежем воздухе;
положительно настроиться на лечение заболевания;
не замыкаться в себе, следует разговаривать со своими близкими и родными о заболевании и принимать их помощь и поддержку.