Расстройство адаптации. Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации
Адаптация является специальной особенностью организма, которая позволяет ему приспосабливаться к изменению окружающей среды, если этого не происходит, появляются симптомы ее нарушения. Обычно это происходит в короткие сроки и не доставляет особых неудобств организму.
Нарушение адаптации является психосоматическим отклонением
Адаптация организма человека может происходить при изменении различных внешних факторов, таких как: температура, стресс, атмосферное давление, вид основной еды, содержание микроэлементов в употребляемой воде, уровне кислорода в воздухе. Адаптация происходит нормально при нормальном функционировании самого организма, но при его патологии или появлении нарушения, может давать сбой. Если есть симптомы нарушения психической адаптации, необходимо лечение.
Какие факторы могут влиять на уровень адаптации
Основной причиной нарушения психической адаптации является ослабление иммунной системы. Иммунная система является ключевой в формировании реакции на окружающий мир. Она отвечает за реакцию на возбудителей, на изменение количества микро- и макроэлементов, а также на изменение климата.То есть, она способствует психической адаптации, когда снижаются или повышаются внешние физические или химические факторы.
Иммунная система в данных случаях стимулирует или затормаживает выработку собственных факторов (иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, ферментов и гормонов). Еще одним из важных факторов является поддержание нормального уровня кровяных телец. Данные элементы отвечают за приспосабливание организма к изменению пищевого рациона или поступлению вредных микроорганизмов.
Ослабленный иммунитет вызывает сложности адаптации
Нормальное количество эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов обеспечивает так называемый гомеостаз, то есть постоянство внутренних жидкостей организма. Постоянство крови и лимфы имеет немаловажную роль в адаптационной возможности организма. При их нормальном уровне, они отвечают за правильное функционирование организма и его приспособление к окружающей среде.
При снижении количества железа, поступающего в организм, они способны короткий промежуток времени поддерживать нормальный уровень гемоглобина и цветного показателя. Уровень железа в организме способствует его более стабильному состоянию во время психической адаптации. Если железа в организме нет в достаточном количестве, то появляются симптомы анемии. Сбалансированное питание также является незаменимым элементом адаптации организма к новым окружающим факторам. Оно обеспечивает клетки и ткани всем необходимым для их нормального функционирования.
Факторы, которые снижают адаптационные возможности организма
Основные факторы, которые влияют на адаптацию организма заключаются в следующем:
Железодефицитная анемия усложняет адаптацию организма к неблагоприятным факторам внешней среды
Иммунодефицитные состояния
Они могут быть вызваны хроническими заболеваниями, СПИДом, вирусными или глистными инвазиями, недостатком питания или употребляемой жидкости, это те нарушения, симптомы которых проявляются сразу.
Данные патологии влияют на такие среды организма, как:
- Кровь.
- Лимфа.
- Гормональные жидкости.
Нарушение их постоянно, что приводит к усилению реакции организма на изменение внешних факторов, то есть к ослаблению адаптационных возможностей. Организм медленнее привыкает к новым воздействиям, и они наносят ему больше вреда. Человек становится более чувствительным к смене температуры. То есть, изменение среднестатистической дневной температуры расценивается организмом как сильный холод или сильная жара.
Изменения состава жидкостей организма проводят к снижению адаптационных способностей
Так же данные изменения в организме приводят к снижению борьбы с новыми бактериями и вирусами. При попадании в организм новых возбудителей, он не может задействовать все свои возможности на борьбу с ним. Таким образом, он становится более восприимчив к новым заболеваниям, которые даже при мало вредных возбудителях могут нанести непоправимый ущерб человеческому организму, лечение это не исправит.
Нарушение психической адаптации, снижение гемоглобина и эритроцитов в крови приводит также к новым физическим нагрузкам. Из-за низкого уровня гемоглобина снижается снабжение кислородом тканей и клеток, то есть они не могут справиться с большей нагрузкой.
Резкие перепады климата
Человек очень восприимчив к изменению окружающей среды. Повышение или понижение температуры и влажности очень негативно сказываются на его здоровье, особенно на респираторной системе. Резкое изменение этих физических факторов может привести к гипер-, либо к гипосекреции слизистой дыхательных путей. В любом случае, это стресс для организма, который приведет к воспалительному процессу.
При смене климата организм может отреагировать изменениями секреции органов респираторной системы
Разница будет заключаться только в наличии патологического секрета. То есть при гипосекреции, которая будет вызвана понижением влажности или повышением температуры, человека будет мучить сухой надсадный кашель. А при повышении влажности или понижении температуры его будет беспокоить кашель с обильным выделением мокроты.
Особую опасность представляют факторы, которые приводят к образованию мокроты, так как в ней хорошо размножаются бактерии и приводят к гнойным процессам. Это может привести к пневмонии или абсцессу легкого.
Изменение атмосферного давления
Изменение давления – серьезный стресс для организма. Оно способно привести как снижению растворимости газов в крови, так и к ее повышению. Снижение растворимости приводит к так называемой кессонной болезни. Она возникает при повышении давления.
Снижение поступления кислорода в ткани вызывает гипоксию мозга
Чаще всего кессонная болезнь проявляется при погружении на большие глубины у не тренированных людей. Это приводит к снижению растворимости азота в крови и образованию из него пузырьков, которые могут закупоривать крупные и мелкие кровеносные сосуды. Этот стресс может привести к летальному исходу, ведь эффективной борьбы с ним не существует.
С другой стороны, подъем высоко в горы приводит к другой патологии, к которой организм не способен адаптироваться - горной болезни. Здесь механизм возникновения заключается в противоположном - повышение растворимости газов в крови приводят к понижению отдачи кислорода из кровяного русла в ткани, что приводит к гипоксии. То есть, наступает кислородное голодание тканей, в первую очередь, появляются симптомы гипоксии головного мозга. Проводится лечение с обязательным применением кислорода.
Изменение питания и употребляемой жидкости
Изменение питания или микроэлентного состава питьевой воды негативно сказывается на организме. Каждая пища содержит определенное количество белков, жиров и углеводов. При изменении рациона, в связи с выездом в другую местность, он изменяется. При этом даже при нормальном, достаточном питании может возникнуть недостаток одного или нескольких из этих необходимых веществ.
При смене рациона питания может возникнуть недостаток ферментов
Все это зависит не от энергетической ценности продукта, а от формы его нахождения. К примеру, человеку, который ел всю жизнь кролятину и курятину, будет сложно переваривать свинину, это стресс для организма. Это будет связано с тем, что он адаптирован вырабатывать количество ферментов на определенный вид мяса, и на более грубые их будет не хватать.
Изменение нагрузок
Нетренированному организму очень тяжело реагировать на увеличение нагрузок. Если человек всю жизнь ходил до работы 5 минут, то 30 минут будут приводить к повышенной утомляемости, появятся такие симптомы, как одышка, тахикардия и т.д. А вот если всю жизнь человек преодолевал большие расстояния, то для него уменьшение активности – стресс, который приведет к гиподинамии, что негативно скажется на многих системах организма.
Стресс как следствие сложных ситуаций
Для многих людей стрессовые ситуации приводят к сбою привычного ритма организма, но не у всех. Для тех, кто работает в экстремальных условиях, стресс не вызывает дискомфорта. Их нервная система способна быстро реагировать на новые и неожиданные задачи, что сохраняет нормальную ее работу. Обычный стресс не требует терапии, он проходит вместе с устранением провоцирующего фактора. Если он затягивается или сильно сказался на состоянии, необходимо соответствующее лечение.
Стресс влияет на работу нервной системы организма
Как улучшить адаптационные возможности организма
Существует много советов для улучшения психической адаптации организма, чтобы он в дальнейшем хорошо переносил стресс.
Лечение пониженной адаптации
Если есть первые признаки пониженной психической адаптации, нужно проводить лечение. Сделать это можно двумя путями: медикаментозным и психологическим. Медикаментозный метод заключается в применении иммуностимулирующих препаратов, таких как Элеутерококк, Эхинацея и их таблетированные аналоги. Лечение психологическим методом стимулирует человека к активной физической и социальной жизни. Чаще всего эти виды терапии объединяются в один комплекс.
Для лечения сниженной адаптации назначаются иммуностимулирующие препараты
Самым важным критерием в психической адаптации организма к стрессам является активность жизни. Чем больше активность жизни человека, тем более устойчив он будет к экстремальным ситуациям, как к физическим, так и психологическим. Это является важнейшим фактором. Тут стоит не забывать о том, что активностью считается не только физическая деятельность, но также важна часть эмоциональной и социальной сферы.
Совокупность этого всего позволит адаптироваться в любой ситуации с наименьшими последствиями для организма. Активность социальной и физической жизни является лучшим закаливанием для организма. Если есть первые симптомы нарушения психической адаптации, необходимо обращаться к врачу.
Ответы на вопросы о том, какова роль адаптации в жизни индивидуума и почему возникают ее нарушения, предоставлены в видео:
Для цитирования:
Воробьева О.В. Стресс и расстройства адаптации // РМЖ. 2009. №11. С. 789
Стресс, тревога и депрессия являются значимыми факторами в развитии и прогрессировании большого числа заболеваний - от астмы, кардиоваскулярной болезни до рака и ВИЧ-инфекции. Эта связь между стрессом и нейробиологическими изменениями, приводящими к психическим расстройствам и соматическим нарушениям, прекрасно документирована в медицинской литературе на протяжении последнего столетия.
Стресс (англ. Stress - напряжение) — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Понятие «стресс» впервые было описано T.R. Glynn в 1910 г. и благодаря классическим работам H. Selye (1936) прочно вошло в обыденную жизнь. Стресс в широком смысле можно определить, как неспецифическую реакцию организма на ситуацию, которая требует большей или меньшей функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации к данной ситуации. Не только негативные события, но и психологически благоприятные события требуют адаптивных затрат и, следовательно, являются стрессорными.
Важно иметь в виду, что любая новая жизненная си-туация вызывает стресс, но далеко не каждая из них бы-вает критической. Критические ситуации вызывает ди-стресс, который переживается как горе, несчастье, ис-тощение сил и сопровождается нарушением адаптации, контроля, препятствует самоактуализации личности. Все критические ситуации, от сравнительно легких до са-мых трудных (стресс, фрустрация, конфликт и кризис), требуют от человека различной внутренней работы, определенных умений по их преодолению и адаптации к ним.
Степень выраженности реакции на стресс одной и той же силы может быть различной и зависит от многих факторов: пол, возраст, структура личности, уровень социальной поддержки, разного рода обстоятельства. У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящего за рамки обычного или повседневного психического стресса, может развиться болезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессорные события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (могут нарушаться профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния получили названия расстройства адаптации.
Клиническая картина
Заболевание развивается, как правило, в течение трех месяцев после воздействия психосоциального стрессора или множественных стрессов. Клинические проявления адаптивного расстройства крайне вариабельны. Тем не менее обычно можно выделить психопатологические симптомы и сопряженные с ними вегетативные расстройства. Именно вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у врача.
Чувство жара или холода, тахикардия, тошнота, аб-до-минальная боль, диарея и запор могут быть по-след-ствием вегетативного ответа на стресс. Неадекватный стимулу (стрессу) вегетативный ответ - базис для многих психосоматических расстройств. Знание паттерна вегетативного ответа на психологический стресс позволяет понять стресс-зависимые заболевания (табл. 1). Вегетативный ответ на стресс может явиться триггером соматического заболевания (психосоматические бо-лез-ни). Например, кардиоваскулярный ответ на стресс повышает потребление миокардом кислорода и может вызвать стенокардию у лиц с коронарной болезнью.
Большинство больных предъявляют исключительно органные жалобы, исходя из собственных или культуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. Вегетативные нарушения могут проявляться преимущественно в одной системе (чаще в кардиоваскулярной), но в большинстве случаев активный расспрос больного позволяет выявить менее выраженные симптомы со стороны других систем. С течением заболевания вегетативные нарушения приобретают отчетливый полисистемный характер. Закономерным для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. У больных, помимо вегетативной дисфункции, довольно часто отмечаются нарушения сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астенический симптомокомплекс, раздражительность, нейроэндокринные нарушения.
Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического рас-стройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача «увидеть» у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы является решающим в диагностике расстройств адаптации.
Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью (табл. 2). Пациент испытывает «тревожное предчувствие» - ориентированная в будущее озабоченность, которая отражает готовность справиться с наступающими негативными событиями. Иногда пациент высказывает опасения в отношении реальных и/или предполагаемых неприятных событий. Например, своему окружению такой пациент может высказывать различные катастрофические мысли, связанные с мировым экономическим кризисом: «…а к весне в нашей стране все будут питаться исключительно черным хлебом и водой. И машин на улице не будет - не на что будет заправляться. Пред-ставляешь - пустые улицы…». Если слушатель также скло-нен к беспокойству, то слова пациента упали на бла-годатную почву, тревога начинает охватывать («за-ражать») окружение пациента. Такое распространение тревоги особенно характерно в периоды социального неблагополучия. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и других тяжелых заболеваний. Эта категория пациентов характеризуется частым посещением врача, проведением многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательным изучением медицинской литературы.
Расстройство адаптации с депрессивным на-стро-е-нием характеризуется пониженным фоном на-строения, иногда достигающим уровня тоски, ограничением привычных интересов, желаний. Пациенты высказывают пес-симистические мысли в отношении текущих событий, однообразно негативно интерпретируют любые события, обвиняют себя и/или окружающих в невозможности влиять на события. Будущее представляется им исключительно в черных тонах. Для этой категории пациентов характерно умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, утрата интересов. Пациенты обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы поддерживать обыденную бытовую активность. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Больные, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются ее скрыть, приводя разнообразные причины в оправдание своего бездействия. Основной симптом депрессии - сниженное настроение (тоска) часто активно отрицается пациентом или рассматривается им, как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой, фобическими симптомами. Более половины больных с расстройствами адаптации не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. При попытке врача обсуждать душевные переживания пациента, последний почти всегда выказывает негативную реакцию. Эти пациенты обычно крайне чувствительны к любым намекам на «необоснованность» их жалоб, поэтому все вопросы, касающиеся настроения и других психических симптомов, должны задаваться в исключительно доброжелательной манере. Спорить с такими пациентами бессмысленно, к тому же это может травмировать их. Сужение круга интересов и утрата удовольствия (второй по значимости симптом депрессии) также могут игнорироваться больным; или определенные жизненные ограничения рассматриваются им, как неизбежное последствие соматического заболевания. В таких случаях для понимания причин дезадаптации пациента необходима объективная информация от близких родственников.
Важнейший этап (позитивной) диагностики дезадаптации в общесоматической практике заключается в выявлении характерных особенностей жалоб, связанных с депрессией и характерного их окружения. Сома-ти-ческие жалобы, патогенетически связанные с депрессией и тревогой, прежде всего характеризуются полиморфностью, изменчивостью, противоречивостью (от-сут-ствует логическая клиническая связь между жалобами). Пациенты, имеющие необъяснимые соматические симптомы, в первую очередь должны рассматриваться, как группа риска в отношении расстройства адаптациии. Особенно высокий риск у больных, имеющих несколько соматических симптомов, расценивающих свое состояние, как очень плохое при отсутствии объективной органной патологии. Эти больные склонны говорить о чувстве неудовлетворенности после визита к врачу, и именно таких пациентов врачи чаще всего расценивают, как «трудных». Чаще всего эти жалобы являются проявлениями: 1) вегетативной дисфункции (преимущественно в сердечно-сосудистой системе, желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе); 2) хронического болевого синдрома (кардиалгии, цефалгии, боли в спине); 3) истерических расстройств (ком в горле, тремор, головокружение, нарушение походки, сенестопатические парестезии). Специально проведенные исследования показали, что, помимо актульных («органных») для пациента жалоб, наиболее часто наблюдаются следующие нарушения:
. диссомния (причем не всегда имеет место классическая «утренняя бессонница» с характерными ранними пробуждениями, могут быть трудности засыпания, поверхностный сон или гиперсомния, не приносящая ощущения утренней бодрости);
. чувство выраженной усталости, которое уже предшествует умственной или физической на-грузке;
. раздражительность, ворчливость, пониженная самооценка, чувство жалости к себе, ощущение безнадежности, преувеличение тяжести реального соматического заболевания;
. трудности при необходимости сконцентрировать внимание, что может расцениваться пациентом как нарушение памяти;
. сексуальные дисфункции, чаще всего снижение ли-би-до;
. изменение аппетита (отсутствие аппетита/повы-шенный аппетит) с изменением веса более чем на 5% за месяц;
. тягостное самочувствие, сопровождающееся неприятными телесными ощущениями, неопределенными дурными предчувствиями с пиком симптоматики в утренние часы;
. неприятие отрицательных результатов физикальных обследований.
Описанные депрессивные симптомы, окружающие актуальные жалобы, необходимо выявлять с помощью активного расспроса, поскольку, как правило, больным сложно вербально выражать свое душевное состояние и они «предпочитают» описывать врачу только понятные соматические ощущения.
Многие из описанных сопутствующих симптомов относятся к мотивационным нарушениям у больных с расстройством адаптации с тревожным и/или депрессивным настроением. Это преобладание чувства усталости, слабости, нарушения пищевого поведения (колебание аппетита, в том числе в течение суток). Нару-ше-ния сна могут проявляться трудностями засыпания, по-верхностным сном с частыми пробуждениями, устрашаю-щими сновидениями, ранними пробуждениями с чувством необъяснимой тревоги, неудовлетворенно-стью сном и отсутствием ощущения отдыха после сна. Нарушения в сфере интимных отношений у мужчин -мо-гут проявляться преждевременной эякуляцией и вторичным снижением либидо; у женщин - снижением частоты и степени оргазма, а также интереса к половой жизни.
Все вышеуказанные расстройства часто не оцениваются, как соматические проявления стресса, и еще бо-лее усиливают ощущение беспомощности. Послед-ствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Больные начинают плохо справляться с привычной профессиональной деятельностью, их преследуют профессиональные неудачи, в результате чего они предпочитают избегать профессиональной ответственности, отказываться от возможности профессионального роста. Треть пациентов полностью прекращает профессиональную деятельность. Комму-ника-тив-ные нарушения затрудняют обычную социальную активность, приводят к конфликтам в личной жизни (табл. 3).
В настоящее время предложены диагностические критерии расстройств адаптации (табл. 4). В МКБ-10 близкие расстройства обозначаются, как расстройство приспособительных реакций (F43.2).
Характеристики стрессорного
фактора и ответная реакция
Стрессовые события, вызывающие расстройство дезадаптации - это события, не достигающие количественных и качественных характеристик чрезвычайного стресса, но вызывающие необходимость психологической адаптации. Наиболее часто пациенты указывают на конфликты в межличностных отношениях, в частности, супружеские конфликты, развод, разъезд, а также служебные проблемы. Женщины болезненно реагируют на стрессовые события в личной жизни, а для мужчин наиболее значимым фактором являются профессиональные неудачи. Болезнь индивидуума может стать значимым стрессорным фактором независимо от половой принадлежности. Последствия болезни, возможная нетрудоспособность, угроза боли, тяжелой инвалидизации, опасения стать тяжелым бременем для членов семьи могут привести к развитию дезадаптивного расстройства, требующего вмешательства врача.
Рост психопатологических проявлений и соматических нарушений в переломные годы развития общества свидетельствует о патогенных влияниях общественных социальных факторов на здоровье. «Непомерное давление окружающей среды», нестабильное общество, которое предъявляет повышенное требования к людям, становятся хроническими стрессорами. Постоянная угроза, исходящая из окружающего мира, и неспособность человека совладать или управлять будущими негативными событиями приводит к дистрессовой тревоге и вегетативной активации. Некоторые исследователи даже выделяют социально-стрессовые расстройства. Впервые термин «социальная болезнь» предложен А.М. Ро-зенштейном в 1923 году. С тех пор патогенная роль социальных стрессоров убедительно доказана. Счита-ет-ся, что стресс угрозы чаще вызывает тревожные реакции, а стресс утраты - депрессивные.
Важными факторами в развитии адаптивных расстройств являются количество стрессов и их индивидуальная значимость. Хорошо известно, что при равном уровне стресса одни люди заболевают, а другие нет. В настоящее время известны факторы, предрасполагающие к развитию болезни в ответ на стресс. К таким факторам относят личностные характеристики человека, защитные механизмы и стратегии противостояния стрессу, а также наличие или отсутствие социальной поддержки. Важна также и предварительная прогностическая оценка личностью стрессорного события. Исключи-тельно негативная оценка стрессорного события и преувеличение опасности наносят больший вред организму.
Психологический или биологический стресс вызывает нормальный (физиологический) ответ организма в виде психофизиологической реакции, проявляющейся тревожными симптомами и вегетативной дисфункцией, что обусловлено каскадом нейроэндокринных изменений. В ответ на стресс из гипоталамуса выделяется кортикотропин-рилизинг фактор (КТРФ), который стимулирует переднюю долю гипофиза, где начинает усиленно синтезироваться АКТГ. АКТГ, в свою очередь, стимулирует высвобождение глюкокортикоидов (кортизол) из коры надпочечников. Симпатическая нервная система активируется при всех формах стресса, при этом, помимо всего прочего, из мозгового вещества надпочечников в кровь выделяется адреналин, который служит активным стимулятором секреции АКТГ гипофизом и усиливает действие других механизмов, активирующих функцию гипофиза при стрессе (табл. 5). В норме эти процессы вскоре прекращаются, поскольку гипоталамо-гипофизар-но-над--почечниковая система регулируется по механизму обратной связи. Глюкокортикоидные рецепторы передней доли гипофиза играют ключевую роль в торможении гипоталамо-гипофизарно-надпо-чеч-никовой сис-те-мы и дальнейшей секреции глюкокортикоидов в условиях стресса.
Этот психовегетативный ответ очень важен для преодоления острой физической угрозы. Но в современном обществе стресс чаще имеет психосоциальную природу, и такой тип ответа наносит, скорее, вред, чем пользу здоровью. Современное общество характеризуется быстрым течением жизни, обилием информации, требованием высокой продуктивности, эффективности, постоянной конкуренцией, снижением доли тяжелого физического труда, недостатком времени и возможности для отдыха и восстановления. Возрастают нагрузки на нервную систему, психическое переутомление. Недостаточный отдых и восстановление наносит больший вред, чем абсолютный уровень стресса. Особую роль играет предыдущая травматизация.
Хронический психосоциальный стресс даже невысокой интенсивности пролонгирует изменения, вызванные острым стрессом, вызывая длительную АКТГ-сти-му-ляцию и истощение коры надпочечников. Например, в условиях неконтролируемого затяжного стресса у здоровых добровольцев наблюдается повышение плазменных концентраций норадреналина и АКТГ. С другой стороны, на возникновение адаптивных расстройств влияет также и преморбид. Предположительно поломка обратного механизма торможения секреции глюкокортикоидов ведет к затяжным психофизиологическим ре-ак-циям на стресс. Возможно, что у пациентов с тревогой и/или депрессией имеется определенный дефект в механизме обратной связи. По крайней мере, существуют убедительные доказательства, что тревожным личностям свойственна определенная психобиологическая уязвимость, характеризующаяся сверхактивной нейробиологической реакцией на жизненные стрессы. Клиническая тревога при усилении этой уязвимости или тяжести текущих стрессогенных факторов может прогрессировать до депрессии. Пато-ген-ная роль обыденного стресса начинает проявляться при его длительном воздействии на лиц с низкой стрессодоступностью, обладающих такими личностными чертами, как нигилизм, тревожность, социальная отчужденность, непредприимчивость, имеющих недостаточную социальную поддержку. Особенно патогенным является стресс во время периодов гормональной и психофизиологической перестройки (пубертат, начало половой жизни, беременность и роды, аборт, менопауза).
Грань между «нормальным» ответом на стресс и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта и человеку трудно понять, когда необходимо обратиться за профессиональной помощью. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются нелечеными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. По крайней мере, следует обратиться к врачу, когда беспокойство по поводу обыденных событий не поддается контролю. Например, когда, помимо нервозности, суетливости, нарушения концентрации внимания, раздражительности, наблюдаются нарушение сна, головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость, головная боль, озноб и другие симптомы вегетативной дисфункции.
Лечение
Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.
Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут ис-поль-зоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия), так и нелекарственные методы. Нелекар-ствен-ная терапия - это прежде всего возможность вы-ра-жения пациентами своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач. Конечно, профессиональная помощь психолога может активизировать способы адаптации, характерные для больного.
Лекарственные методы лечения включают прежде всего транквилизирующие препараты. Бензодиазепи-но-вые анксиолитики используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более 4 недель из-за угрозы формирования синдрома зависимости. При кратковременном субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве адаптации используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе, антигистаминные препараты (гидроксизин). Валериана на протяжении многих лет используется в традиционной медицине благодаря гипнотическому и седативному эффектам и до настоящего времени остается весьма востребованным лекарством. Особо успешными оказались препараты, содержащие валериану и дополнительные фито-экстракты, усиливающие анксиолитический эффект валерианы. Широ-кое применение нашел препарат Персен, который содержит, помимо валерианы, экстракт мелиссы и мяты, что усиливает анксиолитический эффект валерианы и добавляет спазмолитическое действие. Осо-бен-но хорошо зарекомендовал себя в лечении субсиндромальных тревожных и мягких тревожных расстройств Персен-Форте, со-дер-жащий 125 мг экстракта валерианы в капсуле против 50 мг в таблетированной форме, благодаря чему Пер-сен-Форте обеспечивает высокий и быстрый анксио-литический эффект. Спектр применения Пер-сена-Фор-те в практике клинициста чрезвычайно широк - от применения в монотерапии для лечения субсиндромальных и мягких тревожных нарушений до комбинации с антидепрессантами для нивелирования тревоги при тревожно-депрессивных расстройствах. Не существует четких рекомендаций по длительности терапии мягких и субсиндромальных тревожных синдромов. Тем не менее большинством исследований доказана польза длительных курсов терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее 4 недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. В среднем лечение седативными рас-тительными сборами составляет 2-4 месяца.
Препаратами первой очереди выбора для лечения хронических тревожных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При расстройствах адаптации вопрос о на-зна-че-нии СИОЗС встает в случае риска хронизации расстройства (прогрессирование симптомов более трех месяцев) и/или риска перехода адаптивного расстройства в клинические формы психопатологии. Кроме того, показанием для назначения антидепрессантов является расстройство адаптации с тревожно-депрессивным настроением или доминированием депрессивного настроения.
Множество лекарственных средств, используемых для лечения расстройств настроения, тревоги и нарушений сна, могут плохо переноситься пациентами из-за побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. Официнальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов, могут рассматриваться в качестве альтернативной терапии или использоваться для усиления эффективности рецептурных препаратов (в частности, при непереносимости транквилизаторов и антидепрессантов).
Расстройство адаптации, также именуемое нарушение приспособительных реакций – аномалия, проявляющаяся психотическими симптомами, вегетативными признаками, поведенческими реакциями. Расстройство адаптации может возникнуть по разнообразным причинам вследствие воздействия интенсивных либо продолжительно действующих стрессовых факторов. Доминирующим инициатором нарушений приспособительных реакций выступают значительные изменения в привычном образе жизни субъекта, обусловленные имевшей место экстремальной ситуацией.
По своей сути расстройство адаптации является длительно протекающей реакцией на воздействие стрессовых факторов, которую отличает особая интенсивность и глубина негативных переживаний человека. Возникшие у человека проблемы с адаптацией существенно ухудшают его социальное взаимодействие, препятствуют выполнению профессиональной деятельности, делают невозможным полноценные контакты с противоположным полом.
Нарушения приспособительных реакций представляют собой не ярко выраженные и протекающие в более мягкой форме психогенные депрессии или тревожно-фобические расстройства. На основании доминирующих симптомов выделяют отдельные виды расстройств адаптации, при которых у больных преобладают признаки:
Расстройство адаптации: причины
Расстройство адаптации – это результат патологической реакции на действие стрессовых факторов, различных по интенсивности и продолжительности влияния. Нарушение приспособительных реакций возникает, если за имевшей место чрезвычайной ситуацией последовали существенные изменения в жизни человека.
Наиболее распространенной причиной формирования расстройств адаптации является патологическая, осложненная реакция горя, связанная с утратой. Причем определение «утрата» подразумевает не только смерть любимого человека или близкого родственника. Существенной потерей для индивидуума является развод с супругом или прекращение отношений с партнером. Глобальной утратой для личности выступает крах его жизненных идеалов и крушение привычных нравственных ценностей. Не менее значимая потеря, которая со временем может дать старт расстройству адаптации – физическое увечье, полученное в результате аварии, проведенная ампутация части тела в связи с серьезной болезнью, дисфункция какого-то органа из-за прогрессирующего соматического заболевания.
Причинами расстройств адаптации также выступают:
Нарушения приспособительных реакций – вероятные следствия продолжительного воздействия хронических стрессовых факторов, вызванных следующими обстоятельствами:
В некоторых ситуациях расстройства адаптации возникают на фоне проживания человека в небезопасных местах или в неблагополучных районах. По предположению, женщины более рискуют обрести нарушения приспособительных реакций в сравнении с мужчинами. Вероятность обрести проблемы с адаптацией присутствует у тех людей, которые сталкиваются с плохим медицинским обслуживанием. Также к развитию расстройств адаптации могут привести некоторые факты из детского возраста человека, такие как: взросление в слишком бедной или слишком богатой семье, проживание с пьющими родителями. Заложить почву для патологических реакций на стрессовые события может пребывание человека в экстремальных условиях.
Следует знать, что в большинстве случаев расстройства адаптации не возникают непосредственно за психотравмирующей ситуацией. После экстремального события проходит какой-то временной интервал, спустя который становятся заметными нарушения приспособительных реакций. В этот период наблюдаются невыраженные депрессивные симптомы, например: сниженное настроение, апатия, быстрая утомляемость. Такие проявления люди часто трактуют, как признаки обычного недомогания.
Расстройства адаптации: симптомы
Проявления расстройств адаптации многообразные и неповторимые для каждого человека. Однако существуют и общие симптомы, характерные для большинства людей. В первую очередь, изменяется портрет особы, которая страдает расстройством адаптации. Внешне такой человек выглядит значительно старше своего биологического возраста. Становятся заметными глубокие морщины. Обильно и стремительно седеют волосы. Под глазами у пострадавшего человека появляются темные круги. Взгляд персоны усталый и равнодушный к происходящему.
При расстройстве адаптации нарушаются и условия социального взаимодействия. Пострадавшая особа избегает контактов с окружающими или сводит их к минимуму, предпочитая проводить время в одиночестве. При необходимости общения личность говорит тихим голосом. Темп речи человека замедленный. На адресованные ему вопросы он отвечает односложно и лаконично. При этом сам он не задает собеседнику уточняющих вопросов.
Окружающим становится заметно, что больному человеку очень трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание на выполняемом деянии. Чтобы приступить к выполнению какого-то задания ему требуется приложить значительное волевое усилие. Персона становится безынициативной и машинально выполняет свои профессиональные обязанности. Особа также затрудняется в принятии решений, сомневается в правильности сделанного выбора. При расстройстве адаптации значительно ухудшается качество выполняемой работы, снижается объем сделанных за рабочий день дел. При этом пострадавшее лицо понимает свою несостоятельность, однако старается всеми силами замаскировать этот факт от окружающих.
Претерпевает колоссальных изменений и психологический статус больного. Человек пребывает в подавленном состоянии и ощущает тоскливое настроение. Он утрачивает способность получать удовольствия от ранее приятных занятий. У него сужается круг интересов. Очень часто к депрессивным симптомам присоединяется алогичное навязчивое чувство страха. Больной испытывает непреодолимую тревогу, предвкушает наступление какой-то катастрофы.
Расстройство адаптации «награждает» персоны ощущением, что невозможно справиться с трудностями и преодолеть проблему. Человек ощущает свою несостоятельность и упрекает себя за то, что не может работать в полную силу. Нередко у пострадавшего субъекта появляются идеи собственной виновности и никчемности. Пострадавший человек занижает свои способности и пребывает в уверенности, что в будущем у него не могут произойти позитивные изменения.
При расстройстве адаптации определяются выраженные проблемы со сном. В вечернее время человек долго не может заснуть. Погрузившись в сон, он спит тревожным прерывистым сном с частыми кошмарными сновидениями. Он просыпается в предрассветные часы и не ощущает свежести и бодрости.
Еще один симптом расстройства адаптации – чрезмерная впечатлительность и ранимость человека. Больная особа очень болезненно воспринимает замечания и критику со стороны окружающих. По малейшему поводу она готова расплакаться. Пострадавший человек становится легко внушаемым, он быстро соглашается с мнением собеседника и поддается чужому влиянию.
В ряде случаев наблюдается прогрессирующая социальная изоляция, когда личность полностью прерывает какие-либо контакты с окружающими. Параллельно с этим может возникать чувство враждебности и ненависти к каким-то определенным представителям социума. У некоторых пострадавших людей со временем появляются параноидные идеи.
Из вегетативных симптомов расстройств адаптации доминирующую позицию занимает стойкое повышение артериального давления. Человек часто страдает от головной боли и чувствует головокружение. Также возникают соматические признаки патологии со стороны пищеварительного тракта. У некоторых людей ухудшается или вовсе пропадает аппетит, и они добровольно голодают. У других особ, наоборот, возникает неутолимое чувство голода, и они поглощают большое количество пищи.
Некоторые больные, страдающие расстройством адаптации, начинают принимать наркотики и злоупотребляют алкоголем. Есть и те пострадавшие, у которых нарушение приспособительных реакций приводит их в ряды азартных игроков, спускающих весь капитал в казино или на игровых автоматах. Некоторые люди становятся религиозными фанатиками или вступают в какие-то секты.
Характерная черта многих больных расстройством адаптации – пренебрежение или отрицание существующих в обществе норм морали и правил поведения. У человека снижается критика к своему поведению, при этом многие неблаговидные и противоправные деяния он считает для себя нормальными и допустимыми явлениями.
Лечение расстройства адаптации
Врачебная помощь при нарушении приспособительных реакций преследует несколько целей:
Для ликвидации демонстрируемых симптомов расстройства адаптации проводят медикаментозное лечение с использованием антидепрессантов и транквилизаторов бензодиазепинового класса. После купирования острого состояния переходят к основному компоненту лечения – психотерапевтической работе.
Психотерапевт разъясняет пациенту особенности его состояния, информирует о том, какие механизмы развития расстройства адаптации. Благодаря психотерапии удается установить триггер патологии – первоначальный элемент, который запустил каскад патологических реакций. Последующее проведение мероприятий для иной интерпретации психотравмирующей ситуации позволяет разорвать некогда сформированный порочный круг. Во время психотерапевтических сеансов клиент получает знания, как грамотно и безболезненно противодействовать стрессовым факторам. Пациент узнает, какие существуют методы для снятия психоэмоционального напряжения.
В тяжелых ситуациях может потребоваться проведение лечения гипнозом, поскольку очень часто негативная жизненная программа скрыта из сознательного восприятия человека и находится на ином уровне психики – подсознании. Для изменения деструктивной жизненной стратегии проводят погружение пациента в состояние гипнотического транса и выполняют внушение – специальную словесную установку, мотивирующую человека на полное выздоровление.
… в современном обществе стресс чаще имеет психосоциальную природу. Современное общество характеризуется быстрым течением жизни, обилием информации, требованием высокой продуктивности, эффективности, постоянной конкуренцией, снижением доли тяжелого физического труда, недостатком времени и возможности для отдыха и восстановления. Возрастают нагрузки на нервную систему, психическое переутомление.
Расстройства адаптации - болезненные состояния, развивающиеся у некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое* событие** (не выходящее за рамки обычного или повседневного психического стресса) и нарушающие привычное функционирование пациента (могут нарушаться профессиональная деятельность, социальные функции) .
*Стресс (англ. stress – напряжение) - это состояние напряжения адаптационных механизмов. Стресс в широком смысле можно определить, как неспецифическую реакцию организма на ситуацию, которая требует большей или меньшей функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации к данной ситуации. Не только негативные события, но и психологически благоприятные события требуют адаптивных затрат и, следовательно, являются стрессорными. Степень выраженности реакции на стресс одной и той же силы может быть различной и зависит от многих факторов: пол, возраст, структура личности, уровень социальной поддержки, разного рода обстоятельства.
**Стрессовые события , вызывающие расстройство дезадаптации – это события, не достигающие количественных и качественных характеристик чрезвычайного стресса, но вызывающие необходимость психологической адаптации.
Важными факторами в развитии адаптивных расстройств являются количество стрессов и их индивидуальная значимость. Хорошо известно, что при равном уровне стресса одни люди заболевают, а другие нет.
В настоящее время известны факторы, предрасполагающие к развитию болезни в ответ на стресс, к таким факторам относят
:
личностные характеристики человека (низкая стрессоустойчивость, нигилизм, тревожность, социальная отчужденность, непредприимчивость),
защитные механизмы и стратегии противостояния стрессу,
наличие или отсутствие социальной поддержки,
предварительная прогностическая оценка личностью стрессорного события (исключительно негативная оценка стрессорного события и преувеличение опасности наносят больший вред организму).
Патогенез . Психологический (или психосоциальный) или биологический стресс вызывает нормальный (физиологический) ответ организма в виде выделения из гипоталамуса кортикотропин-рилизинг фактора, который стимулирует переднюю долю гипофиза, где начинает усиленно синтезироваться адренокортикотропный гормон (АКТГ), который, в свою очередь, стимулирует высвобождение глюкокортикоидов из коры надпочечников. Также при всех формах стресса активируется симпатическая нервная система, при этом из мозгового вещества надпочечников в кровь выделяется адреналин, который служит активным стимулятором секреции АКТГ гипофизом и усиливает действие других механизмов, активирующих функцию гипофиза при стрессе. В норме эти процессы вскоре прекращаются, поскольку гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система регулируется по механизму обратной связи. Но хронический психосоциальный стресс даже невысокой интенсивности (на фоне имеющихся у пациента личностных особенностей, делающих его уязвимым к стрессам, тревоги и/или депрессии, недостаточного отдыха, а также предыдущей психосоциальной травматизации) пролонгирует изменения, вызванные острым стрессом, вызывая длительную АКТГ-стимуляцию и поломку обратного механизма торможения секреции глюкокортикоидов с развитием симптомов вегетативной дисфункции и психических нарушений (с последующим истощением коры надпочечников).
Диагностические критерии расстройства адаптации (DSM – III R)
:
1
. Реакция на явный психосоциальный стресс, которая появляется в течение трех месяцев после начала воздействия стресса.
2
. На дезадаптивный характер реакции указывают:
а) симптомы, выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс;
б) расстройства в профессиональной деятельности, обычной социальной жизни или во взаимоотношениях с другими лицами.
3
. Расстройство не является реакцией на чрезвычайный стресс или обострением ранее существовавшего психического заболевания.
4
. Реакция дезадаптации длится не более 6 месяцев*.
*Если симптомы сохраняются более 6 месяцев, то диагноз расстройства адаптации пересматривается.
Клинические проявления адаптивного расстройства крайне вариабельны . Тем не менее, обычно можно выделить психопатологические симптомы и сопряженный с ними синдром вегетативной дисфункции (именно вегетативные симптомы заставляют пациента активно обращаться за медицинской помощью).
Психопатологические симптомы . Тип психического расстройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Как правило проявлением психической дисфункции являются: тревожный и/или депрессивный синдромы.
Тревожный синдром . Дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. Пациент испытывает «тревожное предчувствие» – ориентированная в будущее озабоченность, которая отражает готовность справиться с наступающими негативными событиями. Иногда пациент высказывает опасения в отношении реальных и/или предполагаемых неприятных событий. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача «увидеть» у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы является решающим в диагностике расстройств адаптации.
Депрессивный синдром . Расстройство адаптации с депрессивным настроением характеризуется пониженным фоном настроения, иногда достигающим уровня тоски, ограничением привычных интересов, желаний. Пациенты высказывают пессимистические мысли в отношении текущих событий, однообразно негативно интерпретируют любые события, обвиняют себя и/или окружающих в невозможности влиять на события. Будущее представляется им исключительно в черных тонах. Для этой категории пациентов характерно умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, утрата интересов. Пациенты обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы поддерживать обыденную бытовую активность. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Больные, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются ее скрыть, приводя разнообразные причины в оправдание своего бездействия. Основной симптом депрессии – сниженное настроение (тоска) часто активно отрицается пациентом или рассматривается им, как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой, фобическими симптомами.
!!! Считается, что стресс угрозы чаще вызывает тревожные реакции, а стресс утраты чаще вызывает депрессивные реакции.
Мотивационные нарушения у больных с расстройством адаптации с тревожным и/или депрессивным настроением. Преобладание чувства усталости, слабости, нарушения пищевого поведения (колебание аппетита, в том числе в течение суток), нарушения сна (трудностями засыпания, поверхностный сном с частыми пробуждениями, устрашающие сновидения, ранние пробуждения с чувством необъяснимой тревоги, неудовлетворенность сном и отсутствие ощущения отдыха после сна). Больные начинают плохо справляться с привычной профессиональной деятельностью, их преследуют профессиональные неудачи, в результате чего они предпочитают избегать профессиональной ответственности, отказываться от возможности профессионального роста. Нарушения в сфере интимных отношений у мужчин и женщин (снижение либидо, снижением частоты и степени выраженности оргазма, а также интереса к половой жизни).
В МКБ-10 расстройства адаптации (F 43.2) включают
:
кратковременную депрессивную реакцию;
пролонгированную депрессивную реакцию;
смешанную (тревожную и депрессивную) реакцию;
расстройство адаптации с преобладанием нарушений других эмоций;
расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения;
смешанное расстройство эмоций и поведения.
Синдром вегетативной дисфункции . Последствием вегетативного ответа на стресс могут быть чувство жара или холода, тахикардия, тошнота, абдоминальная боль, диарея и запор. Вегетативный ответ на стресс может явиться триггером соматического заболевания (психосоматические болезни). Большинство больных предъявляют исключительно органные жалобы, исходя из собственных или культуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. Вегетативные нарушения могут проявляться преимущественно в одной системе (чаще в кардиоваскулярной), но в большинстве случаев активный расспрос больного позволяет выявить менее выраженные симптомы со стороны других систем. С течением заболевания вегетативные нарушения приобретают отчетливый полисистемный характер. Закономерным для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. У больных, помимо вегетативной дисфункции, довольно часто отмечаются нарушения сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астенический симптомокомплекс, раздражительность, нейроэндокринные нарушения.
!!! Пациенты, имеющие необъяснимые соматические симптомы, в первую очередь должны рассматриваться, как группа риска в отношении расстройства адаптациии.
Принципы лечения . Базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания. Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут использоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия – транквилизаторы, успокаивающие сборы или препараты на их основе, антигистаминные препараты; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), так и нелекарственные методы. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее 4 недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. В среднем лечение седативными растительными сборами составляет 2–4 месяца. Нелекарственная терапия – это прежде всего возможность выражения пациентами своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач (
Расстройство адаптации (расстройство приспособительных реакций) возникает вследствие существенных изменений в жизненном укладе, обусловленных имевшей место ЧС. Согласно справочнику по диагностике и статистике психических расстройств, расстройство адаптации, которое могут запустить стрессоры различной интенсивности, имеет различные проявления.
Расстройство адаптации, как правило, возникает после переходного периода. В большинстве случаев наблюдаются различные по длительности и структуре депрессивные расстройства, у части больных депрессия в рамках расстройства адаптации проявляется субъективным чувством сниженного настроения, безнадёжности и бесперспективности.
Внешне пострадавшие выглядят старше своего возраста. Отмечают снижение тургора кожи, раннее появление морщин и поседение волос. Активно в беседу не вступают, с трудом поддерживают разговор, говорят тихим голосом, темп речи замедлен. Пострадавшие обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы что-нибудь сделать. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Пострадавшие, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются её скрыть, придумывая разнообразные причины в оправдание своего бездействия.
Практически всегда отмечаются нарушения сна (затруднение засыпания, частые ночные просыпания, ранние просыпания в тревоге), отсутствие чувства бодрости по утрам вне зависимости от обшей длительности сна. Иногда отмечают кошмарные сновидения. В течение дня настроение понижено, на глаза легко «наворачиваются слёзы» по незначительному поводу.
Наблюдают появляющиеся перед сменой погоды колебания АД, не свойственные ранее приступы тахикардии, потливость, похолодание конечностей и чувство покалывания ладоней, отклонения в работе пищеварительной системы (снижение аппетита, чувство дискомфорта в области живота, запоры). В части случаев у лиц, которые страдают на расстройство адаптации, на первый план, наряду с субъективно мало ощущаемым снижением настроения, выступает ощущение тревоги.
Внешне пострадавшие выглядят напряжёнными, во время беседы сидят в «закрытой позе»: слегка наклонившись вперёд, переложив ногу на ногу и скрестив руки на груди. В беседу вступают неохотно, настороженно. Вначале жалоб не высказывают, однако после того, как беседа начинает касаться «актуальной темы», темп речи ускоряется, в голосе появляется «металлический оттенок». Во время беседы с трудом следят за канвой беседы, не могут дождаться, пока собеседник выскажет своё мнение, постоянно его перебивают. Ответы на вопросы часто носят поверхностный, непродуманный характер. Легко внушаемы и быстро поддаются переубеждению. За порученное дело берутся с большой ответственностью, однако в последующем, в связи с затруднением концентрации внимания, не могут отслеживать последовательность выполнения поручений, совершают грубые ошибки и либо не доводят дело до конца, либо завершают его с большим опозданием.
Имеет также место нарушение сна, однако, в отличие от представителей предыдущей группы, затруднения засыпания в этих случаях в первую очередь выражаются в том, что перед сном «в голову приходят разнообразные тревожные мысли», касающиеся значимых вопросов. Со стороны сердечно-сосудистой системы так же, как и в предыдущей группе, наблюдают повышение АД (однако оно носит более стабильный характер и меньше зависит от смены метеоусловий), отклонения в работе пищеварительной системы (снижение аппетита, перемещающееся с появлением чувства" голода, нередко сопровождающееся поглощением большого количества пищи).
У некоторых лиц с расстройством адаптации, наряду с субъективно ощущаемым снижением настроения, развивается тревога. Причём в ранние утренние часы сразу же после пробуждения преобладает тревожное настроение, которое «не даёт возможности залёживаться в постели». Затем в течение 1-2 ч оно уменьшается, а в клинической картине начинает преобладать тоска,
В течение дня пострадавшие этой группы малоактивны. По собственной инициативе за помощью не обращаются. Во время беседы высказывают жалобы на сниженное настроение, апатию. На тревогу представители данной группы жалуются лишь при осмотре в вечернее время или в том случае, если на её наличие обращает внимание врач.
Тревога нарастает в вечернее время и постепенно снижается к полуночи. Сами пострадавшие именно этот период времени считают «наиболее стабильным и продуктивным», когда нет ощущения тоски и тревоги. Многие из них подчёркивают, осознают, что в этот период суток необходимо отдыхать, однако они начинают заниматься домашними делами или смотрят по телевизору «интересный фильм», а спать ложатся только глубоко за полночь.
В части случаев расстройство адаптации проявляется в изменении стиля жизни. Иногда человек подсознательно снимает с себя ответственность за благополучие и здоровье членов своей семьи. В части случаев пострадавшие полагают, что необходимо сменить место жительства. Нередко они переезжают на новое место жительства, где также не могут приспособиться к условиям жизни. Представители этой группы начинают злоупотреблять алкоголем, постепенно порывают связи с семьёй и примыкают к среде с более низкими социальными запросами и потребностями. Иногда, подсознательно сняв с себя ответственность за благополучие и здоровье членов своей семьи, примыкают к сектам. Как объясняют в этих случаях сами пострадавшие, «новые друзья помогают забыть старое горе».
У ряда пострадавших с расстройством адаптации проявляется в пренебрежении общепринятыми нормами поведения. При этом речь идёт не о том, что человек считает тот или иной неблаговидный поступок недопустимым, но «нужда заставляет так поступать», а о том, что он осознанно определяется как «вполне допустимый». В этих случаях речь идёт о снижении индивидуальных моральных критериев личности.
Расстройство адаптации и реакция горя
К расстройствам адаптации относят патологическую реакцию горя.
Перед описанием клинической картины патологической реакции горя целесообразно изложить, как протекает связанная с утратой неосложнённая реакция горя (эмоциональный и поведенческий ответ организма на невосполнимую утрату).
Изначально под словом «утрата» (потеря) понимали личностный опыт, связанный с потерей близкого человека. Несколько позднее к утрате начали относить развод и другие виды разрыва с любимым человеком. Помимо этого, к утрате относят потерю идеалов и прежнего образа жизни, а также ампутацию части тела и потерю важной функции организма, обусловленные соматическим заболеванием. Существует особая форма утраты, наблюдаемая у лиц, страдавших хроническим заболеванием. Например, при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы человек вынужден вести жизнь полуинвалида, к которой он постепенно приспосабливается, а в последующем привыкает. После проведения необходимой хирургической операции и восстановления функции может возникнуть реакция горя по ограниченной жизни.
Существуют утраты и несколько иного типа, которые также могут спровоцировать реакцию горя: потеря социального статуса, членства в определённой группе, работы, жилья. Особое место среди утрат (преимущественно среди одиноких люден) занимает потеря любимых домашних животных.
К утратам относят не только потерю любимого существа. Значимой утратой может оказаться и потеря идеалов или образа жизни индивида.
Реакция горя в известной мере естественная реакция на утрату. Согласно мнению С.Т. Wolff и R.C. Simons, «назначение» реакции горя - освобождение личности oт связей с индивидом, которого уже нет.
Интенсивность реакции горя более выражена при внезапной утрате. Однако на степень выраженности реакции горя влияют родственные отношения с погибшим. Как известно, в 75% случаев семейные пары, потерявшие детей, на определённое время перестают функционировать как единая семья, а в последующем семья нередко распадается. Среди этих семейных пар часты случаи возникновения депрессии, суицидальных попыток, алкоголизма и сексуальных проблем.
При гибели человека страдают не только родители. Выжившие сибсы не только чувствуют себя виноватыми из-за того, что остались живы, но и воспринимают мучение родителей как подтверждение, что погибших детей любили больше.
Внешнее выражение реакции горя (траур) во многом определяет культуральная принадлежность. Этнокультурные традиции (ритуалы) либо способствуют ослаблению реакции горя, либо запрещают её показывать.
В реакции горя условно выделяют три фазы. Первая фаза - фаза протеста. Для неё характерна отчаянная попытка индивида восстановить отношения с усопшим. Это выражено в первой реакции типа «я не верю, что это случилось». Часть индивидов не могут принять случившееся и продолжают вести себя так, как будто ничего не произошло. Иногда протест проявляется в субъективном ощущении притупления всех чувств (ничего не слышат, ничего не видят и ничего не чувствуют). Как указывают некоторые авторы, такое блокирование окружающей действительности в самом начале фазы протеста представляет собой разновидность массивной защиты от восприятия потери. Иногда, понимая, что индивид умер, близкие родственники стремятся вернуть его нереалистическим путём, например жена, обнимая тело умершего мужа, обращается к нему со словами: «Вернись, не покидай меня сейчас». Фазе протеста характерны рыдания и причитания. При этом довольно часто наблюдается выраженные враждебность и гневливость, нередко направленные на врачей. Фаза протеста может длиться от нескольких минут до нескольких месяцев. Затем она постепенно уступает место фазе дезорганизации (фаза осознания потери). В этой фазе происходит осознание того, что любимого человека уже нет. Эмоции очень интенсивны и болезненны. Основное настроение - глубокая печаль с переживанием потери. Личность также может испытывать гнев и чувство вины, однако преобладающим аффектом остаётся глубокая печаль. Существенно отметить, что. в отличие от депрессии, при реакции горя самооценка личности не снижается.
Реакцию горя сопровождают различные соматические ощущения, которые может провоцировать окружающая обстановка. К их числу относятся:
- потеря аппетита:
- чувство пустоты в желудке:
- ощущение сжимания в горле;
- чувство нехватки воздуха:
- чувства слабости, нехватки энергии и физического истощения.
Их также могут провоцировать окружающие события. Иногда эти воспоминания субъективно переносятся настолько тяжело, что индивид старается избежать их.
Одно из проявлений расстройства адаптации - нежелание общения и редукция контактов с окружающей микросоциальной средой. Больные становятся интравертированными, они неспособны проявлять к окружающим спонтанность и свойственную им ранее теплоту.
Лица с реакцией горя часто указывают на наличие чувства вины по отношению к умершему близкому человеку. Одновременно с этим у них может быть выражена раздражительность и враждебность. Лица с реакцией горя от своих родственников хотят услышать слова «я помогу Вам вернуть его», а не слова сочувствия.
В целом, в этой фазе течения реакции горя больной отмечает дезорганизацию, бесцельность и беспокойство. Сами индивиды, оценивал это время ретроспективно, говорят, что всё, что они делали, «делали автоматически, без чувств, и это требовало много усилий».
В этой фазе индивид постепенно начинает признавать потерю. Он всё чаще вспоминает об усопшем, о его последних днях и минутах. Многие стремятся избежать этих воспоминаний, поскольку они очень болезненны: индивид понимает, что этой связи больше нет.
Многие индивиды мечтают увидеть усопшего во сне. Некоторые довольно часто видят усопших во сне живыми. Для них просыпание (возвращение в реальную действительность) нередко бывает крайне мучительно. Иногда в дневное время у индивидов появляются слуховые галлюцинации: «кто-то на цыпочках прошёл по коридору и захлопнул окно», «усопший окликает по имени». Эти галлюцинации нередко вызывают выраженный страх и заставляют обратиться к специалистам за помощью из-за опасений «сойти с ума». Следует отметить, что, как полагают некоторые исследователи, возникающий у индивидов с расстройством адаптации страх сойти с ума не относится к расстройствам адаптации и не влечёт за собой развития серьёзных заболеваний.
За фазой дезорганизации следует фаза реорганизации, длящаяся от нескольких недель до нескольких лет. В этой фазе личность вновь поворачивается лицом к реальной действительности. Индивид начинает убирать с видных мест предметы, принадлежащие усопшему. К этому времени постепенно бледнеют неприятные воспоминания, связанные со смертью близкого человека, и в памяти начинают всплывать приятные воспоминания, связанные с усопшим.
В третьей стадии индивид нередко начинает проявлять интерес к новой сфере деятельности и одновременно восстанавливать старые связи. Временами личность может испытывать чувство вины в связи с тем, что он жив и наслаждается жизнью, когда усопший отсутствует. Этот синдром в своё время был описан как синдром выжившего. Следует отметить, что возникающее чувство вины иногда выражено достаточно сильно и иногда может проецироваться на нового человека, появившегося в жизни индивида.
Несмотря на то, что многое меняется, у большинства лиц с расстройством адаптации остаются некоторые общие паттерны отношения к усопшему:
- воспоминания об усопшем;
- внутреннее поддержание фантазий о воссоединении с усопшим (мысль о такой возможности в будущем поддерживается большинством религий);
- связь с усопшим поддерживается через процесс идентификации (со временем люди постепенно начинают себя идентифицировать с усопшими по привычкам, по ценностям и активности, например жена начинает продолжать бизнес мужа в том же ключе, иногда совершенно не осознавая этого).
Наконец, следует сказать, что человек, переживший утрату (испытание), становится более зрелым и мудрым. Если индивид достойно пережил реакцию горя без потерь, у него появляются новые ценности и привычки, что позволяет ему стать более независимым и лучше справляться с жизненными невзгодами.
Патологическая реакция горя
Наиболее тяжёлое проявление патологической реакции горя - отсутствие реакции горя как таковой: индивиды, потерявшие близкого человека, не испытывают ни душевную боль, ни тоску, нет воспоминаний об усопшем. У них не обнаруживают и соматических расстройств адаптации. Иногда после потери близкого человека индивид высказывает тревогу и опасение за своё здоровье в связи с наличием у него реального хронического заболевания.
Нередко при патологическом расстройстве адаптации индивид начинает осознавать свою потерю только через 40 дней или после годовщины смерти близкого человека. Иногда потеря близкого человека начинает восприниматься очень остро после другой значимой потери. Описан случай, когда у индивида умерла жена, после смерти которой он начал оплакивать и свою мать, умершую 30 лет назад.
Иногда человек начинает горевать о своём близком, который умер в том же возрасте, которого на данный момент достиг индивид.
В части случаев может развиваться прогрессирующая социальная изоляция, когда индивид практически перестаёт общаться с окружающей микросоциальной средой. Социальную изоляцию может сопровождать постоянная гиперактивность.
Возникающая глубокая печаль и чувство вины выжившего может постепенно перейти в клинически выраженную депрессию с чувством ненависти к самому себе. Нередко одновременно с этим возникают враждебные чувства по отношению к усопшему, которые неприемлемы как для самого индивида, так и для окружающей микросоциальной среды. Изредка у лиц с выраженной враждебностью в последующем развиваются параноидные реакции. Особенно по отношению к врачам, лечившим усопшего.
Среди лиц с расстройством адаптации смертность и болезненность при потере второй половины в течение первого года траура повышена по сравнению с общей популяцией.
В части случаев лица с расстройством адаптации продолжают мысленно общаться (беседовать) с усопшим и в своих фантазиях полагают, что всё, что они делают, они делают так же, как делали вместе с усопшим. Одновременно они понимают, что любимого человека уже нет в живых.
В настоящее время единой классификации расстройств адаптации, связанных с ЧС, не существует. В различных классификациях по-разному трактуют понятия типа течения (острое и хроническое) и по-разному определяют длительность того или иного синдрома.
Согласно МКБ-10, при расстройстве адаптации «симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние оглушённости с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку». Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей действительности (вплоть до диссоциативного ступора), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги, возможны частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода.
Когда есть возможность устранить стрессовую ситуацию, длительность острого расстройства адаптации не превышает нескольких часов. В тех случаях, когда стресс длится или по своей природе не может прекратиться, симптомы начинают исчезать спустя 24-48 ч и сводятся к минимуму в течение трёх дней. Одновременно с этим, согласно диагностическим критериям расстройства адаптации, ответ личности, подвергшейся воздействию травматического события, включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.
Во время воздействия дистрессового события (стрессора) либо после него индивид должен иметь три и более из нижеперечисленных расстройств адаптации:
- субъективное чувство оцепенения, отчуждения или отсутствие эмоционального резонанса;
- редукция восприятия окружающей действительности (состояние «оглушённости» или «ошарашенности»);
- дереализация;
- деперсонализация;
- диссоциативная амнезия (неспособность вспоминать важные аспекты травмы).
Личность постоянно вновь переживает травматическое событие, по крайней мере, в одном из вариантов:
- рекуррентные представления, мысли, сны, иллюзии, флешбэк-эпизоды; о чувство оживления пережитого опыта;
- дистресс при воздействии напоминающих моментов травматического события.
Наблюдают избегание стимулов, вызывающих воспоминания о травматическом событии: мысли, чувства, беседа, активность, место события, люди, принимавшие участие. Обнаруживают выраженные симптомы, которые вызывают тревогу и усиливают возбуждение: затруднение сна, раздражительность, затруднение концентрации, супервигильность, чрезмерная реакция испуга, моторное беспокойство.
Имеющееся расстройство адаптации вызывает клинически значимый дистресс или невозможность выполнять различные функции.
Расстройство адаптации продолжается минимум два дня, но не более четырёх недель.
Как видно из приведённых данных, сама по себе классификация ОБМ-ГУ-ТИ более подробна. Однако она существенно отличается от МКБ-10. Во-первых, острое стрессовое расстройство адаптации включает часть симптомов, которые по МКБ-10 относят к диагностическим критериям ПСР. Во-вторых, длительность острой реакции на стресс, по МКБ-10, «сводится к минимуму в течение трёх дней даже в тех случаях, когда стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться». Согласно МКБ-10, «если симптоматика сохраняется, то встаёт вопрос об изменении диагноза». В-третьих, согласно ОБМ-ГУ-ТИ, если симптомы, присущие острому стрессовому расстройству, длятся более 30 дней, диагноз «острое стрессовое расстройство адаптации» следует заменить диагнозом «ПСР». Следовательно, согласно ОБМ-ГУ-ТИ, ПСР как диагноз можно выставлять только через первые 30 дней после травматического события.
Диагноз «переходный период» не существует ни в одной классификации. Тем не менее мы его выделили по следующим соображениям:
- в переходный период происходит формирование клинической картины последующих психопатологических расстройств;
- именно в переходном периоде, как правило, представляется возможным оказать пострадавшим высококвалифицированную психолого-психиатрическую помощь;
- объём и качество оказываемой психолого-психиатрической помощи и социальные мероприятия, проводимые в переходном периоде, в значительной мере определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на ресоциализацию пострадавших.