Чрезмерное развитие верхней челюсти по вертикали. Чрезмерное развитие верхней челюсти (верхняя прогнатия): причины, симптомы, диагностика, лечение

Существует несколько аномалий строения челюстей, при которых можно сказать, что одна из них меньше другой. Наиболее распространенными считаются прогения, когда вперед выступает нижняя челюсть, и прогнатия – в размерах больше верхняя челюстная кость, или они обе аномально большие. Эти изменения касаются соотношения челюстей по отношению друг другу. Когда говорят о маленькой челюсти, то в медицине чаще всего речь идет о микрогнатии , которую еще называют ложной прогнатией. Она может быть верхней, если недостаточных размеров верхняя челюсть, или нижней – не полностью развита нижняя челюстная кость.

1. При микрогнатии , когда одна из челюстей недостаточно развита, в связи с чем она маленькая и узкая.

Микрогнатия (Micrognathia) состоит из слов micros (греч . «маленький») и gnathos (греч . «челюсть»). Это одна из аномалий, которая выступает причиной дистального прикуса зубов, и означает недоразвитие челюстной кости. Кроме верхней и нижней выделяют еще полную и неполную микрогнатию.
Другие названия: микрогения, ложная прогнатия.

1. В случае с истинной прогенией или пронатией , когда чрезмерно развита одна из челюстных костей, при этом маленькой называют ошибочно ту, что является нормальной в размерах.

Причины аномалий

Развитие неправильного строения челюстей разнообразны. Условно принято выделять врожденные и приобретенные аномалии. Врожденные изменения закладываются неправильным развитием челюстно-лицевой области, еще внутриутробно.

Прогеническое и прогнатическое соотношение у эмбриона периодически изменяется в процессе его развития, как естественный процесс. В результате эндогенных и экзогенных факторов происходит сбой. Негативно на это могут повлиять тяжелые заболевания матери во время беременности, вредные привычки или генетическая предрасположенность.

У взрослого человека главной причиной является отсутствие исправления аномалии в детстве и какая-либо травма челюстно-лицевой области.

Маленькая челюсть у ребенка

После рождения ребенка основной причиной является искусственное вскармливание. Но негативное влияние оказывает неправильный подход к этому процессу. При соблюдении все рекомендаций педиатра, можно вполне избежать негативных последствий.

Маленькая нижняя челюсть может наблюдаться при длительном сосании ребенком соски, большого пальца руки или иного предмета, который давит на твердое небо. В результате верхняя челюсть становиться больше и кажется, что нижняя не развивается.

То же самое наблюдается и сверху. Но причина формирования большой нижней челюсти кроется часто в отсутствии носового дыхания. Ребенок дышит ртом, что приводит к растягиванию мышечного жевательного аппарата. В результате челюсть начинает смещаться дистально.

К другим причинам относят нарушение жевания, глотания, речи, изменения тонуса мышц затылка и шеи. Нарушение тургора круговой мышцы рта, приводит к смещению верхних вестибулярных зубов. Изменение их положения приводит и к патологии костной ткани.

Маленькая челюсть у взрослого

Если не исправить все аномалии еще в детстве, то с возрастом они станут более выраженными. Когда нижняя челюсть меньше верхней говорят о прогнатии. Она может быть как ложной, так и истиной.

При истинной аномалии челюстная дуга на самом деле претерпевает изменения. Ложные изменения наблюдаются в основном в результате смещения зубов, в том или ином направлении.

У взрослого человека причиной данных аномалий может стать отсутствие постоянных моляров (определенных зубов). В результате нижняя челюсть перестает развиваться и становиться меньше верхней. К отсутствию жевательных зубов приводит травма, их раннее удаление или врожденная адентия.

Особенности лечения

Особенности терапевтического воздействия зависят от степени выраженности проблемы и назначаются стоматологом после тщательного обследования. При прогеническом прикусе добиваются снижения роста нижней челюсти и стимулирования развития верхней. Перед этим устраняются аномалии расположения зубов.

В период молочного прикуса все мероприятия направлены на:

• Санацию полости рта и зубов;
• Восстановлению носового дыхания;
• Нормализацию функций языка;
• Устранение вредных привычек;
• Сошлифовка бугров молочных зубов.

Хороший эффект наблюдается от применения миогимнастики. Она назначается в раннем возрасте, когда костная ткань еще полностью не прошла процесс обезвествления. Также в этот период рекомендованы различные ортодонтические аппараты. Они используются длительное время. В течение суток применяют по несколько часов и в ночное время.

Аномалии, связанные с прогнатией, терапевтическому воздействию поддаются тяжелее. Исправление проводят только хирургическим способом. Применяется пластика кости нижней и верхней челюсти.

Прогнатия (дистальный прикус) относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется несоответствуем величины, формы и положения верхней и нижней челюсти в сагиттальном направлении (рис. 284). Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной (фронтальной) плоскости.

Одни авторы эту аномалию прикуса называют прогнатией в связи с передним расположением (выступанием) верхней челюсти по отношению к нижней, другие же - дистальным прикусом, так как нижняя челюсть, находится дистально по отношению к верхней.

Термин «дистальный прикус» ввел Лишер (Licher). Брюкль (Briickl), Рейхенбах (Reichenbach), Коркхауз и др. не применяют термин «прогнатия». Различные ее клинические формы они обозначают как сужение челюстей с тесным или веерообразным расположением верхних передних зубов или относят к глубокому блокирующему (перекрывающему) прикусу. Термином «дистальный прикус» они пользуются только при дистальном расположении нижней челюсти.

Прогнатия (дистальный прикус) - довольно распространенная аномалия, встречающаяся в период молочного, сменного и постоянного прикуса. Причины возникновения прогнатии (дистального прикуса) разнообразны. К ним относят внутриутробные и нейро-гуморальные факторы, нарушение функционального равновесия мышц, искусственное вскармливание, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), воспалительные процессы челюстей, нарушенное носовое дыхание, вредные привычки, раннее удаление молочных зубов.

Прогнатия может быть обусловлена чрезмерным развитием верхней челюсти или верхней зубной и альвеолярной дуг, недоразвитием нижней челюсти или нижней зубной дуги, дистальным положением или смещением всей нижней челюсти с ее зубным рядом при чрезмерно развитой или нормальной верхней челюсти. Соотношение боковых зубов в сагиттальном направлении характеризуется тем, что медиально-щечный бугор верхней челюсти смыкается с одноименным нижним или ложится в промежуток между вторым премоляром и переднещечным бугром первого моляра. Однако этот признак не постоянен. В трансверзальном направлении может быть нормальное перекрытие верхними зубами нижних, может наблюдаться также односторонняя или двусторонняя лингвоок-клюзия.

Телерентгенографическими исследованиями А. Эль-Нофели, И. К. Иргенсон установлено, что при прогнатии наблюдается несоответствие между величиной верхнего зубного ряда и величиной основания верхней челюсти, т. е. апикального базиса. При прогнатии может быть также мезиальное или дистальное расположение верхней челюсти в лицевом скелете и последняя может иметь различную величину (нормальная, недоразвитая, чрезмерно развитая). Отмечаются уменьшение длины тела нижней челюсти и укорочение ее ветвей. Тяжесть прогнатии находится в зависимости от несоответствия между величиной апикального базиса верхней и нижней челюсти.

Существуют различные клинические формы прогнатии. Как самостоятельная аномалия прогнатия встречается редко. Чаще всего она сочетается с аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, сужением челюстей, которые в свою очередь усугубляют прогнатию.

На основании данных телерентгенографических исследований А. Эль-Нофели выделил две формы дистального прикуса: зубной дистальный прикус и скелетный. Зубной дистальный прикус характеризуется аномалийным расположением зубов и аномалийной формой зубного ряда при правильном соотношении костей лицевого скелета и костей черепа. Скелетный дистальный прикус обусловлен морфологическими отклонениями лицевого скелета и различными вариантами расположения верхней челюсти в черепе в сочетании с зубными аномалиями.

По Энглю, прогнатия имеет два подкласса. При первом отмечается сужение верхнего зубного ряда с отклонением фронтальных зубов вперед (рис. 284, а), при втором - оральный наклон верхних и нижних передних зубов (рис. 284, б). Л. В. Ильина-Маркосян также придерживается разделения прогнатии на две формы.

Большое разнообразие клинических форм прогнатии и всевозможное сочетание различных ее признаков не могут быть уложены лишь в две формы. Однако упомянутые две формы прогнатии следует считать наиболее ярко выраженными -- основными формами этой аномалии.

НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ МИКРОГНАТИЯ, ОПИСТОГНАТИЯ)

Этот вид деформации встречается сравнитель­но редко и лечить его хирургическим методом очень трудно.

Этиология

Недоразвитие верхней челюсти может быть обусловлено эндо- и экзогенными факторами:

нарушениями функции эндокринной системы, врожденными несращениями верхней губы, аль­веолярного отростка и нёба, нарушениями но­сового дыхания, вредными привычками, пере­несенными воспалительными процессами верх­нечелюстной кости (остеомиелит, гайморит, нома, сифилис и т. д.).

Нередко микрогнатия развивается вследствие ранней уранопластики по поводу врожденных несращений нёба.

Клиника

Микрогнатия представляет собой разновид­ность так называемого «мезиального» прикуса, встречающегося в трех формах:

I - недоразвитие верхней челюсти на фоне нормально развитой нижней челюсти;

II - нормально развитая верхняя челюсть на фоне чрезмерного развития нижней челюсти;

III - недоразвитие верхней челюсти, сочета­ющееся с чрезмерным развитием нижней челю­сти.

Хирургу приходится дифференцировать ис­тинную микрогнатию (I и III форма) с ложной (II форма), при которой верхняя челюсть толь­ко кажется недоразвитой из-за чрезмерного раз­вития нижней челюсти.

Внешне истинное недоразвитие верхней че­люсти проявляется западением верхней губы и резким выстоянием носа вперед. Создается впе­чатление гипертрофии нижней губы и подбо­родка («обиженный профиль»).

Откусывать пищу невозможяо, так как ниж­ние зубы, не находя себе антагонистов, смеща­ются кпереди и кверху вместе с альвеолярным отростком, обусловливая иногда картину глу­бокого обратного прикуса.

Носо-губные борозды при этом подчеркнуто выражены.

Речь больных несколько нарушена, произно­шение зубных звуков нечеткое.

Лечение

Подобную деформацию верхней челюсти раньше хирургическим способом практически не

лечили, а ограничивались лишь углублением преддверия рта и изготовлением верхнечелюст­ного протеза с выстоящим фронтальным отде­лом.

Такая осторожность и «пассивность» хирур­гов объясняется тем, что время от времени в литературе появляются сообщения об осложне­ниях различного характера как во время опера­ции, так и после нее: значительное профузное кровотечение (Kufner, 1971; Newhause и соавт., 1982), заканчивающееся иногда смертью опери­руемого (Converse, Coccaro, 1975); частичные некрозы остеотомированных фрагментов (Westwood, Tilson, 1975; Hall, 1978); развитие подкожных эмфизем лица, шеи, медиастинума (Stringer, Dobwick, Steed, 1979; Nanini, Sachs,

1986); окклюзии внутренней сонной артерии;

тромбозов сонной артерии и кавернозного си­нуса (Grenski, Greely, 1975; Lanigan, Tubman,

Тревожными были частые рецидивы заболе­вания, которые, по данным разных авторов, до­стигают 100%. Whitaker с соавторами (1976, 1979), обобщая опыт четырех центров по лече­нию черепно-лицевых деформаций, пришли к заключению, что при реконструктивных опера­циях более чем в 40% случаев отмечаются те или иные осложнения (цит. по У. Таирову, 1989).

Однако настойчивые требования больных с деформациями средней зоны лица побуждают хирургов прибегать к радикальному исправле­нию косметических и функциональных дефор­маций лица (особенно у молодежи и больных среднего возраста).

Больные побуждают хирургов работать над такими сложными проблемами, как определе­ние оптимального срока операции, способа и степени мобилизации верхней челюсти вперед;

способа фиксации перемещаемой челюсти или ее части; выбор трансплантатов для помеще­ния их в образующиеся щели после остеото­мии фрагментов или всей челюсти; устране­ние несоответствия новой функции перемещен­ной верхней челюсти анатомической форме нижней челюсти; обеспечение роста переме­щенной челюсти у больного с назавершившим-ся развитием всего лицевого скелета; опреде­ление оптимальной конструкции ортодонти-ческого аппарата для использования его после операции и т. д. и т. д. Постепенно эти пробле­мы решаются как отечественными хирургами, так и зарубежными.

Значительному снижению риска осложнений после хирургических реконстуктивных операций способствует гипербарическая оксигенация, по­вышающая резистентность пациента (М. Г. Па­нин и соавт., 1995).

В настоящее время иногда применяют опера­ции в виде перемещения вперед всего альвео-

366

лярного отростка и зубов верхней челюсти либо частичного перемещения вперед только фрон­тального участка челюсти вместе с зубами.

Выдвижение нижнего отдела верхней челюсти по Г. И. Семенченко

Разрезают слизистую оболочку и надкостни­цу по десневому краю на протяжении всей вер­хней челюсти справа и слева.

Второй разрез ведут по уздечке верхней губы вниз до края альвеолярного отростка между цен­тральными резцами.

Поочередно отслаивают слизисто-надкостнич-ные лоскуты справа и слева: спереди - до ниж­него края глазницы и скуловой кости , а сзади - до крыловидно-нёбной ямки.

Циркулярной пилой распиливают верхнюю челюсть, начиная от грушевидной апертуры, ниже подглазничного края, и, обходя скуловую кость, поднимаются кверху выше бугра челюс­ти.

Аналогично рассекают кость с противополож­ной стороны.

Раскачивая осторожно отсеченную часть че­люсти, отламывают ее от крыловидных отрост­ков клиновидной кости; после этого выдвигают верхнюю челюсть вперед до получения нормаль­ного соотношения с нижней челюстью.

Слизисто-надкостничные лоскуты возвраща­ют на прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами.

Перемещенную вперед верхнюю челюсть за­крепляют назубной шиной с внеротовой фикса­цией к головной шапочке из гипса, в которую вмонтирован стальной стержень; шину накла­дывают на 8 недель для того, чтобы челюсть срос­лась в новом положении.

Фиксация должна быть достаточно жесткой.

Реконструкция средней зоны лицевого черепа по В. М. Беэрукову

Через разрез в области верхнего свода пред­дверия рта скелетируют кости в следующей пос­ледовательности: передняя поверхность тела че­люсти до подглазничных краев, скуловые кос­ти, бугры верхней челюсти до крыловидных отростков клиновидной кости, дно нижних но­совых ходов, основание костной перегородки носа, латеральные стенки полости носа на уров­не нижних носовых ходов.

Остеотомию в области передней поверхности тел обеих челюстей производят параллельно под­глазничному краю и отступив на 5 мм от края грушевидной апертуры, через скуло-альвеоляр-ный гребень до крыловидных отростков (рис. 302).

При недоразвитии и резкой деформации ску­ловых областей остеотомию продолжают не че­рез скуло-альвеолярный гребень, а через скуло­вые кости и их височные отростки, частично за­хватывая место прикрепления жевательных мышц, пучки которых отсекают, и далее через бугры челюсти к крыловидным отросткам.

Между буграми и крыловидными отростками остеотомию производят специальным долотом с изогнутым рабочим концом,

От линии горизонтальной остеотомии на ла­теральной стенке полости носа производят вер­тикальную остеотомию (отступив кзади от края грушевидной апертуры на 5-Ю мм) до дна ниж­него носового хода и далее кзади до крыловид­ных отростков.

В последнюю очередь производят остеотомию у основания костной перегородки носа на всем ее протяжении.

При деформации костей носа, которая осо­бенно часто встречается у больных после хейло-и уранопластики, следующий этап операции за-

Рис. 302. Схема основных этапов операции по В. М. Безрукову при верхней микрогнатии:

а - линии остеотомии (1) в области передней поверхности верхней челюсти, скуловой кости, бугра верхней челюсти, а также между бугром и крыловидным отростком; 6 - линии остеотомии (Т) в области латеральной стенки полости носа; в - костные трансплантаты (указаны стрелками 1, 2) в области распила скуловой кости, между бугром и крыловилным отростком клиновидной кости.

ключается в остеотомии костей носа через тот же доступ.

Остеотомия в полном объеме позволяет без особых усилий сместить весь костный комплекс вниз и вперед до получения запланированного положения.

Хрящ перегородки носа частично скелетиру-ют, образуя тоннель от переднего края его ос­нования, идущий кзади и кверху до переднего края костей носа, а затем рассекают перегородку носа для перемещения хрящевого отдела носа вместе с костным фрагментом кпереди.

Между буграми верхней челюсти и крыло-видными отростками клиновидной кости поме­щают костные алло- и аутотрансплантаты.

В послеоперационном периоде на 2 3 и день накладывают межчелюстную фиксацию сроком на 6 недель, но у больных с микрогнатией, воз­никшей после уранопластики , срок фиксации увеличивается до 8 недель

Этот метод операции позволяет наряду с пе­ремещением верхней челюсти вперед устранить деформацию хрящевого отдела носа, скуловых областей при меньшей степени риска наруше­ния кровоснабжения зубов, так как линия осте­отомии проходит выше линии Ле Фор 1

Метод успешно применен В М Безруковым для лечения больных с верхней микрогнатией, в том числе возникшей после хейло- и ураноп­ластики по поводу несращений губы и нёба

Наиболее сложно выполнить операцию у больных после уранопластики, так как рубцо-вые изменения затрудняют отделение слизисто-надкостничных лоскутов, заметно увеличивают кровопотерю Кроме того, по данным автора, нередко наблюдаются разрывы слизистой обо­лочки нижнего носового хода.

Плотные рубцово-костные конгломераты в области крыловидных отростков затрудняют от деление от них бугров челюстей, поэтому необ­ходимы особая осторожность и тщательность при проведении этого этапа операции.

После смещения челюстей книзу последую щее выведение их вперед и вверх у этих боль­ных требует усилия из за рубцового изменения неба и крыловидных складок, поэтому этот этап операции осуществляется по типу редрессации

При несращении альвеолярного отростка по­казана костная пластика с помещением модели­рованного костного трансплантата в области ниж­него края грушевидной апертуры Трансплантат фиксируют костными проволочными швами

У этого контингента больных нередко наблю­дается деформация костного отдела носа. В этих случаях через тот же доступ проводят остеото­мию костей носа с их коррекцией.

Остеотомию по поводу верхней микрогнатии (без несращений) нужно проводить щадяще, так как передние стенки пазух очень истончены. У

этой группы больных уменьшен поперечный раз­мер грушевидной апертуры. Проведению опера­ции в этой области мешает интубационная трубка Нужно быть очень осторожным, чтобы не по­вредить ее. Результаты лечения этой группы боль­ных с верхней микрогнатией более благоприят­ны

В последнее время В. М. Безруков и соавт. (1996) имплантируют за бугры верхней челюс­ти углеродные керамические вкладыши, а осте-осинтез костных фрагментов осуществляют с помощью титановых мини-пластинок, что обес­печивает отсутствие рецидивов деформации вер­хней челюсти, сохранение стойкого функцио­нального и эстетического эффекта, избавляя больного от длительной межчелюстной фикса ции

Заметим, что при лечении дефектов и дефор мации челюстно-лицевой области в 1-й клини ке хирургической стоматологии Ташкента с 1991 г. используется имплантат из стекла как биосов мостимого стеклокристаллическом материала (а с. №1742239, Ш. Ю Абдаклаев и соавт). На­личие фторапатита в составе стеклокерамики оп ределяют ее биологическую совместимость с ес­тественной костной тканью, кристаллы анорти­та и диопсида обеспечивают необходимую прочность материала. Стеклокерамика обладает высокой толерантностью по отношению к кост­ной ткани, биологической и химической пас­сивностью в среде организма, что доказано экс­периментами на животных.

По данным В М Безрукова и В. М. Гунько (1989), основанным на опыте 500 описанных операций, длительная перестройка интерполи­рованных формалиэированных аллотранспланта-тов (из бедренной или большеберцовои кости), устойчивых к инфекции, позволяет добиться стойкого функционального и эстетического ре­зультата операции. При остеотомии в области скуловых костей между их фрагментами поме­щают костные трансплантаты, которые создают дополнительную фиксацию и устраняют дефор­мацию этой зоны.

Способ лечения верхней микрогнатии по В. А. Киселеву и Н. А. Неделъко (1985, а.с. №1168216)

Авторы подчеркивают, что, к сожалению, существующие методы хирургического лечения у больных с подобной деформацией очень трав матичны, сопровождаются большой кровопоте рей, частыми осложнениями, возникающими как в процессе выполнения операции, так и в послеоперационном периоде (В, М. Безруков, 1981; Luyk, Ward-Booth. 1985; Van Sickels, Nishioka, 1988). Так, кровопотеря при выполне­нии операции составляет в среднем 900-1000 мл (В. М. Безруков, 1981; Ash, Mercun, 1985).

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отдел сошника и проводят его горизонтальную остеотомию до соединения с линией его верти­кальной остеотомии, проведенной со стороны нёба. Затем разъединяют бугры верхней челюсти от крыловидных отростков.

Проведенная остеотомия позволяет в полном объеме сместить сформированный костный фраг­мент верхней челюсти кпереди до получения его запланированного положения.

Фиксацию фрагментов осуществляют костны­ми швами, межчелюстным вытяжением.

По данным авторов, предлагаемый способ предусматривает остеотомию только переднего отдела перегородки носа (примерно "/д ее дли­ны), что значительно сокращает кровопотерю (100-150 мл), технически выполняется просто ;

нет необходимости в тампонаде полости носа. Поднадкостничная остеотомия передних повер­хностей и восстановление кровоснабжения в ос-теотомированном костном фрагменте предупреж­дают возникновение послеоперационных ослож­нений, связанных с его нарушением, создают оптимальные условия для остеогенеза.
368

Кровотечение возникает в основном из сосу­дов полости носа при осуществлении остеото­мии перегородки носа, его латеральных стенок. С целью гемостаза хирурги вынуждены прово­дить переднюю и заднюю тампонаду носа на не­сколько суток, что исключает возможность от­тока экссудата из верхнечелюстных пазух и усу­губляет у больных дыхательную недостаточность в первые сутки послеоперационного периода. Поэтому авторы считают, что их способ обеспе­чивает не только радикальное устранение дефор­мации, но и максимально сохраняет источники кровоснабжения остеотомированного костного фрагмента, снижает кровопотерю, травматич-ность операции, риск послеоперационных ослож­нений.

Методика операции

В преддверии полости рта в области третьего моляра и первого премоляра проводят вертикаль­ные разрезы слизистой оболочки и надкостницы от переходной складки к десневому краю, не доходя до его края на 5-7 мм.

От средней части дистального вертикального разреза проводят короткий горизонтальный раз­рез по бугру верхней челюсти до места его со­единения с крыловидным отростком. Распатором формируют «тоннель» под слизистой оболочкой и надкостницей между вертикальными разреза­ми в области третьего моляра и первого премо­ляра, а от последнего к нижнебоковому краю грушевидного отверстия.

Отслоенные мягкие ткани приподнимают крючками-держалками и под слиэисто-надкост-ничным «тоннелем» проводят остеотомию, на­чиная от места соединения бугра верхней челю­сти с крыловидиьгм отростком, через скуло-аль-веолярный гребень, переднюю поверхность верхней челюсти к нижнебоковому краю груше­видного отверстия. Аналогичную остеотомию проводят с противоположной стороны.

На твердом нёбе проводят срединный разрез слизистой оболочки и надкостницы от его зад­него края до уровня первых премоляров, Отсла­ивают слизисто-надкостничные лоскуты в сто­роны от срединного шва на 7-8 мм.

Параллельно сошнику, отступив на 5 мм кпе­реди от заднего края твердого нёба, проводят его остеотомию до уровня первых премоляров. Затем передние отделы линий остеотомий со­единяют между собой поперечной остеотомией, осуществляя таким образом остеотомию участка твердого неба между линиями остеотомии в по­перечном направлении.

Углубляясь кверху по линии поперечной ос­теотомии, осуществляют вертикальную остеото­мию сошника со стороны нёба на глубину 10-12 мм.

В преддверии полости рта проводят разрез по уздечке верхней губы, скелетируют передний

Перемещение всей верхней челюсти по способу Kuftier

Указанное перемещение производится в слу­чаях недоразвития верхней челюсти при врож­денном несращении нёба, псевдопрогении, трав­матической деформации лицевого отдела чере­па, при последствиях сифилиса или облучения.

Перед операцией на верхние и нижние зубы накладывают назубные проволочные шины.

Разрезают мягкие ткани в верхнем отделе преддверия рта. Костным сверлом и долотом от­деляют необходимые участки челюсти (рис. 303 а), выдвигают их вперед и фиксируют в намечен­ном положении. Образующиеся при этом про­странства между фрагментами верхней челюсти заполняют губчатым веществом для предотвра­щения сближения фрагментов в процессе зажив­ления.

Фрагменты верхней челюсти подкожно под­вешивают к скуловой кости (б) или к лобной кости (с помощью укрепленного на ней гвоздя, рис. 303 в).

Иногда фрагменты челюсти закрепляют в но­вом положении прямыми вертикальными кост­ными швами в области остеотомии передних сте­нок верхнечелюстных пазух.

Другие способы лечения мнкрогнатии и сочетания ее с прогенией

Вышеописанные и другие методы одномомен-тного перемещения верхней челюсти вперед очень травматичны, технически трудно выпол­нимы, длительны и сопровождаются значитель­ной кровопотерей; нередко после них возника­ют рецидив микрогнатии, дистрофия пульпы

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Рис 303 Остеотомия по КиГпегдля перемещения верхней челюсти вперед а - схема линии рассечения верхней челюсти, 6, в - рентгенограмма черепа больных после перемещения верхней челюсти вперед и ее фиксации к скуловой кости или лобной кости, перемешенная вперед верхняя челюсть подвешена проволокой к скуловым костям (6) или к гвоздю в лобной кости (в)

зубов, подвижность перемещенного фрагмента верхней челюсти и другие осложнения. Поэтому в настоящее время намечается тенденция при­менения более щадящих ч не столь форсирован­ных перемещении всей челюсти или ее фрагмен­тов для обеспечения правильного соотношения с нижней челюстью. Так, Kambra (1977) переме­щал верхнюю челюсть у молодых обезьян путем ежедневного внеротового вытягивания (по 15 ч) с силой 600 г в течение 90 суток и установил, что при таком воздействии растягиваются кол-лагеновые волокна в области швов на границе

лицевого и мозгового отделов черепа и образу­ется костная ткань У взрослых обезьян эти про­цессы были выражены слабо

Э Я. Варес и М Салауддин с успехом произво­дили у детей аналогичное прерывистое вытяже­ние (рис. 304) в течение 1.5-2 месяцев по специ­альной схеме и достигали перемещения верхней челюсти на 8-16 мм Эта методика противопока­зана при недостаточном количестве опорных зу­бов, наличии воспалительных процессов в паро-донте или послеоперационных костных сращений (например, после уранопластики).

Рис 304 Прерывистое вытяжение верхней челюсти по Э Я Варесу-М Салауддину

Остеотомия и ретротранспозиция фронталь­ного отдела верхней челюсти по Ю И Вернадс­кому (рис 297) или по П Ф Мазанову предпри нимается при необходимости быстрого (одномо-ментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже юворилось выше,

Остеотомию и перемещение альвеолярного отростка верхней челюсти по способу Cohn Stock (1920), Spanier (1932) и их модификации по Г. И. Семенченко (1962) мы не применяем, так как при этом приходится оюлаивать очень ши­рокие слизисто надкостничные лоскуты с вес­тибулярной и небной поверхностей, что влечет

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рш. 309 Иллюстрация возможности применения мини-пла стинок

а рентгенограмма костей больного с протрузией альвеолярного отростка нижней челюсти, Ь - осуществлена сегментарная остеодктомия ретротранспозиция выступавшего альвеолярного отростка и фиксация его с помощью мини пластинки в правильном положении с - рентгенограмма того же больного после операции, d - состояние атрофированного альвеолярного отростка больного до операции е - альвеолярный отросток его увеличен за счет пересадки аутореберного трансплантата зафиксированного

нини пластинкой, f - рентгенограмма альвеолярного отростка после операции g - пораженный амелобластомой участок челюсти замешен ауготрансплантатом (из подвздошной кости), который закреплен мини пластинкой с

шестью винтами h - рентгенограмма нижней челюсти этого бального после аутогоансплантации (О Leibinaer 1993)

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

за собой повреждение всей системы кровоснаб­жения ц перемещаемом фронтальном отделе вер­хней челюсти. Это может заканчиваться его не­крозом, отторжением или образованием свое­образного «ложного сустава». Кроме того, операция Cohn-Stock может осложниться повреж­дением стенок верхнечелюстной пазухи и кор­ней зубов, а также раздроблением верхней че­люсти на ряд мелких фрагментов, которые мо­гут и не срастись.

В заключение рассмотрения вопросов о рекон­структивных вмешательствах на челюстях и о пла­стическом замещении послеоперационных и посттравматических дефектов (тем или другим костным трансплантатом) следует отметить воз­можность закрепления их с помощью мини-пла­

стинок из титана. На рис. 309 приведены приме­ры их использования: при сегментарной остео­томии по поводу протрузии альвеолярного от­ростка (а, Ь, с), при трансплантации и закреп­лении фрагмента ребра для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (d, e, О, при трансплантации фрагмента гребня под­вздошной кости в дефект нижней челюсти, об­разовавшийся после удаления ее части, пора­женной амелобластомой (g, h) (из проспекта фирмы О. Leibinger, 1993).

Одновременно с этим в практику хирургов входят и фиксаторы из никелидтитана с памя­тью заданной формы (М. М. Соловьев, В. H. Три-зубов и соавт., 1991), металлические скобки из сплава К40-НХМ (Э. С. Тихонов, 1991) и др.

Если нижняя челюсть выдвинута вперед, сделать коррекцию и исправить прикус можно несколькими способами. Лечение включает миотерапию, применение несъемных и съемных ортодонтических конструкций, хирургические методы. Выбор зависит от возраста пациента и клинической картины.

Патология окклюзии, сопровождающая выдвиганием нижней челюсти вперед, обозначается . Она также называется прогенией, нижней прогнатией, антериальным прикусом или III классом смыкания по Энглю.

Этот вид неправильного прикуса сопровождается выдвиганием нижнего зубного ряда относительного верхнего при закрытом рте, нарушением контакта или его отсутствием между резцами, клыками и молярами. Отражается дефект и на внешнем виде – подбородок у пациента массивный, выдвинутый вперед, средняя часть лица вогнутая.

При мезиальном прикусе нижняя челюсть выдвинута вперед.

Мезиальная дизокклюзия встречается нечасто. Она диагностируется у 12% детей и подростков, в общем количестве ортодонтических аномалий на ее долю приходится 2 – 6%.

Возможно несколько вариантов прогении:

• верхняя челюсть сформирована нормально, а нижняя – чрезмерно развита;
• присутствуют деформации верхней челюсти при нормально функционирующей подвижней;
• оба зубных ряда сформированы неправильно: верхний – недостаточно, а нижний – чрезмерно.

Важно! Истинной прогенией считается чрезмерное развитие подвижной челюсти, ложной – отклонения в формировании верхней.

Признаки и факторы развития

Нижняя прогнатия сопровождается:

Важно! При мезиальном прикусе нередко отмечается повышенное скопление налета, образование камня, частое возникновение и заболеваний десен.

Причинами формирования антериального прикуса выступают:

• наследственные факторы – до 40% от всех случаев;
• нарушение нормального течения беременности и патологии развития плода;
• сверхкомплектные зубы;
• частичная или полная адентия;
• нарушение сроков смены прикуса;
• раннее удаление единиц;
• короткая уздечка языка;
• искусственное вскармливание младенца;
• патологии опорно-двигательного аппарата;
• ротовое дыхание из-за ЛОР-заболеваний;
• вредные привычки: сосание пальцев, предметов, подпирание рукой подбородка, сосание верхней губы.

Лечение: обзор возможных вариантов

Выдвинутая нижняя челюсть делает лицо грубым.

Неправильный прикус с выдвиганием нижней челюсти корректируется несколькими способами: от миогимнастики до ортогнатической хирургии. Конкретное лечение назначается с учетом возраста пациента, степени выраженности патологии, причинных факторов.

Консервативная терапия

У ребенка от 2 до 6 лет мезиальный прикус можно корректировать щадящими методами. Применяется:

1. Миофункциональная гимнастика. Комплекс специальных упражнений, позволяющих исправить неправильное положение мышц и снять давление, которые они оказывают на зубы.
2. Массаж десен. Если заметна задержка развития верхнего зубного ряда, назначается массирование альвеолярного отростка.
3. Ортодонтические соски и пустышки. Рекомендуются, чтобы стимулировать правильное развитие костей и мышц.

Важно! Дополнительные способы консервативной дошкольного возраста включают избирательное пришлифовывание коронок, временное протезирование потерянных «молочников».

Лечение ортодонтическими конструкциями

Более существенное ортодонтическое лечение смещенной вперед нижней челюсти включает коррекцию съемными и несъемными системами.

Терапия в молочном прикусе:

Лечение в сменном прикусе:

1. Активатор Андрезена-Гойпля. Состоит из двух отдельных оснований для челюстей. Они соединяются так, чтобы «вытягивать» подвижный зубной ряд вперед и тормозить развитие верхнего. Активатор Андрезена-Гойпля нельзя применять при нарушении носового дыхания: с ним невозможно разговаривать и дышать через рот.
2. Активатор Кламмта. Съемная конструкция, крепится на клыки и моляры. При этом резцы остаются незафиксированными. За счет пружин и винтов, вмонтированных в аппарат, происходит расширение зубного ряда, а посредством дуг – перемещение единиц. Носить его нужно не менее 20 часов в сутки, при этом невозможно полноценно разговаривать из-за сомкнутого рта.
3. Аппарат Френкеля. Двухчелюстное съемное устройство, подбирается индивидуально для каждого пациента. Оснащено пружинами и винтами, оказывающими давление на коронки, стимулирующими или задерживающими развитие челюстей.
4. Аппарат Вундерера. Применяется при сочетании мезиального прикуса с открытой дизокклюзией и обратным резцовым перекрытием. Состоит из 2-х пластмассовых пластинок на челюсти, боковых накладок на моляры, дуги на нижние резцы и клыки.
5. Активатор Персина. Цельный двухчелюстной аппарат, изготавливается по индивидуальным слепкам. Состоит из пластинки на нижние зубы, которая соединяется с верхней частью проволочным бюгелем. Также оснащен губным пелотом, протрагирующей пружиной в области неба и вестибулярной дугой в зоне нижних передних зубов. Помимо выравнивания прикуса активатор позволяет нормализовать положение языка во рту. После курса терапии устройством Персина необходимо носить .

Для коррекции неправильного постоянного прикуса применяются только брекет-системы. Их устанавливают взрослым и детям от 12 лет. Обязательное условие – полное .

Результат коррекции мезиального прикуса.

Наиболее эффективно использовать металлические наружные брекеты. Если наблюдается несущественное отклонение развития исключительно верхней или подвижной челюсти, установку проводят только на нее.

Дополнительная информация! Параллельно с основным ортодонтическим лечением показаны занятия с логопедом. Они нужны для нормализации дикции как у детей, так и у взрослых.

Хирургические способы

Мезиальный прикус возможно скорректировать оперативным вмешательством. Оно используется при серьезных аномалиях – если саггитальная превышает 10 мм. Также к хирургическим методам прибегают, когда причиной патологии становятся короткая уздечка языка (анкилоглоссия) или сверхкомплектные зубы.

1. Экстрация зубов. Удаление единиц применяется при чрезмерном развитии нижней челюсти, чтобы уменьшить ее размер.
2. – френулотомия. Проводится у младенцев до 9 месяцев электро- или лазерным скальпелем. В первые дни жизни обезболивание не требуется, так как в уздечке еще нет нервных окончаний. После иссечения ребенка прикладывают к груди, чтобы остановить кровотечение. В более позднем возрасте для операции нужно использовать местную аппликационную анестезию.
3. Пластика уздечки языка – френулопластика. Выполняется классическим хирургическим способом или с помощью лазера. Необходимо иссечь старые рубцы, перенести место крепление уздечки и сформировать подслизистый лоскут.
4. Остеотомия. Операция заключается в перемещении подвижной челюсти. Для этого иссекают слизистую и надкостницу, распиливают, отделяют фрагменты челюсти, выдвигают ее в правильное положение, фиксируют титановыми винтами и пластинками.

Важно! Остеотомию проводят только у взрослых. А к френулопластике желательно прибегать, когда ребенку исполнится 5 – 6 лет. В это время происходит активная смена молочных зубов на постоянные. Желательно, чтобы центральные резцы уже прорезались минимум на треть, а боковые еще не появились. При росте они будут смещать фронтальные единицы к середине.

Профилактика мезиального прикуса заключается в предупреждении отклонений внутриутробного развития, заболеваний опорно-двигательного аппарата и органов дыхания, формирования правильных привычек и осанки у ребенка. Лечение зависит от возраста пациента. У детей дошкольного возраста применяются консервативные способы, у подростков – съемные ортодонтические аппараты, а у взрослых – брекеты и методы ортогнатической хирургии.

© zea_lenanet / Fotolia

Аномалии прикуса характеризуются не только наличием патологического зубного ряда, но и неправильным развитием челюсти. Одной из наиболее распространенных проблем подобного типа, является маленькая нижняя челюсть.

Выраженное несоответствие челюсти нормальным размерам, приводит к формированию эстетического дефекта и нарушению основных функций зубочелюстного аппарата.

Понятие

В ортодонтии, под термином «маленькая нижняя челюсть» рассматривается сразу несколько понятий, кардинально отличающихся друг от друга.

Микрогнатия и микрогения

Наиболее часто при маленькой нижней челюсти указывают на развитие микрогнатии, или как по-другому называют – микрогении.

Микрогнатия нижней челюсти представляет собой ее неполное или медленное развитие, не соответствующее физиологическим нормам и параметрам . Микрогнатия может наблюдаться как на всей челюсти, так и на ее части, например, в боковом отделе, только с одной стороны.

Прогнатия

В отличие от микрогении, прогнатия представляет собой чрезмерный рост верхней челюсти , на фоне которого, нижняя выглядит меньше. Из-за этого, патологию часто называют ложной прогенией.

Причины и проявления

Прогнатия и микрогнатия могут формироваться уже с первых месяцев жизни ребенка или во взрослом возрасте, под воздействием определенных факторов. В зависимости от возраста, патология имеет определенные клинические проявления, которые позволяют выявить отклонения на ранних этапах его развития.

У ребенка

Основной причиной неправильного роста челюсти у ребенка, является нарушение процесса внутриутробного развития в период заложения прогнатического и прогенического соотношения челюстей. В качестве факторов, провоцирующих подобные аномалии, рассматривают следующие:

• неправильное питание;
• генетическая предрасположенность;
• возникновение тяжелых простудных и вирусных заболеваний;
• злоупотребление курением и алкоголем.

У детей, кроме врожденной микрогнатии, нередко выявляют приобретенный тип данной патологии. К ее развитию может привести определенный ряд причин:

• поздний сменный прикус с ранним выпадением молочных зубов;
• патологии эндокринной системы;
• преждевременное удаление временных зубов;
• аномальное развитие костей челюстно-лицевого отдела;
• выраженные нарушения носового дыхания;
• наличие вредных привычек: постоянное сосание пустышки или пальца, привычка грызть карандаши и ручки;
• отсутствие грудного вскармливания, с учетом того, что искусственное проводилось неправильно.

Купирование данных причин в раннем возрасте детей, позволяет исправить ситуацию без применения сложных ортодонтических аппаратов.

У детей аномалия проявляется западанием нижней губы и подбородка . В тяжелых случаях, это приводит к нарушению функции сосания, в результате чего, ребенок не способен правильно осуществлять захват соски.

В период роста молочных зубов отмечается их неправильное положение. Из-за недостатка места в челюстной дуге, зубы часто находятся за пределами зубного ряда или сильно отклонены в сторону.

У взрослого

В качестве негативных факторов, провоцирующих неправильное развитие челюсти у взрослых, выделяют следующие:

• отсутствие ортодонтического лечения в детском возрасте, в результате чего, патологическое состояние челюсти с годами ухудшается, и признаки аномалии становятся более выраженными;
• травма лица или челюсти, с сильным повреждением пародонта, либо костной ткани;
• гипертонус мышц затылочной и шейной части тела;
• нарушение дыхания, глотания и жевания;
• патологические изменения в развитии круговой мышцы полости рта;
• эндокринные нарушения: дисфункция обменных процессов, сахарный диабет;
• патологии костной ткани: рахит, .

У взрослых патология проявляется искажением черт лица пациента. При рассмотрении профиля выделяется западание нижней губы, которая имеет натянутый вид. Режущая часть передних верхних зубов, может соприкасаться с нижней губой или выходить вперед.

Нижний ряд зубов деформируется, так как меняется положение некоторых единиц, выбивающихся из общего ряда. Выраженные патологии характеризуются нарушением жевательной функции, в результате чего появляются проблемы с откусыванием и пережевыванием твердой пищи .

Методы лечения

Особенности методов, применяемых для лечения неправильно развитой нижней челюсти, в первую очередь зависят от вида аномалии. При недостаточном росте нижней челюсти, все манипуляции будут направлены на стимуляцию ее развития.

Если в качестве причины патологии выступают чрезмерные размеры верхней челюсти, то терапия будет заключаться в сдерживании ее роста. Для решения проблемы все методики подбираются в соответствии со степенью выраженности патологии и возрастом пациента.

В период молочного прикуса

Данный период является наиболее оптимальным для коррекции патологий прикуса и позволяет исправить ситуацию с применением щадящих терапевтических методов.

Лечение микрогнатии и прогнатии в период молочного прикуса будет включать в себя ряд стандартных процедур:

1. , с восстановлением разрушенных зубов и удалением поврежденных корней. При наличии заболеваний пародонтальной ткани, проводится их лечение с применением препаратов местного и общего действия.
2. . Проводят в случае преждевременного выпадения молочных единиц. Для их восполнения, стоматолог проводит шинирование включенных дефектов, либо устанавливает временные протезы. Это позволит сохранить положение зубов и восстановить размеры челюстной дуги.
3. Нормализация дыхательных и языковых функций . При необходимости врач проводит . Если причиной патологии является нарушение носового дыхания, то проводят коррекцию носовых перегородок. Данные манипуляции, в обязательном порядке сопровождаются специальной гимнастикой.
4. На начальных этапах развития патологии, для восстановления нормального размера челюсти, бывает достаточно устранить вредные привычки ребенка .
5. . Представляет собой воздействие на мышцы челюсти специальными упражнениями, нормализующими их тонус. Миогимнастика применяется у детей 4–7 лет и позволяет полностью восстановить нормальные размеры челюсти без использования ортодонтических аппаратов.
6. Сошлифовка бугров жевательной поверхности – фиссур . Применяется в случае, если причиной патологии является отсутствие нормального смыкания зубов.
7. Применение ортодонтических приспособлений . При выраженных нарушениях роста челюсти, назначается использование специальных ортодонтических сосок, кап, пластинок.

В период постоянного прикуса

В период сменного и постоянного прикуса лечение назначается в зависимости от вида аномалии. Для лечения прогнатии в сменном периоде используют следующие ортодонтические устройства:

• аппарат Гербста, оснащенный внутриротовыми телескопическими несъемными элементами;
• регулятор Френкеля;
• лицевую дугу в сочетании с несъемными системами.

В период постоянного прикуса, когда формирование костей челюсти уже закончено, съемные и несъемные аппараты малоэффективны, поэтому для исправления проблемы прибегают к хирургическому вмешательству . Основным хирургическим методом является удаление некоторых зубов и иссечение участка альвеолярного гребня.

Микродентию во время сменного прикуса исправляют с помощью дистракторов . Эти аппараты представлены различными моделями, каждая из которых направлена решать проблему недостаточного роста челюсти с учетом возраста и особенностей зубного ряда пациента.

Дистракторы обеспечивают растяжение костной ткани челюсти с постепенным ее замещением новой костью.

В случае их неэффективности или в период постоянного прикуса размеры челюсти исправляют хирургическим способом. Процедура подразумевает рассечение костной ткани альвеолярного гребня и установку на нее расширяющего устройства.

В процессе лечения, устройство регулярно активируется, раздвигая кость, а в образующемся промежутке формируется новые костные клетки. Данная операция считается одной из самых щадящих, но подразумевает длительное лечение с постоянной активацией расширяющего аппарата.

Существует и другой, более кардинальный вариант. Его суть состоит в выдвижении челюсти вперед, за счет ее отлома от основной кости . Операция начинается с отслоения слизистой и рассечения альвеолярного гребня.

После этого, создают правильное соотношение прикуса, а на место рассечения устанавливают фиксирующие пластины, которые не дают соединиться краям разъединенной кости.

В образовавшийся промежуток закладывают костнообразующий материал, который в течение нескольких месяцев полностью заполнит иссеченную полость.

Как это происходит схематично показано в следующем видео:

Прогнозы и профилактика

Лечения маленькой нижней челюсти в период молочного и сменного прикуса имеет вполне благополучные прогнозы. Но если рассматривать коррекцию при постоянном прикусе, то даже при использовании хирургического вмешательства, не всегда возможно достигнуть необходимого результата .

Кроме того, после подобных операций, возможная нагрузка на челюсть, снижается.

Для того чтобы избежать развития подобной аномалии, необходимо придерживаться определенных мер профилактики:

Перечисленные меры отличаются простотой и не нуждаются в большом количестве времени для их выполнения. Но при этом, они позволят избежать серьезной проблемы, которая в дальнейшем может потребовать длительного и сложного лечения.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .