Ротационный подвывих — причины и особенности лечения.

– травматические смещения между атлантом и аксисом, делятся на передние, задние и боковые. Боковые вывихи атланта исключительно редки. Чаще наблюдается дислокация атланта.вперед по отношению к аксису. Передние дислокации атланта в свою очередь подразделяются на чреззубовидные и чрезлигаментарные.

При переднем чреззубовидном вывихе атланта происходит перелом зубовидного отростка, который смещается вместе с передней дугой атланта вперед. При этом основным фактором компрессии оказывается задне-верхний угол сломанного аксиса. Между этим углом и смещенной вперед задней дугой атланта формируется критическая плоскость позвоночного канала, на уровне которой сдавливаются спинной мозг и его магистральные сосуды.

^ Чрезлигаментарный передний вывих атланта возникает при разрыве поперечной связки атланта, которая расположена кзади от зубовидного отростка и в норме служит опорой для него, препятствующей чрезмерному смещению атланта вперед. При этом виде дислокации атланта компрессирующим субстратом становится зубовидный отросток, на котором дуральный мешок вместе с мозгом распластывается и грубо сдавливается.

Травматическая дислокация атланта кзади возможна только при переломе зубовидного отростка, который сдвигается передней дугой атланта назад и может грубо сдавливать спереди спинной мозг.

Менее грубые повреждения не сопровождаются повреждением зубовидного отростка и поперечной связки атланта. При этом не происходит сдавления спинного мозга и его магистральных сосудов, что определяет консервативную тактику лечения.

Особенно легко возникают травматические дислокации при наличии аномалий шейно-затылочной области: агенезии зубовидного отростка или поперечной связки атланта, при несрастании зубовидного отростка с телом аксиса, ассимиляции атланта (слиянии его с затылочной костью), которая обычно сопровождается отсутствием поперечной связи.

Неврологические нарушения отражают высокое сдавление спинного мозга (спастический тетрапарез), компрессию спинно-мозжечковых путей (атаксия и другие мозжечковые расстройства), ядер каудальной группы черепных нервов (дисфония, дисфагия, нарушение глоточного рефлекса, асимметрия мягкого неба), внутричерепных отделов позвоночных артерий перед их слиянием в основную (головокружения, шум в ушах, головные боли, зрительные и другие нарушения).

При неосложненных дислокациях атланта симптоматика ограничивается вынужденным положением шеи и головы (чаще наклон и поворот головы в противоположную вывиху сторону), локальными болями, наличием симптома подпорки для головы, ограничением подвижности головы. Нередко эти симптомы не выражены или даже отсутствуют, что может быть причиной нераспознанной дислокации атланта.

Известны также трудности диагностики дислокации атланта, обусловленные проекционными условиями рентгенографии верхнешейных позвонков, на которые наслаиваются другие костные структуры (нижняя челюсть, сосцевидные отростки). Примерно в трети случаев вывихи атланта диагностируют спустя несколько месяцев или даже лет после травмы при обследовании больных в специализированном лечебном учреждении. Застарелые вывихи атланта невозможно вправить бескровным путем, так как позвонки фиксируются в порочном положении рубцами, а затем и костными сращениями. Нередко зубовидный отросток не срастается с телом аксиса. Тогда возникает патологическая подвижность в атланто-аксиальных суставах с опасным для жизни больного повторным сдавлением мозга. В таких случаях необходимо произвести оперативную стабилизацию: окципитоспондилодез или атланто-аксиальный спондилодез.

Вправление свежих вывихов атланта производят бескровно либо оперативным путем. Неосложненные вывихи атланта легко вправляют одномоментным закрытым рычаговым способом Рише-Гютера или Мерла, а также тракцией позвоночника. После вправления чреззубовидных вывихов атланта производят длительную иммобилизацию позвоночника торако-краниальной гипсовой повязкой, так как срастание зубовидного отростка происходит в течение 8-12 мес. Учитывая частое несрастание таких переломов и опасность вторичных смещений атланта, в последнее время многие отдают предпочтение оперативному вправлению вывиха с последующим окципитоспондилодезом или атланто-аксиальным спондилодезом. Для оперативной стабилизации верхних шейных позвонков используют различные материалы: шовный материал и проволоку, костные трансплантаты, металлические и пластмассовые конструкции. Хорошо зарекомендовали себя сочетание проволоки с быстротвердеющей пластмассой, а также конструкции из металла с памятью формы (титан-никелевые сплавы).

При застарелых вывихах атланта, сопровождающихся сдавлением мозга спереди, показано использование трансфарингеального доступа для удаления зубовидного отростка или тела аксиса. Передняя декомпрессия мозга сочетается с окципитоспондилодезом. А. А. Луцик

Сохранение структуры позвонков предупреждает деформации и нарушение функций опорного столба. Костные структуры, формирующие, позвоночник, уязвимы не меньше, чем эластичные диски, связочный аппарат, нервы и сосуды. Нужно знать, что здоровье позвоночного столба зависит от состояния каждого элемента: нет более или менее важных отделов.

Сколько костных структур имеет опорный столб у человека? За что отвечает каждый позвонок? Что происходит при повреждении хотя бы одной структуры позвоночного столба? Ответы в статье.

Строение позвоночного столба

Опорный столб идеально приспособлен для выполнения двигательной функций, сохранения опоры для тела человека. Позвоночник связывает голову с плечевым поясом и зоной таза, обеспечивает оптимальную подвижность элементов и костной трубки в разных направлениях. Внутри расположен спинной мозг, артерии, мелкие сосуды, нервные корешки, при поражении которых происходят нарушения в работе мышц и органов.

Сколько позвонков у человека в позвоночнике? У человека от 32 до 34 позвонков. По строению и функциям медики выделяют несколько отделов: шейный, грудной, поясничный и копчиковый. Смещение, переломы, нарушение структуры позвонков негативно отражается на состоянии опорного столба и различных органов.

Длина позвоночного столба у женщин - от 60 до 65 см, у мужчин - от 60 до 80 см. С возрастом межпозвоночные диски истончаются, изменяют структуру, теряют плотность, высоту и эластичность, слабеют, кости крестца срастаются. По этой причине нарушаются естественные изгибы позвоночника, длина опорного столба снижается на несколько сантиметром (4-5 см). По этой причине пожилые люди отмечают, что рост меньше, чем в молодости. При активных занятиях спортом, правильном питании, приеме витаминов, для сохранения эластичности хрящевой ткани можно замедлить естественный процесс старения, до глубокой старости сохранить гибкость, функциональность, практически прежнюю высоту опорного столба.

Шейный отдел позвоночника:

С1. Повреждение позвонка, смещение костной структуры провоцирует артериальную гипертензию, вегето-сосудистую дистонию, ухудшается сон и память.
С2. Этот позвонок влияет на работу центра зрения и слуха в головном мозге, повреждение часто вызывает острые иммунные реакции на раздражитель.
С3. Поражение элемента отрицательно сказывается на функционировании седьмой пары важных черепно-мозговых нервов, пациент сталкивается с симптомами невралгии и неврита.
С4. Повреждение элемента отрицательно сказывается на органах слуха, возможны заболевания носоглотки.
С5. Проблемы со связками, хронические воспалительные процессы в глотке, верхних зонах дыхательных путей, трахеиты, фарингиты возникают при поражении этого элемента
С6. Мышечные спазмы, болезненные ощущения в мышцах шеи, зоне предплечья - следствие повреждение важного элемента.
С7. Тремор рук, снижение чувствительности и паралич верхних конечностей, болезненные ощущения в руках, проблемы со щитовидной железой, снижение уровня важных гормонов - результат поражения позвонка С7.

Грудной отдел позвоночника:

Т1 - Т2. Повреждение важных структур провоцирует астматические приступы, ишемическую болезнь, брадикардию, тахикардию, проблемы с функционированием пищевода.
Т3. Этот участок отвечает за органы дыхания. Пневмонии, бронхиты, бронхиальная астма - следствие проблем с позвонком Т3.
Т4. Отвечает за работу желчного пузыря. Желтуха, желчекаменная болезнь нередко связана с проблемами в этой зоне.
Т5. Возможны нарушения функций печени.
Т6. Элемент позвоночного столба регулирует работу желчного пузыря и печени, желудка. При поражении костной структуры, сосудов, нервов повышен риск возникновения язвы и гастрита.
Т7. Смещение элемента усиливает риск поражения поджелудочной железы, развития диабета.
Т8. Правильное функционирование диафрагмы и селезенки. Проблемы с позвонком Т8 вызывают приступы икоты, заболевания желудка.
Т9. Структура влияет на работу важного органа эндокринной системы - надпочечников. Переломы, смещение элемента отрицательно сказывается на состоянии иммунной системе, усиливает риск аллергии.
Т10. Чем больше нагрузка на этот элемент, тем выше риск нарушения иннервации бобовидных органов. Для предупреждения почечных патологий нужно беречь эту зону.
Т11. Смещение структуры отрицательно сказывается на работе мочевыводящих путей, провоцирует задержку урины и неконтролируемое мочеиспускание.
Т12. Патологии кишечника, воспаление фаллопиевых труб, проблемы с органами пищеварения, гинекологические заболевания развиваются при повреждении структуры в нижней части грудной зоны.

Поясничный отдел позвоночника:

Позвонки L1 и L2. Повреждение элементов приводит к проблемам с кишечником, появляются болезненные колики, аппендицит, грыжа брюшной полости.
L3. Этот элемент регулирует функции органов мочеполовой системы. Повреждение поясничного позвонка негативно сказывается на состоянии коленных суставов.
L4. Элемент влияет на работу простаты и голеностопного сустава. Повреждение L4 провоцирует , воспаление крупного седалищного нерва.
L5. Поражение костной структуры, защемление нервных окончаний вызывает припухлость и уплотнение тканей в области лодыжек, повышается риск формирования плоской стопы.

Поражение зоны крестца вызывает сильную боль в этом отделе. При повреждении копчиковой кости появляется недержание каловых масс, мочи, неправильно функционируют органы, расположенные в тазу. Также появляются сосудистые нарушения, пациент страдает от проявлений геморроя.

Нельзя сказать, что грудной, шейный, поясничный, крестцовый отдел опорного столба или определенный позвонок более важен для организма. Каждая структура отвечает за определенный орган, влияет на функции различных участков, в том числе, отделов головного мозга. Нарушение плотности костной массы, переломы и смещение позвонков, защемление сосудов и нервов, истончение дисков в любой части позвоночника негативно влияет не только на определенный участок, но и на весь организм.

Подробнее о позвоночнике человека и о строении опорного столба узнайте после просмотра следующего видео:

БАЛЬНЕОГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ ПСМТ (БГЛ)

является одним из наиболее значимых методов воздействия, способствующих восстановлению многообразных нарушенных функций, сопровождающих спинальные поражения. В основном этот метод применяется в санаторно-курортных условиях и позволяет осуществить один из этапов комплексной патогенетической терапии двигательных, чувствительных, трофических, соматических, мочеполовых и др. расстройств в восстановительном и резидуальном периоде ПСМТ. На курортах лечебные грязи, в основном иловые, применяют в специализированных здравницах для больных с ПСМТ (Саки, Славянок, Садгород, Озеро Карачи, Сергиевские минеральные воды, Кемери). Лечебное действие грязи обусловлено механическим, термическим, химическим, гормональным, бактерицидным воздействиями на нейродистрофические и регенераторные процессы, находящиеся в зависимости от клинической картины поражения и состояния иммунного гомеостаза больных с ПСМТ.

БГЛ показано при поражениях любого уровня в различные периоды течения ПСМТ - начиная с раннего восстановительного периода (до позднего восстановительного периода - 5-6 лет). В резидуальном периоде возможно БГЛ больных, не получавших подобного лечения ранее или после повторных операций на спинном мозге и позвоночнике. Повторные курсы БГЛ проводят через 6-10 мес (не менее 2-3 курсов). При отсутствии лечебного эффекта следует сделать перерыв на 2-3 года и заменить курортный фактор (электрогрязь, бальнеолечение и пр.).

До направления больных на курорт своевременно по месту жительства санируют инфекционно-трофические очаги, нормализуют деятельность внутренних органов и систем, нарушенных в результате ПСМТ. БГЛ противопоказано (помимо общих противопоказаний) при наличии у больных нейрогенных осложнений, нейротрофических нарушений, требующих стационарного лечения, либо вторичных изменений со стороны спинного мозга и позвоночника (спастичность, болевой синдром, блок субарахноидального пространства, нестабильность позвонков и др.), подлежащих оперативному лечению.

Используют рефлекторно-сегментарный метод БГЛ: аппликации накладывают на участки кожи соответственно пораженным сегментам спинного мозга и на пораженные конечности ("воротники", "пояса", "брюки", "куртки"); толщина слоя грязи 2-4 см, температура 38-42°С, длительность 10-15-20 мин, в зависимости от переносимости. Грязвые аппликации смывают хлоридно-натриевой водой (37°С) в виде душа в течение 2-3 мин. Процедуры назначают через сутки либо с отдыхом через 2-3 процедуры; на курс лечения 12-16 процедур. Разновидностью грязелечения являются электрогрязевые процедуры. В дни, свободные от грязевых процедур, либо самостоятельным лечебным курсом назначают бальнеотерапию (хлоридно-натриевые, терминальные, жемчужные ванны, подводный душ-массаж, гидрокинезотерапия и др.). Для восстановления функции тазовых органов одновременно с грязевыми аппликациями назначают ректальные грязевые тампоны (42-44°С, 20-30 мин). После грязевых процедур рекомендуется отдых в течение 15-20 мин и по показаниям - ортопедические мероприятия (растяжение спазмированных мышц, укладки в физиологичном положении, стимуляции мышц, массаж). Через 1,5-2 часа после и за 30-40 мин до грязелечения разрешается аппаратная физиотерапия, медикаментозное лечение и лечебная гимнастика (соответственно основной реабилитационной задаче, индивидуально). Н.Е. Мольская

Нейротравматология. Справочник.
Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.
Москва, 1994.

Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз позвоночно-спинномозговых повреждений

А-Д | Ж-Л | М-О | П-С | Т-Я | Содержание

В литературе дискутируется вопрос о том, что называть дисторзией позвоночника: самовправившиеся вывихи позвонков или разрыв капсульно-связочного аппарата ПДС, межпозвонковых дисков. В интересах больного целесообразно объединить перечисленные виды повреждения, так как каждый из них требует надежной иммобилизации позвоночника или оперативной стабилизации в связи с опасностью вторичного смещения или усугубления смещения позвонков. Кроме того, разрыв капсульно-связочного аппарата ПДС практически невозможно отличить от самовправившегося вывиха, а разрыв межпозвонкового диска чаще сочетается с указанными видами повреждения. Их диагностика основывается главным образом на результатах спондилографии , включающей пробу с вытяжением позвоночника. Особенно демонстративна эта проба при дисторзиях шейного отдела позвоночника: при сопоставлении спондилограмм, выполненных до вытяжения шеи и в момент вытяжения, обращают внимание на чрезмерное увеличение расстояния между позвонками в поврежденном ПДС на снимке, произведенном при вытяжении шеи.

При тяжелых повреждениях позвоночника и спинного мозга движения в соответствующих конечностях у большинства больных исчезают сразу после травмы. Нарастание двигательных расстройств в первые часы и сутки может быть обусловлено формированием эпи- или субдуральной , дисциркуляторной ишемией спинного мозга при компрессии корешковых или вертебральных артерий, отеком спинного мозга , а также его дополнительной травматизацией при смещении костных отломков или инородных тел .

Для оценки ДН при травме позвоночника и спинного мозга большое значение имеет определение состояния мышечного тонуса. Непосредственно после травмы он значительно снижен у большинства больных независимо от уровня поражения. При повреждении верхних шейных сегментов и спинного мозга атония постепенно сменяется повышением тонуса мускулатуры парализованных конечностей с переходом в спастическое состояние. При этом восстанавливаются глубокие рефлексы, появляются патологические и защитные рефлексы. Стойкая гипотония и атрофия мышц при параличах характерны для поражения области шейного и поясничного утолщений, конуса и конского хвоста спинного мозга.

Двигательная функция может восстанавливаться при частичных повреждениях спинного мозга. При тяжелых ушибах спинного мозга признаки восстановления движений появляются не ранее чем через 4-5 нед после травмы. Для более полного восстановления необходимо устранение компримирующих факторов (костные фрагменты, инородные тела, гематомы, рубцы).

Правильная оценка и учет ДН способствуют уточнению показаний и выбора способа оперативного вмешательства. Определенное значение для восстановления движений при повреждениях спинного мозга имеют методы электростимуляции. В последние годы с целью реконструкции поврежденного спинного мозга и восстановления его проводниковых и сегментарных функций экспериментально разрабатывается метод имплантации эмбриональной нервной ткани, который дает обнадеживающие результаты.
Р. И. Генке

Задний доступ для поздней декомпрессии показан при рубцово-спаечном процессе, как основной причине компрессии, для опорожнения и дренирования внутримозговых и оболочечных кист, для ликвидации дивертикулов оболочек.

При нестабильности позвонков предпочтение следует отдать межтеловому спондилодезу костным трансплантантом или его комбинации (на грудном и поясничном уровнях) с межостистым или междисковым спондилодезом.
А. А. Луцик

ДЕКОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА (ДСМ). При компрессии спинного мозга, как правило, сдавливаются его магистральные сосуды, особенно передняя спинальная артерия и отходящие от нее центральные артерии спинного мозга. Это диктует необходимость производить декомпрессию максимально быстро, иначе к спинном мозге могут наступить необратимые постишемические расстройства

Между тем, необходимо учитывать возможные противопоказания для декомпрессии:
1) травматический шок;
2) сопутствующее повреждение внутренних органов;
3) ранние септические осложнения ПСМТ;
4) острая дыхательная недостаточность, сочетающаяся с другой бульбарной симптоматикой.
Указанные противопоказания к ДСМ необходимо ликвидировать как можно быстрее: энергично вывести больного из шока, восстановить целостность внутренних органов и т.д. Иногда допустимо проводить указанные мероприятия параллельно с декомпрессией мозга.

При наличии соответствующих показаний ДСМ производят бескровно: вправляют вывих шейных позвонков одномоментно закрыто либо путем вытяжения позвоночника, делают реклинацию и репозицию сломанных позвонков. В большинстве случаев приходится делать ДСМ хирургическим путем. В зависимости от формы (острое, раннее или позднее сдавление) и механизма компрессии выбирают оптимальный оперативный доступ в позвоночный канал.

На шейном уровне удаляют костные и хрящевые фрагменты, сдавливающие мозг спереди, передне-боковым парафарингеальным доступом. Глазным скальпелем вырезают два межпозвонковых диска, прилежащих к сломанному телу позвонка, в сформированные щели вводят тонкие бранши кусачек, которыми резецируют тело позвонка. Его фрагменты удаляют из позвоночного канала костными ложками. Дуральный мешок расправляется. Тщательно формируют межтеловой паз трапециевидной формы, в которой вбивают губчато-кортикальный костный трансплантат в положении вытяжения и разгибания шеи. шейного диска удаляют костной ложкой из фрезевого отверстия, высверленного до позвоночного канала через разорванный диск.

При переднем сдавлении грудного отдела спинного мозга методом выбора является боковой доступ в позвоночный канал (сочетание гемиламинэктомии с костнотрансверзэктомией), который переносит ось хирургического действия во фронтальную плоскость и позволяет без травматизации мозга убрать костно-хрящевые фрагменты, сдавливающие мозг. Операция завершается комбинированным (межтеловым и межостистым) спондилодезом , позволяющим рано активизировать больного.

И переломо-вывихи позвонков вправляют из заднего доступа к позвоночнику путем рычагового воздействия на скелетированные суставные отростки. Задний доступ используют также для реклинации и репозиции сломанных позвонков, для удаления внутримозговых и оболочечных гематом, кист, рубцов, фрагментов сломанной дуги позвонка. Всякая ДСМ должна завершаться стабилизацией поврежденного отдела позвоночного столба.

При застарелых вывихах позвонков для декомпрессии спинного мозга производят его переднюю транспозицию путем удаления спереди тел позвонков, сдавливающих мозг, с последующим их замещением костным трансплантатом или имплантатом.

Менингомиелорадикулолиз, как составная часть поздних декомпрессивных операций, может быть выполнена из любого доступа в позвоночный канал.
А А. Луцик

ДЕСТРУКТИВНО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПСМТ. Нейроны, глия и сосуды в очаге повреждения спинного мозга претерпевают дистрофические изменения; нервные волокна - дегенерацию, представленную 2 видами.
1. Нисходящяя (валлеровская) развивается в нервных волокнах ниже тела нейрона. Признаки: утолщение, деформация и фрагменация аксонов, разволокнение, появление вакуолей, гранулирование аксоплазмы, распад на зерна и глыбки. При фрагментировании осевого цилиндра образуются кусочки разной формы и величины. При сохранении миелиновой оболочки, эти фрагменты осевого цилиндра лежат в ней, как в пустотах (камерах), при распаде миелинового волокна, когда оно распадается на миелиновые шары, такие фрагменты видны внутри них. Изменения миелиновых волокон можно уловить методами Вейгерта, Шпильмейера и Авцына. Вначале миелин бледнеет, "тает", затем происходит деформация и вакуолизация оболочки, фрагментация на четки и образование миелиновых шаров. Завершающая стадия (6 нед) - стадия шарлоховых шаров.
2. Восходящая (гуденновская) дегенерация идет по направлению к нервной клетке - длительность от нескольких часов до 101 сут. Позже наступает полная дегенерация волокон. Возможно появление и регенеративных признаков роста нервных волокон.
Существует также транснейрональная дистрофия. Она имеет определенные фазовые изменения нейронов, нервных волокон, глии и сосудов, среди которых прослеживаются дистрофические, деструктивные, репаративные и компенсаторные процессы.
Г. Н. Кривицкая

ДЕТРИТ СПИННОМОЗГОВОЙ - продукт распада тканей спинного мозга. При ПСМТ на месте травмы возникает очаг поражения - некроз. Некротический процесс проходит несколько стадий:
1) паранекроз - обратимые изменения;
2) некробиоз - необратимые дистрофические изменения (преобладают катаболические процессы над анаболическими);
3) тотальный некроз;
4) аутолиз - разложение мертвого субстрата.
В зависимости от типа некроза (коагуляционного - сухого или колликвационного) будет различный морфогенез детрита. Активное участие в организации детрита принимают все формы глиальной и соединительной ткани.
Г. Н. Кривицкая

ДЕФОРМАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ (ДП). При травме позвоночника, в зависимости от вида ее , происходят разрыв связочного аппарата, перелом и смещение составных частей позвоночника, что, в конечном счете, приводит к различным вариантам его деформации.

ДП могут развиться в трех плоскостях: фронтальной (боковое искривление - сколиоз), горизонтальной (поворот позвонков вокруг вертикальной оси - торсия) и наиболее часто встречающийся - сагиттальной (горб - кифоз). Посттравматические ДП бывают стабильными и прогрессирующими. Критерием определения степени выраженности сколиоза является угол между осевой линией позвоночника и линией, проведенной вдоль деформированного участка позвоночника. Повороты позвонков вокруг вертикальной оси встречаются при переломо-вывихах суставных отростков, что приводит к нестабильности поврежденных сегментов. Как правило, такие деформации нуждаются в корригирующих хирургических манипуляциях.

Кифозы являются основным видом ДП при сгибательно-разгибательном механизме травмы. Степень выраженности кифоза определяют при помощи построения угла кифоза, т.е. угла между касательными линиями, проведенными на уровне Тh2-3 и Тh12-L1 позвонков. При деформации на другом уровне - также между касательными линиями выше и ниже деформации. Кифотические ДП имеют склонность к прогрессированию, особенно, если угол кифоза превышает 18-20°. Профилактическим мероприятием против углубления кифозов является внешняя стабилизация съемными корсетами и в случаях резко выраженной деформации - расклинивающая вертебротомия.
В. И. Соленый