Причины и лечение анкилозирующего спондилита. Нью-йоркские критерии диагностики анкилозирующего спондилоартрита

«Анкилоз» - означает становиться неподвижным или ригидным; «спондил» - означает позвоночник; «ит» - означает воспаление.

При анкилозирующем спондилите возникает воспаление вне сустава, в тех местах, где связки и сухожилия прикрепляются к кости, тогда как при большинстве форм , воспаление затрагивает внутреннюю часть сустава. Это заболевание обычно затрагивает небольшие суставы между позвонками и уменьшает подвижность этих суставов. Таким образом, основной особенностью воспаления суставов является постепенное ограничение их подвижности с образованием анкилозов (сращений костей друг с другом). Одновременно происходит окостенение связок, укрепляющих позвоночник. В результате позвоночник может полностью утрачивать свою гибкость.

Анкилозирующий спондилит - хроническое (то есть продолжительное, длительное) состояние, но в большинстве случаев симптомы умеренно выражены. С вовремя поставленным диагнозом и надлежащим лечением боль и скованность при анкилозирующем спондилите могут быть минимизированы, а недееспособность и деформации, значительно уменьшены или даже предотвращены.

Анкилозирующий спондилит это системное заболевание из группы ревматических артритов, то есть при этом отмечается воспаление не только в области межпозвоночных суставов, но и в других тканях. Это означает, что воспаление может затронуть и другие суставы (бедренные, плечевые, коленные или стопы), а также ткани глаза, почек, сердца и легких.
Анкилозирующий спондилит обычно поражает молодых людей 13 - 35 лет (средний возраст 24 года), но может появиться в старшей возрастной группе. Мужчины поражаются приблизительно в три раза чаще, чем женщины.

Каковы причины анкилозирующего спондилита?

Как и при других формах артрита, причина не известна, но не отрицается наследственный фактор (ген HLA B27 находят у 90 % людей с анкилозирующим спондилитом, хотя наличие гена не означает, что у Вас разовьется анкилозирующий спондилит).

Симптомы анкилозирующиго спондилита

Обычно заболевание развивается постепенно, появляются небольшие боли в пояснице, которые со временем усиливаются и распространяются на другие отделы позвоночника. Боли бывают стойкие и лишь на время уменьшаются после приема лекарств. Обычно рано утром скованность и боль в пояснице выражены сильнее.

Постепенно появляется ограничение подвижности позвоночника, что порой происходит незаметно для самого больного и выявляется только при специальном обследовании врачом. Иногда боли бывают очень слабыми или даже отсутствуют, а единственным проявлением болезни является нарушение подвижности позвоночника. Изменения позвоночника распространяются обычно снизу вверх, поэтому затруднения при движении шеи появляются довольно поздно. В некоторых случаях ограничения движений и боли в шейном отделе позвоночника наблюдаются с первых лет заболевания.

Боль не всегда ограничена спиной. У некоторых людей время от времени боль возникает в груди.

Наряду с уменьшением гибкости позвоночника ограничивается подвижность суставов, связывающих ребра с грудными позвонками. Это приводит к нарушению дыхательных движений и ослаблению вентиляции легких, что может способствовать возникновению хронических легочных заболеваний.

У некоторых больных помимо изменений позвоночника появляются боли и ограничение движений в плечевых, тазобедренных, височно-нижнечелюстных суставах, реже боли и припухание суставов рук и ног, боли в грудине. Эти явления могут быть умеренными и непродолжительными, но в ряде случаев они отличаются стойкостью и протекают довольно тяжело. Одна сторона обычно более болезненная, чем другая.

Боль и скованность увеличение после длительных сидячих периодов, и это состояние может быть прервано сном до начала утренней боли и скованности.

В отличие от артритов при других заболеваниях, воспаление суставов при анкилозирующем сподилите редко сопровождается их разрушением, но способствует ограничению подвижности в них.

Диагностика

Учитывают симптомы заболевания, обязательно делают рентгенографию костей и суставов (в первую очередь костей таза, где видны самые первые проявления заболевания). В некоторых случаях делают анализы крови на HLA B27 ген.

Диагноз является часто трудным на ранних стадиях или в легких случаях. Диагноз подтверждается рентгеновскими снимками, но потому что изменения в суставах возникают через несколько лет заболевания, что может говорить о том, что невозможно сделать определенный диагноз первоначально.

Лечение

В настоящее время нет никакого специфического лечения для анкилозирующего спондилита, но есть много видов терапии для каждого человека, которые позволяют контролировать симптомы и повышают качество жизни пациентов.

Основной задачей лечения является уменьшение болей и сохранения подвижности позвоночника, обеспечить правильное положение позвоночника насколько это возможно.

Возможность работы

Люди с анкилозирующим спондилитом способны к выполнению большинства типов работы. Идеальное занятие - то, которое позволяет чередовать периоды сидения, стояния и ходьбы, в то время как постоянно сидячая работа не является подходящей для таких пациентов.

Прогноз

По мере старения позвоночник становится менее подвижным, а если человеку больше 50 лет, и он болеет анклиозирующим спондилитом, эта потеря подвижности выражена еще больше. Кроме того, анкилозирующий спондилит может быть разной степени тяжести, и невозможно предсказать, насколько будет потеряна подвижность позвоночника.

Если следовать индивидуально подобранной грамотным специалистом программе комплексного лечения, то последствия анкилозирующего спондилита, мешающие нормальной жизни, можно свести к минимуму.

Что можете сделать вы?

Пациенты, которые хорошо информированы о своем заболевании и ведут правильный образ жизни, отмечают меньше болей, реже посещают врачей, более самоуверенны и остаются более активными, несмотря на болезнь.

Очень большое значение имеют регулярные занятия лечебной физкультурой. Она обеспечивает сохранение подвижности позвоночника, не позволяя позвонкам срастаться между собой. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние и способность работать, несмотря на продвинутые стадии заболевания.

Что можете сделать врач?

Врач проведет тщательный осмотр, возьмет все необходимые анализы и инструментальные исследования. Иногда минимальные изменения при болезни видны на рентгеновских снимках, в то время как внешне заболевание никак не проявляется. Тогда врач сможет вовремя поставить Вам диагноз и предотвратить нежелательный, инвалидизирующий исход заболевания.

Анкилозирующий спондилит - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся преимущественным поражением позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Оно известно как болезнь Бехтерева или болезнь Штрюмпелля-Мари. Заболевание развивается у 1-2% взрослых носителей HLA-В27 в возрасте от 20 до 40 лет. У родственников больного - носителей HLA-В27 - частота заболевания достигает 15-20%. Мужчины заболевают в 3 раза чаще женщин.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез болезни изучены недостаточно. Существует мнение об участии в патогенезе заболевания как HLA-В27, так и других генов и факторов внешней среды. Ведущее значение в патогенезе болезни имеют аутоиммунные реакции, что подтверждается связью с HLA-В27, высоким содержанием IgA и белков острой фазы воспаления в сыворотке.

Анкилозирующий спондилит по клиническим проявлениям имеет сходство с реактивным артритом и артритом при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, а в крови больных обнаруживают антитела к некоторым кишечным бактериям, которые имеют общие черты с антигенной структурой HLA-В27.

Эти данные в определенной степени подтверждаются экспериментальными исследованиями на трансгенных крысах, экспрессирующих HLA-В27, у которых спонтанно возникают спондилит, колит и артрит периферических суставов. Однако убедительных доказательств аутоиммунной природы заболевания, обусловленной связью между инфекцией и носительством HLA-В27, не существует. Не получила в настоящее время подтверждения и теория "молекулярной мимикрии", по которой патогенез анкилозирующего спондилита объясняли взаимосвязью между инфекцией и носительством HLA-В27.

Поражение осевого скелета при болезни Бехтерева преобладает над поражением периферических суставов, при этом поражаются преимущественно суставы «хрящевого» типа — крестцово-подвздошные сочленения, мелкие межпозвонковые суставы, грудинно-ключичные и реберно-грудинные сочленения. Воспалительный процесс в суставах обусловлен иммунологическими механизмами. Об этом свидетельствуют инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, быстрое развитие фиброзной рубцовой ткани. Грубых деструктивных изменений в суставах не наблюдается.

Патологическая анатомия

У большинства больных заболевание начинается симметричным воспалением крестцово-подвздошных сочленений, характеризующимся разрастанием субхондриальной грануляционной ткани, содержащей лимфоциты, плазматические и тучные клетки, макрофаги и хондроциты. Вначале появляются эрозии тонкого подвздошного хряща, а затем разрушается более толстый крестцовый хрящ. При прогрессировании заболевания развивается фиброхрящевая регенерация и оссификация в суставных поверхностях, приводящие к полной облитерации суставов.

У большинства больных одновременно развивается поражение позвоночника, проявляющееся воспалительной грануляционной тканью в местах соединения фиброзного кольца межпозвоночного диска и тела позвонка. Наружные волокна фиброзного кольца разрушаются и заменяются костной тканью, образующей костные перемычки между соседними позвонками - синдесмофиты. Процесс распространяется вверх, что постепенно приводит к появлению "бамбукообразного позвоночника", выявляемого при рентгенографии. В позвонках развиваются диффузный остеопороз, эрозия тел позвонков, воспаление и деструкция на границе между диском и костью. Позвонки приобретают квадратную форму.

Нередко развивается артрит апофизарных суставов, сопровождающийся разрушением хряща и образованием костного анкилоза. Характерны воспаление и кальцификация связок и сухожилий в местах их прикрепления к костям (энтезопатия) позвоночника, ухудшающие подвижность позвоночника. Возможно поражение межреберных связок, приводящее к нарушению экскурсии грудной клетки.

При тяжелом течении заболевания вовлекаются периферические суставы. Чаще поражаются тазобедренные и плечевые суставы, реже - дистальные. Характерно разрастание синовиальной оболочки, инфильтрированной лимфоцитами, субхондральные грануляции и эрозии хряща, расположенные в центре суставных поверхностей.

У 25% больных обнаруживают острый иридоциклит, имеющий рецидивирующий характер течения и на поздних стадиях заболевания приводящий к образованию спаек на радужке и отложению преципитата из макрофагов, нагруженных пигментом, на задней поверхности роговицы.

При длительном течении анкилозирующего спондилита развивается аортит, створки аортального клапана утолщаются, что может привести к формированию порока - недостаточности аортального клапана. При распространении воспаления и фиброза на межжелудочковую перегородку возникает атриовентрикулярная блокада. У некоторых больных выявляют фиброзирование верхних долей легких, воспаление в толстой кишке и илеоцекальном канале и нефропатию.

Симптомы

Начало заболевания обычно незаметное. Постепенно возникает в виде кризов тупая затяжная боль в пояснично-крестцовой области и ягодицах. Боль усиливается во второй половине ночи. Больному для уменьшения боли приходится вставать и двигаться. В дальнейшем боль становится продолжительной по несколько недель или месяцев. Характерно ощущение утренней скованности в поясничном отделе позвоночника, которая проходит в течение дня при физической нагрузке, но возобновляется в покое.

Иногда больные жалуются на интенсивные боли в реберно-грудинном сочленении, поперечных отростках позвонков, подвздошных гребнях, больших вертелах и бугристости бедренных костей и в пятках. При поражении грудного отдела боль появляется в спине и нижнегрудном отделе позвоночника. Как правило, при этом поражении развивается дорсальный кифоз.

Поражение реберно-позвоночных суставов приводит к уменьшению дыхательной подвижности грудной клетки. Но у больных одышка обычно отсутствует, что обусловлено компенсаторным усилением функции диафрагмы. Поражение шейного отдела приводит к болезненной тугоподвижности шеи, шейному радикулиту и у некоторых больных к вертебробазилярному синдрому (приступам головной боли и головокружениям).

Примерно у 30% больных развивается артрит периферических суставов. Артрит чаще локализуется в тазобедренных и плечевых суставах. У некоторых больных наблюдаются асимметричные периферические артриты или энтезиты (подошвенный фасциит, поражение ахиллова сухожилия) в любой стадии заболевания. Эти поражения выражены умеренно и носят транзиторный характер. Иногда больных беспокоят только общие симптомы - утомляемость, лихорадка, потеря аппетита, похудание, потливость по ночам.

У детей заболевание начинается с артрита периферических суставов и энтезопатии, которые развиваются задолго до поражения позвоночника. Но в юношеском возрасте вначале поражается позвоночник. Нередко у них развиваются тяжелый артроз тазобедренных суставов. У женщин заболевание протекает легче, чем у мужчин. Оно отличается медленным доброкачественным течением и отсутствием клинических признаков сакроилеита. Редко у женщин развивается полный анкилоз позвоночника, но чаще у них выявляются изолированный анкилоз шейного отдела позвоночника и поражение дистальных суставов конечностей.

Из внесуставных проявлений наиболее частым (25-30% случаев) является острый односторонний иридоциклит, который может быть первым симптомом анкилозирующего спондилита. Иридоциклит проявляется болью в глазу, слезотечением и светобоязнью и имеет рецидивирующее течение.

Поражение сердечно-сосудистой системы выявляют у 20-22% больных. Оно проявляется аортитом и недостаточностью аортального клапана, прогрессирует медленно и иногда приводит к хронической сердечной недостаточности. У некоторых больных развивается АВ блокада II-III степени.

Примерно у 30% больных обнаруживают поражение почек, которое развивается главным образом при тяжелом прогрессирующем течении болезни с высокой активностью воспалительного процесса. Обычно в почках развивается амилоидоз, приводящий к почечной недостаточности.

Более половины больных имеют поражение кишечника (колит или илеит), которое протекает бессимптомно. Но у отдельных больных выявляют клинические признаки язвенного колита или болезни Крона.

Клиническое течение

Течение заболевания имеет различные варианты. У большинства больных оно протекает в виде обострений и ремиссий. У отдельных больных длительное время наблюдается только незначительная скованность движений без четких рентгенологических признаков сакроилеита.

У большинства больных заболевание медленно прогрессирует. Шейный отдел позвоночника вовлекается обычно через 10 лет от начала болезни, полный анкилоз позвоночника развивается через 20-25 лет, что сопровождается характерными изменением осанки. Шея вытягивается вперед, развивается сгибательная контрактура тазобедренных суставов, поясничный лордоз сглаживается, ягодичные мышцы атрофируются, грудной кифоз усиливается. Некоторые больные чувствуют себя удовлетворительно и долго сохраняют работоспособность. Но у отдельных больных, имеющих частые обострения, развиваются похудание, уменьшение подвижности тазобедренных и плечевых суставов и позвоночника, атрофия мышц, анемия и снижается работоспособность.

Основным тяжелым осложнением анкилозирующего спондилита являются переломы позвоночника, возникающие при небольших травмах. Переломы шейного отдела позвоночника сопровождаются развитием тетрапареза.

Диагностика

Физикальное исследование больного

При физикальном исследовании на ранней стадии заболевания выявляют ограничение сгибания в поясничном отделе вперед и в сторону, зависящее в большей степени от напряжения мышц из-за боли и воспаления. Ограничение в поясничном отделе позвоночника определяют пробой Шобера. На позвоночнике больного, стоящего прямо (пятки вместе), отмечают первую точку на остистом отростке поясничного позвонка и вторую точку на 10 см выше. Затем больного просят наклониться как можно дальше вперед и вновь измеряют расстояние между отметками. В норме оно увеличивается как минимум на 5 см, а при ограничении подвижности позвоночника - на 4 см и менее.

Для определения подвижности шейного отдела позвоночника используют симптом "подбородок-грудина". Если здоровые могут плотно прижать подбородок к грудине, то у больных между ними остается пространство. Экскурсию грудной клетки оценивают по разности ее окружности (у мужчин на уровне IV межреберного промежутка, у женщин - под молочными железами) на высоте максимального вдоха и в конце максимального выдоха. Она должна быть не менее 5 см. В поздние стадии болезни развивается так называемая "поза просителя", обусловленная кифозом и шейным гиперлордозом.

При поражении тазобедренных и плечевых суставов отмечают болезненность при движении и ограничение подвижности. Обязательно проведение тщательного исследования периферических суставов и крестцово-подвздошных сочленений для выявления их поражения. При пальпации выявляют болезненность суставов и костей и спазм мышц главным образом вдоль позвоночника.

При клиническом обследовании обращают внимание на системные проявления: поражение глаз (острый ирит или иридоциклит), сердечно-сосудистой системы (аортит восходящего отдела аорты и недостаточность аортального клапана) и почек (амилоидоз и IgA-нефропатия). Реже выявляются поражение легких (прогрессирующий фиброз верхушек легких) и неврологические нарушения (синдром "конского хвоста", проявляющийся нарушением функции тазовых органов).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

У большинства больных выявляют увеличенные СОЭ и С-реактивный белок. У 15% больных наблюдается умеренная нормохромная нормоцитарная анемия. У многих больных повышен уровень IgA в сыворотке. Ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отсутствуют.

Примерно у 90% больных выявляют антиген HLA-B27, носительство которого коррелирует с тяжелым течением заболевания. Но один этот тест не является ни обязательным, ни достаточным для постановки диагноза анкилозирующего спондилоартрита, так как среди носителей HLA-B27 многие больные имеют симптомы анкилозирующего спондилоартрита, но без рентгенологических признаков сакроилеита. В синовиальной жидкости из пораженных суставов выявляют изменения такие же, как при других артритах.

Рентгенологические исследования позволяют выявить ранние и поздние изменения крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Ранние признаки сакроилеита - размытые контуры компактного вещества крестца и подвздошных костей в области суставных поверхностей. Позднее обнаруживают склерозирование хряща, эрозии и расширение суставной щели, связанные с разрушением хряща. Затем развивается ее облитерация как следствие фиброзного и костного анкилоза. С этого времени обнаруживают признаки восходящего поражения позвоночника с формированием рентгенологической картины синдрома "бамбуковой палки".

При исследовании внешнего дыхания выявляют снижение ЖЕЛ и повышение ФОЕ, обусловленные ограничением экскурсии грудной клетки. Однако величина ОФВ 1 остается нормальной.

Диагноз

На ранних стадиях диагностика анкилозирующего спондилита трудна. В настоящее время для диагностики используют модифицированные нью-йоркские диагностические критерии (1984):

• Боль в поясничной области или спине, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении, длящаяся более 3 мес и сопровождающаяся утренней скованностью.
• Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
• Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки с учетом возраста и пола.
• Рентгенологически подтвержденный сакроилеит.

Диагноз считается достоверным, если у больного имеются рентгенологические признаки сакроилеита и хотя бы один из остальных трех симптомов. Тест на HLA-B27 используют только как дополнительный.

Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися болью в спине:

• При грыже межпозвоночного диска патологический процесс локализуется только в позвоночнике, отсутствуют общие проявления (слабость, анорексия, потеря веса), все лабораторные показатели нормальные. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ.
• Остеохондроз позвоночника, в отличие от анкилозирующего спондилита, проявляется болью, усиливающейся после физической нагрузки. Сгибание в сагитальной плоскости не ограничено. Сакроилеит не развивается. В крови отсутствуют воспалительные изменения.
• Большие трудности в дифференциальной диагностике связаны с диффузным гиперостозом, которым страдают главным образом мужчины старше 50 лет и который может проявляться болями в спине, скованностью и постепенным ограничением подвижности позвоночника. При рентгенографии при гиперостозе выявляют обызвествления и оссификацию передней продольной связки позвоночника обычно в шейном и нижнегрудном отделах позвоночника. В отличие от анкилозирующего спондилита, при диффузном гиперостозе не изменены крестцово-подвздошные и межпозвоночные суставы.

Лечение

Главными целями терапии являются уменьшение боли и снятие воспаления на ранних стадиях заболевания и предотвращение деформации скелета и сохранение трудовой и социальной деятельности больных в длительной перспективе. Больным рекомендуют специальные упражнения, улучшающие подвижность позвоночника и способствующие поддержанию правильной осанки и глубокого дыхания. Больным советуют спать только на спине, на жесткой постели без подушки. При вождении автомобиля больным рекомендуют использовать поддерживающие воротники. Курение должно быть прекращено при первых же признаках нарушения экскурсии грудной клетки. Лекарственные средства позволяют подавить воспаление, уменьшить боль и спазм.

Наиболее эффективны НПВС. Основным препаратом при лечении заболевания является индометацин длительного действия, по 75 мг 1-2 раза в сутки. Менее эффективны напроксен, сулиндак, диклофенак. Но выбор препарата определяется переносимостью или возможным побочным действием, а не небольшими различиями в эффективности. По последним данным, эффективным является селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам в дозе 22,5 мг/сут.

По данным последних исследований, эффективным средством является фенилбутазон (бутадион) (200-400 мг/сут). Но он вызывает тяжелые побочные действия (НПВС-гастропатию, бронхоспазм, головокружение, агранулоцитоз и лейкопению, апластическую анемию, снижение зрения и др.).

При поражении периферических суставов эффективен сульфасалозин в дозе 0,5-1,0 г 4 раза в сутки, обладающий обезболивающим действием и нормализующий показатели крови. В редких случаях при неэффективности НПВС назначают цитостатический препарат метотрексат в дозе 7,5-15 мг/нед в/м или в/в. Больным с анкилозирующим спондилитом и высокой активностью, не снижающейся при лечении другими препаратами, применяют инфликсимаб в дозе 3 мг/кг в/в (повторные инъекции проводят через 2 нед, 6 нед, затем каждые 8 нед).

Препараты второго ряда (золота, пеницилламин, иммунодепрессанты) и глюкокортикоиды для системного лечения не применяют. Иногда проводят внутрисуставное введение кортикостероидов при поражении одного или двух суставов, воспаленных больше других и затрудняющих физическую активность больного. В настоящее время доказана эффективность введения глюкокортикоидов в крестцово-подвздошный сустав.

Некоторым больным проводят хирургическое лечение, показаниями для которого являются резкая деформация позвоночника и тяжелый артрит тазобедренного сустава. Исправление сгибательной деформации позвоночника или подвывиха атлантоосевого сустава и протезирование тазобедренного сустава улучшают их подвижность и значительно уменьшают боль.

Прогноз

В целом прогноз благоприятный. Инвалидизация наступает у 20-25% больных через 20-30 лет от начала заболевания, главным образом при тяжелом поражении тазобедренных суставов. Но при постоянном диспансерном наблюдении и длительном систематическом лечении возможна задержка прогрессирования заболевания у 70% больных.

Смертность составляет 3-4%. Причинами гибели больных являются переломы шейного отдела позвоночника, хроническая сердечная недостаточность, у больных с амилоидной нефропатией.

Анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева – это хроническая патология, для которой характерны воспаление в суставах позвоночника и болевой синдром. Появляется болезнь Бехтерева в результате генетической мутации, зачастую диагностируется у мужчин в молодом и пожилом возрасте. Отечественные специалисты разработали классификацию заболевания, обозначив в ней функциональные классы, осложнения, стадии протекания и прочее.

Чем вызвана болезнь?

Ученые не определили точных причин развития анкилозирующего спондилита. Они выделили ряд факторов, которые провоцируют возникновение заболевания:

• постоянные стрессы и длительная депрессия;
• травмы позвоночника;
• половые инфекции;
• патология легких;
• наследственная предрасположенность;
• патология почек или органов ЖКТ.

Главное – своевременно обратиться к врачу, чтобы он установил точный диагноз и назначил необходимые препараты.

Важно! Излечить анкилозирующий спондилит полностью не удастся. Но при длительном и правильном лечении можно улучшить самочувствие пациента, устранив неприятные симптомы.

Классификация заболевания

Существует рабочая классификация болезни Бехтерева.

По стадии протекания патологию делят на 3 вида:

• дорентгенологическая;
• развернутая;
• поздняя.

По активности анкилозирующий спондилоартрит делят на 4 степени:

• низкая;
• умеренная;
• высокая;
• очень высокая.

Согласно классификации, различают следующие внеаксиальные признаки болезни Бехтерева:

• артрит;
• энтезит;
• дактилит.

Если своевременно не диагностировать анкилозирующий спондилоартрит, то заболевание поражает другие органы и системы.

Симптомы болезни Бехтерева

Зачастую патология проявляется такими симптомами:

• болевой синдром в пояснице;
• ухудшение дыхания;
• быстрая утомляемость;
• озноб;
• отсутствие аппетита;
• быстрая потеря веса;
• повышенная температура тела.

Для диагностики болезни Бехтерева следует посетить ревматолога, который назначит необходимые методы исследования. Наиболее распространенными являются МРТ суставов и рентгенография позвоночника. Не обойтись без общего анализа крови.

Лечение анкилозирующего спондилите медикаментами

Лечение пациентов с болезнью Бехтерева направлено на снятие болезненных симптомов. Специалист выписывает противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды и на последней стадии патологии иммунодепрессанты.

Кроме медикаментозного лечения назначают физиотерапевтические процедуры и комплекс упражнений, подобранный в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Их необходимо выполнять ежедневно утром и вечером, несильно нагружая опорно – двигательный аппарат.

Для устранения болевого синдрома в позвоночнике и уменьшения слабости в мышцах рекомендован курс массажа спины. Если придерживаться всем советам доктора, то можно существенно снизить риск деформации позвоночника и других частей скелета.

Устранить боль в спине можно с помощью таких препаратов:

• Ибупрофен;
• Вольтарен;
• Мовалис;
• Нимесил;
• Диклофенак натрия.

Все они требуют длительного приема, чтобы был заметен положительный результат. Если перестать принимать противовоспалительное средство, то возможно обострение заболевания.

Для справки! Диклофенак натрия негативно воздействует на органы ЖКТ, провоцируя развитие гастрита. Поэтому необходимо принимать препараты, которые улучшают защитные функции внутренних органов.

Если лечение анкилозирующего спондилоартрит нестероидными противовоспалительными средствами не принесло желаемого эффекта, то врач выписывает глюкокортикоиды: Преднизолон или Гидрокортизон. Их следует вводить внутрисуставно 3 дня.

На тяжелой прогрессирующей стадии назначают иммунодепрессанты. Это может быть Азатиоприн или Сульфасалазин – ЕН. Курс терапии составляет несколько месяцев. Негормональные иммунодепрессанты следует принимать не более 3 – х месяцев. К ним относятся:

• Хлорбутин;
• Циклофосфамид.

Когда становится заметным снижение болезненных симптомов, то дозировку постепенно следует уменьшать.

Чтобы предотвратить побочные эффекты от приема всех лекарственных средств, необходимо проводить анализ крови и мочи.

Для устранения воспалительного процесса и отечности следует принимать в малых дозах кортикостероиды.

Если пациент обратился к врачу на тяжелой прогрессирующей стадии болезни Бехтерева, то ему специалист выпишет цитостатический препарат, к примеру, Метотрексат.

Для улучшения кровообращения в пораженных анкилозирующим спондилите суставах не обойтись без приема Трентала или Пентоксифилина.

Поддержка иммунитета

Если после медикаментозного лечения не наступило облегчение, пациенту выписывают биодобавки. Они воздействуют на звенья иммунной системы, которые участвуют в развитии болезни Бехтерева. Чаще всего во время курса терапии используют Адалимумаб и Инфликсимаб.

Важно! Длительное лечение биологическими препаратами способствует развитию грибковой инфекции и обострению псориаза.

Физиопроцедуры при анкилозирующем спондилите

Пациентам с болезнью Бехтерева следует вести активный образ жизни и избавиться от вредных привычек. Также полезно ходить в бассейн, играть в теннис и волейбол. Благоприятно воздействует на организм аэробика. Спать рекомендуется на твердой и ровной поверхности, можно использовать ортопедический матрас. При длительном сидячем положении в течение дня следует делать перерывы на разминку.

В качестве профилактики пациенты должны ходить на прием к ревматологу, окулисту и урологу, чтобы своевременно диагностировать патологию, связанную с болезнью Бехтерева.

Для устранения неприятных симптомов заболевания специалисты назначают следующие процедуры:

• магнитотерапия;
• криотерапия;
• иглоукалывание;
• лазеротерапия;
• ультразвук;
• индуктометрия.

Если у пациента неактивная стадия недуга, то ему рекомендуется пролечиться в санатории, где применяются лечебные грязи и сероводородные ванны.

Важно! Лечение в санатории противопоказано людям с заболеваниями внутренних органов и при активных воспалениях в организме.

Лечение народными средствами

Устранить болезненные симптомы можно не только аптечными препаратами, но и в домашних условиях средствами народной медицины:

1. Эффективным противовоспалительным средством во время лечения является настой на основе листьев брусники в сочетании с чередой, донником, крапивой, семенами льна и листьями мяты. Чтобы его приготовить, нужно взять все компоненты в одинаковом количестве и залить 2 стаканами кипятка. Настаивать в термосе не менее 6 ч. Процедить через марлю и принимать настой по 3 ст. л. до 6 раз в сутки на протяжении нескольких месяцев.
2. Успокаивающий эффект оказывает на организм больного с болезнью Бехтерева средство на основе трав душицы, череды и хмельных шишек. Достаточно смешать все ингредиенты, затем взять 1 ст. л. готового сбора и залить 250 мл кипятка. Настаивать в термосе 4 ч, затем процедить и выпить перед сном вместо чая, добавив в него 1 ч. л. меда.
3. Целители рекомендуют применять при болезни Бехтерева натирание пораженной области соком чистотела. Избавиться от скованности в движениях можно с помощью подсолнечного масла. Также полезной является настойка на основе корзинок подсолнечника в сочетании с водкой. Для этого следует взять 5 – 6 закрытых корзинок и залить 1 л водки. Настаивать 30 дней под солнечным светом. Использовать полученное средство по 50 г не менее 3 – х раз в день.
4. Полезные свойства имеют цветы винограда. Их нужно заваривать и употреблять в качестве чая.
5. Широко применяется для лечения болезни Бехтерева конский щавель. Необходимо взять 2 ст. л. сырья и залить 300 г кипятка, емкость плотно закрыть крышкой и поставить на полчаса на водяную баню. Спустя указанное время снять с плиты, охладить, процедить, используя марлю, и употреблять по 2 ст. л. за 30 минут до приема пищи трижды в день. Лечение данным средством длится 90 дней. Затем нужно сделать 14 – дневный перерыв и повторить его при необходимости.
6. Часто для устранения неприятных симптомов используются растирки. Одним из эффективных является средство на основе сабельника. Для его приготовления нужно измельчить до порошкообразного вида растение, взять 4 ст. л. полученной смеси и смешать с 1 ст. л. кукурузного масла. Настаивать 20 дней, затем использовать для растирания больных суставов.

• сирени;
• березы;
• брусники.

Необходимо взять все ингредиенты в равных пропорциях, залить их 350 мл кипятка и настаивать 1 ч. Употреблять по 100 г трижды в день.

Лечебное действие на пациента с болезнью Бехтерева оказывает растирка на основе корня тамуса. Для этого нужно взять 200 г корня растения, измельчить его и смешать с 50 мл подсолнечного масла. Настаивать 14 дней, затем можно использовать по назначению.

Обезболивающим эффектом обладает растирка на основе цветков коровяка. Потребуется 1 ст. л. сырья и пол литра водки. Растирать полученным средством больные места до устранения болезненных симптомов.

Для того, чтобы успокоить нервную систему и остановить внутренний диалог, специалисты рекомендуют занятия йогой, медитации и психотерапию. Они уверяют, что физическое здоровье напрямую зависит от человеческого мышления и внутреннего состояния.

Если пациент страдает нарушением сна, то ему следует почаще гулять на природе, пить успокоительные чаи на ночь. В утреннее время перед едой нужно выпивать стакан воды.

Диета при анкилозирующем спондилоартрите

На протяжении курса терапии необходимо строго следить за рационом питания. Из него следует исключить те продукты, которые ухудшают состояние пациента и вызывать обострения. Среди них:

• консервы и маринады;
• копченые изделия;
• жирные блюда;
• сладости и мучные изделия с большим количеством простых углеводов;
• газированные напитки и алкоголь.

Диетологи рекомендуют питаться маленькими порциями. Продукты следует выбирать с достаточным для организма количеством полезных веществ. Это могут быть различные овощи и фрукты. Также витаминами обладают сухофрукты и орехи.

Для справки! Регулярно нужно пить 1 – 2 л воды, чтобы поддерживать водный баланс в организме.

Чтобы анкилозирующий спондилит не прогрессировал, нужно перестать употреблять молочную продукцию.

Крепкий чай и кофе следует заменить травяными настоями, свежевыжатыми соками и ягодными морсами.

Нельзя употреблять любые напитки сразу после еды. Желательно подождать хотя бы полчаса.

Профилактические меры

Чтобы предотвратить заражение болезнью Бехтерева, необходимо выполнять элементарные правила гигиены. После улицы следует тщательно мыть руки с мылом. Перед тем, как съесть свежий овощ или фрукт, его следует тщательно помыть теплой водой. Также не следует вести беспорядочную половую жизнь. ЛФК следует выполнять каждый день. Нельзя перегружать организм, следует хорошо высыпаться и не поднимать очень тяжелые вещи.

Анкилозирующий спондилит — форма серонега­тивных спондилоартропатий, для которых характерно хроническое воспа­ление крестцово-подвздошных суставов, поражение позвоночника, глаз, кишечника и сердца.

Распространенность анкилозирующего спондилита в различных популяциях варьирует от 0,1% (в некото­рых африканских и эскимосских популяциях), 0,5-1,0% (среди представителей белой расы в Великобритании и США) и до 6% (у коренных американцев хайда в Северной Канаде). Распространенность в основном, но не исключительно отражает распространенность лейкоцитарного антигена человека НLА-В27 в различных популяциях. Поскольку опубликовано мало популяционных обзоров, большая часть доступных данных была получена из отдельных обзоров больниц, а также исследований по другим родственным спондилоартритам.

Анкилозирующий спондилит в большей степени распространен среди муж­чин, соотношение мужчины/женщины составляет приблизительно 2:1. Картина болезни у мужчин и женщин несколько различается, но в более ранних публика­циях это неравенство было преувеличено, вплоть до недооценки состояния жен­щин, у многих из них диагностика была запоздалой. Некоторые исследова­тели предположили, что, если основываться на популяционных данных, истинное соотношение полов приближается к единице.

Причины

Несмотря на значительные достижения в последние годы, этиология анкилозирующего спондилита оста­ется неясной. Очевидно участие сильного мультигенного наследственного ком­понента, хотя почти во всех популяциях чаще всего эта патология ассоциирована с НLА-В27, Проведенные исследования показали, что сама молекула НLА-В27 играет ключевую роль, при этом центральным в механизме патогенеза является участие в презентации микробных пептидов антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса I. Существует также предположение об участии инфекционных механизмов раз­вития анкилозирующего спондилита.

Симптомы

Поражение опорно-двигательного аппарата

К основным скелетно-мышечным нарушениям, связанным с анкилозирующим спондилитом, относят сакроилеит, синовит и энтезит (воспаление участка соединения сухожилия с костью).Сакроилеит, самая частая первичная характерная особенность этой патоло­гии, сопровождается болью в ягодицах, обычно неодинаковой между левой и правой стороной.

Типичным поражением глаз есть острый передний увеит, обычно одно­сторонний. У пациентов отмечают покраснение и болезненность глаз, они страдают от светобоязни.Меньшая часть (10-15%) пациентов имеют выраженную воспалитель­ную болезнь кишечника.

Анкилозирующий спондилит обычно дебютирует в юности. Развитие болезни сопровождается прогрессирующей скованностью позвоноч­ника, анкилозом нескольких или всех суставов позвоночника, наблюдающимся приблизительно у двух третей пациентов через несколько лет течения болезни. Больные с длительной тяжелой болезнью находятся в группе повышенного риска преждевременной смерти, но обычно продолжительность жизни таких пациен­тов близка к норме. При анкилозирующем спондилите присутствуют многие особенности, характерные для артритов, связанных с псориазоми реактивным артритом. Вместе эти болезни относят в группу спондилоартритов и иногда называют серонегативными спондилоартропатиями (серонегативными - потому что они не ассоциированы с ревматоидным фактором). Типичный спондилит может присутствовать при любом спондилоартрите.

Поражение позвоночника при анкилозирующем спондилите редко появляется до 16-18 лет. До этого воз­раста у детей может развиться олигоартрит (обычно припухлость коленного или плюснефалангового сустава), который иногда связан с иритом или энтезитом. Ювенильный анкилозирующий спондилит отличается тем, что он не поражает позвоноч­ник. У многих больных симптомы проявляются в начале третьего десятилетия жизни; средний возраст начала заболевания составляет 26 лет. Хотя болезнь редко начинается после 40 лет, диагностика нередко бывает запоздалой и диагноз нередко устанавливается в более старшем возрасте. Ранние проявления болезни часто слабые.

Первым проявлением болезни обычно бывает в спине, которая начинается исподволь, сохраняется несколько месяцев, усиливается после отдыха и уменьшается после физической активности. Характерна вечерняя боль. При развитии сакроилеита, наиболее характерного начального признака этой болезни, возникает боль в ягодицах, которая различается по интенсивности между правой и левой сторонами. Эта боль иногда иррадиирует вниз по бедру, но никогда не распространяется ниже коленного сустава. Хотя клинический осмотр как средство диагностики сакроилеита ненадежен, у некоторых пациен­тов может быть выявлена боль в ягодицах при твердом нажатии обеими руками на крестец в положении больного лежа на животе. У меньшей части пациен­тов анкилозирующий спондилит начинается с олигоартрита или энтезита, часто поражающего пятку или с болью в тазобедренном суставе, связанной с агрессивным синовитом. Утомляемость, частый и неприятный симптом, может быть вызвана нарушени­ем сна из-за боли и скованности. К другим общим проявлениям относят потерю массы тела и лихорадку. Плохому самочувствию также способствует явная или субклиническая депрессия, сопровождаемая потерей либидо и сниженной рабо­тоспособностью.

Типично восходящее распространение дискомфорта и скованности в течение лет, что вызывает прогрессивную боль, ограничение движений в позвоночнике. Один из первых клинических признаков - исчезновение пояс­ничного лордоза. Прогрессирование изменений позвоночника сопровождается вовлечением позвоночно-реберных суставов (снижая объем движений при дыхании) и шейного отдела позвоночника (с ограничением подвиж­ности шеи). Вовлечение грудного отдела позвоночника может ассоциироваться с болями в переднем отделе грудной клетки и болезненностью хряща грудины и ребер, что особенно беспокоит пациентов. Поздний остеопороз приводит к пере­ломам позвоночника и других костей, но его развитие можно предотвратить соот­ветствующим лечением. Переломы позвоночника чаще возникают у больных имеющих тяжелую форму ригидности. Асептический спондилодисцит может воз­никать у пациентов с анкилозирующим спондилитом, особенно в грудном отделе позвоночника.

Главным симптомом анкилозирующего спондилита является воспаление энтезисов - участков при­крепления сухожилий к кости. Такие воспалительные изменения перво­начально приводят к появлению остеопении или литических повреждений на рентгенограммах, но впоследствии кость формирует новый, более поверхностный энтезис, который развивается в выявляемый с помощью рентгенологического исследования костный нарост или шпору. В позвоночнике энтезит возникает в местах прикрепления капсул и связок, в области межпозвоночных и реберно-позвоночных суставов, также поражая участки прикрепления межостистых и паравертебральных связок.

Энтезит является основной причиной боли, скованности и ограничений в крестцово-подвздошных суставах и других суставах позвоночника. Эта патология также наблюдается на других участках, вызывая потенциально неприятные сим­птомы. Такие изменения чаще всего затрагивают подошвенную фасцию и участки прикрепления ахиллова сухожилия, что вызывает боль в пятке, приводящую к инвалидизации. Подошвенный фасциит обычно вызывает формирование рыхлой пяточной шпоры, которая видна на рентгенограммах пятки через 6-12 месяцев. Подобные повреждения могут возникнуть вокруг таза, реберно-хрящевых сочленений, бугристости большеберцовой кости и в других участках, вызывая выраженную локальную боль. Более широко распространенные диф­фузные повреждения приводят к скрытой скованности и генерализованному дискомфорту. Грудная и реберно-хрящевая боль также отражает комбинацию локального энтезита и иррадиирующую боль от грудного отдела позвоночника. Это часто вызывает боль в груди, которую необходимо отличать от ишемии мио­карда.

Воспаление крестцово-подвздошных суставов чаще развивается в возрасте 20-30 лет, вызывая двусторон­нюю или иногда одностороннюю боль в ягодицах, усиливающуюся после отды­ха и иногда при ношении тяжестей. Изменения преимущественно затрагивают нижнюю переднюю (синовиальную) часть крестцово-подвздошных суставов и связаны с околосуставной остеопенией и остеитом. Эти нарушения приводят к появлению на рентгенограмме расширения крестцово-подвздошного сочле­нения. Энхондральное окостенение как следствие остеита вызывает появление при рентгенологическом исследовании эрозий вдоль нижней части крестцово- подвздошных суставов. Остеит проявляется в виде увеличенного содержания воды в смежной кости, что видно при проведении магнитно-резонансной томо­графии (MPT). МРТ - ценный метод визуализации для оценки воспаления как в крестово-подвздошных суставах, так и в позвоночнике. Часто такое иссле­дование может помочь при постановке диагноза в ранней стадии. Капсульная энтезопатия. наблюдающаяся на переднем и заднем участке сустава по его длине, приводит к оссификации слоев, которые в конечном счете полностью затеняют сустав на стандартных рентгенограммах, проявляясь в виде анкилоза крестцово- подвздошного сочленения.

Периферический синовит при анкилозирующем спондилите отличается распределением пораженных суставов, а не различиями в изменениях. Гистологически и иммуногистохимически синовит неотличим от воспаления синовиальной обо­лочки при ревматоидном артрите. Синовит периферических суставов может предшествовать, сопровождать или возникать после появления симптомов со стороны позвоночника. Обычно поражаются тазобедренные, коленные, плюсне-фаланговые и голеностопные суставы. За исключением плечевых, суставы верх­них конечностей почти никогда не поражаются при анкилозирующем спондилите, особенно при отсутствии псориаза. В отличие от ревматоидного артрита синовит периферических суставов обычно олигоартикулярный, часто асимметричный и часто скорее эпизодиче­ский, чем персистирующий. Эрозии, особенно плюснефаланговых суставов, при­водят к подвывихам и деформации. Вовлечение периферических суставов сходно с таковым при других спондилоартритах.

Поражение височно-нижнечелюстных суставов приводит к ограничению спо­собности открывать рот и дискомфорту при жевании. Дактилит вызывает боль в одном или нескольких пальцах ноги, длящуюся в течение месяцев.

Поражение глаз

Острый передний увеит (ирит) развивается приблизительно у одной трети пациентов с анкилозирирующим спондилитом, может быть рецидивирующим. Типичная карти­на - перемежающееся одностороннее воспаление глаза, характеризующееся болью, покраснением, слезотечением, светобоязнью и затуманенностью зрения Возникновение увеита обычно не совпадает с обострениями артрита. Нелеченное или неадекватно пролеченное воспаление радужной оболочки быстро приводит к формированию рубцовых изменений, реформации зрачка и ухудшению зрения. Красные, воспаленные, сухие глаза или расплывчатое зрение у больного анкилозирующим спондилитом тре­буют срочного осмотра .

Приблизительно у 60% пациентов с анкилозирующим спондилитом присутствуют субклинические изменения в тонком или толстом кишечнике. Существует предположение, что эти изменения могут быть связаны с патоге­незом, но их истинное значение неизвестно. Связь между анкилозирующим спондилитом и заболеваниями кишечника косвенная, поскольку изменения при воспалительной активности каждой болезни происходят независимо. Однако при изменениях со стороны кишечника (диарея и абдоминальный дискомфорт, с кровью или без либо при наличии слизи) необходимо дополнительно обследо­вать больного.

У небольшого числа больных с анкилозирующим спондилитом были зарегистрированы отклонения сердеч­ной проводимости и миокардиальная дисфункция. Аортит с расширением кольца аортального клапана и аортальной регургитацией выявлен приблизительно у 1% пациентов. Риск возникновения аортальной недостаточности и нарушении сердечной проводимости возрастает с увеличением возраста, продолжительности болезни.

Приблизительно у 1% пациентов развивается прогрессивный фиброз верхней доли легких. Из-за ригидности грудной клетки больной неспособен полностью расправить грудь, что вызывает небольшое нарушение функции легких, но редко приводит к недостаточности вентиляции из-за компенсации благодаря большему участию диафрагмы.

Корешковые боли могут возникать в шее, особенно при наличии выраженной сгибательной деформации. Перелом позвоночника со смещением после относительно незначительной травмы приводит к возникновению неврологической симптоматики, включая квадриплегию, которая отмечается также при спонтанном подвывихе атланго-осевого сустава. Подвывих также приводит к тяжелой в области затылка. Слабость в ногах иногда возникает из-за синдрома конского хвоста, обычно связанным с развитием дуральной эктазии, выявляемой с помощью МРТ.

Поражение кожи

В различных исследованиях у 10-25% пациентов наблюдаются псориатические изменения, сопутствующие типичному анкилозирующему спондилиту.

Диагностика

Самым полезным диагностическим тестом считают рентгенографию крестцово-подвздошных суставов. При диагностике на ранних этапах течения болезни полезны данные МРТ.

Ключевой особенностью пациентов с анкилозирующим спондилитом является поражение позвоночника и суставов, видимое на рентгенограммах. По определению, все пациенты, соответствующие нью-йоркским критериям, имеют при­знаки сакроилеита на рентгенограммах. Однако приблизительно у 30% больных не развивается рентгенологически выявляемое повреждение позвоночника. Если после продолжительной болезни (приблизительно 10 лет) у пациентов не раз­виваются изменения позвоночника, маловероятно, что они появятся вообще. С другой стороны, пациенты с поражением позвоночника склонны к развитию более выраженных изменений.

Наиболее широко применяемая техника визуализации - рентгенография. Однако все чаше назначают также МРТ и . Характерными особенностями крестцово-подвздошных суставов на рентгенограммах являются псевдорасширенные суставные щели, склероз, эрозии и анкилоз. В поздних стадиях присутствует полный анкилоз сустава. У крестцово-подвздошного сочленения слож­ная, нерегулярная анатомия; компьютерная томография (КТ) позволяет послойно исследовать сустав, что может быть полезно, когда возникают сомнения в при­сутствии сакроилеита. В позвоночнике обнаруживаются многие изменения: квадратизация позвонков, склероз, эрозии, синдесмофиты, костное соединение и спондилодисцит. Синдесмофиты характеризу­ются осевым ростом, который приводит к образованию «мостиков » между позвонками. Для постановки диагноза методом выбора остается рент­генография. Однако, если при серьезном подозрении на присутствие болезни с помощью рентгенологического исследования не удается подтвердить диагноз, дополнительную информацию дает МРТ крестцово-подвздошных суставов и позвоночника. В отличие от обычных рентгенограмм МРТ способна выявить воспаление, а не просто результат его действия на кости. Среди методик МРТ для определения воспаления, предпочтителен метод инверсионного восстановления с коротким временем инверсии - STIR. МРТ также полезна в визуали­зации энтезита, например пятки или места крепления ахиллова сухожилия.

Как и при многих других болезнях, при которых этиология определена не ясно (например, с помощью выявления специфического патогена), диагноз анкилозирующего спондилита дол­жен опираться на комбинацию клинических особенностей, рентгенологических данных и результатов лабораторных исследований. Для анкилозирующего спондилита нет никаких установ­ленных диагностических критериев, с другой стороны, доступны классифика­ционные критерии, используемые в научных исследованиях. Наиболее широко используются модифицированные нью-йоркские критерии, но хотя они полезны в развернутой стадии, в значительной степени зависят от наличия признаков сакроилеита, выявляемых с помощью рентгенологического исследо­вания, что снижает их информативность на ранних этапах болезни,

Роль HLA-B27 в диагностике анкилозирующего спондилита в настоящее время изучается. HLA-B27 долго не рекомендовали в качестве диагностического теста. Однако в определенных клинических ситуациях, когда существует значительное подозрение на спондилоартрит, исследование HLA-B27 может играть важную роль. Сейчас в различные наборы критериев включен только сакроилеит, выявляемый с помощью рентгенологического исследования. Однако МРТ-исследования подтверждают присутствие воспаления даже до возникновения рентгенологического доказательства деструктивных изменений сустава и помо­гают установить диагноз в ранних стадиях.

Лечение

Для лечения анкилозирующего спондилита применяют разнообраз­ные методы, включая физиотерапию и обучение пациента, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, а также ингибиторы фактора некроза опухоли.

Часто для облегчения состояния, улучшения функции и потенциальной модификации прогрессирования болезни необходимы комбинированные подходы к лечению. Краеугольный камень лечения анклозирующего спондилита - физиотерапия и .

Чаще всего для лечения анкилозирующего спондилита используется индометацин. Ингибиторы фактора некроза опухоли (этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб) показали высокую эффективность у большинства пациентов. У пациентов с сопутствующим воспалительным заболеванием кишеч­ника для ингибирования ФНО предпочтительно использовать моноклональные антитела (либо инфликсимаб, либо адалимумаб). Недавно цель лечения анкилозирующего спондилита переросла от обеспечения только симпто­матического облегчения до обеспечения выраженного клинического ответа и потенциальной модификации болезни. Ни один метод не может скорректиро­вать все нарушения. Часто для облегчения симптомов, улуч­шения функции и потенциальной модификации прогрессирования болезни требуются комбинированные подходы к терапии.

Физиотерапия, лечебная физкультура и обучение пациента

Краеугольный камень лечения анкилозирующего спондилита - физиотерапия, лечебная физкультура и обучение пациента на фоне регулярного приема препаратов. Однако существующие данные исследований в отношении того, какой подход наиболее уместен, противоречивы. Групповые физические упражнения в больнице более эффективны, чем программа упражнений, разработанная для выполнения в домашних условиях. Программы SPA-терапии, которые применяются дополнительно к стандартной медикаментозной терапии и лечебной физкультуре, оказывают дополнительное благотворное воздействие на клинический ответ, но повышают стоимость лече­ния. Ограниченный диапазон движений и кифоз позвоночника вносят большой вклад в развитие заболевания, а регулярная индивидуально разработанная про­грамма физических упражнений имеет большое значение для поддержания функ­циональной активности и осанки. Длительные периоды неподвижности, включая путешествие на автомобиле или самолете, необходимо максимально ограничить и чередовать с перерывами, в ходе которых можно часто делать упражнения на растяжку. Предпочтительно спать на маленькой подушке и лежать в вытяну­том положении.

Медикаментозное лечение

Амитриптилин

Частыми признаками анкилозирующего спондилита выступают нарушения сна и утомляемость. При приеме этого препарата наблюдают­ся улучшение сна и снижение активности болезни при минимальных побочных эффектах. Пациенты с выраженной скованностью и мышечными судорогами могут ответить на комбинацию НПВП, анальгетиков и миорелаксантов, особенно при введении физиотерапии.

НПВП

Доказано, что нестероидные противовоспалительные препараты, обычно про­писываемые в качестве терапии первой линии, эффективны для облегчения осе­вых и периферических симптомов (включая артрит и энтезит). Индометацин - наиболее часто прописываемый НПВП для лечения анкилозирующего спондилита, но по эффективности с ним сравнимы и другие НПВП. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением, частыми побочными эффектами и прогрессированием болезни несмотря на лечение может понадобиться добавление к НПВП других препа­ратов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует назначать больным с противо­показаниями для приема обычных НПВП и без сердечно-сосудистых факторов риска.

Глюкокортикоиды

Имеют ограниченную эффективность при лечении анкилозирующего спондилита. При проведении корот­кого курса лечения глюкокортикоидами боли в позвоночнике и припухлость периферических суставов могут уменьшаться, но длительное применение ассо­циируется со значительными нежелательными явлениями, включая остеопороз и переломы позвоночника. Острый передний увеит - единствен­ное проявление анкилозирующего спондилита, которое эффективно отвечает на местное лечение глюкокор­тикоидами. Для предотвращения осложнений (формирование синехий между радужной оболочкой и хрусталиком) важно провести быструю оценку и лечение увеита комбинацией глюкокортикоидных глазных капель и мидриатиков.

Другие препараты

Памидронат - вводимый внутривенно бисфосфонат. В нескольких исследова­ниях показано влияние бисфосфонатов на метаболизм костной ткани, воспаление и иммунную регуляцию. Ежемесячное введение памидроната снижает активность болезни, обеспечи­вает улучшение функционального статута, показателей общей оценки и увеличе­ние подвижности позвоночника. Самыми частыми побочными эффектами такой схемы лечения были боли в мышцах и суставах после первого введения, а также временная лимфопения.

Талидомид - производное глутаминовой кислоты, которая обладает про­тивовоспалительным и иммуномодулирующим действием, включая снижение синтеза ФНО. В раннем исследовании этого препарата, проведенном во Франции, показано уменьшение клинических симптомов и острофазовых показателей. Переносимость и побочные эффекты талидомида значительно варьируют в разных исследованиях, что может быть обусловлено различиями дозировок. К частым побочным эффектам относят сонливость, головокружение, головную боль, тошноту, рвоту и парестезии.

Сульфасалазин это производное салициловой кислоты, прием которого в дозе от 2 до 3 г в день в течение нескольких месяцев дает положительную динамику клинических и лабораторных показа­телей, включая тяжесть и продолжительность утренней скованности и боли. При приеме сульфасалазина отмечены незначительные изменения общего само­чувствия, острофазовых показателей и подвижности позвоночника.

Метотрексат в ограниченных доступных исследованиях метотрексата показано небольшое улучшение при лечении анкилозирующего спондилита. Отдаленные результаты лечения метотрексатом не изучались.

Биологические агенты

В настоящее время нет доказательств, что обычные методы лечения фактически изменяют прогрессирование болезни. Накапливается большой объем данных, которые демонстрируют клини­ческую эффективность блокирования ФНО. Во многих исследованиях показано, что в развитии воспаления при анкилозирующем спондилите ключевую роль, вероятно, играет ФНО-а. После ряда рандомизированных контролируемых клинических испытаний три ингиби­тора ФНО либо одобрены для лечения, либо до сих пор исследуются - этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб.

Этанерцепт

Это растворимый гибридный белок. Механизм действия препарата заключается в связывании растворимых форм ФНО-а и, таким образом, предотвращении взаимодействия цитокина с рецеп­торами на поверхности клетки. Этанерцепт применяют в дозе 50 мг подкожно раз в неделю (либо 25 мг дважды в неделю). Пациенты показали быстрый и длительный ответ по четырем первичным показателям: продолжительности утренней скованности, ночной боли, общей оценке пациента и функциональному индексу. Улучшались также вторичные параметры, включая подвижность позвоночника и грудной клетки, энтезит и острофазовые показатели. Самыми частыми побочными эффектами были кожные реакции в местах инъекций и легкие инфекции.

Инфликсимаб

Это химерные моноклональные антитела, которые связывают как раство­римые, так и связанные с клеткой формы ФНО-а. При анкилозирующем спондилите инфликсимаб обычно дается в немного более высокой дозе, чем при ревматоидном артрите: 5 мг/кг внутривенно вначале (на второй и шестой неделе) — потом каждые шесть недель.

Адалимумаб

Это полностью человеческие моноклональные антитела, которые ингиби­руют ФНО. Обычная доза составляет 40 мг и вводится подкожно раз в две недели. Лечение адалимумабом дает значительное уменьшение активности болезни, концентрации острофазовых показателей, боли и утренней скованности.

Пациент должен принять и понимать вероятность риска и успеха длительной или потенци­ально пожизненной терапии ингибиторами ФНО и неизвестного влияния на беременность и кормление.

Хирургическое вмешательство

Ортопедические методы также оказались очень аффективны у пациентов с проявлениями анкилозирующего спондилита, нарушающими нормальную жизнедеятельность пациента (в частности, при тяжелой боли). Болезнь часто поражает тазобедренный сустав, что указывает на более тяжелую форму и худший прогноз. Дополнительно к этому развивающийся кифоз приводит к значительному нарушению функции и инвалидизации больного. Хирургическое вмешательство - эндопротезирование тазобедренного сустава, остеотомия и фиксация — значительно улучшает под­вижность суставов и качество жизни. Именно поэтому больному пока­зана консультация .

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Хроническое нарушение в работе опорно-двигательного аппарата, получившее название анкилозирующий , было известно человечеству с античных времен. К такому выводу пришли ученые, занимавшиеся анатомическим исследованием мумий древнеегипетских фараонов. Тем не менее первые упоминания об этой патологии появились в медицинской литературе лишь к середине XVI века. Итальянский анатом Маттео Реальдо Коломбо в своей знаменитой работе De re anatomica (1559) описал два человеческих скелета, имевших характерные для нее патологические изменения. Полная характеристика болезни была дана в конце XIX века в трудах Владимира Михайловича Бехтерева (Россия), Адольфа фон Штрюмпеля (Германия) и Пьера Мари (Франция).

Так что же такое анкилозирующий спондилоартрит (спондилит)? В современной медицинской практике так называют патологию, характеризующуюся воспалением межпозвонковых суставов, прогрессирующим нарушением их подвижности, окостенением связочного аппарата, поддерживающего позвоночник, и формированием анкилозов (участков сращений). С течением времени позвоночный столб утрачивает первоначальную гибкость и трансформируется в цельную кость.

Причины развития патологии

Анкилозирующий спондилит позвоночника

Точные причины анкилозирующего спондилита позвоночного столба неизвестны. Однако существует предположение, согласно которому в основе развития патологического процесса лежат иммунные нарушения. Защитные механизмы, призванные распознавать и обезвреживать опухолевые клетки и патогены, неожиданно направляют свое действие на аутогенные структуры организма – межпозвонковые и голеностопные суставы, колени и локти, крестцово-подвздошные, реберно-грудинные и грудинно-ключичные сочленения, внесуставные ткани. Неадекватная иммунная реакция провоцирует развитие воспалительного процесса на пораженных участках.

К числу факторов, повышающих риск возникновения описанных нарушений, относят:

Для профилактики и лечения БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

• генетическую предрасположенность, маркером которой считается присутствие в организме больного антигена HLA-B27;
• результаты активной жизнедеятельности некоторых штаммов энтеробактерий;
• ослабление защитных сил, обусловленное переохлаждением, аллергической реакцией, инфекциями, гормональными сбоями, травмами суставов и позвоночного столба, хроническим воспалительным поражением органов пищеварительной или мочевыделительной системы.

Статистические данные свидетельствуют о том, что такое нарушение в работе опорно-двигательного аппарата, как анкилозирующий спондилит, обнаруживается в основном у трудоспособных мужчин в возрасте 23-37 лет. Женщины сталкиваются с проявлениями этой патологии в 5-6 раз реже.

Виды анкилозирующего спондилоартрита

В основе классификации анкилозирующего спондилита лежит степень вовлеченности в патологический процесс определенных суставов и внесуставных тканей. Более подробная информация о формах этой патологии представлена в таблице 1.

Таблица 1. Формы анкилозирующего спондилоартрита.

Многие исследователи дополнительно выделяют висцеральный анкилозирующий спондилит. Данная форма патологии объединяет в себе поражение позвоночника, суставных структур, зрительного аппарата, почек, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Симптомы анкилозирующего спондилита

В своем развитии анкилозирующий спондилит проходит несколько последовательных стадий. Первыми признаками патологии становятся:

• повышенная раздражительность, нервозность;
• сомнологические нарушения (трудности с засыпанием, беспокойный сон, сонливость в дневное время);
• общая слабость;
• легкий дискомфорт в суставах и мышцах.

Дальнейшее развитие клинической картины болезни зависит от особенностей распространения патологического процесса (то есть, от вовлечения в него определенных отделов позвоночного столба, суставных структур, органов и систем человеческого тела).

Признаки поражения позвоночника

Поражение позвоночного столба проявляется скованностью и интенсивными болями в зоне поясницы. Неприятные ощущения появляются ночью и усиливаются в утреннее время, становятся менее выраженными после зарядки и теплого душа. Днем болевой синдром возникает при длительном нахождении в одной и той же позе, исчезает или ослабляется при движении.

При отсутствии лечения состояние человека, болеющего анкилозирующим спондилитом, постепенно ухудшается. Развитие патологии сопровождается:

• распространением болей вверх по позвоночнику;
• ограничением подвижности позвоночного столба (больные испытывают сложности при попытке выполнить наклон вперед или повороты тела в стороны, прогнуть спину);
• деформацией позвоночника (сглаживается естественный изгиб позвоночного столба в пояснице, становится более заметным кифоз в грудном отделе);
• постоянной напряженностью спинных мышц.

Зачастую больные предъявляют жалобы на снижение подвижности грудной клетки, влекущее за собой появление сбоев в работе дыхательной системы.

Симптомы поражения суставов, связочного аппарата

При спондилоартрите, сопровождающемся анкилозом позвоночника, чаще всего поражаются крупные суставы ног и рук, а также сухожилия и связки в зоне фиксации на кости. Мелкие костные сочленения вовлекаются в патологический процесс гораздо реже. Развитие воспаления сопровождается болями, не зависящими от двигательной активности больного человека, постепенным окостенением сухожилий и связок, нарушением подвижности суставных структур.

Внесуставные признаки патологии

Описание симптоматики, характерной для висцерального анкилозирующего спондилоартрита, представлено в таблице 2.

Таблица 2. Внесуставные симптомы анкилозирующего спондилита позвоночника.

Внутренние органы и системы, затронутые патологическим процессом	Признаки поражения
Глаза	Развитие воспалительных процессов в структурах зрительного аппарата, ухудшение зрения, сильное слезотечение, ощущение рези или «песка» в глазах.
Сердце и сосуды	Воспаление миокарда, клапанов сердца, аорты, развитие аортальной недостаточности, нарушение сердечного ритма.
Нервная система	Тошнота, головокружение, мигрени, недержание мочи, нарушение потенции.
Почки	Развитие мочекаменной болезни, нарушение в работе почек, обусловленное отложением в их тканях специфического полисахаридно-белкового соединения амилоида, возникновение гломерулонефрита (поражение почечных клубочков).

В отдельных случаях развитие патологии сопровождается нарушением функций легких и фиброзным изменением легочных тканей.

Диагностика заболевания

Для уточнения предварительного диагноза, поставленного больному, используют следующие методики: изучение анамнеза и жалоб пациента, осмотр больного (пальпацию суставов и позвоночного столба, оценку их подвижности и степени поражения), общий анализ крови и оценку его результатов (признаками развития патологии являются повышение СОЭ и малокровие при отсутствии ревматоидного фактора), рентгенологическое исследование, компьютерную томографию и МРТ позвоночного столба.

В спорных клинических случаях больного направляют на сдачу специфического анализа, позволяющего выявить антиген HLA-B27.

Как лечить анкилоз позвоночного столба

Современная медицина не владеет методиками и средствами, позволяющими полностью излечиться от анкилозирующего спондилита. Поэтому первоочередными задачами проводимого лечения являются блокирование воспалительного процесса, ослабление болей, поддержание естественной подвижности позвоночника и пораженных суставов.

Стандартная схема терапии включает:

ЛФК при анкилозе позвоночника

Основными задачами ЛФК при анкилозе позвоночного столба являются:

ЛФК при анкилозе позвоночника

• замедление процесса окостенения сухожилий и связок позвоночника;
• предупреждение деформации позвоночного столба;
• поддержание естественной подвижности позвоночника и суставов;
• укрепление мышц, снятие их спазма;
• ослабление болевого синдрома;
• коррекция нарушений в работе органов дыхания.

Схему ЛФК разрабатывает лечащий врач индивидуально для каждого больного. В таблице 3 представлено описание самых простых и эффективных упражнений, которые могут быть включены в программу борьбы с рассматриваемой патологией.

Таблица 3. Упражнения при анкилозе позвоночника.

Исходное положение	Описание упражнения
Сидя на табурете с жестким сидением	Повернуть голову вправо, затем влево. Повторить 7 раз.
Наклонить голову вправо и коснуться ухом плеча, затем сменить сторону. Выполнить упражнение 7 раз.
Потянуться подбородком к центру левой ключицы, затем сменить сторону. Повторить 5 раз.
Сжать кисти в кулаки, развести руки в стороны. Свести лопатки и прижать подбородок к шее. Задержаться в описанном положении на 6-7 секунд. Выполнить упражнение 7 раз.
Лежа на жесткой и ровной поверхности на спине	Согнуть руки в локтях, упереться ими в пол и на вдохе оторвать грудь от пола. На выдохе вернуться в первоначальное положение. Выполнить 8 раз.
Согнуть ноги в коленных суставах, завести кисти рук за голову, приподнять и тут же опустить таз. Выполнить упражнение 17 раз.
Свести ноги вместе, без помощи рук поднять корпус, потянуться кончиками пальцев к ступням и снова лечь. Повторить 6 раз.
Подвести согнутые в коленных суставах ноги к груди и совершить 6 вращательных движений тазом. Повторить упражнение 3 раза.
Подвести колени к груди, обхватить их руками, раскачаться на спине и постараться сесть. Выполнить 3 раза.
Лежа на полу на боку	Выпрямить ногу и сделать 10 махов вперед и назад. Сменить сторону и снова выполнить упражнение.
Выпрямить ногу и сделать 10 махов вверх. Повторить, лежа на другом боку.
Согнуть ногу в колене и выполнить 7 круговых движений в воздухе. Сменить сторону и повторить упражнение.
Приподнять вверх обе ноги, задержать их в таком положении на 5 секунд. Выполнить упражнение 5 раз и повторить комплекс, лежа на другом боку.
Лежа на жесткой поверхности на животе	Положить кисти рук под лоб и 15-20 раз напрячь ягодичные мышцы.
Положить кисти рук на поясницу, слегка приподнять корпус и развернуть его влево, затем снова лечь. Повторить упражнение 6 раз и сменить сторону.
Выпрямить ноги и приподнять их вверх настолько, насколько возможно. Задержаться в таком положении на 3-4 секунды. Повторить 6 раз.
Развести руки в стороны, сжать кисти в кулаки, прогнуть корпус назад, свести лопатки и попытаться дотянуться подбородком до груди. Выполнить упражнение 8 раз.
Стоя на полу на четвереньках	Опустить таз на пятки и потянуться вперед. Повторить 3-4 раза.
Выгнуть спину вверх, опустив голову вниз, и задержаться на 7 секунд. Затем прогнуть спину вниз, закинув голову назад, и задержаться на 10 секунд.
Стоя	Положить кисти рук на поясницу и выполнить 10-12 круговых движений корпусом против часовой стрелки. Повторить в другую сторону.