Анатомо физиологические особенности дыхательных путей детей. Органы дыхания

Дыхательные пути разделяют на три отдела: верхний (нос, глотка), средний (гортань, трахея, бронхи), нижний (бронхиолы, альвеолы). К моменту рождения ребенка их морфологическое строение еще несовершенна, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем до 7-летнего возраста , а в дальнейшем увеличиваются лишь их размеры. Все дыхательные пути у детей имеют значительно меньшие размеры и более узкий просвет, чем у взрослых. Слизистая оболочка более тонкая, нежная, легко повреждается. Железы недостаточно развиты, продукция ИgА и сурфактанта незначительна. Подслизистый слой рыхлый, содержит незначительное количество эластических и соединительнотканных элементов, многие васкуляризированны. Хрящевой каркас дыхательных путей мягкий и податливый. Это способствует снижению барьерной функции слизистой оболочки, более легкому проникновению инфекционных и атопических агентов в кровяное русло, возникновению предпосылок к сужению дыхательных путей за счет отека.

Еще одна особенность органов дыхания у детей это у детей раннего возраста имеют малые размеры. Носовые ходы узкие, раковины толстые (нижние развиваются до 4-летнего возраста), поэтому даже незначительные гиперемия и отек слизистой оболочки предопределяют непроходимость носовых ходов, вызывают одышку, затрудняют сосание. С придаточных пазух к моменту рождения сформированы только гайморовы (развиваются до 7 лет жизни). Етмоидальна, сфеноидальна и две фронтальные пазухи заканчивают свое развитие до возраста 12, 15 и 20 лет соответственно.

Носослезного протока короткая, расположена близко к углу глаза, клапаны ее недоразвиты, поэтому инфекция легко проникает из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка относительно широкая и мала . Евстахиевы (слуховые) трубы, соединяющие носоглотку и барабанную полость, короткие, широкие, прямые и расположены горизонтально, что облегчает проникновение инфекции из носа в среднее ухо. В глотке расположено лимфоидное кольцо Вальдеера-Пирогова, в состав которого входят 6 миндалин: 2 небные, 2 трубные, 1 носоглоточный и 1 языковый. При обследовании ротоглотки применяется термин «зев». Зев — это анатомическое образование, окруженное внизу корнем языка, по бокам — небных миндалин и скобками, вверху — мягким небом и язычком, сзади — задней стенкой ротоглотки, спереди — ротовой полостью.

Надгортанник у новорожденных относительно короткий и широкий, может быть причиной функционального сужения входа в гортань и возникновения стридорозное дыхание.

Гортань у детей расположена выше и длиннее, чем у взрослых, имеет воронкообразная форму с четким сужением в области подсвязочного пространства (у новорожденного 4 мм), которое постепенно расширяется (в 14-летнем возрасте до 1 см). Голосовая щель узкая, мышцы ее легко утомляются. Голосовые связки толстые, короткие, слизистая оболочка очень нежная, рыхлая, значительно васкуляризирована, богатая лимфоидную ткань, легко ведет к отеку подслизистой оболочки при респираторной инфекции и возникновения синдрома крупа.

Трахея относительно большей длины и ширины, воронкообразной формы, содержит 15-20 хрящевых колец, очень подвижная. Стенки трахеи мягкие, легко спадаются. Слизистая оболочка нежная, сухая, хорошо васкуляризирована.

К моменту рождения сформировано. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на 1-м году жизни и в подростковый период. их также образуют хрящевые полукольца, которые в раннем детстве не имеют замыкательных пластинок, соединенных фиброзной перепонкой. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, легко смещаются. Бронхи у детей относительно широки, правый главный бронх является почти прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем зачастую оказываются посторонние предметы. Для самых мелких бронхов характерна абсолютная узость, чем объясняется возникновение обструктивного синдрома именно у детей раннего возраста. Слизистая оболочка крупных бронхов покрыта мерцающим реснитчатым эпителием, который выполняет функцию очищения бронхов (мукоцилиарный клиренс). Незавершенность миелинизации блуждающего нерва и недоразвитие дыхательных мышц способствуют отсутствие кашлевого рефлекса у маленьких детей или очень слабым кашлевого толчка. Накопленный в мелких бронхах слизь легко закупоривает их и приводит к возникновению ателектазов и инфицированию легочной ткани.

Легкие у детей , как и у взрослых, имеют сегментарную строение. Сегменты разделены между собой тонкими соединительнотканными перегородками. Основная структурная единица легкого — ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не кистью альвеол, как у взрослых, а мешочком (sacculus), с «кружевным» краев которого постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорожденных в 3 раза меньше, чем у взрослых. С возрастом увеличивается и диаметр каждой альвеолы. Параллельно нарастает жизненная емкость легких. Интерстициальная ткань легких рыхлая, богатая сосудами, клетчатку, содержит мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легочная ткань у детей первых лет жизни более насыщена кровью, менее воздухоносные. Недоразвитие эластичного каркаса приводит к возникновению эмфиземы и ателектазов . Склонность к ателектазов возникает также вследствие дефицита сурфактанта — пленки, которая регулирует поверхностный альвеолярный натяжение и стабилизирует объем терминальных воздухоносных пространств, т.е. альвеол. Синтезируется сурфактант альвеолоцитами II типа и появляется у плода массой не менее 500-1000 г. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем больший дефицит сурфактанта. Именно дефицит сурфактанта составляет основу недостаточного расправления легких у недоношенных детей и возникновения респираторного дистресс синдрома.

Основные функциональные физиологические особенности органов дыхания у детей такие. Дыхания у детей частое (что компенсирует малый объем дыхания) и поверхностное. Частота тем выше, чем младше ребенок (физиологическая одышка). Новорожденный дышит 40-50 раз в 1 мин , ребенок в возрасте 1 года — 35-30 раз за 1 мин, 3 лет — 30-26 раз за 1 мин, 7 лет — 20-25 раз за 1 мин, в 12 лет — 18-20 раз за 1 мин, взрослые — 12-14 раз за 1 мин. Ускорение или замедление дыхания констатируют при отклонениях частоты дыхания от средних показателей на 30-40% и более. У новорожденных дыхание неритмичное с короткими остановками (апноэ). Преобладает диафрагмальный тип дыхания, с 1-2-летнего возраста он смешанный, с 7-8-летнего — у девочек — грудной, у мальчиков — брюшной. Дыхательный объем легких тем меньше, чем младше ребенок. Минутный объем дыхания также с возрастом увеличивается . Однако этот показатель относительно массы тела у новорожденных в 2-3 раза больше, чем у взрослых. Жизненная емкость легких у детей значительно ниже, чем у взрослых. Газообмен у детей более интенсивный благодаря богатой васкуляризации легких, большой скорости кровообращения, высоким диффузионным возможностям.

Дыхание – сложный физиологический процесс, который условно можно разделить на три основных этапа: газообмен между кровью и атмосферным воздухом (внешнее дыхание), транспорт газов, газообмен между кровью и тканями (тканевое дыхание).

Внешнее дыхание – обмен газов между внешним воздухом и кровью – происходит только в альвеолах.

Легочная вентиляция представляет собой перенос вдыхаемого воздуха по воздухоносным путям к зоне внутриальвеолярной диффузии.

Проходя по воздухоносным путям, воздух очищается от примесей и пыли, нагревается до температуры тела, увлажняется.

Пространство воздухоносных путей, в котором не происходит газообмен, было названо Цунтцем (1862 г.) мертвым или вредным пространством. Дети раннего возраста имеют сравнительно большее мертвое пространство, чем взрослые.

Газообмен в легких происходит благодаря разнице между парциальным давлением газов в альвеолярном воздухе и напряжением газов в крови легочных капилляров.

Скорость диффузии прямо пропорциональна силе, обеспечивающей движение газа, и обратно пропорциональна величине сопротивления диффузии, то есть препятствия, которое имеет место на пути движения молекул газа через аэрогематический барьер. Диффузия газа ухудшается при уменьшении газообменной поверхности легкого и при увеличении толщины аэрогематического барьера.

Вдыхаемый атмосферный воздух содержит 79,4 % азота и инертных газов (аргон, неон, гелий), 20,93 % кислорода, 0,03 % углекислого газа.

В альвеолах вдыхаемый воздух смешивается с имеющимся там воздухом, приобретает 100 % относительную влажность, и альвеолярный воздух у взрослого человека уже имеет следующее содержание газов: O 2 – 13,5–13,7 %; CO 2 – 5–6 %; азот – 80 %. При таком проценте содержания кислорода и общем давлении в 1 атм. парциальное давление кислорода составляет примерно 100–110 мм рт. ст., напряжение же кислорода в притекающей в легкое венозной крови составляет 60–75 мм рт. ст. Образующаяся разность в давлениях достаточна для обеспечения диффузии в кровь около 6 л кислорода в 1 минуту, такого количества кислорода достаточно для обеспечения тяжелой мышечной работы.

Парциальное давление углекислого газа (CO 2) в альвеолярном воздухе – 37–40 мм рт. ст., а напряжение CO 2 в венозной крови легочных капилляров в покое – 46 мм рт. ст. Физико-химические свойства альвеолярной мембраны таковы, что растворимость в ней кислорода составляет 0,024, а CO 2 – 0,567, следовательно, через альвеолярно-капиллярную мембрану углекислый газ диффундирует в 20–25 раз быстрее, чем кислород, и разница давления в 6 мм обеспечивает удаление CO 2 из организма при самой тяжелой мышечной работе.

Выдыхаемый воздух является смесью альвеолярного и атмосферного воздуха, имеющегося в воздухоносных путях. В нем содержится у взрослых: O 2 – 15–18 % (16,4); CO 2 – 2,5–5,5 % (4,1).

По разнице в содержании O 2 во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе можно судить об утилизации O 2 легкими. Утилизация кислорода в легких у взрослых равна 4,5 об%, у детей грудного возраста она снижена и составляет 2,6–3,0 об% кислорода, с возрастом процент утилизации кислорода увеличивается до 3,3–3,9 об%.

Это связано с тем, что грудной ребенок дышит более часто и более поверхностно. Чем реже и глубже дыхание, тем лучше используется кислород в легких, и наоборот.

При дыхании из организма выводится вода, а также некоторые быстро испаряющиеся вещества (например, алкоголь).

Дыхательный цикл состоит из вдоха и выдоха.

Вдох осуществляется вследствие сокращения дыхательной мускулатуры, при этом увеличивается объем грудной клетки, альвеолы расширяются, и в них возникает отрицательное давление. Пока существует разница давлений между альвеолами и атмосферой, воздух поступает в легкие.

В момент перехода от фазы вдоха к фазе выдоха альвеолярное давление равно атмосферному.

Выдох осуществляется главным образом за счет эластичности легких. Дыхательная мускулатура расслабляется, и на воздух в легких начинает действовать давление, вызванное эластической тягой легких.

Регуляция акта дыхания осуществляется нервно-гуморальным путем.

Дыхательный центр расположен в продолговатом мозгу. Он обладает собственным автоматизмом, но этот автоматизм не столь резко выражен, как автоматизм сердца, находится под постоянным воздействием импульсов, идущих от коры головного мозга и с периферии.

Ритм, частоту и глубину дыхания можно произвольно изменять, конечно, в известных пределах.

Для регуляции дыхания большое значение имеет изменение напряжений CO 2 , O 2 и pH в организме. Увеличение в крови и тканях напряжения CO 2 , уменьшение напряжения O 2 вызывает увеличение объема вентиляции, уменьшение напряжения CO 2 , увеличение напряжения O 2 сопровождается уменьшением объема вентиляции. Эти изменения дыхания наступают в результате импульсов, поступающих в дыхательный центр с хеморецепторов, расположенных в каротидном и аортальном синусах, а также в самом дыхательном центре продолговатого мозга.

Для характеристики функций внешнего дыхания используется оценка легочных объемов, легочной вентиляции, соотношение вентиляции-перфузии, газов крови и КОС (кислотно-основного состояния) (табл. 23).

Таблица 23

Частота дыхания у детей [Тур А.Ф., 1955]

В состоянии покоя здоровый взрослый человек делает 12–18 дыхательных движений в 1 минуту.

На одно дыхание у новорожденного приходится 2,5–3 сердечных сокращения, у более старших детей – 3,5–4.

Ритм дыхания у детей первых месяцев жизни неустойчив.

Дыхательный объем (ДО). Легкие каждого человека имеют определенный минимальный (на выдохе) и максимальный (на вдохе) внутренний объем. В процессе дыхания периодически происходят его изменения в зависимости от характера дыхания. При спокойном дыхании изменения объема минимальны и составляют в зависимости от массы тела и возраста 250–500 мл.

Объем дыхания у новорожденных составляет около 20 мл, к году – 70–60 мл, к 10 годам – 250 мл.

Минутный объем дыхания (МОД) (объем дыхания, помноженный на число дыханий в минуту) с возрастом увеличивается. Этот показатель характеризует степень вентиляции легких.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – объем воздуха, поступающий в легкие за 1 минуту при форсированном дыхании.

Объем форсированного выдоха (ОФВ 1) – объем воздуха, выдохнутый за первую секунду, при максимально возможной скорости выдоха. Снижение ОФВ 1 до 70 % ЖЕЛ и менее свидетельствует о наличии обструкции.

Максимальная скорость вдоха и выдоха (МС вд, МС выд) характеризует бронхиальную проходимость. В нормальных условиях МС вд взрослого человека составляет от 4–8 до 12 л/с. При нарушении бронхиальной проходимости она снижается до 1 л/с и менее.

Мертвое дыхательное пространство (МДП) включает в себя часть пространства воздухоносных путей, не участвующего в газообмене (полость рта, носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов), и часть альвеол, воздух в которых не участвует в газообмене.

Альвеолярная вентиляция (АВ) определяется по формуле:

AB = (ДО – МДП) × ЧД.

У здоровых людей АВ составляет 70–80 % общей вентиляции легких.

Общее потребление кислорода. В состоянии покоя взрослый человек потребляет примерно 0,2 л кислорода за 1 минуту. При работе потребление кислорода возрастает пропорционально энергозатратам до определенного предела, который в зависимости от индивидуальных особенностей организма может превысить уровень основного обмена в 10–20 и более раз.

Максимальное потребление кислорода – объем кислорода, потребляемый организмом за 1 минуту при предельно форсированном дыхании.

Дыхательный коэффициент (ДК) – соотношение объемов выделяемого углекислого газа и потребляемого кислорода.

Дыхательный эквивалент (ДЭ) – это объем вдыхаемого воздуха, необходимый для поглощения легкими 100 мл кислорода (то есть это то количество литров воздуха, которое надо провентилировать через легкие, чтобы использовать 100 мл O 2).

Легочные объемы включают:

ОЕЛ (общая емкость легких) – объем газа, содержащийся в легких после максимального вдоха;

ЖЕЛ (жизненная емкость легких) – максимальный объем газа, выдыхаемый после максимального вдоха;

ООЛ (остаточный объем легких) – объем газа, остающийся в легких после максимального выдоха;

ФОЕ (функциональная остаточная емкость) – объем газа, находящийся в легких после спокойного выдоха;

РО вд (резервный объем вдоха) – максимальный объем газа, который можно вдохнуть от уровня спокойного вдоха;

РО выд (резервный объем выдоха) – максимальный объем газа, который можно выдохнуть после спокойного выдоха;

ЕВ (емкость вдоха) – максимальный объем газа, который можно вдохнуть от уровня спокойного выдоха;

ДО (дыхательный объем) – объем газа, вдыхаемый или выдыхаемый за один дыхательный цикл.

ЖЕЛ, ЕВ, РО вд, РО выд, ДО измеряют при помощи спирографа.

ОЕЛ, ФОЕ, ООЛ измеряются методом разведения геля в закрытой системе.

Результаты исследования легочных объемов оцениваются путем сравнения с должными величинами, рассчитанными по регрессивным уравнениям, отражающим связь объемов с ростом детей, или по номограммам.

При помощи ЖЕЛ можно оценить вентиляционную способность легких в целом. ЖЕЛ снижается под влиянием многих факторов – как легочных (при обструкции воздухоносных путей, ателектазе, пневмонии и др.), так и внелегочных (при высоком стоянии диафрагмы, снижении мышечного тонуса).

Патологическим считается уменьшение ЖЕЛ более чем на 20 % от должной.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – объем максимально быстро и полно выдохнутого воздуха после полного глубокого вдоха. У здоровых людей ФЖЕЛ обычно больше ЖЕЛ на 100–200 мл из-за того, что большее усилие способствует более полному выдоху. ФЖЕЛ является функциональной нагрузкой для выявления изменений механических свойств аппарата вентиляции. У больных с обструкцией дыхательных путей ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ.

Для оценки бронхиальной проходимости используется тест Тифно – отношение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) ко всему объему форсированного выдоха ЖЕЛ (ФЖЕЛ), выраженное в процентах. 75 % является нормальной величиной. Значения ниже 70 % указывают на обструкцию дыхательных путей, а выше 85 % отмечаются при наличии рестриктивных явлений.

С целью определения наличия и измерения обструкции дыхательных путей применяется определение скорости пикового потока на выдохе (СПП в). Для этого используются мини-счетчики пикового потока (пик-флоуметры). Наиболее удобен и точен мини-счетчик Райта.

Исследуемый делает максимально глубокий вдох (до величины ЖЕЛ), а затем – короткий и резкий выдох в аппарат. Полученный результат оценивается путем сравнения с данными номограммы. Измерение скорости пикового потока выдоха с помощью пик-флоуметра Райта в домашних условиях дает возможность объективно оценить реакцию пациента на применяемое лечение.

Транспорт кислорода из легких в ткани . Кислород, пройдя через альвеолярно-капиллярную мембрану, растворяется в плазме крови согласно физическим законам. При нормальной температуре тела в 100 мл плазмы растворено 0,3 мл кислорода.

Основную роль в транспорте кислорода от легких к тканям играет гемоглобин. 94 % кислорода переносится в виде оксигемоглобина (НbО 2). 1 г Нb связывает 1,34–1,36 мл О 2 .

Кислородная емкость крови (КЕК) – максимальное количество кислорода, которое может быть связано гемоглобином крови после полного насыщения ее кислородом. При полном насыщении гемоглобина кислородом 1 л крови может содержать до 200 мл кислорода. Нормальная величина КЕК для взрослого человека составляет 18–22 % по объему. КЕК новорожденного равна или несколько превышает КЕК взрослого человека. Вскоре после рождения она уменьшается, достигая минимальной величины в возрасте 1–4 лет, после чего постепенно повышается, доходя до уровня взрослого человека к периоду полового созревания.

Химическая связь кислорода с гемоглобином обратима. В тканях оксигемоглобин освобождает кислород и превращается в восстановленный гемоглобин. Оксигенация гемоглобина в легких и его восстановление в тканях обусловлены разницей парциального давления кислорода: альвеолярно-капиллярным градиентом давления в легких и капиллярно-тканевым градиентом в тканях.

Транспорт углекислого газа, образующегося в клетках, к месту его выведения – легочным капиллярам – осуществляется в трех видах: углекислый газ, поступая из клеток в кровь, растворяется в ней, в результате чего парциальное давление его в крови повышается. Физически растворимый в плазме углекислый газ составляет 5–6 % всего его объема, транспортируемого кровью. 15 % углекислого газа переносится в виде карбогемоглобина, более 70–80 % эндогенного углекислого газа связывается гидрокарбонатами крови. Эта связь играет большую роль в поддержании кислотно-основного равновесия.

Тканевое (внутреннее) дыхание – процесс поглощения тканью кислорода и выделения углекислого газа. В более широком смысле это – протекающие в каждой клетке ферментативные процессы биологического окисления, в результате которых молекулы жирных кислот, аминокислот, углеводов расщепляются до двуокиси углерода и воды, а высвобождающаяся при этом энергия используется и запасается клеткой.

Помимо газообмена, легкие осуществляют в организме и другие функции: метаболическую, терморегуляторную, секреторную, экскреторную, барьерную, очистительную, всасывательную и др.

Метаболическая функция легких включает в себя обмен липоидов, синтез жирных кислот и ацетона, синтез простагландинов, выработку сурфактанта и др. Секреторная функция легких реализуется благодаря наличию специализированных желез и секреторных клеток, выделяющих серозно-мукозный секрет, который, перемещаясь из нижних отделов в верхние, увлажняет и защищает поверхность дыхательных путей.

В секрете присутствуют также лактоферин, лизоцим, сывороточные белки, антитела – вещества, обладающие антимикробным действием и способствующие санации легкого.

Экскреторная функция легкого проявляется в выделении летучих метаболитов и экзогенных веществ: ацетона, аммиака и др. Всасывательная функция обусловлена высокой проницаемостью альвеолярно-капиллярных мембран для жиро– и водорастворимых веществ: эфира, хлороформа и др. Ингаляционный путь введения применяется для ряда лекарств.

СЕМИОТИКА И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Заболевания органов дыхания у детей являются самой частой причиной обращаемости в детскую поликлинику (около 40%), а в детских соматических отделениях надолю больных с заболеваниями органов дыхания приходится 40-65%.

В систему дыхания входят нос, носоглотка, гортань, трахея, бронхи и ткань легких. Легкие функционально связаны со всеми другими системами организма и, прежде всего, с сердечно-сосудистой и нейро-гуморальной. Помимо своей основной функции - снабжение клеток тканей и органов кислородом легкие участвуют в основных видах обмена - белковом, жировом, углеводном, водно-солевом, обладают барьерно-дезинтоксикационной, теплорегулирующей, всасывательной, нервно-рефлекторной функциями. Вот почему заболевания легких, несмотря на кажущуюся локализованность, представляют собой страдание всего организма.

Дыхательный аппарат ребенка раннего возраста имеет ряд морфологических особенностей, ставящих его в относительно неблагоприятные условия при выполнении важнейшей функции организма – функции дыхания.

Эмбриогенез.

1. В развитии органов дыхания выделяют 3 стадии :

· железистая стадия - с 5 до 16 нед. внутриутробного развития формируется нос, носоглотка, бронхиальное дерево;

· каналикулярная стадия – с 16 недели начинается образование просвета в бронхах и закладываются респираторные бронхиолы;

· альвеолярная стадия - с 24 недели происходит развитие основной массы альвеолярных ходов и альвеол.

2. С 7 месяца внутриутробного развития в формирующихся респираторных отделах синтезируется сурфактант – поверхностно активное вещество, препятствующее слипанию альвеол. В связи с этим считается, что недоношенные дети могут выжить, если рождаются не ранее указанного срока. При отсутствии или нехватке сурфактанта (например, у недоношенных детей) развивается синдром дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром новорожденных).

3. К рождению ребенка дыхательные пути (гортань, трахея, бронхи и ацинусы) заполнены жидкостью, которая представляет собой продукт секреции клеток дыхательных путей. Она содержит незначительное количество белка и обладает низкой вязкостью, что облегчает её быстрое всасывание сразу же после рождения с момента установления дыхания.

Основные физиологические параметры функции дыхания

Частота дыхания:

новорождённый – 40 в 1мин.

6 месяцев - 35 в I минуту,

1 год - 30 в 1минуту,

4- 6 лет - 25 в 1 минуту,

10-14 лет - 16-20 в 1 минуту.

Физиологическая одышка (тахипноэ) новорожденного обусловлена малой глубиной дыхательных движений (малый дыхательный объем) при высокой напряженности окислительно-восстановительных процессов. При возникновении различных воспалительных процессов в легких, в результате которых уменьшается их дыхательная поверхность, одышка может возрастать до 70-100 в минуту. Частота дыханий зависит не только от возраста, но и от состояния здоровья ребенка, температу­ры окружающей среды, " интенсивности физических нагрузок, степени тренированности и так далее.

"Диафрагмальный" тип дыхания сохраняется вплоть до второй половины 1-го года жизни. По мере роста ребенка грудная клетка удлиняется книзу, ребра принимают косое положение и тип дыхания становится смешанным (грудо-брюшное дыхание). В связи с раз­витием мышц плечевого пояса (3-7 лет) начинает преобладать грудное дыхание и к 7 годам оно становится преимущественно грудным. С 8-10 лет устанавливается половое различие в типе дыхания; у мальчиков преимущественна диафрагмальный, а у девочек - грудной.

Глубина дыхания, или дыхательный объём у детей значительно меньше, чем у взрослых.

У новорожденных она составляет 30 мл,

К 1 году – 70 мл,

К 5 годам - 150 мл,

К 10 годам - 230-300 мл,

К 15 годам - 300-700 мл.

Минутный объем дыхания составляет у новорожденных 600 мл, в 3 месяца - 1100 мл, в 6 месяцев - 1500 мл, в 1 год - 2200 мл, в 6 лет - 3200 мл, в 11 лет - 4200 мл, к 14 годам - 4500-5000 мл. Благодаря большей частоте дыхания на 1 кг массы тела минутный объём дыхания значительно выше у детей, особенно раннего возраста, чем у взрослых.

Жизненная емкость легких - количество воздуха, максимально выдыхаемого после максимального вдоха. Поддается измерению с 4-5 летнего возраста и составляет в 4 года - 1100 мл, в 6 лет - 1200 мл, в 10 лет - 1700 мл, в 14 лет - 2500 мл.

ПЛАН И МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Исследование органов дыхания у детей состоит из расспроса и объективного исследования.

Расспрос включает в себя анализ жалоб, анамнеза жизни и болезни.

Анализируя жалобы, следует, прежде всего, подразделить их на:

1. Жалобы общетоксического характера, т.е. обусловленные общим инфекционным токсикозом при острых воспалительных заболеваниях дыхательной системы вирусной или микробной этиологии:

Повышение тем­пературы тела, озноб, изменение самочувствия и поведения ребенка, ухудшение сна, аппетита, появление головных болей, судорог, потери сознания.

2. Жалобы, обусловленные хронической интоксикацией , развивающейся
при длительно протекающих воспалительных заболеваниях дыха­тельной системы: вялость, утомляемость, раздражительность, голов­ные боли, плохой сон, повышенная потливость, замедление темпов физического развития.

3. Жалобы "специфические" для заболеваний органов дыхания. Каждая такая жалоба является одновременно симптомом, особенности которого позволяют более точно определить локализацию, а иногда, этиологию и патогенез патологического процесса. Поэтому жалобы всесторонне обсуждаются с ребенком и его родителями.

1. Кашель характеризуется:

ü по громкости и тембру (лающий, хриплый, приступооб разный, сухой, мучительный, влажный);

ü по времени появления <ночью, днем, в течении всех су­ток) ;

ü по продолжительности (постоянный, периодический);

ü по наличию или отсутствию мокроты и по характеру мок роты (количество, цвет и запах).

2. При наличии насморка уточняется характер выделений из
носа (серозные, слизистые, слизнсто-гнойные, гнойные, сукровичные,
с прожилками крови). Затруднение носового дыхания может быть постоянным или периодическим.

3.Одышка может беспокоить ребенка в покое или возникать лишь при физической нагрузке, сопровождаться затруднением в основ­ном вдоха или выдоха (инспираторная, экспираторная, смешанная и т.д.) .

4. Боли в грудной клетке характеризуются по локализации, субъектив­ным ощущениям больного (ноющие, колющие и т.д.), интенсивности, продолжительности, иррадиации, связи с актом дыхания, кашлем или положением тела.

Анамнез жизни, в первую очередь имеет целью выяснить наследс­твенные и конституциональные особенности семьи ("предрасположенность" к заболеваниям органов дыхания), состояние здоровья родителей, их профессиональные вредности, акушерский анамнез матери, наличие осложнений беременности данным ребенком, что в ряде случаев позво­ляет предположить наследственный характер патологии органов дыха­ния (например, муковисцидоз, бронхиальная астма) или респираторную эмбриофетопатию (пороки развития, внутриутробная пневмония и др.).

Большое значение имеют сведения о доношенности и зрелости ребенка к моменту рождения, что позволяет судить о морфофункциональной зрелости органов дыхания и системы сурфактанта. Общеизвестно, что именно у недоношенных новорожденных детей чаще бывает синдром дыхательных расстройств (СДР) вследствие ателектазов легких, нали­чия гиалиновых мембран и т.д., о чем говорилось выше.

Указания на осложненное течение родов (особенно затяжные роды с длительным безводным периодом вследствие раннего излития околоп­лодных вод) и на наличие анте- интранатальной гипоксии плода также позволяют вскрыть причину СДР и пневмонии у недоношенных детей.

Для детей более старшего возраста имеют значение данные о ха­рактере вскармливания и уходе, материально-бытовых условиях жизни, наличии фоновых заболеваний (рахит, дефицитная анемия, дистрофии, аномалии конституции), динамики физического развития, что косвенно свидетельствует о состоянии иммунологической реактивности организ­ма ребенка.

Особое внимание следует уделить указаниям на наличии у ребен­ка аллергических реакций (пищевая аллергия, респираторный аллергоз, аллергические дерматиты и т.д.), так как назтом фоне у ребенка может развиться обструктивный синдром.

И, наконец, сведения о контактах с инфекционными больными – в семье, детском коллективе, по месту жительства позволяют предположить этиологию заболевания (респираторные вирусные инфекции, пневмония, туберкулез, корь, коклюш и др.).

Анамнез заболевания включает в себя сведения о давности заболевания, последовательности развития симптомов, предшествовавшем обследовании и лечении.

Общий осмотр начинают с оценки сознания, положения, физического развития. Сознание ребенка может быть нарушено при остром инфекционном токсикозе и при тяжелой гипоксии в связи с отеком и на­буханием головного мозга. Нередко при этом бывают и судороги. Пассивное положение больного в постели обычно обусловлено тяжестью состояния, а вынужденное положение с опорой характерно для бронхиальной астмы. Затем проводят осмотр лица, шеи, грудной клетки, ко­нечностей. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребёнок ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, нет ли гиперемии и изъязвлений кожи в области носа. Важно отметить цвет кожи лица и губ, т.е. наличие бледности и циано­за, акроцианоза, периорального цианоза, степени его выраженности, постоянства или появление при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. После этого оценивается голос, который может быть осипшим, с носовым оттенком, грубым, низким, может отмечаться афо­ния - отсутствие голоса, характеризуем крик ребенка, кашель.

Осмотр грудной клетки необходимо проводить в строгой последо­вательности. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки, рас­положение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип дыхания (грудной, брюшной, грудо-брюшной), его ритм и частоту, соотношение частоты дыхания с частотой пульса. Необходимо проследить во время дыхания за симметричностью движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, обратить внимание на выбуханне или втяжение межреберий, западение или выбухание одной половины грудной клетки, наравномерность участия грудной клетки и вспомогательных мышц в акте дыхания. Подсчет числа дыхания производится, либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во вре­мя сна) .

Необходимо отметить наличие или отсутствие сосудистых изменений на кожных покровах грудной клетки: расширение мелких капилляров в межлопаточном пространстве и на передней поверхности грудной клетки в виде "жучков" и "паучков" (симптом Киселя при хронических бронхолегочных воспалительных процессах). От изменений формы грудной клетки, обусловленной патологией системы дыхания необходимо отличать деформации, связанные с пороками ее развития и рахитом.

При осмотре конечностей обращаем внимание на форму пальцев - концевые фаланги могут быть в виде "барабанных палочек", а ногти в виде "часовых стекол", что является обычно следствием хронической гипоксии и встречается не только при хронических бронхолегочных заболеваниях, но и при врождённых пороках сердца "синего" типа.

Пальпация, как метод исследования применяется для уточнения некоторых данных, отмеченных при осмотре (формы грудной клетки, ее размеров, частоты дыхательных движений), выявления локальной или разлитой болезненности и эластичности (резистентности) грудной клетки, исследования состояния кожи - влажности, отечности, гиперестезии, определения голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеска жидкости в плевральной полости.

Эластичность грудной клетки определяют путем сдавливания её обеими руками спереди назад или с боков.

Дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток.

Методом пальпации определяется ширина эпигастрального угла, при этом ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберной дуге, а концы их упираются в мечевидный отросток.

Пальпация позволяет установить локализацию боли в грудной клетке, ее распространенность, степень болезненности.

Необходимо определить симметричность толщины кожной складки в подлопаточном пространстве (симптом Филатова - утолщение кожной складки из-за отека мягких ткани грудной клетки на стороне поражения).

Голосовое дрожание определяетя с 5-7-летнего возраста. Методика определения голосового дрожания такая же как у взрослых: руки накладывают на симметричные участки грудной клетки и просят произнести - "тридцать три, сорок три, сорок четыре". У детей грудного и раннего возраста голосовое дрожание определяют при плаче или крике. В основе этого симптома лежат колебания грудной клетки, обусловленные вибрацией голоса. В норме голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково,

но над верхними участками несколько сильнее, а над нижними - слабее. При патологических состояниях органов дыхания голосовое дрожание может быть усиленным, ослабленным или даже совсем не определяется.

Перкуссия. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную. При перкуссии большое значение приобретает правильное положение ребенка, (симметричное положение обеих половин грудной клетки), плечи находится на одном уровне, положение лопаток должно быть одинаковым с обеих сторон.

Опосредованная перкуссия: средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой по­верхности. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки. Детям, как правило, проводится тихая, негромкая перкуссия. Удары проводятся по межреберьям или ребрам.

Различают топографическую и сравнительную перкуссию легких. Исследование легких обычно начинают со сравнительной перкуссии, позволяющей выявить различие перкуторного звука на симметричных участкax грудной клетки и дать общую характеристику звука. Она всегда проводится в определенной последовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем паль­цем-молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр, при перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладется в межреберные промежутки параллельно ребрам на строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивается только до уровня II-III ребра, ниже которого слева находится левый желудочек сердца, изменяющий перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительная перкуссия легких сзади начинается с надлопаточных областей, палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей больной скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, палец-плесcиметр ставят вертикально (параллельно позвоночнику). Ниже углов лопаток палец-плессиметр снова прикладывают параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук оценивается как ясный легочный, но может быть не сов­сем одинаковой силы, продолжительности и высоты над некоторыми участками легких. Пер­куторный звук более тихий и короткий определяется:

1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счёт более короткого правого верхнего бронха с одной стороны и большего развития мышц правого плечевого пояса;

2) во втором межреберье слева за счет более близкого paсположения сердца;

3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;

4) в правой подмышечной и подлопаточной областях по сравнению с левой вследствие близости печени. Разность перкуторно­го звука здесь обуславлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнена воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук.

В патологических условиях перкуторный звук может быть более низким или укороченным, вплоть до "бедренной тупости", что зависит от степени снижения воздушности легочной ткани. Более высокий перкуторный тон (тимпанический, вплоть до коробочно­го) обусловлен повышением воздушности легких или наличием в легких воздушных полостей.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ легких и подвижности нижнего края легких. При этом палец ставится параллельно искомой границе. Положение верхних границ легких, или верхушек, определяют как спереди, так и сзади. У детей до дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу. Для определения высоты стояния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставят параллельно ключицам науровне её середины и перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупления. У старших детей и у взрослых они выступают над ключи­цами на 2-4 см. Сзади перкуссию верхушек легких ведут от spinа scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. В норме высота стояния верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка YII шейного позвонка.

Для определения нижних границ легких перкуссию производят сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по следующим линиям:

Таблица 1

У детей грудного возраста нижняя граница легких может распо­лагаться на одно ребро выше за счет относительно большей печени и высокого стояния диафрагмы.

У старших детей определяют подвижность (экскурсию) легочного края . С помощью перкуссии находят нижнюю границу лёгких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого. После этого определяют нижнюю границу лёгких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

О подвижности нижнего края лёгких у детей раннего возраста можно судить во время плача или крика.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатичес­ких узлов в области корня легкого:

1) симптом Кораньи - проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с Тг VII - VIII снизу вверх. В норме притупление перкуторного звука определяется на уровне Tr II у детей раннего возраста, на уровне Tr IV у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае появления при­тупления ниже уровня указанных позвонков симптом считается положительным и говорит об увеличении бифуркационных лимфатических узлов и бронхиальных лимфатических узлов корня легкого.

2) симптом чаши Философова – проводится громкая перкуссия в I-II межреберьях с обеих сторон по направлениию к грудине, при этом палец-плессиметр располагается параллельно грудине. В норме притупление отмечается на грудине. В этом случае симптом счита­ется отрицательным. В случае появления притупления на некотором расстоянии от грудины симптом будет считаться положительным (при увеличении лимфатических узлов переднего средостения).

3) симптом Аркавина - проводится перкуссия по передней подмышечной линии снизу вверх по направлению к подмышечной впадине. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным. Следует пом­нить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то мы можем получить притупление перкуторного звука, что ошибочно будет расценено как. положительный симптом Аркавина.

4) симптом Филатова – укорочение звука спереди в области рукоятки грудины.

Аускультация легких , как и перкуссия, проводится по опреде­ленному плану: стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки. Выслушивание начинают сначала

спереди и сверху с надключичной и подключичной областей и постепенно перемещают стетоскоп вниз и в стороны. Затем в той же последовательности выслушивают легкое в боковых отделах, подмышечных областях и в задних отделах. Для увеличения выслушива­емой поверхности межлопаточного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника; а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобнее в положении бального сидя (у маленьких детей с отведенными в сторону или согнутыми в лотях и прижатыми к животу руками). Тяжелобольного можно выслушивать в положении лежа. Для аускультации положение не играет такой роли, как для перкуссии. Аускультацию необходимо проводить сначала, при обычном дыха­нии, затем при форсированном. Прежде всего при выслушивании надо определить характер ды хательного шума. Различают:

а) везикулярное дыхание - при этом соотношение продолжительности вдоха и выдоха равно 1:3, то есть выдох составляет 1/3 от вдоха;

б) жесткое дыхание характеризуется более длинным выдохом:
продолжительность выдоха составляет более половины вдоха или равен
ему (соотношение вдоха к выдоху - 3:2, 3;3;3);

в) бронхиальное дыхание характеризуется преобладанием длины
выдоха над вдохом. Соотношение вдоха к выдоху составляет 3:3 или
3:4.

У новорождённых и детей 3-6 мес. прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 месяцев до 5-7 лет прослушивается пуэрильное дыхание, которое является усиленным везикулярным. Везикулярное дыхание у детей выслушивается с 7 -летнего воз­раста. С рождения до 6 месяцев дыхание у ребенка определяется как ослабленное пуэрильное.

Пуэрильное дыхание обусловлено особенностями строения органов дыхания. К ним относятся:

Значительное развитие интерстициальной ткани. уменьшающее воздушность лёгочной ткани и создающее условия для большего примешивания ларингеального дыхания;

Узкий просвет бронхов,

Большая эластичность и тонкая стенка грудной клетки. увеличивающие её вибрацию.

Кроме того, различают усиленное и ослабленное дыхание, когда усиливается или ослабевает и вдох и выдох, а их соотношение не ме­няется.

Бронхофония - это аускультативный метод исследования дыхательной системы, основанный на проведении голоса с гортани по воз душному столбу бронхов наповерхность грудной клетки. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие буквы "ш" и "ч" ("чашка чая"), при исследовании бронхофонии произносятся тихо, шепотом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. При воспа­лительной инфильтрации легочной ткани или ее уплотнении другого генеза голос хорошо проводится в эти отделы и симптом считается положительным.

Для определения симптома Домбровской сначала выслушиваются

тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксилярную область. В норме тоны сердца здесь практи­чески не слышны (симптом отрицательный), при уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом д"Эспина является аускультативным аналогом симптома
Кораньи. Для его исследования проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с Tr VII - VIII снизу вверх во время шепота
ребенка (слова "кис-кис", "раз, два"). В норме резкое усиление
проведения звука наблюдается в области Тг I (симптом отрицатель­ный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи усиление проведения голоса наблюдается ниже (симптом положительный).

СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Семиотика кашля. Одной из частых и характерных жалоб при па то.погии органов дыхания является кашель. При различных заболевани­ях органов дыхания кашель имеет свои специфические особенности. Поэтому при расспросе и осмотре нужно выявить характер кашля, его продолжительность, время появления, громкость и тембр. Различают несколько видов кашля:

1) "Лающий " - грубый, отрывистый сиплей кашель характерен для истинного и ложного крупа ("*как в бочку" или "лай старой собаки").

2) Мучительный, сухой, частый (беспрерывный) кашель, усиливающийся при разговоре и крике ребенка, нередко мешающий ему спать, наблюдается при фарингите, трахеите, а также, б начальной стадии бронхита. Такой кашель называют также непродуктивным.

3) Влажный "продуктивный" кашель с отделением мокроты наблю­дается в периоде разрешения бронхита и трахеобронхита.

4) Короткий болезненный кашель с охающим выдохом характерен
для плевропневмонии.

5) Тихий, короткий кашель или покашливание, болезненный, усиливающийся при глубоком вдохе характерен для сухого плеврита, для
начальной стадии крупозной пневмонии, для начальной стадии туберкулеза легких, для невроза;

6) Приступообразный с репризами кашель, усиливающийся ночью,
характерен для коклюша. Приступ кашля при коклюше можно спровоцировать, например, осмотром зева с помощью шпателя.

7) Двутонный (битональный) спастический кашель, имеющий грубый основной тон и музыкальный звонкий, более высокий, второй тон, наблюдается при туберкулезном поражении трахеобронхиальных и "би­фуркационных " лимфатических узлов.

Семиотика поражений голоса. Голос ребенка имеет большое значение для суждения о состоянии верхних дыхательных путей. Он может быть сиплым, вплоть до афонии при поражении голосоеых связок. Это наблюдается при дифтерийном крупе, при стенозирующем ларинготрахеите другой этиологии. Носовой оттенок или гнусавость голоса наблюдается при хроническом рините, аденоидах, заглоточном абсцессе, опухолях миндалин, парезе мягкого неба (например, при дифтерии). Грубый низкий голос характерен для микседемы. У ослабленных детей, особенно при резко выраженных явлениях обезвоживания, голос становится афоничным, плач и крик приобретают жалобный оттенок и имеют, скорее, характер стона.

Диагностическое значение крика ребенка. У здорового новорожденного ребенка крик громкий и звонкий. Слабый крик ("писк") новорожденного или полное его отсутствие могут быть при недоношенности, а также при родовой травме ЦНС вследствие общего ее угнетения вплоть до мозговой комы. Вместе с тем, при родовой травме может быть и резкий "яростный" крик, сочетающийся обычно с общим возбуждением (синдром гипервозбудимости).

Продолжительный громкий крик грудного ребенка свидетельствует о каких-то неприятных субъективных его ощущениях. В первую очередь следует исключить неправильное тугое пеленание, мокрые пеленки и так далее. Крик ребенка может быть связан с: голодом, метео ризмом и кишечными коликами (в этих случаях он появляется приступами); воспалением среднего уха (при этом боль усиливается при кормлении, сосании и глотании); актом мочеиспусканий (в случаях фимоза - у мальчиков, вульвита или цистита -у девочек); актом дефекации (при запорах, трещинах и ссадинах в области заднего про хода. Монотонный крик иногда прерывается более резкими выкриками, в этот момент наблюдается нарастание внутричерепного давления (головная водянка, менингит, энцефалит)»

Семиотика выделений из носа:

1) при остром рините выделения вначале светлые (серозные), затем становятся слизистыми и слизисто-гнойными, что свидетельствует о наслоении бактериальной флоры.

2)слизисто-гнойные выделения с примесью крови (сукровичные выделения) характерны для сифилиса, дифтерии, инородного тела в носу. При дифтерии сукровичные выделения могут быть из одной по­ловины носа, кроме того можно обнаружить наличие дифтеритической пленки на слизистой оболочке носовой перегородки;

3) "сухой" насморк с хрипящим дыханием у маленьких детей
подозрителен в отношении хронического воспаления слизистой при
врожденном сифилисе;

4) вследствие нежной и обильно снабженной сосудами слизистой у детей дошкольного возраста могут отмечаться легко возникающие кровотечения из носа. Повторные носовые кровотечения иногда служат признаками тромбоцитопении, гемофилии или других вариантов геморрагического диатеза.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ.

Формирование дыхательной системы у ребёнка начинается на 3-4 неделе внутриутробного существования. К 6 неделе эмбрионального развития у ребёнка появляются разветвления дыхательных органов второго порядка. В это же время начинается формирование лёгких. К 12 неделе внутриутробного периода у плода появляются участки лёгочной ткани. Анатомо-физиологические особенности — АФО органов дыхания у детей претерпевают изменения по мере роста малыша. Решающее значение имеет правильное развитие нервной системы, которая задействована в процессе дыхания .

Верхние дыхательные пути

У новорождённых деток кости черепа развиты недостаточно, за счёт чего носовые ходы и вся носоглотка небольшие и узкие. Слизистая оболочка носоглотки нежная и пронизана кровеносными сосудами. Она более ранимая, чем у взрослого человека. Носовые придатки чаще всего отсутствуют, они начинают развиваться только к 3-4 годам.

По мере того как ребёночек растёт, увеличивается в размерах и носоглотка. К 8 годам у малыша появляется нижний носовой проход. У детей придаточные пазухи расположены не так, как у взрослых, за счёт чего инфекция быстро может распространиться в полость черепа.

У детей в носоглотке наблюдается сильное разрастание лимфоидной ткани. Своего пика оно достигает к 4 годам, а с 14 лет оно начинает обратное развитие. Миндалины являются своеобразными фильтрами, защищая организм от проникновения микробов. Но если ребёночек часто и длительно болеет, то лимфоидная ткань сама становится источником инфекции.

Дети часто болеют респираторными заболеваниями, что обусловлено строением дыхательных органов и недостаточным развитием иммунитета.

Гортань

У маленьких деток гортань узкая, имеет форму воронки. Лишь позже она становится цилиндрической. Хрящики мягкие, голосовая щель сужена и сами голосовые связочки короткие. К 12 годам у мальчиков голосовые связки становятся более длинные, чем у девочек. Этим и обусловлено изменение тембра голоса у мальчишек.

Трахея

Отличается у детей и строение трахеи. В течение первого года жизни она узкая, воронкообразной формы. К 15 годам верхняя часть трахеи достигает 4 шейного позвонка. К этому времени вдвое увеличивается и длина трахеи, она составляет 7 см. У деток она очень мягкая, поэтому при воспалении носоглотки нередко сдавливается, что проявляется стенозом.

Бронхи

Правый бронх является как бы продолжением трахеи, а левый под углом отходит в сторону. Именно поэтому при случайном попадании инородных предметов в носоглотку, они нередко оказываются именно в правом бронхе .

Восприимчивы детки к бронхитам. Любая простуда может окончиться воспалением бронхов, сильным кашлем, высокой температурой и нарушением общего состояния малыша.

Лёгкие

Лёгкие у деток претерпевают изменения по ходу взросления. Увеличиваются масса и размеры этих дыхательных органов, а также происходит дифференцировка в их строении. У деток в лёгких мало эластичной ткани, зато промежуточная ткань хорошо развита и содержит большое количество сосудиков и капилляров.

Лёгочная ткань полнокровная, в ней содержится меньше воздуха, чем у взрослых. К 7 годам заканчивается формирование ацинуса, а до 12 лет просто продолжается рост сформировавшейся ткани. К 15 годам альвеолы увеличиваются в 3 раза.

Также с возрастом у деток увеличивается масса лёгочной ткани, в ней появляется больше эластичных элементов. По сравнению с периодом новорождённости, масса дыхательного органа увеличивается к 7 годам приблизительно в 8 раз.

Количество крови, которое протекает по капиллярам лёгких, выше, чем у взрослых, что улучшает газообмен в лёгочной ткани.

Грудная клетка

Формирование грудной клетки у детей происходит по мере роста и заканчивается только ближе к 18 годам. Соответственно возрасту ребёнка увеличивается объём грудной клетки.

У младенцев грудина имеет цилиндрическую форму, в то время как у взрослых грудная клетка приобретает овальную форму. У детей по-особенному расположены и рёбра, за счёт такого их строения ребёночек может безболезненно перейти от диафрагмального к грудному дыханию.

Особенности дыхания у ребёнка

У деток повышена частота дыхания, при этом дыхательные движения тем чаще, чем меньше ребёнок. С 8 лет мальчики дышат чаще, нежели девочки, но начиная с подросткового возраста, девочки начинают дышать чаще и такое положение вещей сохраняется на протяжении всего времени.

Для оценки состояния лёгких у детей, необходимо рассматривать такие параметры:

• Общий объём дыхательных движений.
• Объём вдыхаемого воздуха в минуту.
• Жизненную ёмкость дыхательных органов.

Глубина дыхания у детей увеличивается по мере их взросления. Относительный объём дыхания у деток в два раза выше, чем у взрослых. Жизненная ёмкость повышается после физических нагрузок или спортивных упражнений. Чем больше физическая нагрузка, тем более заметно изменение характера дыхания.

В спокойном состоянии ребёночком используется только часть жизненной ёмкости лёгких.

Жизненная ёмкость увеличивается, по мере роста диаметра грудной клетки. Количество воздуха, которое лёгкие могут провентилировать за минуту, называется пределом дыхания. Эта величина тоже увеличивается по мере взросления ребёнка.

Огромное значение для оценки лёгочной функции имеет газообмен. Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе у школьников составляет 3,7%, в то время как у взрослых эта величина составляет 4,1%.

Методы исследования дыхательной системы детей

Чтобы оценить состояние дыхательных органов ребёнка, врач собирает анамнез. Внимательно изучается медицинская карточка маленького пациента, и выясняются жалобы. Далее доктор осматривает больного, выслушивает нижние дыхательные пути стетоскопом и простукивает их пальцами, обращая внимание на тип издаваемого звука. Затем обследование происходит по такому алгоритму:

• У матери выясняют, как протекала беременность, и не было ли осложнений при родах. Кроме того, важно, чем болел малыш незадолго до появления проблем с дыхательным трактом.
• Осматривают малыша, обращая внимание на характер дыхания, тип кашля и наличие выделений из носа. Смотрят на цвет кожных покровов, их цианоз говорит о кислородной недостаточности. Важным признаком является одышка, её возникновение говорит о ряде патологий.
• Врач спрашивает у родителей, не наблюдается ли у ребёночка кратковременных остановок дыхания во сне. Если такое состояние характерно, то это может говорить о проблемах неврологического характера.
• Рентген назначается для уточнения диагноза, при подозрении на пневмонию и прочие патологии лёгких. Рентген может проводиться даже детям раннего возраста, при наличии показаний к этой процедуре. Чтобы снизить уровень облучения, обследование детей рекомендуется проводить на цифровых аппаратах.
• Обследование при помощи бронхоскопа. Проводится при бронхите и подозрении на попадание инородного тела в бронхи. С помощью бронхоскопа инородное тело удаляют из дыхательных органов.
• Компьютерная томография проводится при подозрении на онкологические заболевания. Этот метод хоть и дорогостоящий, но наиболее точный.

Детям младшего возраста бронхоскопию проводят под общим наркозом. Это исключает травмы дыхательных органов при проведении обследования.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей отличаются от дыхательной системы взрослых. Дыхательные органы у детей продолжают расти приблизительно до 18 лет. Увеличивается их размер, жизненная ёмкость и вес.

Курс 2 семестр

Лекция 4

ТЕМА: АФО органов дыхания, кровообращение, кроветворение, пищеварения.

Студент должен знать:

- АФО органов дыхания;

- АФО органов кровообращения;

Кровообращение плода и новорожденного;

АФО кроветворение, количественные и качественные изменения крови в процессе роста и развития ребенка, основные показатели крови у детей разных возрастных групп;

- АФО органов пищеварения.

Студент должен понимать:

- механизмы кровообращения плода и новорожденного;

Механизм акта сосания;

Физиологию пищеварения;

План

1. АФО органов дыхания.

2. АФО органов кровообращения.

3. АФО органов кроветворения.

4. АФО органов пищеварения.

Контрольные вопросы по теме для самопроверки.

1. Перечислить АФО органов дыхания у детей раннего возраста, способствующие легкому возникновению острого ринита (отита, стеноза гортани).

2. Почему заболевания органов дыхания у детей раннего возраста встречаются часто и тяжело протекают?

3. Почему у детей раннего возраста не встречаются ангины?

4. В каком бронхе чаще обнаруживают инородные тела у детей раннего возраста и у детей старше года?

5. Назовите частому дыханию у новорожденных, в 1 год и в 5 лет.

6. Назовите анатомические особенности сердца и сосудов в детском возрасте.

7. Дайте характеристику пульса и укажите ЧСС в зависимости от возраста ребенка.

8. Дайте характеристику артериального давления в зависимости от возраста ребенка. По какой формуле можно рассчитать показатели АД у детей 1-го года жизни и после года?

9. Назовите особенности крови и показатели гемограммы новорожденных детей (грудного ребенка и детей в возрасте старше года).

10. Чем объясняется легкая ранимость слушателей полости рта?

11. Объясните причины частых срыгиваний у детей раннего возраста.

12. Какие особенности пищеварения помогают ребенку приспособиться к меняющимся условиям питания?

13. Какие АФО пищеварительного тракта могут привести к нежелательным проявлениям?

14. Какая флора преобладает в толстом кишечнике у детей, находящихся на грудном вскармливании, при введении молочных смесей и у старших детей?

15. Дайте характеристику стула в зависимости от вида вскармливания.

Литература:

Основная

1. Святкина К.А., «Детские болезни»,М., 1981г. с.39-45; 47-50

2. Бисярина В.Г. «Детские болезни с уходом…», М., 1977г., с.84-100

Дополнительная

Ежова Н.В., «Педиатрия» Минск, 1997г.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Систему органов дыхания составляют воздухопроводящие пути и аппарат газообмена.

Особенностями морфологического строения органов дыхания являются:

1) тонкая, лег­коранимая слизистая;

2) недостаточно развитые железы;

3) сниженная продукция иммуногло­булина А и сурфактанта;

4) богатый капиллярами подслизистый слой, состоящий преимущест­венно из рыхлой клетчатки;

5) мягкий, податливый хрящевой каркас нижних отделов дыха­тельных путей;

6) недостаточное количество в дыхательных путях и легких эластической тка­ни.

Носовая полость. Нос у детей первых трех лет жизни мал, полости его недоразвиты, носовые ходы узкие, раковины толстые. Нижний носовой ход отсутствует.

Придаточные пазухи носа к рождению ребенка не сформированы. Однако в раннем дет­ском возрасте могут развиваться синуситы. Слезно-носовой проток широкий, что способствует проникновению инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.

Глотка . У детей раннего возраста сравнительно узка и мала.

Евстахиева труба. Короткая и широкая, расположена более горизонтально, чем у детей старшего возраста, отверстие ее находится ближе к хоанам. Это предрасполагает к более лег­кому инфицированию барабанной полости при рините.

Надгортанник. У новорожденного мягкий, легко сгибается, теряя при этом способность герметически прикрывать вход в трахею. Этим частично объясняется большая опасность аспи­рации содержимого желудка в дыхательные пути при рвоте и срыгивании.

Гортань . Расположена выше, чем у взрослых, поэтому ребенок лежа на спине может глотать жидкую пищу. Гортань имеет воронкообразную форму. В области подсвязочного про­странства отчетливо выражено сужение. Узкий просвет гортани, легко возникающие отек подслизистого слоя, спазм гладкой мускулатуры из-за обилия нервных рецепторов в подсвязочном пространстве могут привести при респираторной инфекции к стенозу (сужению) гортани.

Трахея. У новорожденного ребенка относительно широкая, поддерживается незамкну­тыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Трахея очень подвижна, что на­ряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей приводит к спадению ее на выдохе и явля­ется причиной экспираторной одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора исчезают к двум годам, когда хрящи становятся более плотными.

Бронхиальное дерево . К моменту рождения ребенка сформировано. У детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. С возрастом угол меняется - инородные тела чаще обнару­живаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи.

В раннем возрасте бронхиальное дерево выполняет очистительную функцию недоста­точно. Механизмы самоочищения - волнообразные движения мерцательного эпителия слизи­стой бронхов, перистальтика бронхиол, кашлевой рефлекс - развиты намного слабее, чем у взрослых. Гиперемия и отечность слизистой оболочки, скопление инфицированной слизи зна­чительно сужают просвет бронхов вплоть до полной их закупорки, что способствует развитию ателектазов и инфицированию легочной ткани. В мелких бронхах легко развивается спазм, что объясняет частоту бронхиальной астмы и астматического компонента при бронхитах и пневмо­ниях в детском возрасте.

Легкие . У новорожденного ребенка легкие недостаточно сформированы. Терминальные бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком, из краев которого формируются новые альвеолы. Межуточная (интерстициальная) ткань в легком рыхлая, содер­жит очень мало соединительнотканных и эластических волокон, богата клетчаткой и сосудами. В связи с этим легкие ребенка раннего возраста более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Бедность эластичных волокон способствует легкости возникновения эмфиземы и агелектазированию легочной ткани.

В различные периоды жизни дыхание имеет свои особенности:

1) поверхностный и частный характер дыхания. Частота дыхания тем больше, чем моложе ребенок. Наибольшее число дыханий отмечается после рождения – 40-60 в 1 мин. У детей 1-2 лет частота дыхания составляет 30-35, в 5-6 лет – 25, в 10 лет – 18-20, у 14-16 лет – 15-16.

Отношение частоты дыхания к частоте пульса составляет:

У новорожденных – 1: 2,5 – 3;

У детей других возрастов - 1: 3,5 – 4;

У взрослых – 1: 4

2) аритмия дыхания в первые 2-3 недели жизни. Она проявляется неправильным чередованием пауз между вдохом и выдохом. Вдох значительно короче выдоха.

3) тип дыхания зависит от возраста и пола. В раннем возрасте – брюшной тип дыхания, (диафрагмальное) в 3-4 года – грудное начинает преобладать над брюшным. Разница дыхания в зависимости от пола выявляется с 7-14 лет. В период полового созревания у мальчиков устанавливается брюшной, у девочек – грудной тип дыхания.