Острый аппендицит в пожилом возрасте, симптомы и удаление аппендицита. Острый аппендицит

У взрослых, пожилых, беременных и детей могут значительно отличаться друг от друга.

Клинические проявления болезни у взрослых

У таких людей наблюдается так называемая классическая симптоматика аппендицита. Первоначально у пациента возникают болевые ощущения возле пупка. В дальнейшем они перемещаются в правую Если у человека формируется гангренозная форма аппендицита, то боли могут затихать на некоторое время. Когда произойдёт перфорация аппендикса, то у пациента имеется очень сильная, зачастую разлитая боль. При этом хирургическое вмешательство необходимо осуществить в самые короткие сроки, иначе такое осложнение может привести к самым плачевным последствиям. Дело в том, что в этом случае развивается перитонит, который является едва ли не наиболее опасным состоянием для организма.

Если развивается у взрослых болью не ограничиваются. У таких пациентов повышается температура, возникает однократная рвота. Естественно, что страдает и общее их состояние. Стоит отметить, если развивается аппендицит, симптомы у взрослых чаще всего соответствуют классическому их варианту, однако могут проявляться с различной выраженностью.

Аппендицит у людей пожилого возраст а

Если аппендицит развивается у представителей старшего поколения, то у них симптомы данного заболевания проявляются несколько иначе, нежели у взрослых. Дело в том, что чувствительность у пожилых людей снижена. Это приводит к тому, что боль у них имеет невыраженный, разлитой характер. Они не могут точно указать, в каком именно месте болевые ощущения у них проявляются сильнее всего. Иногда аппендицит у таких людей протекает практически бессимптомно. Результатом этому является достаточно частое развитие у пожилых такого осложнения, как При этом у пациента наблюдаются тупые боли в подвздошной области справа.

Аппендицит у беременных

Если развивается аппендицит, симптомы у взрослых и беременных практически ничем не отличаются. У будущих мам также наблюдаются боли внизу живота, в правой его части. Единственной особенностью является то обстоятельство, что в этой области у беременных зачастую наблюдаются болевые ощущения и без какого-либо патологического процесса. Если боль не очень выражена, то женщина может и вовсе не обратиться к врачу. Это достаточно опасно. Только экстренная помощь при аппендиците гарантирует как сохранение здоровья матери, так и нормальное дальнейшее развитие плода.

Аппендицит у детей

Данное заболевание бывает очень сложно выявить. Если у детей старшего возраста его клиника практически ничем не отличается от таковой у взрослых, то малыши просто не имеют возможности указать на то место, где локализуется боль. Естественно, что такой ребёнок будет беспокойным. Кроме этого, у него будут очень напряжены брюшные мышцы. Постановка диагноза происходит на основании обследования малыша специалистами.

По вопросу частоты острого аппендицита у лиц пожилого возраста и четкости клинических проявлений его существуют различные мнения. Наиболее распространенной является точка зрения, что острый аппендицит в пожилом возрасте встречается редко. Это объясняют тем, что с возрастом червеобразный отросток атрофируется, истончается его мышечный слой, атрофируется фолликулярный аппарат, облитерируется просвет. В то же время В. С. Чуднова, на основании исследований 100 червеобразных отростков, взятых на секции от умерших от различных причин в возрасте старше 60 лет, нашла, что просвет отростка в большинстве случаев (90%) сохраняется до глубокой старости и потому заболевание аппендицитом возможно в этом возрасте.

Что касается клинических проявлений, то большинство авторов считает, что симптомы острого аппендицита у пожилых людей бывают неясными, стертыми, вследствие ареактивности организма.

Однако некоторые авторы высказывают противоположное мнение. Так, К. С. Лобачева нашла, что у одной четверти больных симптомы острого аппендицита были ясно выражены; температурная реакция была у всех больных и в 80% доходила до высоких цифр, ускорение пульса свыше 80 ударов в минуту - у 2/3 больных; повышенный лейкоцитоз - у 80% больных и диспепсические явления - тошноты и рвоты - наблюдались у 60% больных. Лобачева считает, что трудности диагностики острого аппендицита у людей преклонного возраста мало чем отличаются от трудностей диагностики острого аппендицита у лиц молодого возраста; такого мнения и З. И. Бесфамильная.

На основании наших наблюдений, мы склонны думать, что острый аппендицит в пожилом возрасте не является редким заболеванием. То обстоятельство, что лица старше 60 лет составляют всего 9,4% населения, и то, что многие из них оперированы по поводу аппендицита в молодом возрасте, наводит на мысль, что острый аппендицит у пожилых людей является столь же частым заболеванием, как и в более молодом возрасте. Но у пожилых людей острый аппендицит часто развивается на фоне различных хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, поджелудочной железы и др.), поэтому наблюдается наслоение одних патологических процессов на другие, что несколько усложняет своевременную диагностику и является причиной различных диагностических ошибок. Так, например, при выраженном кардиосклерозе и гипертонии во время приступа аппендицита возможно появление болей в области сердца, симулирующих инфаркт миокарда.

Пожилые люди нередко страдают нарушением моторной функции кишечника. При остром аппендиците у них рано развивается парез кишечника с задержкой стула и газов. Это можно принять за непроходимость кишечника, что приводит к грубой и даже роковой диагностической ошибке.

Только 30,7% поступили в 1-е сутки и 66% (133 человека) - в первые двое суток от первых проявлений заболевания; остальные 34% больных (69 чел.) доставлены на 3-й день и позже. Следовательно, больные острым аппендицитом пожилого возраста поступали в более поздние сроки в стационар, чем больные более молодых возрастных групп. Это можно объяснить тем, что начало приступа аппендицита пожилые люди принимают за обострение хронических недугов, которыми они страдают на протяжении ряда лет, поэтому многие из них лечатся сначала дома, применяя грелки, очистительные клизмы, слабительные и, не получив облегчения, обращаются к врачу на 2-3-й день и позже.

Вследствие более позднего обращения к врачу ошибки в диагностике допускаются чаще. Однако в ряде случаев больные обращаются рано, но заболевание у них не распознается.

Так, 14 наших больных обращались к врачу поликлиники в 1-й день заболевания или вызывали на дом врача скорой помощи, но им выписывали таблетки и давали советы, а 5 больных лежали в хирургических стационарах с диагнозом «острый аппендицит» и после нескольких дней наблюдений выписывались домой. Из этих 5 больных, поступивших повторно, двое умерли.

Неправильный первичный диагноз у наших больных был свыше чем у 18%. Наиболее часто предполагали кишечную непроходимость, острый холецистит , реже - почечную колику , перфоративную язву желудка . С диагнозом пищевой интоксикации больные поступали сначала в терапевтическое отделение.

По данным Дымниковой, Артишевского и др., ошибочный диагноз при остром аппендиците у людей пожилого возраста достигает 17-20%.

Почти у половины наших больных при поступлении установить диагноз «острый аппендицит» не представляло большого труда. Все они жаловались на боли в животе различной интенсивности, часто без определенной локализации. У большинства больных начало заболевания было острым, сопровождалось тошнотами, реже рвотами. Очень часто предъявляли жалобы на сухость во рту. При объективном исследовании постоянным признаком была болезненность в правой подвздошной области, более или менее выраженная. У 60% больных (127 человек) эта болезненность отмечалась на фоне напряжения брюшной стенки, ограниченного только подвздошной ямкой или захватывающего всю правую половину живота. Симптом Щеткина-Блюмберга наблюдался более часто, чем напряжение брюшной стенки - 69% (144 человека), иногда при мягкой (дряблой) брюшной стенке. Вздутие живота было у 47 больных, задержка стула и газов у 36 больных, понос у 12 больных. У 75% больных (152 человека) был повышенный лейкоцитоз от 8 до 20 тысяч, как правило, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, реже - с резким сдвигом формулы и анэозинофилией. Таким образом, изменения крови при остром аппендиците у лиц пожилого возраста заметно не отличаются от данных, получаемых у молодых людей. Температурная реакция в пределах субфебрильных цифр наблюдалась у 67% больных и высокая - у 11%.

Позднее поступление больных уже с осложненным аппендицитом требовало более длительного наблюдения у постели пожилых пациентов. И все-таки у 12 больных перед операцией не был установлен правильный диагноз. Для примера приводим следующее наше наблюдение.

Больная Ш., 67 лет, 18/VIII доставлена на 3-й день заболевания с диагнозом кишечной непроходимости, с жалобами на сильные боли в животе, задержку стула и газов, тошноты и рвоты, общую слабость. Больной была применена консервативная терапия: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, сифонная клизма, подкожное введение раствора атропина и сердечных средств, состояние больной не улучшилось. Приглашены консультанты гинеколог и терапевт. Состояние больной прогрессивно ухудшалось; только через 6 часов больная оперирована с диагнозом непроходимость кишечника. На операции - общий гнойный перитонит, гангренозно-перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия. В послеоперационном периоде - резкая интоксикация, анурия, сердечно-сосудистая недостаточность и смерть на третьи сутки.

Профессор Д. А. Арапов обращает особое внимание на тяжесть и быстроту развития патологического процесса в отростке у стариков. Он подчеркивает следующее обстоятельство: несмотря на то, что 80% больных оперированы в первые 2 суток заболевания, почти в половине случаев отмечалось наличие перитонита; прободные формы аппендицита были найдены в 45% случаев.

Можно согласиться с мнением Е. И. Дымниковой, которая большую частоту деструктивных форм объясняет возрастными изменениями в отростке. Они выражаются в истончении его стенки вследствие атрофии мышечного слоя и исчезновения лимфатического аппарата, в склерозе сосудов, питающих отросток, что во время его заболевания ведет к расстройству кровоснабжения и способствует быстрому образованию гангрены отростка.

Видимо, поэтому у многих наших больных, оперированных после суток от начала заболевания, находили в брюшной полости мутный или гнойный выпот.

С развитием перитонита нередко начинают яснее проявляться симптомы сопутствующих заболеваний, которые подчас доминируют в клинической картине.

Примером может быть следующее наблюдение:

Больная Ш., 71 г, 18/Х доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с явлениями выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и вздутым болезненным животом. Срочной ЭКГ установлен инфаркт миокарда. Из анамнеза установлено, что больная 2 недели находилась в одном из хирургических отделений по поводу болей в животе, ей произвели рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, после чего выписали домой, хотя боли в животе полностью не прекратились.

Больную не удалось вывести из тяжелого состояния. Через 6,5 часа она умерла.

На секции - гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный гнойный перитонит, атрофия поджелудочной железы; инфаркта миокарда не было.

Можно допустить, что острый аппендицит у этой больной не был своевременно распознан.

Патологоанатомические изменения в отростке, по нашим данным, были следующие: у 76% больных флегмонозный и гангренозный аппендициты с наличием выпота в брюшной полости у 83 больных.

По В. С. Чудновой, деструктивные формы аппендицита составляют 70,6%.
В ряде случаев из-за резкой инфильтрации слепой кишки не удавалось перитонизировать культю отростка.

Брюшная полость дренировалась у большинства больных с деструктивными формами.

Послеоперационный период у больных пожилого возраста с флегмонозно-гангренозной формой аппендицита протекал в основном тяжело, что зависело в значительной степени от снижения резервных возможностей организма в этом возрасте, особенно в случаях с сопутствующими серьезными патологическими процессами.

Из тяжелых осложнений в послеоперационном периоде нами наблюдались наиболее часто: инфильтраты, нагноение послеоперационной раны, в двух случаях с расхождением швов и выпадением петель кишечника, каловый свищ, перитонит, тромбофлебит, расстройство мозгового кровообращения и пневмония . У 2 больных флегмонозно-гангренозный аппендицит сочетался с раковой опухолью слепой кишки, не проявлявшей себя ничем. У одной из этих больных после операции образовался каловый свищ, затем каловый перитонит, приведший к летальному исходу.

Средний койко-день у наших больных равнялся 15. Летальность при остром аппендиците среди больных пожилого возраста значительно выше, чем среди больных более молодого возраста. Из 202 оперированных больных умерло 9 человек (летальность 4,5%), что соответствует данным Е. И. Дымниковой - 4%.

Все умершие больные поступили не раньше 3 дня с момента проявления заболевания. Причиной смерти был перитонит; у 3 перитонит развился на почве калового свища.

Следует подчеркнуть две особенности течения острого аппендицита у людей пожилого возраста:

1. Острый аппендицит в пожилом возрасте часто развивается на фоне различных, подчас тяжелых хронических заболеваний, желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей и т. д. Поэтому наблюдаются наслоения одних патологических процессов на другие.

2. Быстрое и тяжелое развитие патологического процесса в отростке у стариков.

Оба эти момента должны учитываться, если помнить, что пожилые люди заболевают острым аппендицитом также часто, как и другие возрастные группы.

Оперированные своевременно больные, даже после 80 лет, переносят операцию хорошо и выздоравливают.

Правильная и своевременная диагностика острого аппендицита у лиц пожилого возраста поможет продлить им жизнь.

Проблема геронтологии и гериатрии привлекает внимание всех работников здравоохранения, в том числе и хирургов. За последние годы результаты лечения больных пожилого и старческого возраста заметно улучшились. Тем не менее, несмотря на повышение качества диагностики с учетом возрастных особенностей организма, а также усовершенствование и внедрение новых методов лечения и обезболивания, все же летальность в этой возрастной группе продолжает оставаться высокой.

Среди опасных заболеваний брюшной полости в хирургическом стационаре острый аппендицит занимает первое место.

Существовавшее мнение о редкости этого заболевания у стариков давно уже отвергнуто. Острый аппендицит встречается и у долгожителей. Он описан Г. Л. Иоссетом у больного 91 года, Н. Р. Хохловым - у больного 106 лет.

Частота острого аппендицита у лиц старше шестидесяти лет колеблется, по данным различных авторов, от 0,3% до 6%.

По нашим данным, за 10 лет в госпитальной хирургической клинике по поводу острого аппендицита больные в возрасте свыше 60 лет составляли 4,9% к числу всех больных острым аппендицитом.

Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте протекает с некоторыми особенностями. Развиваясь на фоне ослабленного состояния организма с явлениями недостаточности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, недостаточности функции печени и почек, острый аппендицит представляет значительные трудности для диагностики даже для опытных терапевтов и хирургов. Особенно часто диагностические трудности встречаются при слабо выраженной симптоматике, при ретроцекальном расположении отростка, а также при дифференцировании острого аппендицита от почечнокаменной болезни , острого холецистита , кишечной непроходимости . Одной из важнейших причин диагностических ошибок и запоздалой доставки таких больных в стационар является атипичность течения острого аппендицита в старческом возрасте.

Из общего числа больных, лечившихся в нашей клинике, в первые сутки заболевания поступило 54,6% больных.

Из 275 больных, взятых на операцию с диагнозом «острый аппендицит», 15 имели ошибочный диагноз (5,4%). При этом выявлена следующая патология: опухоли слепой кишки - 4, флегмонозные холециститы - 4, илеус - 2, мочекаменная болезнь - 1, правосторонний гнойный сальпингит - 1, опухоль правой почки - 1, панкреонекроз - 1, болезнь Шенляйн-Геноха - 1.

Особенности острого аппендицита у пожилых лиц и лиц старческого возраста объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой стороны, быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Начало заболевания протекает со слабовыраженной болевой и температурной реакцией, с меньшей частотой диспепсических явлений (тошнота и рвота). Боли в животе чаще носят постоянный и разлитой характер. По нашим данным, боль в правой подвздошной области была у 220 больных (84,6%), по всему животу - у 25 больных (9,6%), в других отделах живота - у 5 больных (1,9%). Диспепсические явления отмечены у одной трети больных. Часто наблюдается сухость языка (около 50%) и нарушение моторной функции кишечника. Задержка стула отмечена у большей части больных. Высокая температура - у 8,4% больных, субфебрильная - у 51,1%. Слабое проявление местных признаков аппендицита и парез кишечника могут симулировать острую кишечную непроходимость.

В связи с атрофией мышц передней брюшной стенки и повышенным отложением жира на животе напряжение брюшных мышц часто отсутствует или выражено очень слабо. По нашим данным, мышечная защита при остром аппендиците определялась у 1,9% больных. Симптом Щеткина-Блюмберга отмечен в 83,5% случаев. Объяснение этих явлений надо, очевидно, искать в изменении характера реакции на воспалительный процесс вообще (артериосклероз, малая эластичность сосудов), потере нормального тонуса, слабой реакции со стороны ретикуло-эндотелиальной системы. Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивных формах аппендицита, что также объясняется пониженной реактивностью организма. По нашим данным, гиперлейкоцитоз был у 13 больных (5%), пониженный - у 10 (3,8%), что согласуется с данными литературы по этому вопросу. Тщательно собранный анамнез и правильная оценка объективных данных исследуемого больного в большинстве случаев позволяет своевременно распознать это грозное для больных старших возрастов заболевание.

У лиц пожилого и старческого возраста деструктивные формы аппендицита встречаются в три раза чаще, чем у молодых. Это объясняется как нарушением обмена веществ, понижением сопротивляемости организма, так и возрастными изменениями стенок отростка (атрофия мышечного слоя, исчезновение лимфатического аппарата, склероз сосудов). Все это быстро приводит к расстройству кровообращения в отростке и деструкции его стенки. В нашей клинике на 260 больных с острым аппендицитом катаральных форм было 23%, флегмонозных - 55%, гангренозных 11,1 %, перфоративных - 10,9%, то есть деструктивные формы были у 77% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что клиническая картина заболевания часто (по нашим данным более чем в половине случаев) не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке.

Многие авторы справедливо указывают, что у больных преклонного возраста даже при неясной и стертой клинической картине острого аппендицита может сформироваться воспалительный инфильтрат, который обнаруживается неожиданно и с опозданием. Воспаление брюшины у стариков прогрессирует постепенно и плохо улавливается. В результате течение заболевания оказывается замедленным и коварным.

Много опасных по своим последствиям деструктивных форм в старческом возрасте, несоответствие патологоанатомической и клинической картины обязывает с особым вниманием относиться к каждому случаю острого аппендицита у таких больных, независимо от степени тяжести клинических симптомов.

Особенно важным этапом в лечении больных этой возрастной группы является предоперационная подготовка. Она не должна задерживать операции и быть вместе с тем целеустремленной и целенаправленной. Обязательно применение сердечных средств, антибиотиков, гормонов коры надпочечников, а при выраженных перитонеальных явлениях - введение кровезаменяющих растворов и переливание плазмы крови.

В первые сутки заболевания операции произведены у 97 больных (37%), на вторые сутки было оперировано 140 больных, (55,8%), остальные 23 человека оперированы свыше двух суток от начала проявления заболевания.

Прямой зависимости между продолжительностью заболевания и характером патогистологических изменений в отростке по материалам клиники установить не удалось. Так, половина больных с гангренозными формами аппендицита оперирована в первые сутки заболевания; у части больных с большой давностью заболевания, имели место явления катарального воспаления червеобразного отростка. Первичное натяжение отмечено нами в 220 случаях (88%). Особое внимание у этой группы больных должно быть уделено послеоперационному периоду.

На X съезде хирургов Украины Е. Д. Двужильная доложила, что у 70% больных флора при остром аппендиците не чувствительна к пенициллину, слабо чувствительна к стрептомицину, биомицину, террамицину и левомицетину. Учитывая эти данные, в клинике госпитальной хирургии в последние годы взято за правило исследование экссудата из брюшной полости при деструктивных формах аппендицита на устойчивость к антибиотикам. Это позволяет нам более целенаправленно бороться с инфекционными осложнениями при аппендиците . Большое значение мы придаем борьбе с возможными сосудистыми осложнениями, в частности, с тромбозами и эмболиями, с первых дней применяя антикоагулянты оксикумариновой групп. Обычно в первые 2-3 дня назначаем гепарин в сочетании с пелентаном, поддерживая уровень протромбина на уровне 40-60%. Учитывая часто наблюдаемую у этих больных сердечно-легочную недостаточность, широко применяем дыхательную гимнастику и комплекс сердечных средств. Что касается парэнтерального введения жидкости, то мы вводим ее не более 2-3 литров в сутки. Широко применяем глюкокортикоиды в дозах до 100 мг в сутки с целью повышения сосудистого тонуса для борьбы с нарушениями обмена веществ, быстрейшего восстановления перистальтики кишечника.

Средний койко-день равен 13.

Летальность от острого аппендицита у пожилых и стариков в 20-30 раз выше, чем у больных среднего возраста. Даже при остром катаральном аппендиците в возрасте свыше 60 лет летальность, по данным Д. А. Арапова, достигает 3%.

По нашим данным, летальность в этой возрастной группе равна 3,8%. Среди оперированных по поводу острого аппендицита умерло 10 человек. У пяти больных имели место деструктивные формы аппендицита, осложненные диффузным и разлитым каловым перитонитом. Все эти больные поступили в клинику через сутки и позже с момента проявления заболевания. У всех больных этой группы операция была проведена в первые 1-2 часа с момента поступления, после кратковременной предоперационной подготовки. Но несмотря на дренирование брюшной полости и принятие всех мер по борьбе с перитонитом, эти больные скончались от перитонита на фоне декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

У четырех больных смерть наступила от тромбоэмболических осложнений (эмболия легочной артерии - 2, инфаркт миокарда - 1, инфаркт легкого - 1).

Один больной был оперирован по поводу острого холецистита. Во время операции установлен диагноз - рак желчного пузыря. Операция окончена пробным чревосечением. На секции оказался гангренозно-перфоративный, ретроцекально расположенный аппендицит, желчнокаменная болезнь, на фоне которой развился рак желчного пузыря.

Таким образом, частота летальных исходов говорит о том, что острый аппендицит и его оперативное лечение является серьезным испытанием для людей пожилого и старческого возраста. Пониженная сопротивляемость организма у стариков способствует более быстрому возникновению различных осложнений (перитонит, тромбоэмболия, сердечно-сосудистая недостаточность). Только учет всех данных анамнеза, правильная и объективная оценка настоящего положения больного, рациональное ведение до- и послеоперационного периода позволяют снизить летальность при этом частом и опасном заболевании.

Выводы:

1. У большинства больных в возрасте 60 лет острый аппендицит протекает при слабо выраженной клинической картине, несмотря на преобладание деструктивных форм.

2. Учитывая, что клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста часто не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке и приводит к диагностическим ошибкам, следует шире ставить показания к операции при всяком подозрении на острый аппендицит, не откладывая выполнение операции под предлогом прояснения клинической картины заболевания.

3. Применение антибиотиков в послеоперационном периоде следует проводить после исследования флоры экссудата брюшной полости на чувствительность к антибиотикам, что значительно облегчит борьбу с послеоперационными инфекционными осложнениями.

4. В послеоперационный период наряду с другими лечебными препаратами в целях борьбы с сосудистыми осложнениями настоятельно рекомендуется применение антикоагулянтов со снижением уровня протромбина до 60-40% и небольших доз препаратов коры надпочечников.

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание характеризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности пациенты часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Ситковского.

Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов нормальное или повышено незначительно - в пределах 10-12-109/л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.

У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у лиц преклонного возраста приводит к тому, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста - не менее ответственный этап, чем выполнение самой операции. Необходим динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и кровообращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.

Савельев В.С.
Хирургические болезни

Хронический аппендицит (ХА) – редкая форма воспаления аппендикса, приводящая к его атрофическим изменениям. Характеризуется вялым течением и скудной симптоматикой. Является следствием ранее перенесенного острого аппендицита, после которого остаются изменения в виде спаечных процессов с соседними тканями и рубцов. Возникает в 5–15% из всех случаев аппендицита. Одинаково часто поражает мужичин и женщин.

Виды хронического аппендицита

Принято выделять три формы хронического аппендицита:

• хронический резидуальный (остаточный);
• хронический рецидивирующий;
• первично-хронический.

Резидуальный характеризуется единственным приступом в анамнезе, рецидивирующий – двумя и более. Первично-хронический диагностируют редко, и не все специалисты согласны с такой формулировкой. Такой вид хронического аппендицита развивается не остро, а постепенно. Острого приступа в анамнезе нет.

Причины хронического аппендицита

После острых приступов аппендицита возникают спайки, рубцы, деформации, что усложняет самоочищение аппендикса. Нарушение кровообращения в этом участке приводит к активации патогенов. Это и поддерживает воспалительный процесс, хронизируя аппендицит.

Стадии хронического аппендицита

Условно можно выделить три стадии:

1. Сильные боли, появляющиеся остро и внезапно исчезающие, либо невыраженные болезненные ощущения, но длящиеся дольше.
2. Повторный приступ либо переход в хроническую форму.
3. Постепенная прогрессия заболевания и нарастание клинических симптомов с последующим утяжелением состояния и развитием осложнений.

Симптомы хронического аппендицита

Хронический аппендицит может развиваться по-разному.

Клиническая картина стертая и скудная. Симптомы хронического аппендицита у мужчин не отличаются от симптомов хронического аппендицита у женщин. Сначала отмечается чувство дискомфорта в правой подвздошной области. Могут возникнуть ноющие боли, особенно после поднятия тяжестей.

Также могут наблюдаться вагинальные, ректальные и урологические симптомы.

Диагностика

Диагностика хронического аппендицита нередко бывает затруднительной потому, что заболевание не имеет специфических клинических проявлений, патогномоничных признаков. В рецидивирующей форме болезнь диагностировать проще. Врач полагается на результаты физикального (физического) обследования, клинико-анамнестические данные (наличие ранее возникавших острых приступов) и инструментальное исследование – рентгеноконтрастную ирригоскопию.

Общий план диагностики хронического аппендицита:

1. Сбор анамнеза.
2. Исключение соматических заболеваний органов брюшной полости и малого таза, проявления которых могут быть ошибочно приняты за симптомы хронического аппендицита. По показаниям – исследование почек, урография, ректальное и вагинальное обследование и т.д.
3. Исследование органов дыхания (по показаниям – рентгеноскопия).
4. Обследование сердечно-сосудистой системы, что включает измерение пульса, артериального давления (по показаниям – ЭКГ).
5. Физикальное обследование живота, включающее пальпацию и перкуссию с целью обнаружения аппендикулярных проявлений.
6. Измерение температуры.
7. Общий анализ крови и мочи, хотя результаты этих анализов зачастую не имеют выраженных изменений.
8. Визуализационные методы.

При возникновении повторного острого приступа диагностируют не обострение хронического, а острый аппендицит.

Физикальное обследование

Пальпация – один из методов физикального исследования.

1. Обращает внимание болезненность в правой подвздошной области, а также напряжение мышц, являющееся рефлекторной реакцией защиты на механическое воздействие болезненного участка.
2. Болезненность в точке МакБёрни при небольшом постукивании пальцем.
3. Чтобы выявить болезненность глубоко залегающего очага, выполняется бимануальная пальпация. Для получения более точной информации необходимо одной рукой фиксировать и подавать к другой, пальпирующей руке, орган.

Инструментальная диагностика

Если картина хронического аппендицита типична (что бывает нечасто, в отличие от острого), то оперируют без предварительного рентген-исследования. Визуализационные методы используются при неясном диагнозе. Это может быть обзорная рентгенография, сонография, компьютерная томография, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

После острых приступов аппендицита возникают спайки, рубцы, деформации, что усложняет самоочищение аппендикса.

В случае с хроническим аппендицитом в обязательном порядке требуется проведение рентгеноконтрастной ирригоскопии толстого кишечника, по результатам которой можно судить о состоянии аппендикса. Колоноскопия позволяет исключить наличие онкопатологий в слепой кишке и толстом кишечнике, а рентгенография и ультразвуковая диагностика – в брюшной полости.

Дифференцируют хронический аппендицит от следующих заболеваний:

1. Заболевания мочеполовой системы. Почечная колика, нефролитиаз, пиелиты, пиелонефриты.
2. Гинекологические нарушения. Внематочная беременность, кистомы яичников, апоплексия яичника, воспалительные процессы в органах женской половой системы.
3. Патологии желчного пузыря и поджелудочной железы. Панкреатиты, холециститы, желчнокаменная болезнь.
4. Заболевания кишечника. Энтериты, энтероколиты, илеиты, дивертикулиты, острая кишечная непроходимость, онкопатологии кишечника, синдром раздраженного толстого кишечника.
5. Заболевания желудка. Гастриты, язвенные болезни, отравления.
6. Иные патологии, симулирующие ХА. Например, заболевания сердечно-сосудистой системы, плевриты, долевые пневмонии, пельвиоперитонит, туберкулезный мезоаденит.

Лечение

Во многих случаях показано хирургическое лечение посредством открытой аппендэктомии либо при помощи лапароскопии. Во время операции осматриваются прочие органы брюшной полости на наличие иных причин болей. В период восстановления назначают антибиотики. Высока вероятность развития спаечных процессов.

Если же симптоматика практически не выражена, достаточно консервативных методов – назначение спазмолитиков, физиотерапии. Видимых изменений отростка врач может не обнаружить из-за слабой выраженности. В таких случаях осуществленная операция может ухудшить состояние и усилить боли, которые стали основанием к проведению аппендэктомии.

Осложнения

Патогенез хронического аппендицита сложен, потому диагностика затруднительна. Пережив один или несколько приступов, человек не обращается к врачу, в то время как у него развивается ХА. Риск летального исхода велик, особенно у людей старше 60 лет. У них более стертая клиническая картина, чем у пациентов других возрастов. Могут развиться следующие осложнения:

• на начальном этапе наблюдается инфильтрация воспалительного экссудата около пораженного отростка;
• абсцесс, перитонит;
• на поздних стадиях развивается сепсис, попадание инфекции в системный кровоток, распространение на близлежащие органы.

Особенности хронического аппендицита у детей

У детей болезнь протекает тяжелее, чем у взрослых. При этом диагностика сложна в силу морфо-физиологических особенностей растущего организма. Гнойно-воспалительные процессы быстрее распространяются по брюшной полости по причине недостаточного развития сальника и лимфоидной ткани аппендикса. Из-за анатомических особенностей отростка у детей закупорка происходит чаще, чем у взрослых.

Во многих случаях показано хирургическое лечение посредством открытой аппендэктомии либо при помощи лапароскопии.

Особенности хронического аппендицита у беременных

Симптомы хронического аппендицита либо стерты, либо вовсе отсутствуют. Диагностика у беременных особенно затруднена по причине смещения органов. Воспаление может существенно повлиять на мать и ребенка, потому в большинстве случаев при подозрении на аппендицит показана госпитализация и оперативное лечение.

Особенности хронического аппендицита у пожилых людей

У людей старше 65 лет признаки практически не выражены, потому длительное время игнорируются больными. Главная особенность ХА у пожилых состоит в том, что степень поражения аппендикса и выраженности клинических проявлений не соответствуют друг другу.

Зачастую боль незначительная, температура нормальная (иногда – субфебрилитет), обтурации отростка не происходит, при глубокой пальпации болей практически нет. Данные лабораторных исследований крови в большинстве случаев демонстрируют значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Прогноз

Прогноз условно благоприятный. На хороший исход стоит надеться, если заболевание было правильно диагностировано, а лечение проведено своевременно. Риск осложнений зависит от формы аппендицита, длительности и характера течения. Смертность составляет 0,07%, а осложнения развиваются у каждого десятого.

Профилактические меры

Во избежание хронизации аппендицита следует обращаться к врачу после первого перенесенного приступа, не затягивать с лечением.

Видео с YouTube по теме статьи: