Чем опасен, как распознать и лечить дефицит массы тела у ребенка? Избыточная масса и ожирение у детей Недостаточная масса тела мкб 10.

В настоящее время термины «ожирение у детей» и «избыточная масса тела» одинаково часто используют в педиатрии, причём термин «избыточная масса тела» более предпочтителен.

Ожирение (лат. adipositas, алиментарное ожирение) - хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.

Коды по МКБ-10

• Е65-Е68. Ожирение и другие виды избыточности питания.
• Е66. Ожирение.
• Е66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
• Е66.8. Другие формы ожирения.
• Е66.9. Ожирение неуточнённое.
• Е68. Последствия избыточности питания.

Эпидемиология детского ожирения

В экономически развитых странах, включая Россию, 16% детей уже имеют ожирение и 31% входят в группу риска по формированию этой патологии, встречающейся у девочек чаще, чем у мальчиков.

По данным Европейского регионарного бюро ВОЗ (2007), за последние двадцать лет распространённость ожирения увеличилась в 3 раза, достигнув масштабов эпидемии. По данным эпидемиологических исследований, при наличии ожирения у отца вероятность его развития у детей составляет 50%, при наличии этой патологии у матери - 60%, а при наличии у обоих родителей - 80%.

Причинами эпидемии ожирения считают изменение состава питания (увеличение потребления энергетически богатой пищи), пищевых привычек (питание в фаст-фудах, частое использование готовых сухих завтраков), недостаточное потребление фруктов и овощей, резкое уменьшение физической активности.

Что вызывает ожирение у детей?

У подавляющего большинства детей ожирение не связано с наследственными или эндокринными болезнями , хотя роль наследственной предрасположенности к ожирению считают установленной. Ведущее значение в формировании положительного энергетического баланса имеют генетически детерминированные особенности обмена веществ и строение жировой ткани:

• повышенное количество адипоцитов и их ускоренная дифференцировка из фибробластов;
• врождённая повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная - липолиза;
• повышение интенсивности образования жира из глюкозы;
• сниженное образование лептина в адипоцитах или дефект рецепторов к нему.

Патогенез ожирения

Один из основных патогенетических механизмов развития ожирения у детей - энергетический дисбаланс: энергия потребления превышает энергию расхода. Как установлено в настоящее время, в основе патогенеза ожирения лежит не только энергетический, но и дисбаланс нутриентов. Ожирение у детей прогрессирует, если организм не способен обеспечить окисление поступающего жира.

Ожирение у детей: виды

Ожирение у детей в настоящее время не имеет общепринятой классификации. У взрослых диагноз ожирение основан на расчёте ИМТ [отношение массы тела (в килограммах) к росту человека (в метрах), возведённому в квадрат]. По ИМТ можно переоценить тучность тренированных спортсменов или мускулистых детей, тем не менее расчёт ИМТ - наиболее надёжный и достоверный метод определения избыточной массы тела. Используют и другие методы оценки тучности, но они либо очень дороги (УЗИ, КТ, МРТ, рентгеновская абсорбциометрия), либо требуют специального оборудования (калипер), либо плохо воспроизводятся (измерение объёма талии и бёдер), либо не имеют нормативов для детского возраста (биоэлектрический импедансный анализ).

Как распознать ожирение у детей?

Ожирение у детей не сопровождается специфическими изменениями в результатах общего анализа крови и анализа мочи. Биохимический анализ крови обнаруживает:

• повышение уровня холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, свободных жирных кислот;
• снижение содержания липопротеинов высокой плотности;
• ацидоз;
• гиперинсулинемический тип гликемической кривой.

Скрининг ожирения

Систематический (раз в квартал) мониторинг массо-ростовых показателей с определением ИМТ, а также АД.

Лечение ожирения у детей

Ожирение у детей должно лечится преследуя следующие цели - достижение энергетического равновесия между потреблением энергии и её расходом. Критерием эффективности лечения ожирения у детей служит снижение массы тела. Необходимое условие проведения диетотерапии во всех возрастных группах - расчёт питания по белкам, жирам, углеводам, а также по калориям с сопоставлением фактического и рекомендуемого потребления.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие формы ожирения (E66.8), Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (E66.2), Ожирение неуточненное (E66.9), Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

Ожирение - хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избы-точным отложением жира в организме .

Индекс массы тела (ИМТ) (BMI)— величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной .

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

I = -------------------

M— масса тела в килограммах;

H — рост в метрах.

И измеряется в кг/м².

Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

До 19 кг/м 2 - дефицит веса;

19-24,9 кг/м 2 — нормальный вес;

25-29,9 кг/м 2 — избыточный вес;

30 кг/м 2 и выше — ожирение.

ИМТ больше или равен 25 - избыточная масса тела;

ИМТ больше или равен 30 - ожирение;

ИМТ больше или равен 35 - серьезное ожирение;

ИМТ больше или равен 40 - морбидное ожирение;

ИМТ больше или равен 50 - сверхожирение (супер-ожирение);

ИМТ более 60 кг/м 2 - супер-суперожирение.

Бариатрическая хирургия (метаболическая хирургия, хирургия снижения лишнего веса) - это раздел хирургии, занимающийся лечением людей с избыточным весом и включает оперативное снижение массы тела за счет ограничения поступления пита-тельных веществ и/или уменьшения их всасывания в ЖКТ. Бариатрическая хирургия не включает косметические (боди-контурные) операции, и направлена на улучшение здоровья.

Бариатрический эффект выражается в (Exess weight loss - EWL%) - процентах потери лишнего веса в кг от избыточной массы тела.

Типы операций, применяемые при лечении ожирения:

Рестриктивная операция - бариатрический эффект достигается путем уменьшения объема желудка, в связи с чем уменьшается количественный прием пищи с максимальным и ускоренным раздражением бариатрических рецепторов;

Мальабсорбтивная операция - бариатрический эффект достигается за счет уменьшения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

Смешанный тип операции - бариатрический эффект достигается комбинированным путем: рестриктивной операцией на желудке и за счет снижения всасывательной поверхности желудочно-кишечного тракта.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Морбидное ожирение. Метаболический синдром.

Код протокола:

Код по МКБ 10:

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов;

Е66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (Пикквикский синдром);

E66.8 Другие формы ожирения. Болезненное (морбидное)ожирение;

E66.9 Ожирение неуточненное.

Сокращения используемые в протоколе:

АД - артериальное давление;

АлАТ - аланинаминотрансфераза;

АсАТ - аспартатаминотрансфераза;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

ГДЗ - гепато - дуоденальная зона;

ГЭРБ-гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

ЖКБ - желчно - каменная болезнь;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИМТ - индекс массы тела;

КТ - компьютерная томография;

ЛГП - лапароскопическая гастропликация;

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности;

ЛПНП- липопротеиды низкой плотности;

ЛПУ - лечебно - профилактические учреждения;

МНО - международное нормализованное отношение;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

МС - метаболический синдром;

ОАК - общий анализ крови;

ОАМ - общий анализ мочи;

ОБ - объем бедер

ОТ - объем талии

ПВ - протромбиновое время;

ПМСП - первичная медико - санитарная помощь;

ПЛВ% - % потери лишнего веса;

РКИ - рандомизированное клиническое испытание;

СД 2 -сахарный диабет 2-типа;

ТАГ - триацилглицерид;

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;

УД - уровень доказательности;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЦСБХ - Центры совершенства в бариатрической хирургии;

ЭКГ - электрокардиограмма;

BMI -Body Mass Index (Индекс массы тела);

EWL% - Exess Weight Loss(Потери лишнего веса).

IFSO - International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (Международная Федерация по Хирургии Ожирения и Метаболического синдрома);

MRSA - Мethicillin-resistant Staphylococcus aureus (Устойчивый золотистый стафилоккок)

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: хирург, врач общей практики, терапевт, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог, невропатолог.

В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины», с уровнями доказательности (таблица 1), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица 2), которая в свою очередь зависит от уровня доказательности. В 2010 году в совместно выработанном клиническом руководстве Американская Ассоциация клинических эндокринологов, Общество бариатрических и метаболических хирургов использовали для оценки доказательной базы схожую оксфордской системе градацию уровня доказательности .

Таблица 1. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up)
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль»
3b	Отдельные исследования «Случай-контроль»
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль»)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Примечание:

«Экстраполяция» - это когда данные используются в ситуации, когда возможно имеются клинически значимые различия, чем однозначно уверенно описаны в оригинальных исследованиях.

Классификация

Классификация ожирения

По этиологии и патогенезу:

1. Первичное ожирение (алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное) (в 95% случаев):

Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);

Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);

С отдельными компонентами метаболического синдрома;

С развернутой симптоматикой метаболического синдрома;

С выраженными нарушениями пищевого поведения;

С синдромом ночной еды;

С сезонными аффективными колебаниями;

С гиперфагической реакцией на стресс;

С синдромом Пиквика;

С вторичным поликистозом яичников;

С синдромом апноэ во сне;

При пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

2. Симптоматическое (вторичное) ожирение (в 5% случаев):

С установленным генетическим дефектом:

В составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;

Генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.

Церебральное:

. (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха)

Опухоли головного мозга, других церебральных структур;

Диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;

Гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;

На фоне психических заболеваний.

Эндокринное:

Гипотироидное;

Гипоовариальное;

При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;

При заболеваниях надпочечников.

Классификация ожирения по течению заболевания:

Стабильное;

Прогрессирующее;

Резидуальное.

Классификация ожирения по индексу массы тела

Степени ожирения по ИМТ:

Ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9кг/м 2 ;

Ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9 кг/м 2 ;

Ожирение III степени: ИМТ от 40 кг/м 2 и выше.

Классификация ожирения по типу отложения жировой ткани :

Абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;

Ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;

Смешанное ожирение.
Для определения типа отложения жировой ткани используется показатель соотношения ОТ и ОБ. Ожирение считается абдоминальным, если у женщин на ОТ/ОБ > 0,85, у мужчин - >1,0.

Таблица №3 Окружность талии и риск развития осложнений ожирения

Увеличение окружности талии - признак повышенного риска развития осложнений даже при нормальных значениях ИМТ.

Окружность талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка), окружность бедер - в самой широкой их области на уровне большого вертела.

Показатели высокого риска сопутствующих заболеваний (по окружности талии): у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

ОАК развернутый;

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);

Гликемический профиль;

УЗИ ГДЗ;

Консультация эндокринолога;

Консультация гепатолога;

Консультация терапевта.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Определение ЖЕЛ;

КТ головного мозга;

УЗИ щитовидной железы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, ЛПВП, ЛПНП, холестерин, тимоловая проба, щелочная фосфотаза);

Сахар крови;

Микрореакция;

Определение крови на вирусы гепатитов В,С;

УЗИ ГДЗ;

Флюорография;

Консультация терапевта на предмет выявления противопоказаний к оперативному лечению;

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин);

Сахар крови;

Группа и резус - фактор крови;

R - скопия (графия) желудка с барием.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

УЗИ брюшной полости.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы :

Избыточный вес;

Боли в суставах - тазовых, коленных, голеностопных;

Одышка при ходьбе;

Сердцебиение при ходьбе;

Повышение АД;

Боли в грудной клетке;

Нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;

Бесплодие.

Анамнез :

Наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, артропатии);

Семейная предрасположенность к развитию ожирения;

Малоподвижный образ жизни;

Нарушение режима питания;

Стрессы.

Физикальное обследование:

Измерение массы тела;

Измерение роста;

Расчет ИМТ;

Измерение объема грудной клетки;

Измерение объема талии;

Измерение объема бедер;

Измерение ЖЕЛ.

Лабораторные исследования

Таблица №4 . Критерии диагностики метаболического синдрома

Критерий лабораторных исследований	Показатель
Повышенный уровень триацилглицеринов (сложные эфиры глицерина и высших жирных кислот—ТАГ) или фракции ЛПНП (бета-липопротеиды)	более или равно 1,7 ммоль/л или специфическое лечение для этих липидных нарушений.
Сниженный уровень холестерина Снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)	менее 1,03 ммоль/л у мужчин; менее 1,29 ммоль/л у женщин; или специфическое лечение для этих липидных нарушений.
Повышенная глюкоза плазмы	Глюкоза плазмы крови натощак более или равна 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа; Если глюкоза плазмы крови натощак менее 5,6 ммоль/л, рекомендуется провести тест толерантности к глюкозе, хотя это не требуется для подтверждения наличия собственно метаболического синдрома.

Инструментальные исследования:

УЗИ печени - для выявления дистрофических изменении в печени в виде жирового гепатоза;

УЗИ печени - для выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;

ЭФГДС - выявление ГЭРБ и/или ГПОД.

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация терапевта/кардиолога с целью уточнения общесоматического состояния;

Консультация эндокринолога с целью исключения ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями;

Консультация невропатолога/нейрохирурга для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;

Консультация психотерапевта показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);

Консультация генетика при наличии признаков генетических синдромов.

Дифференциальный диагноз

Таблица № 5 Дифференциальный диагноз при морбидном ожирении

Виды ожирения	Этиология	Клинические проявления	Диагностика
Алиментарно - конституциональное	Доступность еды и переедание с раннего детства; Рефлексы, связанные со временем и количеством еды; Усвоенные типы питания (национальные традиции); Гиподинамия, предрасполагающая к ожирению наследственность; Конституция жировой ткани; Активность жирового обмена; Состояние гипоталамических центров сытости и аппетита; Дисгормональные состояния (беременность, роды, лактация, климакс) часто являются предрасполагающими к развитию ожирения.		ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина; Триглицеридов в крови; Повышенная глюкоза плазмы.
Церебральное	Травмы черепа; Нейроинфекции; опухоли мозга; Длительное повышение внутричерепного давления.	равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу	КТ головного мозга; МРТ головного мозга.
Эндокринное	. первичная патологии эндокринных желез (гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, инсулинома)	верхнему типу характерно для гипоталамического ожирения по типу болезни Иценко-Кушинга при надпочечниковом ожирении и собственно при болезни Иценко-Кушинга;	Увеличение содержания АКТГ, кортизола; Повышение уровня 17КС, 170КС;. Уменьшение содержания гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ); Уменьшение уровня ГТГ, экстрогенов, прогестерона, тестостерона, присущее гипогонадному ожирению. Эти гормональные изменения обеспечивают липогенез.
Лекарственное	Формируется при длительном приеме препаратов, повышающих аппетит или активирующих липосинтез	Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки по всему телу	ИМТ; ОТ/ОБ; Повышенный уровень триацилглицеринов; Увеличение холестерина Триглицеридов в крови Повышенная глюкоза плазмы

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Достижение максимально стойкого (не менее 5 лет) и постепенного снижения веса (не более 0,5-1 кг в неделю).

Достижение целевых значений показателей метаболизма:

АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;

Гликемия натощак менее или равно 5,6 ммоль/л;

Триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;

ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;

Общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):

Диетотерапия;

Физическая активность.

Медикаментозное лечение

Ампициллин/сульбактам (1,5 г, в/в);

Амоксициллин/клавуланат (1,2 г, в/в);

Цефазолин (2 г, в/в);

Цефуроксим (1,5 г, в/в).

От 1- 3суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.

(в зависимости от результатов микробиологического исследования):

Ампициллин/сульбактам :

При легком течении инфекции -1,5г 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При среднетяжелом течении -1,5 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;

При тяжелом течении -3 г 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.

Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):

При легкой инфекции: 1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

Цефазолин :

При легкой инфекции: 0,5-1 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При тяжелой инфекции: 2 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Цефуроксим :

При легкой инфекции: 0,75 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При тяжелой инфекции: 1,5 г в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Метронидазол :

При легкой инфекции: 500 мг в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;

При тяжелой инфекции: 1000 мг в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Ванкомицин :

При аллергии на беталактамы, документированный случай колонизации MRSA: 7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней;

Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней

Макролиды :

Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения - не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.

Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл.

Раствор натрия хлорид/натрия ацетат;

Раствор натрия хлорид/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;

Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид/калия хлорид;

Раствор декстрозы 5%.

Антимикотическая терапия:

Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.

:

Синтетические опиоиды :

Трамадол в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.

Наркотических анальгетиков

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): не проводится.

Антибактериальная терапия проводится с целью:

Профилактики инфекционных осложнений:

Ампициллин/сульбактам(1,5г,в/в),

Амоксициллин/клавуланат(1,2г, в/в),

Цефазолин(2г, в/в)

Цефуроксим(1,5г,в/в).

Сроки проведения антибактериальной профилактики:

Однократно (интраоперационно);

От 1- 3 суток послеоперационного периода - при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации.

Лечения инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования)

Ампициллин/сульбактам :

При легком течении инфекции -1,5 г, 2 р/сут в/в, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При среднетяжелом течении -1,5 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения 5-7 дней;

При тяжелом течении -3 г, 4 р/сут в/в, продолжительность лечения до 7-10 дней.

Амоксициллин/клавуланат (расчет по амоксициллину):

При легкой инфекции: 1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

Цефазолин :

При легкой инфекции: 0,5-1 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При тяжелой инфекции: 2 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Цефуроксим:

При легкой инфекции: 0,75 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 3-5 дней;

При тяжелой инфекции: 1,5 г, в/в, 3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Метронидазол :

При легкой инфекции: 500 мг, в/в, капельно, 3 раза в сутки, продолжительность лечения до 5-7 дней;

При тяжелой инфекции: 1000 мг, в/в, 2-3 раза в сутки, продолжительность лечения 5-10 дней.

Ванкомицин : (при аллергии на бета-лактамы, документированный случай колонизации MRSA).

7.5 мг/кг каждые 6 ч или 15 мг/кг каждые 12 ч. в/в. Продолжительность лечения - 7-10 дней

Ципрофлоксацин 200 мг в/в 2р/дн, Продолжительность лечения - 5-7 дней

Макролиды :

Азитромицин500 мг 1 раз в сутки в/в. Курс лечения — не более 5 дней. После окончания в/в введения рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.

Инфузионная - детоксикационная терапия : проводится с целью лечения интоксикационного синдрома, профилактики инфекционных осложнений, при оказании неотложной медицинской помощи - при активном кровотечении.

Кристаллоидные растворы в суммарном объеме до 1500-2000 мл:

Раствор натрия хлорид 0,9%;

Раствор натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат;

Раствор натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат;

Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид;

Раствор декстрозы 5%.

Антимикотическая терапия :

Флуконазол 50-400 мг 1 раз в сутки в зависимости от степени риска развития грибковой инфекции.

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится в течение 3 суток низкомолекулярными гепаринами:

Далтепарин, 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;

Эноксапарин, 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО), п/к;

Надропарин, 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;

Ревипарин, 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;

Цертопарин натрия 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к.

С целью купирования болевого синдрома:

Нестероидные противовоспалительные препараты :

Кетопрофен, в/м, в/в, 100 мг/2 мл до 4 раз в сутки;

Кеторолак внутрь, в/м, в/в по 10-30мг до 4 раз в сутки;

Диклофенак, 75-150мг в сутки в/м до 3 раз в сутки.

Синтетические опиоиды :

Трамадол, в/в,в/м,п/к по 50-100мг до 400мг в сутки, внутрь по 50мг до 0,4г в сутки) не чаще чем каждые 4-6 часов.

Наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме в течение раннего послеоперационного периода:

Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора в/м;

Морфин, 1,0 мл 1% раствора в/м.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

Цефазолин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 и 1000 мг;

Кетопрофен, ампулы 100 мг/2 мл;

Эноксапарин, одноразовый шприц 0,4 мл (4000 Анти-Ха МО).

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Ампициллин/сульбактам, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1,5 г;

Амоксициллин/клавуланат, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 1,2гр; 600мг;

Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 750 мг и 1500 мг;

Метронидазол, раствор 500 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;

Азитромицин, порошок для приготовления инъекционного раствора для внутривенного введения 500 мг; табл по 250 мг;

Ципрофлоксацин, раствор 200 мг, 100,0 мл для в/в инфузий;

Далтепарин, одноразовый шприц 0,2 мл, 2500 МЕ, п/к;

Надропарин, одноразовый шприц 0,3 мл (9500 МЕ/мл 3000 Анти-Ха МО), п/к;

Ревипарин, одноразовый шприц 0,25 мл (1750 анти-Ха ME), п/к;

Цертопарин натрия одноразовый шприц 0,4 мл (3000 Анти-Ха МО), п/к;

Раствор натрия хлорид 0,9%, 400,0 мл;

Раствор,натрия хлорид 0,9%/натрия ацетат 400,0 мл;

Раствор, натрия хлорид 0,9%/калия хлорид/натрия гидрокарбонат400,0 мл;

Раствор натрия ацететатригидрат/натрия хлорид 0,9%/калия хлорид, 400,0 мл;

Раствор декстрозы 5%, 400,0 мл;

Флуконазол, капсулы по 50 или 150 мг;

Кеторолак табл. по 10мг, раствор 30мг/мл 1,0 мл;

Диклофенак75мг, 3,0 мл;

Трамадол, ампула, 50 мг 1,0 мл

Тримеперидин, 1,0 мл 1% или 2% раствора;

Морфин, 1,0 мл 1% раствора;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Эндоскопическое применение внутрижелудочного баллона

Показания к установке внутрижелудочного баллона:

ИМТ 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны;

В качестве предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечению ожирения, при крайних формах ожирения.

Противопоказаниями к установке внутрижелудочного баллона являются :

Грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

Эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;

Приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;

Алкогольная и наркотическая зависимость;

Ранее выполняемые операции на желудке;

Психические нарушения;

Беременность.

Процент потери лишнего веса составляет примерно 10,9%, а снижение ИМТ чаще всего находится в интервале от 2-х до 6 кг/м2 (УД 1b) .

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: не проводится.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство

Методы хирургического лечения МО и МС (УД 1а) :

Лапароскопическое бандажирование желудка;

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;

Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;

Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;

Минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω-образное гастрошунтирование);

Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro);

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch).

Противопоказания к оперативному лечению для всех методик следующие :

Возраст пациента менее 20 лет/более 70 лет;

Заболевания сердечно-сосудистой системы;

Психические заболевания;

Наркомания, алкоголизм;

У пациента имеется патология пищевода, такая как выраженный эзофагит, варикозное расширение вен пищевода;

У больного имеется портальная гипертензия;

Наличие цирроза печени;

Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

Наличие хронического панкреатита;

Наличие беременности;

Наличие хронической инфекции в организме;

Постоянное применение стероидных гормональных препаратов;

Наличие аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Лапароскопическое бандажирование желудка (УД 2b)

Показания к бандажированию желудка:

ИМТ от 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.

Cпецифические осложнения:

Дисфагия;

Пищеводная дилятация;

Эффект «соскальзывания»;

Сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;

Дискомфорт от наличия устройства;

Миграция устройства;

Образование эрозий;

Пролежни стенки желудка.

Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка (УД 2b) :

Показания к лапароскопической пликации большой кривизны желудка:

ИМТ 30 кг/м2 и более, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента сохраняются связанные с этим психологические проблемы.

Специфические показания:

При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД. (УД 3) .

Метод лапароскопической продольной (рукавной, трубчатой, sleeve) резекции желудка (уровень 1b)

Показания к лапароскопической продольной резекции желудка:

ИМТ 35 кг/м2 и более;

ИМТ 45 - 50 кг/м2, как первый этап лечения, в дальнейшем для подготовки к операции билиопанкреатического шунтирования.

Осложнения:

Не состоятельность швов на желудке;

Развитие пептических язв;

Кровотечение;

Рефлюкс - эзофагит.

Метод лапароскопического гастрошунтирования по Ру (УД 1a)

Показания к лапароскопическому гастрошунтированию по Ру:

ИМТ от 40 кг/м2.

Специфические противопоказания к гастрошунтированию по Ру:

ИМТ менее 30 кг/ м2.

Метаболические осложнения:

Гипопротеинемия;

Анемия;

Проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

Мини-гастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование, Ω -образное гастрошунтирование) (УД 1a) [:

Показания к лапароскопическому минигастрошунтированию:

ИМТ от 35 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;

ИМТ от 40 кг/м2.

Специфические противопоказания к минигастрошунтированию:

ИМТ менее 30 кг/ м2.

Осложнения:

Не состоятельность швов анастомозов;

Стеноз выходного отдела из малой части желудка;

Развитие пептических язв;

Кровотечение.

Метаболические осложнения:

Проявления дефицита кальция;

Проявления дефицита железа;

Проявления дефицита витаминов.

Метод билиопанкреатического шунтирования (операция по N.Scopinaro) .

ИМТ от 45 кг/м2;

Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:

ИМТ менее 40 кг/ м2.

Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Гесса-Марсо (Hess -Marceau) (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch) (УД 1b) :

Показания к методу билипанкреатического шунтирования:

ИМТ от 45 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;

Специфические противопоказания к методу билипанкреатического шунтирования:

ИМТ менее 50 кг/ м2.

Осложнения:

Неконтролируемое снижение веса;

Кровотечение с места наложения анастомозов;

Проявления нарушений основного обмена веществ требующая заместительной терапии.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений)

Бариатрические операции у пациентов c чрезмерным накоплением жировой ткани, имеют высокую вероятность осложнений, поэтому требуют активных профилактических мероприятий (УД 1а, 1b):

Вид осложнения	Интраоперационная профилактика	Послеоперационная профилактика
Несостоятельность швов на желудочно-кишечном тракте, перитонит	Перитонизация механического скобочного шва ручным швом	Назогастральный зонд
Кровотечение из швов ЖКТ	Тщательный гемостаз	Контроль времени свертываемости, контроль за дренажной трубкой
ТЭЛА	Пассивная путем использования системы: терапевтическая система для профилактики тромбоэмболии scd express (COVIDIEN), эластичное бинтование и надевание эластичных чулок на нижние конечности	Пассивная и активная профилактика применение антикоагулянтов
ЖКБ	Превентивная холецистэктомия	-
Послеоперационные грыжи	Ушивание троакарных ран	-
Неприемлемое снижение веса; Повторное увеличение массы тела.	Выбор наиболее эффективного метода	Регуляция режима и диеты

Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара)

В раннем послеоперационном периоде:

Мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;

Назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;

Поддержание соответствующего уровня глюкозы в крови; использование аналога инсулина, если показано;

Ванкомицин (Vancomycin) Далтепарин (Dalteparin) Декстроза (Dextrose) Диклофенак (Diclofenac) Калия хлорид (Potassium chloride) Кетопрофен (Ketoprofen) Кеторолак (Ketorolac) Клавулановая кислота (Clavulanic acid) Метронидазол (Metronidazole) Морфин (Morphine) Надропарин кальция (Nadroparin calcium) Натрия ацетат (Sodium acetate) Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate) Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) Натрия хлорид (Sodium chloride) Ревипарин натрия (Reviparin sodium) Сульбактам (Sulbactam) Трамадол (Tramadol) Тримеперидин (Trimeperidine) Флуконазол (Fluconazole) Цертопарин натрия (Certoparin sodium) Цефазолин (Cefazolin) Цефуроксим (Cefuroxime) Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Госпитализация

1. 1. Oxford sed Medicine - Levels of Evidence (March 2009). 2. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, Gonzalez-Campoy JM, Collazo-Clavell ML, Guven S, Spitz AF, Apovian CM, Livingston EH, Brolin R, Sarwer DB, Ander-son WA, Dixon J. American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity So-ciety, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support . Endocr Pract. 2008 Jul-Aug;14(Suppl 1):1-83. 3. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organi-zation, 1995. 4. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Con-sultation. WHO Technical Report Series 894. Geneva: World Health Organization, 2000. 5. WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne, 2000. 6. James WPT, Chen C, Inoue S. Appropriate Asian body mass indices? Obesity Review, 2002; 3:139. 7. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; 157-163. 8. Lee WJ, Chong K, Chen CY, et al. Diabetes remission and insulin secretion after gastric bypass in patients with body mass index

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО « Медицинский университет Астана». г. Астана, Президент Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хируров Казахстана». Қазақстан Республикасының еңбек сіңірген өнертапқышы.

2. Намаева Карлыгаш Абдималиковна - ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана»

3. Ахмадьяр Нуржамал Садыровна - д.м.н., старший клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр материнства и детства»

Указание на отсутствие конфликта интересов : конфликт интересов отсутствует.

Рецензенты:

Ташев Ибрагим Акжолович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом АО «Национальный научный медицинский центр» г. Астана.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение к протоколу

Условия для возможности хирургического лечения пациентов с ожирением:

В связи с наличием высокого операционного риска и сложностью операций по снижению веса в условиях избыточного жира, к хирургам, оборудованию и лечебным учреждениям всемирная федерация обществ по лечению ожирения и метаболических нарушений - IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders) предъявляет следующие требования:

Требования к хирургу:

1. Наличие удостоверения (сертификата) выданное в учебных центрах, аккредитованных IFSO или в национальных подразделениях - членах всемирной федерацией обществ по лечению ожирения (IFSO);

2. Имеющие хорошие навыки выполнения эндохирургического сшивания тканей (подтверждающий документ о сдачи экзамена на виртуальном тренажере) и обученные на работе со сшивающими устройствами.

3. Способные выполнить оперативное пособие при осложнениях как открыто, так и лапароскопически;

4. Ежегодно посещающие научные конференции и конгрессы по бариатрической проблематике, пишущие статьи о своем бариатрическом опыте (обязательное требования IFSO);

5. Дополнительно требуется прохождение учебного цикл повышения квалификации у преподавателей - членов Республиканского общественного объединения «Общества Бариатрических и Метаболических Хирургов Казахстана», продолжительностью не менее 216 часов и необходимо иметь опыт выполнения стандартной лапароскопической резекции желудка по Б-2. и иметь опыт участия в ассистенциях на не менее 30 бариатрических операциях по каждому основному виду операции (слив-резекция желудка и гастрошунтирование).

Требования к оборудованию:

Оборудование необходимое для пациентов с ожирением, такие как весы, ростомер, столы для операционных залов, инструменты и расходные материалы, специально разработанные для ожирения и для применения как в лапароскопической так и открытой хирургии, лапароскопические видеоэндо-хирургические комплексы (стойки), инвалидные коляски, различные другие изделия из мебели и механические подъемники, которые могут вместить носилки для пациентов с ожирением, а также оснащенная палата интенсивной терапии (Recovery room);

Медицинская каталка и операционный стол должен быть рассчитан на максимальный вес пациента и должны быть с многофункциональными возможностями, а операционный стол с возможностью изменения положения пациента и аксессуарами для фиксации его в различных положениях;

Рабочие лапароскопические инструменты (троакары, зажимы и др.) и сшивающие аппараты должны быть максимальной длины (удлиненные);

Для профилактики тромбоэмболических осложнений должны использоваться средства интраоперационной и послеоперационной компрессии вен нижних конечностей.

Градация учреждений по IFSO, где могут выполнятся бариатрические операции :

1. Первично созданные бариатрические лечебные организации - где есть подготовленный и сертифицированный медицинский персонал, оснащение специальным оборудованием и инструментарием (указаны выше). В ЛПУ должны быть легко доступны для консультаций кардиологи, пульмонологи, психотерапевты, диетологи, анестезиологи с опытом лечения бариатрических пациентов. Данные лечебные учреждения не могут принимать пациентов с суперожирением в течение первого периода (1-2 года) в своей практи-ке. Кроме того, в этот период следует ограничиваться более простыми операциями (ЛБЖ, ЛГП, ЛРЖ). Через два года эти ограничения снимаются, только если выполнено как минимум 50 операций);

2. Действующие бариатрические учреждения - если бариатрических операций выполняется от 50 до 100 операций в год или большинство из выполненных более 100 -только рестриктивные);

3. ЦСБХ (excellence centers) если бариатрических операций не менее 100 в год, большинство из которых ГШ и БПШ). Иметь не менее одного сертифицированного в подразделении IFSO бариатрического хирурга, обученного в других ЦСБХ, имеющего публикации в ведущих международных журналах на основе собственного бариатрического опыта. Вести реестр пациентов и их наблюдение с охватом не менее 75% оперированных. В таких центрах должно проводиться учебно-педагогическая работа и аккредитация для врачей и среднего медицинского персонала.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Хроническое пожизненное многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением избыточного количества жира в организме, приводящее к серьёзным медицинским, психосоциальным, физическим и экономическим последствиям.

Известна роль ожирения в развитии рака молочных желёз, матки, простаты, толстой кишки. Ожирение сопровождается снижением физической и умственной работоспособности вплоть до полной инвалидности, лишает пациентов возможности вести обычный образ жизни, приводит к социальной дизадаптации и развитию у них депрессивных состояний.

КОДЫ ПО МКБ-10

Е66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
Е66.1. Ожирение, вызванное приёмом лекарственных средств.
Е66.2. Крайняя степень ожирения , сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.
Е66.8. Другие формы ожирения.
Е66.9. Ожирение неуточнённое.

Хирургия ожирения, или бариатрическая хирургия (от греч. baros - тяжёлый, тучный, весомый) - сравнительно молодая область хирургической гастроэнтерологии, предметом которой является морбидное (болезненное) ожирение, т.е. клинически выраженные формы заболевания.

Сопутствующие ожирению заболевания

Ожирение - важнейшая причина развития артериальной гипертензии, синдрома ночного апноэ, сахарного диабета 2-го типа, заболеваний суставов, позвоночника, вен нижних конечностей, пищеварительного тракта, сексуальных расстройств, бесплодия, а также комплекса обменных нарушений, объединённых понятием «метаболический синдром» (синдром-Х, синдром инсулинорезистентности).

В основе развития метаболического синдрома, описанного в 1988 г. Г. Ривеном, лежит абдоминальное ожирение и развивающееся на этом фоне состояние инсулинорезистентности, что в свою очередь определяет развитие сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертонии, атерогенных дислипидемий, коагулопатий, нарушений обмена мочевой кислоты и др. Неизбежное следствие этого сложного и взаимосвязанного комплекса расстройств - развитие атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (основной причины смертности населения).

Эпидемиология

В конце XX столетия ВОЗ охарактеризовала ожирение как неинфекционную эпидемию.

В индустриально развитых странах морбидным ожирением страдает от 2 до 6% населения, что составляет 1 700 000 человек на планете; 2/3 населения США страдают избыточной массой тела, причём каждый пятый взрослый житель и каждый седьмой подросток - морбидным ожирением. Причина смерти более 700 000 человек в США и 1 000 000 человек в Европе ежегодно - ожирение. В структуре смертности европейцев 13% случаев связаны с ожирением.

За последние 20 лет в Европе частота ожирения увеличилась в 3 раза, и в настоящее время примерно половина взрослых жителей и каждый пятый ребёнок имеют избыточную массу тела. По сравнению с ситуацией 1970 г. частота ожирения среди детей возросла в 10 раз.

Классификация ожирения

Основным критерием, позволяющим определить стадию ожирения, а также подходы к его лечению (табл. 70-1), служит показатель индекса массы тела (ИМТ), определяемый по формуле:

ИМТ = масса (кг)/рост 2 (м 2).

Таблица 70-1. Классификация и принципы лечения ожирения

Индекс массы тела, кг/м 2	Характеристика состояния	Лечение
18-25	Нормальная масса тела	Не требуется
25-30	Избыточная масса тела	Самоограничение в еде, увеличение физической активности
30-35	Ожирение I степени (начальное)	Консервативное лечение, включая медикаментозное, при неэффективности - установка внутрижелудочного баллона
35-40	Ожирение II степени (выраженное)	Консервативное лечение, установка баллона, при наличии сопутствующих заболеваний - хирургическое вмешательство
40-50	Ожирение III степени (морбидное)	При неэффективности консервативных мероприятий проводят хирургическое вмешательство
Свыше 50	Ожирение IV степени (сверхожирение)	Хирургическое лечение; значительная часть пациентов нуждается в предоперационной подготовке

Принципы лечения ожирения

Медикаментозное лечение ожирения

На ранних стадиях развития ожирения (при ИМТ до 35 кг/м 2) применяют консервативные методы лечения (диетотерапия, психотерапия, назначение физических упражнений, медикаментозное лечение), но они не всегда сдерживают прогрессирование заболевания и обеспечивают устойчивый результат.

Принципы рационального питания и диетотерапии при ожирении чётко определены, однако большинство пациентов неспособны к радикальному изменению образа жизни:

• пожизненному введению жёстких самоограничений в еде;
• систематическому контролю энергетического содержания рациона;
• увеличению физической активности.

При прогрессировании ожирения развиваются вторично обусловленные гормональные и метаболические нарушения (гиперинсулинемия, гиперлептинемия, гипергликемия, дислипидемия), в результате чего постоянно увеличивается потребность в еде и жидкости. Всё это в сочетании с прогрессирующим уменьшением физической активности определяет неконтролируемое, лавинообразное увеличение массы тела на стадии морбидного ожирения.

Лечение ожирения как пожизненного заболевания предусматривает решение двойной задачи: эффективного и клинически значимого снижения массы тела на первом этапе и удержание результата на протяжении всей жизни, что наиболее трудно . Ранее было показано, что при ожирении с ИМТ более 35-40 кг/м 2 консервативные методы лечения неэффективны в долгосрочной перспективе: 90-95% пациентов уже в течение первого года восстанавливают массу тела до прежнего уровня.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства на пищеварительном тракте по поводу ожирения известны с начала 50-х годов XX столетия.

С целью снижения массы тела в 1953 г. В. Хенрикссон (Швеция) провёл двум пациентам резекцию значительного участка тонкой кишки .

Ввиду необратимого характера изменений кишечного тракта эта операция не получила распространения. В 1960-1970-х годах была распространена операция еюноилеошунтирования . Из-за резкого уменьшения всасывающей поверхности тонкой кишки после операции наблюдали значительную устойчивую потерю массы тела, отмечали также эффективную коррекцию гиперхолестеринемии. Вместе с тем изучение отдалённых результатов показало, что они были достигнуты ценой тяжёлых нарушений водно-электролитного баланса, гипопротеинемии, печёночной недостаточности, нефролитиаза и полиартралгий из-за анаэробного байпас-энтерита в выключенной из пассажа тонкой кишки. В настоящее время еюноилеошунтирование применяют крайне редко.

Как исторически пройденный этап следует рассматривать различные модификации горизонтальной гастропластики , которые были популярны в 1980-х годах. Суть их сводилась к поперечному (горизонтальному) прошиванию желудка при помощи сшивающего аппарата с оставлением узкого выхода из его малой части в большую. Из-за недостаточного и нестабильного эффекта, а также из-за сравнительно высокой частоты поздних осложнений и повторных операций со временем значительно уменьшилось число сторонников вертикальной гастропластики и нерегулируемого бандажирования желудка.

Ожирение (лат. adipositas - буквально: «ожирение» и лат. obesitas - буквально: полнота, тучность, откормленность) - отложение жира, увеличение массы тела за счёт жировой ткани. Жировая ткань может отлагаться как в местах физиологических отложений, так и в области молочных желёз, бёдер, живота.

Ожирение делится на степени (по количеству жировой ткани) и на типы (в зависимости от причин, приведших к его развитию). Ожирение ведёт к повышенному риску возникновения сахарного диабета, гипертонической болезни и других заболеваний, связанных с наличием избыточного веса. Причины избытка веса также оказывают влияние на распространение жировой ткани, характеристики жировой ткани (мягкость, упругость, процент содержания жидкости), а также на присутствие или отсутствие изменений кожи (растяжения, расширенные поры, так называемый «целлюлит»).

Что провоцирует Ожирение:

Ожирение может развиться в результате:

• нарушения равновесия между принятой пищей и потраченной энергией, то есть повышенного поступления пищи и сниженного расхода энергии;
• ожирение не эндокринной патологии появляется из-за нарушений в системах поджелудочной железы, печени, тонкого и толстого кишечников;
• генетических нарушений.

Предрасполагающие факторы ожирения

• Малоподвижный образ жизни
• Генетические факторы, в частности:
  • Повышенная активность ферментов липогенеза
  • Снижение активности ферментов липолиза
• Повышенное потребление легкоусваиваемых углеводов:
  • питьё сладких напитков
  • диета, богатая сахарами
• Некоторые болезни, в частности эндокринные заболевания (гипогонадизм, гипотиреоз, инсулинома)
• Нарушения питания (например, binge eating disorder), в русской литературе называемое нарушения пищевого поведения психологическое нарушение, приводящее к расстройству приёма пищи
• Склонность к стрессам
• Недосыпание
• Психотропные препараты

В процессе эволюции организм человека приспособился накапливать запас питательных веществ в условиях обилия пищи, чтобы расходовать этот запас в условиях вынужденного отсутствия или ограничения пищи - своего рода эволюционное преимущество, позволявшее выжить. В древние времена полнота считалась признаком благополучия, достатка, плодородия и здоровья. Примером служит скульптура «Венера Виллендорфская» (Venus of Willendorf), датированная 22-м тысячелетием до н. э. (возможно, самая ранняя известная иллюстрация ожирения).

Вирусы

Заражение человека аденовирусом-36 (Ad-36) (долгое время считался возбудителем респираторных и глазных заболеваний) преобразует зрелые стволовые клетки жировой ткани в жировые клетки; причём те клетки, в которых вирус обнаружен не был, оставались неизменными.

Патогенез (что происходит?) во время Ожирения:

Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо осуществляется сложным нейрогормональным механизмом (кора головного мозга, подкорковые образования, симпатическая и парасимпатическая нервная система, а также железы внутренней секреции). Основную роль в патогенезе ожирения играют нарушения функции центральных нервных механизмов- коры головного мозга и подбугорья (гипоталамус), где расположены центры, регулирующие аппетит. Нарушение координации между расходом энергии и аппетитом, определяющим приход энергетического материала и интенсивность обменных процессов, обусловливает накопление жира. По-видимому, функциональное состояние центров, регулирующих пищевое поведение, может иметь врожденные особенности или приобретенные (воспитанные) с детства в связи с укладом жизни семьи, характером питания и т. д. Нарушения функционального состояния гипоталамических центров, регулирующих аппетит, могут быть также следствием воспалительного процесса или травм, сопровождающихся повреждением подбугорья.

В патогенезе ожирения нельзя не придавать значения эндокринным органам и прежде всего гипофизу, надпочечникам, островковому аппарату поджелудочной железы, щитовидной и половым железам.

Повышение функциональной активности системы гипофиз - кора надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы способствует накоплению жира в жировых депо. Снижение соматотропной активности аденогипофиза, сопровождающееся ослаблением процессов мобилизации жира из депо и последующего его окисления в печени, также выступает в качестве патогенетического фактора, особенно при алиментарно-конституциональной форме ожирения. Определенную патогенетическую роль при гипоталамо-гипофизарном ожирении играет щитовидная железа (из-за недостатка.тиреоидных гормонов тормозится выход жира из жировых депо и его окисление в печени).

Пониженное образование адреналина - активного липолитического фактора - имеет существенное значение в понижении мобилизации жира и является одним из патогенетических факторов ожирения. Роль половых желез в патогенезе первичного ожирения изучена недостаточно.

Симптомы Ожирения:

Клинические проявления разных видов ожирения в основном сходны. Имеются различия в распределении избыточного жира в организме и в наличии или отсутствии симптомов поражения нервной или эндокринной системы.

Наиболее часто встречаетсяалиментарное ожирение , обычно у лиц с наследственной предрасположенностью к полноте. Оно развивается в тех случаях, когда калорийность пищи превышает энергозатраты организма, и отмечается, как правило, у нескольких членов одной семьи. Этим видом ожирения чаще страдают женщины среднего и пожилого возраста, ведущие малоподвижный образ жизни. При сборе анамнеза с подробным выяснением суточного рациона обычно устанавливают, что больные систематически переедают. Для алиментарного ожирения характерно постепенное увеличение массы тела. Подкожная жировая ткань распределяется равномерно, иногда в большей степени накапливается в области живота и бедер. Признаки поражения эндокринных желез при этом отсутствуют.

Гипоталамическое ожирение наблюдается при заболеваниях ЦНС с поражением гипоталамуса (при опухолях, в исходе травм, инфекций). Для этого вида ожирения характерно быстрое развитие тучности. Отложение жира отмечается преимущественно на животе (в виде фартука), ягодицах, бедрах. Нередко возникают трофические изменения кожи: сухость, белые или розовые полосы растяжения (стрии). По клиническим симптомам (например, головная боль, расстройства сна) и данным неврологического обследования больного обычно удается установить патологию головного мозга. Как проявление гипоталамических расстройств наряду с ожирением наблюдаются различные признаки вегетативной дисфункции - повышение АД, нарушения потоотделения и др.

Эндокринное ожирение развивается у больных при некоторых эндокринных заболеваниях (например, гипотиреозе, болезни Иценко - Кушинга), симптомы которых преобладают в клинической картине. При осмотре наряду с ожирением, которое обычно характеризуется неравномерным отложением жира на теле, выявляются другие признаки гормональных нарушений (например, маскулинизация или феминизация, гинекомастия, гирсутизм), на коже обнаруживаются стрии.

Своеобразным видом ожирения является так называемый болезненный липоматоз (болезнь Деркума), для которого характерно наличие жировых узлов, болезненных при пальпации.

У больных ожирением II-IV степеней отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, органов пищеварения. Нередко наблюдаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, повышение АД. Иногда развиваются дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце вследствие высокого стояния диафрагмы. У большинства больных ожирением имеется склонность к запорам, печень в связи с жировой инфильтрацией ее паренхимы увеличена, часто выявляются симптомы хронических холецистита и панкреатита. Отмечаются боли в пояснице, артроз коленных и голеностопных суставов. Ожирение сопровождается также нарушениями менструального цикла, возможна аменорея. Ожирение является фактором риска развития сахарного диабета, атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, с которыми оно часто сочетается.

Ожирение у детей, как и у взрослых, развивается на фоне наследственных особенностей или вследствие приобретенных нарушений обмена веществ и энергии. Чаще ожирение отмечается на 1-м году жизни и в 10-15 лет. Как и у взрослых, у детей чаще встречается экзогенно-конституциональное ожирение, в основе которого лежит наследственная (конституциональная) предрасположенность к избыточному отложению жира при нередком сочетании с семейными тенденциями к перееданию и перекармливанию детей. Избыточное отложение жира обычно начинается уже на 1-м году жизни и неодинаково распространено у мальчиков и девочек. Девочки рождаются с уже более развитой подкожной жировой тканью, чем мальчики; с возрастом это различие увеличивается, достигая максимума у взрослых, и обусловливает большую частоту ожирения у девочек и женщин.

У детей 10-15 лет наиболее частой причиной ожирения является гипоталамический синдром пубертатного периода, при котором характерно появление тонких стрий на коже бедер, молочных желез, ягодиц, внутренней поверхности плеч. Отмечается, как правило, преходящее повышение АД; в некоторых случаях обнаруживаются признаки повышения внутричерепного давления. Реже причиной гипоталамического ожирения у детей бывают последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции.

Диагностика Ожирения:

Наиболее часто применяемым диагностическим критерием ожирения является определение избытка общей массы тела по отношению к норме, установленной статистически. Однако для определения тяжести заболевания важен не столько избыток общей массы тела, сколько избыток массы жировой ткани, который может существенно отличаться даже у лиц, имеющих одинаковый возраст, рост и массу тела. В связи с этим достаточно актуальна разработка и внедрение в клинику диагностических приемов определения состава тела и именно жировой массы.

Отправной точкой при определении степени ожирения является понятие нормальной массы тела. Нормальная масса тела определяется по специальным таблицам с учетом пола, роста, типа телосложения и возраста и является средней величиной, соответствующей каждой группе.

Наряду с понятием нормальная масса тела существенное значение в клинике имеет понятие идеальной массы тела. Этот показатель был разработан по заказу медицинских страховых компаний и должен был определять, при какой массе тела страховые случаи (заболевание или летальный исход) наименее вероятны. Оказалось, что масса тела, при которой продолжительность жизни максимальна, примерно на 10% меньше нормальной массы тела. Идеальная масса тела определяется с учетом конституции человека (нормостеническая, астеническая и гиперстеническая). Превышение значения этого показателя считается избыточной массой тела. Об ожирении говорят в тех случаях, когда избыток массы тела составляет более 10%.

Был предложен ряд способов вычисления идеальной массы тела. Самую простую формулу предложил антрополог и хирург Брока (1868):

Ми = Р- 100 ,

где Ми - идеальная масса тела, кг, Р - рост, см.

В зависимости от величины этого показателя выделяют 4 степени ожирения: 1-я степень ожирения соответствует превышению идеальной массы тела на 15-29%, 2-й степень - на 30-49%, 3-я - на 50-99%, 4-я - более чем на 100%.

В настоящее время наиболее широко распространенным показателем степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле:

ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м 2).

Полагают, что для людей в возрасте 20-55 лет, имеющих рост, близкий к средним значениям (мужчины - 168-188 см, женщины - 154-174 см) ИМТ довольно точно отражает ситуацию. Большинство исследований, посвященных взаимосвязи массы тела с заболеваемостью и смертностью, подтверждают, что максимально допустимой массе тела соответствует ИМТ, равный 25 кг/м 2 .

Классификация избыточной м ассы тела у взрослых в зависимости от ИМТ (доклад ВОЗ, 1998)

Измерение окружности талии и бедер. Большое клиническое значение имеет не только степень выраженности ожирения, но и распределение жира. Его необходимо определять прежде всего у больных со средней избыточной массой тела, поскольку это не учитывает ИМТ. Считают, что риск осложнений при ожирении в большей степени зависит не от избыточной массы тела, а от локализации отложений жировой ткани. Количество висцерального жира можно измерить с помощью МРТ. Однако более простой и достаточно точный критерий, отражающий распределение жира, - это отношение длины окружности талии и бедер (ОТБ).

Измерение ОТБ важно в определении отложения жира в теле, что имеет особое значение при оценке риска заболеваемости. В зависимости от распределения жира различают два типа ожирения: андроидное и ганоидное. Андроидным, или ожирением в виде яблока, называется распределение жира вокруг талии. Отложение жира вокруг ягодиц и бедер известно как гипоидное, или ожирение в виде груши. В случае андроидного распределения жира вероятность заболеваемости и смертности выше, чем при ганоидном типе. При отложении основной массы жира на туловище и в брюшной полости значительно возрастает вероятность осложнений, связанных с ожирением (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет типа 2). Полагают, что в норме у женщин ОТБ не превышает 0,8, а у мужчин - 1, превышение этих параметров связано с метаболическими нарушениями. Если окружность талии у мужчин достигает 102 см, а у женщин - 88 см, в этом случае возникает серьезная опасность увеличения риска заболеваемости и следует рекомендовать снижение массы тела (табл. 40.3).

Определение избыточной массы тела и ожирения по окружности талии (см)

Лечение Ожирения:

Основные способы лечения при избыточном весе и ожирении

• К ним относят соблюдение диеты с повышенным содержанием клетчатки, витаминов и других биологически активных компонентов (злаки и цельнозерновые продукты, овощи, фрукты, орехи, зелень и др.) и ограничением употребления легкоусваиваемых организмом углеводов (сахар, сладости, выпечка, хлебобулочные и макаронные изделия из муки высших сортов), а также физические упражнения.
• Общий подход при лекарственном лечении ожирения состоит в испытании всех известных препаратов для лечения ожирения. С этой целью применяют препараты для лечения ожирения.
• Если результат медикаментозного лечения оказывается незначительным или его нет, то необходимо прекратить такое лечение.

Тогда рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Липосакция — как операция, в ходе которой отсасываются жировые клетки, в настоящее время используется не для борьбы с ожирением, а лишь для косметической коррекции местных небольших жировых отложений. Хотя количество жира и вес тела после липосакции могут уменьшаться, но, согласно недавнему исследованию британских врачей, для здоровья такая операция бесполезна. По-видимому, вред здоровью наносит не подкожный, а висцеральный жир, находящийся в сальнике, а также вокруг внутренних органов, расположенных в брюшной полости. Раньше делались единичные попытки делать липосакцию для снижения веса (так называемая мегалипосакция с удалением до 10 кг жира), однако в настоящее время она оставлена как крайне вредная и опасная процедура, неизбежно дающая множество тяжёлых осложнений и приводящая к грубым косметическим проблемам в виде неровности поверхности тела.

Диеты часто усиливают ожирение. Причина в том, что жёсткая диета (резкое сокращение потребления калорий) может помочь быстро снизить вес, но после прекращения диеты усиливается аппетит, улучшается усваиваемость пищи и набирается вес, превосходящий тот, что был до диеты. Если больной ожирением пытается вновь сбросить вес с помощью жёсткой диеты, с каждым разом сбрасывание веса происходит всё труднее, а набор веса — всё легче, причём набираемый вес с каждым разом увеличивается. Поэтому диеты, ориентированные на быстрый результат (сбросить как можно больший вес за короткое время), являются вредной и опасной практикой. Кроме того, многие средства для похудения содержат мочегонные и слабительные компоненты, что приводит к потере воды, а не жира. Потеря воды бесполезна для борьбы с ожирением, вредна для здоровья, а вес после прекращения диеты восстанавливается.

Более того, согласно исследованию американского психолога Трейси Манн и её коллег, диеты вообще бесполезны как средство борьбы с ожирением.

Однако следует отметить, что без адекватного контроля калорийности пищи и учёта адекватности количества поступающих калорий физической нагрузке успешное лечение ожирения невозможно. ВОЗдля успешного снижения веса рекомендует рассчитать привычную калорийность пищи, а затем ежемесячно снижать калорийность на 500 ккал до достижения цифры на 300—500 ккал ниже адекватной энергопотребности. Для лиц, не занимающихся активным физическим трудом, это значение составляет 1500—2000 ккал.

Хирургическое лечение морбидного ожирения

Как было выяснено на основании длительных исследований, максимальный эффект при лечении ожирения имеет хирургическая операция (бариатрическая хирургия). Только хирургическое лечение даёт возможность решить эту проблему окончательно. В настоящее время в мире используется преимущественно два вида операции при ожирении. В СШАи Канаде применяют желудочное шунтирование в виде Roux-en-Y gastric bypass (90 % всех операций). Оно даёт возможность избавиться от 70—80 % избыточного веса. В Европе и в Австралии доминирует регулируемое бандажирование желудка (90 % всех операций), которое даёт возможность избавиться от 50—60 % избыточного веса.

В настоящее время все бариатрические операции делаются лапароскопическим путём (то есть без разреза, через проколы) под контролем миниатюрной оптической системы.

Оперативное лечение ожирения имеет строгие показания, оно не предназначено для тех, кто считает, что у них просто есть лишний вес. Считается, что показания к хирургическому лечению ожирения возникают при ИМТ выше 40. Однако, если у пациента имеются такие проблемы, как сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен и проблемы с суставами ног, показания возникают уже при ИМТ 35. В последнее время в международной литературе появляются работы, изучавшие эффективность бандажирования желудка у пациентов с ИМТ 30 и выше.

Профилактика Ожирения:

Профилактика ожирения заключается в устранении гиподинамии и рациональном питании. У детей необходимы соблюдение правил вскармливания и регулярный контроль физического развития ребенка путем систематического измерения роста и массы тела (особенно при конституциональной предрасположенности к ожирению). Важно раннее выявление и лечение заболеваний, сопровождающихся гипоталамическим и эндокринным ожирением.

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)

Примечание. Все новообразования (как функционально активные,так и неактивные) включены в класс II. Соответствующие коды в этом классе (например, Е05.8, Е07.0, Е16-Е31, Е34. -) при необходимости можно использовать в качестве дополнительных кодов для идентификации функционально активных новообразований и эктопической эндокринной ткани, а также гиперфункции и гипофункции эндокринных желез, связанных с новообразованиями и другими расстройствами, классифицированными в других рубриках.
Исключены: осложнения беременности, родов и послеродового периода (О00-О99), симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99), преходящие эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ, специфичные для плода и новорожденного (Р70-Р74)

Этот класс содержит следующие блоки:
Е00-Е07 Болезни щитовидной железы
Е10-Е14 Сахарный диабет
Е15-Е16 Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы
Е20-Е35 Нарушения других эндокринных желез
Е40-Е46 Недостаточность питания
Е50-Е64 Другие виды недостаточности питания
Е65-Е68 Ожирение и другие виды избыточности питания
Е70-Е90 Нарушения обмена веществ

Звездочкой обозначены следующие категории:
Е35 Нарушения эндокринных желез при болезнях, классифицированных в других рубриках
Е90 Расстройства питания и нарушения обмена веществ при болезнях, классифицированных в других рубриках

БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (E00-E07)

E00 Синдром врожденной йодной недостаточности

Включены: эндемические состояния, связанные с дефицитом йода в окружающей природной среде как непосредственно,
так и вследствие недостаточности йода в организме матери. Некоторые из этих состояний не могут считаться истинным гипотиреозом, а являются следствием неадекватной секреции тиреоидных гормонов у развивающегося плода; может существовать связь с природными зобогенными факторами. При необходимости идентифицировать сопутствущую задержку психического развития используют дополнительный код (F70-F79).
Исключен: субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (E02)

E00.0 Синдром врожденной йодной недостаточности, неврологическая форма. Эндемический кретинизм, неврологическая форма
Е00.1 Синдром врожденной йодной недостаточности, микседематозная форма.
Эндемический кретинизм:
. гипотиреоидный
. микседематозная форма
E00.2 Синдром врожденной йодной недостаточности, смешанная форма.
Эндемический кретинизм, смешанная форма
E00.9 Синдром врожденной йодной недостаточности неуточненный.
Врожденный гипотиреоз вследсьвие недостатка йода БДУ. Эндемический кретинизм БДУ

E01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния

Исключены: синдром врожденной йодной недостаточности (E00. -)
субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (E02)

E01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью
E01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью. Узловой зоб, связанный с недостатком йода
E01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный. Эндемический зоб БДУ
E01.8 Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния.
Приобретенный гипотериоз вследствии недостатка йода БДУ

E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности

E03 Другие формы гипотиреоза

Исключены: гипотиреоз, связанный с йодной недостаточностью (E00-E02)
гипотиреоз, возникший после медицинских процедур (E89.0)

E03.0 Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом.
Зоб (нетоксический) врожденный:
. БДУ
. паренхиматозный
E03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба. Аплазия щитовидной железы (с микседемой).
Врожденная(ый):
. атрофия шитовидной железы
. гипотериоз БДУ
E03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами.
При необходимости идентифицировать причну используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E03.3 Постинфекционный гипотиреоз
E03.4 Атрофия щитовидной железы (приобретенная).
Исключена: врожденная атрофия щитовидной железы (E03.1)
E03.5 Микседематозная кома
E03.8 Другие уточненные гипотиреозы
E03.9 Гипотиреоз неуточненный. Микседема БДУ

E04 Другие формы нетоксического зоба

Исключены: врожденный зоб:
. БДУ }
. диффузный } (E03.0)
. паренхиматозный }
зоб, связанный с йодной недостаточностью (E00-E02)

E04.0 Нетоксический диффузный зоб.
Зоб нетоксический:
. диффузный (коллоидный)
. простой
E04.1 Нетоксический одноузловой зоб. Коллоидный узел (кистозный) (тиреоидный).
Нетоксический мононодозный зоб.Тиреоидный (кистозный) узел БДУ
E04.2 Нетоксический многоузловой зоб. Кистозный зоб БДУ. Полинодозный (кистозный) зоб БДУ
E04.8 Другие уточненные формы нетоксического зоба
E04.9 Нетоксический зоб неуточненный. Зоб БДУ. Узловой зоб (нетоксический) БДУ

E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]

Исключены: хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (E06.2)
неонатальный тиреотоксикоз (P72.1)

E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом. Экзофтальмический или токсический зов БДУ. Болезнь Грейвса. Диффузный токсический зоб
E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом. Тиреотоксикоз с токсическим мононодозным зобом
E05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом. Токсический узловой зоб БДУ
E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
E05.4 Тиреотоксикоз искусственный
E05.5 Тиреоидный криз или кома
E05.8 Другие формы тиреотоксикоза. Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона.

E05.9 Тиреотоксикоз неуточненный. Гипертиреоидизм БДУ. Тиреотоксическая болезнь сердца(I43.8)

E06 Тиреоидит

Исключен: послеродовой тиреоидит (O90.5)

E06.0 Острый тиреоидит. Абсцесс щитовидной железы.
Тиреоидит:
. пиогенный
. гнойный
При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95-В97).
E06.1 Подострый тиреоидит.
Тиреоидит:
. де-Кервена
. гигантоклеточный
. гранулематозный
. негнойный
Исключен: аутоиммунный тиреоидит (Е06.3)
E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом.
Исключен: аутоиммунный тиреоидит (E06.3)
E06.3 Аутоиммунный тиреоидит. Тиреодит Хасимото. Хаситоксикоз (переходящий). Лимфоаденоматозный зоб.
Лимфоцитарный тиреоидит. Лимфоматозная струма
E06.4 Медикаментозный тиреоидит
E06.5 Тиреодит:
. хронический:
. БДУ
. фиброзный
. деревянистый
. Риделя
Е06.9 Тиреоидит неуточненный

E07 Другие болезни щитовидной железы

E07.0 Гиперсекреция кальцитонина. C-клеточная гиперплазия щитовидной железы.
Гиперсекреция тиреокальцитонина
E07.1 Дисгормональный зоб. Симейный дисгормональный зоб. Синдром Пендреда.
Исключен: преходящий врожденный зоб с нормальной функцией (P72.0)
E07.8 Другие уточненные болезни щитовидной железы. Дефект тирозинсвязывающего глобулина.
Кровоизлияние }
Инфаркт } (в) щитовидной(ую) железы(у)
Синдром нарушения эутиреоза
E07.9 Болезнь щитовидной железы неуточненная

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (E10-E14)

При необходимости идентифицировать лекарственный препарат, вызвавший диабет, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Следующие четвертые знаки используются с рубриками E10-E14:
.0 С комой
Диаберическая:
. кома с кетоацидозом (кетоацидотическая) или без него
. гиперсмолярная кома
. гипогликемическая кома
Гипергликемическая кома БДУ

1 С кетоацидозом
Диабетический:
. ацидоз }
. кетоацидоз } без упоминания о коме

2 С поражением почек
Диабетическая нефропатия (N08.3)
Интракапиллярный гломерулонефроз (N08.3)
Синдром Киммельстила-Уилсона (N08.3)

3 С поражениями глаз
Диабетическая:
. катаракта (Н28.0)
. ретинопатия (Н36.0)

4 С неврологическими осложнениями
Диабетическая:
. амиотрофия (G73.0)
. автономная невропатия (G99.0)
. мононевропатия (G59.0)
. полиневропатия (G63.2)
. автономная (G99.0)

5 С нарушениями периферического кровообращения
Диабетическая:
. гангрена
. периферическая ангиопатия (I79.2)
. язва

6 С другими уточненными осложнениями
Диабетическая артропатия (М14.2)
. невропатическая (М14.6)

7 С множественными осложнениями

8 С неуточненными осложнениями

9 Без осложнений

E10 Инсулинзависимый сахарный диабет

[см. вышеуказанные рубрики]
Включены: диабет (сахарный):
. лабильный
. с началом в молодом возрасте
. с наклонностью к кетозу
. тип I
Исключены: сахарный диабет:
. новорожденных (Р70.2)
периоде (O24. -)
гликозурия:
. БДУ (R81)
. почечная (E74.8)

E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

Включены: диабет (сахарный) (без ожирения) (с ожирением):
. с началом в зрелом возрасте
. без склонности к кетозу
. стабильный
. тип II
Исключены: сахарный диабет:
. связанный с недостаточностью питания (E12. -)
. у новорожденных (P70.2)
. при беременности, во время родов и в послеродовом
периоде (O24. -)
гликозурия:
. БДУ (R81)
. почечная (E74.8)
нарушение толерантности к глюкозе (R73.0)
послеоперационная гипоинсулинемия (E89.1)

E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

[см. вышеуказанные подрубрики]
Включены: сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания:
. инсулинзависимый
. инсулиннезависимый
Исключены: сахарный диабет при беременности, во время родов
и в послеродовом периоде (O24. -)
гликозурия:
. БДУ (R81)
. почечная (E74.8)
нарушение толерантности к глюкозе (R73.0)
сахарный диабет новорожденных (P70.2)
послеоперационная гипоинсулинемия (E89.1)

E13 Другие уточненные формы сахарного диабета

[см. вышеуказанные подрубрики]
Исключены: сахарный диабет:
. инсулинзависимый (E10. -)
. связанный с недостаточностью питания (E12. -)
. неонатальный (P70.2)
. при беременности, во время родов и в послеродовом
периоде (O24. -)
гликозурия:
. БДУ (R81)
. почечная (E74.8)
нарушение толерантности к глюкозе (R73.0)
послеоперационная гипоинсулинемия (E89.1)

E14 Сахарный диабет неуточненный

[см. вышеуказанные подрубрики]
Включен: диабет БДУ
Исключены: сахарный диабет:
. инсулинзависимый (E10. -)
. связанный с недостаточностью питания (E12. -)
. новорожденных (P70.2)
. инсулиннезависимый (E11. -)
. при беременности, во время родов и в послеродовом
периоде (O24. -)
гликозурия:
. БДУ (R81)
. почечная (E74.8)
нарушение толерантности к глюкозе (R73.0)
послеоперационная гипоинсулинемия (E89.1)

ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ГЛЮКОЗЫ И ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (E15-E16)

E15 Недиабетическая гипогликемическая кома. Недиабетическая инсулиновая кома, вызванная лекарственными
средствами. Гиперинсулинизм с гипогликемический комой. Гипогликемическая кома БДУ.
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее недиабетическую гиполикемическую кому, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

E16 Другие нарушения внутренней секреции поджелудочной железы

E16.0 Медикаментозная гипогликемия без комы.
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код ввнешних причин (класс XX).
E16.1 Другие формы гипогликемии. Функциональная негиперинсулинемическая гипогликемия.
Гиперинсулинизм:
. БДУ
. функциональный
Гиперплазия панкреатических островковых бета-клеток БДУ. Энцефалопатия после гипогликемической комы
E16.2 Гипогликемия неуточненная
E16.3 Увеличенная секреция глюкагона.
Гиперплазия панкреатических островковых клеток с гиперсекрецией глюкагона
E16.8 Другие уточненные нарушения внутренней секреции поджелудочной железы. Гипергастринемия.
Гиперсекреция:
. гормон-рилизинга гормона роста
. панкреатического полипептида
. соматостатина
. вазоактивного интенстинального полипептида
Синдром Золлингера-Эллисона
E16.9 Нарушение внутренней секреции поджелудочной железы неуточненное. Гиперплазия островковых клеток БДУ.
Гиперплазия эндокринных клеток поджелудочной железы БДУ

НАРУШЕНИЯ ДРУГИХ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ (E20-E35)

Исключены: галакторея (N64.3)
гинекомастия (N62)

E20 Гипопаратиреоз

Исключены: синдром Ди Георга (D82.1)
гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур (E89.2)
тетания БДУ (R29.0)
транзиторный гипопаратиреоз новорожденного (P71.4)

E20.0 Идиопатический гипопаратиреоз
E20.1 Псевдогипопаратиреоз
E20.8 Другие формы гипопаратиреоза
E20.9 Гипопаратиреоз неуточненный. Паратиреоидная тетагия

Е21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы

Исключены: остеомаляция:
. у взрослых (M83. -)
. в детском и юношеском возрасте (E55.0)

E21.0 Первичный гиперпаратиреоз. Гиперплазия паращитовидных желез.
Остеодистрофия фиброзная генерализованная [костная болезнь Реклингхаузена]
E21.1 Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках.
Исключен: вторичный гиперпаратиреоз почечного происхождения (N25.8)
E21.2 Другие формы гиперпаратиреоза.
Исключена: семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (E83.5)
E21.3 Гиперпаратиреоз неуточненный
E21.4 Другие уточненные нарушения паращитовидной железы
E21.5 Болезнь паращитовидных желез неуточненная

E22 Гиперфункция гипофиза

Исключены: синдром Иценко-Кушинга (E24. -)
синдром Нельсона (E24.1)
гиперсекреция:
. адренокортикотропного гормона [АКТГ], не связанная
с синдромом Иценко-Кушинга (E27.0)
. АКТГ гипофиза (E24.0)
. тиреостимулирующего гормона (E05.8)

E22.0 Акромегалия и гипофизарный гигантизм.
Артропатия, связанная с акромегалией (М14.5).
Гиперсекреция гормона роста.
Исключены: конституциональный:
. гигантизм (E34.4)
. высокий рост (E34.4)
гиперсекреция гормон-рилизинга гормона роста (E16.8)
E22.1 Гиперпролактинемия. При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее гиперпролактинемию, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E22.2 Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
E22.8 Другие состояния гиперфункции гипофиза. Преждевременная половая зрелость центрального происхождения
E22.9 Гиперфункция гипофиза неуточненная

E23 Гипофункция и другие нарушения гипофиза

Включены: перечисленные состояния, вызванные заболеваниями гипофиза и гипоталамуса
Исключен: гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур (E89.3)

E23.0 Гипопитуитаризм. Фертильный евнухоидный синдром. Гипогонадотропный гипогонадизм.
Идиопатическая недостаточность гормона роста.
Изолированная недостаточность:
. гонадотропина
. гормона роста
. других гормонов гипофиза
Синдром Калманна
Hизкорослость [карликовость] Лорейна-Леви
Hекроз гипофиза (послеродовой)
Пангипопитуитаризм
Гипофизарная(ый) :
. кахексия
. недостаточность БДУ
. низкорослость [карликовость]
Синдром Шихена. Болезнь Симмондса
E23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм.
E23.2 Несахарный диабет.
Исключен: нефрогенный несахарный диабет (N25.1)
E23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
Исключены: синдром Прадера-Вилли (Q87.1), синдром Рассела-Сильвера (Q87.1)
E23.6 Другие болезни гипофиза. Абсцесс гипофиза. Адипозогенитальная дистрофия
E23.7 Болезнь гипофиза неуточненная

E24 Синдром Иценко-Кушинга

E24.0 Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения. Гиперсекреция АКТГ гипофизом.
Гиперадренокортицизм гипофизарного происхождения
E24.1 Синдром Нельсона
E24.2 Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга.
При необходимости идентифицировать лекарственное средство используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E24.3 Эктопический АКТГ-синдром
E24.4 Кушингоидный синдром, вызванный алкоголем
E24.8 Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом
E24.9 Синдром Иценко-Кушинга неуточненный

E25 Адреногенитальные расстройства

Включены: адреногенитальные синдромы, вирилизация или феминизация, приобретенные или обусловленные гиперплазией
надпочечников, которая является следствием врожденных ферментных дефектов в синтезе гормонов
женский(ая):
. адреналовый ложный гермафродитизм
. гетеросексуальная преждевременная ложная половая
зрелость
мужская(ое):
. изосексуальная преждевременная ложная половая
зрелость
. ранняя макрогенитосомия
. преждевременное половое созревание с гиперплазией
надпочечников
. вирилизация (женская)

E25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов. Врожденная гиперплазия надпочечников. Дефицит 21-гидроксилазы. Врожденная гиперплазия надпочечников, вызывающая потерю соли
E25.8 Другие адреногенитальные нарушения. Идиопатическое адреногенитальное нарушение.
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее адреногенитальное нарушение, исподьзуют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E25.9 Адреногенитальное нарушение неуточненное. Адреногенитальный синдром БДУ

E26 Гиперальдостеронизм

E26.0 Первичный гиперальдостеронизм. Синдром Конна. Первичный альдостеронизм, обусловленный гиперплазией над-
почечников (двусторонний)
E26.1 Вторичный гиперальдостеронизм
E26.8 Другие формы гиперальдостеронизма. Синдром Бартера
E26.9 Гиперальдостеронизм неуточненный

E27 Другие нарушения надпочечников

E27.0 Другие виды гиперсекреции коры надпочечников.
Гиперсекреция адренокортикотропного гормона [АКТГ], не связанная с болезнью Иценко-Кушинга.
Исключен: синдром Иценко-Кушинга (E24. -)
E27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников. Болезнь Адиссона. Аутоиммунное воспаление надпочечников.
Исключены: амилоидоз (E85. -), болезнь Аддисона туберкулезного происхождения (А18.7), синдром Уотерхауса-Фридериксена (А39.1)
Е27.2 Аддисонов криз. Адреналовый криз. Адренокортикальный криз
E27.3 Медикаментозная недостаточность коры надпочечников. При необходимости идентифицировать лекарственное средство исподьзуют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E27.4 Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников.
Надпочечниковое(ый):
. кровотечение
. инфаркт
Надостаточность коры надпочечников БДУ. Гипоальдостеронизм.
Исключены: адренолейкодистрофия [Аддисона-Шильдера] (E71.3), синдром Уотерхауса-Фридериксена (А39.1)
E27.5 Гиперфункция мозгового слоя надпочечников. Гиперплазия мозгового слоя надпочечников.
Катехоламиновая гиперсекреция
E27.8 Другие уточненные нарушения надпочечников. Нарушение кортизолсвязывающего глобулина
E27.9 Болезнь надпочечников неуточненная

E28 Дисфункция яичников

Исключены: изолированная гонадотропная недостаточность (E23.0)
недостаточность яичников, возникшая после медицинских процедур (E89.4)

E28.0 Избыток эстрогенов. При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее избыток эстрогенов, исподьзуют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E28.1 Избыток андрогенов. Гиперсекреция овариальных андрогенов. При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее избыток андрогенов, исподьзуют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E28.2 Синдром поликистоза яичников.Склерокистозный овариальный синдром. Синдром Стейна-Левенталя
E28.3 Первичная яичниковая недостаточность. Низкое содержание эстрогенов. Преждевременная менопауза БДУ.
Устойчивый овариальный синдром.
Исключены: менопауза и женский климактерический статус (N95.1)
чистый гонадный дисгенез (Q99.1)
синдром Тернера (Q96. -)
E28.8 Другие виды дисфункции яичников. Гиперфункция яичников БДУ
E28.9 Дисфункция яичников неуточненная

E29 Дисфункция яичек

азооспермия или олигоспермия БДУ (N46)
изолированная гонадотропная недостаточность (E23.0)
синдром Клайнфелтера (Q98.0-Q98.2, Q98.4)
гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур (E89.5)
тестикулярная феминизация (синдром) (E34.5)

E29.0 Гиперфункция яичек. Гиперсекреция тестикулярных гормонов
E29.1 Гипофункция яичек. Нарушение биосинтеза тестикулярного андрогена БДУ
Дефицит 5-альфа-редуктазы (с мужским псевдогермафродитизмом). Тестикулярный гипогонадизм БДУ.
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее гипофункцию яичек, исподьзуют дополнительный
код внешних причин (класс XX).
E29.8 Другие виды дисфункции яичек
E29.9 Дисфункция яичек неуточненная

E30 Нарушения полового созревания, не классифицированные в других рубриках

E30.0 Задержка полового созревания. Конституциональная задержка полового созревания.
Задержка полового созревания
E30.1 Преждевременное половое созревание. Преждевременная менструация.
Исключены: синдром Олбрайта(-Мак-Кьюна)(-Штернберга) (Q78.1)
преждевременное половое развитие центрального происхождения (E22.8)
женская гетеросексуальная преждевременная ложная половая зрелость (E25. -)
мужская изосексуальная преждевременная ложная половая зрелость (E25. -)
E30.8 Другие нарушения полового созревания. Преждевременное телархе
E30.9 Нарушение полового созревания неуточненное

E31 Полигландулярная дисфункция

Исключены: телеангиэктатическая атаксия [Луи-Бар] (G11.3)
миотоническая дистрофия [Штейнерта] (G71.1)
псевдогипопаратиреоз (E20.1)

E31.0 Аутоиммунная полигландулярная недостаточность. Синдром Шмидта
E31.1 Полигландулярная гиперфункция.
Исключен: множественный эндокринный аденоматоз (D44.8)
E31.8 Другая полигландулярная дисфункция
E31.9 Полигландулярная дисфункция неуточненная

E32 Болезни вилочковой железы

Исключены: аплазия или гипоплазия с иммунодефицитом (D82.1), myаstheniа grаvis (G70.0)

E32.0 Стойкая гиперплазия вилочковой железы. Гипертрофия вилочковой железы
E32.1 Абсцесс вилочковой железы
E32.8 Другие болезни вилочковой железы
E32.9 Болезнь вилочковой железы неуточненная

E34 Другие эндокринные нарушения

Исключен: псевдогипопаратиреоз (E20.1)

E34.0 Карциноидный синдром.
Примечание. При необходимости идентифицировать функциональную активность, связанную с карциноидной опухолью, можно использовать дополнительный код.
E34.1 Другие состояния гиперсекреции интестинальных гормонов
E34.2 Эктопическая гормональная секреция, не классифицированная в других рубриках
E34.3 Низкорослость [карликовость], не классифицированная в других рубриках.
Низкорослость:
. БДУ
. конституциональная
. типа Ларона
. психосоциальная
Исключены: прогерия (E34.8)
синдром Рассела-Сильвера (Q87.1)
укорочение конечностей с иммунодефицитом (D82.2)
низкорослость:
. ахондропластическая (Q77.4)
. гипохондропластическая (Q77.4)
. при специфических дисморфических синдромах
(кодировать эти синдромы; см. Алфавитный указатель)
. алиментарная (E45)
. гипофизарная (E23.0)
. почечная (N25.0)
E34.4 Конституциональная высокорослость.Конституциональный гигантизм
E34.5 Синдром андрогенной резистентности. Мужской псевдогермафродитизм с андрогенной резистентностью.
Нарушение периферической гормональной рецепции. Синдром Рейфенштейна. Тестикулярная феминизация (синдром)
E34.8 Другие уточненные эндокринные расстройства. Нарушение функции шишковидной железы. Прогерия
E34.9 Эндокринное расстройство неуточненное.
Нарушение:
. эндокринное БДУ
. гормональное БДУ

E35 Нарушения эндокринных желез при болезнях, классифицированных в других рубриках

E35.0 Нарушения щитовидной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Туберкулез щитовидной железы (А18.8)
E35.1 Нарушения надпочечников при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Болезнь Аддисона туберкулезной этиологии (А18.7). Синдром Уотерхауса-Фридериксена (менингококковый) (А39.1)
E35.8 Нарушения других эндокринных желез при болезнях, классифицированных в других рубриках

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ (E40-E46)

Примечание. Степень недостаточности питания обычно оценивают по показателям массы тела, выраженным в стандартных отклонениях от средней величины для эталонной популяции. Отсутствие прибавки массы тела у детей или свидетельство сни-
жения массы тела у детей или взрослых при наличии одного или более предыдущих измерений массы тела обычно является индикатором недостаточности питания. При наличии показателей только однократного измерения массы тела диагноз основывается на предположениях и не считается окончательным, если не проведены другие клинические и лабораторные исследования. В исключительных случаях, когда отсутствуют какие-либо сведения о массе тела, за основу берутся клинические данные. Если масса тела индивида ниже среднего показателя для эталонной популяции, то тяжелую недостаточность питания с высокой степенью вероятности можно предположить тогда, когда наблюдаемое значение на 3 или более стандартных отклонений ниже среднего значения для эталонной группы; недостаточность питания средней степени, если наблюдаемая величина на 2 или более, но менее чем на 3 стандартных отклонений ниже средней величины, и легкую степень недостаточности питания, если наблюдаемый показатель массы тела на 1 или более, но менее чем на 2 стандпртных отклонения ниже среднего значения для эталонной группы.

Исключены: нарушение всасывания в кишечнике (K90. -)
алиментарная анемия (D50-D53)
последствия белково-энергетической недостаточности (E64.0)
истощающая болезнь (B22.2)
голодание (T73.0)

E40 Квашиоркор

Тяжелое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос

E41 Алиментарный маразм

Тяжелое нарушение питания, сопровождающееся маразмом
Исключен: маразматический квашиоркор (E42)

E42 Маразматический квашиоркор

Тяжелая белково-энергетическая недостаточность [как в Е43]:
. промежуточная форма
. с симптомами квашиоркора и маразма

E43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная

Тяжелая потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается как минимум на 3 стандартных отклонения ниже среднего показателя для эталонной группы (или подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами). Если в распоряжении имеются данные лишь однократного измерения массы тела, то о тяжелом истощении с большой степенью вероятности можно говорить, когда выявленная масса тела на 3 или более стандартных отклонений ниже среднего показателя для эталонной группы населения. Голодный отек

E44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени

E44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность. Потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается ниже среднего показателя
для эталонной группы населения на 2 стандартных отклонения или более, но менее чем на 3 стандартных отклонения (или
подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами). Если в распоряжении имеются данные лишь однократного измерения массы тела, то об умеренной белкво-энергетической недостаточности с большой степенью вероятности можно говорить, когда выявляемая масса тела на 2 или более стандартных отклонений ниже среднего показателя для эталонной группы населения.

E44.1 Легкая белково-энергетическая недостаточность. Потеря массы тела у детей или взрослых или отсутствие прибавки массы тела у ребенка, которые приводят к тому, что выявляемая масса тела оказывается ниже среднего показателя
для эталонной группы населения на 1 или более, но менее чем на 2 стандартных отклонения (или подобное снижение массы тела, отраженное другими статистическими методами). Если в распоряжении имеются данные лишь однократного измерения массы тела, то о легкой белково-энергетической недостаточности с большой степенью вероятности можно говорить, когда выявляенная масса тела на 1 или более, но менее чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего показателя для эталонной группы населения.

E45 Задержка развития, обусловленная белково-энергетической недостаточностью

Алиментарная:
. низкорослость (карликовость)
. задержка роста
Задержка физического развития вследствие недостаточности питания

E46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная

Недостаточность питания БДУ
Белково-энергетический дисбаланс БДУ

ДРУГИЕ ВИДЫ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ (E50-E64)

Исключены: алиментарные анемии (D50-D53)

E50 Недостаточность витамина А

Исключены: последствия недостаточности витамина А (E64.1)

E50.0 Недостаточность витамина А с ксерозом конъюнктивы
E50.1 Недостаточность витамина А с бляшками Бито и ксерозом конъюнктивы. Бляшка Бито у ребенка раннего возраста
E50.2 Недостаточность витамина А с ксерозом роговицы
E50.3 Недостаточность витамина А с изъязвлением роговицы и ксерозом
E50.4 Недостаточность витамина А с кератомаляцией
E50.5 Недостаточность витамина А с куриной слепотой
E50.6 Недостаточность витамина А с ксерофтальмическими рубцами роговицы
E50.7 Другие глазные проявления недостаточности витамина А. Ксерофтальмия БДУ
E50.8 Другие проявления недостаточности витамина А.
Фолликулярный кератоз } вследствие недостаточности
Ксеодерма } витамина А (L86)
E50.9 Недостаточность витамина А неуточненная. Гиповитаминоз А БДУ

E51 Недостаточность тиамина

Исключены: последствия недостаточности тиамина (E64.8)

E51.1 Бери-бери.
Бери-бери:
. сухая форма
. мокрая форма (I98.8)
E51.2 Энцефалопатия Вернике
E51.8 Другие проявления недостаточности тиамина
E51.9 Недостаточность тиамина неуточненная

E52 Недостаточность никотиновой кислоты [пеллагра]

Недостаточность:
. ниацина (-триптофана)
. никотинамида
Пеллагра (алкогольная)
Исключены: последствия недостаточности никотиновой кислоты (E64.8)

E53 Недостаточность других витаминов группы B

Исключены: последствия дефицита витамина B (E64.8)
витамин-B12-дефицитная анемия (D51. -)

E53.0 Недостаточность рибофлавина. Арибофлавиноз
E53.1 Недостаточность пиридоксина. Недостаточность витамина B6.
Исключена: пиридоксинреагирующая сидеробластная анемия (D64.3)
E53.8 Недостаточность других уточненных витаминов группы B.
Недостаточность:
. биотина
. цианкобаламина
. фолата
. фолиевой кислоты
. пантотеновой кислоты
. витамина B12
E53.9 Недостаточность витаминов группы B неуточненная

E54 Недостаточность аскорбиновой кислоты

Недостаточность витамина С. Цинга.
Исключены: анемия, обусловленная цингой (D53.2)
последствия недостаточности витамина C (E64.2)

E55 Недостаточность витамина D

остеопороз (M80-M81)
последствия рахита (E64.3)

E55.0 Рахит активный.
Остеомаляция:
. детская
. юношеская
Исключены: рахит:
. кишечный (K90.0)
. Крона (K50. -)
. неактивный (E64.3)
. почечный (N25.0)
. витамин-D-резистентный (E83.3)
E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная. Авитаминоз D

E56 Недостаточность других витаминов

Исключены: последствия недостаточности других витаминов (E64.8)

E56.0 Недостаточность витамина E
E56.1 Недостаточность витамина K.
Исключены: недостаточность фактора свертывания крови вследствие дефицита витамина K (D68.4)
недостаточность витамина K у новорожденного (P53)
E56.8 Недостаточность других витаминов
E56.9 Недостаточность витаминов неуточненная

E58 Алиментарная недостаточность кальция

Исключены: нарушения обмена кальция (E83.5)
последствия недостаточности кальция (E64.8)

E59 Алиментарная недостаточность селена

Кешанская болезнь
Исключены: последствия недостаточности селена (E64.8)

E60 Алиментарная недостаточность цинка

E61 Недостаточность других элементов питания

При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее недостаточность, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
Исключены: нарушения минерального обмена (E83. -)
нарушения функции щитовидной железы, связанные с недостаточностью йода (E00-E02)

E61.0 Недостаточность меди
E61.1 Недостаточность железа.
Исключена: железодефицитная анемия (D50. -)
E61.2 Недостаточность магния
E61.3 Недостаточность марганца
E61.4 Недостаточность хрома
E61.5 Недостаточность молибдена
E61.6 Недостаточность ванадия
E61.7 Недостаточность многих элементов питания
E61.8 Недостаточность других уточненных элементов питания
E61.9 Недостаточность элементов питания неуточненная

E63 Другие виды недостаточности питания

Исключены: обезвоживание (E86)
нарушения роста (R62.8)
проблемы вскармливания новорожденного (P92. -)
последствия недостаточности питания и недостаточности других питательных веществ (E64. -)

E63.0 Недостаточность незаменимых жирных кислот
E63.1 Несбалансированное поступление пищевых элементов
E63.8 Другие уточненные виды недостаточности питания
E63.9 Недостаточность питания неуточненная. Кардиомиопатия вследствие недостаточности питания БДУ+ (I43.2)

E64 Последствия недостаточности питания и недостатка других питательных веществ

E64.0 Последствия белково-энергетической недостаточности.
Исключена: задержка развития вследствие белково-энергетической недостаточности (E45)
E64.1 Последствия недостаточности витамина А
E64.2 Последствия недостаточности витамина C
E64.3 Последствия рахита
E64.8 Последствия недостаточности других витаминов
E64.9 Последствия недостаточности питательных веществ неуточненных

ОЖИРЕНИЕ И ДРУГИЕ ВИДЫ ИЗБЫТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ (E65-E68)

E65 Локализованное отложение жира

Жировые подушки

E66 Ожирение

Исключены: адипозогенитальная дистрофия (E23.6)
липоматоз:
. БДУ (E88.2)
. болезненный [болезнь Деркума] (E88.2)
синдром Прадера-Вилли (Q87.1)

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств.
При необходимости идентифицировать лекарственный препарат используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией. Пикквикский синдром
E66.8 Другие формы ожирения. Болезненное ожирение
E66.9 Ожирение неуточненное. Простое ожирение БДУ

E67 Другие виды избыточности питания

Исключены: переедание БДУ (R63.2)
последствия избыточности питания (E68)

E67.0 Гипервитаминоз А
E67.1 Гиперкаротинемия
E67.2 Синдром мегадоз витамина B6
E67.3 Гипервитаминоз D
E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания

E68 Последствия избыточности питания

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (E70-E90)

Исключены: синдром андрогенной резистентности (E34.5)
врожденная гиперплазия надпочечников (E25.0)
синдром Элерса-Данло (Q79.6)
гемолитические анемии, обусловленные ферментными нарушениями (D55. -)
синдром Марфана (Q87.4)
недостаточность 5-альфа-редуктазы (E29.1)

E70 Нарушения обмена ароматических аминокислот

E70.0 Классическая фенилкетонурия
E70.1 Другие виды гиперфенилаланинемии
E70.2 Нарушения обмена тирозина. Алкаптонурия. Гипертирозинемия. Охроноз. Тирозинемия. Тирозиноз
E70.3 Альбинизм.
Альбинизм:
. глазной
. кожно-глазной
Синдром:
. Чедиака(-Стейнбринка) -Хигаси
. Кросса
. Хермански-Пудлака
E70.8 Другие нарушения обмена ароматических аминокислот.
Нарушения:
. обмена гистидина
. обмена триптофана
E70.9 Нарушения обмена ароматических аминокислот неуточненные

E71 Нарушения обмена аминокислот с разветвленной цепью и обмена жирных кислот

E71.0 Болезнь «кленового сиропа»
E71.1 Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью. Гиперлейцин-изолейцинемия. Гипервалинемия.
Изовалериановая ацидемия. Метилмалоновая ацидемия. Пропионовая ацидемия
E71.2 Нарушения обмена аминокислот с разветвленной цепью неуточненные
E71.3 Нарушения обмена жирных кислот. Адренолейкодистрофия [Аддисона-Шильдера].
Дефицит мышечной карнитинпальмитилтрансферазы.
Исключены: болезнь Рефсума (G60.1)
болезнь Шильдера (G37.0)
синдром Зельвегера (Q87.8)

E72 Другие нарушения обмена аминокислот

Исключены: отклонения от нормы без проявлений болезни (R70-R89)
нарушения:
. обмена ароматических аминокислот (E70. -)
. обмена аминокислот с разветвленной цепью (E71.0-E71.2)
. обмена жирных кислот (E71.3)
. обмена пуринов и пиримидинов (E79. -)
подагра (M10. -)

E72.0 Нарушения транспорта аминокислот. Цистиноз. Цистинурия.
Синдром Фанкони(-де Тони)(-Дебре).Болезнь Хартнапа. Синдром Лоу.
Исключены: нарушения метаболизма триптофана (E70.8)
E72.1 Нарушения обмена серосодержащих аминокислот. Цистатионинурия.
Гомоцистинурия. Метионинемия. Недостаточность сульфитоксидазы.
Исключена: недостаточность транскобаламина II (D51.2)
E72.2 Нарушения обмена цикла мочевины. Аргининемия. Аргининосукцинаацидурия. Цитруллинемия. Гипераммонемия.
Исключены: нарушения метаболизма орнитина (E72.4)
E72.3 Нарушения обмена лизина и гидроксилизина. Глютарикацидурия. Гидроксилизинемия. Гиперлизинемия
E72.4 Нарушения обмена орнитина. Орнитинемия (типы I, II)
E72.5 Нарушения обмена глицина. Гипергидроксипролинемия. Гиперпролинемия (типы I, II).Некетоновая гиперглицинемия.
Саркозинемия
E72.8 Другие уточненные нарушения обмена аминокислот.
Нарушения:
. обмена бета-аминокислот
. гамма-глутамильного цикла
E72.9 Нарушения обмена аминокислот неуточненные

E73 Непереносимость лактозы

E73.0 Врожденная недостаточность лактазы
E73.1 Вторичная недостаточность лактазы
E73.8 Другие виды непереносимости лактозы
E73.9 Непереносимость лактозы неуточненная

E74 Другие нарушения обмена углеводов

Исключены: увеличенная секреция глюкагона (E16.3)
сахарный диабет (E10-E14)
гипогликемия БДУ (E16.2)
мукополисахаридоз (E76.0-E76.3)

E74.0 Болезни накопления гликогена. Сердечный гликогеноз.
Болезнь:
. Андерсена
. Кори
. Форбса
. Герса
. Мак-Ардла
. Помпе
. Таури
. Гирке
Недостаточность фосфорилазы печени
E74.1 Нарушения обмена фруктозы. Эссенциальная фруктозурия.
Недостаточность фруктозо-1,6-дифосфатазы. Наследственная непереносимость фруктозы
E74.2 Нарушения обмена галактозы. Недостаточность галактокиназы. Галактоземия
E74.3 Другие нарушения всасывания углеводов в кишечнике. Нарушение всасывания глюкозы-галактозы.
Недостаточность сахарозы.
Исключена: непереносимость лактозы (E73. -)
E74.4 Нарушения обмена пирувата и гликонеогенеза.
Недостаточность:
. фосфоенолпируваткарбоксикиназы
. пирувата:
. карбоксилазы
. дегидрогеназы
Исключена: с анемией (D55. -)
E74.8 Другие уточненные нарушения обмена углеводов. Эссенциальная пентозурия. Оксалоз. Оксалурия.
Почечная глюкозурия
E74.9 Нарушение обмена углеводов неуточненное

E75 Нарушения обмена сфинголипидов и другие болезни накопления липидов

Исключены: муколипидоз, типы I-III (E77.0-E77.1)
болезнь Рефсума (G60.1)

E75.0 Ганглиозидоз-GM2.
Болезнь:
. Сендхоффа
. Тея-Сакса
GM2-ганглиозидоз:
. БДУ
. взрослых
. ювенильный
E75.1 Другие ганглиозидозы.
Ганглиозидоз:
. БДУ
. GM1
. GM3
Муколипидоз IV
E75.2 Другие сфинголипидозы.
Болезнь:
. Фабри(-Андерсон)
. Гаучера
. Краббе
. Нимана-Пика
Синдром Фабера. Метахроматическая лейкодистрофия. Недостаточность сульфатазы.
Исключена: адренолейкодистрофия (Аддисона-Шильдера) (E71.3)
E75.3 Сфинголипидоз неуточненный
E75.4 Липофусциноз нейронов.
Болезнь:
. Баттена
. Бильшовского-Янского
. Куфса
. Шпильмейера-Фогта
E75.5 Другие нарушения накопления липидов. Церебротендинозный холестероз [Ван-Богарта-Шерера-Эпштейна]. Болезнь Волмана
E75.6 Болезнь накопления липидов неуточненная

E76 Нарушения обмена глюкозаминогликанов

E76.0 Мукополисахаридоз, тип I.
Синдромы:
. Гурлер
. Гурлер-Шейе
. Шейе
E76.1 Мукополисахаридоз, тип II. Синдром Гунтера
E76.2 Другие мукополисахаридозы. Недостаточность бета-глюкуронидазы. Мукополисахаридозы типов III, IV, VI, VII
Синдром:
. Марото-Лами (легкий) (тяжелый)
. Моркио(-подобный) (классический)
. Санфилиппо (тип B) (тип C) (тип D)
E76.3 Мукополисахаридоз неуточненный
E76.8 Другие нарушения обмена глюкозаминогликанов
E76.9 Нарушение обмена глюкозаминогликанов неуточненное

E77 Нарушения обмена гликопротеинов

E77.0 Дефекты посттрансляционной модификации лизосомных ферментов. Муколипидоз II .
Муколипидоз III [псевдополидистрофия Гурлер]
E77.1 Дефекты деградации гликопротеидов. Аспартилглюкозаминурия. Фукозидоз. Маннозидоз. Сиалидоз [муколипидоз I]
E77.8 Другие нарушения обмена гликопротеидов
E77.9 Нарушения обмена гликопротеидов неуточненные

E78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии

Исключен: сфинголипидоз (E75.0-E75.3)
E78.0 Чистая гиперхолестеринемия. Семейная гиперхолестеринемия. Гиперлипопортеинемия Фредриксона, тип Iiа.
Гипер-бета-липопротеинемия. Гиперлипидемия, группа А. Гиперлипопротеинемия с липопротеинами низкой плотности
E78.1 Чистая гиперглицеридемия. Эндогенная гиперглицеридемия. Гиперлипопортеинемия Фредриксона, тип IV.
Гиперлипидемия, группа B. Гиперпре-бета-липопротеинемия. Гиперлипопротеинемия с липопротеинами очень низкой
плотности
E78.2 Смешанная гиперлипидемия. Обширная или флотирующая бета-липопротеинемия.
Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III. Гипербеталипопротеинемия с пре-бета-липопротеинемией.
Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией. Гиперлипидемия, группа C. Тубоэруптивная ксантома.
Ксантома туберозная.
Исключен: церебротендинозный холестероз [Ван-Богарта-Шерера-Эпштейна] (E75.5)
E78.3 Гиперхиломикронемия. Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы I или V.
Гиперлипидемия, группа D. Смешанная гиперглицеридемия
E78.4 Другие гиперлипидемии. Семейная комбинированная гиперлипидемия
E78.5 Гиперлипидемия неуточненная
E78.6 Недостаточность липопротеидов. А-бета-липопротеинемия. Недостаточность липопротеидов высокой плотности.
Гипо-альфа-липопротеинемия. Гипо-бета-липопротеинемия (семейная). Недостаточность лецитинхолестеринацилтрансферазы. Танжерская болезнь
E78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов
E78.9 Нарушения обмена липопротеидов неуточненные

E79 Нарушения обмена пуринов и пиримидинов

Исключены: камень почки (N20.0)
комбинированные иммунодефициты (D81. -)
подагра (M10. -)
оротацидурическая анемия (D53.0)
пигментная ксеродермия (Q82.1)

E79.0 Гиперурикемия без признаков воспалительного артрита и подагрических узлов. Бессимптомная гиперурикемия
E79.1 Синдром Леша-Нихена
E79.8 Другие нарушения обмена пуринов и пиримидинов. Наследственная ксантинурия
E79.9 Нарушение пуринового и пиримидинового обмена неуточненное

E80 Нарушения обмена порфирина и билирубина

Включены: дефекты каталазы и пероксидазы

E80.0 Наследственная эритропоэтическая порфирия. Врожденная эритропоэтическая порфирия.
Эритропоэтическая протопорфирия
E80.1 Порфирия кожная медленная
E80.2 Другие порфирии. Наследственная копропорфирия
Порфирия:
. БДУ
. острая перемежающаяся (печеночная)
При необходимости идентифицировать причину используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E80.3 Дефекты каталазы и пероксидазы. Акаталазия [Такахары]
E80.4 Синдром Жильберта
E80.5 Синдром Криглера-Найяра
E80.6 Другие нарушения обмена билирубина. Синдром Дубина-Джонсона. Синдром Ротора
E80.7 Нарушение обмена билирубина неуточненное

E83 Нарушения минерального обмена

Исключены: алиментарная недостаточность минеральных веществ (E58-E61)
нарушения паращитовидной железы (E20-E21)
недостаточность витамина D (E55. -)

E83.0 Нарушения обмена меди. Болезнь Менкеса [болезнь курчавых волос] ["стальные" волосы]. Болезнь Вильсона
E83.1 Нарушения обмена железа. Гемохроматоз.
Исключены: анемия:
. железодефицитная (D50. -)
. сидеробластная (D64.0-D64.3)
E83.2 Нарушения обмена цинка. Энтеропатический акродерматит
E83.3 Нарушения обмена фосфора. Недостаточность кислой фосфатазы. Семейная гипофосфатемия. Гипофосфатазия.
Витамин-D-резистентная(ый):
. остеомаляция
. рахит
Исключены: остеомаляция у взрослых (M83. -)
остеопороз (M80-M81)
E83.4 Нарушения обмена магния. Гипермагниемия. Гипомагниемия
E83.5 Нарушения обмена кальция. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия. Идиопатическая гиперкальциурия.
Исключены: хондрокальциноз (M11.1-M11.2)
гиперпаратиреоидизм (E21.0-E21.3)
E83.8 Другие нарушения минерального обмена
E83.9 Нарушение минерального обмена неуточненное

E84 Кистозный фиброз

Включен: муковисцидоз

E84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями
E84.1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями. Мекониевый илеус(P75)
E84.8 Кистозный фиброз с другими проявлениями. Кистозный фиброз с комбинированными проявлениями
E84.9 Кистозный фиброз неуточненный

E85 Амилоидоз

Исключена: болезнь Альцгеймера (G30. -)

E85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии. Семейная средиземноморская лихорадка.
Наследственная амилоидная нефропатия
E85.1 Невропатический наследственный семейный амилоидоз. Амилоидная полиневропатия (португальская)
E85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточненный
E85.3 Вторичный системный амилоидоз. Амилоидоз, связанный с гемодиализом
E85.4 Ограниченный амилоидоз. Локализованный амилоидоз
E85.8 Другие формы амилоидоза
E85.9 Амилоидоз неуточненный

E86 Уменьшение объема жидкости

Обезвоживание. Уменьшение объема плазмы или внеклеточной жидкости. Гиповолемия
Исключены: обезвоживание новорожденного (P74.1)
гиповолемический шок:
. БДУ (R57.1)
. послеоперационный (T81.1)
. травматический (T79.4)

E87 Другие нарушения водно-солевого обмена или кислотно-щелочного равновесия

E87.0 Гиперосмолярность и гипернатриемия. Избыток натрия . Перегрузка натрием
E87.1 Гипоосмолярность и гипонатриемия. Недостаточность натрия .
Исключено: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона (E22.2)
E87.2 Ацидоз.
Ацидоз:
. БДУ
. молочнокислый
. метаболический
. респираторный
Исключен: диабетический ацидоз (E10-E14 с общим четвертым знаком.1)
E87.3 Алкалоз.
Алкалоз:
. БДУ
. метаболический
. респираторный
E87.4 Смешанное нарушение кислотно-щелочного равновесия
E87.5 Гиперкалиемия. Избыток калия [K]. Перегрузка калием [K]
E87.6 Гипокалиемия. Недостаточность калия [K]
E87.7 Гиперволемия.
Исключен: отек (R60. -)
E87.8 Другие нарушения водно-солевого равновесия, не классифицированные в других рубриках.
Нарушение электролитного баланса БДУ. Гиперхлоремия. Гипохлоремия

E88 Другие нарушения обмена веществ

Исключен: гистиоцидоз X (хронический) (D76.0)
При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее нарушение обмена веществ, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

E88.0 Нарушения обмена белков плазмы, не классифицированные в других рубриках. Дефицит альфа-1-антитрипсина.
Бис-альбуминемия.
Исключены: нарушения обмена липопротеидов (E78. -)
моноклональная гаммапатия (D47.2)
поликлональная гипер-гамма-глобулинемия (D89.0)
макроглобулинемия Вальденстрема (C88.0)
E88.1 Липодистрофия, не классифицированная в других рубриках. Липодистрофия БДУ.
Исключена: болезнь Уиппла (K90.8)
E88.2 Липоматоз, не классифицированный в других рубриках.
Липоматоз:
. БДУ
. болезненный [болезнь Деркума]
E88.8 Другие уточненные нарушения обмена веществ. Аденолипоматоз Лонуа-Бансода. Триметиламинурия
E88.9 Нарушение обмена веществ неуточненное

E89 Эндокринные и метаболические нарушения, возникшие после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

E89.0 Гипотироидизм, возникший после медицинских процедур.
Гипотироидизм, вызванный облучением. Послеоперационный гипотироидизм
E89.1 Гипоинсулинемия, возникшая после медицинских процедур. Гипергликемия после удаления поджелудочной железы.
Гипоинсулинемия послеоперационная
E89.2 Гипопаратироидизм, возникший после медицинских процедур. Паратиреопривная тетания
E89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур. Гипопитуитаризм, вызванный облучением
E89.4 Нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур
E89.5 Гипофункция яичек, возникшая после медицинских процедур
E89.6 Гипофункция коры надпочечников (мозгового слоя), возникшая после медицинских процедур
E89.8 Другие эндокринные и обменные нарушения, возникшие после медицинских процедур
E89.9 Эндокринное и обменное нарушение, возникшее после медицинских процедур, неуточненное