Caracteristicile cursului apendicitei la copii. Caracteristicile cursului apendicitei acute
: de la un an la 3 - 0,6 la 1000; de la 4 la 7 - 2,6 la 1000; 13 ani - 8 la 1000.
Caracteristici anatomice și fiziologice ale regiunii ileocecale și apendicelor la copii.
Mobilitatea ridicată a cecumului sub vârsta de trei ani din cauza mezenterului lung și a perturbării procesului de dezvoltare embrionară are un impact semnificativ asupra manifestărilor clinice ale bolii.
La copiii din primul an de viață, valva apendiculară este absentă sau slab dezvoltată, ceea ce determină trecerea liberă a conținutului intestinal din apendice în cecum, incapacitatea de a forma pietre fecale și procese congestive în apendice.
Variabilitatea locației apendicelui: poziție descendentă (35%); poziţia mediană şi mediană (26%); pozitia retrocecala (20%); poziție laterală (15%), care provoacă o varietate de simptome la copii.
La copiii sub trei ani, apendicele are formă de con, ceea ce nu contribuie la apariția congestiei, iar boala este rară la această vârstă.
Subțirea peretelui apendicelui și dezvoltarea slabă a straturilor musculare determină dezvoltarea mai timpurie a apendicitei acute la copiii sub 3 ani.
Dezvoltarea insuficientă a aparatului folicular al apendicelui, care joacă un rol important în patogeneza apendicitei.
Prezența anastomozelor între vasele limfatice ale intestinului ileocecal cu sistemul limfatic al organelor interne ale cavității abdominale și spațiul retroperitoneal, creând condiții pentru generalizarea procesului inflamator pe cale limfatică.
Imaturitatea morfofuncțională a plexurilor nervoase ale apendicelui, în special la copiii mici, ceea ce explică severitatea apendicitei acute la copii în primii ani de viață.
Subdezvoltarea omentului la copii în primii ani de viață determină generalizarea procesului inflamator în apendicita complicată.
Aportul abundent de sânge a peritoneului, implicarea sa rapidă în procesul inflamator, cu o capacitate scăzută de delimitare a procesului inflamator și capacitate mare de absorbție.
Patogenia apendicitei acute la copii
Există două teorii care explică mecanismul de dezvoltare a inflamației în apendice: teoria neurovasculară și teoria stagnării.
Teoria neurovasculară explică apariția apendicitei acute prin tulburări ale tractului gastrointestinal și impulsuri viscero-viscerale, care afectează trofismul vascular al apendicelui. Spasmul mușchilor netezi și al vaselor de sânge duce la perturbarea nutriției peretelui apendicelui până la necroză. Permeabilitatea membranei mucoase pentru microfloră se modifică odată cu dezvoltarea ulterioară a inflamației.
Teoria stagnării explică dezvoltarea apendicitei acute prin obstrucția apendicelui de către conținutul intestinal, urmată de creșterea presiunii în lumenul acestuia, deteriorarea drenajului limfatic, ducând la umflarea țesutului apendicelui. Încălcarea fluxului venos în condiții de presiune intraluminală ridicată și edem duce la ischemia membranei mucoase și invazia microflorei.
Patologie.
La copii, se caracterizează printr-o membrană seroasă edematoasă și hiperemică. Microscopic, sunt detectate defecte ale mucoasei acoperite cu fibrină și leucocite.
La copii, se manifestă ca inflamație purulentă a tuturor straturilor apendicelui. Macroscopic, procesul este hiperemic, încordat și îngroșat, acoperit cu fibrină. Infiltrația microcirculativă a tuturor straturilor apendicelui este determinată microscopic în membrana mucoasă.
La copii, se caracterizează prin modificări distructive profunde în întregul perete al apendicelui. Macroscopic, procesul este îngroșat, de culoare gri închis, cu suprapuneri purulent-fibrinoase. Microscopic - necroza pereților procesului.
Semne de apendicita acută la copii
În abdomen de natură permanentă, care apare treptat, cu localizare în regiunea epigastrică sau regiunea peri-ombilicală, deplasându-se în regiunea iliacă dreaptă, nedispărând în timpul somnului.
Vărsăturile de natură reflexă, o dată sau de două ori, nu aduc alinare.
Răspuns la temperatură până la 38 °C.
Discrepanță între puls și temperatură: cu o creștere a temperaturii corpului cu un grad, pulsul crește cu 8-10 pe minut.
Disfuncția intestinală se manifestă sub formă de retenție a scaunului.
Tensiunea mușchilor peretelui abdominal în timpul palpării.
Simptomul lui Filatov este durerea crescută la palpare în regiunea iliacă dreaptă.
Durere în regiunea iliacă dreaptă cu palpare profundă a abdomenului.
Un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg este durerea crescută în abdomen după palparea profundă treptată, urmată de îndepărtarea mâinii de pe peretele abdominal.
Caracteristicile simptomelor apendicitei acute la copii în funcție de vârstă
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Caracteristicile apendicitei acute la copiii primilor trei ani.
Evoluția clinică este mai severă, cu o predominanță a simptomelor generale datorită reacțiilor nediferențiate ale sistemului nervos al copilului la procesul inflamator.
Incapacitatea unui copil mic de a localiza cu acuratețe durerile abdominale din cauza maturității morfofuncționale insuficiente a structurilor corticale ale creierului.
Dezvoltarea precoce a formelor distructive de apendicită cu generalizarea inflamației în toată cavitatea abdominală datorită unui număr de caracteristici anatomice și fiziologice.
Capacitatea de a implica alte organe în procesul patologic cu dezvoltarea timpurie a tulburărilor metabolice, hemodinamice și microcirculatorii.
Modificări în comportamentul copilului - tulburări de somn, neliniște, plâns, refuz de a mânca.
Vărsături, care se repetă.
Creșterea temperaturii corpului la 38-39 °C.
Tulburări ale scaunului - 12-70% dintre copii au scaune moale. In cazurile de retentie de scaun este indicata o clisma de curatare, care faciliteaza diagnosticul.
Examinarea abdomenului în timpul somnului fiziologic sau indus de medicamente ne permite să determinăm următoarele simptome: tensiune pasivă a mușchilor peretelui abdominal, durere în regiunea iliacă dreaptă, simptom de „tragere în sus a piciorului drept și împingere cu brațul drept” în timpul palpării, simptomul Shchetkin-Blumberg.
În cazurile îndoielnice, examenul rectal digital este indicat la toți copiii, deoarece ajută la diagnosticul diferențial cu alte boli.
În sângele periferic - hiperleucocitoză.
Diagnosticul apendicitei acute la copii
Diagnosticul de laborator include o hemoleucogramă completă. O creștere a numărului de leucocite din sângele periferic la 10.000-12.000 indică prezența unui proces inflamator.
O examinare rectală digitală este efectuată în cazurile de diagnostic îndoielnic pentru a identifica semnele de apendicita acută a localizării pelvine, pentru a exclude bolile organelor pelvine la fete și pentru a exclude posibilitatea formării tumorii în spațiul retroperitoneal.
Examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale, a rinichilor și a organelor genitale la fete:
Semne directe ale apendicitei acute:
În secțiune longitudinală - o structură tubulară cu un capăt oarbă pe o parte:
În secțiune transversală - un simptom „țintă”;
Diametrul exterior este mai mare de 6 mm;
Grosimea peretelui procesului este mai mare de 2 mm;
Structura eterogenă a apendicelui, incompresibilă sub compresie.
Semne indirecte de apendicita acută:
Prezența fluidului liber în jurul apendicelui;
Prezența lichidului liber în pelvis;
Îngroșarea peretelui cecumului;
Pareze intestinale.
Tratamentul apendicitei acute la copii
Dacă este imposibil să se confirme sau să înlăture diagnosticul de apendicită acută după examinarea inițială, se efectuează observarea diagnostică în departamentul chirurgical cu examinări repetate la fiecare 2-3 ore apendicita este exclusă sau se ia decizia de a efectua o laparoscopie diagnostică.
Etapele tratamentului:
Se prescrie tuturor copiilor cu 30 de minute înainte de operație pentru a preveni complicațiile postoperatorii ale plăgii. În timpul intervenției chirurgicale, antibioticele se administrează conform indicațiilor în funcție de gradul procesului inflamator:
Accesul în cavitatea abdominală conform lui Volkovich-Dyakonov;
Detectarea apendicelui și evaluarea modificărilor inflamatorii (catarrale, flegmonoase, gangrenoase, perforate);
Apendicectomie:
Îndepărtarea exsudatului inflamator din cavitatea abdominală cu ajutorul unei aspirații electrice;
Sutura plăgii chirurgicale cu aplicarea unei suturi cosmetice pentru formele necomplicate de apendicită.
Dacă este detectată apendicita catarrală, este indicată o examinare suplimentară a cavității abdominale: examinarea mezenterului intestinului subțire pentru prezența mesadenitei, inspecția ileonului pentru a verifica prezența diverticulului Meckel, examinarea anexelor uterine la fete. .
Apendicita acută după intervenție chirurgicală
Modul motor timpuriu.
Alimentația enterală precoce.
Antibiotice pentru apendicita acută la copii
Nu este indicat pentru apendicita necomplicată (flegmonoasă);
Pentru apendicita gangrenoasă, se efectuează în 24-48 de ore;
Pentru apendicita perforată, se efectuează în 5 zile.
Controlul cavității abdominale în a 3-4-a zi și înainte de externare din secția chirurgicală.
Cusăturile se îndepărtează după 7-8 zile.
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurgCaracteristicile cursului apendicitei acute la copii:
1) se dezvoltă rar la copiii sub 2 ani, cel mai adesea peste 7 ani, deoarece la o vârstă fragedă aparatul limfatic nu este încă dezvoltat.
2) la copiii mici epiploul mare este subdezvoltat. Este mai mic, mai subțire și mai scurt decât la adulți și abia la vârsta de 7-8 ani ajunge în regiunea iliacă dreaptă și apoi nu întotdeauna. Proprietățile plastice ale peritoneului la copii nu sunt suficient de dezvoltate și rezistența lor la infecții. retrogradat. Proces inflamator p.o. progresează mai repede la ei decât la adulți și adesea deja la primul sex. zile de la debutul bolii duce la distrugere și perforare. Prin urmare, peritonita difuză s-a dezvoltat rapid.
3) Har-dar hiper-reactiv. stare, predominant simptome generale (neavând reacții locale la proces), forme adesea toxice: îmbolnăvirea. a început acut, copilul se comportă neliniștit din cauza puternicului dureri abdominale, vărsături repetate, în unele cazuri la începutul bolii - lichid frecvent. scaun. t a crescut la 38,5-39,5 grade, pulsul este frecvent, corespunzător t. Limba este acoperită și umedă.
4) Copiii sunt greu de examinat, așa că folosește somn medicat sau clisme cu hidrat cloral. In prezent - anestezie cu masca (fluoretan) - se pastreaza durerea si tensiunea musculara cu apendicita. În acest caz - + simptomul „împingerii mâinii” (palparea jumătății stângi a abdomenului nu provoacă anxietate vizibilă la copil, cu palparea jumătății drepte anxietatea se intensifică, iar copilul împinge mâna medicului departe cu propriile mâini), + simptomul „tragerii în sus a picioarelor” (cu palparea simetrică a ambelor palpare a regiunilor iliace din dreapta este însoțită de flexia piciorului drept al copilului).
Caracteristici ale cursului apendicitei acute la femeile gravide (de obicei începând cu 4 luni de sarcină):
1) schimba pozitia c.o. (din cauza maririi uterului)
2) este dificil de determinat tensiunea musculară, deoarece uterul le întinde
3) ia-l. femeie în timpul examinării. fiind într-o poziție pe partea stângă (uterul se deplasează spre stânga și regiunea iliacă dreaptă este eliberată la palpare) + pe rect.
4) Diagnosticul dificil în timpul nașterii
5) Exudatul inflamator se răspândește cu ușurință în toate părțile cavității abdominale, deoarece h.o. împins în sus de uterul gravid, se află liber între ansele intestinelor, epiploonul mai mare este împins în sus - o condiție pentru peritonită.
6) Puteți îndepărta trompele uterine în loc de p.o.
7) După operație, m.b. avort.
8) În al doilea trimestru de sarcină, hidratarea țesuturilor crește semnificativ, astfel încât rana se vindecă mai greu.
Caracteristicile curentului apendicita la vârstnici:
1) toate simptomele sunt neclare - lipsă de răspuns, conexiune. cu procese involutive
2) flacabilitate a mușchilor peretelui abdominal anterior (tensiune musculară slabă)
3) pacientul nu poate localiza durerea abdominală
4) mai des distrugerea c.o., deoarece apar modificări sclerotice la nivelul vaselor
5) este dificil de diferențiat infiltratul apendicular de cancerul cecal
6) după operație este adesea complicat. din afară; plămâni, inimă, vase de sânge
7) persoanele în vârstă au experiență de viață au avut dureri de stomac de mai multe ori; Nu va urma singur direcția, trebuie să fie convins.
15744 0
Variabilitatea și originalitatea evoluției apendicitei acute la copiii mici depind nu numai de reactivitatea corpului copilului, ci și de caracteristicile anatomice și fiziologice legate de vârstă.
În primul rând, din cauza imaturității funcționale a sistemului nervos la această vârstă, aproape toate bolile inflamatorii acute au un tablou clinic similar (febră mare, vărsături repetate, afectare a funcției intestinale). În al doilea rând, procesul inflamator din apendice la copii este extrem de rapid. În același timp, mecanismele delimitării sale sunt slab exprimate. În al treilea rând, există dificultăți specifice în examinarea copiilor mici. Anxietatea, plânsul și rezistența la examinare fac dificilă identificarea principalelor simptome locale ale apendicitei acute. Pentru a face un diagnostic în timp util al apendicitei acute, este necesar să se cunoască caracteristicile clinice și diagnosticul acestei boli la copiii mici.
Până acum, medicii au părerea eronată că apendicita acută la copiii sub 3 ani este extrem de rară. În timpul examinării inițiale a pacienților de către pediatrii locali, medicii clinicilor, ambulanța și îngrijirea de urgență, este necesar să se arate o atenție sporită la plângerile copiilor de durere abdominală.
Dacă la copiii mai mari plângerile de durere în regiunea iliacă dreaptă au o importanță primordială, atunci la copiii din primii ani de viață nu există indicii directe de durere și prezența acestui simptom poate fi apreciată doar după o serie de semne indirecte. Cea mai importantă dintre acestea este schimbarea comportamentului copilului. În mai mult de 75% din cazuri, părinții notează că copilul devine letargic, capricios și are contact redus. Comportamentul neliniștit al pacientului ar trebui să fie asociat cu o creștere a durerii. Continuitatea durerii duce la tulburări de somn, care este o trăsătură caracteristică a bolii la copiii mici și se observă la aproape 2/3 dintre pacienți.
O creștere a temperaturii în timpul apendicitei acute la copiii din primii ani de viață este aproape întotdeauna observată (95%). Adesea temperatura ajunge la 38-39°C. Un simptom destul de constant este vărsăturile (85%). Copiii mici se caracterizează prin vărsături repetate (de 3-5 ori), care este o caracteristică a evoluției bolii la această vârstă. Originalitatea acestor simptome la copiii mici la debutul bolii se explică prin răspunsul nediferențiat al sistemului nervos central al copilului la localizarea și gradul procesului inflamator.
În aproape 15% din cazuri, se observă scaune moale. Tulburarea scaunului se observă în principal în formele complicate de apendicită și în localizarea pelvină a apendicelui. Plângerile de durere în regiunea iliacă dreaptă nu sunt practic niciodată întâlnite la copiii de la această vârstă. De obicei, durerea este localizată în jurul buricului, ca și în cazul oricărei boli intercurente care apar cu sindromul abdominal. Această localizare este asociată cu incapacitatea de a determina cu exactitate localizarea celei mai mari dureri din cauza dezvoltării insuficiente a proceselor corticale și a tendinței de iradiere a impulsurilor nervoase, locația apropiată a plexului solar de rădăcina mezenterului. Un rol important îl joacă implicarea rapidă a ganglionilor limfatici mezenterici în procesul inflamator.
Evoluția clinică a apendicitei acute la copii în primii ani de viață este mult mai severă decât la persoanele în vârstă și la adulți. Procesul inflamator din apendice se dezvoltă neobișnuit de rapid datorită subdezvoltării aparatului său intramural. Gangrena și perforarea apendicelui pot apărea chiar și după câteva ore de la debutul bolii. Acest lucru este facilitat de subțirea relativă a peretelui procesului în sine.
Datorită proprietăților plastice slabe ale peritoneului, procesul inflamator se extinde rapid în întreaga cavitate abdominală. La rândul său, la această vârstă, epiploonul este subdezvoltat anatomic și funcțional, care nu ajunge în fosa iliacă dreaptă și, prin urmare, nu poate participa activ la delimitarea procesului inflamator în apendicita acută. Chiar și cu localizarea retrocecală și pelviană a apendicelui, întreaga cavitate abdominală este mai des afectată, adică apare peritonita difuză.
Cu peritonita, pot fi identificate o serie de semne clinice care indică prezența toxicozei și exicozei. Datele anamnestice (durata bolii mai mult de o zi, vărsături repetate, febră mare, scaune moale frecvente) indică o evoluție mai severă. O examinare obiectivă în astfel de cazuri dezvăluie adesea pielea uscată și mucoasele: copilul este palid. letargic pulsul este crescut. tensiunea arterială este redusă. Împreună cu aceasta, sunt detectate tensiune difuză pronunțată a peretelui abdominal anterior, durere ascuțită la palpare și simptome de iritație peritoneală. În prezența acestor semne clinice, este necesar să se determine cu mai multă acuratețe natura și amploarea tulburărilor metabolice, deoarece în aceste cazuri este importantă pregătirea preoperatorie atentă, care vizează corectarea acestor tulburări.
Procesul inflamator din cavitatea abdominală duce rareori la autolimitare și formarea de infiltrate (nu mai mult de 2-3%). Infiltratele sunt de obicei însoțite de febră mare și semne de iritație peritoneală. În unele cazuri, infiltratele apendicelor ajung la dimensiuni mari și sunt considerate în mod eronat ca o tumoră a cavității abdominale sau a spațiului retroperitoneal.
În cazul infiltratelor apendice, nu numai la copiii din primii 3 ani de viață, ci și la o vârstă mai înaintată, tactica chirurgicală trebuie să fie activă, deoarece infiltrate adesea abces.
Uneori, procesul din apendice suferă o dezvoltare inversă, dar nu trebuie să se bazeze pe acest lucru, deoarece atunci când simptomele clinice ale bolii scad, modificările distructive pot persista în mod persistent în apendice. Acest curs de apendicita acută este insidios, deoarece starea imunitară a copilului se poate schimba și procesul infecțios se poate intensifica.
La diagnosticare, aceștia se concentrează pe aceleași simptome de bază ca la copiii mai mari (tensiune musculară pasivă și durere locală în regiunea iliacă dreaptă). Cu toate acestea, este extrem de dificil de detectat aceste semne la copiii din primii ani de viață. Ele sunt cauzate de caracteristicile mentale legate de vârstă și, în primul rând, de agitația motrică și anxietatea în timpul examinării. În aceste condiții, este aproape imposibil să se determine durerea locală și să se diferențieze tensiunea musculară activă de cea pasivă.
Deoarece aceste simptome sunt cele mai importante, iar la copiii mici adesea singurele care indică localizarea procesului patologic, trebuie acordată o importanță deosebită identificării lor. Capacitatea de a găsi contact cu un copil mic joacă un anumit rol. Acest lucru se aplică copiilor care încep deja să vorbească. Examinarea copilului este precedată de conversații care sunt pe înțelesul copilului, în urma cărora copilul se liniștește și devine posibilă posibilitatea de a-l examina. Trebuie subliniat faptul că tehnica de palpare a peretelui abdominal anterior în sine este importantă.
În unele cazuri, este indicat să începeți palparea când copilul este în brațele mamei. Apoi este mai puțin îngrijorat și mai încrezător. Trebuie să examinați abdomenul încet, cu mișcări blânde ale unei mâini calde, la început abia atingând peretele abdominal anterior, apoi crescând treptat presiunea. În acest caz, palparea ar trebui să înceapă dintr-un loc sănătos cunoscut, adică regiunea iliacă stângă de-a lungul colonului (Figura 5). La palparea abdomenului, este important să monitorizați îndeaproape comportamentul copilului. Apariția neliniștii motorii și reacția mușchilor faciali pot ajuta la evaluarea durerii la examen.
Figura 5. Direcția mișcării mâinii în timpul palpării cavității abdominale
Pentru a determina zona dureroasă (simptom de durere locală) la copiii din primii ani de viață, metoda percuției ușoare (lopănire) cu unul sau două degete ale mâinii drepte pe peretele abdominal anterior (simptomul Mendel) este destul de utilizată. . Cu un semn mendelian pozitiv, pe fața copilului apare o grimasă de durere, plânsul și anxietatea se intensifică.
Pentru depistarea semnelor locale de apendicita acută la copii au fost propuse metode speciale de examinare (palpare comparativă simultană în ambele regiuni iliace, palpare profundă în timpul inspirației etc.).
Examinarea copilului în timpul somnului a devenit larg răspândită în rândul chirurgilor. În această situație, la palparea regiunii iliace drepte, se poate observa un „simptom de repulsie”: în vis, copilul împinge mâna medicului cu mâna. Cu toate acestea, somnul fiziologic durează adesea mult timp. Având în vedere rapiditatea creșterii modificărilor inflamatorii în cavitatea abdominală la copiii mici, o așteptare atât de lungă poate fi deosebit de nedorită, deoarece dezvoltarea formelor severe de apendiită este destul de posibilă. În aceste cazuri, la copiii neliniştiţi, se justifică metoda de examinare în stare de somn medicat. Metoda se rezumă la următoarele: după o clisma de curățare, se injectează în rect o soluție de hidrat de cloral 3%, încălzită la temperatura corpului, folosind un cateter (aproximativ la o distanță de 10-15 cm) cu o seringă, în următoarele doze: până la 1 an - 10-15 ml, de la 1 an la 2 ani 15-20 ml, de la 2 la 3 ani 20-25 ml. La 15-20 de minute după administrarea de hidrat de cloral, somnul se instalează și puteți începe să examinați abdomenul (Figura 6). În apendicita acută, se identifică ușor tensiunea musculară pasivă a peretelui abdominal anterior și durerea locală, deoarece excitația motrică dispare, reacția psiho-emoțională și tensiunea activă sunt ameliorate.
Figura 6. Injectarea soluției de hidrat de cloral în rect
Examinarea pacientului în timpul somnului medicamentos permite obținerea de date sigure despre frecvența pulsului, respirație și facilitează auscultarea.
Determinarea simptomului Shchetkin-Blumberg în timpul somnului natural se efectuează la încheierea examinării Dacă simptomul este pozitiv, copilul fie se trezește, fie reacționează continuând să doarmă.
Examenul digital rectal la copiii mai mici oferă mai puține informații de diagnostic și oferă claritate numai în prezența infiltrației, ceea ce este rar la această vârstă. Cu toate acestea, un examen rectal digital ar trebui efectuat la toți copiii mici, deoarece în multe cazuri ajută la diferențierea unui număr de alte boli (intussuscepție, coprostaza, infecție intestinală etc.). In plus, in apendicita acuta, chiar si la copiii de aceasta varsta, un examen rectoabdominal bimanual al abdomenului ne permite sa stabilim o mai mare rigiditate a peretelui abdominal in regiunea iliaca dreapta.
La copiii mici cu apendicită acută, se observă cel mai adesea o creștere a numărului de leucocite din sângele periferic în intervalul 15-20x10 9 /l. Fenomenele de hiperleucocitoză (25-30x10 9 /l și peste) se observă adesea Când reactivitatea corpului copilului scade, numărul de leucocite poate fi sub normal (15% dintre copii), iar în aceste cazuri forme complicate de apendicită. sunt adesea observate.
În consecință, modificările din sânge în timpul apendicitei nu sunt întotdeauna caracteristice, dar în combinație cu alte simptome sunt cu siguranță de mare importanță.
D.G. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov
Apendicita acută apare de obicei peste vârsta de 3-4 ani, mai des la vârsta de 8-13 ani. Acest lucru se explică prin faptul că la copii la o vârstă fragedă apendicele are o structură în formă de pâlnie, precum și prin caracteristicile nutriționale ale copilăriei timpurii. Apare mai grav, mai violent, din cauza bogăției apendicelui în țesut limfoid și a subdezvoltării omentului mai mare și a proprietăților plastice mai puțin pronunțate ale peritoneului și, prin urmare, procesul nu este predispus la delimitare. În acest sens, la copii predomină formele distructive (până la 75%), după 24 de ore, perforația apare în 50% din cazuri, peritonita devine imediat difuză și apare cu intoxicație severă. Diagnosticul este adesea dificil deoarece Copiii localizează slab durerea (de multe ori indică durere în zona buricului) și este dificil să identifice simptome speciale. La copii sunt tipice următoarele simptome: „tragerea picioarelor”, „împingerea brațului”. Cu cât copilul este mai agresiv, cu atât este mai probabilă boala. O poziție tipică este pe partea dreaptă. Vărsăturile se observă mai des decât la adulți, tahicardia este mai pronunțată. Semnul decisiv este tensiunea musculară locală, care poate fi verificată în somn sau cu administrarea de sedative, chiar și droperidol. Este importantă o examinare rectală cu măsurarea temperaturii rectale. Se recomandă să ospătați numai cu mâinile calde, „mâna copilului însuși”.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu mezoadenite virale, infecție cu enterovirus, precum și amigdalita, rujeola, scarlatina, care pot simula apendicita datorită implicării țesutului limfoid al apendicelui în proces. Este necesar să colectați un istoric epidemiologic, asigurați-vă că examinați faringele și amigdalele, suprafața interioară a obrajilor (pete Filatov-Koplik) și excludeți prezența unei erupții cutanate. În cazurile îndoielnice, ei tind să fie supuși unei intervenții chirurgicale.
La femeile gravide.
În primul trimestru, cursul este normal. La diagnosticarea apendicitei acute la femeile gravide, apar dificultăți în a doua perioadă a cursului acesteia, caracterizată prin deplasarea apendicelui de către uterul mărit în etajele superioare ale canalului lateral drept al cavității abdominale. Nu există simptome tipice ale apendicitei acute. Durerea este localizată în hipocondrul drept, simulând un atac de colecistită acută sau colică hepatică. Dacă procesul apendicular este situat în spatele uterului, durerea este adesea detectată în regiunea lombară. Greața și vărsăturile, a căror prezență poate fi asociată cu toxicoză, își pierd valoarea diagnostică. Datorită întinderii mușchilor abdominali de către uterul mărit, mușchii de apărare nu sunt întotdeauna determinați. Este necesară o examinare în poziția din partea stângă, simptomele lui Voskresensky, Mendel, Shchetkin-Blumberg sunt de cea mai mare valoare. Este descris simptomul lui Michelson - durere crescută în jumătatea dreaptă a abdomenului într-o poziție pe partea dreaptă, din cauza presiunii uterului asupra focarului inflamator în timpul apendicitei distructive la gravide. Nivelul globulelor albe din sânge poate fi normal sau ușor crescut. Dacă există simptome de apendicită acută, intervenția chirurgicală de urgență este indicată în orice stadiu al sarcinii. În a doua jumătate, incizia este făcută puțin mai sus decât de obicei în poziția pacientului cu partea dreaptă ridicată.
La persoanele în vârstă și senile.
Apendicita acută apare în 8-12% din cazuri. Prevalența sa scăzută în acest grup se explică prin modificările atrofice legate de vârstă în apendice, care este adesea complet înlocuită cu țesut cicatricial. Apare adesea cu un tablou clinic neclar. Durerea este mai puțin accentuată, adesea difuză, însoțită de balonare, tensiunea musculară este mai puțin accentuată, iar simptomele sunt șterse. Reacția generală este creșterea temperaturii, leucocitoza este nesemnificativă, uneori absentă. Acest lucru se datorează scăderii reactivității generale și scăderii cantității de țesut limfoid din apendice la bătrânețe, astfel încât apendicita este rară la bătrâni, dar din cauza leziunilor vasculare, gangrena și perforația sunt observate de 5 ori mai des. Atipicitatea simptomelor este motivul prezentării târzii a pacienților pentru ajutor medical. În acest sens, diagnosticul este adesea întârziat, apar infiltrate și abcese (complicațiile se observă în 14% din cazuri), mortalitatea este semnificativ mai mare decât de obicei de la 2-4 la 6%.
Apendicita acută la copii, ca și la adulți, este cea mai frecventă boală care necesită tratament chirurgical de urgență. În primii doi ani de viață, apendicita acută la copii este rară, ceea ce se explică prin mai multe motive:
1) forma conică a cecului și a apendicelui determină o mai bună evacuare a conținutului,
2) aparatul limfoid al apendicelui nu este dezvoltat sau slab dezvoltat,
3) obiceiuri de hrănire (copiii la această vârstă mănâncă alimente delicate, neiritante).
Cu toate acestea, apendicita acută poate apărea la copii de orice vârstă Au fost descrise cazuri de apendicită acută la copii în prima zi după naștere, la vârsta de două luni și chiar în timpul dezvoltării fetale.
Apariția și evoluția apendicitei acute la copii are propriile sale caracteristici, datorită tendinței corpului copilului la reacții violente, hiperergice, spastice și atone; la copiii mici, simptomul Shchetkin-Blumberg poate fi absent și simptome atât de importante precum vărsăturile, discrepanța între puls și temperatură, leucocitoza și deshidratarea pot apărea în cazul bolilor nechirurgicale; în a 3-a - a 5-a zi de peritonită, starea generală a copilului este adesea calificată drept „satisfăcătoare”, iar în cavitatea abdominală se găsește o mulțime de puroi urât mirositor; cu apendicita acută complicată se dezvoltă rapid acidoza metabolică, agravată de insuficiență renală și deshidratare, care necesită pregătire preoperatorie: administrarea unei soluții de glucoză 10-15% cu insulină, vitaminele C, B6, B)2, cocarboxilază, medicamente cardiovasculare, antihistaminice. și mai ales gestionarea atentă a perioadei postoperatorii pentru a asigura prevenirea insuficienței respiratorii, decompresia stomacului și intestinelor, homeostaziei normale, terapiei antimicrobiene (S. Ya. Doletsky, Yu. F., Isakov, A. Z. Manevich, 1969).
Apendicita acută la copii se dezvoltă cel mai adesea rapid, cu o creștere bruscă a temperaturii, însoțită de hiperemie a pielii feței. Adesea, la copii, apendicita acută este precedată de simptome catarale ale tractului respirator superior și amigdalita. La 50% dintre copii în primele luni de viață, perforarea apendicelui apare în 24 de ore (Schiitze și colab., 1972).
Copiii sunt neliniştiţi, plâng, încearcă să se culce. Copiii din primii ani de viață nu își pot explica sentimentele. Refuză mâncarea, se întind pe partea dreaptă, își trag picioarele spre stomac și se țin de jumătatea dreaptă a stomacului. Copiii mai mari se plâng de durere în regiunea iliacă dreaptă și de greață.
Diagnosticul apendicitei acute la copii este mult mai dificil. Acest lucru se datorează, pe de o parte, dificultăților sau imposibilității studierii plângerilor și istoricului medical și, pe de altă parte, atitudinii negative a aproape toți copiii bolnavi față de medici.
Apropo, această atitudine negativă față de medici și străini indică starea de sănătate a copilului. Un mare expert în bolile bruște abdominale, Mondor scria: cu cât un copil se comportă mai agresiv și mai agitat, cu atât mai persistent îl împinge pe doctor de la el și cu cât țipă mai mult, cu atât doctorul trebuie să fie mai perseverent, să-și adună toate doctoratele și umane. abilități de a afla motivul unui astfel de mic pacient. Copiii plâng fără motiv și împing adulții foarte rar.
Când se examinează un copil, toate etapele examinării ar trebui urmate cu deosebită atenție. Este foarte important să acordați atenție reacției copilului la percuție, palpare și severitatea tensiunii musculare (dreapta și stânga). Este necesar să se efectueze auscultarea și alte metode de cercetare, care sunt mult mai dificil de efectuat și de evaluat la un copil decât la un adult. Diagnosticul este ajutat de examinarea digitală a rectului, măsurarea temperaturii în axilă și rect (cu peritonită în rect, temperatura este mai mare de 1°-1,5°) și analize de sânge. Pentru a efectua diagnosticul diferențial cu pneumonie și boli infecțioase, este necesară implicarea medicilor pediatri. Thai, Wuttke (1963) notează dificultățile de diagnostic diferențial la copii între apendicita acută și pneumonie. Diagnosticul de apendicita acută necesită intervenție chirurgicală, care se efectuează sub anestezie.
La persoanele în vârstă, apendicita acută apare mai rar, ceea ce se explică prin modificări atrofice și sclerotice ale apendicelui. Acesta scade în dimensiune, își pierde aparatul limfoid și uneori devine parțial sau complet ștears. La bătrânețe, vasele de sânge suferă semnificativ, iar reacțiile de protecție scad. Din aceasta putem concluziona că apendicita acută la bătrâni, cu manifestări clinice mai puțin severe, este adesea însoțită de modificări patologice mari, dând perforații și gangrenă. Potrivit lui E.R. Bayteryakova (1969), debutul tipic al apendicitei acute la persoanele în vârstă a fost doar la 30% dintre pacienți. Aceasta este dificultatea de a diagnostica și, prin urmare, de a trata apendicita acută la vârstnici. Chiar și cu cele mai ușoare simptome de apendicita acută la persoanele în vârstă, trebuie pusă problema intervenției chirurgicale imediate și operația trebuie considerată complet justificată chiar și în cazurile în care sunt detectate modificări minore în apendice.
A trebuit să operez doi bătrâni dintr-o familie de medici în momente diferite. O femeie de 67-68 de ani a venit la mine cu plangeri despre ta. dureri abdominale ușoare și stare de rău. Starea ei era destul de satisfăcătoare, pulsul era... temperatura normala, limba curata. Examinarea abdomenului a evidențiat o ușoară sensibilitate în regiunea iliacă dreaptă și un semn Voskresensky abia pronunțat. Acest pacient a fost operat în aceeași zi, iar la momentul operației s-a constatat doar o ușoară hiperemie la vârful apendicelui vermiform subțire, al cărui lumen era aproape complet ștears.
Perioada postoperatorie a decurs fără probleme, iar pacienta a fost externată din clinică în stare bună. Doi ani mai târziu, soțul ei în vârstă de 70 de ani s-a îmbolnăvit. Am fost chemat la el acasă când pacientul se simțea deja rău. S-a îmbolnăvit acum patru zile.
Au apărut dureri abdominale moderate, retenție de scaun și slăbiciune. Nimeni nu a acordat atenție acestor dureri, iar pacientul a continuat să facă treburi casnice și nepotul său. Starea lui s-a înrăutățit treptat după trei zile i-a devenit greu să meargă și a fost obligat să se culce. O examinare a fiicei ei doctor nu a scos la iveală nimic alarmant. A doua zi m-au invitat.
Pacientul stătea întins în pat, cu fața trasă, dar cu ochii vii. Limba este umedă, pulsul este în 90, temperatura este scăzută. În zonele înclinate ale abdomenului există totuși, un simptom slab exprimat de Shchetkin-Blumberg.
Cea mai mare, dar foarte moderată, durerea este în regiunea iliacă dreaptă. Pacientul a fost imediat pe targă și apoi dus cu mașina la spitalul de urgență, unde l-am operat. S-a descoperit peritonita totala cu o cantitate imensa de puroi fetid. O zi mai târziu pacientul a murit.
Caracteristicile evoluției apendicitei acute la femeile însărcinate sunt asociate în principal cu două circumstanțe:
1) modificarea poziției cecumului și a apendicelui,
2) apariția unor simptome la o gravidă fără legătură cu apendicita.
Deplasarea în sus a cecului, mai ales în ultimele luni de sarcină, modifică localizarea și iradierea durerii.
Diagnosticul este complicat și de faptul că apariția greață, vărsături, scaun și retenție de gaze și uneori durerea poate fi explicată de sarcină. Apendicita acută apare în diferite etape ale sarcinii. Dar acest lucru nu ar trebui să afecteze tactica medicului. În prezența apendicitei acute, este necesar să se opereze, chiar dacă au mai rămas doar câteva zile înainte de naștere.
Au fost descrise cazuri în care femeile au născut în siguranță la câteva ore după apendicectomie. Managementul expectantului este periculos din cauza apariției peritonitei, care este mult mai dificil de tratat la femeile însărcinate. În timpul operației, este necesar să se țină cont de poziția cecumului și să se facă incizia mai sus în consecință.