Рентген легких показывает не заболевание, как считают многие пациенты, а лишь плоскостное наслоение анатомических структур, которые находятся на пути движения лучей. На снимке прослеживаются рентгенологические симптомы, которые описывает врач-рентгенолог. На основе его заключения можно предположить диагноз, но не всегда.

В этой статье будем говорить рентгенологическими симптомами, которые при «сложении» формируют синдромы заболеваний. Именно в этом заключается работа «всевидящего» врача-рентгенолога.

Что показывает рентгенограмма

Фото со схемой структурных элементов анатомических структур органов грудной клетки, отображаемых на рентгенограмме

Рентгенологический снимок органов в прямой проекции представляет собой суммарное плоскостное изображение легких, сердца, органов средостения и ребер.

Анатомические структуры на снимке

Какие органы отображает снимок:

• крупные симметричные просветления с обеих сторон обусловлены воздушными легкими;
• в центральной части – тень сердца;
• купола диафрагмы – прослеживаются в нижней части снимка;
• передние и задние отрезки ребер формируют решетчатую структуру снимка;
• в проекции мягких тканей в периферической части рентгенограммы прослеживаются плечевые суставы.

Обратим внимание читателей, что плотность вышеописанных структур отличается, что обусловлено различным содержанием в них кальция, жидкости и воздуха. Известно, что от плотных структур рентгеновские лучи сильно отражаются, а через воздушные легко проходят, не создавая четкой структуры на снимке. Чтобы рентгенологи смогли более точно описывать картинку, созданы понятия «тень» и «просветление».

Просветление указывает на участок повышенной воздушности, а тень – на более плотный очаг. На вышеописанном снимке легкие представляют собой просветление, а сердце – тень (затемнение).

Следует понимать, что рентген-картина заболеваний зависит от различного сочетания и комбинации между собой вышеописанных симптомов. На особенности ее описания врачом-рентгенологом не влияет также разновидность снимка (негатив или позитив). Ниже приведен снимок легких в позитиве, аналогичный первому.

Несмотря на разный вид обоих рисунков в статье, описание их легких рентгенологом не отличается, так как это один снимок в негативе и позитиве.

Рентген легких с описанием врача

Врач-рентгенолог при описании снимка легких анализирует следующие особенности:

• изображение сердца, которое слабо пропускает лучи, отображается тенью в центральной части;
• просветления легких с обеих сторон вместе с сосудистым рисунком и корнями (тяжистые линии);
• за сердцем и легкими прослеживается тень позвоночника, по которой можно оценить нормальное его положение или наличие искривления в боковой плоскости.

Проанализировав данные, сделаем вывод, что тень на классической обзорной рентгенограмме легких имеет белый цвет, а просветление – черный.

Элементы рентгенограммы, свидетельствующие о патологии легких:

1. Кальцинированные тени (очаги с отложением кальция) – при туберкулезе.
2. Множественные затемнения – опухоли и .
3. Усиление легочного рисунка – при бронхите.
4. Повышение прозрачности – при эмфиземе.
5. Плевральное затемнение с косым верхним уровнем – плеврит (воспаление плевры).
6. Расширение тени сердца – кардиомиопатия, сердечная недостаточность.
7. Усиленное затемнение по контуру перикарда (внешняя оболочка сердца) – перикардит, «панцирное сердце».

Рентген легких назначается врачами чаще всего с целью исключения пневмонии. По косвенным признакам на снимке можно обнаружить и другие болезни:

• гидро- и пневмоторакс (скопление жидкости или воздуха в плевральной полости);
• хронический бронхит;
• бронхоэктатическая болезнь;
• профессиональные заболевания (силикозы, талькозы, асбестозы).

Курильщиков рентген выявляет по косвенным признакам: усиление и деформация легочного рисунка, скопление в корнях кальцинатов.

Косвенные признаки заболевания на снимке отнюдь не означают наличие патологии. Для установки диагноза необходим комплексный анализ результатов клинико-диагностических методов исследований.

Вследствие этого рентген органов грудной клетки выполняется после проведения других обследований. Такой подход также применяется в целях радиационной безопасности пациента, ведь иногда получение результатов других методов исследований исключает необходимость рентгеновского обследования.

Что обнаруживает на снимке рентгенолог

Профессиональная расшифровка снимков предполагает оперирование многими специализированными терминами. Вследствие этого протокол заключения специалиста очень сложно понять простому человеку.

Большинство врачей скажет, что при отсутствии медицинского образования лучше не пытаться самостоятельно устанавливать диагноз, а обращаться для этого к профессионалам. Это в идеале, а на практике пациент встречается с огромными очередями в государственных поликлиниках и многомесячными записями на прием.

Для читателей, желающих разобраться в , приведем краткую характеристику и описание рентген-симптомов, из которых складываются патологические синдромы:

• ограниченные затемнения – интенсивная тень с четкими внешними границами. Встречаются при раках легких, пневмониях, ателектазах (спадение участка легкого) инородных телах, туберкулезе;
• неограниченные затемнения – тени на протяжении всей легочной ткани с одной или обеих сторон. Наблюдаются при крупозных пневмониях, грибковых заболеваниях, сердечно-сосудистых нарушениях, профессиональных болезнях;
• округлые затемнения – тени округлой формы больше 1 см в диаметре. Наблюдаются при раке легких, эхинококкозе;
• очаговоподобные – до 1 см в диаметре. Их формируют туберкулез, саркоидоз, силикоз;
• милиарная диссеминация – множественные мелкие тени на больших участках характеризуют туберкулез;
• тяжистость – интенсивные линии в легких наблюдаются при раке, саркоидозе, туберкулезе;
• кольцевидные тени с четким ободком и прозрачной внутренней частью – кисты и каверны в легочной ткани;
• просветления формируют на рентгенограмме заболевания с повышением воздушности легких – эмфизема, пневмоторакс, ателектаз.

Вышеописанные рентген-симптомы не объясняют всех патологических изменений на снимках, так как существуют различные комбинации элементов, которые совместно будут свидетельствовать не о том виде заболевания, на который указывают разновидности затемнений и просветлений в отдельности.

Расшифровка рентгена органов грудной клетки требует оценки свойств различных анатомических и патологических элементов. По стандартной схеме специалисту необходимо описать следующие особенности тени: размеры, форма, структура, положение, интенсивность.

К примеру, при очаговой пневмонии протокол описания выглядит примерно следующим образом: «на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях отмечается интенсивная очаговая тень округлой формы с нечеткими контурами в S8 правого легкого». Такое заключение может свидетельствовать как об очаговой пневмонии, так и о периферическом раке.

Для установки правильного диагноза необходимо анализировать результаты анализов крови, уровень температуры, а также отслеживать эффективность эмпирической терапии антибактериальными препаратами.

Для понимания основ анализа приведем примеры снимков с описанием.

Цифровая рентгенограмма с очаговой интенсивной тенью в S4 левого легкого (туберкулез)
Ограниченное затемнение в верхней доле слева (периферический рак)
Неограниченное затемнение справа (крупозная пневмония)

В заключение хотелось бы заметить, что пациенты очень часто при малейших повышениях температуры, появлении насморка желают делать рентген органов грудной клетки, чтобы исключить пневмонию. Такое обследование не всегда рационально, так как вред от рентгеновских лучей будет превышать практическую пользу.

Советуем в первую очередь обратиться к лечащему врачу, ведь есть другие клинические методы диагностики воспалений легких. Даже если терапевт заподозрит очаговую пневмонию без выраженных изменений в организме, он назначит антибактериальные препараты. Только если терапия не поможет, применяется рентгеновское обследование органов грудной клетки. Такой подход защищает человека от лучевых нагрузок и является оптимальной схемой, но, как и все в жизни, несовершенен.

Рассматривать и изучать рентгенограммы лучше всего в рассеянном свете. Очень удобен для этого негатоскоп. Он представляет собой металлический или деревянный прямоугольный ящик, внутри которого размещены электрические лампочки. На передней стенке негатоскопа имеется матовое или молочное стекло, пропускающее равномерный рассеянный свет.

Рентгенограмму всегда нужно устанавливать на негатоскоп так, чтобы проксимальная часть исследуемого объекта оказывалась вверху. Если, например, рассматривается снимок коленного сустава, то теневое изображение бедренной кости должно быть вверху, а изображение берцовых костей внизу.

При рассмотрении и изучении рентгенограмм прежде всего нужно иметь в виду следующее: 1) в местах, где рентгеновы лучи почти совсем не действовали, где пленка на негатоскопе кажется прозрачной, без какого-либо рисунка на ней, такие места на рентгенограмме считаются затенениями, а там, где рентгеновы лучи мало задерживались или не проходили через объект, а падали прямо на пленку, эти места имеют различную плотность почернения, на рентгенограмме они считаются просветлениями; 2) рентгенограмма есть плоскостное изображение объемных соотношений заснятого органа. На плоском рисунке накладываются друг на друга проекции большого числа внутренних и наружных деталей этого органа, поэтому при чтении снимка надо плоскостное изображение на рентгенограмме мысленно переводить в пространственное, то есть занимающее определенный объем. Необходимо развивать в себе способность «оживлять» снимок, приучая себя воспроизводить объемные представления на основе плоскостных; 3) рентгенограмму нужно рассматривать как прижизненный патолого-анатомический препарат. Следовательно, изучение и интерпретация данных рентгенограммы должны базироваться на глубоких знаниях анатомии, нормальной картины рентгеновского изображения, на знании патологических изменений и соответствующих изменений в их теневой картине на рентгенограмме; 4) изучать рентгенограмму нужно по определенной схеме. Прежде всего, необходимо убедиться в доброкачественности рентгенограммы, определить, какой орган и в какой проекции произведен снимок, опознать все видимые на рентгенограмме анатомические образования и только после этого переходить к детальному изучению данных рентгенограммы. Для примера рассмотрим рентгенограмму грудной клетки. В этом случае нужно опознать на рентгенограмме изображение всех элементов грудной клетки.

Грудная клетка животных рентгенографируется обычно в боковых проекциях, поэтому на рентгенограмме суммарно отображаются оба легких. Вследствие значительной разницы в удельном весе легочной ткани с рядом расположенными органами и наличия значительного количества воздуха нормальные легкие изображаются на рентгенограмме в виде просветленного поля, с пониженной оптической плотностью к задней границе.Это вызываетсянепосредственноуменьшением толщины легочной паренхимы. На фоне просветленного легочного поля, пересекаемого плотными линейными тенями ребер, просматриваются ветвящиеся нежные тени легочных кровеносных сосудов и крупных бронхов.

Когда легочная паренхима, вовлеченная -в патологический процесс, уплотняется, на рентгенограмме появляются тени. Когда легочная ткань разрушается с замещением ее воздухом, она в меньшей степени задерживает рентгеновы лучи, чем нормальная, и дает участки просветления.

Затенение и просветление являются основными рентгеноморфологическими симптомами во всех случаях рентгенодиагностики. Поэтому, обнаружив на рентгенограмме отступления от нормального оттенка, прежде всего надо определить, имеется ли здесь увеличенное против нормы затенение или, наоборот, уменьшение степени затенения.

Допустим, на несвойственном месте легочного поля просматривается участок повышенной оптической плотности — затенение. Наличие затенения свидетельствует о легочной патологии, сопровождающейся уплотнением легочной ткани. Это может наблюдаться при пневмониях различной этиологии, петрификатах, новообразованиях и т. д.

Если, наоборот, просматриваются участки с пониженной оптической плотностью — просветления, здесь надо думать о легочной патологии, сопровождающейся или увеличением воздуха, как это бывает при эмфиземе, когда вследствие утраты эластичности легочной ткани возрастает объем остаточного воздуха и повышается внутриальвеолярное давление, приводящее к резкому растягиванию и утончению межальвеолярных перегородок. Или же о дефиците легочной ткани, как, например, при кавернах, когда происходит местное разрушение легочной ткани с последующим замещением ее воздухом.

Эти рентгеноморфологические симптомы — затенения и просветления — по своим оптическим плотностям, формам и размерам бывают чрезвычайно разнообразными, но часто и общими для различных заболеваний. Поэтому ни один врач-рентгенолог не должен ставить диагноз только по одной рентгенологической картине, не зная и не учитывая клинических данных.

Диагностическое суждение должно выводиться на основании анализа и синтеза анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Всякое толкование рентгенологических симптомов в отрыве от клиники неминуемо ведет к диагностическим ошибкам.

По окончании анализа рентгенограммы рентгенолог должен перевести рентгенологические симптомы на язык патологической анатомии и физиологии и изложить в письменной форме заключение. Заключение должно быть сформулировано таким образом, чтобы не оставалось никаких неясностей и двусмысленностей и чтобы оно не могло быть истолковано в противоположном смысле.

Вопрос 4 Синдром круглой тени

синдрому круглой тени относят все те случаи, когда патологиче­ским процесс обусловливает на рентгенограммах легких в двух взаимно перпендикулярных проекциях одиночную или множественные тени круг­лой, полукруглой или овальной формы. Напомним, что в данный синдром включают только те тени, диаметр которых превышает 1 см, так как тени менее 1 см в диаметре принято называть очагами.

Анатомическая основа круглой тени различна. При внутрилегочных процессах это воспалительный инфильтрат, опухоль или полость, напол­ненная жидким содержимым. При внелегочной локализации образование находится в грудной стенке или плевре либо исходит из средостения или поддиафрагмального органа и выступает в легочное поле. Во всех этих случаях тень чаще полукруглая, чем круглая. Анатомической основой ее является обычно осумкованный плеврит, опухоль или киста.

Для расшифровки синдрома круглой тени целесообразно использовать четыре решающих рентгенологических признака: 1) форма тени- 2) соотношение тени с окружающими органами; 3) контуры тени-" 4) структура тени.

По форме тени нередко сразу можно разграничить внутри- и внелегочную локализацию патологического очага. Внутрилегочный очаг обусловливает округлую или овальную тень. Овальная форма тени чаще всего вызвана полостью, заполненной жидкостью (киста) или осумкован- ным междолевым плевритом. Киста дает овальную тень в тех случаях, когда, увеличиваясь, она достигла междолевой плевры, средостения" диафрагмы или грудной стенки и не может дальше равномерно увеличи­ваться во все стороны.

Но особое значение для локализации процесса имеет соотношение круглой тени с изображениями соседних органов. Если на снимках в прямой и боковой проекциях установлено, что образование со всех сторон окружено легочной тканью, то оно исходит из легкого (единственное исключение -осумкованный междолевой плеврит). То же относится к округлому образованию, которое частично соприкасается с грудной стенкой, диафрагмой или средостением, но в большей своей части окружено легочной тканью.

Когда округлое или овоидное образование расположено пристеночно, то оно исходит из легкого, если наибольший диаметр тени находится в легочном поле. И, наоборот, если наибольший диаметр (а следовательно и центр круглой тени) выходит за пределы легочного поля, образование исходит из соседних тканей -грудной стенки, диафрагмы Или органов средостения.

Контуры круглой тени -важнейший признак, позволяющий по рентгенограмме предположить природу патологического образования. Нерезкие (нечеткие) контуры, как правило, являются симптомом воспали-тельного процесса. Но, конечно, этиологию воспаления-туберкулезное или нетуберкулезное - только по контурам установить невозможно. Здесь помогают признаки, указанные дальше. Резкие контуры характерны для опухоли и закрытой кисты легкого, т. е. кисты, наполненной жидкостью и не содержащей воздуха. Некоторым исключением служит одна из форм туберкулеза легких - туберкулома. Это своеобразный воспалительный очаг, относящийся к гранулемам и отграниченный от окружающей легочной ткани соединительнотканной капсулой. Поэтому туберкулома может иметь на рентгенограмме четкие границы. Следовательно, резкие контуры могут наблюдаться у опухоли, закрытой кисты и туберкуломы. Но для кисты типичны ровные очертания круглой или овальной тени, в то время как при опухоли, хотя бы на небольшом участке, отмечается неровность контуров. Не совсем ровными границы тени могут быть и при туберкуломе.По структуре круглая тень бывает однородной и неоднородной. Тень может быть однородной и при опухоли, и при закрытой кисте, и при туберкуломе. Поэтому очень ценным является признак неоднородности тени. На фоне тени либо имеется просветление, что является симптомом распада или образования полости, либо, наоборот, выделяются более плотные участки, наблюдаемые при отложении солей извести. Отложения извести (кальцинация) могут определяться внутри образования в виде отдельных глыбчатых включений - это в большинстве случаев признак частично обызвествленной туберкуломы. Встречается и обызвествление поверхностного слоя образования, когда ободок более интенсивной тени окаймляет округлое затемнение,- это убедительный признак эхинококка с обызвествленной фиброзной капсулой. Сплошное окостенение и обызве­ствление бывает только при доброкачественном образовании - гамартоме. Следует подчеркнуть, что ведущее значение в оценке контуров и структуры круглой тени имеет томография.

Возникновение в округлом образовании полости обычно существенно облегчает диагностику. Если полость не содержит жидкости («сухая»), то ясно видны все контуры полости, в том числе в нижнем ее отделе. Но если в полости находится жидкость, она скапливается в ее нижнем отделе и образует здесь однородную тень с верхним горизонтальным уровнем. Уровень остается горизонтальным при наклонах больного. Сухая полость наиболее характерна для туберкулезного инфильтрата в фазе распада, а также для распадающегося рака. Но при раке возникает одиночная полость с неровными внутренними контурами и неравномерной толщиной стенок, тогда как для туберкуломы типичны множественные мелкие полости. Даже если полость в туберкуломе одна, то она обычно расположена эксцентрично и имеет серповидную форму.

Наличие в полости жидкости встречается при абсцессе легкого. Гораздо реже этот признак может появиться при вскрытии закрытой кисты в бронх.Если все указанные выше критерии не позволили прийти к определен­ному заключению, нужно оценить состояние легочной ткани, прилега­ющей к округлому образованию, и, конечно, состояние других отделов легких. При ровных резких контурах круглой тени окружающая легочная ткань чаще всего не изменена. Интактная окружающая ткань при нерезких контурах - признак того, что воспалительный процесс свежий (острый или подострый). Фиброзные изменения вокруг патологического образования обусловливают дополнительные тени в виде полосок, ячеек и зазубренности контуров - это показатели хронического воспалительного процесса в фазе рубцевания. Особое значение имеет наличие вокруг патологического образования очагов с нечеткими контурами, что очень характерно для местного распространения туберкулезного процесса (обсе­менения). Обсеменение возникает вследствие распада туберкулезного инфильтрата, дающего на снимке округлую тень. Эту фазу заболевания важно констатировать до появления в тени ясного просветления - симптома полости. Симптомом хронического течения туберкулезного инфильтрата служит также так называемая отводящая дорожка к корню легкого - видимый на снимке просвет бронха, дренирующего полость, по бокам от которого идут тени его утолщенных стенок и инфильтрации перибронхиальной ткани.

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).

Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-

Рис. 8.7. Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.

Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 - 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.

Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-

дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами

Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).

Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).

Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).

Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).

При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-

Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)

Рис. 8.9. Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)

Рис. 8.10. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)

Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого легкого - ателектаз верхней доли

Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого легкого - сегментарная пневмония

Рис. 8.13. Синдром круглой тени - гамар-тома

Рис. 8.14. Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)

Рис. 8.15. Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких

Рис. 8.16. Тотальное одностороннее просветление

Рис. 8.17. Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)

пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-

леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).

Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.

Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек-

формация легочного рисунка, наибо- ции. Двухстороннее расширение корней лег-

лее выраженные в базальных отде- ких, обусловленное увеличением лимфати-

лах легких ческих узлов

Таблица 8.3. Изменение корней легких при различных заболеваниях

Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.

О важности этого симптома было уже сказано в статье на нашем сайте «Основы скиалогии». Анализ смещаемости теней позволяет часто дифференцировать органную локализацию тени в самой грудной стенке, в органах грудной клетки и в частности в легких.
Только по симптому смещаемости иногда удается отдифференцировать кисту печени от легочных образований (последние перемещаются кверху от диафрагмы при глубоком вдохе).

Тени от образований , расположенных в грудной стенке, как правило, смещаются вместе с тканями грудной клетки и бывают от них неотделимы при различных фазах дыхания.
Жидкости , скопившиеся в плевральных полостях, при изменениях положения больного изменяют форму тени за счет смещения жидкости по плевральной полости. На этом их свойстве основано дифференцирование шварт плевры от свободной жидкости в плевральной полости, оно помогает определить начало осумкования экссудативного плеврита. При обычном плеврите тень от жидкости, хорошо видимая в вертикальном положении больного, при исследовании на трохоскопе резко изменяет свое положение, при осумковании такие изменения будут незначительными, а при швартах тень занимает всегда одно место.

Можно с уверенностью отнести патологическое образование к легочной локализации, когда оно не прилежит к какой-либо стенке грудной полости и его тень смещается вместе с участками легкого при функциональных пробах (покашливании, глубоком вдохе и выдохе, с задержкой дыхания) за экраном или па серийных снимках.

Только по смещаемости тени с уверенностью можно заключить о наличии каверны. При рентгеноскопии диагностика становится несомненной, если замкнутая кольцевидная тень при дыхании и кашле больного смещается без изменения ее величины и формы.

Под просветлением подразумеваются участки в легочных полях или сами легочные поля на всем протяжении с повышенной прозрачностью. Патоморфология просветлений весьма разнообразна, но сущность их всех сводится к тому, что нормальная воздушность легочной паренхимы заменяется или свободным воздухом, в этом случае формируется полость, или образуется избыточное воздухонаполнение при сохранении элементов легочного рисунка. В данном случае просветления в преимущественном большинстве случаев являются следствием диффузной или ограниченной эмфиземы легких.

Таким образом, просветления в легочных полях удобнее подразделять на полости и просветления в собственном смысле этого слова, которые бывают диффузные или ограниченные.

Просветления в виде полостей чаще всего образуются в результате гнойного расплавления легочной ткани: при пневмонии и распаде опухолей легких - полости типа абсцессов, при туберкулезе - каверн. Нередко полости являются следствием постпневмонических бронхоэктазов, кистозных бронхоэктазов врожденного и приобретенного характера и др. процессов.

Диффузные и ограниченные просветления в легочных полях. Такая картина наблюдается преимущественно при хронической везикулярной эмфиземе. Процесс, как правило, двусторонний. При этом необходимо дифференцировать заболевание от двустороннего тотального пневмоторакса. Для последнего характерны выраженная прозрачность легочных полей без элементов легочного рисунка и наличие поджатого легкого, край которого всегда определяется в виде более или менее четко выраженного контура в медиальных отделах грудной полости.

Ограниченные просветления в легочных полях являются проявлением вентильной закупорки бронхов. В результате наступает одностороннее вздутие легкого, проявляющееся повышенной прозрачностью соответствующего легочного поля.

- Вернуться в оглавление раздела " "