Determinarea maturității cervicale. Pregătirea corpului gravidei pentru naștere
20977 0
Se folosesc următoarele teste: determinarea „maturității” colului uterin, testul cu oxitocină, testul mamar, examenul citologic al unui frotiu vaginal.
I. Evaluarea „maturității” - colul uterin- metoda cea mai fiabilă și ușor de realizat (Tabelul 1). Se evaluează consistența colului uterin, lungimea părții sale vaginale, permeabilitatea canalului cervical și poziția colului uterin în raport cu axa pelvină (Fig. 1).
tabelul 1
| Semn | Nivel de maturitate | ||
| 0 puncte | 1 punct | 2 puncte | |
| Consistența colului uterin Lungimea colului uterin, ștergere Permeabilitatea canalului gâtului Poziția cervicală | Dens Mai mult de 2 cm Faringele extern este închis, permițând trecerea vârfului degetului Posterior | Înmuiat în zona faringelui intern + îngroșat Trecem canalul pentru 1 deget, există un sigiliu în zona faringelui intern Anterior | Moale Mai puțin de 1 cm sau aplatizat Mai mult de 1 deget, la netezirea colului uterin mai mult de 2 cm Mijloc |
Cu un scor de 0-2 puncte, colul uterin este „imatur”, 3-4 puncte - insuficient „matur”, 5-8 puncte - „matur”.
Orez. 1. Starea colului uterin în funcție de severitatea „maturității” acestuia (Khechinashvili G.G., 1969)
II. Testul cu oxitocina:
1. Poziționați gravida întinsă pe spate timp de 15 minute.
2. Prepararea unei soluții de oxitocină la o rată de 0,01 UI (oxitocină la 1 ml de soluție de glucoză 5% (se adaugă 1 mg de oxitocină sau 5 UI la 500 ml de soluție de glucoză 5%).
3. Injectarea a 5 ml din soluția preparată intravenos, 1 ml pe 1 minut, „liniște”. Administrarea soluției se oprește atunci când apar contracții uterine.
4. Inregistrarea contractiilor uterine prin palpare sau histerograf. Testul este pozitiv dacă contracțiile uterine apar în primele 3 minute de la începerea injecției (nașterea are loc în următoarele 24-48 de ore).
Testul este negativ dacă contracțiile uterine apar după 3 minute sau sunt absente (nașterea are loc în 3-8 zile; este necesară pregătirea uterului pentru naștere (fig. 2).
Orez. 2. Histerografie cu test oxitocina.
1 - contracție unică a uterului;
2 - set de abrevieri;
3 - reducerea pe termen lung a tipului de contractura;
4 - test de oxitocină negativ.
III. Testul mamar:
1. Înregistrarea în 15 minute folosind metoda cardiotocografiei activității uterine și activității cardiace fetale.
2. Iritația mecanică a unui mamelon până când apar contracții uterine adecvate (trei contracții în 10 minute).
Testul este pozitiv dacă contracțiile uterine apar în decurs de 3 minute de la începerea testului și se observă trei contracții de aproximativ 40 de secunde într-un interval de 10 minute. Testul este negativ dacă nu există contracții uterine.
Hiperstimularea uterului - contracții prelungite (mai mult de 90 de secunde) sau frecvente (mai mult de 5 sau 10 minute).
Testul mamar este la fel de informativ ca și testul cu oxitocină și poate fi folosit pentru a accelera „coacerea” colului uterin și pentru a induce travaliul.
IV. Test colpocitologic (Fig. 3).
Tipul I - „sarcina târzie”. În frotiu predomină celulele scafoide și intermediare într-un raport de 3:1. Leucocitele și mucusul sunt absente. Celule eozinofile mai puțin de 1%. Nașterea are loc în 10 zile sau mai târziu.
Tipul II - „cu puțin înainte de naștere”. Celulele scafoide intermediare predomină într-un raport de 1:1. Celulele de suprafață sunt identificate. Leucocitele și mucusul sunt absente. Indicele eozinofil 2-4%. Nașterea are loc în 4-8 zile.
Anomaliile forței de muncă sunt o complicație comună a travaliului. Încă nu există modalități fiabile și, în același timp, absolut inofensive de a preveni și trata diferitele forme ale acestei patologii. Consecințele activității contractile anormale a uterului în timpul nașterii pot fi periculoase atât pentru mamă, cât și pentru făt. Frecvență: slăbiciunea primară a travaliului se observă la 2-10%, iar slăbiciunea secundară - la 2,5% dintre femeile aflate în travaliu. Slăbiciunea travaliului la femeile cu vârsta peste 30 de ani este de două ori mai frecventă decât la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 25 de ani.
Pentru a identifica anomaliile în travaliu, o evaluare corectă a tonusului și a activității contractile a uterului este de mare importanță. În travaliu necomplicat, așa-numitul efect auxotonic, adică o creștere treptată a tonusului uterin pe măsură ce travaliul progresează. Parametrii fiziologici ai activității contractile a uterului, inerenți travaliului necomplicat, se caracterizează prin prezența fenomenelor de gradient descendent triplu și fundus dominant. Esența lor este următoarea. Fiecare contracție succesivă începe în zona unuia dintre unghiurile tubulare, unde se află stimulatorul cardiac („stimulator cardiac”). Ulterior, valul de contracție se extinde de sus în jos (primul gradient)În acest caz, se observă o scădere a forței și a duratei contracției (al doilea și al treilea gradient). Astfel, cele mai puternice și mai prelungite contracții se observă în zona fundului uterin (fundus dominant). Activitatea de muncă în dezvoltare fiziologic se caracterizează şi prin reciprocitate (interconectare) activitatea contractilă a corpului uterului și a părților sale inferioare, precum și coordonare vertical orizontal. În plus, există o diferență clar exprimată în durata fazelor individuale ale ciclului contracției uterine: durata fazei de început și creștere a contracției uterine este de câteva ori mai scurtă decât faza de relaxare miometrială. În funcție de prezența unei forme clinice specifice de anomalii ale forței de muncă, sunt identificate încălcări ale parametrilor fiziologici de mai sus ai activității contractile a uterului.
S-a stabilit că caracteristicile dezvoltării forței de muncă determină în mare măsură pregătirea corpului unei femei pentru naștere. Cursul fiziologic al nașterii este posibil doar în prezența unei dominante generice formate, care înlocuiește dominanta epuizată a sarcinii și unește atât centrii nervoși superiori, cât și organul executiv într-un singur sistem dinamic. Din punct de vedere clinic, pregătirea organismului pentru naștere se dezvoltă în perioada pregătitoare pentru naștere. Perioada pregătitoare pentru majoritatea femeilor însărcinate decurge fără modificări ale stării lor de bine, dar poate fi pronunțată clinic, timp în care apar contracții uterine, simulând contracțiile travaliului. Ele diferă de contracțiile adevărate prin faptul că nu duc la modificări structurale caracteristice ale colului uterin. Diagnosticul clinic al pregătirii pentru naștere se realizează prin studierea modificărilor caracteristice care apar în colul uterin. Apariția semnelor de „maturitate” a colului uterin se datorează unui număr de transformări morfologice, bio- și histochimice, clar detectabile la sfârșitul sarcinii.
Pregătirea organismului pentru naștere se formează cu 10-15 zile înainte de naștere. Metode de determinare a pregătirii organismului pentru naștere:
· prin studierea tonusului, excitabilității și activității contractile a miometrului, folosind echipamente speciale și gradul de „maturitate” al colului uterin;
· prin evaluarea tabloului citologic al unui frotiu vaginal. Pe măsură ce data scadenței se apropie, frotiurile vaginale prezintă o „estrogenizare” caracteristică sub forma unei creșteri a numărului de celule de suprafață și a unei scăderi a celulelor bazofile naviculare ale epiteliului scuamos stratificat.
· Atunci când se evaluează pregătirea pentru naștere, este, de asemenea, necesar să se ia în considerare starea fătului, capacitățile sale de adaptare în raport cu condițiile intrauterine (FCG și ECG).
Gradul de „maturitate” al colului uterin este evaluat în funcție de următorii parametri:
* consistența colului uterin,
* lungimea părții sale vaginale și a canalului cervical,
* gradul de permeabilitate al canalului cervical,
* locația și direcția axei colului uterin în cavitatea pelviană,
* starea segmentului inferior al uterului și grosimea peretelui părții vaginale a colului uterin.
Luând în considerare aceste semne, se utilizează clasificarea gradului de „maturitate” a colului uterin de către Bishop și Khechinashvili.
Schema de evaluare a maturității cervicale (după Bishop, 1964)
0-5 puncte- colul uterin este imatur
10 puncte sau mai mult- colul uterin este matur și poate fi folosită inducerea travaliului.
Tabelul prezintă o scară a gradului de maturitate a colului uterin în funcție de următorii indicatori: consistența cervicală, lungimea colului uterin, netezimea, permeabilitatea canalului cervical sau a faringelui uterin, poziția colului uterin și localizarea fătului din partea anterioară. a fătului. Fiecare semn este punctat de la 0 la 2.
Luând în considerare aceste semne, au fost elaborate clasificări ale gradului de maturitate al colului uterin (Tabelul 9-1) (Episcopul E.H., G.G. Khechinashvili). Tabelul 9-1. Schema de evaluare a maturității cervicale (Bishop E.H., 1964)
Cu un scor de 0-5 puncte, colul uterin este considerat imatur dacă scorul este mai mare de 10, colul uterin este matur (gata pentru naștere) și poate fi utilizată inducerea travaliului.
Clasificarea maturității cervicale după G.G. Khechinashvili:
· Colul uterin imatur – înmuierea se observă doar la periferie. Colul uterin este dens de-a lungul canalului cervical și, în unele cazuri, în toate părțile. Partea vaginală se păstrează sau se scurtează ușor, situată sacral. Faringele extern este închis sau permite trecerea vârfului degetului, determinat la un nivel corespunzător mijlocului dintre marginile superioare și inferioare ale simfizei pubisului.
· Colul uterin care se maturizează nu este complet înmuiat, un petic de țesut dens este încă vizibil de-a lungul canalului cervical, în special în zona orificiului intern. Partea vaginală a colului uterin este ușor scurtată în primigravidas, orificiul extern permite trecerea vârfului degetului. Mai rar, trecem canalul cervical pentru deget la orificiul intern sau cu dificultate dincolo de orificiul intern. Există o diferență de mai mult de 1 cm între lungimea părții vaginale a colului uterin și lungimea canalului cervical se observă o tranziție bruscă a canalului cervical la segmentul inferior în zona faringelui intern. Partea de prezentare nu este clar palpată prin fornix. Peretele părții vaginale a colului uterin este încă destul de larg (până la 1,5 cm), partea vaginală a colului uterin este situată departe de axa firului pelvisului. Faringele extern este definit la nivelul marginii inferioare a simfizei sau ceva mai sus.
· Colul uterin care nu este complet copt este aproape complet înmuiat, doar în zona faringelui intern este încă vizibilă o zonă de țesut dens. În toate cazurile, canalul poate fi trecut prin orificiul intern pentru un deget, dar cu dificultate la mamele pentru prima dată. Nu există o tranziție lină a canalului cervical către segmentul inferior. Partea de prezentare este palpată prin arcade destul de clar. Peretele părții vaginale a colului uterin este subțiat vizibil (până la 1 cm), iar partea vaginală în sine este situată mai aproape de axa sârmei pelvisului. Faringele extern este definit la nivelul marginii inferioare a simfizei, uneori mai jos, dar neatingând nivelul spinilor ischiatici.
· Cervixul matur este complet înmuiat, scurtat sau scurtat brusc, canalul cervical trece liber cu un deget sau mai multe, nu este curbat, trece fără probleme în segmentul inferior al uterului în zona faringelui intern. Partea prezentă a fătului este destul de clar palpată prin fornix. Peretele părții vaginale a colului uterin este subțiat semnificativ (până la 4-5 mm), partea vaginală este situată strict de-a lungul axei pelvisului, orificiul extern este definit la nivelul coloanelor ischiatice.
51. Determinarea semnelor de separare a placentare
Notă. De obiceiperioada de succesiune efectuat de un medic care a născut copilul și este instruit în conformitate cu cerințele.
1. Observați apariția semnelor care indică separarea placentei de pereții uterului.
Note
1. Apariția semnelor de separare a placentei de pereții uterului se observă în a treia etapă (secvențială) a travaliului, în timpul căreia femeia în travaliu stă întinsă pe spate pe patul Rakhmanov, cu picioarele îndoite la șold și articulații ale genunchilor, cât mai despărțite, picioarele odihnite O tavă în formă de rinichi pentru colectarea sângelui este plasată sub suporturile pentru picioare și sub pelvis.
2. După ce copilul este separat, se aplică o clemă sau o ligatură pe restul matern al cordonului ombilical imediat lângă fanta genitală.
3. Separarea placentei se încheie de obicei nu printr-un singur semn, ci printr-o combinație de semne.
4. Cele mai de încredere sunt semnele lui Schroeder, Alfeld, Chukalov-Kustner.
2. A determina semnul lui Schroeder observați modificări ale formei și înălțimii fundului uterin. Dacă uterul și-a schimbat forma (de la rotund la plat și alungit) și fundul său este situat deasupra buricului, se ajunge la concluzia că abrupție placentară.
3. A determina semn Alfeld observați locația clemei sau ligaturii aplicate pe restul matern al cordonului ombilical. Când placenta se desparte de pereții uterului, restul matern al cordonului ombilical se prelungește și clema sau ligatura este coborâtă la 10-12 cm de fanta genitală.
P RICHINS ODAVĂ DE MUNCĂ
Nașterea este un proces fiziologic complex care are loc ca urmare a interacțiunii multor organe și sisteme ale corpului unei femei gravide și constă în expulzarea unui făt viabil și a elementelor ovulului fertilizat.
Până în prezent, motivele debutului travaliului nu rămân pe deplin clare, dar este general acceptat că mulți factori sunt implicați în mecanismul complex și fiabil care controlează debutul travaliului. Cel mai important rol revine sistemelor neuroumorale și hormonale atât ale corpului matern, cât și complexului fetoplacentar.
Până la sfârșitul sarcinii și începutul travaliului, o femeie experimentează o predominanță procesele de inhibiție în cortexul cerebral și creșterea excitabilității subcorticalestructurilor(sistemul hipotalamo-hipofizar, structuri ale complexului limbic, în primul rând nucleii amigdaloizi și măduva spinării). Reflexele coloanei vertebrale sunt întărite, reflexul și excitabilitatea musculară a uterului crește. Studii electroencefalografice în anii '70. prof. I. I. Yakovleva și colegii săi au arătat că până la sfârșitul sarcinii, femeile experimentează o creștere a reacțiilor la stimulii interoceptivi din colul uterin și o slăbire (sau chiar absența) reacțiilor la stimulii exteroceptivi, ceea ce indică formarea bazei. dominantă generică, care este o condiţie necesară pentru desfăşurarea la timp şi corectă a travaliului. Pe fondul unor astfel de modificări ale sistemului nervos al femeii, crește rolul impulsurilor aferente de la făt, care de la receptorii uterini prin nervii hipogastrici și pelvieni intră în măduva spinării și mai departe de-a lungul tractului spinotalamic până la talamus, hipotalamus și proiecție. zone ale cortexului cerebral.
Factorii hormonali joacă un rol important în dezvoltarea travaliului. In ultimele 2 saptamani. sarcina, si mai ales inainte de nastere, are loc o crestere a nivelului estrogenși declin continutul de progesteron.În timpul sarcinii, progesteronul inhibă activitatea spontană a uterului. O scădere a producției sale înainte de naștere perturbă acest mecanism și favorizează activarea activității contractile a miometrului.
Estrogenii, printr-un sistem de acizi nucleici, activează sinteza proteinei contractile a uterului (actomiozina), intensifică sinteza catecolaminelor, activează sistemul colinergic, inhibă activitatea oxitocinazei și monoaminooxidazei, care distrug serotonina și catecolaminele. Schimbând permeabilitatea membranei celulare la ioni de calciu, potasiu și sodiu, ei modifică raporturile electroliților din mușchiul uterin. Sub influența estrogenilor, numărul de ioni de potasiu din interiorul celulei crește (K + : Na + = 5:3), potențialul membranei de repaus se modifică și sensibilitatea celulelor miometriale la iritație crește. Astfel, fără a provoca contracții ale miometrului, estrogenii par să sensibilizeze uterul la substanțe cu acțiune tonomotorie.
În prezent, este general acceptat că prostaglandinele (PGE 2, PG 2) joacă un rol cheie în inițierea travaliului. A, a cărui sinteză în membranele decidue și amniotice crește semnificativ înainte de naștere. Se crede că biosinteza prostaglandinelor este activată de hormonii steroizi. În acest sens, este de interes rolul fătului și al complexului fetoplacentar în ansamblu în debutul travaliului. O creștere a nivelului de estrogeni produs de sistemul mamă-placenta-făt duce la o creștere a conținutului de prostaglandine în uter. Rolul cortizolului suprarenal fetal nu poate fi exclus în acest proces. Se presupune și influența altor factori fetali, inclusiv a celor sintetizați în rinichii fetali și care intră în lichidul amniotic cu urina, care servește ca semnal pentru eliberarea acidului arahidonic, care este un precursor al prostaglandinelor. Prostaglandinele induc travaliul determinând depolarizarea membranelor celulelor miometrului și promovând eliberarea de calciu legat, ducând la contracția mușchiului uterin. În plus, prostaglandinele stimulează secreția de oxitocină în lobul posterior al glandei pituitare la mamă și făt și provoacă distrugerea progesteronului.
Oxitocina stimulează receptorii α-adrenergici, localizați în principal în corpul uterului, și inhibă receptorii β-adrenergici; crește excitabilitatea membranelor celulare, suprimă activitatea colinesterazei și promovează acumularea de acetilcolină (ACh). ACh și oxitocina, potențând reciproc acțiunea, provoacă contracții uterine. Cu toate acestea, există informații despre efectul nesemnificativ al oxitocinei (sau absența acesteia) asupra inducerii travaliului. Creșterea sintezei oxitocinei este de mare importanță pentru contractilitatea uterului în timpul nașterii.
Alături de oxitocină și acetilcolină, serotonina, adrenalina, norepinefrina, histamina (al cărei nivel crește înainte de naștere) și sistemul kininului sunt de mare importanță în inițierea activității contractile a uterului.
Serotonina asigură permeabilitatea membranei pentru ionii de calciu, provoacă depolarizarea membranelor celulare.
Catecolamine, fiind mediatori ai sistemului nervos, cresc contractilitatea uterului, acţionând asupra acestuia prin receptorii α-adrenergici (stimulându-i) şi receptorii β-adrenergici (inhibându-i).
Un anumit rol în inițierea travaliului îi revine glandei pineale, care produce melanotonina. Melanotonina se formează prin acetilarea serotoninei, eliberată în sânge și găsită în vasele periferice, nervi, ovare, hipotalamus și glanda pituitară. Modificările ciclice ale secreției de melanotonină sunt asociate cu o intensitate mai mare a sintezei acesteia noaptea și o intensitate mai mică în timpul zilei. Există o relație competitivă între melanotonină și serotonină. Excreția melanotoninei scade brusc cu o zi înainte de naștere. Un nivel scăzut de melanotonina stimulează o creștere a producției de substanțe oxitotice și serotonine, iar efectul inhibitor al melanotoninei asupra funcției motorii a uterului scade.
Un rol major în dezvoltarea muncii îi revine fetoplacen-complex de ambalare.
În dezvoltarea, precum și în reglementarea muncii, un rol semnificativ este acordat sistemul hipofizar-suprarenal al fătului. Sub influența activării sistemului hipotalamo-hipofizar fetal înainte de debutul travaliului, eliberarea de ACTH de către glanda pituitară anterioară a fătului crește, ceea ce stimulează sinteza dehidroepiandrosteronului (DHEA) în glandele suprarenale fetale. DHEA intră în ficatul fetal, unde este hidroxilat și se formează 16-DHEA. Acesta din urmă intră în placentă prin vasele cordonului ombilical și este transformat acolo în estriol. Estrogenii sunt, de asemenea, sintetizați direct în glandele suprarenale ale fătului și în ficatul acestuia și de 1,5-2 ori mai mulți dintre ei sunt sintetizați în glandele suprarenale decât în placentă.
Înainte de debutul travaliului, crește și cantitatea de cortizol sintetizată de glandele suprarenale fetale. Cortizolul trece de acolo la ficat și este transformat în precursori de estrogen. Odată cu fluxul de sânge, acestea din urmă intră în placentă, unde sunt transformate în estrogeni. Există dovezi că vasopresina, secretată de glanda pituitară fetală, acționează similar hormonului corticotrop. Eliberarea vasopresinei este însoțită și de eliberarea oxitocinei de către glanda pituitară fetală, care acționează similar oxitocinei materne, care este eliberată în cantități mai mari la sfârșitul sarcinii.
În mușchiul uterin există mai multe grupe de receptori:în corpul uterului - receptori a- și p-adrenergici; în segmentul inferior - receptorii m-cholino- și D-serotoninei; în colul uterin există chimio-, mecano- și baroreceptori.
Oxitocina, adrenalina, norepinefrina, prostaglandinele și kininele stimulează contracțiile uterine, stimulând receptorii α-adrenergici și inhibând receptorii β-adrenergici. Serotonina, ACh și histamina sporesc activitatea contractilă a uterului, stimulând receptorii serotoninei, m-colinergici și histaminici.
Înainte de debutul travaliului, sub influența modificărilor neuroumorale din uter, predomină activitatea receptorilor α-adrenergici. În celulele miometriale, potențialul membranar scade, excitabilitatea acestora crește, activitatea spontană crește și sensibilitatea la substanțele contractile crește. Se acumulează substanțe energetice (glicogen, fosfocreatinină, actomiozină, glutation) și electroliți (calciu, magneziu, sodiu, potasiu), asigurând contracția miometrială.
Când potențialul de membrană scade, toate celulele miometriale pot genera excitație, dar în uter există un grup de celule unde această excitație are loc mai întâi și apoi se răspândește în întregul uter. Acesta este așa-numitul stimulator cardiac (pacemaker), care este situat în fundul uterului, mai aproape de unghiul tubal drept.
Întregul complex de modificări nervoase, neuroumorale și endocrine care apar în organism înainte de naștere constituie așa-numita dominantă a nașterii, care determină debutul și cursul corect al travaliului (vezi insertul color, Fig. 7).
CONCEPTUL DE PREGĂTIRE A CORPULUI PENTRU COPII
În ultimele 1,5-2 săptămâni. Sarcina pune capăt pregătirii corpului femeii pentru viitoarea naștere. Acest preparat acoperă toate organele și sistemele, începând cu centrii de activitate nervoasă superioară și terminând cu organul executiv - uterul. Dominanta sarcinii este înlocuită de cea dominantă a nașterii, iar uterul se transformă dintr-un recipient pentru făt într-un organ de expulzare.
Pregătirea corpului unei femei pentru naștere este caracterizată de o serie de semne, a căror apariție indică posibilitatea de a începe travaliul în viitorul apropiat. Cele mai pronunțate modificări apar la nivelul organelor genitale. Spre deosebire de evaluarea stării sistemului nervos central sau a stării hormonale, care necesită utilizarea unor metode de cercetare speciale, de obicei complexe, diagnosticul stării sistemului reproducător se realizează folosind metode clinice convenționale de examinare a unei femei însărcinate și teste simple. Acestea includ: determinarea „maturității” colului uterin, testul cu oxitocină, testul mamar, examenul citologic al frotiurilor vaginale.
METODE DE EVALUAREA PREGĂTIȚII PENTRU NAȘTERE
„Maturitatea” colului uterin poate fi determinată destul de precis în timpul examinării vaginale. Procesul de „maturare” se datorează următoarelor mecanisme, care au fost destul de bine studiate. Un studiu combinat morfologic, biochimic și histochimic al țesutului cervical în comparație cu datele dintr-o determinare clinică a pregătirii colului uterin pentru naștere a arătat că în timpul sarcinii, în cervix are loc o înlocuire parțială treptată a țesutului muscular cu țesut conjunctiv. Se observă modificări în țesutul conjunctiv al colului uterin însuși: se formează fibre de colagen „tinere”, care sunt extrem de hidrofile și, prin urmare, mai flexibile decât fibrele de colagen în afara sarcinii. Unele dintre fibrele de colagen sunt resorbite și înlocuite cu substanța principală, a cărei componentă principală este sulfatul de condroitină mucopolizaharidă acidă. Pe măsură ce sarcina progresează, se depolimerizează treptat, ceea ce duce la o creștere a hidrofilității tisulare și la divizarea longitudinală a fibrelor de colagen în fibrile de colagen. Clinic, acest lucru se manifestă prin slăbirea și scurtarea colului uterin, deschiderea lumenului canalului cervical.
Procesul de resorbție parțială a fibrelor de colagen și modificări în compoziția substanței principale începe din zona faringelui extern și se extinde treptat în faringele intern. Tocmai de aceea, înmuierea faringelui intern are loc ultima în procesul de „coacere” a colului uterin. Accelerarea proceselor de „coacere” a colului uterin a fost observată la femeile însărcinate după administrarea de hormoni estrogenici și prostaglandine.La palparea stării colului uterin, consistența acestuia, gradul de scurtare a acestuia, gradul de permeabilitate a canalului cervical, localizarea colului uterin în cavitatea pelviană, starea segmentului inferior al uterului în timpul palpării prin vagin. fornix, modificările formei canalului cervical și raportul de lungime a părții vaginale sunt determinate de colul uterin și lungimea canalului cervical.
Pe baza totalității acestor semne (clasificarea lui G. G. Khechinashvili), se disting 4 tipuri de afecțiuni cervicale: „imatură”, „maturată”, „nu este complet matură” și „matură” (Tabelul 7, Fig. 37).Există o scală simplificată de evaluare a gradului de „maturitate” a colului uterin, propusă de E. X. Bishop (Tabelul 8).Testul cu oxitocina. În 1954, K. N. Smith a dezvoltat un test special pentru a determina reactivitatea miometrului la injectarea intravenoasă a unui prag. o doză de oxitocină care poate provoca contracții uterine. Reactivitatea uterului la oxitocină crește treptat pe măsură ce sarcina progresează și devine maximă în ajunul nașterii. Înainte de a efectua testul, examinați O femeie ar trebui să fie în poziție orizontală timp de 15 minute într-o stare de odihnă emoțională și fizică completă pentru a exclude posibilitatea contracțiilor uterine sub influența altor factori. Soluţieoxitocina se prepară imediat înaintea testului cu oxitocină (0,01 UI oxitocină în 1 ml soluție izotonică de clorură de sodiu).
Orez. 37. Modificări ale stării și consistenței colului uterin și a segmentului inferior al uterului
la sfârşitul sarcinii
a, b - colul uterin în timpul sarcinii 32-34 săptămâni este înmuiat de-a lungul periferiei, dar zona este destul de densă
țesutul de-a lungul canalului este încă conservat, faringele extern la primiparas (a) permite trecerea vârfului
degetul, în multipare (b) trecem canalul către faringele intern pentru un deget,
c, d - colul uterin în timpul sarcinii 36-38 săptămâni este aproape complet înmuiat, în zona interioară
faringe, o zonă de țesut dens este detectată în primiparas (în) canalul este trecut în spate
faringe intern pentru un deget și are o formă cilindrică, iar la femeile multipare (d)
canalul este liber traversabil dincolo de faringele intern pentru un deget și are forma unui trunchi
con, a cărui bază este îndreptată în jos, e, f - colul uterin în timpul sarcinii la termen
complet înmuiat atât la primipare (e) cât și la multipare (f), canalul este liber
trecem dincolo de faringe intern pentru un deget sau mai multe in primigravidas, canalul are forma
trunchi de con cu baza în sus, la femeile multipare - cilindrice
forma, g - colul uterin imediat înainte de debutul travaliului la femeile primare și multipare
femeile se scurteaza si se subtiaza brusc, canalul este circulabil pentru mai mult de un deget, in zona
os intern trece lin în segmentul inferior al uterului
Apoi, trageți 10 ml din soluția preparată într-o seringă și injectați-o intravenos „împingeți”: 1 ml la intervale de 1 minut. Administrarea soluţiei se opreşte când apare contracţia uterină, înregistrată histerografic saupalpare.
|
Semn |
Puncte |
||
|
Consistența colului uterin Lungimea cervicală Permeabilitatea canalului cervical Poziția colului uterin în raport cu axa pelvină |
Dens Mai mult de 2 cm Faringele extern este închis sau permite trecerea vârfului degetului Posterior |
Înmuiat de-a lungul periferiei, ob- iubirea în interior Faringele dens 1-2 cm Trecem canalul spre faringele intern Posterior sau anterior |
Moale Mai puțin de 1 cm Trecem canalul pentru unul sau mai multe degete gâtul intern Prin sârmă topoare |
Notă. 0-2 puncte - gâtul este „imatur”;
3-4 puncte - gâtul „nu este suficient de matur”; 5-8 puncte - gâtul este „matur”.
Cu toate acestea, nu trebuie administrate mai mult de 5 ml de soluție sau 0,05 unități de oxitocină. Testul este considerat pozitiv dacă contracțiile uterine ca răspuns la administrarea de oxitocină apar în primele 3 minute. K. N. Smith consideră că un test pozitiv la oxitocină indică posibilitatea travaliului spontan în următoarele 1-2 zile (Fig. 38).
R. Klimek, luând ca bază metoda lui K.N Smith, a propus prezicerea datei scadente a nașterii pe baza cantității de soluție de oxitocină administrată. Dacă contracția uterină apare după administrarea internă a 1 ml soluție de oxitocină (0,01 unități), atunci travaliul va avea loc în decurs de 1 zi; 2 ml (0,02 unități) - după 2 zile și 3 ml (0,03 unități) - după 3 zile.
Există și alte modalități de a evalua testul cu oxitocină. Sensibilitatea uterină la oxitocină poate fi evaluată în unitățile Montevideo (UM). EM este amplitudinea medie a contracțiilor înmulțită cu numărul de contracții în 10 minute. Această tehnică vă permite să determinați 3 grade de sensibilitate a uterului la oxitocină: 1) inerția uterului; 2) sensibilitate scăzută - până la 40 de unități; 3) sensibilitate bună - mai mult de 40 de unități. Activitatea uterină care depășește 40 UI indică pregătirea completă pentru naștere.
Sensibilitatea uterului la oxitocină poate fi evaluată prin raportul dintre durata contracțiilor (DS) și pauza dintre contracții (PMS). Cu PS/PMS egal cu 0,1–0,3, nașterea este prezisă în 1–3 zile. Cu un coeficient de 0,4-0,6 - mai târziu de 5 zile.
Testul cu oxitocină nu este lipsit de dezavantaje, care includ invazivitatea, posibilitatea dezvoltării hipertonicității uterine, hipertensiunea la gravidă și hipoxia la făt.
Test non-stres. Testul nu prezintă dezavantajele inerente testului cu oxitocină. Cu ajutorul unui cardiotocograf, se înregistrează activitatea contractilă spontană a uterului și activitatea cardiacă a fătului timp de 40-60 de minute. Când corpul femeii însărcinate este pregătit pentru naștere, pe histerogramă sunt înregistrate următoarele:contractii ritmice ale uterului; în paralel se evaluează starea fătului cu educationalvolum reacțiile lui la luptă.
Orez. 38. Histerografie:
a - o singură contracție a uterului; 6 - set de abrevieri; c - reducerea pe termen lung a tipului de contractura; d — test negativ la oxitocină
Testul mamar. Un test non-drog se bazează pe apariția oxitocinei endogene în timpul iritației mameloanelor și areolelor la o femeie însărcinată. Răspunsul uterului este înregistrat cu ajutorul unui cardiotocograf. Testul mamar este evaluat pozitiv dacă contracțiile uterine apar în primele 3 minute de la debutul iritației mamelonului și se observă 3 contracții în decurs de 10 minute.
Testul colitologic. Examenul citologic al frotiurilor vaginale ne permite să evaluăm echilibrul hormonal al unei femei în ultimele zile de sarcină.
Există 4 citotipuri de frotiuri vaginale, care pot fi folosite pentru a evalua gradul de pregătire biologică a unei femei pentru naștere.
eucitotip(sarcina târzie sau frotiu de tip navicular). Este caracteristic unei sarcini care progresează normal începând cu al doilea trimestru. În frotiu, celulele scafoide și intermediare predomină sub formă de ciorchini într-un raport de 3:1 (vezi insertul de culoare, Fig. 8, A). Citoplasma celulelor este puternic bazofilă. Leucocitele și mucusul sunt absente. Celulele eozinofile se găsesc în proporție de 1%, cu picnoza nucleelor - 3%. Debutul travaliului cu acest citotip poate fi așteptat nu mai devreme de 10 zile mai târziu.
IIcitotip(cu putin inainte de nastere). Frotiul relevă o scădere a numărului de celule scafoide și o creștere a numărului de celule intermediare. Raportul lor este de 1:1. Celulele încep să se stabilească izolat. Apar celulele straturilor superficiale ale epiteliului vaginal. Celulele eozinofile dintre ele reprezintă 2%, cu picnoză nucleară - 6% (vezi insertul color, Fig. 8, b). Nașterea poate avea loc în 4-8 zile.
IIIcitotip(data scadenței). Frotiul este dominat de celulele straturilor intermediare (60-80%) și superficiale (25-40%). Celulele scafoide apar în 3-10%. - Celulele sunt izolate. Numărul de celule eozinofile este de 8%, cu picnoza nucleului - 15-20%. Apar leucocite și mucus. Debutul travaliului este posibil în 1-5 zile (vezi placa color, Fig. 8, V).
IVcitotip(data scadenta anume). Celulele straturilor superficiale predomină în frotiu (40-80%). Există puține celule intermediare. Scafoizii sunt absenți sau singuri. Celulele eozinofile superficiale pot fi fără nuclee („umbre roșii”). Citoplasma este slab colorată, marginile celulelor au un contrast scăzut. Frotiul capătă un aspect „șters” sau „murdar”. Numărul de celule eozinofile este de 20%, cu picnoza nucleelor - 20-40%. Leucocite și mucus sub formă de ciorchini (vezi insertul color, Fig. 8, d). Nașterea are loc fie în aceeași zi, fie în următoarele 3 zile.
Toate testele pentru diagnosticarea gradului de pregătire a corpului unei femei însărcinate pentru naștere au o valoare suficientă, care crește și mai mult odată cu utilizarea lor complexă.