Исследование смерти, ее причин стало целым научным направлением в изучении болезней и их последствий в медицине. Религиозные представления человека о смерти и ее причинах сделали это явление не завершающим, а продолжающим существование человека в потустороннем мире. Это стало отправной точкой к изучению человека и его организации в развитии научных взглядов и методов в медицине и науке.

История развития аутопсии

Исследование умерших началось еще в древности с помощью вскрытия. Аутопсия как способ познания природы человека интересовала таких ученых, как Гиппократ, Гален.

Посмертные исследования впервые описаны были в XIII веке Гильельмо из Салицето, который провел судебно-медицинскую экспертизу своего племянника маркиза Палавичини.

Вскрытие трупа для выяснения причин смерти внезапно скончавшегося Александра V, жившего в XIV веке, проводилось как первое в современном понятии посмертное патологоанатомическое исследование. В XVI веке анатом Везалий провел множество исследований и внес большой вклад в развитие представлений о строении человека. С 1700 года вскрытия проводились уже чаще, и существует много их описаний. Аутопсия - это термин, который появился позже. Он стал очень распространен в Европе.

В XIX веке с изобретением микроскопа и открытием клеточной теории патологий Р. Вирховом патологоанатомические исследования приобрели новое значение. Они стали входить в практику изучения смертей в больницах и для составления посмертных заключений умерших вне ее.

Признаки смерти

Умирание человека имеет несколько стадий, и для констатации смерти необходимо знать ее признаки.

Различают клиническую смерть и биологическую.

• Клиническая смерть имеет признаки обратимости и длится от 3 до 6 минут. Для нее характерны кома, асистолия и апноэ. увеличивают шанс на ее обратимость.
• Биологическая смерть имеет признаки, которые определяются временем отсутствия сердечного ритма (до 30 мин) и дыхания, расширением зрачка. Правильное обращение с трупом в первые два часа обеспечит полноценное исследование его в патологоанатомической лаборатории.

Вскрытие трупа можно проводить только после 12 часов после смерти.

Организация морга

Патологоанатомические помещения и лаборатории должны стоять в отдельном здании, изолированном от жилых и хозяйственных помещений. Морг имеет рабочие комнаты, такие как:

• секционная, в которой проводится вскрытие;
• лаборатория;
• биопсийная комната;
• комната с секциями для хранения трупов;
• моечная;
• музей и т. д.

Здание морга находится в зеленой зоне на расстоянии 15 м от больничных корпусов. Санитарный разрыв с остальными зданиями не менее 30 м. Внутреннее оформление состоит из стен, облицованных плиткой, высотой 3 метра. Полы и стены должны быть непроницаемыми, ровными и закругленными на стыках между полом и стеной.

Помещение должно быть сухим, оснащенным холодильными установками для хранения трупов, душевой кабиной, санитарной комнатой для персонала.

Секционный стол должен быть изготовлен из устойчивого к коррозии материала, который выдержит частую дезинфекцию. Морг должен быть хорошо освещен и обеспечивать доступ к трупу со всех сторон, что позволяет при исследовании получить полную информацию.

Виды исследований

По цели аутопсии различают патологоанатомическое вскрытие и судебно-медицинскую экспертизу.

Патологоанатомическое вскрытие - это выявление и подтверждение заболеваний, исследование органов, систем умершего для определения точного клинического диагноза, который стал причиной смерти.

От вскрытия отличается документами о результатах, целями проведения, методами и объектами исследования.

Законодательное регулирование вскрытия

Аутопсия - это исследование, которое регулируется приказом Минздрава № 82 от 29 апреля 1994 года, определяющего порядок ее проведения.

Посмертное вскрытие проводится:

• для выяснения причин смерти при невозможности подтверждения клинического диагноза, повлекшего смерть;
• при отравлении лекарственными средствами или их передозировке;
• при смерти, наступившей по причине проведения лечебных мероприятий и процедур в условиях стационарного лечения;
• если смерть наступила в результате заболеваний инфекционного или онкологического характера с подтверждением диагноза и взятием биопсии;
• в случае смерти, наступившей после экологической катастрофы, беременных, рожавших и родивших, что требует дополнительного выяснения причин;
• младенческая и детская смерть, при мертворожденности детей весом от 500 гр. требуется проведение вскрытия трупа в морге.

Судебно-медицинская аутопсия - это исследование, проводимое в целях выявления причин смерти от:

• насилия;
• механического повреждения;
• воздействия физических (диапазоном очень высоких/низких температур и электричеством на организм человека) факторов.

Экспертиза состоит из двух этапов. К ним относятся:

• изучение материалов для решения судебных вопросов с применением определенных методов и методик;
• составление заключения о результатах исследования по запросу следствия.

Инструменты для вскрытия

Секционный набор, используемый для аутопсии, это набор таких инструментов:

• ножи - большой и малый секционный, ампутационный, хрящевой реберный, миелотом Пика, мозговой нож Вирхова;
• брюшной скальпель;
• ножницы - анатомические кишечные, тупоконечные прямые, прямые с одним острым концом, глазные остроконечные прямые, костные с прочными браншами для откусывания костей;
• пилы - дуговая, листовая, двойная и другие;
• пинцеты;
• измерительные приборы.

Основными правилами вскрытия трупа в морге является подготовка патологоанатома к операции. Врач надевает индивидуальные средства защиты, которыми являются перчатки, халат, фартук, маска.

Правила вскрытия

Подготовка трупа к вскрытию заключается в наружном осмотре и составлении отчета о конституции, кожных покровах, трупных пятнах и другом.

Аутопсия в медицине - это важный диагностический метод, который по времени проведения занимает 2-4 часа. Составление полного отчета после результатов биопсии завершается после 30-60 дней.

Вскрытие проходит в несколько этапов:

• делается U или Y-образный разрез, который начинается от передней части плеча и доходит до пупка, спускаясь вниз до лобковой кости;
• от грудной клетки отделяется кожа и мышцы, освобождая грудную клетку;
• ребра разрезаются пилой для получения доступа к легким и сердцу;
• брюшные мышцы удаляются для получения доступа к внутренним органам, которые также удаляются и промываются под проточной водой, взвешиваются, и при необходимости расчленяются с взятием образцов тканей для исследования причин смерти; все органы, сосуды исследуются индивидуально;
• головной мозг удаляется через глубокий надрез от уха до уха через макушку, отделяются мягкие ткани и мышцы; пилой разрезается череп и достается мозг, который для сохранения помещается в специальный раствор на две недели.

Изъятые органы помещают обратно в труп, если же нет возможности их поместить назад, то тело набивают поролоном.

Различия между судебно-медицинским заключением и исследованием

Процедуру вскрытия трупа проводит квалифицированный врач-патологоанатом, который может работать судебным медэкспертом в бюро судебной медицины.

В порядке судебно-медицинской экспертизы трупа предполагается выявление оснований для разрешения вопросов следствия. Тогда как исследование необходимо для возбуждения уголовного дела.

Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы

Проведение исследования трупа при судебно-медицинском исследовании причин и обстоятельств смерти человека требует соблюдения определенного порядка судебно-медицинской экспертизы трупа.

Вскрытие проводится по протоколу о технике вскрытия, который является единым правилом для всех этапов проводимых исследований в медицинской практике. Судебно-медицинское исследование проводится в присутствии представителей органов следствия. Эксперт имеет право требовать имеющиеся у них сведения о трупе. Это могут быть:

• инициалы;
• возраст;
• образ жизни;
• медицинская карта;
• место и время обнаружения трупа и многое другое.

Результаты вскрытия заносятся в протокол, в котором указывается число, месяц, год его проведения. Заключение экспертизы должно быть написано понятным и разборчивым почерком и языком, без применения терминов.

Биопсийная диагностика

Гистологическое изучение тканей проводится для определения клинического диагноза, токсикологического, судебно-экспертного заключения. Оно состоит из этапов, которые позволяют получить полную и достоверную информацию.

Биоптат закрепляется формалином для сохранения целостности клеточного и внутриклеточного материала и его генетической информации. Далее он обрабатывается химическими реактивами и после обезвоживания подвергается парафиновой инфильтрации.

Следующий этап в работе - это микротомирование. Результаты этого этапа зависят от проделанной ранее работы и качественной парафиновой инфильтрации.

Биоптат разрезается специальным ножом на микротоме. Через насечки на биоптате он разрезается на тонкие, толщиной до 2-3 микрон, пластинки. Их высушивают и окрашивают для получения диагностических результатов. Составляя отчет о результатах исследования, эксперт опирается на научные знания и опыт.

Следующий этап - это микроскопирование биоптата, которое определяет причины, патологические процессы и точный клинический диагноз заболевания.

Исследования патологоанатомической лабораторией проводятся с биоптатом после диагностических инструментальных процедур, посмертных вскрытий для определения клинического диагноза, который не может быть определен с помощью забора биоматериалов в условиях клинико-диагностических лабораторий.

Эпиграф:
Я не ропщу,
Что бог прибрал младенчика,
А больно то, зачем они
Ругалися над ним?
Зачем, как черны вороны,
На части тело белое
Терзали?.. Неужли
Ни бог, ни царь не вступятся?

Викентий Вересаев, "Записки врача"

Что происходит в случае обнаружения врачебных ошибок?

Судебно-медицинское вскрытие.

Экономика патанатомии.

Чьи трупы обычно не вскрывают?

Законодательство.

Когда назначается патологоанатомическое вскрытие?
В любом случае смерти. Насильственной, от болезни либо от естественных причин. То есть, умри человек в больнице от известного диагноза, дома, попади он в катастрофу или убит - вскрытие скорее всего будет проведено.

Почему близким людям не хочется вскрытия?
Просто не хочется и всё. Этот человек, этот труп принадлежит им и Богу, но никак не врачам, прозекторам, патологоанатомам, которые проводят вскрытие. "Религиозные причины" тоже имеются. Некоторые религии не предусматривают вскрытия.

Зачем таки нужно проводить вскрытие?
Для того, чтобы попытаться узнать истинную причину смерти, болезни. Оценить правильность лечения, выявить и наказать виновных. "Здесь мёртвые учат живых" - безусловно да. Когда лечащий врач идёт в патологоанатомическое отделение и видит органы человека, которого он пытался лечить, пунктировать, пальпировал, назначал таблетки, в голове врача формируется серьёзный опыт на будущее, появляется мнение о правильности своих действия. Он по-другому смотрим на пациента. В случае с похожими симптомами может сделать более верные выводы.
И ещё. Если родственники пациента через пару месяцев решат, что врачи таки убийцы, без вскрытия доказать что-то будет очень трудно. Этим могут воспользоваться враждующие кланы наследников при дележе имущества.

Что происходит в случае обнаружения врачебных ошибок?
Как правило ничего. Рука руку моет. В истории болезни патологоанатомический диагноз отличается от клинического, случай разбирается на клинико-анатомической конференции (если смерть в больнице) и всё. Расхождение диагноза. Лечили от другого. Эта информация не доходит до близких умершего. В справке о смерти пишется патанатомический диагноз. И правильно. Дело в том, что обыкновенно более точный диагноз ничего не меняет в судьбе человека. Ах, если бы… нет. Если человек должен умереть, умрёт. Бывают конечно серьёзные ошибки, но редко. И, насколько мне известно, даже в случае явных ошибок медики сами на себя письма в прокуратуру не пишут.

Что говорят родственникам умерших на просьбу "не вскрывать". И как действовать?
Доктор мнётся, говорит, что так положено, и вскрытие обязательно. Более глубоко темой законодательства в этом случае эскулапы не владеют и отправляют людей в администрацию лечебного учреждения. Там, если действительно хочется запретить проведение вскрытия, пишется заявление:

"Прошу не проводить вскрытие моего **** умершего тогда-то, в таком-то отделении, по религиозным причинам. Я понимаю, что в случае отказа от вскрытия может быть потеряна возможность точного установления причины смерти, претензий к стационару не имею."

Всё. Если такое заявлениме написано и не назначено судебно-медицинское вскрытие, патанатомы не притронуться к трупу. А какие именно "Религиозные причины" - никто не спросит, а если и спросят, можно ответить "Не Ваше это дело". В этом случае отказ администрации больницы - нарушение закона.

Судебно-медицинское вскрытие.
Проводится в специальных моргах. Назначается в том случае, если есть подозрение на насильственную смерть, будь то травма, отравление или любая другая причина. Этого вскрытия избежать нельзя ни в каком случае.

Экономика патанатомии.
Стационар нехило зарабатывает на своих же покойниках. Каждое патологоанатомическое исследованеие стоит денег, эти деньги оплачиваются страховой компанией по факту (ОМС). Естественно, администрация стационара прямо заинтересована вскрывать все трупы. Бизнес…

Чьи трупы обычно не вскрывают?
1. Нацменов. Прибежит шумная стая, кричат, громко разговаривают, в итоге им удаётся отменить вскрытие.
2. Родственников врачей и важных персон. Люди тихо поросят и им идут на встречу или требуют, или платят:).

Законодательство.
Главное правило, на основе которого действует сейчас патологоанатомическая служба - Приказ Минздрава СССР от 20 июня 1959 г. N 316. С тех пор он переписывался несколько раз, но по существу всё остаётся так как было сформулировано 50 лет назад. Текст того приказа . А вот приказец Минздрава от 1994 года, за номером 382 .
Тема отказа от вскрытия рассматривается и в Основном Законе нынешней России. Привожу 48 статью полностью:

ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН
(в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 № 2288; Федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ)
Статья 48.
Проведение патологоанатомических вскрытий.
Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания.
Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.
По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии - близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохранительным органам по их требованию.
Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в патологоанатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза.

ВСКРЫТИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Поверхность полушарий была уже исследована на месте. Теперь исследуют основание -мозга, конфигура­цию его частей, мягкие мозговые оболочки основания мозга, отмечая их прозрачность или мутность, кровена­полнение, экссудат, который бывает желатинозным, как при туберкулезном базальном менингите с бугорками, серозным или гнойным, как при эпидемическом лепто-менингите, и пр. Внимательно осматривают область хиазмы, обонятельных трактов, сильвиевых борозд, а также артерии: сильвиевой борозды, circulus arte-riosus Willisii, a. basilaris, a. vertebralis и их ветви.

Теперь моз^ кладут основанием книзу и измеряют его линейкой в трех направлениях: сагиттальном (дли­на), фронтальном (ширина) и вертикальном (толщина) и взвешивают. После этого мозг вскрывают, для чего пользуются различными методами.

При этом нужно преследовать три цели: 1) возмож­ность-полного исследования, 2) возможность сохранения мозга как музейного препарата и 3) возможность после­дующего гистологического исследования.

Рекомендуется для подробного и точного исследова­ния мозг зафиксировать тотчас же по извлечении в 10% растворе формалина. Для полной фиксации необ­ходимо 8-10 дней, но уже и через сутки он может быть вскрыт с меньшим риском его повредить.

Наиболее простым, доступным при всяких обстоя­тельствах, не портящим препарата и позволяющим под­робно исследовать мозг является способ горизонталь­ного разреза его.

ПО МЕТОДУ ФЛЕКСИГА

Для этого мозг кладут на столик основанием книзу и лобными долями вправо и мозговым ножом Вирхова (рис. 11) или ампутационным, предварительно смочен.-

Рие. 11 Мозговой нож Вирхова.

Рис. 12. Вид поверхности нижней части мозга при разрезе по методу

Флексига

ным водой (чтобы вещество мозга не прилипало к сухому ножу), проводят горизонтальный разрез через оба полу­шария мозга на два пальца над столом.

Разрез нужно вести иод мозолистым телом непосред­ственно над червячком мозжечка.

4 Патологоанатомическая техника

Этот разрез не нарушает топографии мозга, откры­вает боковые и III желудочки и рассекает центральные ганглии (рис. 12).

Подведя левую руку под мозжечок, вскрывают IV же­лудочек, разрезая червячок в сагиттальном направле­нии.

После этого исследуют мозжечок, разрезая его по­лушария горизонтально через зубчатое ядро (nucleus dentatus cerebelli) на верхнюю и нижнюю половины и оставляя их в связи друг с другом.

Для дополнительного исследования делают фрон­тальные разрезы верхней и нижней половины головного мозга, стволовой части и мозжечка.

Можно исследовать мозг, производя одни вертикаль­ные фронтальные разрезы (без горизонталь­ного) .

Рис. 13. Фронтальные разрезы мозга по^методу Фишера

1-7 (жирные линии)-разрезы мозга; /-bulbus olfactorius, //-n opticus; III-a. oculomotorius; IV-n. trochlearis; V -n. trigemmus; VI- n. abducens, VII-n. iacia-lis, VIII-n. statoacusticus; IX -X-n. glossopharyngeus et vagus, XI- n accessorius;

XII-n. hypoglossus

ПО МЕТОДУ ФИШЕРА

-7

Рис. 15. Третий фронтальный разрез по Фишеру.

/-nucleus caudatus; 2- thalamus opticus, 3- capsula interna; -(-.nucleus lenticularis.

1) непосредственно у задних частей обонятельных
луковиц;

2) непосредственно впереди перекреста зрительных
нервов;

3) через титечные тела (corpora mammillaria);

4) непосредственно у варолиева моста, впереди его,
направляя нож несколько назад;

5) через середину варолиева моста;

6} через переднюю часть продолговатого мозга и 7) через середину олив.

ПО МЕТОДУ ПИТРЕ

Нужно предварительно отделить стволовую часть мозга вместе с мозжечком. Для этого укладывают мозг на препаровочном столике основанием кверху. Левой рукой слегка приподнимают стволовую часть моз­га с мозжечком и проводят разрез через обе ножки мозга.

Отделив стволовую часть, укладывают мозг основа­нием книзу так, чтобы затылочные доли были обращены влево, а лобные -вправо, и проводят-шесть параллель­ных фронтальных разрезов через оба-полушария:

1) параллельно роландовой борозде на 5 см впереди
нее;

2) через задние концы лобных извилин;

3) через передние центральные извилины;

4) через задние центральные извилины;

5) через обе теменные, доли;

6) впереди затылочно-теменной борозды.
Стволовую часть мозга исследуют при этом вместе

с мозжечком поперечными разрезами со стороны варо­лиева моста и продолговатого мозга.

ПО МЕТОДУ ВИРХОВА

Уложив -головной мозг на препаровочном столике полушариями кверху и затылочными долями к себе, обеими руками, положенными на поверхности полуша­рий, осторожно раздвигают полушария. При этом стано­вится видным мозолистое тело.

Еще слегка отодвинув кнаружи и влево левое полу­шарие левой рукой, секционным ножом делают разрез

медиальной поверхности полушария с левой стороны мозолистого тела на рранице с gyrus frontalis. Разрез ведут через мозолистое тело наискось, сверху вниз и несколько кнаружи и проникают в полость левого

Рис. 16. Вскрытие головного мозга по Вирхову (начало). Первый раз­рез, вскрывающий полость левого желудочка. Пунктирная линия по­казывает направление последующих разрезов.

бокового желудочка. Продолжив этот разрез кпереди от себя через лобную. долю, открывают передний рог левого желудочка мозга, а продолжив его через заты­лочную долю к себе открывают задний рог (рис. 16).

После этого еще отодвигают левое полушарие кна­ружи влево и осматривают весь левый боковой желудо­чек и записывают: его величину (на глаз); содержимое, которое в норме - прозрачная, бесцветная жидкость

в незначительном количестве, в патологических случаях ее может быть много, например при отеке, она может быть мутной и густой при гнойном воспалении, кровяни­стой - при геморрагическом воспалении или это может быть кровь при геморрагии.

Затем, удалив содержимое легкой струей воды, осматривают поверхность желудочка, т. е. эпендиму, которая в норме гладкая, влажная, блестящая, мягкая. В патологических же случаях может быть зернистой, плотной, с кровоизлияниями и пр.

Осмотрев и описав левый желудочек мозга, проводят
новый разрез - продолжая и углубляя предыдущий
в лобной и затылочной долях. В средней же части его
проводят по нижней стенке желудочка несколько кна­
ружи от серых узлов наискось под углом 45°, рассекая
левое полушарие кнаружи и вниз до его поверхности,
оставляя нетронутой мягкую мозговую оболочку
(рис. 17).

Этот разрез неполностью отделяет большой кусок мозга, имеющий призматическую форму и отваливаю­щийся кнаружи и влево.

Теперь по середине поверхности разреза этого куска проводят еще продольный разрез, также доходящий до мягкой мозговой оболочки, не пересекая ее. Можно еще провести, если нужно, 2 и 3 таких разреза через части, отделившиеся после предыдущих разрезов.

Так же вскрывают и правый желудочек, проводят такие же разрезы правого полушария. Для этого удобно-повернуть мозг лобными долями к себе, а затылочными долями от себя. Закончив вскрытие правого желудочка, снова приводят мозг в прежнее положение - затылоч­ными долями к себе.

Захватив указательным и большим пальцами левой руки мозолистое тело, слегка приподнимают его и пра­вой рукой со стороны правого бокового желудочка вво-дят нож в межжелудочковое отверстие (foramen Monroi) и из него рассекают мозолистое тело и колонны свода.

Рассеченное мозолистое тело вместе со сводом отки­дывают кзади, при этом открывается сосудистое сплете­ние (tela et plexus chorioidei). Описывают его состояние: степень кровенаполнения, степень влажности (отеч­ность), пропитывание гноем и пр. и, захватив его пин-

цетом в передней части, также откидывают его кзади, пересекая вены, идущие из больших серых узлов.

Теперь стала видна шишковидная железа (glandula pinealis). Она лежит над передними бугор-

Рис. ,17. Вскрытие головного мозга по Вирхову (последующий разрез).

Через левое полушарие уже сделаны два разреза; линия со стрелкой показывает направление третьего разреза. Через правое полушарие сделан лишь один разрез; линия со стрелкой показывает направление второго разреза. Мозолистое тело пе­ререзано в области колонн и правой ножки его и откинуто влево. Червячок моз­жечка рассечен, полушария его откинуты в стороны, благодаря чему открыт IV желудочек. Через левое полушарие мозжечка сделан первый разрез; черные линии показывают направление такого же разреза правого полушария и добавоч­ных разрезов левого полушария мозжечка. Поперечные черные линии соответ­ствуют местам рассечения серых узлов "основания и стволовой части мозга.

ками четверохолмия в связи со зрительными буграми посредством habenula (уздечки). Записывают ее цвет, ве­личину, измеряя линейкой; вид на разрезе; отделяют и взвешивают. Нормально она красновато-серого цвета, окружена pia mater, у новорожденных состоит из долек. В ткани ее встречаются известковые зернышки (мозго­вой песок), определяемые осязанием.

Теперь захватывают указательным и большим паль­цами левой рукн правую ножку свода, опускающуюся в задний рог правого бокового желудочка, рассекают ее сверху вниз и окидывают вместе с мозолистым телом, сводом и сосудистым сплетением влево.

При этом полностью открываются: поверхность боль­ших серых узлов, III желудочек и поверх­ность четверохолмия.

Осматривают и осторожно ощупывают, выясняя кон­систенцию этих образований, и отмечают состояние III желудочка, как это сказано о боковых

После этого можно произвести фронтальные разрезы смоченным водой ножом через серые узлы и прилежащее к ним белое вещество. Для этого нужно подвести левую руку ладонью кверху под основание мозга и над ней рассекать мозг фронтально на ломтики толщиной 0,5 см, слегка приподнимая мозг левой рукой; при этом лом­тики легко разделяются и становятся доступными для осмотра поверхности разрезов

Теперь, передвинув левую руку под стволовую часть мозга и под мозжечок и слегка приподнимая их, сагит­тальным разрезом рассекают червячок мозжечка но средней линии - полушария мозжечка при этом отхо­дят друг от друга в стороны и" открывается IV желу­дочек. Осмаривают его и описывают, как и преды­дущие.

Этот разрез нужно делать особенно осторожно, чтобы не разрезать дно IV желудочка. Для вскрытия си л ь-в и е в а водопровода также осторожно делают раз­рез через четверохолмие.

Рассекают каждое полушарие мозжечка пополам с поверхности разреза червячка по средней ветви arboris vitae.

При необходимости можно провести такие же допол­нительные разрезы каждой из половин мозжечка.

Наконец, вскрывают стволовую часть мозга фронтальными (поперечными) разрезами. Для этого левой рукой снизу приподнимают ее повыше, чтобы полушария мозжечка разошлись как можно больше в стороны и вниз. Разрезы проводят скальпелем, держа его как писчее перо, возможно круче Этими приемами удается аккуратно провести разрезы четверохолмия с ножками мозга, продолговатого мозга с варолиевым

мостов и через начальную часть спинного мозга, извле-ченного вместе с головным,.не делая излишних повреж­дений.

Можно вскрыть стволовую часть мозга и со стороны основания мозга. Для этого приводят все части"мозга в исходное положение, что способ Вирхова вполне до­пускает.

CL

Рис 18 Разрезы стволовой части мозга.

/, 2, 3- линии разреза, а-б-ось ствола мозга

Обхватив руками оба полушария мозга, осторожно опрокидывают его основанием кверху и делают фрон­тальные разрезы через ножки мозга, варолиев мост и продолговатый мозг.

Во все время вскрытия мозга тщательно осматри­вают вещество мозга на разрезах и описывают степень влажности (умеренная, сильная, отечность или сухость), кровенаполнение (гиперемия или анемия). При застое крови она выступает на поверхности разреза в виде то­чек, легко смываемых (этим они отличаются от крово­излияний). Далее отмечают цвет коры, узлов и белого вещества, отмечают консистенцию - мягкая или плот­ней. Отмечают состояние извилин и борозд, толщи­ну коры мозга и мозжечка. Могут встретиться выбу­хания или западения, размягчения 4 гематомы, кисты,

абсцессы, опухоли, творожистые некрозы и другие изменения.

" Для исследования стволовой части мозга горизон­тальный разрез Флексига мало пригоден, так как при нем стволовая часть рассекается под острым углом к ее продольной оси, что нарушает сегментарный поря­док. Поэтому для сохранения положения ядер и пуч­ков и последующей правильной ориентации луч-

Рис. 19. То же, что на рис. 18, но разрез сагиттальный

ше делать разрезы головного мозга перпенди­кулярно к продольной оси (см. рис. 18 и 19) ствола мозга (продолговатого, среднего и промежу­точного) .

Этого можно достигнуть, делая три разреза предва­рительно фиксированного, но не деформированного мозга: I - через границу варолиева моста и продолго­ватого мозга по направлению к fiss calcarinae; II - параллельно этому разрезу позади corpora mammillaria через ножки мозга к верхней трети fiss parietooccipitale; III-также параллельно этим разрезам впереди хиазмы и позади передних ветвей сильвиевой борозды через пе­редние части зрительных бугров

Мозг можно зафиксировать и до вскрытия черепа, заливая его 10% раствором формалина через сонные артерии. Этот способ можно особенно рекомендовать

для детских трупов, так как мозг детей чрезвычайно нежен и нефиксированный легко распадается.

Гипофиз обычно исследуют отдельно. Записав его конфигурацию, размеры и вес, производят его вскрытие, что рекомендуем делать двумя параллельными разре­зами в передне-заднем направлении сбоку от воронки.

Сагиттальный разрез через воронку портит орган тем, что для микроскопического исследования наиболее цен­ная его средняя часть будет потеряна.

Шишковидная железа (glandula pinealis s. epiphisis cerebri) лежит над передними бугорками четве­рохолмия под валиком мозолистого тела у задней стенки III желудочка и связана со зрительными буграми нож­кой или уздечкой (habenula). Она хорошо открывается при горизонтальном разрезе мозга по Флексигу. У детей она крупнее, чем у взрослых, а у женщин крупнее, чем у мужчин. Инволюция ее наступает уже в семилетнем возрасте. В ее ткани часто присутствуют известковые отложения.

Это - не образцово-показательное вскрытие, которые показывают в кинах, а типичное для провинциального морга, в котором нет даже холодильника (сломался несколько лет назад, новый так и не купили).

Вот - собственно, инструменты, в походном мешочке. В «походном» - потому что эксперт наш межрайонный, один на три или четыре района, по которым мотается раза два или три в неделю, в зависимости от объема происшествий. Из всего реквизита нам понадобятся, в основном, скальпель, пила, реберный нож и ложечка-ковшик (не знаю, как правильно по-научному ее назвать), и еще «распатор» - нечто, похожее на грабли с четырьмя загнутыми зубцами. Никаких циркулярных пил для крышки черепа нема. ГондуRussia, sir…

А вот - наш клиент: ноги вместе, руки вытянуты. За день до этого найден в своей постели посреди жуткого срача, с раной на голове. Это, чаще всего, ни о чем не говорит: у алкашей все время так - в квартире как будто дрались неделю, а хозяин выглядит, как будто дрались именно с ним. Обычное состояние и квартиры, и хозяина, так что - как говорится, «вскрытие покажет». Справедливости ради - скажу, что и «криминальные» трупы принадлежат преимущественно этому же контингенту.
(Кстати, если вы зашли на этот пост откуда-то из неизвестности, то, скорее всего, уже поняли, что здесь описано. Так что еще не поздно повернуть обратно. Я вас предупредил).

Этап первый - вскрытие черепа. От виска к виску скальпелем делается надрез, от которого на брови и на затылок распатором сдвигается кожа. Циники сразу вспомнят анекдот про Красную шапочку, которая носила свой головной убор из волчьей шкуры… эээ, мехом внутрь…

Распиливаем крышку черепа: надрезы от висков через лобную и теменную части. Должно образоваться чечевицеобразное отверстие. Крышка черепа снимается с помощью распатора, а к тому звуку, который при этом издается, я не могу привыкнуть до сих пор. К сожалению, не смог его конвертировать из внутреннего формата диктофона на мобиле в обычный wav, а то бы тоже выложил.

…вот что должно получиться в результате. На заднем плане видна пила, она делается из каких-то мягких сортов металла, и, чтобы ее не согнуло в процессе, там есть специальное «ребро жесткости» в виде согнутой пластины, которая фиксирует само лезвие пилы. Мягая наша пила тупится, к сожалению, быстро, и даже этот распил производился ею в тупом состоянии… На мозге следов черепно-мозговой травмы не оказалось, то есть, рана на голове - поверхностная. Следы гематомы выглядят на поверхности мозга как кровяные сгустки (да и сама гематома, собственно, и есть кровоизлияние в оболочку мозга). При черепно-мозговой травме смерть и наступает от сдавливания мозга гематомами. Ну, а поскольку ничего на мозге нету (красное пятно на снимке - просто помарка кровью), то мы его откладываем пока в сторону, и принимаемся за ливер.

…Производим надрез по центру грудной клетки, а затем, помогая скальпелем, раздвигаем кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы в стороны.

…Вынимаем кишечник и откладываем в сторонку.

Затем - ковшиком берем на анализ мочу из разрезанного мочевого пузыря. Циники, вероятно, сейчас вспомнят анекдот про официанта в ресторане с веревочкой, торчащей из ширинки, и «ложечкой» на поясе. Моча (а также кровь) идут экспертам-химикам, по содержанию в них алкоголя можно определить, злоупотреблял ли алкоголем подэкспертный перед смертью, и насколько зло он им употреблял.

Затем реберным ножом делаем надрезы ребер по обе стороны грудины, и извлекаем вырезанное. Доступ к легким открыт. Кстати, посередине грудной клетки на ребрах заметно красное пятно. Это - уже не помарка, в этом месте ребро может быть и сломано.

…А вот,собственно, и легкие - вместе с другими внутренними органами, кроме кишечника, который мы вынули раньше.

Вот так определяем, сломаны ли ребра - их просто надо отделить друг от друга и немного пошатать. То ребро, которое казалось сломанным, на самом деле, цело, там было просто кровоизлияние. А вот самое нижнее из тех, что видны на снимке, девятое - действительно, сломано. Оно чаще всего попадает под замес при драках или падениях.

А вот это (я специально попросил показать) - внутренняя стенка вскрытой аорты. Судя по ее идеальному состоянию, покойный был не дурак выпить. Сердечно-сосудистая система алкоголиков - всегда в отличном состоянии, и соответствующими заболеваниями они практически не болеют. Правда, на заключительных стадиях алкоголизма происходят какие-то изменения в сердце. На которое мы, кстати, сейчас и посмотрим…

…И убедимся, что в нашем случае алкоголизм далеко не зашел: оно тоже как у младенца. А выглядит так странно потому, что искромсано скальпелем: надо же повреждения искать телесные.

Теперь вскрываются почки…

…и печень. Вот печень подкачала: она неестественно светлая. Это - тоже признак алкоголизма: нормальная печень гораздо темнее, почти коричневая.

Вот это, кстати, та самая ложечка, которой забирали мочу на анализ.

А вот так - забирают уже кусочки внутренних органов. Они пойдут экспертам-гистологам. При гистологическом исследовании определяются повреждения органов и время наступления смерти - более точно, чем это можно сделать при вскрытии.

Теперь осталось только вернуть все, что брали, на прежнее место. В пределах погрешности, разумеется.

…И раскромсать-таки оставленный напоследок мозг. Он тоже чист, без кровоизлияний. Короче говоря, ничего фатального, кроме сломанного ребра и поверхностной раны на черепушке, не найдено. Первичный диагноз - алкогольная интоксикация. Гистологи, может быть, найдут что-то другое, но это будет минимум дней через десять (с поправкой на российские условия - через месяц: гистологи сидят в областном центре, куда пузырьки с анализами надо еще отвезти).

Если засунуть мозг на место, в череп, то в тепле голова начнет подтекать. Так что мозг идет в грудную клетку. Иногда туда же помещается и одежда усопшего, если место остается, чтобы грудная клетка не сильно проавливалась. Но не сейчас.

Ну все, осталось теперь только зашить покойного, и нашпиговать его формалином. Формалин закачивается обычным десятикубовым шприцем. Эту часть процесса я уже не снимал: некогда было.

Фоторепортаж и комментарии к нему предназначены исключительно для удовлетворения любопытства. Можно их также использовать как наглядное пособие в лекциях о вреде (или пользе) алкоголя, для избавления подростков от суицидальных настроений, консультации писателей-детективщиков, и тому подобного прочего.

конец

Сегодня на парах смотрели видео судебно-медицинского исследования трупа (в народе — вскрытия). Полтора часа.
После фильма, фотки как-то совсем не впечатляют.

Копирайт не стоит, т.к. не нашёл первоисточник.
Если авторство фотографий и текста принадлежат Вам — дайте знать.

Обычно вскрытие трупа производят через 12 часов после смерти, но советское законодательство разрешает производить вскрытия в научно-практических целях через 2 часа и даже через полчаса после смерти.

В этих случаях вскрытие должно быть произведено в присутствии трех врачей, составляющих перед вскрытием протокол с указанием доказательств действительной смерти и причин необходимости раннего вскрытия (см. «Правила судебно-медицинского исследования трупов», утвержденные Наркомздравом РСФСР 19 декабря 1928 г. и Наркомюстом РСФСР 3 января 1929 г.).

Перед каждым вскрытием прозектор подробно знакомится не только с клиническим диагнозом, но и с историей болезни умершего.

История болезни должна быть окончательно оформлена и подписана. Никакие исправления в клиническом диагнозе после вскрытия не допускаются.

Без истории болезни, на основании лишь устных сообщений, вскрытие производить не рекомендуется.

Вскрытие следует производить при дневном свете. При обычном искусственном свете вскрытие производят лишь в случае крайней необходимости. Но хорошее искусственное, электрические освещение, достаточно яркое, а еще лучше бестеневое, благодаря своему постоянству имеет большое преимущество перед естественным, весьма изменяющимся как от погоды (облачность, пасмурность, туманность, дождливость), так и от часа дня.

Труп укладывают на столе в положении на спине, головой к окну, ногами к стоку стола не посередине, а несколько дальше от-прозектора, оставляя на столе больше свободного места справа от трупа.

Если на трупе есть насекомые, их уничтожают 10- 20% раствором формалина.

Под затылок трупа подкладывают брусок-изголовник.

Препаровочный столик устанавливают над голенями трупа после тщательного внешнего осмотра последнего.

Если вода к столу не проведена, ее заготовляют в ведрах, зимой нужна я горячая вода.

Инструменты приготовляют лишь самые необходимые и размещают на отдельной доске или на столике

Хирургические повязки, дренажи, катетеры, тампоны и пр. остаются на трупе до вскрытия и удаляются лишь после тщательного исследования раны или органа.

Прозектор занимает место у секционного стола с правой стороны трупа. Лишь при вскрытии черепа он становится у головы трупа. С левой стороны трупа становятся помощники и присутствующие при вскрытии.

Не следует допускать, чтобы рядом с прозектором стояли наблюдающие за вскрытием, так как они стесняют его движения, могут случайно толкнуть его и вызвать непредвиденные движения режущими инструментами, в результате чего прозектор может поранить руки или непоправимо испортить исследуемую ткань трупа.

Основной порядок вскрытия следующий:

1. Внешний осмотр трупа.

2. Вскрытие черепа и извлечение головного мозга.

3. Вскрытие придаточных полостей носа.

4. Вскрытие позвоночного канала и извлечение спинного мозга.

5. Вскрытие брюшной стенки.

6. Вскрытие грудной клетки и шеи.

7. Извлечение органов шеи, груди и живота.

8. Исследование извлеченных органов.

9. Вскрытие конечностей.

10. Уборка трупа и туалет его.

Это основной порядок вскрытия, однако, при необходимости, диктуемой особенностями случая, могут быть отступления.

Обычно начинают со вскрытия черепа, так как после извлечения органов шеи и груди кровенаполнение мозга и его оболочек может измениться.

При подозрении на воздушную эмболию, а также при необходимости произвести посевы крови из сердца и при других показаниях вскрытие следует начинать с грудной клетки.