Pubertatea fetelor. Etapele pubertății la băieți adolescenți, debutul precoce și târziu al maturității

Pubertatea precoce (PPP) este o tulburare de dezvoltare la fete care manifestă unul sau toate semnele pubertății la o vârstă care este cu 2,5 sau mai multe abateri standard (2,5 SD sau σ) sub vârsta medie de debut într-o populație de copii sănătoși. În prezent, în majoritatea țărilor lumii, pubertatea este considerată prematură dacă oricare dintre semnele sale este prezent la fetele din rasa albă până la vârsta de 7 ani și la fetele din rasa negraid până la vârsta de 6 ani.

Cod ICD-10

E30.1 Pubertate precoce

E30.8 Alte tulburări ale pubertății

E22.8 Alte afecțiuni ale hiperfuncției hipofizare

Epidemiologie

Pubertatea precoce apare la 0,5% dintre fete din populatie. Dintre toate patologiile ginecologice ale copilăriei, pubertatea prematură reprezintă 2,5-3,0%. La 90% dintre fete, forma completă a pubertății precoce este cauzată de patologia sistemului nervos central (SNC), inclusiv pe fondul leziunilor cerebrale care ocupă spațiu (45%). Sindromul McCune-Albright-Braitsev este detectat la 5%, tumori ovariene producătoare de estrogeni - la 2,6% dintre fetele cu pubertate precoce. Thelarha prematură apare la 1% dintre fetele sub 3 ani și este de 2-3 ori mai mare decât frecvența formelor adevărate de pubertate precoce. Incidența hiperplaziei suprarenale congenitale din cauza deficitului de 21-hidroxilază este de 0,3% în populația copiilor sub 8 ani.

Cauzele pubertății premature

Pubertatea precoce dependenta de HT poate fi cauzata de o predispozitie familiala (varianta idiopatica), tumori sau alte procese patologice in regiunea hipotalamo-hipofizara (varianta cerebrala). O cauză rară a pubertății precoce dependente de HT este sindromul Russell-Silver ereditar, însoțit de producția moderat excesivă de gonadotropine încă din copilărie.

Pubarha prematură poate fi cauzată de secreția excesivă de androgeni suprarenale într-o formă neclasică de disfuncție suprarenală congenitală, tumori ovarelor producătoare de androgeni (arenoblastom, tumoră cu celule lipidice, gonadoblastom, disgerminom, teratom, coriocarcinom) sau glandei suprarenale. androblastom). Tumorile producătoare de androgeni ale glandelor suprarenale și ale ovarelor afectează rar fetele.

Telarha și menarha prematură (extrem de rare) pot apărea pe fondul chisturi foliculare persistente, tumori cu celule granuloase ale ovarelor, hipotiroidism congenital și/sau netratat (sindrom Van Wyck-Grombach), tumori producătoare de estrogeni, gonadotropină corionica umană și gonadotropine, precum și administrarea exogenă de estrogeni și compuși asemănători estrogenului sub formă de forme de dozare sau cu alimente. Pubertatea precoce izosexuală independentă de GT apare în sindromul McCune-Albright-Braitsev, când telarhia și menarha prematură se dezvoltă ca urmare a unei mutații congenitale a genei proteinei receptorului (proteina GSα), care determină activarea necontrolată a sintezei estrogenului.

La fetele cu pubertate precoce parțială, este posibilă regresia spontană a caracteristicilor sexuale secundare, iar dezvoltarea ulterioară a copilului are loc în conformitate cu standardele de vârstă. Pe de altă parte, starea de fond care provoacă apariția unei caracteristici sexuale secundare poate, prin principiul feedback-ului, să activeze structurile hipotalamice și să conducă la pubertate precoce completă.

Forme

Nu există o clasificare oficial acceptată a pubertății precoce. În prezent, se disting pubertatea precoce dependentă de gonadotropină (centrală sau adevărată) și independentă de gonadotropină (periferică sau falsă). Conform ICD-10, pubertatea precoce dependentă de gonadotropină (dependentă de GT) este desemnată pubertate precoce de origine centrală. Pubertatea precoce dependentă de GT este întotdeauna completă, deoarece se manifestă prin toate semnele pubertății și închiderea accelerată a zonelor de creștere la fetele sub 8 ani, menținând în același timp rata fiziologică de maturizare a altor organe și sisteme.

Pacienții cu pubertate precoce independentă de HT, în funcție de cauza bolii, au manifestări izosexuale sau heterosexuale. Pubertatea precoce parțială independentă de GT se caracterizează prin dezvoltarea prematură a unuia dintre semnele pubertății - glandele mamare (thelarche prematură), păr pubian (pubarhie prematură), menstruație (menarhie prematură) și mai rar - 2 semne (thelarhie și menarhie prematură). ).

Thelarche prematură- marirea unilaterala sau bilaterala a glandelor mamare pana la Ma2 dupa Tanner, cel mai adesea glanda mamara stanga. În acest caz, de regulă, nu există pigmentare a areolei mamelonului, creșterea părului sexual și semnele de estrogenizare ale organelor genitale externe și interne nu apar.

Pubarha prematură- creșterea părului pubian la fetele de 6-8 ani, care nu este combinată cu dezvoltarea altor semne de pubertate. Dacă pubarha prematură apare la fetele cu virilizare a organelor genitale externe, aceasta este clasificată drept pubertate precoce independentă de hormonul eliberator de gonadotropină heterosexuală (independentă de GnRH).

Menarha prematură- prezența sângerării uterine ciclice la fetele sub 10 ani în absența altor caracteristici sexuale secundare.

Diagnosticul pubertății precoce

Scopul principal al diagnosticării pubertății precoce este:

• determinarea formei bolii (completă, parțială);
• identificarea naturii activării pubertății premature (dependentă de HT și independentă de HT);
• determinarea sursei secreţiei în exces de hormoni gonadotropi şi steroizi.

Anamneză și examen fizic

Metode necesare pentru toate fetele cu orice semne de pubertate prematură:

• luarea anamnezei;
• examenul fizic și compararea gradului de maturizare fizică și sexuală conform Tanner cu standardele de vârstă;
• măsurarea tensiunii arteriale la fetele cu pubertate precoce heterosexuală;
• clarificarea caracteristicilor psihologice ale pacientului.

Metode de laborator

Determinarea nivelului de FSH, LH, prolactină, TSH, estradiol, testosteron, 17-hidroxiprogesteron (17-OP), sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEAS), cortizol, T4 liber și T3 liber. O singură determinare a nivelurilor de LH și FSH nu este foarte informativă în diagnosticul pubertății precoce.

Efectuarea de teste care stimulează și suprimă producția de hormoni steroizi

Un test cu un analog sintetic al GnRH este efectuat dimineața, după un somn complet. Deoarece secreția de gonadotropine este pulsată, valorile inițiale ale LH și FSH trebuie determinate de două ori - 15 minute și imediat înainte de administrarea GnRH. Concentrația bazală este calculată ca medie aritmetică a 2 măsurători. Un medicament care conține un analog GnRH pentru uz zilnic (triptorelină) este administrat rapid sub formă de doză unică intravenoasă de 25-50 mcg/m2 (de obicei 100 mcg), urmată de prelevarea de sânge venos la momentul inițial, 15, 30, 45, 60 și 90 min. Comparați nivelul inițial cu oricare 3 valori stimulate cele mai mari. Creșterea maximă a nivelurilor de LH este determinată, de regulă, la 30 de minute după administrarea medicamentului, FSH - după 60-90 de minute. O creștere a nivelului de LH și FSH de peste 10 ori față de nivelul inițial sau până la valorile caracteristice perioadei de pubertate, adică depășind 5–10 UI/l, indică dezvoltarea pubertății precoce complet dependente de HT. O creștere a nivelurilor de FSH, menținând în același timp concentrații minime de LH, ca răspuns la un test cu triptorelină, la pacienții cu telarhie prematură, indică o probabilitate scăzută de a dezvolta pubertate precoce dependentă de HT. La copiii cu alte forme parțiale de pubertate precoce, nivelurile de LH și FSH după test sunt egale cu cele la copiii sub 8 ani.

Un mic test cu glucocorticoizi ar trebui efectuat la fetele cu pubarhie prematură atunci când niveluri crescute de 17-OP și/sau DHEAS și testosteron sunt detectate în sângele venos. Preparatele care conțin hormoni glucocorticoizi (dexametazonă, prednisolon) trebuie administrate oral timp de 2 zile. Doza zilnică de dexametazonă trebuie să fie de 40 mcg/kg, iar prednisolon la fetele sub 5 ani - 10 mg/kg, 5-8 ani - 15 mg/kg. La efectuarea testului, este necesar să se colecteze sânge venos dimineața înainte de a lua medicamentul și în dimineața celei de-a 3-a zile (după a 2-a zi de utilizare). În mod normal, ca răspuns la administrarea medicamentului, nivelurile de 17-OP, DHEAS și testosteron scad cu 50% sau mai mult. Absența dinamicii concentrațiilor hormonale sugerează prezența unei tumori producătoare de androgeni.

Un test cu ACTH sintetic (tetracosactid) cu acțiune scurtă sau lungă este efectuat atunci când sunt detectate niveluri plasmatice crescute de 17-OP, DHEAS și niveluri scăzute sau normale de cortizol, pentru a exclude forma neclasică de CAH. Testul trebuie efectuat într-un cadru spitalicesc, deoarece este posibilă o creștere bruscă a tensiunii arteriale și dezvoltarea reacțiilor alergice după administrarea medicamentului. Tetracosactida [α-(1-24)-corticotropină] se administrează în doză de 0,25–1 mg subcutanat sau intravenos imediat după recoltarea sângelui venos la 8–9 dimineața. La administrarea unui medicament de scurtă durată, proba este evaluată după 30 și 60 de minute. După administrarea de tetracosactide cu acțiune prelungită, se efectuează prelevarea repetată de sânge venos la cel puțin 9 ore mai târziu. La pacienții cu pubarhie prematură, o formă neclasică de CAH poate fi presupusă dacă nivelul inițial de 17-OP crește cu 20-30% sau mai mult de 6 SD față de nivelul inițial. Nivelul de 17-OP stimulat care depășește 51 nmol/l este cel mai semnificativ marker al formei neclasice de CAH. Când efectuați un test cu tetracosactid cu acțiune prelungită, vă puteți concentra pe indicele de discriminare:

D = + -)