Протокол лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия: проведение операции и восстановление после нее
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Удаление желчного пузыря считают одной из самых частых операций. Оно показано при желчнокаменной болезни, остром и хроническом холецистите, полипах и новообразованиях. Операция проводится открытым доступом, миниинвазивно и лапароскопически.
Желчный пузырь – важный орган пищеварения, который служит резервуаром желчи, необходимой для переваривания пищи. Однако нередко он создает значительные проблемы. Наличие камней, воспалительный процесс провоцируют боль, дискомфорт в подреберье, диспепсию. Нередко болевой синдром так выражен, что больные готовы раз и навсегда избавиться от пузыря, лишь бы не испытывать больше мучений.
Помимо субъективных симптомов, поражение этого органа может вызвать серьезные осложнения, в частности, перитонит, холангит, желчную колику, желтуху, и тогда выбора уже нет – операция жизненно необходима.
Ниже попробуем разобраться, когда нужно удалить желчный пузырь, как подготовиться к операции, какие возможны виды вмешательства и как следует изменить свою жизнь после лечения.
Когда нужна операция?
Вне зависимости от вида планируемого вмешательства, будь то лапароскопия или полостное удаление желчного пузыря, показаниями к хирургическому лечению являются:
- Желчнокаменная болезнь.
- Острое и хроническое воспаление пузыря.
- Холестероз при нарушенной функции желчевыведения.
- Полипоз.
- Некоторые функциональные расстройства.
желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь выступает обычно главной причиной большинства холецистэктомий. Это вызвано тем, что присутствие камней в желчном пузыре нередко вызывает приступы желчной колики, которая повторяется более чем у 70% больных. Кроме того, конкременты способствуют развитию и других опасных осложнений (перфорация, перитонит).
В некоторых случаях заболевание протекает без острых симптомов, но с тяжестью в подреберье, диспепсическими нарушениями. Этим пациентам также необходима операция, которая проводится в плановом порядке, а ее основная цель – предупредить осложнения.
Желчные камни могут быть обнаружены и в протоках (холедохолитиаз), что представляет опасность ввиду возможной обтурационной желтухи, воспаления протоков, панкреатита. Операция всегда дополняется дренированием протоков.
Бессимптомное течение желчнокаменной болезни не исключает возможность операции, которая становится необходимой при развитии гемолитической анемии, когда размер камней превышает 2,5-3 см в связи с возможностью пролежней, при высоком риске осложнений у молодых больных.
Холецистит
Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря, протекающее остро или хронически, с рецидивами и улучшениями, сменяющими друг друга. Острый холецистит с наличием камней служит поводом к срочной операции. Хроническое течение заболевания позволяет провести ее планово, возможно – лапароскопически.
Холестероз долго протекает бессимптомно и может быть обнаружен случайно, а показанием к холецистэктомии он становится тогда, когда вызывает симптомы поражения желчного пузыря и нарушение его функции (боль, желтуха, диспепсия). При наличии камней, даже бессимптомный холестероз служит поводом к удалению органа. Если в желчном пузыре произошел кальциноз, когда в стенке откладываются соли кальция, то операция проводится в обязательном порядке.
Наличие полипов чревато озлокачествлением, поэтому удаление желчного пузыря с полипами необходимо, если они превышают 10 мм, имеют тонкую ножку, сочетаются с желчнокаменной болезнью.
Функциональные расстройства желчевыведения обычно служат поводом к консервативному лечению, но за рубежом такие пациенты все же оперируются из-за болевого синдрома, снижения выброса желчи в кишечник и диспепсических расстройств.
К операции холецистэктомии есть и противопоказания, которые могут быть общими и местными. Конечно, при необходимости срочного хирургического лечения ввиду угрозы жизни пациента, некоторые из них считаются относительными, поскольку польза от лечения несоизмеримо выше возможных рисков.
К общим противопоказаниям относят терминальные состояния, тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов, обменные нарушения, которые могут осложнить проведение операции, но на них хирург «закроет глаза», если больному требуется сохранить жизнь.
Общими противопоказаниями к лапароскопии считают заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации, перитонит, беременность большого срока, патологию гемостаза.
Местные ограничения относительны, а возможность лапароскопической операции определяется опытом и квалификацией врача, наличием соответствующего оборудования, готовностью не только хирурга, но и больного пойти на определенный риск. К ним относят спаечную болезнь, кальцификацию стенки желчного пузыря, острый холецистит, если от начала заболевания прошло более трех суток, беременность I и III триместра, крупные грыжи. При невозможности продолжения операции лапароскопически, врач вынужден будет перейти к полостному вмешательству.
Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря
Операция по удалению желчного пузыря может быть проведена как классически, открытым способом, так и с привлечением малоинвазивных методик (лапароскопически, из минидоступа). Выбор метода определяет состояние пациента, характер патологии, усмотрение врача и оснащение лечебного учреждения. Все вмешательства требуют общего наркоза.
слева: лапароскопическая холецистэктомия, справа: открытая операция
Открытая операция
Полостное удаление желчного пузыря подразумевает срединную лапаротомию (доступ по средней линии живота) либо косые разрезы под реберной дугой. При этом хирург имеет хороший доступ к желчному пузырю и протокам, возможность их осмотреть, измерить, прозондировать, исследовать с использованием контрастных веществ.
Открытая операция показана при остром воспалении с перитонитом, сложных поражениях желчевыводящих путей. Среди недостатков холецистэктомии этим способом можно указать большую операционную травму, плохой косметический результат, осложнения (нарушение работы кишечника и других внутренних органов).
Ход открытой операции включает:
- Разрез передней стенки живота, ревизию пораженной области;
- Выделение и перевязку (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь;
- Отделение и извлечение пузыря, обработку ложа органа;
- Наложение дренажей (по показаниям), ушивание операционной раны.
Лапароскопическая холецистэктомия
Лапароскопическая операция признана «золотым стандартом» лечения при хронических холециститах и желчнокаменной болезни, служит методом выбора при острых воспалительных процессах. Несомненным преимуществом метода считают малую операционную травму, короткий срок восстановления, незначительный болевой синдром. Лапароскопия позволяет пациенту покинуть стационар уже на 2-3 день после лечения и быстро вернуться к привычной жизни.
Этапы лапароскопической операции включают:
- Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы);
- Нагнетание в живот углекислоты для обеспечения обзора;
- Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии;
- Удаление желчного пузыря из брюшной полости, инструментов и ушивание отверстий.
Операция длится не более часа, но возможно и дольше (до 2 часов) при сложностях доступа к пораженной области, анатомических особенностях и т. д. Если в желчном пузыре есть камни, то их дробят перед извлечением органа на более мелкие фрагменты. В ряде случаев по завершению операции хирург устанавливает дренаж в подпеченочное пространства для обеспечения оттока жидкости, которая может образоваться вследствие операционной травмы.
Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции
Холецистэктомия минидоступом
Понятно, что большинство пациентов предпочли бы лапароскопическую операцию, но она может быть противопоказана при ряде состояний. В такой ситуации специалисты прибегают к миниинвазивным техникам. Холецистэктомия минидоступом представляет собой нечто среднее между полостной операцией и лапароскопической.
Ход вмешательства включает те же этапы, что и остальные виды холецистэктомии: формирование доступа, перевязку и пересечение протока и артерии с последующим удалением пузыря, а различие состоит в том, что для проведения этих манипуляций врач использует небольшой (3-7 см) разрез под правой реберной дугой.
этапы удаления желчного пузыря
Минимальный разрез, с одной стороны, не сопровождается большой травмой тканей живота, с другой – дает достаточный обзор хирургу для оценки состояния органов. Особенно показана такая операция больным с сильным спаечным процессом, воспалительной инфильтрацией тканей, когда затруднено введение углекислого газа и, соответственно, лапароскопия невозможна.
После малоинвазивного удаления желчного пузыря больной проводит в больнице 3-5 дней, то есть дольше, чем после лапароскопии, но меньше, чем в случае открытой операции. Послеоперационный период протекает легче, нежели после полостной холецистэктомии, и больной раньше возвращается домой к привычным делам.
Каждый пациент, страдающий тем или иным заболеванием желчного пузыря и протоков, больше всего интересуется, каким именно способом будет проведена операция, желая, чтобы она была наименее травматичной. Однозначного ответа в таком случае быть не может, ведь выбор зависит от характера заболевания и многих других причин. Так, при перитоните, остром воспалении и тяжелых формах патологии врач, скорее всего, вынужден будет пойти на наиболее травматичную открытую операцию. При спаечном процессе предпочтительна миниинвазивная холецистэктомия, а если нет противопоказаний к лапароскопии – лапароскопическая техника, соответственно.
Предоперационная подготовка
Для наилучшего результата лечения важно провести адекватную предоперационную подготовку и обследование больного.
С этой целью проводят:
- Общий и биохимический анализы крови, мочи, исследования на сифилис, гепатит В и С;
- Коагулограмму;
- Уточнение группы крови и резус-фактора;
- УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости;
- Рентгенографию (флюорографию) легких;
- По показаниям – фиброгастроскопию, колоноскопию.
Части пациентов необходима консультация узких специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога), всем – терапевта. Для уточнения состояния желчных путей проводят дополнительные исследования с применением ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик. Тяжелая патология внутренних органов должна быть максимально компенсирована, давление следует привести в норму, контролировать уровень сахара крови у диабетиков.
Подготовка к операции с момента госпитализации включает прием легкой пищи накануне, полный отказ от еды и воды с 6-7 часов вечера перед операцией, а вечером и утром перед вмешательством больному проводят очистительную клизму. Утром следует принять душ и переодеться в чистую одежду.
При необходимости выполнения срочной операции времени на обследования и подготовку значительно меньше, поэтому врач вынужден ограничиться общеклиническими обследованиями, УЗИ, отводя на все процедуры не более двух часов.
После операции…
Время нахождения в больнице зависит от вида произведенной операции. При открытой холецистэктомии швы удаляют примерно через неделю, а длительность госпитализации составляет около двух недель. В случае лапароскопии пациент выписывается спустя 2-4 дня. Трудоспособность восстанавливается в первом случае в течение одного-двух месяцев, во втором – до 20 дней после операции. Больничный лист выдается на весь период госпитализации и три дня после выписки, далее – на усмотрение врача поликлиники.
На следующий день после операции удаляется дренаж, если таковой был установлен. Эта процедура безболезненна. До снятия швов их обрабатывают ежедневно растворами антисептиков.
Первые 4-6 часов после удаления пузыря следует воздержаться от принятия пищи и воды, не вставать с постели. По истечении этого времени можно попробовать встать, но осторожно, поскольку после наркоза возможны головокружение и обмороки.
С болями после операции может столкнуться едва ли не каждый пациент, но интенсивность бывает разной при разных подходах лечения. Конечно, ожидать безболезненного заживления большой раны после открытой операции не приходится, и боль в данной ситуации – естественный компонент послеоперационного состояния. Для ее устранения назначаются анальгетики. После лапароскопической холецистэктомии болезненность меньше и вполне терпима, а большинство пациентов не нуждаются в обезболивающих средствах.
Спустя день после операции разрешается встать, походить по палате, принять пищу и воду. Особое значение имеет режим питания после удаления желчного пузыря. В первые несколько суток можно есть кашу, легкие супы, кисломолочные продукты, бананы, овощные пюре, нежирное вареное мясо. Категорически запрещены кофе, крепкий чай, алкоголь, кондитерские изделия, жареные и острые продукты.
Поскольку после холецистэктомии больной лишается важного органа, накапливающего и своевременно выделяющего желчь, ему придется приспосабливаться к изменившимся условиям пищеварения. Диета после удаления желчного пузыря соответствует столу №5 (печеночному). Нельзя употреблять жареные и жирные продукты, копчености и многие пряности, требующие усиленного выделения пищеварительных секретов, запрещены консервы, маринады, яйца, алкоголь, кофе, сладости, жирные кремы и сливочное масло.
Первый месяц после операции нужно придерживаться 5-6-разового питания, принимая пищу небольшими порциями, воды нужно пить до полутора литров в день. Разрешается есть белый хлеб, отварное мясо и рыбу, каши, кисели, кисломолочные продукты, тушеные или приготовленные на пару овощи.
В целом, жизнь после удаления желчного пузыря не имеет существенных ограничений, через 2-3 недели после лечения можно вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности. Диета показана в первый месяц, далее рацион постепенно расширяется. В принципе, есть можно будет все, но не следует увлекаться продуктами, требующими повышенного желчевыделения (жирные, жареные блюда).
В первый месяц после операции нужно будет несколько ограничить и физическую активность, не поднимать больше 2-3 кг и не выполнять упражнения, требующие напряжения мышц живота. В этот период формируется рубец, с чем и связаны ограничения.
Видео: реабилитация после холецистэктомии
Возможные осложнения
Обычно холецистэктомия протекает вполне благополучно, но все же возможны некоторые осложнения, особенно, у больных пожилого возраста, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, при сложных формах поражения желчевыводящих путей.
Среди последствий выделяют:
- Нагноение послеоперационного шва;
- Кровотечения и абсцессы в животе (очень редко);
- Истечение желчи;
- Повреждение желчных протоков во время операции;
- Аллергические реакции;
- Тромбоэмболические осложнения;
- Обострение другой хронической патологии.
Возможным последствием открытых вмешательств нередко становится спаечный процесс, особенно при распространенных формах воспаления, остром холецистите и холангите.
Показания: хронический рецидивирующий холецистит в случае дли-тельного безрезультатного консервативного лечения.
Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря.
Доступы при холецистэктомии
Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, ко-сые и угловые.
К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верх-ний срединный, параректальный и трансректальный.
Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.
Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.
Разрез Курвуазье - это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.
Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем парал-лельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.
Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко , который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидно-го отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра.
Различают два способа холецистэктомии:
1) холецистэктомия от шейки;
2) холецистэктомия от дна.
При обоих способах важнейшим моментом операции является выде-ление и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и попереч-ную ободочную кишки, 2-ю - между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю - на желудок.
Удаление желчного пузыря от шейки
Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брю-шинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный про-ток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шей-ке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной
культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образова-нию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камне-образованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикры-вают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную арте-рию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересека-ют. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней по-верхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к куль-те подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые там-поны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытя-гиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловым шелковым швом - пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.
Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сна-чала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь от-тягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пу-зыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.
Возможные осложнения:
1. Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры.
2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя арте-риями - правой печеночной и пузырной. В этом случае происходит нек-роз правой доли печени.
3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. В 12 % случаев правая печеночная артерия располагается кпереди от печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слия-ния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Ка-ло острым путем артерия может быть повреждена.
4. Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смеще-ние воротной вены правее общего печеночного протока в верхней полови-не печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.
5. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) ведет к форми-рованию «ложного» желчного пузыря с последующим камнеобразованием.
6. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) приводит к нарушению тока желчи в общем желчном протоке в связи с возможностью развития стриктур в нем.
7. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижеле-жащие протоки.
Треугольник Кало:
а) пузырный проток (слева);
б) общий печеночный проток (справа);
в) пузырная артерия (сверху).
Заключается в следующем:
Положение больного: лежа на спине с опущенным на 10-15° ножным концом и наклоном стола влево.
Техника. Для лапароскопической холецистэктомии используют четыре точки введения троакаров и инструментов:
- Точка 1, троакар 10 мм - параумбиликальная (околопупочная) точка для наложения пневмоперитонеума, после достижения в брюшной полости давления 12-14 мм рт. ст. - для введения лапароскопа.
- Точка 2, троакар 5 мм - на 3-5 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии.
- Точка 3, троакар 5 мм - на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии.
- Точка 4. троакар 10 мм - ниже мечевидного отростка и правее средней линии.
Ход операции
После ревизии органов брюшной полости и малого таза с помошью атравматических щипцов через латеральный доступ (точка 2) захватывают дно желчного пузыря и смещают его краниально. Через доступ на среднеключичной линии (точка 3) этими же инструментами захватывают желчный пузырь за карман Гартмана, расположенный в области перехода шейки в пузырный проток, и смешают его латерально. Вследствие этого натягиваются пузырный и общий желчный протоки. Если желчный пузырь напряжен и захватить его сложно, через доступ ниже мечевидного отростка (точка 4) вводят канюлю и выполняют его пункцию.
С помощью электрохирургического крючка или диссектора выполняют широкий У-образный разрез брюшины в области шейки желчного пузыря и в треугольнике Калло, выделяют и мобилизуют артерию пузыря и пузырный проток. Накладывают две клипсы на проксимальную и одну клипсу на дистальную части артерии пузыря, между которыми ее пересекают. Так же обрабатывают и пузырный проток.
Желчный пузырь отделяют от печени с помощью диссектора или шпательного моноактивного электрода и вытягивают через параумбиликальный доступ (точка 1) после переведения лапароскопа в точку 2. С помощью щипцов шейку желчного пузыря втягивают, насколько это возможно, в троакар, вместе с которым удаляют орган. Если в пузыре имеются конкременты, раскрывают дно и аспирируют желчь, после чего их экстрагируют и вытягивают. Крупные камни дробят разными способами.
В конце лапароскопической холецистэтомии выполняют десуффляцию. Троакары вытягивают. Апоневроз в области пупка зашивают одним швом. По одному шву накладывают на кожу каждого доступа.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Холецистэктомия это удаление желчного пузыря....
- Хотя желчные камни впервые были описаны в V в. греческим врачом Александром Траллианосом (Alexander Trallianos),...
- Расположение больного на операционном столе при операции лапароскопической холецистэктомии. Больного можно расположить на операционном столе...
- Трудная лапароскопическая холецистэктомия имеет место при остром холецистите либо после многократно перенесенных острых приступов холецистита,...
- Лапароскопическая холецистэктомия - распространенная минимально инвазивная операция, которую безопасно и эффективно выполняют детям. Наиболее распространенным...
- Ход операции лапароскопической аппендэктомии заключается в следующем:...
В проведении операций есть схожести и отличия, как и в восстановлении после них.
Для чего выполняют холецистэктомию - нужно ли делать операцию, и зачем?
Как и все органы, желчный пузырь выполняет в человеческом организме особую, предназначенную именно для него, функцию. В здоровом состоянии он принимает важное участие в процессе пищеварения. Когда пища, двигаясь по пищеварительному тракту, попадает в 12-ти перстную кишку, желчный пузырь сокращается. Вырабатываемая им желчь поступает при этом в кишечник в количестве около 50 мл и помогает нормальному перевариванию пищи.
Если в желчном пузыре происходят патологические изменения, он начинает приносит организму человека проблемы вместо пользы!
Больной желчный пузырь вызывает:
- частые, порой постоянные боли;
- расстройство всех желчных функций организма; отрицательно влияет на нормальное функционирование поджелудочной железы;
- создает во внутренних органах хроническое вместилище инфекции.
В этом случае для излечения организма от образовавшейся патологии хирургическое вмешательство становится жизненно необходимым!
Статистика говорит о том, что из ста процентов больных, перенесших подобную операцию, у почти 95 процентов пациентов после удаления желчного пузыря исчезли все болезненные симптомы.
С тех пор, как в 1882 году Лангенбух сделал первую операцию по эктомии желчного пузыря, она неизменно является самым важным методом излечения людей от заболеваний этого органа.
Вот некоторые цифры и факты, свидетельствующие о постоянном росте в мире этого заболевания:
- в странах Европейского континента около 12 процентов людей имеют желчекаменную болезнь;
- в странах Азии этот процент равен четырем;
- в США 20 миллионов американцев страдают от образования в желчном пузыре камней;
- хирурги Америки выполняют каждый год удаление желчного пузыря более 600 тысячам пациентов.
Абсолютные и относительные показания: когда операция обязательна?
Как для любого оперативного вмешательства, для проведения операции по удалению желчного пузыря существуют как абсолютные, так и относительные показания.
- острый холецистит на фоне желчекаменной болезни;
- не поддающийся консервативному лечению хронический холецистит и его обострение;
- нефункционирующий желчный пузырь;
- симптомная или бессимптомная желчнокаменная болезнь, то есть - наличие камней в желчных протоках;
- развитие гангрены желчного пузыря;
- кишечная непроходимость, возникшая из-за наличия желчных камней.
Относительным показанием для удаления желчного пузыря признаётся установленный диагноз хронического калькулезного холецистита, если его симптоматика обусловлена камнеобразованием в желчном пузыре.
Важно при этом исключить заболевания, сопровождающиеся похожими симптомами!
К таким заболеваниям относятся:
- хронический панкреатит;
- синдром раздраженной толстой кишки;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- болезнь мочевыводящих путей.
Типы выполняемых операций при данной патологии бывают:
Ход операции открытой холецистэктомии
Открытая операция делается под общим наркозом. Она применима к большинству больных, страдающих желчекаменной болезнью. Выполняется по жизненным показаниям.
Описать ход операции можно следующим образом:
- В ходе операции хирург делает разрез величиной от 15 до 30 сантиметров по средней линии живота от пупка до грудины либо под правой реберной дугой.
- Благодаря этому желчный пузырь становится доступен. Врач отделяет его от жировой ткани и спаек, перевязывает хирургической нитью.
- Параллельно металлическими клипсами пережимаются подходящие к нему желчные протоки и кровеносные сосуды.
- Желчный пузырь отделяется хирургом от печени и удаляется из организма пациента.
- Производится остановка кровотечения из печени при помощи кетгута, лазера, ультразвука.
- Операционная рана зашивается шовным материалом.
Все этапы операции по удалению желчного пузыря длятся от получаса до полутора часов.
После операции необходимо точно соблюдать все врачебные рекомендации!
Это поможет предотвратить возможные осложнения:
- кровотечение из троакарной раны;
- истечение крови из клипированной пузырной артерии;
- открывшийся кровоток из ложа печени;
- повреждение общего желчного протока;
- пересечение или повреждение печеночной артерии;
- истечение желчи из ложа печени;
- желчеистечение из желчных протоков.
Преимущества лапароскопической холецистэктомии – видео, техника операции, возможные осложнения
Для операции с лапароскопическим подходом нужны такие показания:
- острый холецистит;
- полипоз желчного пузыря;
- хронический калькулёзный холецистит;
- холестероз желчного пузыря.
Лапароскопия принципиально отличается от открытой операции тем, что не делается полостной разрез тканей. Проводится только под общим наркозом.
Пошаговая техника лапароскопической операции в данном случае следующая:
- В области пупка и выше над ним делаются 3 или 4 разной величины прокола. Их них два имеют величину диаметра 10 мм, два совсем небольшие, диаметром 5 мм. Проколы делаются с помощью троакаров.
- Через одну трубку троакара в полость брюшины помещается видеокамера, подсоединенная к лапароскопу. Это позволяет наблюдать за ходом операции на экране монитора.
- Через остальные троакары хирург вводит ножницы, зажимы, инструмент для наложения клипс.
- На сосуды и желчный проток, соединенный с пузырем, накладываются зажимы в виде титановых клипс.
- Желчный пузырь отсоединяется от печени и через один из троакаров извлекается из брюшной полости. Если диаметр пузыря оказывается больше диаметра троакарной трубки, из него вначале вынимаются камни. Уменьшившийся в объёме пузырь удаляют из организма больного.
- Кровотечение из печени предотвращается с помощью ультразвука, лазера или коагуляции.
- Большие, по 10 мм, троакарные раны хирург зашивает растворяющимися нитями. Такие швы не требуют дальнейшей обработки.
- Малые, по 5 мм, троакарные отверстия заклеивают лейкопластырем.
Когда проводится лапароскопия, ход операции отслеживается медиками на экране монитора. Снимается также видео, которое при необходимости можно всегда посмотреть позже. Для наглядности делается также фото операции с самыми важными моментами.
В пяти процентах случаев эндоскопическая операция при данной патологии является невозможной для выполнения.
- при аномальном строение желчевыводящих путей;
- при остром воспалительном процессе;
- при наличии спаек.
Лапороскопия имеет ряд плюсов:
- послеоперационные боли крайне редки, чаще - их нет совсем;
- практически отсутствуют послеоперационные рубцы;
- операция мало травматичная для больного;
- значительно ниже риск инфекционных осложнений;
- у пациента очень малая кровопотеря в ходе операции, чем при операции открытого типа;
- короткий период нахождения человека в больнице.
Особенности восстановления
Больному после операции требуется время на восстановление. Реабилитация после операции открытого типа длится дольше, нежели при проведении лапароскопического хирургического вмешательства.
После традиционной операции швы снимают на шестой или восьмой день. Прооперированный выписывается из стационара, в зависимости от того, какое у него состояние через десять дней или две недели. Довольно долго в этом случае восстанавливается общая трудоспособность - от одного до двух месяцев.
После операции лапароскопическим путем швы снимать, как правило, не требуется. Из стационара пациента выписывают на второй или четвертый день. Нормальная трудовая жизнь восстанавливается через две или три недели.
После хирургического вмешательства необходимо:
- придерживаться рекомендованной врачами диеты;
- соблюдать общий комфортный для организма режим;
- проводить курсы массажа;
- применять безопасные желчегонные средства.
При отсутствии в организме желчного пузыря необходимо регулярно, четыре или пять раз в день, удалять из организма желчь! Этот процесс сопряжен с принятием пищи. Следовательно, питаться нужно не меньше, чем пять раз в день.
Тогда человеческий организм быстрее адаптируется к новому состоянию, и прооперированный сможет жить нормальной жизнью здорового человека.
При использовании и перепечатке материала активная ссылка на сайт обязательна!
Операция холецистэктомия: осложнения, боли и состояние пациента после удаления желчного пузыря
При воспалении желчного пузыря проводится операция - лапароскопическая холецистэктомия. Подобное хирургическое вмешательство проводится с целью удаления грушевидного органа, который именуется желчным пузырем.
Его объем составляет не более 80 мл и главной его функцией является обеспечение нормального пищеварения. Он выполняет функцию резервуара, который накапливает в себе желчь. Чем активнее человек питается, тем больше работает печенка, беря на себя большинство ферментов. Первоначальные признаки заболевания могут и вовсе не проявиться.
Что такое холецистэктомия?
Заболевание желудочно-кишечного тракта может быть вызвано как отсутствием необходимого количества желчи, так и ее избытком. Все это негативно отражается на поджелудочной железе. Эндоскопическая холецистэктомия проводится при наличии:
и подразумевает необходимость в хирургическом вмешательстве.
В ходе операции используется:
Перед операцией врач делает обязательное КТ и УЗИ, которое позволит получить все необходимые данные, которые понадобятся хирургу для проведения операции. Также может быть назначена холангиография. Подобные исследования проводятся в несколько этапов, а само хирургическое вмешательство должно производиться исключительно высококвалифицированным хирургом и гастроэнтерологом, которые самостоятельно определяют необходимую классификацию заболевания.
При любой форме желчнокаменных болезней, назначается традиционная холецистэктомия. В виде обезболивающего используется эндотрахеальная анестезия. В ходе операции становится возможен осмотр забрюшинного пространства и органов этой полости. Также возможно симультанные оперативные вмешательства, если были обнаружены дополнительные:
Для больного это максимально безопасная методика решения проблемы.
Основные недостатки холецистэктомии
- длительная нетрудоспособность на фоне послеоперационной реабилитации, на протяжении которой запрещены любые нагрузки;
- останется рубец, не смотря на используемую технику швов;
- травма передней брюшной стенки, которая могут привести к ряду осложнений и образованию грыжи;
- при проведении операции наносится травма средней тяжести, что может привести к ограничению физической активности, нарушении дыхательной функции и парезу кишечника.
При проведении видеолапароскопической холецистэктомии удаляется исключительно желчный пузырь. Первоначальные боли, анализы и другие показатели не должны отличаться от тех, при которых назначается традиционная холецистэктомия.
Противопоказания к операции
- Ранее перенесенные операции в той же части брюшной полости.
- Желтуха.
- Нарушения работы сердца или легких.
- Панкреатит.
- Ожирение последней степени.
- Нарушенная свертываемость крови.
- Перитонит.
- Последние сроки беременности.
- Повышенная температура на протяжении пяти дней.
- Подреберные сердечные боли.
Но все эти показания более чем относительны. Появление новых хирургических техник и новейшего медицинского оборудования, поможет свести риск к минимуму, тем самым сократив приведенный выше перечень к минимуму. Субъективный фактор всегда будет играть основополагающую роль, так как многое до сих пор зависит исключительно от мнения и опыта самого хирурга.
Показания, причины и симптомы для холецистэктомии
При наличии таких симптомов у будущего пациента как:
врач может поставить диагноз желчнокаменной болезни. Заниматься самолечением не стоит, так как все же существует ряд заболеваний, которые требуют скорейшего хирургического вмешательства. Большинство врачей рекомендуют удалять даже бессимптомные камни, так как они могут привести к серьезным последствиям. Некоторые осложнения могут протекать и без клинических проявлений, например:
Причины проведения операции лапароскопической холецистэктомии:
- Наличие острого холецистита. После операции наблюдаются клинические проявления желчеистечения после ЛХЭ, сброс которых может происходить снаружи, через дренированное отверстие.
- Холедохолитиаз. Стоит учесть, что дренажи оставляются на весьма продолжительное время.
- Бессимптомное протекание желчнокаменных болезней.
- При закупорке желчных путей.
- Наличие острого воспаления.
- Наличие ряда симптомов желчнокаменных болезней.
- При перфорации желчного пузыря.
- Наличие полипов в желчном пузыре.
- Холестерозе.
- Кальцинозе.
Желчный пузырь влияет на работу всего организма, а в случае возникновения инфекции, превращается в резервуар для ее хранения и дальнейшего распространения. При нарушении функций желчного пузыря и поджелудочной железы, больного начинают беспокоить характерные симптомы и боли.
Холецистэктомия: подготовка, ход операции
При появлении первый болевых ощущений, действовать следует очень быстро. Для проведения максимально полной диагностики и определения метода проведения операции, пациенту назначается плановая комплексная диагностика. Подобная подготовка проводится для того, чтобы избежать возможных осложнений в послеоперационный период.
Подготовка к лапароскопической холецистэктомии
Для этого проводится:
- обследование дыхательной и сердечно-сосудистой системы (допплерография, ЭКГ, рентген легких);
- компьютерная томография;
- обследование поджелудочной железы и печени;
- томография и интраоперациональное МРТ;
- УЗИ печени, поджелудочного и желчного пузыря.
Дооперационная диагностика
Подобная дооперационная диагностика позволит узнать общее состояние организма и отдельных его органов. После получения необходимой информации понадобится соблюдение следующих требований:
- дооперационные процедуры, касательно личной гигиены, проводятся исключительно при помощи антибактериального геля или мыла;
- накануне операции прочищается кишечник при помощи вспомогательных лекарственных средств или клизмы в случае запора, и во избежание поноса;
- за 12 часов до операции прекращается прием питьевой воды;
- за 48 часов до холецистэктомии прекратить прием лекарственных препаратов и различных пищевых добавок, которые могут повлиять на свертываемость крови.
Ход операции
- В ходе операции делается разрез в брюшной полости.
- Желчный пузырь смещается, а после отодвигается от печени при помощи специальных щипцов.
- Если на его дне были обнаружены конкременты, дно раскрывается и аспирируется желчь.
- Крупные камни, как и более мелкие, дробят разными способами.
- После выполнения десуффляции троакары удаляются.
- Зашивается разрез одним швом.
Состояние после холецистэктомии: боли, питание, осложнения
После проведения полостной операции, для скорейшего выздоровления, необходимо соблюдать ряд мер. На протяжении 54 дней врачи обязуют пациентов:
- проводить ежедневные пешие прогулки, не менее получаса в день;
- объем потребляемой жидкости сократить до полутора литров в сутки;
- употреблять в пищу исключительно диетические продукты, которые приготовлены на пару;
- сокращение физических нагрузок, в том числе и подъем тары, вес которой превышает четырех килограмм.
Лечение после холецистэктомии желчного пузыря
Лечение после холецистэктомии желчного пузыря должно проводиться комплексно и при наблюдении лечащего врача. Лапароскопия, а точнее ее послеоперационный период, протекает в разы легче, чем после лапаротомии. Практически полное отсутствие боли, позволяет свести к минимуму употребление анальгетиков.
Самостоятельно передвигаться пациенту можно спустя несколько часов после операции, а через четыре дня, он может спокойно выписываться. В зависимости от ежедневных нагрузок, для восстановления может понадобиться от 2 до 6 недель. Состояние и восстановление после холецистэктомии МКБ-10, не позволят начать скорейшую трудовую деятельность.
Как происходит удаление желчного пузыря?
- ведения активного и правильного образа жизни;
- полностью исключив все вредные привычки, в том числе и алкоголь;
- следует регулярно сдавать анализы на предмет нормы образования билирубина.
Возможные осложнения
Как и любая другая операция, холецистэктомия может вызвать ряд осложнений. Постхолецистэктомический синдром может сопровождаться:
- нарушением моторики;
- двигательной функции 12-перстной кишки.
Своевременная диагностика и частота подобных случаев, во многом зависит от хирурга.
Дополнительные, возможные осложнения:
- Кровотечение расположенных поблизости желчного пузыря органов и протоков.
- Повреждение гепатикохоледоха.
- Перфорация кишечника и желудка.
- Повреждение сосудов находящихся в брюшной полости, которые приходится повторно сшивать.
Не стоит пытаться сэкономить на собственном здоровье, выбирая хирурга, исходя из стоимости его услуг. Большинство негативных последствий возникает по вине врачей, которые во время операции допустили ошибки.
Диета при холецистэктомии: меню, что можно и нельзя есть после операции
Любая операция наносит вред нашему организму, в не зависимости от уровня ее сложности. Первое время швы могут болеть. Для начала советуют:
- максимально ограничить возможные физические нагрузки;
- перейти на правильное, более сбалансированное питание;
- первые несколько часов после операции запрещается прием жидкости или какой-либо пищи;
- cадиться можно только спустя 12 часов;
- первые 6 часов рекомендуется лишь смазывать губы кубиком льда или смоченной ватой;
- спустя сутки можно употреблять не более литра воды в день;
- необходимо начать двигаться, имея при этом постоянную подстраховку;
- на третий день можно начать пить кефир или травяной компот без сахара;
- разовый объем потребляемой жидкости не должен превышать 100 мл, но общий объем можно увеличить до полутора литров;
- более питательную пищу (пюре из картофеля, желе и свежие соки) можно употреблять лишь на пятый день после операции;
- первый прием твердой пищи происходит лишь на шестой день, в виде сухариков или черствого хлеба;
- спустя неделю можно включить в рацион диетические блюда, которые приготовлены на пару, но только в протертом состоянии;
- на десятый день разрешается кушать не перетертую пищу, но исключительно диетическую;
- первое время у человека может наблюдаться диарея, из-за вынужденного отказа от тяжелой и грубой пищи.
Общие выводы
Одной из стандартных разновидностей операций является однопортовая лапароскопическая холецистэктомия. Она назначается при лечении таких заболеваний как:
- холецистит,
- холедохолитиаз, который также может присутствовать.
Эту операцию способен провести любой хирург благодаря тому, что обучают лапароскопии теперь всех хирургов, а не только тех, которые выбрали эту специальность, как было раньше.
Немаловажным аспектом, который приведет к минимальному количеству послеоперационных осложнений, является опыт самого хирурга. Использование новых технологий, позволило проводить подобные операции любого уровня сложности, что неоспоримо является преимуществом для любого пациента, в том числе и международного.
Стоимость операции холецистэктомии составляет около 445 $, с учетом реабилитационного периода, который может длиться столько, сколько будут срастаться швы (плохая свертываемость). Для обращения к врачу необходимо лишь желание, а вот повода искать не стоит.
Лапароскопическая холецистэктомия
Техника выполнения лапароскопической холецистэктомии.
- Все случаи острого и хронического холецистита (калькулезного и бескаменного), камненосительство.
- Полипоз желчного пузыря
- Холестероз желчного пузыря
Положение пациента и операционной бригады
В настоящее время существует два основных положения пациента (и соответственно) хирургов – американское (пациент находится в положении на спине, со сведенными ногами) и европейское, при котором ноги пациента разведены.
Мы обычно используем «американское» расположение больного на операционном столе, так как это положение позволяет выполнить операцию на желчном пузыре во всех случаях. Лишь в случае, если мы предполагаем симультантную операцию, мы используем «европейское» положение больного, при котором оператор становится между ногами пациента. В некоторых случаях удобно расположение между ног ассистента (особенно при работе вдвоем - хирург и один ассистент), хирург при этом находится слева от больного.
После наложения через иглу Вериша пневмоперитонеума (обычно до 10 мм рт ст.), в параумбиликальной области устанавливается 10 мм троакар и вводится лапароскоп. После ревизии брюшной полости, устанавливаются дополнительные троакары. В эпигастрии вводится второй 10 мм троакар, причем он должен быть установлен так, чтобы войти в брюшную полость правее круглой связки, но как можно ближе к ней. Следующий троакар – 5 мм устанавливают ниже реберной дуги по средне-ключичной линии, а 4-й по передне-подмышечной линии на 4-5 см ниже реберной дуги.
Первый троакар устанавливается в определенном месте, то расположение остальных может иметь некоторые варианты. Троакар в эпигастрии должен быть расположен так, чтобы быть правее круглой связки, но при этом как можно ближе к ней. В брюшную полость троакар должен входить выше края печени и по направлении вверх и латерально (по отношению к больному). Третий троакар должен входить в брюшную полость ниже края печени и идти по направлению к шейке желчного пузыря.
Основная опасность при установке троакаров, особенно первого – ранеение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Чтобы избежать этого, необходимо вводить троакар только после наложения пневмоперитонеума. Желательно использовать троакар с защитой. Даже при использовании троакара без защиты при его введении необходимо проводить его медленно, четко контролируя прохождение слоев брюшной стенки и не прикладывать при этом слишком большого усилия.
Следующая проблема, с которой можно столкнуться на этом этапе – это кровотечение из брюшной стенки. Интенсивным оно как правило не бывает, но постоянное подтекание крови по каплям затрудняет работу. Поэтому до начала манипуляций кровотечение необходимо остановить. Удобнее всего для этого использовать иглу типа Эндо-клоуз (AUTO SUTURE) или так называемую скорняжную иглу. Игла вкалывается параллельно троакару и брюшная стенка прошивается через все слои.
Операционный стол переводится в положение Фовлера (приподнятый головной конец) и наклоняют влево на 15 – 20 градусов. Из 4 троакара инструментом захватывают дно желчного пузыря и отводят его максимально вверх к диафрагме. При выраженном спаечном процессе это не всегда удается, тогда печень приподнимается инструментом, и производится разделение спаек. Для этого из третьего троакара вводят мягкий зажим, которым захватывают сальник, припаянный к пузырю, а из эпигастрального троакара вводят рабочий инструмент. Спайки разделяют или ножницами или крючковидным электродом. “Рыхлые” спайки разделяют тупым путем – диссектором, ножнцами или тупфером. При разделении плотных спаек необходимо все манипуляции вести как можно ближе к пузырю, минимально используя коагуляцию. После выделения дна желчного пузыря, его захватывают зажимом, которым приподнимали печень и отводят вверх к диафрагме. Если желчный пузырь напряжен и не захватывается в инструмент, то выполняется его пункция. Игла вводится через 3 троакар, пузырь пунктируется. После эвакуации желчи, игла извлекается, а пузырь захватывается за место пункции. После этого постепенно выделяют весь пузырь до шейки.
Основные проблемы на этом этапе – это кровотечение и повреждение внутренних органов. Для профилактики этого необходимо проводить все манипуляции практически по стенке пузыря. Если несмотря на это поврежден сосуд сальника, то его можно скоагулировать. Для этого он захватывается диссектором и коагулируется. Необходимо предостеречь от коагуляции “вслепую”, так как при этом можно вызвать более серьезные осложнения. Место кровотечения промывается и осушивается аквапуратором, и только под конролем зрения захватывается диссектором.
Повреждение внутренних органов возникает при работе в условиях плохой видимости и при использовании коагуляции. При наличии спаечного процесса с кишкой или желудком, необходимо разделять их или тупым путем или без использования коагуляции кожницами.
После разделения спаек, инструментом, введенным через 3 троакар, захватывают карман Гартмана и отводят его латерально, открывая треугольник Кало. Через эпигастральный троакар вводят крючковидный электрод для мобилизации шейки желчного пузыря. Наиболее безопасно использовать 3мм инструмент. Сначала рассекают брюшину в области шейки как по передней, так и по задней поверхности пузыря. После этого поэтапно, с использованием режима резанья, отделяется жировая ткань. Незначительное кровотечение в этой зоне может быть остановлено с помощью коагуляции. Выделение пузырных артерии и протока проводится до места их соединения с желчным пузырем. При этом необходимо четко убедиться, что эти структуры идут к пузырю. Раздельно клиппируют артерию и проток, накладывая на проксимальный отрезок 2 клипсы, а на дистальный – одну. Артерию и проток пересекают ножницами между клипсами. Клиппирование и пересечение начинают с артерии, так как при пересеченном пузырном протоке артерию легко порвать. При пересечении структур коагуляцию не используют, так как при этом нагреваются клипсы и это может вызвать некроз стенки протока или артерии с развитием соответствующих осложнений.
Дальнейшее выделение желчного пузыря из ложа проводится крючковидным электродом субсерозно. При это кровотечения как правило не возникает. Кровотечение возможно если выделение идет по ткани печени, или имеет место атипичное расположение крупного сосуда. Почти полностью выделив желчный пузырь из ложа, необходимо оставить “мостик” брюшины, пузырь откидывается вверх и осматривается ложе. При необходимости коагулируем кровоточащие участки. Для коагуляции используется электрод в виде лопаточки или шарика. При диффузных кровотечениях из ложа желчного пузыря большую помощь оказывает аргон-усиленная коагуляция.
После этого ложе и подпеченочное пространство промывается и тщательно осушивается (при «сухом» выделении пузыря промывание не делаем). Пересекается мостик, связывающий желчный пузырь с печенью и помещаем пузырь в поддиафрагмальное пространство.
Извлечение пузыря из брюшной полости обычно производится через умбиликальную рану. Для этого лапароскоп перемещается в эпигастральный троакар, и под его контролем через умбиликальный троакар вводится “жесткий” зажим. Желчный пузырь захватывается за шейку (лучше за пузырный проток с клипсой) и подводится к троакару и, по возможности, втягивается в него. Вместе с троакаром пузырь (или его часть) выводится на брюшную стенку. Пызырь захватывается зажимом Микулича, при больших размерах опорожняется. После этого рана при необходимости расширяется и пузырь извлекается из брюшной полости.
После извлечения пузыря умбиликальную рану ушивают. При этом обязательно наложение швов на апоневроз.
После ушивания раны вновь накладывается пневмоперитонеум, осматривается подпеченочное пространство, ложе желчного пузыря. Для удобства печень приподнимается инструментом, введенным через четвертый троакар. При необходимости дополнительно коагулируется ложе. Третий и четвертый троакары удаляются под контролем зрения. После удаления пневмоперитонеума извлекается эпигастральный троакар вместе с лапаросокопом, при этом осматриваются все слои брюшной стенки для контроля за гемостазом. Раны ушиваются.
Операция лапароскопическая холецистэктомия
Больного можно расположить на операционном столе двумя различными способами в зависимости оттого, какую технику оперативного доступа применяет хирург. Условно эти два варианта техники называют «французская» и «американская».
При первом варианте («французская» техника) оперативного доступа больного располагают на столе с разведенными ногами, хирург находится между ног больного. Ассистенты при этом располагаются справа и слева от больного, а операционная сестра у левой ноги пациента.
При использовании «американской» техники больной лежит на столе без разведения ног- хирург располагается слева от больного, ассистент справа- ассистент - на камере у левой ноги больного, операционная сестра у правой.
Различия этих двух вариантов техники касаются и точек введения троакаров и фиксации желчного пузыря. Считается, что различия эти непринципиальны и это вопрос личной привычки хирурга. В то же время при использовании «американского» способа, при котором применяется цефалическая тракция дна желчного пузыря с помощью зажима, создается гораздо более качественная экспозиция подпеченочного пространства. Поэтому в дальнейшем опишем именно этот вариант.
Размещение оборудования и инструментария при операции лапароскопической холецистэктомии.
Традиционно в статьях и руководствах этому вопросу не уделяют особого внимания, хотя он имеет практическое значение. Так, нерациональное расположение стойки с оборудованием и мониторов может привести к тому, что в ходе операции лапароскопической холецистэктомии экран монитора закроется посторонними предметами или головой анестезиолога, и тогда хирург и ассистенты занимают вынужденное напряженное положение и быстро устают- нерациональное размещение на больном кабелей, трубок может приводить к тому, что в конце операции они запутываюся в узел. Безусловно, здесь трудно дать однозначные рекомендации на все случаи жизни, и вероятно, каждый хирург в ходе практики должен выработать для себя наиболее удовлетворяющие его варианты. Наиболее часто перепутывание коммуникаций происходит, если их фиксируют к операционному белью в одной точке. Поэтому мы разделяем их на два пучка: (1) шланг подачи газа + кабель электрокоагуляции и (2) шланги ирригации/аспирации + кабель телекамеры + световод. Конец кабеля электрокоагуляции пропускают в кольцо цапки, фиксирующей операционное белье к дуге. Слева от больного из операционного белья при помощи цапок формируют широкий карман от дуги до левой ноги пациента. Наличие такого кармана предотвращает случайное падение этих предметов вниз за пределы стерильной зоны и, следовательно, нарушения асептики. Дуга, по которой располагаются кабель телекамеры и световод, должна быть свободной, чтобы к концу операции при удалении пузыря через параумбиликальный прокол можно было бы легко переместить телескоп в субксифоидапьный порт.
Техника операции лапароскопической холецистэктомии.
Операцию лапароскопической холецистэктомии начинают с наложения пневмоперитонеума при помощи иглы Вереша. Наиболее часто иглу Вереша вводят через параумбиликальный доступ. Технически выполнение косметического параумбикального разреза облегчается, если первоначально сделать небольшой прокол кожи (3-4 мм) по линии предполагаемого косметического разреза, наложить пневмоперитонеум, а затем выполнить разрез. Длина параумбиликального разреза первоначально составляет по меньшей мере 2 см, при необходимости он может быть расширен. Пневмоперитонеум поддерживают на уровне 12 мм рт. ст., скорость подачи газа 1-6 л/мин. После выполнения разреза кожи через него в брюшную полость вводят 10 мм троакар, к патрубку которого подключают шланг подачи газа.
Через троакар в брюшную полость вводят оптическую трубку и выполняют общий осмотр всей брюшной полости. При этом обращают внимание на наличие в брюшной полости жидкости, состояние печени, желудка, сальника, петель кишечника. Этот момент операции очень важен, так как если сразу сконцентрироваться на правом подреберье, можно не заметить, например, кровь в месте ранения большого сальника непосредственно под пупком или продолжающееся кровотечение из точки введения первого троакара, либо пропустить метастазы в левой доле печени, если онкопроцесс не подозревался до операции, либо патологию женских гениталий (кисты, онкопроцессы). Если хирург выявит такие изменения, то это может изменить весь дальнейший план действий, может заставить отказаться от выполнения холецистэктомии, либо может побудить хирурга к введению троакаров в других местах, отличных от стандарта.
Если ничего неожиданного в брюшной полости выявлено не было, то вводят следующие троакары. Стандартом в настоящее время считается введение в общей сложности четырех троакаров: двух 10 мм троакаров и двух 5 мм троакаров. Все троакары, за исключением первого, вводят под обязательным визуальным контролем: при этом острый конец троакара всегда должен находиться в центре поля зрения. Субксифоидальный троакар вводят на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком правее от средней линии, один из 5 мм троакаров вводят по среднеключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги, и второй 5 мм троакар по передней подмышечной линии на уровне пупка. Субксифоидальный троакар вводят в косом направлении (приблизительно 45°) так, чтобы его конец вышел в брюшную полость справа от серповидной связки печени, если он окажется слева от связки, то это может затруднить дальнейшие манипуляции. Один 5 мм троакар (по среднеключичной линии) вводят перпендикулярно к брюшной стенке. Другой (по передней подмышечной линии) вводят в косом направлении, ориентируя его конец на дно желчного пузыря- такое расположение пункционного канала оптимально, так как работа инструмента, вводимого через этот троакар, протекает по большей части именно по такой оси, при этом надрывы брюшины, особенно значительно выявляющиеся к концу операции, будут минимальны, и кроме того, если через этот порт потребуется вводить дренаж, то он будет направлен четко к ложу желчного пузыря.
Через боковой 5 мм троакар ассистент вводит граспер, которым захватывает дно желчного пузыря. При этом следует использовать зажим с замком, так как удерживание дна пузыря зажимом без замка очень утомительно для ассистента. Перед фиксацией дна пузыря хирург может помочь, приподняв край печени, или захватив за пузырь. В тех случаях, когда захват стенки пузыря в складку не удается из- за его выраженного напряжения за счет жидкости, то пузырь следует пунктировать.
Затем ассистент отводит дно пузыря вверх, т.е. создает так называемую цефалическую тракцию. При этом хорошо видны спайки, если они имеются. Нежные и прозрачные спайки можно легко рассечь электрокрючком. Эта манипуляция облегчается, если спайку оттянуть от пузыря мягким зажимом, введенным через свободный порт. В случаях, когда спаечный процесс выраженный, спайки плотные и непрозрачные, эту работу следует делать очень медленно, осторожно и постепенно, так как описаны случаи повреждения толстой кишки, которая была вовлечена в спаечный процесс в области дна и тела пузыря, и известно множество случаев повреждения двенадцатиперстной кишки при разделении спаек в области гартмановского кармана. Кроме того, в таких случаях следует с крайней осторожностью пользоваться электрокоагуляцией, так как повреждение этих органов может носить характер термического ожога и некроза.
В процессе рассечения большого количества спаек при операции лапароскопической холецистэктомии в подпеченочном пространстве может скапливаться значительное количество крови и сгустков, которые значительно снижают качество визуализации и уровень освещенности (так как кровь поглощает свет). Для профилактики сгусткообразования и улучшения видимости целесообразно периодически промывать эту зону жидкостью с добавлением гепарина (5 тыс. ЕД гепарина на 1 л жидкости). Добавление гепарина снимает сгусткообразование в свободной брюшной полости, поэтому излившуюся кровь можно свободно аспирировать. Проведенные исследования показали, что на общую свертываемость крови такое добавление гепарина влияния не оказывает.
После освобождения желчного пузыря из спаечного процесса его фиксируют зажимом и за область гартмановского кармана. При этом следует обратить внимание на создание правильной экспозиции: дно пузыря продолжают отводить в цефалическом направлении, а гартмановский карман отводят латерально и от печени. Ошибочно, если ассистент прижимает гартмановский карман к печени - это не только затрудняет препаровку, но и просто опасно, поскольку не дает возможности хорошо верифицировать анатомию этой зоны.
Диссекцию тканей в этой зоне можно проводить как с помощью электрокрючка, так и при помощи ножниц с электрокоагуляцией. Это вопрос индивидуальной привычки хирурга, хотя крючок все же имеет некоторые преимущества: так, им захватить более мелкую порцию тканей, и кроме этого, рассекаемую ткань можно приподнять, т.е. диссекция становится гораздо более деликатной. Первоначально следует рассечь брюшину вокруг шейки пузыря, разрез должен быть сделан как с правой, так и с левой стороны от пузыря, и он должен иметь форму параболы, направленной ветвями вверх. Электрокрючком можно сделать насечку брюшины в левой верхней части параболы, а затем, постепенно приподнимая брюшину и рассекая ее, продвигаться дальше. Ассистент при этом постепенно поворачивает гартмановский карман в направлении, противоположном ходу разреза, и тем самым улучшает экспозицию.
Затем приступают к выделению анатомических элементов в области треугольника Calot. Эту препаровку можно проводить опять-таки при помощи электрокрючка, а также сочетать работу крючком с помощью диссектора. Постепенно захватывая и пересекая небольшие пучки соединительной ткани (критерием пересечения может быть тонкость и прозрачность рассекаемых элементов). Эти соединительно-тканные элементы рассекают с обеих сторон шейки, ассистент для этого поворачивает гартмановский карман. Постепенно выявляются тубулярные структуры: пузырный проток и артерия. Чаще всего пузырный проток лежит ближе к свободному краю «брыжейки» пузыря, а артерия дальше, однако это бывает далеко не всегда. Маркером артерии может служить лимфатический узел, который тут расположен, и который на фоне хронического воспаления часто бывает гиперплазирован. После выделения этих тубулярных структур следует попытаться увидеть конфлюэнс пузырного протока и гепатикохоледоха. В литературе существуют противоречивые мнения о необходимости четко видеть место соединения пузырного протока с гепатикохоледохом: так, одни авторы считают необходимым делать это всегда, другие обязательным это не считают. Вероятно, если сомнений в анатомической ситуации нет и при соблюдении ряда правил, стремление во чтобы то ни стало распрепарировать эту зону неоправдано и может увеличивать вероятность травмы важных анатомических структур.
Следующий этап операции лапароскопической холецистэктомии - пересечение пузырной артерии. Следует обратить внимание на то, что пузырная артерия пересекается раньше пузырного протока. На ствол артерии максимально близко к стенке пузыря накладывают по две клипсы с каждой стороны от предполагаемой линии пересечения, после чего ее пересекают ножницами. Некоторые авторы рекомендуют пересекать артерию после ее электрокоагуляции, считая эту методику более надежной, чем только клиппирование- во всяком случае, если хирург и на коагулированный ствол артерии наложит клипсу перед ее пересечением, то это, вероятно, не повредит.
Видео: Лапароскопическая холецистэктомия in vivo
Пересечение артерии при сохранении пузырного протока дает возможность выполнить одно из главных условий безопасной диссекции: создать «окно» между шейкой пузыря, пузырным протоком, печенью и гепато-дуоденальной связкой. Если такое окно создано, то это в значительной степени гарантирует хирурга от повреждения холедоха. Если не предполагается выполнения интраоперационной холангиографии или холедохоскопии через пузырный проток, то его дважды клиппируют с каждой строны от линии пересечения и пересекают ножницами. Пересечение пузырного протока с применением электротока недопустимо: электроток может пойти по металлическим клипсам как по проводнику, это приведет к термическому некрозу стенки пузырного протока вокруг клипс. Желательно, чтобы над клипсами оставался участок пузырного протока около 0,5 см, это уменьшит вероятность смещения клипс в послеоперационном периоде.
В ряде случаев при операции лапароскопической холецистэктомии требуется выполнение интраоперационной холангиографии.
На основании большого опыта лапароскопических операций и анализа большого количества осложений в мировой литературе был выработан ряд правил, которые можно рассматривать как «золотой стандарт» в технике безопасного выполнения операции лапароскопической холецистэктомии, и соблюдение которых должно сводить риск осложений к минимуму:
- Производить максимальную цефалическую тракцию дна желчного пузыря.
- Зажимом, наложенным у места перехода воронки пузыря в его проток, следует смещать карман Hartmann латерально и отодвигать его от печени.
- Начинать диссекцию следует высоко у шейки пузыря и продолжать ее медиально и латерально вблизи стенки органа.
- После четкой идентификации анатомических структур первой следует пересекать артерию.
- После рассечения тканей в треугольнике Calot, шейку желчного пузыря нужно освободить, четко определить место соединения стенки тела пузыря с его ложем на печени для создания «окна» и лишь потом пересекать пузырный проток.
- При наложении клипс нужно четко видеть местоположение их дистальных концов.
- В неясных случаях производить интраоперационную холангиографию.
После пересечения пузырного протока шейка пузыря становится намного более мобильной. Следующая задача - отделение тела пузыря от его ложа. Ключевым моментом в выполнении этого этапа является рассечение брюшины по сторонам от тела пузыря. Такое рассечение следует производить на расстоянии около 0,5 см от ткани печени. Для облегчения такого рассечения применяют приемы, которые известны в мировой литературе под названием «правый поворот» и «левый поворот». При выполнении «правого поворота» шейка пузыря отводится вправо, в то время как дно, напротив, смещается влево. При этом экспонируется переходная складка брюшины с медиальной стороны желчного пузыря. Брюшину по складке рассекают при помощи крючка или при помощи ножниц на протяжении около 2 см, затем производят левый поворот, при котором шейку пузыря отводят влево, а дно - вправо. Левый поворот экспонирует латеральную переходную складку, которую также рассекают на протяжении около 2 см. После этого шейку отводят вверх и пересекают соединительно-тканные элементы в области ложа. Затем вновь повторяют правый и левый повороты и отделение от ложа. Эти технические приемы повторяют до тех пор, пока желчный пузырь не окажется соединенным с ложем только в области дна. Важно, чтобы хирург сразу останавливал возникающее кровотечение из ложа, не оставляя это «на потом», поскольку впоследствии ложе может «складываться», и источник кровотечения может оказаться в труднодоступном месте.
После того как пузырь окажется связан с ложем только в области дна, процедура отделения останавливается, и хирург выполняет заключительную инспекцию ложа пузыря и состояния культи пузырного протока и артерии на предмет кровотечения, поступления желчи или смещения клипс. Для этого подпеченочное пространство и ложе пузыря тщательно промывают жидкостью с добавлением гепарина, с последующей аспирацией жидкости. Достаточность промывания определяется степенью прозрачности жидкости в подпеченочном пространстве - жидкость должна быть максимально прозрачной. Практически всегда требуется остановить капиллярное кровотечение из области ложа. Это удобно делать при помощи промывного ложковидного электрода - струя жидкости, подаваемая через канал при помощи шприца, позволяет точно увидеть локализацию источника, что облегчает его прицельную коагуляцию.
После полной остановки кровотечения проводят отделение дна пузыря от ложа. Для облегчения этого этапа применяется особый прием, когда тракция дна пузыря меняется с цефалического направления на каудальное. В том же направлении выполняют и тракцию шейки пузыря. При этом брюшина, соединяющая дно пузыря с печенью, и соединительно-тканные элементы ложа, становятся хорошо видны, натягиваются, и их можно легко пересечь при помощи электроинструмента. После отделения пузыря целесообразно еще раз промыть подпеченочное пространство.
Следующий этап операции лапароскопической холецистэктомии - извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Наиболее обоснованным с косметической точки зрения является извлечение пузыря через параумбиликальный порт- при наличии технических трудностей этот доступ легко расширяется вокруг пупка до длины 3-4 см, без нарушения косметичности. Технически в типичных случаях это выполняют следующим образом: камеру перемещают в субксифоидальный порт, а через параумбиликальный порт вводят зажим, имеющий зубчики на рабочих поверхностях. Пузырь захватывают зажимом за область шейки и пузырного протока, и этот отдел пузыря извлекают наружу вместе с троакаром. Ассистент сразу фиксирует шейку пузыря зажимом уже экстракорпорально. Если пузырь содержит немного желчи и конкременты занимают небольшой объем, то удается извлечь пузырь наружу путем умеренной тракции за шейку, без расширения доступа. В большинстве случаев для извлечения пузыря требуется расширять параумбиликальный доступ. Это можно сделать двумя способами.
При одном способе перед извлечением троакара по нему, как по направителю, вводят специальный ретрактор. Этот инструмент проходит на всю толщу брюшной стенки, и затем, при сжатии ручек расширителя, он растягивает раневой канал, и после этого легче извлечь пузырь. В ряде случаев, когда желчный пузырь имеет толстую стенку или содержит конкременты большого размера, такая дивульсия раневого канала может оказаться недостаточной для извлечения органа. При этом можно поступить следующим образом: если такая ситуация предполагается заранее, разрез кожи косметически расширяют вокруг пупка, верхний край кожного разреза вместе с подкожной клетчаткой оттягивают в цефалическом направлении так, чтобы стал виден апоневроз по белой линии, троакар изнутри прижимают к передней брюшной стенке, и на троакаре апоневроз скальпелем рассекают вверх на 2-3 см. После этого в брюшную полость вводят два атравматичных крючка, например крючки Фарабефа, раневой канал растягивается и при помощи тракционных движений извлекают пузырь.
В тех случаях, когда пузырь имеет деструкцию стенки, и в тех случаях, когда при операции произошло нарушение целостности стенки органа, особенно содержащего большое количество мелких конкрементов, то во избежание инфицирования раневого канала или выдавливания камней в брюшную полость через дефект стенки, что практически неизбежно при довольно сильной тракции, мы считаем рациональным удаление пузыря в контейнере. Контейнер может быть или специальным или же приспособленным. В качестве приспособленного контейнера можно применять простерилизованную пластиковую упаковку 6 х 10 см от системы переливания крови или хирургическую перчатку (стерилизованную без талька). Специальный контейнер наиболее удобен: его вводят в брюшную полость через 10 мм троакар с помощью специального стержня, а затем он раскрывается как сачок на гибком циркулярном металлическом кольце. Пузырь помещают в контейнер, который затем при тракции за специальную нить плотно закрывается, и после расширения канала извлекают из брюшной полости. При использовании приспособленного контейнера трудности могут возникать уже при проведении его в брюшную полость.
Наиболее удобной в этом случае операции лапароскопической холецистэктомии может быть следующая методика: контейнер (пластиковый или перчатка) максимально плотно сворачивается в трубочку и захватывается эндоскопическим зажимом с того конца, где контейнер открывается. Затем субксифоидальный троакар удаляется, и контейнер проводится непосредственно через раневой канал при помощи зажима. Попытки провести свернутый приспособленный контейнер через троакар в большинстве случаев очень трудоемки и малопродуктивны. После введения контейнера троакар вновь устанавливается на место. Утечек газа из брюшной полости через этот раневой канал после этого, как правило, не бывает. При помощи зажимов контейнер разворачивается и раскрывается, и устанавливается таким образом, чтобы его дно было направлено к диафрагме. Это значительно облегчает введение в него желчного пузыря. Значительно облегчает погружение пузыря в контейнер следующий прием: широко открытое отверстие контейнера по возможности плоско укладывается на органы, и желчный пузырь зажимом кладут в область центра отверстия. Затем контейнер приподнимают зажимами за его противоположные края и трясут, чтобы пузырь сместился в область дна контейнера. Этот прием значительно эффективней попыток проведения пузыря в контейнер, удерживаемый на весу. После контейнер с пузырем извлекают через параумбиликальный доступ после его расширения. Извлечение пузыря в контейнере также имеет определенные особенности. Так, после извлечения краев контейнера наружу его края растягивают руками так, чтобы орган стал виден в глубине раны. После этого зажимом извлекают собственно пузырь, а не стенку контейнера, так как если просто тянуть за контейнер, его стенка может легко разорваться и содержимое пузыря, либо он сам ускользнет в брюшную полость.
После извлечения пузыря при операции лапароскопической холецистэктомии выполняют ушивание параумбиликального доступа. Отдельные авторы говорят о возможности не ушивать раневой канал, если его диаметр составляет 1 см и менее. Однако в параумбиликальной точке, через которую извлекают пузырь, такое условие наблюдается крайне редко, и в подавляющем большинстве случаев на апоневроз приходиться накладывать швы. Зачастую хирург находится в трудном положении: стремление получить максимальную косметичность путем выполнения минимального кожного разреза вступает в противоречение с техническими трудностями ушивания апоневроза в глубине узкого раневого канала. Наложение швов можно осуществить двумя путями. Один из них «традиционный», при котором хирург использует иглодержатель и маленькую иглу с высокой кривизной, при этом манипуляции можно облегчить, захватив края разреза апоневроза зажимами. Как правило, всего требуется 2-3 узловых шва.
Второй способ ушивания раневого канала при операции лапароскопической холецистэктомии - использование длинных игл, имеющих ручку и «ушко» для нити на рабочем конце. Применение этого способа затруднено тем, что герметичность брюшной полости после извлечения пузыря утрачивается, и для осуществления визуального контроля приходится приподнимать переднюю брюшную стенку крючками. Значительно облегчает ушивание узкой раны использование конического обтуратора, имеющего боковые отверстия для прямой иглы. Для визуального контроля при этом оптимально использование угловой оптической трубки, проводимой через субксифоидальный прокол. После завершения ушивания параумбикального доступа выполняют эндоскопический осмотр этой зоны на предмет возможного подтекания крови, что может потребовать наложения дополнительных швов.
Видео: Лапароскопическая холецистэктомия в Израиле – больница Ихилов
После восстановления герметизма брюшной полости при операции лапароскопической холецистэктомии производят повторный осмотр, максимально аспирируют промывную жидкость и, если нужно, устанавливают дренаж в подпеченочное пространство. Вопрос о дренировании брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии до сих пор находится в стадии изучения. Все больше авторов склоняются к тому, что после гладко выполненной операции рутинного дренирования брюшной полости не требуется. Дренаж устанавливают только по показаниям (сомнения в стабильности гемостаза, острый холецистит, «грязно» протекавшая операция). Тонкий дренаж проводят через один из боковых 5 мм троакаров, его конец захватывают зажимом, проведенным через другой 5 мм троакар, и устанавливают в подпеченочном пространстве. Многие хирурги считают, что дренаж ставить удобнее, пока пузырь еще не отделен полностью от печени. После этого газ из брюшной полости начинают медленно выпускать, и по мере опускания передней брюшной стенки дренаж слегка подтягивают, следя за тем, чтобы он не перегибался в брюшной полости.
Извлечение трокаров из брюшной полости при операции лапароскопической холецистэктомии выполняют под визуальным контролем. При этом в брюшную полость вводят какой-либо электроинструмент, например ложковидный электрод или зажим, и по инструменту троакар извлекают. Это необходимо для того, чтобы при наличии подтекания крови через прокол было можно выполнить электрокоагуляцию раневого канала при извлечении электроинструмента. Эндоскопический контроль выполняют также при извлечении субксифоидального троакара: при медленном извлечении оптической трубки раневой канал хорошо визуализируется послойно.
Наложение швов на кожу выполняют обычным для хирурга способом. Швы можно заменить металлическими скобками.
Поскольку печёночный угол толстой кишки нередко закрывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы, его мобилизуют, рассекая брюшинные связки краниальнее печёночного угла. После этого толстую кишку оттягивают в каудальном направлении, используя прокладку Микулича. Такой же прокладкой отодвигают желудок в медиальном направлении.
На инфундибулярную часть желчного пузыря накладывают зажим Келли, после чего оттягивают его краниально и латерально. Рассекают серозную оболочку, покрывающую ворота печени, а затем идентифицируют портальные структуры (рис. 2). Первым обычно легко находят пузырный проток. Его перевязывают шёлковой лигатурой № 2/0. Двойное лигирование пузырного протока предупреждает миграцию желчных камней через пузырный в общий желчный проток, возможную при манипуляциях на желчном пузыре.
Препарирование треугольника Калло позволяет идентифицировать пузырную артерию, которая может отходить от общей печёночной либо (чаще) от правой печёночной артерии. Их анатомия крайне вариабельна, поэтому диссекцию в этой зоне следует проводить осторожно, тщательно выделяя пузырные проток и артерию на всём протяжении, чтобы не поранить аномальные структуры. Правая печёночная артерия часто сопровождает пузырный проток и/или желчный пузырь и лишь после этого изгибается назад, к паренхиме печени. Поэтому на протяжении 1-2 см её легко спутать с пузырной артерией.
Препарировать артерии нужно так, чтобы было чётко видно место вхождения пузырной артерии в желчный пузырь. Пузырная артерия часто достигает чуть выше пузырного протока, в перпендикулярном направлении. Вновь подчеркнём, что артерия, идущая параллельно пузырному протоку, скорее всего, - правая печёночная.
Анатомия пузырного протока также может привести хирурга в замешательство. Пузырный проток обычно впадает в общий желчный проток, однако он может впадать в правый печёночный проток или в один из двух сегментарных протоков правой доли печени. Кроме того, он может формироваться очень низко, позади двенадцатиперстной кишки и подниматься параллельно общему желчному протоку в ворота печени, лишь затем отклоняясь вправо к желчному пузырю.
Препарировать эту зону следует со всей тщательностью, полностью, чтобы быть уверенным в её анатомии - только в этом случае не произойдёт травмы важных структур в воротах печени. Если анатомические особенности места впадения пузырного протока в общий желчный остаются смутными, хирург должен прекратить диссекцию в этой зоне и начать мобилизацию желчного пузыря от дна. Когда желчный пузырь будет мобилизован из его ложа на печени, анатомия области пузырного протока станет понятной. Иногда помогает ранняя холангиография, выполняемая путём инъекции контраста непосредственно в желчный пузырь или протоки. Мнения о том, нужно ли выполнять холангиографию при каждой холецистэктомии, остаются противоречивыми.
После внедрения лапароскопической холецистэктомии , при которой рутинная холангиография более сложна и отнимает много времени, аргументы в её пользу стали менее значимыми. В наше время многие хирурги считают, что холангиографию следует выполнять только в избранных случаях. Тем не менее все согласны, что при непонятной анатомии желчных путей холангиография необходима.
После того, как анатомия пузырной артерии станет ясной, её перевязывают тремя шёлковыми лигатурами №2/0 и пересекают. Мы вновь хотим подчеркнуть, что недопустимо перевязывать и пересекать этот сосуд, если нет полной уверенности в том, что он - именно пузырная артерия. Мобилизация дна желчного пузыря и отведение его сверху вниз перед пересечением пузырной артерии обычно помогает разобраться в анатомии.
Когда пузырная артерия будет пересечена, желчный пузырь мобилизуют из его ложа на печени. Я предпочитаю мобилизовать его сверху вниз. Серозную оболочку рассекают на расстоянии 3-4 мм от печени и затем приподнимают изящным зажимом. Используя электронож, серозную оболочку рассекают сверху вниз по окружности всего желчного пузыря. Затем пузырь вылущивают из его ложа при помощи коагулятора, острой (ножницами) или тупой диссекции. Нужно помнить о том, что небольшие аномальные протоки могут впадать в пузырь непосредственно из печени. Их нужно пережимать и лигировать либо перевязывать с прошиванием.
Если пузырная артерия была перевязана до мобилизации желчного пузыря, мобилизация протекает почти бескровно. Любое кровотечение легко остановить электроножом или аргонно-плазменным коагулятором.
После полной мобилизации желчного пузыря из его ложа анатомия обычно становится ясной, и если пузырная артерия ещё не была перевязана, становится возможным её лигирование. Если хирург желает выполнить интраоперационную холангиографию, после мобилизации желчного пузыря приходит черёд этой процедуры.
Большинству больных с нормально функционирующей печенью , при отсутствии явных показаний к холангиографии, последняя не нужна. Тем не менее в некоторых случаях без интраоперационной холангиографии не обойтись. Если в анамнезе у больного холангит или панкреатит, а в желчном пузыре найдены множественные мелкие камни, многие хирурги склоняются в пользу выполнения холангиографии. Если общий желчный проток расширен, а в анамнезе есть явные указания на холедохолитиаз, холангиография также необходима.
После перевязки пузырного протока около шейки желчного пузыря, дистальнее лигатуры на пузырном протоке (примерно на расстоянии 1 см от места впадения пузырного протока в общий желчный) формируют небольшое отверстие. Через отверстие вводят холангиографический катетер и фиксируют шёлковой лигатурой № 2/0, затянутой вокруг дистальной части протока, содержащей катетер. После получения адекватных холангиограмм холангиокатетер удаляют, на проток накладывают два зажима, а затем пересекают между ними Желчный пузырь извлекают из операционного поля.
Культю пузырного протока лигируют шёлком №2/0. Многие хирурги, как и мы, продолжают использовать шёлк. Другие считают, что шёлковая лигатура может стать источником формирования желчных камней, потому используют синтетическую рассасывающуюся нить. Также можно использовать клипсы. Последние рутинно используют при лапароскопической холецистэктомии. Правый наружный квадрант тщательно промывают физиологическим раствором с антибиотиками или антисептиком (к примеру, водный раствор хлоргексидина), осуществляют окончательный гемостаз в ложе пузыря при помощи электроножа или аргонно-плазменного коагулятора и закрывают брюшную полость.
Большинство хирургов не устанавливают дренаж после обычной холецистэктомии. Однако если эта операция выполнена в связи с острым холециститом, либо если из ложа печени было желчеистечение, разумно установить закрытый аспирационный силиконовый дренаж*.
*При любом сомнении в возможном развитии осложнений (воспаление с экссудацией, желчеистечение, кровотечение, даже капиллярное) требуется наружное дренирование подпечёночного пространства.
Во многих исследованиях доказано, что после холецистэктомии в дренировании нет необходимости. Единственный довод в пользу оставления дренажа в подпечёночном пространстве - непредсказуемое желчеистечение из небольшого незаметного желчного хода в ложе желчного пузыря. Дренажная трубка позволяет обойтись без чрескожного дренирования при образовании желчного затёка или абсцесса. Хотя вероятность таких осложнений и невелика, но, по нашему мнению, дискомфорт от дренажной трубки лучше, чем угроза подпечёночного абсцесса или желчного перитонита после операции по поводу острого холе цистита, либо подтекания желчи из ложа пузыря.
Если отделяемого по дренажу не будет в течение 48 ч, его можно удалить, нередко даже в дневном стационаре. Практически нет ничего плохого в дренировании области операции после плановой холецистэктомии.