Пневмония инфекции при лимфолейкозе. Хронический лимфолейкоз: о его диагностике и лечении

– онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз – заболевание из группы неходжкинских лимфом . Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов , составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов.

Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Этиология и патогенез хронического лимфолейкоза

Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания.

Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута. Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой.

При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах – скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге. Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты.

Классификация хронического лимфолейкоза

С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:

Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением . Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни.
Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза . Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов.
Опухолевая форма хронического лимфолейкоза . Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов.
Костномозговая форма хронического лимфолейкоза . Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.
Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки .
Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией . Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией.
Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза . Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.
Волосатоклеточный лейкоз . Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок.
Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза . Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует.

Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную.

Симптомы хронического лимфолейкоза

На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов , нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией .

Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения . На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом . Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит , который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай , который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе .

В числе других возможных осложнений хронического лимфолейкоза – инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения. Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера – диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

Диагностика хронического лимфолейкоза

В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно – в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность.

Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата.

Лечение и прогноз при хроническом лимфолейкозе

На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия . Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.

При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга . У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом. При хроническом лимфолейкозе с аутоиммунной цитопенией назначают преднизолон. Лечение осуществляют до улучшения состояния больного, при этом продолжительность курса терапии составляет не менее 8-12 месяцев. После стабильного улучшения состояния пациента лечение прекращают. Показанием для возобновления терапии является клиническая и лабораторная симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании болезни.

Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко.

Хронический лимфолейкоз или хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) – онкологическое заболевание крови, которое характеризуется накоплением в костном мозге, лимфоузлах и других органах измененных В-лимфоцитов.

МКБ-10	C91.1
МКБ-9	204.9
МКБ-О	9823/3
DiseasesDB	2641
eMedicine	med/370
MeSH	D015462

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз – самый частый вид лейкозов (24%). На его долю приходится 11% всех опухолевых заболеваний лимфоидной ткани.

Основная группа заболевших – лица старше 65 лет. Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины. У 10-15% больных данный вид лейкоза обнаруживается в возрасте чуть старше 50 лет. До 40 лет хронический лимфолейкоз возникает крайне редко.

Основное число больных ХЛЛ проживает в Европе и Северной Америке, а вот в Восточной Азии он почти не встречается.

Доказана семейная предрасположенность к ХЛЛ. У ближайших родственников больного лимфолейкозом вероятность возникновения данного заболевания в 3 раза выше, чем в целом у популяции.

Выздоровление при ХЛЛ невозможно. При наличии адекватного лечения продолжительность жизни больных колеблется в широких пределах, от нескольких месяцев до десятков лет, но в среднем составляет около 6 лет.

Причины

Причины возникновения хронического лимфолейкоза до сих пор не известны. Влияние на частоту ХЛЛ таких традиционных канцерогенов как радиация, бензол, органические растворители, пестициды и т.д. пока убедительно не доказано. Существовала теория, которая связывала возникновение ХЛЛ с вирусами, но и она достоверного подтверждения не получила.

Механизм развития

Патофизиология развития хронического лимфолейкоза пока до конца не установлена. В норме лимфоциты производятся в костном мозге из клеток-предшественников, выполняют свое предназначение — производят антитела, а затем погибают. Особенность нормальных В-лимфоцитов состоит в том, что они довольно долго живут и продукция новых клеток данного типа невысока.

При ХЛЛ процесс круговорота клеток нарушается. Измененные В-лимфоциты производятся очень быстро, не погибают должным образом, накапливаясь в различных органах и тканях, а создаваемые ими антитела уже не могут защитить своего хозяина.

Клинические симптомы

Хронический лимфоцитарный лейкоз имеет довольно разнообразные клинические признаки. У 40-50% пациентов он выявляется случайно, при выполнении анализа крови по какому-либо другому поводу.

Симптомы ХЛЛ можно разделить на следующие группы (синдромы):

Пролиферативный или гиперпластический — вызван накоплением опухолевых клеток в органах и тканях организма:

увеличение лимфоузлов;
увеличение селезенки – может ощущаться как тяжесть или ноющие боли в левом подреберье;
увеличение печени – при этом пациент может чувствовать тяжесть или тянущие боли в правом подреберье, можно наблюдать небольшое увеличение живота.

Компрессионный – связан с давлением увеличенных лимфоузлов на магистральные сосуды, крупные нервы или органы:

отек шеи, лица, одной или обеих рук – связан с нарушением венозного или лимфатического оттока от головы или конечностей;
кашель, удушье – вызваны давлением лимфоузлов на дыхательные пути.

Интоксикационный – вызван отравлением организма продуктами распада опухолевых клеток:

слабость;
потеря аппетита;
значительное и быстрое снижение веса;
нарушение вкуса – желание есть что-либо несъедобное: мел, резину и др.
потливость;
субфебрильная температура тела (37-37,9С 0).

Анемический – связан со снижением в крови количества красных кровяных телец:

выраженная общая слабость;
головокружение;
бледность кожных покровов;
обморочные состояния;
одышка при небольшой физической нагрузке;

Геморрагический – под воздействием опухолевых токсинов нарушается работа свертывающей системы, что приводит к увеличению риска кровотечений:

носовые кровотечения;
кровотечения из десен;
обильные и длительные месячные;
появление подкожных гематом («синяков»), которые возникают спонтанно или от самого незначительного воздействия.

Иммунодефицитный – связан как с нарушением продукции антител из-за поражения раком лимфоцитарной системы, так и с нарушением работы иммунной системы в целом. Проявляется как увеличение частоты и тяжести инфекционных заболеваний, в первую очередь вирусных.

Парапротеинемический – связан с продукцией опухолевыми клетками большого количества патологического белка, который выделяясь с мочой, может поражать почки, давая клиническую картину классического нефрита.

Лабораторные признаки

В отличие от клинических симптомов, лабораторные признаки ХЛЛ достаточно характерны.

Общий анализ крови:

лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) со значительным увеличением количества лимфоцитов, до 80-90%;
лимфоциты имеют характерный вид – большое круглое ядро и узкая полоска цитоплазмы;
тромбоцитопения – уменьшение числа тромбоцитов;
анемия – снижение числа эритроцитов;
появление в крови теней Гумпрехта – артефакты, связанные с недолговечностью и хрупкостью патологических лимфоцитов и представляют собой их полуразрушенные ядра.

Миелограмма (исследование костного мозга):

количество лимфоцитов превышает 30%;
имеется инфильтрация костного мозга лимфоцитами, причем очаговая инфильтрация считается более благоприятной, чем диффузная.

Биохимический анализ крови не имеет характерных изменений. В некоторых случаях может наблюдаться повышение содержания мочевой кислоты и ЛДГ, что связано с массовой гибелью опухолевых клеток.

Клинические формы

Симптомы хронического лимфолейкоза не могут проявляться у одного пациента сразу все и с одинаковой степенью выраженности. Поэтому клиническая классификация ХЛЛ основывается на преобладании какой-либо группы признаков заболевания. Также эта классификация включает характер течения болезни.

Доброкачественная или медленно прогрессирующая форма – самая благоприятная форма заболевания. Лейкоцитоз нарастает медленно в 2 раза каждые 2-3 года, лимфатические узлы в норме или незначительно увеличены, печень и селезенка увеличиваются незначительно, поражение костного мозга очаговое, осложнения практически не развиваются. Продолжительность жизни при данной форме более 30 лет.

Классическая или быстропрогрессирующая форма – лейкоцитоз и увеличение лимфатических узлов происходит быстро и неуклонно, увеличение печени и селезенки в начале небольшое, но с течением времени оно становится довольно серьезным, лейкоцитоз может быть весьма значительным и достигать 100-200*10 9

Спленомегалическая форма – характеризуется значительным увеличением селезенки, лейкоцитоз нарастает довольно быстро (за несколько месяцев), а вот лимфоузлы увеличиваются слабо.

Костномозговая форма – встречается редко и характеризуется тем, что в первую очередь измененные лейкоциты инфильтрируют костный мозг. Основной синдром при данной форме лимфолейкоза – панцитопения, то есть состояние, при котором в крови снижается количество всех клеток: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. На практике это выглядит как анемия (малокровие), повышенная кровоточивость и снижение иммунитета. Лимфоузлы, печень и селезенка в норме или незначительно увеличены. Особенность данной формы лейкоза в том, что она хорошо поддается химиотерапии.

Опухолевая форма – характеризуется преимущественным поражение периферических лимфоузлов, которые значительно увеличиваются, образуя плотные конгломераты. Лейкоцитоз редко превышает 50*10 9 , вместе с лимфоузлами могут увеличиваться и глоточные миндалины.

Абдоминальная форма – похожа на опухолевую, но поражаются в основном лимфоузлы брюшной полости.

Стадии

Существует несколько систем разделения ХЛЛ на стадии. Однако десятилетия изучения лимфолейкоза привели ученых к выводу, что только 3 показателя определяют прогноз и продолжительность жизни при данном заболевании. Это количество тромбоцитов (тромбоцитопения), эритроцитов (анемия) и число прощупываемых групп увеличенных лимфоузлов.

Международная рабочая группа по хроническому лимфолейкоз определяет следующие стадии ХЛЛ

Диагностика

Обследование больного с подозрением на хронический лимфолейкоз кроме выяснения жалоб, сбора анамнеза и общеклинического врачебного осмотра должно включать:

Клинический анализ крови – обнаруживается снижение количества гемоглобина, а также числа эритроцитов и тромбоцитов, увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз), причем очень значительное, иногда достигающее 200 и более*10 9 в 1мл крови. При этом увеличение происходит за счет лимфоцитов, которые могут составлять до 90% лейкоцитарных клеток. Измененные лейкоциты имеют характерный вид, появляются тени Гумпрехта.
Анализ мочи – может появляться белок и эритроциты. Иногда возможно возникновение почечного кровотечения.
Биохимический анализ крови – не имеет характерных изменений, однако должен выполняться перед началом лечения, с целью уточнения состояния печени, почек и иных систем организма.
Исследование костного мозга – материал добывается путем прокола грудины. Определяется количество лимфоцитарных клеток, а также выявляются их характеристики.
Исследование увеличенных лимфоузлов – проводится при помощи прокола лимфоузла, либо, что более информативно, путем его хирургического удаления, определяется наличие опухолевых клеток.
Цитохимические и цитогенетические методы – определение характеристик опухолевых клеток, важная информация для подбора оптимальной схемы лечения.

Также больному с подозрением на хронический лимфолейкоз поводится УЗИ внутренних органов, рентгенография грудной клетки, а при необходимости — компьютерная или магнитно-резонансная томография. Все это необходимо для определения состояния внутренних групп лимфоузлов, а также состояния печени, селезенки и прочих органов.

Осложнения

Продолжительность жизни больного с ХЛЛ ограничивает не сам лейкоз как таковой, а вызываемые им осложнения.

Повышенная чувствительность к инфекциям, иногда именуется термином «инфекциозность». В первую очередь повышается риск бронхолегочных инфекций, а именно пневмонии, от которой погибает большая часть пациентов с ХЛЛ. Также значительно повышен риск возникновения абсцессов и сепсиса (заражение крови)

Тяжелая анемия – учитывая то, что большая часть пациентов немолодые люди, ухудшает состояние сердечно-сосудистой системы и также лимитирует продолжительность жизни больных с ХЛЛ.

Повышенная кровоточивость – плохая свертываемость крови может у больных с лейкозом вызывать опасные для жизни кровотечения, как правило это желудочно-кишечные, почечные, маточные, носовые и т.д.

Плохая переносимость укусов кровососущих насекомых – один из весьма характерных симптомов ХЛЛ. На месте укусов возникают крупные, плотные образования, множественные укусы могут вызвать интоксикацию.

Лечение

«Золотое правило» онкологии гласит – лечение рака должно начаться не позднее чем через 2 недели после установления диагноза. Однако к ХЛЛ это не относится.

Лейкоз - это опухоль, растворенная в крови. Ее нельзя вырезать или выжечь лазером. Лейкозные клетки можно уничтожить только отравив мощнейшими ядами под названием цитостатики, а это вовсе не безвредно для всего организма.

В начальных стадиях развития хронического лимфолейкоза тактика у врачей одна – наблюдение. По сути мы отказываемся от лечения данного вида лейкоза, чтобы лекарство не оказалось страшнее самого заболевания. ХЛЛ неизлечим, поэтому иногда пациент может прожить дольше без терапии.

Показания к началу лечения хронического лимфолейкоза следующие:

двукратное увеличение числа лейкоцитов в крови за 2 месяца;
двукратное увеличение размеров лимфоузлов за 2 месяца;
наличие анемии и тромбоцитопении;
прогрессирование симптомов раковой интоксикации – похудение, потливость, субфебрилитет и т.д.

Методики лечения хронического лимфолейкоза существуют следующие:

Трансплантация костного мозга – единственный метод, позволяющий добиться надежной, иногда пожизненной ремиссии. Применяется только у молодых пациентов.
Химиотерапия – применение противоопухолевых препаратов по специальным схемам. Это наиболее распространенный и изученный способ лечения, но имеет множество побочных явлений и рисков.
Применение специальных антител – биологически активных препаратов, избирательно уничтожающих опухолевые клетки. Новая и весьма перспективная методика, имеет меньше побочных эффектов, чем химиотерапия, но дороже нее в разы.
Лучевая терапия – воздействие на увеличенные лимфоузлы радиацией. Используется в дополнение к химиотерапии, если лимфоузлы вызывают сдавление жизненно важных органов, крупных сосудов или нервов.
Хирургическое удаление лимфоузлов – проводится по тем же причинам, что и их облучение. Выбор метода проводится индивидуально, с учетом особенностей каждого пациента.
Лечебный цитаферез – удаление из крови лейкоцитов при помощи специального оборудования, направленное на снижение массы опухолевых клеток. Используется в качестве подготовки к химиотерапии или трансплантации костного мозга.

Кроме воздействия на опухолевые клетки существует симптоматическая терапия, направленная не на лечение заболевания, а на устранение опасных для жизни симптомов:

Переливание крови – используется при критическом снижении количества в крови эритроцитов и гемоглобина.
Переливание тромбоцитарной массы – используется при значительном снижении в крови числа тромбоцитов и вызванной этим повышенной кровоточивости.
Дезинтоксикационная терапия – направлена на удаление из организма опухолевых токсинов.

Профилактика

Учитывая отсутствие достоверной информации о причинах и механизмах развития хронического лимфолейкоза, профилактика его не разработана.

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования - Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Лимфолейкоз считается одним из самых злокачественных раков крови. Патологически измененные клетки крови разносятся с кровотоком по всем органам. Но самым страшным итогом лимфолейкоза является гибель больного даже от незначительной инфекции. Ведь злокачественными клетками становятся лимфоциты – главные защитники организма от чужеродных и зараженных клеток. Начальные стадии лимфолейкоза не манифестируются специфическими симптомами. В этот период его можно выявить только с помощью клинического (общего) анализа крови.

Что происходит с кровью при лимфолейкозе?

При лимфолейкозе опухолью поражается кроветворная ткань костного мозга. Начинается неконтролируемое деление злокачественных клеток, которые быстро поражают органы иммунной системы, проникают в здоровые органы и ткани. Патологические процессы вызывают изменение состава крови. В первую очередь меняются показатели части белой крови – лимфоцитов. Любое отклонение количества лимфоцитов от референсных (усредненных) значений нормы в общем развернутом анализе крови должно стать поводом к дальнейшим исследованиям для уточнения диагноза.

Лейкоцитарная формула

Основной показатель – это повышенное содержание лимфоцитов или лимфоцитоз. При диагностике лимфолейкоза имеет значение превышение возрастной нормы (абсолютный лимфоцитоз). Для взрослых она составляет 20 – 40% от всех видов лейкоцитов, в абсолютных цифрах – 1,2 – 3,5 х 10 9 /л. Если относительное значение поднимается выше 50%, значит, речь может идти о лимфолейкозе, и необходимы другие специфические обследования.

Возможен и другой вариант развития событий. Человек обращается за медицинской помощью, подозревая у себя острое респираторное заболевание (симптомы очень похожи). Врач назначает общий анализ крови и обнаруживает не абсолютный лимфоцитоз, а относительный. Картина исследования элементов крови лейкоцитарной группы выглядит следующим образом: в единице объема крови общее количество лейкоцитов остается в норме, но лимфоцитов среди них больше за счет уменьшения другого вида лейкоцитов – нейтрофилов. В этой ситуации врач должен обязательно назначить исследование лейкоцитарной формулы для определения количества лимфоцитов в абсолютных цифрах.

Картина крови при остром лимфолейкозе

При остром лимфолейкозе показатели в анализе крови отличаются от хронической формы болезни. У 10% больных показатели остаются в норме, что затрудняет начальную диагностику заболевания. У остальных 90% наблюдаются следующие изменения:

лейкоциты могут быть в норме, повышены или понижены;
повышенное количество лимфоцитов вытесняет другие виды лейкоцитов;
присутствие в крови незрелых лимфоцитов, чего в норме быть не должно;
понижение показателей эритроцитов и гемоглобина, что говорит об анемии;
снижение количества тромбоцитов;
увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Если происходит снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, это говорит о поздних стадиях острого лимфолейкоза. Анемия и тромбоцитопения появляются в результате вытеснения из красного костного мозга всех ростков кроветворения кроме лимфоцитарного. Сами лимфоциты не успевают созревать и выходят в периферическую кровь в виде лимфобластов или молодых незрелых клеток. Для определения лейкоцитарной формулы проводится анализ мазка крови. Она наносится на лабораторное стекло, затем окрашивается специальными красителями. Анализ проводится визуально под микроскопом путем подсчета количества лейкоцитов разных видов. Устанавливается не только их соотношение, но и наличие молодых и бластных клеток. При остром лейкозе в крови присутствуют и молодые клетки, и зрелые лимфоциты.

Еще один показатель, который свидетельствует о тяжести течения болезни – это уровень ЛДГ – фермента лактатдегидрогеназы. В норме у лиц мужского пола после 13 лет он составляет 11,4 мккат/л, у женщин – 7,27. Повышенное содержание фермента в крови является диагностическим маркером. ЛДГ повышается при повреждениях органов. В частности изоферменты (разновидности) ЛДГ-3 и ЛДГ-4 содержатся в тканях селезенки. В случае развития в ней злокачественных клеток лимфоцитов уровень фермента повышается. Чем выше его показатель в крови, тем тяжелее протекает заболевание. Для проведения анализа кровь забирается из вены.

Показатели крови при хроническом лимфолейкозе

Хронический лимфолейкоз разворачивается годами. На начальных стадиях изменения в крови незначительные. Больной находится под наблюдением врача, но лечение не проводится до тех пор, пока лимфолейкоз не перейдет в развернутую стадию и показатели крови не достигнут следующих величин:

резко повышается количество лимфоцитов – до 80 – 98%, в абсолютных цифрах – до 100 х 10 9 /л;
в крови присутствуют зрелые лимфоциты, молодые и бластные формы занимают не более 5 – 10%;
обнаруживаются остатки ядер разрушенных лимфоцитов – так называемые тени Боткина-Гумпрехта;
происходит снижение количества эритроцитов и тромбоцитов;
в крови появляются ректикулоциты – незрелые эритроциты.

Уменьшение количества эритроцитов (нормохромная анемия) и тромбоцитов связана с аутоиммунными процессами, когда происходит образование антител к кроветворной ткани костного мозга, молодым и зрелым элементам крови – эритроцитам и тромбоцитам.

Происходит почти полное замещение кроветворной ткани лимфоцитами. При этом сами лимфоциты, являясь морфологически зрелыми клетками, утрачивают свою функциональность, то есть они не в состоянии выстраивать иммунную защиту. Терминальная стадия манифестируется появлением в крови большого количества лимфобластов – до 60 – 70%.

На поздних стадиях хронического лимфолейкоза изменяются некоторые показатели и в биохимическом анализе крови. В ней наблюдается снижение общего белка и гаммаглобулина. Если болезнь затрагивает печень, то повышаются показатели АЛТ – это фермент, по которому можно судить о повреждениях гепатоцитов – клеток печени. Норма АЛТ для мужчин – 41 ед./л, для женщин – 31 ед./л.

В каком случае нужно срочно сделать анализ крови?

Лимфолейкозы чаще всего маскируются под острые респираторные заболевания. Поэтому постановка диагноза часто происходит с опозданием, когда врач увидит результаты анализа крови пациента. В лучшем случае обычный человек делает его не чаще 1 раза в год, а то и реже, предпочитая переносить недомогание на ногах. Общий анализ крови стоит сделать, если чувствуется:

непреходящая слабость;
потеря аппетита и веса;
бледность и потливость, особенно ночная или при малейших физических нагрузках;
беспричинные подъемы температуры.

Более серьезными признаками неблагополучия являются боли в костях и позвоночнике, увеличенные подкожные лимфоузлы, диспепсические явления, появление кровоподтеков на коже. Эти симптомы могут сопровождать и другие патологии, но лучше сразу исключить самый страшный диагноз.

Забор анализов – клинического и биохимического проводится утром натощак. Перед сдачей крови нельзя пить воду, есть и курить, это делает результаты недостоверными. Анализы можно сдать по направлению участкового терапевта в любой районной поликлинике. Без направления можно обратиться в частную клинику или лабораторию и пройти платную процедуру.

Не стоит самостоятельно расшифровывать анализ. Это должен сделать квалифицированный врач, который по совокупным признакам поставит правильный диагноз.

В основе хронического лимфолейкоза лежит лимфоидная гиперметаплазия кроветворных органов (лимфатических узлов, селезенки и костного мозга), сопровождающаяся часто лимфоидной инфильтрацией других органов и тканей. В результате бурной пролиферации лимфоидных элементов в костном мозге происходит подавление миелопоэза с развитием прогрессирующей анемии, гранулоцитопении и тромбоцитопении, а также отмечаются глубокие нарушения обменных процессов.
Этиология хронического лимфолейкоза, как и других форм лейкоза, не выяснена. Хотя в настоящее время опухолевая природа его не вызывает сомнений, есть все основания рассматривать его как доброкачественную форму опухоли. В этом случае, как правило, отсутствуют признаки опухолевой прогрессии, о чем свидетельствуют следующие доводы:
отсутствие морфологических признаков клеточного атипизма;
моноклоновый характер заболевания на всем его протяжении;
отсутствие специфических изменений хромосомного аппарата;
склонность к развитию болезни в определенных этнических группах, определенная связь ее с возрастом и полом (чаще у мужчин пожилого возраста, что свойственно доброкачественным опухолям), в ряде случаев семейно-наследственный характер болезни;
не типично развитие резистентности к ранее эффективным цитостатическим препаратам.

Иммунологическими исследованиями установлено, что у больных хроническим лимфолейкозом превалирует моноклоновая популяция В-лимфоцитов, лишенных присущей им способности к антителообразованию. Не участвуя в иммунологических реакциях, они постепенно вытесняют иммунологически активную популяцию клеток, что, в свою очередь, сопровождается нарушениями иммунитета. Об этом свидетельствуют следующие факты: во-первых, снижение общего уровня иммуноглобулинов; во-вторых, снижение γ-глобулиновой фракции крови (вплоть до агаммаглобулинемии), с чем обычно связывается образование антител; в-третьих, значительная частота инфекционных осложнений у больных хроническим лимфолейкозом, если учесть при этом сохранность фагоцитарной функции нейтрофильных лейкоцитов (В. А. Алмазов, 1965; В. А. Мартынова, 1965); наконец, инертность лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию ФГА в культурах.
Все вышеизложенное позволяет рассматривать хронический лимфолейкоз как доброкачественную опухоль иммунокомпетентной системы, «болезнь иммунологической несостоятельности»
(Г. И. Козинец, 1973, и др.).
Патологоанатомические изменения при хроническом лимфолейкозе сводятся к системному увеличению наружных и внутренних лимфатических узлов, селезенки и печени, а также тотальной лимфоидной метаплазии костного мозга. Увеличение лимфоузлов и селезенки обусловлено значительной пролиферацией лимфоидной ткани, вследствие чего утрачивается нормальная структура органа. В печени развивается лимфоидная инфильтрация в перипортальных прослойках соединительной ткани, а также дистрофические изменения в печеночных клетках. Наряду с этим отмечается лимфоидная инфильтрация различных органов.

Клиника обычно встречается в возрасте после 40 лет и в 2 раза чаще у мужчин. Клиническая картина его чрезвычайно разнообразна, что объясняется стадийностью течения и наличием различных клинико-гематологических вариантов болезни.
В течение заболевания выделяют, как и при хроническом миелолейкозе, 3 периода: I - начальный; II - период выраженных клинико-гематологических проявлений (или по определению М. С. Дульцина - развернутой клинико-гематологической картины заболевания) и III - конечный (дистрофический).
В большинстве случаев хронический лимфолейкоз характеризуется постепенным началом и длительным латентным течением. Больные на протяжении ряда лет не подозревают о существовании болезни, несмотря на наличие характерных изменений крови. Поэтому нередко заболевание обнаруживается совершенно неожиданно, благодаря случайному анализу крови, предпринятому по какому-либо поводу. У некоторых лиц начальный период хронического лимфолейкоза характеризуется увеличением лимфатических узлов различной локализации (чаще всего шейных, подмышечных или паховых) при отсутствии субъективных нарушений и полном сохранении работоспособности больного.
Начальный период хронического лимфолейкоза может продолжаться длительное время (иногда до 8-10 лет), отражая больше компенсированный характер лейкозного процесса, чем его давность (М. С. Дульцин, 1965). Рано или поздно наступает II период болезни, характеризующийся генерализованным увеличением лимфоузлов, селезенки и печени. Постепенно развивается общая интоксикация организма, выражающаяся в повышении температуры, потливости, общей слабости, понижении аппетита, болей в костях, кожном зуде и т. д. Эти явления связаны с увеличенным разрушением лейкоцитов и наводнением организма продуктами нуклеиновых соединений. В этом периоде обычно возникает анемия, которая нарастает при обострении патологического процесса и особенно выражена в конечном периоде.

При осмотре больного отмечается бледность кожи и слизистых оболочек. Иногда на коже появляются неспецифические высыпания в виде крапивницы, эритемы, опоясывающего лишая, буллезных образований, напоминающих пузырчатку. Эти изменения следует отличать от специфических инфильтратов - лимфом, которые наблюдаются при кожном варианте хронического лимфолейкоза .
Обращают внимание увеличенные лимфоузлы, достигающие иногда размеров грецкого ореха и даже куриного яйца. При пальпации они тестоватой консистенции, подвижны, не спаяны между собой и с кожей, безболезненны. Лишь в поздней стадии узлы становятся более плотными и несколько болезненными. Наряду с периферическими нередко выявляются увеличенные и внутригрудные лимфоузлы (в корнях и средостении), чему способствует рентгенологическое исследование в динамике. Для уточнения их локализации и распространенности рекомендуется помимо обычной рентгенографии в двух проекциях производить томографию, а также рентгенологическое исследование легких с контрастированием пищевода бариевой взвесью (с целью выявления лимфоузлов заднего средостения). Методом нижней лимфографии в некоторых случаях удается определить увеличенные забрюшинные лимфатические узлы. Печень и селезенка иногда увеличены и плотны на ощупь, однако не достигают таких больших размеров, как при хроническом миелозе. Изменения сердечно-сосудистой системы те же, что и при миелолейкозе, и, как обычно, обусловлены дистрофией миокарда. Со стороны органов дыхания отмечаются пневмонии, которые нередко присоединяются к специфическим лимфоидным инфильтратам в легочной ткани. Последние при хроническом лимфолейкозе развиваются значительно чаще, чем при миелозе, что связано с выраженным развитием лимфатической ткани в легких. Так как лейкозная инфильтрация в легких носит интерстициальный характер, рентгенологически она проявляется неравномерным усилением легочно-сосудистого рисунка тяжистого или крупнопетлистого характера (особенно в прикорневых зонах) с отчетливой дифференцировкой просвета мелких бронхов, что оказывается возможным благодаря выраженной перибронхйальной инфильтрации. На этом фоне определяются очаговые тени, соответствующие поперечному сечению крупных сосудов и бронхов (которые окружены лейкозным инфильтратом в виде муфт) и обычно не сливающиеся между собой. Поэтому инфильтративные изменения в легких при хроническом лимфолейкозе в противоположность хроническому миелолейкозу следует трактовать как банальную пневмонию.

При хроническом миелолейкозе рентгенологическая картина характеризуется равномерной мелкопетлистой структурой легочно-сосудистого рисунка, обусловленной лейкозной инфильтрацией по ходу мелких сосудов и в межальвеолярных перегородках, которая принимает иногда сливной характер. В связи с этим на фоне усиленного легочно-сосудистого рисунка определяются очагово-инфильтративные тени, симулирующие банальную пневмонию. В таких случаях дифференциальная диагностика между специфическими и неспецифическими инфильтратами иногда чрезвычайно затруднительна. Диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование в динамике. В то время как неспецифическая пневмония под влиянием антибактериальной терапии обычно регрессирует через 2-3 нед, специфическая лейкозная инфильтрация сохраняется в течение многих месяцев.

Весьма часто наблюдаются поражения желудочно-кишечного тракта , что объясняется, с одной стороны, развитием специфических инфильтратов в слизистой и подслизистой оболочках (особенно кишечника), богатых лимфатической тканью, а с другой - нарушением трофики кишечника на почве общей интоксикации организма и опухолевых нарастаний в брыжеечных лимфатических узлах. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется диспепсическим синдромом. Изменения со стороны мочеполовой системы те же, что и при миелолейкозе. Возможен мочекислый диатез с уролитиазом, развитие которого обусловлено значительным лейколизом, свойственным лейкозному процессу, а также вследствие массивной цитостатической терапии.
В конечной стадии заболевания резко прогрессируют дистрофические изменения во внутренних органах, связанные с тяжелой гипоксией и интоксикацией. Нарушение трофики тканей приводит к развитию некрозов в различных участках организма с присоединением вторичной инфекции вследствие иммуноглобулиновой недостаточности и угнетения гранулопоэза (ангины, пневмонии, затяжные гнойные бронхиты, пиодермия, микотические дерматиты, пиелоцистит, септикопиемия). Появляется геморрагический диатез, в патогенезе которого играют роль тромбоцитопения, а у некоторых больных наряду с этим усиление фибринолиза и нарушение проницаемости сосудистой стенки. В конечном периоде заболевания кахексия достигает высокой степени.

Картина крови при хроническом лимфолейк озе характеризуется значительным увеличением количества лейкоцитов, в основном за счет зрелых лимфоцитов, среди которых встречаются молодые формы - пролимфоциты и лимфобласты. Содержание последних нарастает при обострении процесса, достигая 50- 60%. Особенно характерно для этого заболевания наличие большого количества клеток лейколиза (тельца Боткина - Гумпрехта), что объясняется малой устойчивостью лимфобластов. На поздних стадиях заболевания развиваются упорная анемия и тромбоцитопения.
Патогенез анемии при хроническом лимфолейкозе связан с воздействием ряда факторов (Ф. Э. Файнштейн, А. М. Полянская, 1969): повышенного кроворазрушения (явный и скрытый гипергемолиз), редукции эритропоэза вследствие лейкемической инфильтрации костного мозга, реже гиперспленизма или кровопотерь, наблюдаемых у ряда больных. Один из ведущих патогенетических механизмов - скрытый гипергемолиз, обусловленный укорочением сроков жизнедеятельности эритроцитов (А. М. Полянская, 1967; Л. Б. Пинчук, 1970), на развитие которого может оказывать влияние и гиперспленизм. Это приводит к появлению железодефицитной анемии. В 10% случаев наблюдается иммунная форма гемолитической анемии, обусловленная появлением в крови аутоантител, продуцируемых лимфатической тканью, что подтверждается положительной пробой Кумбса. В исключительно редких случаях наблюдаются иммуногемолитические анемии при отрицательной пробе Кумбса на фоне применения цитостатических препаратов. В развернутой стадии заболевания чаще выступает недостаточность эритропоэза за счет уменьшения общего его плацдарма.

В зависимости от количества лейкоцитов различают 3 формы хронического лимфолейкоза : лейкемическую, сублейкемическую и алейкемическую. При первой - количество лейкоцитов свыше 50 000 в 1 мм^3 крови, а иногда достигает 200 000-300 000 и более. При сублейкемической форме количество лейкоцитов колеблется в пределах 20 000-40 000, при алейкемической - нормальное или пониженное.
В пунктате костного мозга обнаруживается гиперплазия лимфоидных элементов, количество которых резко нарастает по мере прогрессирования заболевания. В этих случаях отмечается увеличение незрелых форм и телец Боткина-Гумпрехта. В конечной стадии заболевания происходит тотальная лимфоидная метаплазия и почти полное исчезновение гранулоцитов и эритроидных элементов (рис. 24).

Выделяют следующие клинико-гематологические варианты хронического лимфолейкоза :
1. Классический, характеризующийся генерализованным увеличением лимфоузлов, селезенки, печени и лейкемическими изменениями крови.
2. Протекающий с генерализованной гиперплазией периферических лимфатических узлов.
3. Характеризующийся изолированным увеличением отдельной какой-либо группы лимфатических узлов на протяжении всего заболевания: шейных, подмышечных, паховых, околоушных (синдром Микулича), медиастинальных, забрюшинных и пр.
4. Спленомегалический, протекающий преимущественно с увеличением селезенки.
5. Костномозговой (lymphadenia ossium), проявляющийся лимфоидной метаплазией костного мозга при отсутствии спле- номегалии и увеличенных лимфатических узлов.
6. Кожный вариант - в виде лимфом или распространенной эритродермии. Лимфомы представляют собой узловатые или папулезные инфильтраты, болезненные на ощупь и локализующиеся главным образом на лице, ушных раковинах и других участках тела. Кожа лица нередко принимает своеобразный «львиный» вид (рис. 25). Специфический характер кожных образований устанавливают путем биопсии, а также сравнительного подсчета лейкоцитов в крови, взятой из пальца и инфильтрата. При этом значительное преобладание лимфоцитов подтверждает специфичность кожного поражения.

Диагноз хронического лимфолейкоза в классических случаях не представляет особых затруднений вследствие характерной клинической картины и типичных изменений со стороны крови. Трудности возникают при тех вариантах заболевания, которые протекают с поражением отдельных групп лимфоузлов, симулируя различные заболевания лимфатического аппарата - в первую очередь туберкулезный лимфаденит, лимфогранулематоз и лимфо(ретикуло)-саркоматоз.

Рис. 25

Дифференциальная диагностика туберкулезного лимфаденита с хроническим лимфолейкозом основывается на частом сочетании туберкулезного поражения лимфоузла с туберкулезом легких, положительных туберкулиновых пробах, а главное - местных особенностях пораженных узлов. При туберкулезном процессе последние обыкновенно спаиваются между собой и с кожей вследствие периаденита, подвержены казеозному некрозу и нагноению с образованием свищей.
Отличительными признаками лимфогранулематоза и хронического лимфолейкоза являются: 1) типичная для лимфогранулематоза клиническая триада - волнообразная температура, упорный кожный зуд и резкая потливость; 2) характер лимфоузлов, которые при лимфогранулематозе имеют различную консистенцию в зависимости от фазы развития, но в общем более плотны, чем при лимфолейкозе; 3) разница в картине крови (нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, гиперэозинофилия), миелограмме и гистологической структуре пораженных лимфоузлов.
При лимфо(ретикуло)-саркоматозе пораженные лимфоузлы рано спаиваются между собой и с кожей, образуя бугристые конгломераты. В отличие от лимфолейкоза лимфосаркоматоз протекает с умеренным нейтрофильным лейкоцитозом, не дает обычно генерализации и рано приводит к кахексии. В неясных случаях диагноз устанавливают на основании пункции или биопсии лимфоузла.
Диагностические затруднения встречаются в случаях хронического лимфолейкоза, протекающего с изолированным поражением костного мозга, в частности при лейкопенической форме костномозгового варианта лимфолейкоза, симулирующего нередко агранулоцитоз. Подтверждением лимфолейкоза является увеличение абсолютной фракции лимфоцитов и характерные изменения миелограммы (лимфоидная метаплазия).
Лейкемические и сублейкемические формы костномозгового варианта лимфолейкоза необходимо дифференцировать от лейкемоидных реакций лимфатического типа, в частности от малосимптомного инфекционного лимфоцитоза детского возраста. Диагностические затруднения обычно разрешаются при тщательной оценке картины крови и особенно костного мозга, где обнаруживают свойственную хроническому лимфолейкозу лимфоидную метаплазию даже при сравнительно невысоком лимфоцитозе в периферической крови. При этом следует иметь в виду, что дети хроническим лимфолейкозом не болеют.

Течение хронического лимфолейкоза волнообразное, с чередованием периодов обострений и ремиссий. Как и при хроническом миелолейкозе, здесь различают: а) гематологическое обострение, характеризующееся значительным увеличением лимфобластов, клеток лейколиза, а подчас и общего количества лейкоцитов при отсутствии клинической манифестации обострения (если не считать резко выраженную потливость); б) клиническое обострение, выражающееся высоким подъемом температуры, общей слабостью, снижением аппетита, похуданием, наряду с вышеуказанными изменениями в лейкограмме и развитием анемии. Ремиссии возникают под влиянием проводимой терапии, в случае присоединения нагноительных процессов и даже могут быть спонтанными. Во время ремиссии уменьшаются лимфоузлы и селезенка, нормализуется температура, улучшаются общее состояние больного и картина крови.

Продолжительность жизни больных колеблется в пределах 3-6 лет. В Vs случаев наблюдаются формы заболевания с доброкачественным течением. Такие лица живут более 10 лет, сохраняя хорошее самочувствие и трудоспособность. Однако прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают чаще всего от прогрессирования основного заболевания и тяжелой анемии, от пневмонии и реже - других сопутствующих заболеваний (кандидамикоза, обострения туберкулеза легких, злокачественных новообразований).

Рис. 23 . Пунктат костного мозга при хроническом миелолейкозе , представленный незрелыми клетками гранулоцитарного ряда (акварельные зарисовки).

Рис. 24 . Пунктат костного мозга при хроническом лимфолейкозе (акварельные зарисовки). В поле зрения зрелые лимфоциты, лимфобласты и тельца Боткина - Гумпрехта.

Лечение . В начальной стадии хронического лимфолейкоза терапевтическая тактика аналогична той, которая проводится при хроническом миелолейкозе. Больные с относительно доброкачественным течением болезни и сохраненной компенсацией гемопоэза не нуждаются в активной терапии. При ухудшении их самочувствия, снижении трудоспособности, умеренном увеличении лимфоузлов и общего количества лейкоцитов назначается первично-сдерживающая терапия для стабилизации процесса С этой целью применяют лейкеран в течение
2-3 мес (по 10-15 мг 1 раз в 7-10-14 дней) или циклофосфан (по 200-300 мг внутривенно или per os в те же сроки).
В стадии развернутой клинико-гематологической картины заболевания применяют рентгено- и химиотерапию. Лучевая терапия является методом выбора при опухолевых разрастаниях лимфоузлов, угрожающих компрессии подлежащих органов и тканей (например, в области спинного мозга, средостения), выраженной спленомегалии, а также при отсутствии эффекта от химиотерапии. С этой целью в настоящее время применяется дистанционная у-терапия, заключающаяся в использовании источников высоких излучений, направляемых непосредственно на пораженный очаг (в отличие от рентгенотерапии, где лучистая энергия распространяется во всех направлениях). Это, в свою очередь, осуществляется фигурными полями, соответствующими по форме и размерам увеличенному органу и формирующихся с помощью свинцовых блоков. Благодаря концентрации лучистой энергии в рабочем пучке предотвращается повреждение кожи и близлежащих важных органов, а также сопутствующая общая лучевая реакция.

Наиболее оптимальными суммарными очаговыми дозами считаются на селезенку 700-2000 рад, а на лимфатические узлы 1500-3000 рад (разовые дозы соответственно - 75- 100 рад и 140-180 рад). Облучение следует проводить 3 раза в неделю и в течение длительного времени, особенно при лейкемическом варианте заболевания, когда цитопенический эффект значительно опережает противоопухолевый (В. А. Анкудинов с соавт., 1976).

К средствам химиотерапии лимфолейкоза относятся лейкеран, циклофосфан (эндоксан, циклофосфамид), дегранол, допан, дипин и др.
Широкое применение при хроническом лимфолейкозе нашел английский препарат лейкеран (отечественный аналог его - хлорбутин), обладающий избирательным угнетением лимфоци- топоэза. Его назначают внутрь из расчета 0,1-0,2 мг на 1 кг массы больного, то есть 10-15 мг в день в зависимости от количества лейкоцитов, размеров лимфатических узлов и селезенки. Когда число лейкоцитов снижается наполовину, суточную дозу лейкерана уменьшают в 2-3 раза. С наступлением ремиссии больного переводят на поддерживающую терапию (по 10 мг 1 раз в 7-10 дней). Суммарная доза на курс лечения - 300- 400 мг. Назначение лейкерана более целесообразно при суб- и лейкемических вариантах лимфолейкоза, протекающего без выраженного увеличения лимфатических узлов и гепатоспленомегалии.
Циклофосфан (эндоксан) вводят внутривенно по 200-400 мг через день (курсовая доза не более 4 г). Ввиду кратковременности его действия в дальнейшем переходят на поддерживающую терапию. Отчетливый противоопухолевый эффект и незначительное депрессивное влияние на костномозговое кроветворение позволяют применять его при сублейкемических вариантах лимфолейкоза, протекающего с опухолевыми разрастаниями лимфатических узлов, выраженной спленомегалией, а также при наличии анемии и тромбоцитопении.
Венгерский препарат дегранол вводится внутривенно по 50-75 мг через день. С этой целью ампулу, содержащую 50 мг препарата, разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Курс лечения - 20-25 вливаний (800-1000 мг). Поддерживающая терапия - 30-40 мг 1 раз в 10 дней. В отличие от лейкерана он эффективен у больных со значительным увеличением мезентериальных лимфоузлов (Г. А. Калошина, 1971), но вместе с тем оказывает угнетающее влияние на миелопоэз. Поэтому применение дегранола оправдано преимущественно в развернутой фазе заболевания, у больных с относительно сохраненным эритро- и тромбоцитопоэзом.

Допан показан при алейкемическом лимфолейкозе, протекающем с выраженной спленомегалией, опухолевидными разрастаниями в средостении и брюшной полости, а также при развитии рефрактерности к рентгенотерапии. Препарат назначают по 2 мг ежедневно или через день в зависимости от количества лейкоцитов. При быстром и значительном их снижении лечение прекращают, учитывая кумулятивное действие допана. Прием его возобновляют после контрольного анализа крови.
Показания к дипину те же, что и для допана, но при наличии лейкоцитов не менее 75 000 в 1 мм^3 крови. Препарат выпускают в таблетках (по 20 и 40 г), находящихся в герметически закупоренных флаконах. Перед употреблением таблетку растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида из расчета на 5 мг 1 мл воды. Лечение начинают с внутримышечного или внутривенного введения разовой дозы - 5 мг (1 мл 0,5% раствора) ежедневно или 10 мг (2 мл такого же раствора) через день. В дальнейшем интервалы между инъекциями могут удлиняться до 2-3 дней (курсовая доза составляет 100-150 мг препарата).
Итак, курс химиотерапии должен дополняться вторично- поддерживающей терапией, которая способствует удлинению сроков достигнутой ремиссии. Цитостатические средства неэффективны в терминальной стадии хронического лейкоза, а иногда могут вызвать даже обострение болезни.
По мере прогрессирования процесса резко снижаются защитные силы организма, что чревато развитием инфекционновоспалительных явлений. Этому способствует неоправданно широкое применение кортикостероидных гормонов. Поэтому применение их обосновано при обострении лейкозного процесса или при наличии аутоиммунных осложнений (симптоматической гемолитической анемии или иммунотромбоцитопении). В исключительных случаях - при необходимости проведения первично-сдерживающей терапии - допустимы кратковременные курсы кортикостероидной терапии (преднизолон по 15- 20 мг в течение 1 мес). Желательно сочетать кортикостероиды с анаболическими гормонами, которые, с одной стороны, противодействуют катаболическому действию преднизолона и нарушению электролитного баланса, а с другой - обладают непосредственным благоприятным влиянием на эритропоэз.
При появлении инфекционно-воспалительных осложнений применяются большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (комбинации полусинтетических препаратов пенициллина с эритромицином, цепорин, гентамицин), а также высокие концентрации неспецифического и антистафилококкового γ-глобулина (3-5 доз одномоментно) до полной ликвидации сопутствующего заболевания. Назначение препаратов тетрациклинового ряда менее целесообразно, так как требует применения больших доз (2-3 г в сутки), что создает опасность возникновения токсических реакций, дисбактериоза и кандидамикоза.
В анемической фазе заболевания тактика лечения больных определяется правильной оценкой основного патогенетического механизма анемии.

Анемия в ранних стадиях заболевания хорошо поддается лечению препаратами железа, поскольку по патогенезу она является железодефицитной, обусловлена скрытым гипергемолизом эритроцитов. При иммуногемолитической анемии показаны кортикостероидные гормоны в больших дозах (преднизолон не менее 1 г/кг массы тела). В тех случаях, когда анемия связана с редукцией эритропоэза вследствие лимфоидной инфильтрации костного мозга (метапластическая анемия), необходимо прежде всего интенсивное лечение самого лейкозного процесса с обязательным применением гемотрансфузий и анаболических гормонов в больших дозах.
При упорной кровоточивости показаны переливания свежецитратной крови, а также введение фибриногена в связи с повышением у ряда больных хроническим миелолейкозом фибри- нолитической активности крови.
Важную проблему составляет врачебная тактика при сочетании лейкозов и беременности, что чаще всего наблюдается при хроническом миелолейкозе. Беременность при хроническом лимфолейкозе встречается исключительно редко в связи с инфильтрацией яичников и расстройством овуляции, а также с развитием хронического лимфолейкоза, в отличие от миелоза, в более старшем возрасте (после 40-50 лет), когда функция деторождения уже угасает.
Течение беременности при лейкозах преимущественно сопряжено со всевозможными осложнениями: часто наступают аборты и преждевременные роды, обострение основного процесса и, наконец, возможен смертельный исход во время родов или аборта от атонических кровотечений или общего истощения больной. Беременность в этих случаях является угрозой для жизни организма, истощенного в борьбе с основным заболеванием. Это подтверждается хотя бы тем фактом, что лица, которые до беременности хорошо переносили рентгенотерапию, во время беременности плохо переносят ее или у них совершенно отсутствует эффект от применяемого лечения.
Прогноз наиболее неблагоприятен при остром лейкозе. Если острый лейкоз обнаружен в ранние сроки беременности, то показано прерывание последней, поскольку она отягощает течение заболевания. Следует учитывать также, что в 2/3 случаев наблюдается недонашивание плода. При развитии острого лейкоза в более поздние сроки беременности (позже 4-го месяца) необходимо использовать преднизолон и пуринетол для продления жизни матери и сохранения плода. Прерывание беременности допустимо лишь при угрожающем маточном кровотечении и нежелании матери иметь ребенка. В связи с проникновением лекарств через плаценту и возможным неблагоприятным воздействием их на плод (в частности, абортирующее и тератогенное действие антиметаболитов, а также замедление внутриутробного роста плода под влиянием стероидов) беременным не рекомендуются повышенные дозы и комбинированное применение различных противолейкозных препаратов (Т. Н. Стренева, 1975). Но в послеродовом периоде необходима более интенсивная терапия.

При хронических лейкозах беременность можно доводить до конца, применяя в случае необходимости цитостатичеекую терапию. По литературным данным и нашим наблюдениям, в этих случаях наблюдается благополучный исход для матери и плода. Прерывание беременности, особенно в поздние сроки, может быть более опасным, чем естественное родоразрешение. Поэтому наличие беременности при хроническом лимфолейкозе требует строго индивидуального подхода к больным. Необходимо учитывать как общее состояние беременной, так и течение лейкоза под влиянием специфического лечения. Доброкачественное течение процесса требует выжидательного метода. Прерывать беременность можно только при значительном ухудшении состояния больных.
Вместе с тем больным лейкозом следует избегать беременности, для предупреждения которой допустима рентгенокастрация.
От больной матери ребенку заболевание не передается.

Гемобластозы, или лейкозы – опухоли, состоящие из клеток крови, часто ошибочно называют рак крови. Несмотря на, без сомнения, злокачественную природу патологии, лейкемии (еще одно название этой группы болезней), как уже было сказано, происходят от клеток крови в различной стадии созревания. Тогда как рак, в традиционном понимании этого слова — опухоль, происходящая из эпителия: кожи или слизистых оболочек, в том числе выстилающих полости внутренних органов.

Если обычные болезни делят на острые или хронические исходя из продолжительности, то лейкозы различаются по степени зрелости клеток опухоли. Клетки крови в своем развитии проходят несколько стадий созревания. Если опухоль состоит из молодых – бластных клеток, лейкоз называется острым. Если большинство клеток опухоли представляют собой зрелые формы – это хроническая лейкемия.

Классификация хронических лейкозов

Лейкозы подразделяются на группы исходя их того, какой вид клеток крови начал бесконтрольно размножаться. По этому параметру хронические лейкозы делятся на:

миелолейкоз;
мегакариоцитарный лейкоз;
эритромиелоз;
моноцитарный;
макрофагальный;
тучноклеточный;
лимфолейкоз;
сублейкемический миелоз;
эритремия;
волосатоклеточный лейкоз;
парапротеинемические гемобластозы.

Хронические лейкозы чаще всего возникают у взрослых и пожилых людей. Самый частый из них — хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфоцитарный лейкоз

Он же хронический лимфолейкоз – патология преимущественно пожилых людей: в Европе медиана возраста пациентов составляет 69 лет. В России продолжительность жизни в целом ниже, поэтому возрастная группа, в которой патология встречается, чаще всего определяется как пациенты 40-60 лет. Хронический лимфолейкоз у детей встречается крайне редко, самая частая патология в этом возрасте – острый лимфоидный лейкоз.

Хронический лимфоцитарный лейкоз — это злокачественная патология лимфатической ткани, при которой субстрат опухоли состоит преимущественно из зрелых лимфоцитов и обязательно создает очаги поражения в .

По клиническим проявлениям хронический лимфоцитарный лейкоз может быть:

с преобладанием поражения костного мозга;
с преобладанием поражения лимфатических узлов;
с преобладанием поражения селезенки;
с выраженными атоимунными осложнениями (тромбоцитопения, анемия).

Симптоматика

Хронический лимфолейкоз развивается очень медленно и симптомы могут не проявляться годами и даже десятилетиями, изменяя лишь показатели анализа крови. Процесс начинается с постепенного увеличения количества лимфоцитов в крови, что может быть диагностировано только лабораторно. По мере роста лимфоцитоза начинает снижаться количество других видов клеток крови: развивается анемия, возникает дефицит тромбоцитов (тромбоцитопения). Начальные симптомы анемии могут одновременно стать и первыми клиническими проявлениями лейкоза, но чаще всего они тоже проходят незамеченными. Это такие признаки как:

слабость;
бледность кожи и слизистых;
одышка при физической нагрузке;
потливость.

Также может подниматься температура, начаться немотивированная потеря веса.

Огромное количество лимфоцитов (в тяжелых случаях может достигать 600 х 10 9 /л при норме до 4,8) не только заполняют кровь. Они инфильтрируют костный мозг и оседают в лимфоузлах, которые начинают увеличиваться, причем равномерно по всем группам тела, в том числе брюшной полости, средостении. Хронический лимфоцитарный лейкоз отличается от большинства других патологий, вызывающих увеличение лимфоузлов тем, что при нем лимфатические узлы остаются совершенно безболезненными. Их консистенция напоминает тесто, а размеры могут достигать 10 – 15 см. Конечно, если такие огромные лимфатические узлы находятся в средостении, то они могут сдавить жизненно важные органы, вызывая дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность.

Вслед за лимфоузлами увеличивается селезенка – тоже из-за инфильтрации лимфоцитами. Потом печень. Эти два органа обычно не разрастаются до гигантских размеров, хотя бывают и исключения.

Хронический лимфолейкоз вызывает иммунные нарушения. Лейкемические B — лимфоциты перестают вырабатывать антитела. А поскольку количество нормальных клеток резко уменьшается, антител становится недостаточно для того, чтобы сопротивляться бактериальным инфекциям, частота которых увеличивается. Чаще всего поражаются дыхательные пути – возникают тяжелые бронхиты, распространенные пневмонии, плевриты. Нередки и инфекции мочевыводящих путей или поражения кожных покровов. Еще одно следствие измененного иммунитета – появление антител к собственным эритроцитам, что вызывает гемолитическую анемию, которая клинически проявляется желтухой. Недостаток тромбоцитов вызывает кровотечения – от точечных кровоизлияний до массивных носовых, желудочно-кишечных, у женщин – маточных.

Как долго будет протекать хронический лимфоцитарный лейкоз, заранее предсказать невозможно – темпы развития варьируются в широких пределах. Основные причины смерти:

кровотечения;
кровоизлияния в головной мозг;
инфекционные осложнения;
анемии;
сдавление жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами.

Лабораторная диагностика

Как уже упоминалось, при хроническом лимфолейкозе первые симптомы – . Зачастую диагноз ставится именно на этой стадии. Картина крови при хроническом лимфолейкозе характеризуется такими изменениями как:

лейкоцитоз от 10-15х10 9 /л;
преобладание лимфоцитов (85-90%);
появление пролимфоцитов и теней Гумпрехта – Боткина, разрушенных при приготовлении мазка ядер лимфоцитов;
анемия;
тромбоцитопения.

Стадии хронического лимфолейкоза определяются согласно классификации Binet.

A. Гемоглобин выше 100 г/л, тромбоцитов больше 100 х 10 9 /л, лимфоузлы увеличены в 1-2 областях.
B. Показатели крови аналогичны предыдущей стадии, лимфатические узлы увеличены в 3 и более областях.
C. Гемоглобина меньше 100 г/л, тромбоцитов меньше 100 х 10 9 /л.

Медиана выживаемости при стадии А – более 120 месяцев, B – 61 месяц, С – 32 месяца.

Лечение хронического лейкоза

Если при большинстве онкологических заболеваний упущенное время может в буквальном смысле означать упущенную жизнь, то лечение хронического лимфолейкоза назначается далеко не всегда. Примерно у 40% пациентов эта форма лейкоза развивается медленно, и при обнаруженной на стадии А патологии прогнозируемая продолжительность жизни ничем не отличается от прогноза для среднестатистического человека того же пола и возраста. В этом случае предпочтительней выжидательная тактика. Препараты, используемые для лечения рака крови, имеют тяжелые побочные действия. Поэтому В-клеточный хронический лимфолейкоз имеет строгие показания к лечению:

Беспричинное похудание на 10% и более за последние 6 месяцев;
Потеря способности работать, и, тем более, обслуживать себя самостоятельно;
Беспричинный субфебрилитет (температура около 37-37.5);
Рост анемии или дефицита тромбоцитов;
Появление аутоимунной анемии или тромбоцитопении;
Селезенка выступает из-под реберной дуги на 6 и более см. (в норме она не прощупывается);
Массивное увеличение лимфоузлов, усиление процесса;
Количество лимфоцитов удвоилось менее чем за 6 месяцев.

В основном лечение направлено на устранение осложнений. Сам по себе рак крови этой разновидности пока считается неизлечимым. А с учетом того, что пациенты, как правило, весьма почтенного возраста, лечение подбирается исходя из общего состояния больного. Химиопрепараты используются в минимально токсичных дозировках, чаще всего с паллиативной целью (продление жизни и избавление от страданий). Активно комбинированную химиотерапию, направленную на достижение ремиссии используют для лечения относительно молодых и физически активных пациентов.