Отсутствие полового развития (дисгенезия гонад). Реферат нарушения менструальной функции (аменорея)

У плода с кариотипом 45,X яичники гистологически нормальны до III триместра беременности. Исчезновение или единичные овоциты в гонадном тяже - результат ускоренной атрезии половых зародышевых клеток, которая регулируется Х-хромосомой.

Генотип дисгенезии гонад может проявляться от 45.Х до абсолютно нормального кариотипа 46,XX или 46,XY . Между указанными крайними вариантами встречаются кариотипы с делениями хроматинового материала половых хромосом или длинного плеча, или короткого плеча Х-хромосомы. В кариотипе возможны и более тяжёлые делеции, в частности кольцевая Х- или Х-изохромосома.

Генетический мозацизм диагностируют, когда более чем в одной популяции клеток выявляют различающиеся кариотипы, что является результатом нарушения митоза после оплодотворения.

Фенотипы (симптомы и признаки)

Отсутствию второй половой хромосомы (Х-хромосомная моносомия) сопутствуют четыре кардинальных признака:

женский фенотип;
низкий рост;
половой инфантилизм в пубертатном возрасте вследствие рудиментарных гонад;
различные соматические аномалии.

Фенотипический спектр дисгенезии гонад довольно разнообразен: от классического синдрома Шерешевского-Тёрнера до нормального кариотипа.

Половой инфантилизм и низкорослость - наиболее частые проявления 45,Х-дисгенезии гонад или её вариантов. Встречаются и другие клинические проявления:

эпикантус («монгольская склада» у внутреннего угла глаз);
птоз век;
микрогнатия;
высокое твердое нёбо;
«шея сфинкса», т.е. боковые складки вдоль латеральных краёв шеи;
короткая шея;
клиновидная грудная клетка;
угол разгибания локтевого сустава тупой;
гипопластические ногти;
укорочение IV или V метакарпальной или метатарзальной кости;
остеопороз;
коарктация аорты;
подковообразная почка;
дальтонизм - не различают зелёный и красный цвета.

Синдром Шерешевского-Тёрнера

Возникает в одном из 2500 случаев новорождённых девочек. Дети с кариотипом 45,Х отличаются от здоровых отсутствием кожных складок на затылке и склонностью к лимфостазу конечностей.

Характерные симптомы у подростков и взрослых следующие.

Лицо и голова:

микрогнатия;
эпикантус;
«рыбий» рот;
выраженные в разной степени птоз и косоглазие;
низко расположенные, оттопыренные, ротированные или деформированные ушные раковины.

Кожа и придатки:

множественные пигментные родинки;
патология ногтей.

Подкожная жировая клетчатка:

жировые подушечки на тыльной поверхности пальцев рук и ног.

Кости и суставы:

общая диспластичность;
низкий рост всегда наблюдается при этой болезни, и в среднем окончательный рост составляет около 143 см с интервалом от 133 до 153 см, причём задержка роста проявляется обычно после 9-летнего возраста, причина которой пока неизвестна;
плотность костной ткани снижена, отчасти вследствие гипогонадизма в пубертатном возрасте, и у больных, которые не получают заместительной терапии, с возрастом может развиться тяжёлый остеопороз.

Органы дыхания:

грудная клетка обычно квадратная, шея короткая и широкая с низкой линией волос на затылке.

Сердечно-сосудистая система:

коарктация аорты;
артериальная гипертензия.

Желудочно-кишечный тракт:

высокое «готическое» нёбо;
желудочно-кишечные кровотечения (вследствие интестинальных телеангиэктазий, гемангиом и расширенных вен).

Мочевыделительная система:

почечная патология (ротированная или подковообразная почка, гидронефроз).

Органы чувств:

рецидивирующий средний отит;
дальтонизм.

Половые органы:

оволосение лобка выражено слабо;
яичники отсутствуют, однако параллельно фаллопиевым трубам расположены длинные тонкие бледные фиброзные тяжи соединительной ткани, состоящие обычно из фиброзной стромы, которая морфологически напоминает овариальную строму, но без примордиальных фолликулов.

В связи с гипосекрецией эстрогенов растормаживается секреция ФСГ гипофиза, уровень которого в крови повышен.

С синдромом Тернера часто сочетаются:

аутоиммунный тиреоидит;
остеопороз;
сахарный диабет;
ожирение;
неврогенная анорексия;
ревматоидный артрит;
хронический колит;
описаны случаи разрыва аорты у этих больных при врождённых аномалиях её развития.

Диагноз основан на исследовании кариотипа, которое проводят у пациентов с женским фенотипом, при комбинации у них таких признаков:

низкий рост;
аномалии соматического развития, наблюдаемые при синдроме дисгенезии гонад;

В прошлом диагностика синдрома Тёрнера основывалась в основном на исследовании полового хроматина. Однако результаты этого исследования недостаточно надёжны, так как у здоровых женщин только 20-30% клеток содержат половой хроматин, а при мозаицизме 45,Х/46,ХХ до 3-19% клеток хроматин-положительны.

Лечение направлено прежде всего на достижение максимально возможного окончательного роста, коррекции соматических аномалий и индуцировании вторичных половых признаков и менструального цикла.

Лечение рекомбинантным гормоном роста в сочетании с принимаемым внутрь оксандролоном (oxandrolone) или без него даёт существенное увеличение окончательного роста в среднем на 8-10 см после 3-7 лет лечения.

Эстрогенотерапия низкими дозами, направленная на увеличение роста, оказалась в специально проведённых исследованиях неэффективной при синдроме Тёрнера, так же как и добавление эстрогенов к лечению гормоном роста не усиливает эффект последнего.

Терапия эстрогенами. Назначают внутрь конъюгированные эстрогены или этинилэстрадиол в течение 21 календарного дня каждого месяца. Затем дозу эстрогена постепенно повышают. Должна быть подобрана минимальная доза эстрогенов. После первых лет эстрогенотерапии к лечению присоединяют медроксипрогестерон или сопоставимую дозу прогестина.

Х-хроматин-положительные варианты синдрома дисгенезии гонад

У больных со структурными аномалиями Х-хромосомы (расщепление или дополнительные элементы) и половым хромосомным мозаицизмом с клеточными линиями 45,X могут наблюдаться как соматические, так и гонадальные черты синдрома дисгенезии гонад. Как правило, мозаицизм 45,Х/46,ХХ способствует нормализации фенотипа и может сочетаться с нормальным функционированием гонад.

Диагностика основана на исследовании кариотипа, и лечение при клинических проявлениях синдрома Тёрнера проводят как в типичном случае, описанном выше.

Х-хроматин-негативные варианты синдрома дисгенезии гонад

Эти больные обычно имеют мозаицизм, представленный как клетками линии 45 ,Х, так и содержащими Y-хромосому:

Клинически при этих синдромах отмечают широкий спектр симптомов: фенотипические женщины с признаками синдрома Тёрнера или больные с интерсексуальными половыми органами (редко), или полностью вирилизированные мужчины с некоторыми признаками синдрома Тёрнера.

Варианты дифференцирования гонад проявляются от билатеральных тяжей до билатеральных дисгенетических тестикул и очевидно нормальных тестикул. При этом возможно и асимметричное развитие - с одной стороны тяж, а с другой - дисгенетическое яичко. Развитие наружных половых органов и внутренних каналов коррелирует со степенью дифференцирования тестикул и, вероятно, способностью фетальных тестикул секретировать антимюллеров гормон и тестостерон.

Лечение при клинических проявлениях синдрома Тёрнера проводят аналогично классическому варианту течения.

46,XX- и 46,ХУ-дисгенезия гонад

Это так называемая истинная дисгенезия гонад определяет патологическое состояние, когда при 46,XX- или 46,ХУ-кариотипе без каких-либо хромосомных аномалий обнаруживают билатерально тяжи гонад, женский фенотип, но отсутствуют признаки синдрома Тёрнера.

Семейная и спорадическая формы 46,ХХ-дисгенезии гонад и её варианты имеют обычно фенотип 46,XX дисгенезии гонад с нормальным ростом, половым инфантилизмом, билатеральными тяжами гонад, нормально сформированными женскими половыми органами и первичной аменореей. Гонадный тяж иногда секретирует эстрогены или андрогены, но злокачественное его перерождение происходит редко. Неполные формы синдрома могут проявляться гипопластическими яичниками, которые вырабатывают достаточно эстрогенов, чтобы вызвать развитие в определённой степени молочных желёз и нескольких менструальных периодов, после которых развивается вторичная аменорея.

Семейная и спорадическая формы 46,ХУ-дисгенезии гонад и их варианты (синдром Суайра (Swyer)) проявляются фенотипом, который характеризуется женскими половыми органами с увеличением клитора, билатеральными тяжами гонад, нормальными мюллеровыми структурами, половым инфантилизмом. Если дисгенетические тестикулы секретируют достаточное количество тестостерона, при рождении обнаруживают увеличенный в размерах клитор, а в пубертатном периоде может развиться вирилизация. Риск развития новообразований в области тяжей гонад или дисгенетических тестикул повышен, поэтому показана гонадэктомия. Синдром обычно передаётся как Х-зависимая или половозависимая аутосомная доминантная или (реже) рецессивная болезнь.

Смешанная дисгенезия гонад

Характеризуется асимметричным развитием гонад: яичко с одной стороны и гонадный тяж - с другой. У больных могут быть развиты вольфовы структуры, так как во внутриутробном периоде функционирует яичко. Наружные половые органы способны быть с неопределёнными внешними половыми органами. Характерный кариотип в этом случае 45,X/46,XY.

Диагностика дисгенезии гонад

Лабораторное исследование

У большинства наблюдается первичная аменорея, хотя при умеренных проявлениях дисгенезии гонад может возникать и вторичная аменорея.

Истинная дисгенезия гонад более вероятна среди женщин с первичной аменореей, задержкой полового развития. У этих больных рост может быть нормальным. Лабораторное обследование включает следующие исследования.

Исследование в плазме крови уровней ФСГ и ЛГ (оба должны быть повышены).
Исследование кариотипа, результаты которого являются решающими для диагностики дисгенезии гонад. Исследование кариотипа также позволяет выявить нарушения и в линиях XY клеток, однако даже в случае 45,X и без мозаицизма стандартное исследование кариотипа может не выявить содержащую Y-хромосому линию клеток. В ряде случаев необходимо молекулярное исследование на выявление Y-хромосомы.
Периодически исследуют гормоны щитовидной железы, так как при дисгенезии гонад частота аутоиммунного тиреоидита и, соответственно, гипотиреоза повышена.
Периодически исследуется уровень глюкозы в крови. При синдроме Шерешевского-Тёрнера проявляется умеренно выраженная инсулинорезистентность, а также первичное нарушение секреторной функции β-клеток.

Инструментальное обследование

Необходимо тщательное обследование сердечно-сосудистой системы, так как при дисгенезии гонад возможны следующие патологические состояния:

коарктация аорты;
стеноз бикуспидального аортального клапана;
аортальный стеноз;
удлинение интервала Q- Т;
артериальная гипертензия.

Со стороны мочевыводящей системы:

подковообразная почка;
расположение почки в области таза;
удвоение мочеточника.

Со стороны скелета:

низкорослость;
повышенный риск сколиоза и кифоза, риск развития которых повышается на фоне лечения гормоном роста;
задержка развития скелета по отношению к возрастной норме вследствие гипогонадизма;
необходим контроль за состоянием зон роста скелета.

Со стороны слуха наблюдаются сенсорно-нейральные и проводные нарушения, риск развития которых повышается на фоне лечения гормоном роста.

Лечение дисгенезии гонад

Заместительная терапия начинается в возрасте 14-15 лет с небольшой дозы конъюгированных эстрогенов с постепенным повышением дозы в комбинации с циклически назначаемым медроксипрогестероном. В позднем подростковом возрасте больные часто переходят на пероральные контрацептивы или получают постоянно комбинированную терапию эстроген/прогестиновыми препаратами: пластыри с 100 мкг этинилэстрадиола (в молодом возрасте) или 50 мкг этинилэстрадиола (с возраста 30- 35 лет) с ежемесячной или 1 раз в 3 мес отменой прогестерона.

Консультация психолога должна входить в план лечения, цель которой - адаптация к изменению внешности, индуцированной половыми гормонами.

С учётом специфических побочных действий длительного лечения эстрогенами больные должны постоянно наблюдаться у гинеколога, и в случае патологических маточных кровотечений показано эндометриальное обследование.

Стоит упомянуть и о том, что довольно часто у пациентов встречаются артериальная гипертония, сахарный диабет.

Врачи рекомендуют родителям, имеющим дочь с явно выраженным отставанием в росте, задержкой полового развития, отсутствием или задержкой менструаций, обратиться к специалистам, которые, проведя цитогенетические анализы и ряд других обследований, установят причины задержки развития девочки.

Лечение начинается с детального обследования больных, для выявления пороков развития. При этом нередко требуется хирургическое вмешательство. А вот артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы требуют длительного медикаментозного лечения.

Обычно в 12-13-летнем возрасте назначаются половые гормоны - эстрогены (начиная с малых доз). Риск возникновения пороков развития у потомства женщин, страдающих синдромом Шерешевского-Тернера, повышен, поэтому обязательно проводится диагностика состояния плода для решения вопроса о сохранении беременности.

3576 0

Выделяя клиническую форму как определенную нозологическую единицу, следует всегда учитывать, что между близко расположенными на шкале этапов эмбриогенеза видами патологии могут существовать промежуточные типы, в отдельных чертах несущие признаки соседних форм.

Основные клинические признаки врожденной патологии.
1. Патология формирования гонад: полное или одностороннее отсутствие, нарушение их дифференцировки, наличие у одного индивидуума гонадальных структур обоего пола, дегенеративные изменения в гонадах, неопущение тестикулов.
2. Патология формирования внутренних гениталий: одновременное наличие дериватов мюллеровых и вольфовых ходов, отсутствие внутренних гениталий, несоответствие пола гонад структуре внутренних гениталий.
3. Патология формирования наружных гениталий: несоответствие их строения генетическому и гонадному полу, половонеопределенное строение или недоразвитие наружных гениталий.
4. Нарушение развития вторичных половых признаков: развитие вторичных половых признаков, не соответствующее генетическому, гонадному или гражданскому полу, отсутствие, недостаточность или преждевременность развития вторичных половых признаков, отсутствие или задержка menarche.

В клинической практике выделяются следующие основные нозологические формы внутриутробного нарушения полового развития(табл. 31).

Таблица 31. Основные формы врожденных нарушений полового развития

Агенезия гонад

Агенезия гонад — отсутствие развития гонад. Согласно законам эмбриогенеза, больные с исходно отсутствующими гонадами сохраняют мюллеровы структуры (матку, трубы, влагалище) и женский («нейтральный») тип строения наружных гениталий.

Причиной агенезии гонад могут быть как хромосомные нарушения (отсутствие или нарушение структуры одной из половых хромосом), так и любые повреждающие факторы (интоксикация, облучение), препятствующие миграции гоноцитов в область первичной почки и формированию гонады при нормальном кариотипе. Если проанализировать основные компоненты пола агенезии гонад, то генетический пол может быть либо неопределенным, либо мужским или женским; гонадный пол и гормональный пол отсутствуют; соматический, гражданский и психический пол женские.

«Чистая» агенезия гонад. Все больные группы, независимо от генетического, имеют гражданский женский пол с рождения, определяемый в соответствии со строением наружных гениталий. Половой хроматин бывает и отрицательным, и положительным (с нормальным или низким числом телец Барра). Кариотип — 46,XY; 46,XX; мозаичные варианты. Гонады отсутствуют, на их месте обнаруживаются соединительнотканные тяжи. Внутренние гениталии — рудиментарные матка и трубы, инфантильное влагалище. Наружные гениталии женские, инфантильные. Вторичные половые признаки спонтанно не развиваются. Рост — нормальный или высокий, без соматических пороков развития — отсюда термин «чистая» (рис. 82).

Рис. 82. Больная, 18 лет, диагноз: чистая агенезия гонад. Кариотип 46,XY/46,XX.

В пубертатном возрасте без лечения формируются евнухоидные черты. Соматические аномалии отсутствуют. Больные обращаются к врачу только в позднем пубертатном возрасте в связи с отсутствием вторичных половых признаков и менструаций. Имеется необратимое первичное бесплодие. Дифференцировка скелета отстает от возрастной нормы незначительно. У нелеченных больных проявления нарушений гипоталамической регуляции могут выражаться как в ожирении, так и в истощении. Первое протекает чаще без трофических нарушений. Встречаются признаки акромегалоидизации, транзиторная артериальная гипертония.

Лечение проводится женскими половыми гормонами (эстрогенами или эстрогенами и прогестинами) с имитацией женских половых циклов, длительно, начиная с пубертатного возраста (11-12 лет) и в течение всего детородного возраста. В связи с длительностью предпочтительнее терапия пероральными препаратами (схемы приведены ниже). Лечение предотвращает развитие евнухоидных пропорций тела, приводит к выраженной феминизации, развитию половых и вторичных половых признаков, наступлению индуцированных менструаций, обеспечивает возможность половой жизни, предотвращает развитие гипоталамических нарушений.

У мужчин и у женщин встречаются не только приобретённые формы бесплодия — например, эндометриоз, рубцово — спаечные процессы, последствия заболеваний, передаваемых половым путем, но и врождённые.

Такие патологии встречаются нечасто, но лечатся длительно, и не всегда прогноз может быть благоприятным относительно беременности, вынашивания или оплодотворения. Одной из таких патологий является дисгенезия гонад. В буквальном переводе с латинского, термин «дисгенезия» означает «нарушение рождения», нарушение структуры и функции определенных органов во время внутриутробного развития.

Известно, что многие внутриутробные заболевания являются приобретенными, например, вследствие некоторых инфекций, перенесенных матерью во время беременности. Но к дисгенезии гонад это не относится, поскольку это генетически обусловленные пороки развития половых органов. Это заболевание относится к так называемым хромосомным болезням, а точнее — к аномалиям развития половых хромосом.

Известно, что в кариотипе человека всего 46 хромосом: 44 аутосомы, которые кодируют различные белки, не относящиеся к половой структуре человека, они являются парными, и две половые хромосомы — X и Y. Нормальный кариотип женщины — 46 ХХ (тогда половые хромосомы тоже парные), а мужчины — 46 XY. В том случае, если нарушается количественное соотношение в половых хромосомах, то возникает дисгенезия гонад. Так, например, могут быть следующие врождённые аномалии, встречающиеся в половых хромосомах:

Отсутствие 1 парной половой хромосомы у девочек (Х0). Это состояние называется моносомией по половым хромосомам.
Наличие смешанного кариотипа, как мужского, так и женского (45Х0/46ХY) – мозаицизм.
Трисомия, или полисомия по половым хромосомам. Это состояние, при котором количество половых хромосом больше чем нужно (ХХХ).

Иногда бывает, что при исследовании кариотипа никаких отклонений не удается заметить, и тогда, чтобы объяснить клинические симптомы, нужно цитогенетическое исследование. Дело в том, что сама хромосома может быть нормальный, но внутренняя ее структура ее нарушена. Это так называемые аберрации хромосом: отрыв плеча, делеция, инверсии (неправильный, перевернутый ход спиралей ДНК), транслокация (помещение участка хромосомы в неположенное место), другие нарушения. Иногда бывает, что возникает кольцевидная, замкнутая Х — хромосома.

Формы

Всего медицинские генетики выделяют несколько разновидностей заболевания: типичная форма, смешанная, а также чистая и стертая формы. Чем различаются эти варианты заболевания?

Типичная дисгенезия гонад – это синдром Шерешевского – Тернера, который встречается только у девочек.

Для этого заболевания характерна моносомия по X хромосоме, либо мозаичное наследование. У девочек с синдромом Шерешевского яичники развиваются нормально только лишь до 3 месяца внутриутробного развития, а после этого начинается их дегенерация. Частота встречаемости — 1/2500.

В клинической картине первыми на себя обращает внимание аменорея, то есть постоянное и полное отсутствие месячных и низкий рост. Характерными признаками девочки с этим синдромом является складка на веке или эпикантус, низкое стояние ушей, маленькая челюсть, короткая толстая шея с крыловидными складками кожи на ней. Часто отмечается птоз, отёки на кистях и стопах, недоразвитие ногтей, а также порок сердца в виде коарктации аорты. Часто у больных диагностируется цветовая слепота. Однако бывают случаи этого синдрома и без многих аномалии развития.

Чистая форма, или синдром Свайера.

Название «чистая» подразумевает, что в отличие от типичной формы поражаются только половые органы, никаких аномалий развития нет. Все больные выглядят как обычные женщины (женский фенотип), кариотип у них — 45,X/46,XY, может быть как женским, так и мужским. Половые органы (матка и маточные трубы) недоразвиты, для больных характерен высокий рост.

Чистая дисгенезия распространена впятеро реже, чем типичная форма (один случай на 25000 новорожденных). У этих пациентов повышен риск возникновения злокачественных опухолей таких, как гонадобластома, и дисгерминома. В случае их возникновения диагностируется объемное образование в малом тазу, сопровождающееся признаками вирилизации (появлением вторичных мужских половых признаков).

Дисгенезия гонад смешанная. Характерен кариотип 45,X/46,XY.

Для этой удивительной патологии характерно промежуточной строение наружных и внутренних половых органов. У ребенка имеется влагалище, есть матка и очень часто — одна маточная труба. При этом с одной стороны есть яичко, которое может функционировать. Поскольку большинство половых органов сформированы по женскому типу, то подавляющему большинству новорождённых выбирают женский пол и женский тип воспитания.

У таких пациенток тоже наблюдается первичная полная аменорея, низкорослость, нередки аномалии развития сердечно-сосудистой системы и скелета грудной клетки.

Признаки

Дисгенезия гонад и тестикулярная феминизация, которая также относится к наследственным заболеваниям, часто может приводить к злокачественным новообразованиям гонад, поскольку их ткани низкодифференцированы, и высок риск их перерождения. Очень важно своевременно заподозрить это состояние. Какие симптомы могут подсказать, что необходимо исследование кариотипа, и генетическая консультация? Прежде всего, это следующие признаки:

нарушения менструального цикла — длительная или постоянная аменорея, особенно сочетающаяся с низким ростом;
повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови;
наличие врождённых аномалий почек и мочевыводящих путей (например, подковообразная почка, удвоение или дистопия почки;
коарктация аорты, другие врождённые пороки крупных сосудов (аортальный стеноз);
наличие симптомов хронического тиреоидита.

В том случае, если после обследования выявлена дисгенезия гонад в какой-либо форме, то назначается заместительная терапия эстрогенами. Подбор дозы и ее постепенное повышение является настоящим искусством, поэтому лечить это состояние должен опытный врач гинеколог-эндокринолог.

Смысл успешного лечение заключается в появлении вторичных половых признаков в естественном темпе. В некоторых случаях требуется хирургическое лечение для коррекции пороков развития, а иногда требуется и удаление гонад в связи с высоким риском малигнизации.

Агенезия гонад - отсутствие дифференцировки гонад в раннем онтогенезе. В этих случаях независимо от кариотипа формирование половой системы происходит без всякого участия гонад. Согласно законам эмбриогенеза, у таких больных персистируют мюллеровы каналы, формируясь в рудиментарные трубы, матку, влагалище. Наружные гениталии имеют инфантильное женское строение. Вторичные половые признаки не развиваются.

7.5.2.3.1.1. "Чистая" агенезия гонад

"Чистой" агенезии гонад соответствует кариотип 46 XY или 46 XX. Гонады отсутствуют, в месте обычного расположения яичников имеются лишь соединительнотканные тяжи. Внутренние гениталии - женские (матки, маточные трубы, влагалище) и наружные - женские, допубертатного строения. Вторичные половые признаки самостоятельно не развиваются, т. е. не происходит феминизация организма под влиянием эстрогенов. В пубертатном периоде развития при отсутствии лечения формируется высокорослость с евнухоидными пропорциями тела. "ГИ ниже 1,85. Лобковое оволосение отсутствует или имеются на лобке единичные остевые волоски. Менструации самостоятельно не появляются.

При рождении ребенка сомнений в принадлежности его к женскому полу не возникает, ребенок регистрируется и воспитывается как девочка. Половая аутоидентификация женская. В пубертатном периоде большинство больных тяжело переживают отсутствие вторичных половых признаков и менструаций. Либидо, как правило, направлено на мужской пол, но подавляется сознанием своей неполноценности.

Лечение зависит от особенностей больной. Обычно его начинают с назначения эстрогенов, имитируя постепенное нарастание их уровня в пубертатном периоде. Лечение можно начинать либо сразу по циклической (прерывистой) схеме, либо вначале непрерывно, до появления индуцированных менструаций, с переходом на таковую в дальнейшем.

1. Непрерывная заместительная терапия: синэстрол по 1 таблетке (0,001 г) в день ежедневно в течение 6 мес; микрофоллин-форте по 1 таблетке (0,05 мг) в день постоянно, одновременно с внутримышечными инъекциями 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 1 мл каждые 10 дней в течение 3-6 мес.

2. Циклическая (прерывистая) заместительная терапия: микрофоллин-форте по 1 таблетке (0,05 мг) в день с 1-го по 15-е число каждого месяца или с 5-го но 20-й день цикла, прегнин по 1 таблетке (0,01 мг) 3 раза в день сублингвально с 21-го по 26-й день цикла.

Заместительная терапия женскими половыми гормонами, проводимая с пубертатного возраста в течение всего периода зрелости, приводит к развитию женских вторичных половых признаков и регулярным менструациям. Наружные и внутренние половые органы достигают нормальных размеров, создается возможность нормальной половой жизни. Многие пациентки выходят замуж. Чувство ущербности у этих больных может сохраняться в связи с бесплодием и чертами евнухоидности.

7.5.2.3.1.2. Агенезия гонад при синдроме Тернера

Агенезия гонад при синдроме Тернера - генетически обусловленная форма первичного агонадизма. Частота этих нарушений развития среди новорожденных составляет в среднем 0,03%.

Этиология и патогенез. При генетическом обследовании обнаруживаются гоносомная моносомия 45 X (отсутствие одной из половых хромосом) или варианты со структурными дефектами Х-хромосомы (делеция короткого плеча, кольцевая Х-хромосома и др.), а также хромосомный мозаицизм 45 Х/46 XX, 45 Х/46 XY и др.

У большинства больных половой хроматин отсутствует.

Отсутствие или структурные дефекты половой хромосомы приводят к нарушению формирования половых желез, выраженной эстрогенной недостаточности, половому недоразвитию, первичной аменорее и бесплодию.

Клиническая картина . Заболевание нередко диагностируется при рождении ребенка на основании характерных врожденных соматических отклонений от нормы (крыловидные кожные складки на короткой шее, укорочение фаланг IV и V пальцев рук и ног, "лицо сфинкса", лимфатический отек стон и др.) Однако сомнений в принадлежности ребенка к женскому полу не возникает (строение наружных гениталий женское). В пубертатный период вторичные половые признаки не развиваются, менструации не появляются. Молочные железы у большинства больных также не формируются, соски с малым околососковым кружком, бледные, втянутые, широко расставлены, низко расположены. У части больных отмечается развитие молочных желез вследствие образования жировой ткани. Оволосение лобка у большинства больных чаще бывает скудным, подмышечное оволосение, как правило, отсутствует. Матка и половые железы недоразвиты. Частыми признаками являются геродермия и мошонкообразный вид больших половых губ, высокая промежность, недоразвитие малых половых губ, девственной плевы и клитора, воронкообразный вход во влагалище. В то же время у части больных имеются признаки маскулинизации в виде гипертрофии клитора, что часто сочетается с вирильным оволосением тела Больные низкорослы, величина ТИ выше 2,0.

Лечение к прогноз. Терапия на первом этапе заключается в стимуляции роста больного анаболическими стероидами (инъекции масляного раствора ретаболила - по 1 г 1 раз в 3-4 нед, внутрь - неробол по 1-2 таблетки в день курсами по 20-30 дней с такими нее перерывами). Однако в результате длительного лечения анаболическими препаратами может произойти вирилизация или гипертрофия клитора. В этих случаях препараты следует отменить. Главный вид терапии - эстрогенизация (с 14-16 лет непрерывно до появления первого кровотечения, далее - циклическая терапия, имитирующая нормальный менструальный цикл - см. в предыдущем разделе). Лечение приводит к феминизации больных, развитию вторичных женских половых признаков, улучшению трофики половых путей, что позволяет им вести нормальную половую жизнь. Лечение следует проводить в течение всего детородного периода. Абсолютное большинство больных остаются бесплодными

В отличие от "чистой" агенезии гонад при синдроме Тернера чувство неполноценности у больных возникает значительно реже, несмотря на более выраженные внешние черты патологии. Эти больные общительны, нередко кокетливы В результате терапевтического эффекта от проводимого лечения (развитие вторичных женских половых признаков, появление менструаций) у них обнаруживается стремление к созданию семьи (в большинстве случаев выходят замуж). Внебрачные связи редки. Инстинкт материнства, однако, почти не выражен, мало кто из пациенток изъявляет желание усыновить ребенка.

7.5.2.3.1.3. Внутриутробный анорхизм

Анорхия (анорхизм) аномалия развития, заключающаяся во врожденном отсутствии яичек Встречается редко Предполагается, что гибель эмбриональных яичек происходит около 20-й недели внутриутробной жизни, когда уретра уже сформировалась по мужскому типу, но не происходит нормального развития полового члена Причина этой патологии неизвестна.

Клиническая картина Если яички погибают позднее 20-й недели эмбриональной жизни плода, то они успевают оказать влияние на морфогенез полового тракта мюллеровы каналы атрофируются и женские внутренние гениталии не развиваются, происходит полная маскулинизация наружных гениталий (закрытие половой щели, формирование пениальной уретры) Однако в связи с ранней гибелью яичек размеры полового члена соответствуют внутриутробным нет кавернозных тел или они слабо развиты, головка полового члена и мошонка недоразвиты, иногда мошонка отсутствует ("гладкая промежность") Развитие вторичных половых признаков в пубертатном периоде не происходит, половой член часто не больше женского гипертрофированного клитора, формируются евнухоидные пропорции тела, что нередко сопровождается нарушением жирового обмена При обследовании не удается обнаружить яички ни в брюшной полости, ни по ходу паховых каналов Созревание скелета значительно отстает от возрастной нормы Половой хроматин отрицательный, кариотип 46 XY Экскреция с мочой 17 КС значительно снижена, уровень гонадотррпинов (ЛГ и ФСГ) в плазме высокий, а тестостерона - низкий Либидо резко снижено, в зрелом возрасте у больных нет попыток к половой близости, эрекции, как правило, отсутствуют, поллюций нет. Половая ориентация чаще по мужскому типу, но бывает крайне неустойчива. Дифференциальная диагностика должна проводиться от двустороннего крипторхизма, синдрома дисгенезии яичек, врожденного адреногенитальиого синдрома.

Лечение зависит от клинической картины, реакции больного на введение андрогенов и психосексуальной ориентации. При очень малых размерах полового члена, исключающих возможность полозой жизни в качестве мужчины, оправданы избрание женского гражданского пола с феминизирующей реконструкцией гениталий и проведение постоянной заместительной терапии эстрогенами с 13-14 до 45 лет. Достигается феминизация внешности, развитие молочных желез, возможность половой жизни (сексуальная реабилитация). При относительно развитом половом члене и адекватном ответе на андрогенотерапию рекомендуются сохранение мужского пола и проведение заместительной терапии андрогенами с пубертатного возраста. Обычно вводится внутримышечно сустанон-250 по 1 мл 1 раз в месяц (до 45-50 лет). Можно вводить андрогены более короткого действия (тестэнат 10 %, тестостерона пропиоиат 5 % и др.). В результате лечения андрогенами у больных пробуждается половое влечение, увеличивается половой член, возникают адекватные эрекции, происходит оволосение лобка и подмышечных впадин. Они могут вступать в брак, проводить нормальный половой акт. Иногда при попытках сохранения мужского пола наблюдается недостаточная эффективность терапии андрогенами вследствие сниженной чувствительности тканей и органов-мишеней к этим препаратам.

Смешанная дисгенезия гонад представляет собой одну из форм гермафродитизма, которая характеризуется наличием у мужчин и женщин с одной стороны яичка, а с другой гонадального тяжа.

Клинические признаки

Чаще всего у больных наблюдается мозаичная форма X/46, XY.

Насколько широко распространена данная патология неизвестно. Но согласно словам специалистов, она является одной из главных причин амбисексуальности половых органов у новорожденных, наряду с болезнью, которая связана с недостаточной выработкой кортизола надпочечниками.

В подавляющем большинстве случаев специалисты причисляют новорожденных с наличием смешанной дисгенезии к девочкам.

Развитие молочных желез происходит довольно редко. Основное число больных воспитываются как девочки.

Большинство фенотипических мальчиков остаются не полностью вирилизированными. В основном детородные органы у них амбисексуальны, в том числе немного увеличенный пенис, и половые губы, которые сращены в мошонку.

Практически всегда имеется вагина, матка и маточные трубы. Яички чаще находятся в брюшной полости, но иногда в мошонке или в каналах паха (в этом случае больного считают мальчиком).

До начала полового созревания, яичко выглядит вполне естественно. В постпубертатном периоде оно имеет большое количество созревших клеток Лейдига. Но в этом случае специалисты указывают на то, что зародышевых элементов в семенных канальцах нет и там можно обнаружить исключительно клетки Сертоли.

Период полового созревания отличается выработкой яичком необходимых андрогенов. В итоге пенис становится больше и проявляется типичная вирилизация. Феминизация при этом очень низкая, она преимущественно обусловлена выработкой эстрогенов. Данный процесс возникает, как правило, вследствие опухоли гонад.

Почти у тридцати процентов заболевших наблюдаются следующие признаки:

Пониженная задняя линия оволосения;
Грудная клетка, имеющая форму щита;
Большое число окрашенных родимых пятен;
Низкий рост (около ста пятидесяти сантиметров);
Складчатость шеи;
Неправильно развитые предплечья.

В основном половой хроматин у пациентов отрицательный. При обследовании было выявлено, что шестьдесят процентов из них обладают кариотипом 45, X/46, XY.

Остальные больные принадлежат к кариотипу 46, XY, частота мозаицизма бывает пониженной либо ограниченной некоторыми клеточными линиями. Мозаичную форму можно объяснить потерей Y-хромосомы на начальном периоде деления xy-зиготы. При этом осуществляется разделение тестикул, а потеря y-хромосомы оказывает воздействие на созревание строений из генитальных гребней. Но этот процесс до конца не завершается.

Необходимо отметить, что в некоторых ситуациях у больных разного возраста начинается развитие опухоли гонад. Появление опухоли наблюдается примерно у четверти пациентов. При этом большая часть состоит из семином а гонадобластомы встречаются не часто. Эти образования, по словам врачей, могут быть найдены еще до начала полового созревания.

Чаще всего с таким явлением сталкиваются больные с женским фенотипом. У них не обнаруживают каких-либо соматических симптомов, которые характерны для 45, X-патологии созревания яичников. Специалисты отмечают поражение внутрибрюшных яичек, гонадальные тяжи подвергаются поражению значительно меньше.

Патологическая физиология

Существует предположение что 46, XY-линия провоцирует дифференциацию тестикул, а 45 X-линия в свою очередь влияет на развитие гонадального тяжа, правда данная зависимость остается не подтвержденной. Более того, взаимозависимости между количеством культивируемых кровяных клеток, которые содержат 45 либо 46 XY и уровнем развития гонад нет.

Развитие мужских вторичных половых признаков и регресс мюллеровых каналов происходит не полностью. Так как во время пубертатного периода клетки Лейдига работают без проблем, недостаток внутриутробной вирилизации может возникнуть из-за позднего созревания тестикулы, в котором данные клетки в итоге приспосабливаются к нормальному существованию.

Помимо этого вполне вероятно, что тестикула просто не может осуществлять синтез требуемого кол-ва вещества, который ингибирует мюллеров канал и андрогены.

Лечебный процесс

Вылечить пациента с мужским фенотипом, у которого диагноз был поставлен лишь в позднем возрасте очень проблематично.

Развитие опухоли происходит в основном в мошоночных гонадальных тяжах, а не в тестикулах находящихся в мошонке;
Опухоль появляется в неопущенных яичках, которые обладают связью с мюллеровым каналом.

Почти всегда существует связь между опухолями в гонадальных тяжах с опухолями в интраабдоминальных тестикулах. Так что, скорее всего гонадальные тяжи придется удалить, а яички, расположенные в мошонке наоборот оставить. Помимо этого рекомендуется удалить интраабдоминальные яички за исключением ситуаций, когда у них присутствует связь со структурами мюллерового канала. При осуществлении реконструктивных операций на пенисе следует принимать во внимание характер дефекта.

При постановке диагноза в раннем возрасте либо при наличии амбисексуальных гениталий чаще всего выбирают женский пол. Через определенное время будет предоставлена возможность проведения резекции полового члена и одновременно с этим гонадэктомии.

Если же выбран мужской пол, вопрос об удалении тестикул решается в соответствии с критериями, которые абсолютно идентичны для больных старшего возраста.

После постановки диагноза смешанной дисгенезии гонад медицинские работники проводят эксплоративную лапаротомию. Для профилактики помимо этого рекомендуется проведение гонадэктомии. Чтобы поддержать феминизацию больных в будущем им назначают эстрогены.

Следует отметить, что мужчины с данным диагнозом бесплодны, поскольку у них нет требуемых зародышевых элементов в яичках. У больных также замечается возникновение большого числа новых образований в гонадах.