1

В статье приведены результаты стоматологического обследования 625 детей, проживающих в городе Уфе. При обследовании использовалась анкета для родителей, в которую включены вопросы об информированности по вопросам гигиены полости рта, факторам риска возникновения стоматологических заболеваний, рациону питания. Результаты эпидемиологических стоматологических обследований свидетельствуют о достаточно высокой (по критериям ВОЗ) распространенности кариеса как временных, так и постоянных зубов 6-ти, 12-ти и 15-ти летних детей города Уфы, высокой распространенности заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий. В результате проведенного стоматологического обследования и анкетирования были установлены высокая распространенность основных стоматологических заболеваний у детей, низкий уровень стоматологической просвещенности родителей, что требует совершенствования существующих профилактических мероприятий у данной группы населения.

распространенность

заболевания пародонта

зубочелюстные аномалии

анкетирование

гигиена полости рта

1. Аверьянов С. В. Аномалии зубочелюстной системы, кариес зубов и заболевания пародонта у детей города Белорецка / С. В. Аверьянов // Электронный научно-образовательный вестник. Здоровье и образование в XXI веке. – 2008. – Т. 10, № 1. – С. 5-6.

2. Аверьянов С. В. Распространенность и структура зубочелюстных аномалий у детей крупного промышленного города / С. В. Аверьянов, О. С. Чуйкин // Dental Forum. – 2009. – № 2. – С. 28-32.

3. Авраамова О. Г. Проблемы и перспективы школьной стоматологии в России / О. Г. Авраамова // Материалы XVI Всерос. науч.-практ. конф. Труды XI съезда Стоматологической Ассоциации России и VIII съезда стоматологов России. – М., 2006. – С. 162–166.

4. Боровский Е. В. Распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта по материалам обследования двух регионов / Е. В. Боровский, И. Я. Евстигнеев // Стоматология. – 1987. – № 4. – С. 5-8.

5. Воронина А. И. Комплексная оценка состояния здоровья школьников г. Н. Новгорода / А. И. Воронина, Гажва С. И., Адаева С. А. // Материалы межвузовской конференции молодых ученых. Москва – Ярославль – Н.Новгород – Чебоксары. – Москва, 2006. – С.21-22.

6. Гажва С. И. Состояние детской стоматологической службы Г. Владимира / С. И. Гажва, С. А. Адаева // Материалы межвузовской конференции молодых ученых. Москва – Ярославль – Н.Новгород – Чебоксары – Москва – 2006 – С.23-24.

7. Гажва С. И. Мониторинг эпидемиологии стоматологических заболеваний у детей Владимирской области / С. И. Гажва, С. А. Адаева, О. И. Савельева // Нижегородский медицинский журнал, приложение «Стоматология». – 2006. – С.219-221.

8. Гажва С. И. Противокариозная эффективность фтора при различном исходном состоянии местного иммунитета полости рта: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.21 / Гажва Светлана Иосифовна. – Казань, 1991. – 18 с.

9. Гажва С. И. Состояние детской стоматологической службы г. Владимира / С. И. Гажва, С. А. Адаева // Материалы межвузовской конференции молодых ученых. Москва – Ярославль – Н.Новгород – Чебоксары – Москва – 2006 – С.23-24.

10. Гончаренко В. Л. Стратегия здоровья для всех в Российской федерации / В. Л. Гончаренко, Д. Р. Шиляев, С. В. Шуралева // Здравоохранение. – 2000. – № 1. – С. 11–24.

11. Кисельникова Л. П. Пятилетний опыт реализации школьной стоматологической программы / Л. П. Кисельникова, Т. Ш. Мчедлидзе, И. А. // М., 2003. – С.25-27.

12. Кузьмина Э. М. Распространенность стоматологических заболеваний среди населения различных регионов России / Э. М. Кузьмина // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. – 1998. – № 1. – С. 68-69.

13. Леонтьев В. К. Профилактика стоматологических заболеваний / В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов. – М., 2006. – 416 с.

14. Лукиных Л. М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта / Л. М. Лукиных. –М.: Медицинская книга, 2003. – 196 с.

15. Лукиных Л. М. Профилактика основных стоматологических заболеваний в условиях района крупного индустриального города: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21 / Лукиных Людмила Михайловна. – Н.Новгород, 2000. – 310 с.

16. Максимовская Л. Н. Роль и место школьной стоматологии в профилактике и лечении основных стоматологических заболеваний // Актуальные проблемы стоматологии: сб. материалов науч.-практ. конф. – М.,2006. – С.37-39.

17. Сагина О. В. Профилактика стоматологических заболеваний и роль семейного врача - стоматолога/ О. В. Сагина // Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. – Москва, 2005. – С.23-25.

18. Тучик Е. С. Процессуальные основы организации производства стоматологических экспертиз при оценке качества оказываемой стоматологической помощи / Е. С. Тучик, В. И. Полуев, A. A. Логинов // Труды VI съезда СтАР. – М., 2000. – С.53-56.

19. Тучик Е. С. Об уголовной и гражданской ответственности врачей и среднего медицинского персонала за профессиональные правонарушения II Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сб. тезисов. – М. : Авиаиздат, 2001. – С. 119-120.

20. Хощевская И. А. Организация и принципы работы школьного стоматологического кабинета в современных условиях возраста: дис... канд. мед. наук. – Москва, 2009. – 122 с.

21. Beltran E. D. Validity of two methods for assessing oral health status of population / E. D. Beltran, D. M. Malvits, S. A. Eklund // J. Public Health Dent. – 1997. – Vol. 57, N A. – P. 206-214.

Основной задачей государства и в первую очередь служб его здравоохранения является обеспечение здоровья нации, организация и внедрение наиболее эффективных программ профилактики основных и наиболее массовых заболеваний .

Стоматологический статус является одним из основных показателей общего состояния организма, и разработка системы мероприятий, направленных на снижение показателей стоматологической заболеваемости, должна быть неотъемлемой частью программ по оздоровлению нации .

Стоматологический аспект здоровья населения характеризуется двумя основными показателями - распространенностью и интенсивностью, отражающими количественные признаки заболеваний зубов, десен, уровня гигиены и пр.

В настоящее время стоматологическая заболеваемость в нашей стране среди детского населения является достаточно высокой, и следует ожидать дальнейшего ухудшения, если не будут изменены в благоприятном направлении условия, влияющие на развитие заболеваний полости рта, и не улучшится качество оказания стоматологической помощи, которая зависит от многих объективных и субъективных факторов .

Одной из актуальных проблем здравоохранения являются вопросы оценки качества оказания стоматологической помощи населению . Особенно это касается оказания стоматологической терапевтической помощи детям, в частности при лечении таких распространенных заболеваний, как кариес зубов и заболевания пародонта. При оценке качества стоматологической помощи обязательно должны учитываться экологические и эпидемиологические факторы .

Выявление и устранение этиологических факторов, целенаправленное воздействие на этапы развития патологии, позволяет получить максимальный терапевтический и профилактический эффект, а, следовательно, и будет оказывать положительное влияние на качество стоматологической помощи .

Вместе с тем проведенные в различных городах России эпидемиологические исследования показывают увеличение распространенности и интенсивности кариеса зубов в зависимости от возраста и эпидемиологической обстановки .

Эпидемиологическое обследование детского населения является основным моментом в анализе стоматологической заболеваемости, что необходимо для сравнения заболеваемости в различных регионах, определения качества стоматологической помощи, планирования программ лечебной профилактики и оценки их эффективности . Основной целью профилактики является устранение причин, условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды .

Целью исследования явилось изучение состояния стоматологического статуса у детей, проживающих в городе Уфе, с целью повышения качества оказания стоматологической помощи.

Материал и методы обследования

Для оценки состояния зубов применяли показатели, рекомендуемые комитетом экспертов ВОЗ.

Распространенность кариеса зубов определяли по формуле:

Число лиц, имеющих кариес

Распространенность = ———————————————— х 100 %

Общее количество обследованных

Интенсивность кариеса зубов в период временного прикуса определяли с помощью индекса кп, в период сменного прикуса с помощью индекса кп+КПУ, в период постоянного прикуса - КПУ. Для оценки уровня распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей в возрасте 12 лет мы использовали критерии, рекомендуемые европейским региональным бюро ВОЗ (T. Martthaller, D. O´Mullane, D. Metal, 1996).

Состояние тканей пародонта изучалось при помощи пародонтального индекса КПИ (Леус П.А., 1988). Гигиеническое состояние полости рта у детей оценивали с помощью индекса Федорова - Володкиной и упрошенного индекса гигиены полости рта (ИГР - У) (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964). Аномалии зубов, зубных рядов, челюстей и окклюзии рассматривали по классификации кафедры ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета (1990).

При обследовании использовалась анкета, в которую включены вопросы об информированности детей по вопросам гигиены полости рта, факторам риска возникновения стоматологических заболеваний, рациону питания.

Результаты и обсуждение

Общая распространенность кариеса временных зубов у 625 детей в возрасте 6 - 15 лет составила 57,86±1,56 %, интенсивность кариеса временных зубов - 2,61±0,6. Общая распространенность кариеса постоянных зубов у 625 детей в возрасте от 6 до 15 лет составила 71,45±1,31 %, а интенсивность кариеса постоянных зубов - 2,36±0,52. В 6-ти летнем возрасте распространенность кариеса временных зубов составила 92,19 %±2,94. В возрасте 12 лет, он составил 16,4±3,18 %, а в 15 лет составляет 4,02±1,92 %. Иная тенденция наблюдалась в распространенности кариеса постоянных зубов: с 6 до 15 лет отмечалось постепенное нарастание процесса, так, если в 6 лет распространенность составила 18,64±3,75 %, то к 12 годам - 84,28±3,27 %, что соответствует высокому уровню распространенности кариеса зубов. К 15 годам распространенность достигает максимального значения - 88,21±3,3 %.

В таблице 1 приведены средние данные о частоте распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов среди ключевых возрастных групп города Уфы.

Таблица 1

Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов среди ключевых возрастных групп у детей города Уфа (по критериям ВОЗ)

Анализ результатов обследования показывает, что с возрастом наблюдается тенденция к увеличению кариеса постоянных зубов - с 18,64±3,75 % среди 6-летних до 88,21±3,3 % у 15-летних детей. У 12-летних детей средняя интенсивность кариеса постоянных зубов составляет 2,83±1,58. В структуре индекса КПУ у 12-летних детей появляется компонент «У» (зубы, удаленные по поводу кариеса и его осложнений), который увеличивается с возрастом, преобладал компонент «К» (кариес), который был равен 1,84± 0,14, тогда как компонент «П» (пломба) - всего 0,98± 0,09. В 15-летнем возрасте преобладает компонент «П» и он равен - 2,25± 0,15, а компонент «К» - 1,67± 0,13. Среди выявленных стоматологических нарушений заболевания пародонта занимают второе место. Анализ результатов показывает высокую распространенность заболеваний пародонта, которая с возрастом увеличивается. У 53,44 % 6-летних детей отмечаются признаки заболеваний пародонта. У 12-летних детей распространенность заболеваний пародонта составляет 80,28 %. 19,72 % детей имеют риск к заболеванию. Интенсивность поражений пародонта у 12-летних детей составила 1,56. Среди 15-летних детей распространенность повышается до 85,5 %. Риск к заболеванию имеют 14,5 %. Увеличивается интенсивность заболеваний пародонта до 1,74. 65,26 % 12-летних детей имеют легкую степень поражения пародонта и нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта, у 15,02 % детей - средняя степень поражения пародонта, и эти дети нуждаются в проведении профессиональной гигиены полости рта. Среди 15-летних детей эти значения составляют - 66,0 % и 19,5 % соответственно.

Среднее значение индекса Федорова - Володкиной во временном прикусе у детей 6 лет оценивалось как неудовлетворительный уровень гигиены полости рта.

Среднее значение индекса Грина - Вермиллиона у детей в сменном прикусе составило 1,48, в постоянном - 1,56. Так же у детей как в сменном, так и в постоянном прикусе отмечено повышенное отложение зубного камня.

При обследовании детей в городе Уфе изучалась повозрастная динамика распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций. В возрасте 6 лет обнаружена самая низкая распространенность 40,05 ± 2,56 % аномалий в зубочелюстной системе. Рост продолжается до 12 лет, где выявлено максимальное значение распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций 77,20± 2,75 %. В 15 лет происходит небольшой спад до 75,50±3,01 %. Нами было проведено сравнение распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций между мальчиками и девочками. Общая распространенность для девочек составила 71,63±1,23 %, а для мальчиков 68,21±1,42 % (Р>0,05), достоверных различий в распространенности патологий в зубочелюстной системе у мальчиков и девочек нет. При изучении повозрастной динамики у мальчиков и девочек не выявлено различий, являющихся достоверными (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций в зависимости от пола у детей, проживающих в городе Уфе

Нами было проведено анкетирование 614 родителей школьников, проживающих в городе Уфе, с целью определения уровня санитарно-гигиенических знаний, кратности и причинах обращения за стоматологической помощью, медицинской активности в профилактике стоматологических заболеваний.

На вопрос, с какого возраста необходимо чистить зубы у ребенка, лишь 18,79 % родителей ответили, что зубы необходимо чистить с момента прорезывания зубов. 39,24 % - считают, что зубы необходимо чистить с 2-х летнего возраста, 25,44 % - с 3-х летнего возраста, 20,53 % опрошенных родителей ответили, что зубы надо чистить с 4-х лет и старше.

Из предложенных в анкетах вариантов ответов по применяемым средствам гигиены у ребенка - 99,52 % опрошенных родителей указали, что для ухода за полостью рта используют зубную щетку и зубную пасту, из них 45,93 % помимо основных средств гигиены, пользуются дополнительными средствами (жевательными резинками, ополаскивателями, зубочистками, флоссами). 0,32 % детей зубы не чистят. Уход за полостью рта два раза в день осуществляют 51,14 % детей, один раз в день 47,55 %, после каждого приема пищи всего лишь 0,98 %. 0,33 % детей чистят зубы иногда от случая к случаю.

Что касается кратности посещения стоматолога ребенком, 23,62 % посещают стоматолога один раз в полгода и чаще, 2,26 % человек ответили, что вообще не посещают стоматолога. Основная масса родителей 55,66 % обращаются к стоматологу, когда у ребенка болит зуб. Один раз в год - 16,69 %, один раз в два года всего лишь 1,77 % опрошенных.

Определенный теоретический и практический интерес имеют полученные нами сведения о профилактических мероприятиях. 51,27 % опрошенных родителей отвечают, что врач стоматолог не говорил им о необходимости проведения профилактических мероприятий у ребенка, остальные 48,78 % родителей ответили, что да, стоматолог говорил.

66,19 % человек считают, что их ребенок нуждается в проведении мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний, 17,7 % родителей ответили - нет, а 16,19 % не знают. В проведении мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний 77,72 % родителей готовы участвовать, остальные 22,28 % нет. Всегда выполняют рекомендации врача по профилактике стоматологических заболеваний 33,38 % родителей, не всегда полностью и не всегда своевременно - 47,59 %, у 9,05 % - не хватает времени, у 8,84 % - не хватает денег для эффективных средств гигиены полости рта, 0,78 % родителей считают, что врач не достаточно компетентен, а 0,35 % не верят в профилактику. На вопрос, каким методам санитарного просвещения Вы больше доверяете, ответы распределились следующим образом: индивидуальной беседе с врачом - 88,76 %, передачам телевиденья и радио - 2,83 %, 4,74 % - читают литературу и санбюллетни, 3,68 % слушают лекции специалистов в поликлинике.

Таким образом, нами выявлен низкий уровень санитарно-гигиенических знаний у родителей, недостаточная медицинская активность родителей в отношении сохранения стоматологического здоровья у ребенка, проводится недостаточная работа врачей стоматологов по гигиеническому воспитанию и санитарному просвещению населения по профилактике стоматологических заболеваний. С другой стороны, выявлен высокий уровень доверия населения информации, полученной от врачей стоматологов. Врач стоматолог должен знать о средствах гигиены полости рта, уметь дать рекомендации по правильному выбору и использованию средств, в соответствии со стоматологическим статусом, обязан воспитать у пациентов мотивированное отношение к гигиене полости рта, как неотъемлемой части оздоровления организма.

Таким образом, высокая распространенность основных стоматологических заболеваний требует модернизации существующих профилактических программ для организованных групп населения.

Библиографическая ссылка

Аверьянов С.В., Исхаков И.Р., Исаева А.И., Гараева К.Л. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ, ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ У ДЕТЕЙ ГОРОДА УФЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 2.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=24341 (дата обращения: 05.01.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Интенсивность и распространенность кариеса считаются главными источниками статистики этого заболевания. Регулярно собираются данные о частоте и скорости протекании болезни всех возрастных групп пациентов, в зависимости от влияния внешних и внутренних факторов на их зубную систему. Благодаря количественному учету вспышек заболевания, ученые могут проводить научные исследования, а стоматологи – вести профилактические и лечебные работы в борьбе с кариесом.

Для стоматологии кариес считается актуальной проблемой, с которой приходится бороться ежедневно. Однако работая с заболеванием по отдельности, невозможно добиться положительных результатов в виде уменьшения массовых вспышек очагов поражения. Именно поэтому во всем мире ведется статистика болезни.

Собранные данные помогают не только увеличить профессиональный уровень врачей-стоматологов, но и внедрить в практику новейшие методы диагностики и лечения. В итоге статистика кариеса зубов помогает повысить качество оказания стоматологических услуг.

Чтобы установить диагноз, стоматолог опрашивает пациента и записывает всю информацию в медицинскую карту – основной документ учета работы врача. Когда лечение заканчивается, карта остается у стоматолога в течение пяти лет, затем сдается в архив на 75 лет. Благодаря слаженной системе хранения, можно проследить и собрать статистические данные развития кариеса в любое время.

Главные задачи статистики

Стоматологические исследования опираются на статистические данные о кариесе, его распространенности, интенсивности и продолжительности у разных пациентов. При сборе информации ставятся следующие задачи:

• изучение механизма зарождения и развития заболевания в отдельных его проявлениях;
• изучение происхождения заболевания в целом: условия и причины его возникновения;
• разделение населения по степени риска развития заболевания;
• составление будущих прогнозов развития заболевания для планирования профилактической помощи и адекватного оказания стоматологических услуг населению;
• оценка эффективности созданных профилактических и лечебных методов;
• определение степени развития заболевания у обследованной группы пациентов для исправления проявившихся ошибок и планирования новых направлений в методах профилактики и лечения.

Важные показатели при сборе информации

Проводя массовые осмотры, врачи-стоматологи учитывают, в первую очередь, возраст пациентов. У детей разная склонность к возникновению кариеса, к тому же у них два вида зубов: временный и постоянный. Известно, что молочные зубы более восприимчивы к поражению кариесом. Соответственно, дети относятся к отдельной, детской группе пациентов. Помимо этой возрастной группы, существует группа взрослых, состоящая из трех подгрупп: молодой (подростковый) возраст, средний и пожилой.

Следующим пунктом при сборе информации о распространении кариеса идут внешние и внутренние факторы влияния. Сюда относится место проживания пациента: подходит ли климат для его здоровья, достаточно ли солнечного света, присутствует ли в питьевой воде необходимое количество минералов, микро и макроэлементов.

Питание пациента также играет важную роль в появлении у него зубных повреждений. Несбалансированный рацион – причина появления дефицита витаминно-минеральных веществ в организме. Вследствие этого иммунитет человека слабеет, зачастую вызывая заболевание. С остальным причинами возникновения заболевания можно ознакомиться в статье .

Степень распространенности заболевания

Согласно перечню терминов, употребляемых ВОЗ – Всемирной организацией здравоохранения, для оценки поражения зубов используют четыре основных параметра: интенсивность кариеса зубов, его распространенность, прирост и ослабление интенсивности за конкретный промежуток времени.

Распространенность заболевания – это вычисление определенного соотношения, выражаемое в процентах. При расчетах берут количество пациентов, у которых при осмотре был замечен хотя бы один признак поражения зуба, и количество всех осмотренных пациентов. Формула высчитывания искомого числа: ((пациенты с кариесом)/(общее число осмотренных пациентов))×100%.

Уровень заболеваемости кариесом зависит от полученного результата: до 30% — низкий, от 31% до 80% – средний, более 80% — высокий.

В некоторых случаях используют термин, по смыслу более подходящий целям статистики проявления заболевания – пациенты без кариеса. В итоге рассчитывается показатель, обратный распространенности, согласно формуле: ((пациенты без кариеса)/(общее число осмотренных пациентов))×100%.

Низкий уровень распространенности болезни означает, что пациентов без кариеса больше 20% от общего процента осмотренных, средний – от 5% до 20%, высокий – до 5%.

Консервативный, малоподвижный параметр

В каждом регионе результатами исследований пользуются ограниченно, только для повышения уровня профилактических мер против кариеса. Все полученные показатели распространенности заболевания сравнивают между собой в различных регионах, целясь на массовое искоренение проблемы.

Такое положение вещей связано со спецификой заболевания – если у человека началось поражение зубов, то он навсегда останется в группе больных. Даже если это было давно, а кариес удалось приостановить или вылечить. Соответственно распространенность заболевания является малоподвижным, рутинным параметром. Именно поэтому оценка эффективности профилактических мер возможна только при сравнении больших групп пациентов разных возрастов и с разным местом жительства.

Интенсивность заболевания

Чтобы решить статистические задачи, необходимо учитывать не только факт развития заболевания. Для повышения уровня стоматологических услуг нужна оценка интенсивности кариеса.

Для вычисления степени интенсивности заболевания ученые из ВОЗ придумали специальный индекс суммы поврежденных зубов – КПУ, где К – зубы, пораженные кариесом, П – запломбированные зубы, У – зубы удалены. Интенсивность кариеса зубов рассчитывается согласно формуле: ((К+П+У)/(общее число обследованных)).

Детям с временными (молочными) зубами выделен индекс кп, где к – зубы, пораженные кариесом, п – запломбированные зубы. Детям, у которых идет смена временных зубов на постоянные, интенсивность заболевания рассчитывают по индексу КПУ+кп.

При массовых исследованиях степени интенсивности заболевания у детей ее начинают высчитывать примерно с 12 лет, когда смена временных зубов на постоянные закончилась. Такие ограничения считаются наиболее информативными, так как уровень поражения кариесом молочных зубов – понятие относительное, а не постоянное. ВОЗ выделяет пять степеней интенсивности заболевания, с которыми можно ознакомиться в таблице:

Прирост и ослабление интенсивности

Прирост активности кариеса изучается у каждого пациента в отдельности. Стоматологи исследуют, сколько здоровых зубов поразила болезнь за определенное время. Обычно врач осматривает пациента каждые два-три года, в случае резких ухудшений – каждые три-шесть месяцев.

Прирост заболеваемости – это разница в показателях индекса КПУ между последним осмотром больного и предыдущим. Благодаря этим исследованиям, стоматолог может спланировать метод лечения и способ профилактики, исходя из потребностей каждого пациента.

На основании этого ученый Т. Ф. Виноградова выделила три типа активности развития болезни, с которыми можно ознакомиться в статье .

Если профилактика и лечение помогают, начинается ослабление активности поражения кариесом – редукция заболевания. Данные сведения измеряются по формуле: ((Мк-М)/Мк))×100%.

Мк – прирост заболевания у пациентов до профилактической и лечебной работы, М – прирост заболевания после прохождения стоматологических процедур.

Степень предоставления стоматологических услуг населению

На отдельных территориях обслуживания населения исследуют следующие показатели обеспечения стоматологическими услугами:

• количество человек, обратившихся за помощью;
• доступность услуг;
• обеспечение стоматологов рабочими местами;
• отношение количества стоматологов на количество людей, проживающих в той или иной местности;
• обеспечение населения стоматологическими креслами.

При масштабных исследованиях предоставления стоматологических услуг населению, в отдельных регионах одновременно обследуют несколько групп пациентов, в каждой из которых должно находиться минимум 20 человек. Формула выявления уровня стоматологической помощи (УСП): 100%-((к+А)/(КПУ))×100 , где к – среднее число пораженных кариесом зубов, без лечения, А – среднее число удаленных зубов без восстановления их функций с помощью протезов. Если показатель больше 75%, значит УСП хороший, 50%-74% — удовлетворительный, 10%-49% — недостаточный, меньше 9% — плохой.

Расскажите в комментариях, как в вашем городе обстоит дело с качеством стоматологических услуг?

Если статья была вам полезной, поставьте, пожалуйста, лайк и поделитесь ею с друзьями.

Кариес зубов (рис. 2.1) до настоящего времени остается актуальной проблемой в стоматологии. Это заболевание возникает после прорезывания зубов. В основе его лежит процесс деминерализации и протеолиза твердых тканей зубов, приводящий к образованию дефекта в виде полости.

Рис. 2.1. Кариес зубов

2.1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Критериями для оценки состояния твердых тканей зубов в популяции являются распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов.

Распространенность кариеса зубов - это отношение количества лиц, имеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, пломбированные или удаленные зубы), к общему количеству обследованных, выраженное в процентах.

Оценочные критерии ВОЗ распространенности кариеса зубов у 12-летних детей.

Уровень распространенности кариеса зубов у 12-летних (критерии ВОЗ): низкий 0-30%; средний 31-80%; высокий 81-100%.

Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), рассчитанная индивидуально для одного пациента или группы обследованных.

Для оценки интенсивности кариеса временных зубов используют индексы:

. кпу (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка;

. кпу (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных у одного обследованного ребенка.

Примечание. При определении количества удаленных зубов или поверхностей считают лишь те, которые удалены преждевременно, до физиологического рассасывания корней.

Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют индексы:

. КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов у одного обследованного;

. КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса у одного обследованного.

Примечание. Если удален зуб передней группы, то при расчете индекса КПУ (п) учитывают 4 поверхности, если удален зуб жевательной группы - 5 поверхностей. При определении индексов интенсивности кариеса не учитывают его начальную форму в виде очаговой деминерализации эмали.

Для оценки интенсивности кариеса в период смены зубов (с 6 до 12 лет) используют индексы КПУ и кп зубов и поверхностей. Интенсивность кариеса временных и постоянных зубов и поверхностей рассчитывают отдельно.

Интенсивность кариеса в группе обследованных - это отношение суммы индивидуальных показателей индексов интенсивности кариеса зубов или поверхностей к количеству обследованных.

Уровень интенсивности кариеса зубов (по индексу КПУ) у 12-летних детей и взрослых (критерии ВОЗ):

12 лет

Уровень интенсивности

35-44 года

0-1,1

Очень низкий

0,2-1,5

1,2-2,6

Низкий

1,6-6,2

2,7-4,4

Средний

6,3-12,7

4,5-6,5

Высокий

12,8-16,2

6,6 и выше

Очень высокий

16,3 и выше

2.2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

В настоящее время кариес зубов - одно из наиболее распространенных стоматологических заболеваний среди детского и взрослого населения Российской Федерации.

По данным эпидемиологического стоматологического обследования (2009), проведенного среди ключевых возрастных групп населения России, распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей составила 84%, средняя интенсивность кариеса временных зубов по индексу кпу (з) - 4,83, при этом компонент «к» равен 2,9, «п» - 1,55, «у» - 0,38.

Средние показатели распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у населения России:

Возраст, годы

Распространенность, %

КПУ

К

П

У

0,23

0,15

0,08

2,51

1,17

1,30

0,04

3,81

1,57

2,15

0,09

35-44

13,93

3,13

6,02

4,78

65 лет и старше

22,75

1,72

2,77

18,26

Приведенные данные - результат национального эпидемиологического стоматологического обследования 55 391 человека, проживающих в 47 регионах РФ. Обследование проведено в 20072008 гг. с использованием кодов и критериев оценки стоматологического статуса, предложенных ВОЗ.

Согласно полученным результатам, заболеваемость кариесом в различных районах неодинаковая. Наиболее существенная взаимосвязь выявлена между интенсивностью кариеса временных и постоянных зубов и содержанием фторидов в питьевой воде: при концентрации фторидов более 0,7 мг/л она ниже и увеличивается, если содержание фторидов менее 0,7 мг/л. Более четко эта зависимость прослеживается в возрастных группах 6, 12 и 15 лет. Среди взрослого населения подобная тенденция выражена в меньшей степени, что, вероятно, обусловлено действием множества кариесогенных факторов (рис. 2.2, 2.3).

Рис. 2.2. Средняя интенсивность кариеса временных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде

Рис. 2.3. Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде

Средние показатели интенсивности кариеса у городского и сельского населения существенно не различались.

Низкий уровень интенсивности кариеса по градации ВОЗ у 12-летних зарегистрирован в 27 регионах, средний - в 19, а высокий - в одном регионе.

Уровень интенсивности кариеса зубов у взрослого населения в большинстве регионов оценивали по градации ВОЗ как высокий.

При анализе результатов второго национального эпидемиологического стоматологического обследования выявлена тенденция к снижению средних показателей интенсивности кариеса постоянных зубов у детского населения по сравнению с данными 10-летней давности (1999), однако у взрослых и лиц пожилого возраста они по-прежнему остаются высокими.

2.3. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ

НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

Результаты обследования населения позволили определить потребность в различных видах лечения твердых тканей зубов. Так, 52% шестилетних детей требуется пломбирование одной поверхности, а 45% - двух и более поверхностей временных зубов. В эндодонтическом лечении и удалении зубов нуждаются 13 и 22% соответственно.

Потребность в лечении постоянных зубов в данной возрастной группе сводилась в основном к необходимости профилактических мероприятий, в частности герметизации фиссур первых постоянных моляров (52%), назначении реминерализующей терапии (51%), а также пломбировании одной (13%) и двух (5%) поверхностей постоянных зубов.

В группе 12-летних резко возрастает потребность в пломбировании зубов (46% - одной, 21% - двух поверхностей и более), эндодонтическом лечении и удалении постоянных зубов (8 и 10% соответственно), а потребность в проведении профилактических мероприятий (герметизации фиссур вторых постоянных моляров) остается высокой (48%).

У 15-летних подростков увеличивается потребность в перечисленных видах стоматологической помощи, определяется нуждаемость в ортопедическом лечении - изготовлении искусственных коронок.

У взрослого населения сохраняется высокая потребность в пломбировании, протезировании (55%) и удалении (23%) зубов, а лица пожилого возраста в основном нуждались в протезировании (63%) и удалении зубов (35%).

2.4. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

Местные факторы:

Наличие зубного налета (неудовлетворительный гигиенический уход за полостью рта);

Высокое содержание легкоферментируемых углеводов в рационе питания;

Изменение количественного и качественного состава ротовой жидкости;

Низкая кариесрезистентность эмали;

Незавершенная минерализация эмали фиссур постоянных зубов в период их прорезывания;

Наличие факторов, способствующих ретенции зубного налета (аномалии положения зубов, несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, нависающие края пломб и т.д.).

Общие факторы:

Низкое содержание фторидов в питьевой воде;

Несбалансированное питание, алиментарный дефицит минеральных веществ (прежде всего, кальция и фосфатов), витаминов;

Соматические заболевания (хроническая патология пищеварительного тракта, эндокринной системы), нарушение обмена веществ, гиповитаминозы; врожденные аномалии челюстно-лицевой области;

Экстремальные воздействия на организм, стресс;

Неблагоприятная экологическая обстановка. В большей степени риску возникновения кариеса подвержены следующие группы:

Беременные и дети раннего возраста (от 0 до 3 лет);

Дети в период прорезывания постоянных зубов;

Лица, у которых затруднен гигиенический уход за полостью рта (имеющие несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, аномалии положения зубов и т.д.);

Рабочие вредных производств (химических, кондитерских и др.).

2.4.1. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

ОЦЕНКА ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

ПОЛОСТИ РТА

Зубной налет обнаруживают визуально при осмотре полости рта с помощью стоматологического зонда и при использовании индикаторных средств:

1)таблеток, растворов, содержащих эритрозин, фуксин (таблетки «Espo-Plak» («Paro»), «RedCote» («Butler»), раствора для индикации зубного налета («PresiDENT») и др.;

2)йодсодержащих растворов (растворов Люголя, Шиллера-Писарева) (рис. 2.4);

3)препаратов, содержащих флюоресцин, для визуализации зубного налета в ультрафиолетовых лучах.

Рис. 2.4. Зубной налет, окрашенный раствором Шиллера-Писарева

ИНДЕКСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА

1. Индекс оценки зубного налета у детей раннего возраста (с момента прорезывания первых зубов до 3 лет) (Кузьмина Э.М., 2000).

Для оценки данного индекса визуально или с помощью стоматологического зонда определяют наличие зубного налета на всех зубах, имеющихся в полости рта.

Коды и критерии оценки:

0 - налет отсутствует;

1 - наличие зубного налета. Расчет индекса:

где ИГ - индекс гигиены у детей раннего возраста. Интерпретация результатов

2. Индекс Федорова-Володкиной (1971).

Рекомендован для оценки гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте до 5-6 лет. Для оценки индекса проводят окрашивание вестибулярной поверхности шести фронтальных зубов нижней челюсти: 83, 82, 81, 71, 72, 73.

Коды и критерии оценки:

1 - отсутствие окрашивания;

2 - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;

3 - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;

4 - окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;

5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба. Расчет индекса

где ИГ - индекс гигиены Федорова-Володкиной.

Интерпретация результатов

3. Индекс эффективности гигиены полости

рта РНР (Podshadley A.G., Haley P., 1968). Индексные зубы:

16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность;

36, 46 - оральная поверхность.

При отсутствии индексного зуба проводят окрашивание соседнего зуба в пределах одноименной группы.

Обследуемую поверхность зуба делят на 5 участков:

1 - медиальный; 2 - дистальный;

3- срединно-окклюзионный;

4- центральный; 5 - срединнопришеечный.

Коды и критерии оценки:

0 - отсутствие окрашивания;

1 - окрашивание любой интенсивности. Расчет индекса:

где РНР - индекс эффективности гигиены полости рта.

Интерпретация результатов

4. Индекс гигиены полости рта ИГР-У

(OHI-S - Oral Hygiene Index-Simplified; Greene J.S., Vermillion J.K., 1964).

Определяет наличие зубного налета (с помощью окрашивания поверхностей индексных зубов индикаторными растворами) и зубного камня (методом зондирования).

Индексные зубы:

16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность; 36, 46 - оральная поверхность. Коды и критерии оценки зубного налета: 0 - зубной налет не выявлен;

1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества пигментированного зубного налета;

2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;

3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.

Коды и критерии оценки зубного камня:

0 - зубной камень не выявлен;

1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;

2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого камня в пришеечной области зуба;

3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или наличие значительных отложений поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.

Расчет индекса:

где ИГР-У - упрощенный индекс гигиены полости рта.

Интерпретация результатов

5. Индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов API (Lange D.E., Plagmann H.,

1977).

С помощью окрашивания определяют наличие зубного налета на контактных поверхностях зубов и в межзубных промежутках:

II и IV квадранты - с вестибулярной поверхности; I и III квадранты - с оральной поверхности.

Критерии оценки:

0 - налет отсутствует;

1 - наличие налета в межзубном промежутке. Расчет индекса:

где API - индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов.

Интерпретация результатов

2.5. ОЦЕНКА СВОЙСТВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ И ЗУБНОГО НАЛЕТА

Определение скорости секреции слюны.

Сбор слюны рекомендуется проводить через 1,52 ч после приема пищи. Пациента заранее предупреждают, что в течение этого времени следует воздержаться от употребления жевательной резинки, конфет, курения, обильного питья, полоскания рта.

Для определения скорости нестимулированного слюноотделения пациент в состоянии покоя в течение 5 мин сплевывает в пробирку с воронкой имеющуюся в полости рта слюну. Скорость выделения стимулированной слюны определяют путем сбора в пробирку слюны, выделяющейся при жевании парафинового шарика.

В обоих случаях фиксируют объем собранной слюны и определяют скорость слюноотделения (мл/мин).

Норма:

Скорость нестимулированного слюноотделения - 0,2-0,5 мл/мин;

При механической стимуляции - 1-3 мл/мин.

Определение вязкости слюны. Тест проводят с помощью вискозиметра Освальда натощак или через 3 ч после приема пищи. Измерения осуществляют троекратно.

Норма - 4,16 ЕД; увеличение вязкости слюны в 2 раза и более свидетельствует о низкой кариесрезистентности эмали.

Экспресс-метод диагностики буферных свойств слюны с помощью системы «CRT buffer».

Система включает тестовую индикаторную полоску и контрольную градационную шкалу. Каплю стимулированной слюны наносят стерильной пипеткой на подушечку тестовой полоски. Через 5 мин оценивают результат путем сравнения цвета полоски с цветовой таблицей (рис. 2.5).

Цвет индикаторной полоски:

. синий (рН >6,0) - высокая (нормальная) буферная емкость;

. зеленый (рН=4,5-5,5) - средняя (ниже нормы) буферная емкость;

. желтый (рН <4,0) - низкая буферная емкость слюны.

Примечание. Если окрашивание получилось неоднородным, интерпретируют результат в сторону более низкого значения.

Рис. 2.5. Определение буферной емкости слюны с помощью системы «CRT buffer»

рН-метрия ротовой жидкости и зубного налета. Точное определение рН ротовой жидкости и зубного налета проводят с помощью рНселективного электрода. Смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20 мл. После

троекратного исследования одного и того же образца рассчитывают средний показатель. Измерить рН ротовой жидкости можно непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод в подъязычную область (норма в состоянии покоя - 6,8-7,4; при рН менее 6,0 слюна способствует процессу деминерализации эмали).

Для определения рН зубного налета зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают воздухом. Электрод помещают последовательно на вестибулярную и оральную поверхности зубов в пришеечной области и фиксируют показания прибора (норма в состоянии покоя 6,5-6,7, критическое значение рН зубного налета, при котором начинается процесс деминерализации эмали, - 5,5-5,7).

Экспресс-метод определения количества кариесогенных бактерий (S. mutans и Lactobacilli) с помощью системы «CRT bacteria». Для исследования собирают стимулированную слюну или образцы зубного налета и проводят посев на пластину с агаровым покрытием (представляет собой селективную питательную среду для S. mutans или Lactobacilli), которую инкубируют в течение 48 ч при температуре 37 °С.

Сравнивают плотность колоний, выросших на агаровых поверхностях, со значением плотности в эталонной таблице. Плотность колоний S. mutans и Lactobacilli более 10 5 КОЕ/мл свидетельствует о высокой степени риска возникновения кариеса зубов, менее 10 5 КОЕ/мл - о низкой (рис. 2.6).

Примечание. Перед обследованием пациенты не должны пользоваться антибактериальными ополаскивателями, не рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта.

Несмотря на очевидные успехи в профилактике кариеса зубов, эта болезнь все еще представляет серьезную проблему для здравоохранения в большинстве стран мира, особенно в связи с неуклонным ростом стоимости восстановительного лечения и новыми доказательствами взаимосвязей осложнений кариеса и ряда общесоматических заболеваний.

Рис. 2.6. Варианты плотности колоний Lactobacilli, определяемой с помощью системы «CRT bacteria»

Для удобства обозначения зубов в зубной дуге и записи результата осмотра зубов используют различные схемы.

Длительное время в нашей стране пользовались схемой Зигмонда-Палмера, предложенной в 1876 г. По этой схеме в каждом квадранте зубы пронумерованы от 1 до 8, т.е. от центральных резцов до зубов мудрости. Для обозначения постоянных зубов используют арабские цифры, для молочных - римские. Принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти и стороне расположения определяется направлением пересечения горизонтальных и вертикальных линий, разделяющих квадранты (рис. 2.7).

В настоящее время целесообразно применять цифровые системы, которые являются более удобными. В мире широко используется система Международной федерации стоматологов (FDI). Эту систему рекомендуют Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная организация стандартизации (ISO). В этой системе каждый постоянный зуб в каждом квадранте обозначают цифрой от 1 до 8, как и в системе Зигмонда-Палмера. Временные зубы также обозначают цифрами от 1 до 5. Квадранты пронумерованы по часовой стрел-

ке, начиная с верхнего правого квадранта. В постоянном прикусе квадранты нумеруют от 1 до 4, в молочном - от 5 до 8. Таким образом, каждый зуб обозначают двумя цифрами: первая цифра - номер квадранта, вторая - номер зуба в квадранте. Так, например, второй левый премоляр верхней челюсти будет обозначаться как зуб 24, а левый верхний латеральный временный резец - 62 (рис. 2.8).

2.6. ТЕОРИИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Рис. 2.7. Система Зигмонда-Палмера

Рис. 2.8. Система FDI

пературе 37 °С в течение 4-6 нед. Под воздействием продуктов молочно-кислого брожения происходила деминерализация эмали, в какой-то степени сходная с изменениями в ней при кариесе.

В 1928 г. Д.А. Энтин разработал физикохимическую теорию кариеса, согласно которой твердые ткани зуба представляют собой полупроницаемую мембрану на границе двух сред - ротовой жидкости (слюны) и пульпы зуба (крови). Ученый считал, что преобладание осмотических токов в центростремительном направлении вызывает патологические изменения в твердых тканях зубов, так как нарушается питание эмали со стороны пульпы и усиливается воздействие на эмаль внешних агентов, в частности микроорганизмов, что приводит к кариесу.

Известны другие теории: нервно-трофическая теория Д.А. Энтина (1928), биологическая теория кариеса И.Г. Лукомского (1948), обменная теория А.Э. Шарпенака (1949), рабочая концепция патогенеза кариеса зубов А.И. Рыбакова (1971).

Установлено, что кариес зубов - инфекционный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и протеолиз твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

Главной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органи-

ческие кислоты. Основную роль играет молочная кислота. Кислоты образуются в процессе ферментации углеводов, поступающих с пищей, микроорганизмами зубного налета.

Избыточное употребление углеводов и недостаточный гигиенический уход за полостью рта приводят к тому, что на поверхности зуба аккумулируются и размножаются кариесогенные микроорганизмы и формируется зубной налет. Продолжающееся потребление углеводов способствует локальному изменению рН в нем в кислую сторону. В клиникоэкспериментальных исследованиях это убедительно демонстрируется кривой Стефана, которая отражает динамику изменения рН зубного налета при поступлении в него моносахаридов, например глюкозы (рис. 2.9).

Вначале происходит резкое снижение рН зубного налета - до 4,5, а затем показатель медленно в течение 30-40 мин восстанавливается до нормы. Если в дальнейшем снижение рН постоянно повторяется, то в результате деминерализации формируются подповерхностные очаги поражения (кариозное пятно), а в последующем и кариозные полости. Существенное значение при этом имеет состояние структуры твердых тканей зуба.

Устойчивость (кариесрезистентность) зубов к кариесу формируется при полноценных химическом составе, структуре, проницаемости эмали и других тканей зуба. Немаловажное значение имеют количество ротовой жидкости (слюны) и ее минерализующий потенциал. Сбалансированная в отношении углеводов диета, хорошая гигиена полости рта и оптимальное содержание фтора в питьевой воде также являются составляющими устойчивости зубов к кариесу.

При нарушениях, возникающих в процессе развития тканей зубов, созревания эмали при изменении параметров ротовой жидкости, недостаточном

Рис. 2.9. Кривая Стефана

2.7. РОЛЬ ЗУБНОГО НАЛЕТА, СЛЮНЫ И ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭМАЛИ ПРИ КАРИЕСЕ

Известно, что на эмали определяется ряд поверхностных образований. Кутикула, представляющая собой редуцированный эпителий эмалевого органа, вскоре после прорезывания зуба в результате истирания при жевании исчезает и частично остается только в подповерхностном слое эмали.

Поверхность функционирующего зуба в дальнейшем покрывается пелликулой (приобретенной кутикулой), которая представляет собой белковоуглеводный комплекс, формируемый под воздействием слюны. Пелликула прочно соединена с поверхностью эмали за счет внедрения в ее поверхностный слой.

Следующим поверхностным образованием является формируемый на пелликуле зубной налет, представляющий собой мягкие отложения на поверхности эмали. Для обозначения этой субстанции применяют такие термины, как «зубная бляшка», «биопленка».

Чаще всего зубной налет выступает как мощный кариесогенный фактор, что обусловливает необходимость тщательного и регулярного его удаления.

Важный этап формирования зубного налета - инкорпорация различных типов микроорганизмов в его матрицу. Взаимоотношения этих микроорганизмов между собой и организмом в целом обеспечивают определенный микробный гомеостаз в зубном налете, при котором зубы и ткани пародонта остаются интактными. Нарушение имеющегося баланса под воздействием неблагоприятных внутренних и внешних факторов приводит к развитию патологии, например кариеса.

Среди значительного разнообразия видов микроорганизмов зубного налета в качестве потенциально кариесогенных рассматривают кислотообразующие микроорганизмы. По современным представлениям, к наиболее вероятным инфекционным агентам кариозного процесса относят кислотообразующие штаммы St. mutans и Lactobacilli. Предполагают, что St. mutans инициирует начало деминерализации эмали при кариесе. Лактобациллы включаются в процесс позднее и активны при кариесе в стадии дефекта.

Образование, состав, свойства и функции зубного налета тесно связаны с состоянием полости рта и организма в целом. Считают, что кариесогенный

потенциал зубного налета может реализоваться только при таких общих и местных факторах риска, как, например, избыточное потребление сахара с пищей, недостаток фтора в питьевой воде, плохая гигиена полости рта и др.

Состав и свойства зубного налета находятся в тесной взаимосвязи со слюной. Восприимчивость или устойчивость зубов к кариесу определяют такие параметры слюны, как скорость секреции, буферная емкость, концентрация водородных ионов (рН), бактерицидность, содержание минеральных и органических компонентов.

В процессе омывания зубов слюной осуществляется клиренс веществ в зубном налете и тканях зуба. Между слюной и эмалью зуба происходит обмен ионами кальция и фосфата, в результате чего устанавливается равновесие их в поверхностном слое эмали, зубном налете и слюне. Этому способствует перенасыщенность слюны ионами кальция и фосфора.

Важную роль в защите зубов от кариеса играет буферная емкость слюны, обеспечивающая нейтрализацию кислот и щелочей. Основу буферной способности слюны составляют карбонаты, фосфаты и белки.

Концентрация водородных ионов в слюне находится в нейтральном диапазоне. В зубном налете рН при отсутствии кариесогенной ситуации практически равен рН слюны и в значительной степени контролируется буферной системой слюны.

Кроме того, за счет буферной способности слюны возможны реминерализация подповерхностного очага поражения при кариесе и приостановка дальнейшей деминерализации.

Защитная функция слюны. Слюна обладает минерализующими свойствами. Самым прямым доказательством этого факта является развитие «цветущего» кариеса вслед за прекращением функционирования слюнных желез в результате облучения большими дозами при опухолях головы и шеи. Такой кариес настолько разрушителен, что в течение нескольких недель поражает обычно кариесрезистентные поверхности зубов и вызывает полную деструкцию зубов.

Основные свойства слюны, реализующие защиту от кариеса:

Разведение и клиренс сахаров, поступающих в полость рта с пищей;

Нейтрализация кислот в зубном налете;

Источник ионов для реминерализации твердых тканей зубов.

Зубы человека не растворяются в слюне потому, что она перенасыщена ионами кальция, фосфата и гидроксила. Из этих же ионов состоит в основном минеральная фракция зубов. В динамическом равновесии процесса обмена перенасыщение слюны ионами кальция и фосфата обеспечивает защиту

от деминерализации. Перенасыщенное состояние слюны преодолевается только тогда, когда рН зубного налета достаточно низкий, чтобы концентрация ионов гидроксила и фосфата стала ниже критического значения.

Проницаемость эмали. Одним из немногих физиологических свойств, доступных исследованию, является проницаемость твердых тканей зубов и особенно эмали.

Проницаемость эмали зависит от многих факторов и условий. Имеются данные, что некоторые ионы могут проникать внутрь кристаллов и участвовать во внутрикристаллическом обмене. Например, фтор вытесняет гидроксильный ион в поверхностном слое кристаллов гидроксиапатита эмали, таким образом увеличивая ее кислотоустойчивость.

Большое влияние на скорость и глубину проникновения веществ в эмаль оказывает степень минерализации твердых тканей, повышающаяся с возрастом. Кроме того, уровень проницаемости эмали может изменяться под воздействием физических и химических факторов. Скорость и глубина проникновения веществ в эмаль зависят от характера проникающего вещества, времени его контакта с зубом. Ион фтора проникает в эмаль не более чем на 15-80 мкм.

2.8. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В отечественной стоматологии наиболее широко использовали топографическую классификацию кариеса.

1.Начальный кариес, или кариес в стадии пятна.

2.Поверхностный кариес.

3.Средний кариес.

4. Глубокий кариес.

Рациональная систематизация кариеса дана в рекомендованной ВОЗ Международной классификации стоматологических болезней МКБ-С-3, созданной на основе МКБ-10, согласно которой кариес (код К02) классифицируется следующим образом:

К02.0. Кариес эмали. Стадия белого (меловидного) пятна (начального кариеса). К02.1. Кариес дентина. К02.2. Кариес цемента. К02.3. Приостановившийся кариес зубов. К02.4. Одонтоклазия. Детская меланодентия. Меланодонтоклазия.

Из этого раздела исключена внутренняя и внешняя патологическая резорбция зубов (К03.3). К02.8. Другой уточненный кариес зубов. К02.9. Кариес зубов неуточненный. В МКБ-С-3 отсутствует диагноз «глубокий кариес». В настоящее время в связи с переходом клинической стоматологии на классификацию МКБ исключение диагноза «глубокий кариес» оправданно, поскольку клиническая картина и лечение глубокого кариеса укладываются в рамки МКБ-С-3 и позволяют отнести глубокий кариес к разделу болезней пульпы зубов и рассматривать его как начальный пульпит или гиперемию пульпы соответственно коду К04.00.

Классификация кариеса зубов, предложенная Е.В. Боровским и П.А. Леусом (1979), включает клинические формы болезни с учетом глубины поражения, локализации, течения и интенсивности поражения.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ БОРОВСКОГО-ЛЕУСА

I. Клинические формы

1.Стадия пятна (кариозная деминерализация):

Прогрессирующая (белые или светло-желтые пятна);

Интермиттирующая (коричневые пятна);

Приостановившаяся (коричневые пятна).

2.Кариозный дефект (дезинтеграция):

Кариес эмали (видимый дефект в пределах эмали);

Кариес дентина:

Средней глубины;

Глубокий;

Кариес цемента

II. По локализации

Фиссурный кариес.

Кариес соприкасающихся поверхностей.

Кариес пришеечной области

III. По течению

Быстротекущий кариес.

Медленно текущий кариес.

Стабилизированный кариес

IV. По интенсивности поражения

Единичные поражения.

Множественные поражения.

Системное поражение

2.9. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

При кариесе в стадии пятна в эмали выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности, а верхушка направлена в сторону эмалево-дентинной границы.

При поляризационной микроскопии в зависимости от обширности очага поражения в эмали определяются от трех до пяти зон с различной степенью деминерализации (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Схематическое изображение зон деминерализации при кариесе в стадии пятна (поляризационная микроскопия): 1 - поверхностный (интактный) слой; 2 - тело поражения; 3 - темная зона; 4 - прозрачная зона

Зона 1 - поверхностный слой шириной до 50 мкм относительно интактной эмали.

Зона 2 - центральная зона (тело поражения), в которой деминерализация выражена еще больше, объем микропространств увеличивается до 25%. Очень высокая степень проницаемости эмали.

Зона 3 - темная зона, в которой объем микропространств лежит в пределах 15-17%.

Зона 4 - внутренний слой, или прозрачная зона, объем микропространств составляет

0,75-1,5%.

Кариес дентина. Начинается кариес дентина с разрушения области эмалево-дентинного соединения и распространяется вдоль дентинных канальцев по направлению к пульпе. В дентине и пульпе происходят защитные процессы. Дентинные канальцы склерозируются, а отростки одонтобластов оттес-

няются в центральном направлении. В результате защитной реакции на границе дентина и пульпы происходит образование заместительного, или иррегулярного, дентина, который отличается от нормального менее ориентированным расположением дентинных канальцев.

При кариесе происходит нарушение структурной целостности дентина вследствие деминерализации его минеральной составляющей, дезинтеграции и растворения органической матрицы. В очаге кариозного поражения дентина выделяют 5 зон

(рис. 2.11).

Рис. 2.11. Зоны поражения в дентине при кариесе зубов: 1 - интактный дентин; 2 - полупрозрачный дентин; 3 - прозрачный дентин; 4 - мутный дентин; 5 - инфицированный дентин

Зона 1 - нормальный дентин. В этой зоне строение дентинных трубочек не изменено, отростки одонтобластов заполняют дентинные трубочки.

Зона 2 - полупрозрачный дентин. Слой полупрозрачного дентина образуется в результате деминерализации дентина между дентинными трубочками. Кроме этого наблюдается отложение минеральных веществ внутри дентинных трубочек. В этой зоне микроорганизмы не определяются.

Зона 3 - прозрачный дентин. Степень деминерализации этой зоны более выраженна. Клинически это проявляется размягчением дентина. Однако часть коллагеновых волокон остается неповрежденной, что может обеспечить возможность реминерализации этой зоны при благоприятных условиях. Микроорганизмы в этой зоне отсутствуют.

Зона 4 - мутный дентин. В этой зоне определяется расширение дентинных канальцев. Вследствие значительной дезинтеграции коллагеновых волокон реминерализация этой зоны дентина практически невозможна. В этой зоне всегда присутствуют микрорганизмы в расширенных дентинных канальцах. Клинически дентин размягчен и, как правило, подлежит удалению.

Зона 5 - инфицированный дентин. Зона распада всех структур дентина, насыщенная микроорганизмами. Эта зона при лечении должна быть полностью удалена. При кариесе могут происходить изменения и в пульпе. Степень выраженности этих изменений зависит от течения и глубины поражения. При кариесе в стадии белого пятна и при поверхностном кариесе изменений в пульпе, как правило, нет. Если кариозный процесс распространяется на дентин, в пульпе обнаруживают выраженные морфологические изменения сосудов и нервных волокон. Наблюдаются дезориентация и уменьшение количества одонтобластов. Раздражение одонтобластов приводит к образованию заместительного дентина.

2.10. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

2.10.1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ

При начальном кариесе, преимущественно в стадии белого пятна, целесообразно визуальное обследование доступных поверхностей зуба. Обычно для этого зубы очищают от зубного налета и высушивают струей воздуха. В результате этой процедуры зоны, где имеются подповерхностные дефекты в виде белых или в меньшей степени пигментированных пятен, отличаются по окраске от здоровой эмали.

Высокая проницаемость эмали при начальных поражениях позволяет установить локализацию и в какой-то мере степень деминерализации при кариесе в стадии пятна путем витального окрашивания тканей зуба. Для такого исследования необходимо поверхность зуба очистить от зубного налета, изолировать от слюны и высушить. Окрашивают обычно 2% раствором метиленового синего. Интенсивность окраски пораженных участков после смывания раствора в зависимости от степени деминерализации варьирует от бледно-голубого до темно-синего (рис. 2.12).

Данный метод удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса с некариозными поражениями твердых тканей зуба (гипоплазией, флюорозом), при которых окрашивания не происходит. Он может также служить для контроля эффективности реминерализирующей терапии.

Для обнаружения начальных форм кариеса, вторичного кариеса вокруг пломб, вкладок пользуются методом трансиллюминации: ткани зуба просвечивают через световод направленным пучком света от галогеновой лампы. Для этой цели применяют

специальные облучатели. Пораженные участки при трансиллюминации выглядят более темными.

Рис. 2.12. Очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего

Кроме того, для диагностики кариеса исследуют ткани зуба в отраженном свете и используют люминесценцию их в ультрафиолетовом свете. В последнее время люминесценцию твердых тканей зубов определяют с помощью лазерных источников света.

Использование аппарата «KaVo DIAGNOdent»

Для раннего выявления начальных кариозных поражений, в том числе на труднодоступных для обзора поверхностях зубов, используют аппарат «KaVo DIAGNOdent».

Принцип работы. Лазерный диод генерирует импульсные световые волны красного спектра определенной длины (655 нм). Световые волны концентрируют с помощью фиброоптического элемента и подводят непосредственно к поверхности зуба в виде луча холодного света с помощью гибкого волоконно-оптического световода и наконечника со специальными насадками. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, чем интактная эмаль. Длина отраженных волн анализируется электроникой аппарата. При обнаружении деминерализованных тканей зуба появляется звуковой сигнал. Аппарат реагирует даже на минимальное поражение эмали; точность диагностики составляет 90%. Интенсивность флюоресценции определяется числовыми значениями:

0-10 - интактная эмаль;

10-25 - деминерализация в пределах эмали;

25 и более - кариес дентина.

Методика. Поверхность зуба тщательно очищают от налета, изолируют от слюны, высушивают, затем наконечник аппарата с насадкой медленно продвигают вдоль исследуемого участка (насадку располагают перпендикулярно, в контакте с поверхностью зуба либо на расстоянии не более 1,5 мм) (рис. 2.13). Для большей точности проводят повторные измерения, определяя среднее значение.

Рис. 2.13. Диагностика начальных кариозных поражений с помощью «KaVo DIAGNOdent»

Важное значение имеет метод зондирования тканей зуба, при котором начальные стадии нарушения эмали определяются в виде участков с шероховатой поверхностью. По мере развития кариеса

с помощью этого метода можно оценить глубину поражения и выявить зоны болезненности.

Достаточно информативна термометрия, которая позволяет провести дифференциальную диагностику различных стадий кариеса и болезней пульпы зуба.

Определенное значение в диагностике кариеса зубов имеет электроодонтодиагностика (ЭОД). Этот метод позволяет определить состояние пульпы зуба. Здоровые зубы реагируют на токи от 2 до 6 мкА. При глубоком кариесе электровозбудимость тканей может снижаться до 10-15 мкА.

Для диагностики кариеса широко используют рентгенологический метод, дающий возможность выявить апроксимальные и поддесневые кариозные поражения, вторичный кариес под пломбами, а также определить глубину кариозной полости и ее взаимоотношение с полостью зуба.

Естественно, что наряду с этими важными методами первостепенное значение имеют основные методы исследования - опрос и осмотр.

2.10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ

2.10.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА

(НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

Чаще всего больной жалоб не предъявляет, может жаловаться на наличие меловидного или пигментированного пятна (эстетический дефект)

Кариозные пятна образуются в результате частичной деминерализации эмали в очаге поражения

Осмотр

При осмотре обнаруживают меловидные или пигментированные пятна, имеющие четкие неровные очертания. Размер пятен может составлять несколько миллиметров. Поверхность пятна в отличие от интактной эмали тусклая, лишена блеска

Локализация кариозных пятен

Типичная для кариеса: фиссуры и другие естественные углубления, апроксимальные поверхности, пришеечная область. Как правило, пятна единичные, отмечается некоторая симметричность поражения

Локализация кариозных пятен объясняется тем, что в этих областях зуба даже при хорошей гигиене полости рта имеются условия для накопления и сохранения зубной бляшки

Зондирование

При зондировании поверхность эмали в области пятна достаточно плотная, безболезненная

Поверхностный слой эмали остается относительно неповрежденным в результате того, что в нем наряду с процессом деминерализации активно идет процесс реминерализации за счет компонентов слюны

Высушивание поверхности зуба

Белые кариозные пятна становятся более четко видимыми

При высушивании из деминерализованной подповерхностной зоны очага поражения испаряется вода через увеличенные микропространства видимого интактного поверхностного слоя эмали, при этом изменяется ее оптическая плотность

Витальное окрашивание тканей зуба

При окрашивании 2% раствором метиленового синего кариозные пятна приобретают синюю окраску различной интенсивности. Окружающая пятно интактная эмаль не окрашивается

Возможность проникновения красителя в очаг поражения связана с частичной деминерализацией подповерхностного слоя эмали, что сопровождается увеличением микропространств в кристаллической структуре эмалевых призм

Термодиагностика

Болевая реакции на температурные раздражители отсутствует

Эмалево-дентинная граница и дентинные канальцы с отростками одонтобластов недоступны для воздействия раздражителя

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

ЭОД

Значения ЭОД в пределах 2-6 мкА

Пульпа в процесс не вовлечена

Трансиллюминация

В интактном зубе свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. Зона кариозного поражения имеет вид темных пятен с четкими границами

При прохождении светового луча через участок деструкции наблюдается эффект гашения свечения тканей в результате изменения их оптической плотности

2.10.2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)

Данные обследования

Выявленные симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

В некоторых случаях больные жалоб не предъявляют. Чаще жалуются на кратковременные боли от химических раздражителей (чаще от сладкого, реже от кислого и соленого), а также на дефект твердых тканей зуба

Деминерализация эмали в очаге поражения приводит к увеличению ее проницаемости. В результате этого химические вещества могут из очага поражения поступать в зону эмалево-дентинного соединения и изменять баланс ионного состава этой области. Боли возникают в результате изменения гидродинамического состояния в цитоплазме одонтобластов и дентинных трубочках

Осмотр

Определяется неглубокая кариозная полость в пределах эмали. Дно и стенки полости чаще пигментированы, по краям могут быть меловидные или пигментированные участки, характерные для кариеса в стадии пятна

Появление дефекта в эмали происходит в том случае, если длительное время сохраняется кариесогенная ситуация, сопровождаемая воздействием кислот на эмаль

Локализация

Типичная для кариеса: фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область

Места наибольшего скопления зубного налета и плохая доступность этих участков для гигиенических манипуляций

Зондирование

Зондирование и экскавация дна кариозной полости могут сопровождаться сильной, но быстропроходящей болью. Поверхность дефекта при зондировании шероховатая

При близком расположении дна полости к эмалево-дентинному соединению при зондировании могут раздражаться отростки одонтобластов

Термодиагностика

Реакция на тепло, как правило, отсутствует. При воздействии холодом может ощущаться кратковременная боль

В результате высокой степени деминерализации эмали проникновение охлаждающего агента может вызвать реакцию отростков одонтобластов

ЭОД

Реакция на электрический ток соответствует реакции интактных тканей зубов и составляет 2-6 мкА

2.10.2.3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

Часто больные не предъявляют жалоб или жалуются на дефект твердых тканей; при кариесе дентина - на кратковременные боли от температурных и химических раздражителей

Разрушена наиболее чувствительная зона - эмалево-дентинная граница, дентинные трубочки прикрыты слоем размягченного дентина, а пульпа изолирована от кариозной полости слоем плотного дентина. Играет роль образование заместительного дентина

Осмотр

Определяется полость средней глубины, захватывает всю толщу эмали, эмалеводентинную границу и частично дентин

При сохранении кариесогенной ситуации продолжающаяся деминерализация твердых тканей зуба приводит к образованию полости. Полость по глубине поражает всю толщу эмали, эмалеводентинную границу и частично дентин

Локализация

Участки поражения типичны для кариеса: - фиссуры и другие естественные углубления, контактные поверхности, пришеечная область

Хорошие условия для накопления, удержания и функционирования зубного налета

Зондирование

Зондирование дна полости малоболезненно или безболезненно, болезненно зондирование в области эмалеводентинного соединения. Определяется слой размягченного дентина. Сообщения с полостью зуба нет

Отсутствие болезненности в области дна полости, вероятно, связано с тем, что деминерализация дентина сопровождается разрушением отростков одонтобластов

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

Перкуссия

Безболезненная

В процесс не вовлечены пульпа и ткани пародонта

Термодиагностика

Иногда могут возникать кратковременные боли на температурные раздражители

ЭОД

В пределах 2-6 мкА

Нет воспалительной реакции пульпы

Рентгенодиагностика

Наличие дефекта эмали и части дентина в участках зуба, доступных для рентгенодиагностики

Участки деминерализации твердых тканей зубов в меньшей степени задерживают рентгеновские лучи

Препарирование полости

Болезненность в области дна и стенок полости

2.10.2.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00)

(ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)

Данные обследования

Симптомы

Патогенетическое обоснование

Жалобы

Боль от температурных и в меньшей степени от механических и химических раздражителей быстро проходит после устранения раздражителя

Выраженная болевая реакция пульпы связана с тем, что слой дентина, отделяющий пульпу зуба от кариозной полости, очень тонкий, частично деминерализован и в результате этого очень восприимчив к воздействию любых раздражителей

Осмотр

Глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином

Углубление полости происходит в результате продолжающейся деминерализации и одновременной дезинтеграции органического компонента дентина

Локализация

Типичная для кариеса

Зондирование

Определяется размягченный дентин. Кариозная полость не сообщается с полостью зуба. Дно полости относительно твердое, зондирование его болезненно

Термодиагностика

Достаточно сильная боль от температурных раздражителей, быстро проходящая после их устранения

ЭОД

Электровозбудимость пульпы в пределах нормы, иногда может быть снижена

до 10-12 мкА

2.10.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

2.10.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА (НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Гипоплазия эмали (пятнистая форма)

Течение часто бессимптомное. На поверхности эмали клинически определяются меловидные пятна различной величины с гладкой блестящей поверхностью

Поражаются преимущественно постоянные зубы. Пятна расположены в нетипичных для кариеса участках (в выпуклых поверхностях зубов, в области бугорков). Характерны строгая симметричность и системность поражения зубов соответственно срокам их минерализации. Границы пятен более четкие, чем при кариесе. Пятна не окрашиваются красителями

Флюороз (штриховая и пятнистая формы)

Наличие меловидных пятен на поверхности эмали с гладкой блестящей поверхностью

Поражаются постоянные зубы. Пятна возникают в нетипичных для кариеса местах. Пятна множественные, расположены симметрично на любом участке коронки зуба, не окрашиваются красителями

2.10.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Флюороз (меловиднокрапчатая и эрозивная формы)

На поверхности зуба выявляется дефект в пределах эмали

Локализация дефектов не типична для кариеса. Участки деструкции эмали расположены беспорядочно

Клиновидный дефект

Дефект твердых тканей зубов эмали. Иногда могут быть боли от механических, химических и физических раздражителей

Поражение своеобразной конфигурации (в виде клина) располагается, в отличие от кариеса, на вестибулярной поверхности зуба, на границе коронки и корня. Поверхность дефекта блестящая, гладкая, не окрашивается красителями

Эрозия эмали, дентина

Дефект твердых тканей зубов. Боли от механических, химических и физических раздражителей

Прогрессирующие дефекты эмали и дентина на вестибулярной поверхности коронковой части зубов. Поражаются резцы верхней челюсти, а также клыки и премоляры обеих челюстей. Резцы нижней челюсти не поражаются. Форма по глубине поражения слегка вогнута

2.10.3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Кариес эмали в стадии пятна

Локализация процесса. Течение, как правило, бессимптомное. Изменение цвета участка эмали

Отсутствие полости. Чаще всего отсутствие реакции на раздражители

Кариес эмали в стадии пятна с нарушением целостности поверхностного слоя

Локализация полости. Течение часто бессимптомное. Наличие кариозной полости. Стенки и дно полости чаще всего пигментированы.

Слабые боли от химических раздражителей.

Реакция на холод отрицательная. ЭОД - 2-6 мкА

Полость расположена в пределах эмали. При зондировании более выраженна болезненность в области дна полости

Начальный пульпит (гиперемия пульпы)

Наличие кариозной полости и ее локализация. Боли от температурных, механических и химических раздражителей. Болезненность при зондировании

Боли проходят после устранения раздражителей. В большей степени болезненно зондирование дна полости

Клиновидный дефект

Дефект твердых тканей зуба. Кратковременная болезненность от раздражителей, в отдельных случаях болезненность при зондировании

Характерные локализация и форма дефекта

Хронический периодонтит

Кариозная полость

Кариозная полость, как правило, сообщается с полостью зуба. Зондирование полости безболезненное. Реакция на раздражители отсутствует. ЭОД свыше 100 мкА. На рентгенограмме определяются изменения, характерные для одной из форм хронического периодонтита. Препарирование полости безболезненное

2.10.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00) (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)

Заболевание

Общие клинические признаки

Отличительные признаки

Кариес дентина

Кариозная полость, заполненная размягченным дентином.

Боли от механических, химических и физических раздражителей

Полость более глубокая, с хорошо выраженными нависающими краями эмали. Боли от раздражителей проходят после их устранения. Электровозбудимость может быть снижена до 10-12 мкА

Острый пульпит

Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Боли от механических, химических и физических раздражителей. При зондировании дна полости болезненность равномерно выражена по всему дну

Характерны боли, возникающие от всех видов раздражителей, продолжающиеся длительное время после их устранения, а также боли приступообразного характера, возникающие без видимых причин. Может наблюдаться иррадиация болей. При зондировании дна кариозной полости, как правило, болезненность в каком-то участке более выраженна

2.10.4. КАРИЕС ЦЕМЕНТА (К02.2)

Наряду с коронковой частью может поражаться кариесом и корень зуба. Кариес корня в основном встречается у лиц старше 35-45 лет. При поражении корня могут развиться кариес цемента (К02.2), кариес дентина корня (К02.1), а при определенных условиях возможна приостановка кариеса (К02.3).

Обязательное условие развития кариеса корня - рецессия десны, в результате чего обнажается часть корня. Большое значение придается плохой гигиене полости рта. Важную роль играют возраст, избыток углеводов в диете, воспалительные заболевания пародонта.

Непосредственной причиной кариеса цемента являются органические кислоты, накапливающиеся в зубном налете в результате ферментативной деятельности кариесогенных микроорганизмов при избытке углеводов в диете и неудовлетворительной гигиене полости рта. Значение рН зубного налета ниже критического уровня приводит к деминерализации цемента или дентина корня зуба.

Визуально очаги поражения при кариесе цемента после высушивания поверхности корня выглядят как желтые пятна небольшого размера. Цемент имеет небольшую толщину, поэтому он быстро истирается с поверхности обнаженного участка корня в процессе жевания или гигиенических процедур. В результате этого кариес цемента очень быстро распространяется на дентин корня. Поражение кариесом дентина корня, как и цемента в начальных стадиях, сопровождается изменением его окраски в результате деминерализации. Течение кариеса корня часто хроническое. Очаг поражения в большей степени распространяется по поверхности корня и в меньшей степени в глубину. Обычно процесс имеет бессимптомное течение до тех пор, пока в него не вовлечена пульпа зуба. Больных в большей степени беспокоит косметический аспект.

Дифференциальную диагностику кариеса цемента и дентина корня необходимо проводить с кариесом пришеечной части коронки зуба, клиновидным дефектом, эрозией эмали.

Лечение кариеса цемента и кариеса дентина корня в начальных стадиях должно заключаться в назначении рациональных гигиенических процедур, проведении реминерализирующей терапии. В результате консервативного лечения при условии качественной гигиены полости рта пораженные участки постепенно пигментируются, приобретая различные оттенки коричневого цвета. Пораженная ткань становится плотной и блестящей. Кариозную полость необходимо пломбировать. Эффект пломбирования во многом зависит от тщательности соблюдения больным гигиенических рекомендаций. Важное значение имеет сбалансированность диеты в отношении углеводов.

Кариозные полости препарируют по V классу Блека. В качестве пломбировочных материалов можно использовать серебряную амальгаму, стеклоиономерные цементы и композитные материалы.

2.10.5. ПРИОСТАНОВИВШИЙСЯ КАРИЕС ЗУБОВ (К02.3)

В настоящее время доказано, что даже при активно текущем кариозном процессе одновременно с выраженной деминерализацией происходит реминерализация эмали. При определенных условиях и степени деминерализации эмали кариозный процесс может приостановиться. Обязательным условием для реминерализации является целостность органического матрикса эмали.

Из анамнеза можно выяснить, что очаги измененного цвета эмали существуют в течение длительного времени. Характер дефекта при поражении нескольких зубов одинаков. При обследовании обнаруживают шероховатость поверхности эмали в области пятна, но целостность поверхностного слоя не нарушена.

Многообразие цветовых оттенков кариозных пятен позволяет отнести белые кариозные пятна к быстропрогрессирующей деминерализации. Светло-коричневые пятна характерны для интермиттирующей деминерализации эмали, а темнокоричневый и черный цвета кариозных пятен свидетельствуют о приостановившемся процессе деминерализации. Наблюдаются переходные случаи, когда имеется сочетание белых участков деминерализации с различными оттенками пигментации в области одного пятна. Это может быть связано с неравномерностью процессов деминерализации и реминерализации в различных зонах кариозного пятна.

Предполагают, что кариес может приостановиться на любой стадии развития кариозного пятна, однако стабилизация или приостановка процесса деминерализации возможны только при переходе белого кариозного пятна в пигментированное. При белых и светло-коричневых пятнах патологический процесс имеет в основном интермиттирующий характер.

Появление пигментированного субстрата - признак перемежающегося процесса деминерализации, который зависит от интенсивности двух противоположных процессов - деминерализации и реминерализации и может вести к дезинтеграции или стабилизации патологического процесса, признаком чего в большинстве случаев является коричневый или черный цвет пятна.

Начало кислотного воздействия на эмаль не означает обязательного развития кариозного дефекта в ней. За счет буферных свойств слюны возможна реминерализация частично деминерали-

зованной эмали. Процессы деминерализации и реминерализиции зависят не только от местных факторов (углеводов, зубного налета, уровня гигиены полости рта, наличия фтора в питьевой воде), они тесно взаимосвязаны с общим состоянием организма (возрастом, болезнями и т.д.), а также с медикосоциальными факторами (образом жизни, образованием, доходами и др.). Общее состояние организма влияет на развитие кариеса опосредованно, через слюну, за счет изменения скорости секреции, ее количества и буферных свойств ротовой жидкости.

Важное значение в развитии приостановившегося кариеса играет сохранение наружного, в значительной степени интактного поверхностного слоя эмали, который, обладая свойствами ионноселективной мембраны, обеспечивает возможность не только развития подповерхностного очага деминерализации, но и реминерализации.

При белом кариозном пятне в случае устранения кариесогенной ситуации обратное развитие или приостановка деминерализации могут произойти самостоятельно за счет реминерализирующих свойств ротовой жидкости или в результате применения реминерализирующих препаратов.

При пигментированном кариозном пятне, которое является стабилизированной стадией кариеса, реминерализирующая терапия, как правило, не дает эффекта. Тактика стоматолога при наличии пигментированного пятна может заключаться в следующем. В тех случаях, когда кариозные пятна незначительны по площади или расположены в местах, доступных гигиеническим процедурам, возможно динамическое наблюдение за их состоянием. В остальных случаях, особенно при локализации пятен на контактных поверхностях, целесообразно иссечение измененных тканей с последующим пломбированием дефекта.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1

Пациентка 30 лет явилась на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено, что десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Зубы покрыты мягким налетом. После снятия налета на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 13, 33, 32, 31, 41, 42 были обнаружены белые меловидные пятна, потеря естественного блеска эмали. Изменение цвета эмали соответствующих зубов ранее не выявлялось.

1.К каким поражениям относится данная патология?

2.Поставьте диагноз.

3.Какие дополнительные методы диагностики можно использовать?

4.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.

5.Составьте план лечения данного заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2

Пациент явился на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено - десна бледнорозовая, умеренно увлажнена. На жевательных поверхностях зубов 35, 36, 47 имеются пигментированные фиссуры. Зондирование безболезненно, зонд задерживается в фиссуре.

1.Составьте план обследования.

2.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.

3.Поставьте диагноз.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Критерии оценки кариозных поражений:

4)интенсивность кариеса зубов;

5)скорость секреции слюны.

2. Проницаемость эмали повышается при следующих заболеваниях:

1)флюорозе;

2)эрозии эмали;

3)кариесе в стадии белого кариозного пятна;

4)кариесе дентина;

5)генерализованном пародонтите средней степени тяжести.

3. Кривая Стефана отражает:

1)динамику изменения вязкости слюны при кариесе;

2)изменение скорости секреции слюны при кариесе;

3)гигиеническое состояние полости рта;

4)динамику изменения рН зубного налета под воздействием углеводов;

5)степень проницаемости эмали при кариесе зубов.

4. Витальное окрашивание твердых тканей зуба проводят:

1)в целях диагностики кариеса в стадии белого кариозного пятна;

2)для лечения кариеса в стадии белого кариозного пятна;

3)для диагностики кариеса дентина;

4)для определения гигиенического состояния полости рта;

5)в целях диагностики хронического периодонтита.

5. Для кариеса дентина характерны следующие жалобы:

1)ночные боли;

2)приступообразные боли;

3)кратковременные боли от химических раздражителей;

4)постоянные ноющие боли;

5)боли при перкуссии.

6. Согласно классификации МКБ-С-3 выделяют кариес:

1)средний;

2)глубокий;

3)кариес эмали;

4)поверхностный;

5)быстропрогрессирующий кариес.

7. Цветом кариозных пятен характеризуются:

1)длительность течения кариеса;

2)степень активности кариеса;

3)глубина поражения твердых тканей зуба;

4)степень вовлечения в процесс дентина;

5)переход кариеса эмали в кариес дентина.

8. Полость при кариесе дентина расположена в пределах:

1)пульпы зуба;

2)дентина;

3)эмали и дентина;

4)эмали;

5)периодонта.

9. При кариесе дентина зондирование полости:

1)болезненно во всех зонах;

2)болезненно в области дна полости;

3)безболезненно во всех зонах;

4)болезненно в одной точке;

5)болезненно в области эмалево-дентинного соединения.

10. Для определения интенсивности кариеса используют:

2)оценку распространенности кариеса;

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 - 4; 2 - 3; 3 - 4; 4 - 1; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 5; 10 - 4.

Индексы гигиены полости рта

Для оценки гигиены полости рта в ходе эпидемиологических исследований, проверки эффективности гигиено-профилактических мероприятий, а также для выявления роли гигиены в этиологии патогенезе основных стоматологических заболеваний в настоящее время предложено большое количество объективных индексов. Все эти индексы основаны на оценке величины площади зубного налета, его толщины, массы, физико-химических параметров.

Индекс гигиены по Пахомову Г.Н.

Раствором Люголя окрашиваются следующие зубы: 6 нижних фронтальных зубов, все 1-ые моляры (16, 26, 36, 46), а также 11 и 21 (всего 12 зубов).

Оценка окрашивания:

отсутствие окрашивания – 1 балл;

¼ поверхности зуба – 2 балла;

½ поверхности зуба – 3 балла;

¾ поверхности зуба – 4 балла;

Вся поверхность зуба – 5 баллов.

Оценка проводится нахождением средней арифметической путем сложения суммы окраски (в баллах) всех двенадцати зубов и деления полученной суммы на двенадцать.

В нашей стране наиболее часто используется его модификация по Федорову-Володкиной. В основу положена полуколичественная оценка окраски раствором Люголя шести фронтальных зубов нижней челюсти (резцов и клыков). При этом, окрашивание всей поверхности коронки зуба оценивается в 5 баллов, ¾ поверхности – 4 балла, ½ поверхности – 3 балла, ¼ - 2 балла, отсутствие окрашивания – 1 балл (Рис. №6).

Рис. №6 Коды для оценки индекса Федорова-Володкиной

Оценка проводится нахождением средней арифметической путем сложения суммы окраски (в баллах) всех шести зубов и деления полученной суммы на шесть.

где Кср. – индекс гигиены, К – сумма оценки гигиены всех обследованных зубов, n – число обследованных зубов.

Интерпретация индексов по Пахомову Г.Н. и Федорову-Володкиной :

1,0 – 1,5 – хороший уровень гигиены;

1,6 – 2,0 – удовлетворительный уровень гигиены;

2,1 – 2,5 – неудовлетворительный уровень гигиены;

2,6 – 3,4 – плохой уровень гигиены;

3,5 – 5,0 – очень плохой уровень гигиены.

В некоторых случаях удобнее и быстрее определить качественную оценку интенсивности налета по 3-х бальной системе. При этом интенсивное окрашивание налета раствором Люголя принимается за 3 балла, слабое окрашивание – 2,0, отсутствие – 1,0. Расчет проводится по формуле:

где Sср. – качественный гигиенический показатель, Sn – сумма значений индекса у всех обследованных зубов, n – число обследованных зубов. В норме показатель качественного индекса гигиены полости рта должен быть равен 1,0.

Модифицированный индекс Федоровой (л.В. Федорова, 1982)

Отличается от индекса гигиены Федора-Володкиной тем, что исследование проводится в области 16 зубов (16, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 36, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 45). Это позволяет более объективно оценить уровень гигиены всех групп зубов. Площадь зубного налета оценивается аналогично ИГ Федорова-Володкиной.

Упрощенный индекс гигиены полости рта (в модификации Леуса П.А.) – «ИГР-У» (OHJ – S, Green, Wermillion, 1964).

Формула: ИГР – У = +

Ключ: ∑ - сумма значений;

ЗН – зубной налет;

ЗК – зубной камень;

n – количество обследованных зубов (обычно 6).

Методика: визуально с помощью зубоврачебного зонда определяют зубной налет и зубной камень на губных поверхностях 11 и 31, щечных поверхностях 16 и 26 и язычных поверхностях 36 и 46 зубов.

Оценка значений зубного налета (ЗН) проводится по трехбалльной системе: 0 – ЗН не обнаружен; 1 – мягкий ЗН покрывает 1/3 поверхности зуба или плотный коричневый налет в любом количестве; 2 – мягкий ЗН покрывает 2/3 поверхности зуба; 3 – мягкий ЗН покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Оценка значений зубного камня (ЗК) проводится также по трехбалльной системе: 0 – ЗК не обнаружен; 1 – наддесневой ЗК покрывает 1/3 поверхности зуба; 2 – наддесневой ЗК покрывает 2/3 поверхности зуба или имеется в наличии поддесневой ЗК в виде отдельных конгломератов; 3 – наддесневой ЗК покрывает более 2/3 поверхности зуба или поддесневой ЗК окружает пришеечную часть зуба.

ИЗК = Сумма показателей 6 зубов / 6

УИГ (OHJ-S) = ИЗН + ИЗК

Интерпретация индекса Грин-Вермильона проводится по следующей схеме:

Индекс Рамфьера (1956) по выявлению зубной бляшки определяется на 6 зубах: 14, 11, 26, 46, 31, 34.

Обследуются боковые, щечные и язычные поверхности с помощью раствора бисмарка коричневого. Оценка проводится по следующим критериям:

0 – отсутствие зубной бляшки (ЗБ);

1 – ЗБ присутствует на некоторых, но не на всех боковых, щечных и язычных поверхностях зуба;

2 – ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверхностях, но покрывает не более половины зуба;

3 – ЗБ присутствует на всех боковых, щечных и язычных поверхностях, и покрывает более половины зуба. Индекс вычисляется путем деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.

Индекс Шика-Аша (1961) по определению ЗН на 14, 11, 26, 46, 31, 34.

0 – отсутствие ЗН;

1 – ЗН на боковой или придесневой границе покрывает менее 1/3 десневой половины губной или язычной поверхности;

2 – ЗН покрывает более 1/3, но менее 2/3 придесневой половины губной или язычной поверхности;

3 – ЗН покрывает 2/3 или более половины придесневой губной или язычной поверхности зуба.

значение ИГР-У

1: 0,0-1,2 - хороший

1,3-3,0 - удовлетворительный

3,1-6,0 - плохой і

б) Значения показателей зубного налета или зубною камня: і
0,0-0,6 - хороший I
0,7-1 ,8 - удовлетворительный

1,9-3,0 - плохой

Индекс эффективности гигиены полости рта (PHP) (Podsliadley, Haley, 19o8)

Для количественной оценки зубного налета окрашивают Ь зубов:

16, 26, 11, 31 - вестибулярные поверхности; 36. 46 - язычные поверхности

В случае отсутствия индексного зуба обследуют соседний, в пределах одноименной группы зубов. Искусственные коронки и части фиксирован­ных протезов обследуют так же, как и чубы.

Поверхность каждого зуба условно делится на 5 участков (рис. ! 11.

Коды и критерии оценки зубного налета

1. 
   - отсутствие окрашивания
2. 
   - выявлено окрашивание

Расчет индекса

А. Определяют код каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка.

Д

1 - медиальный

1. 
   - срединно-окклюэионный
2. 
   - центральный
3. 
   - срединно-пришеечный

Пример расчета кода для отдельного зуба

На рис. 12 представлены примеры для расчета кодов зубного налета на

Отдельных зубах.

A - окрашивание выявлено на одном участке -

Диета льном.

Код налета равен 1

В - окрашивание выявлено на трех участках -медиальном, дистальном и срединно-прише-ечном.

Код налета равен 1 + 1 + 1=3

С - окрашивание выявлено на 4 участках - ме­диальном, дистальном, срединно-пришееч-ном и центральном.

Код налета равен 1 + 1 + 1 + 1-4

Рис.12. Примеры окрашивания при определении индекса РНР

Б. Суммируют коды для всех обследованных зубов и делят получен­ную сумму на число зубов.

^ Формула расчета;

Сумма кодов всех зубов.-.

РНР= -

Количество обследованных зубов

Интерпретация индекса:
Значение индекса Уровень гигиены

О отличный

0,1-0,6 хороший

0,7-1,6 удовлетворительный

V более 1,7 неудовлетворительный

^ К ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

К И ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ

^В 1. Критерии оценки кариозных поражений

^В Распространенность кариеса зубов - это отношение количество лиц, ^ШШеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, ^Ш/юмбировонные или удаленные зубы}, к общему числу обследованных, выра- вКенное в процентах.

ш

Для определения распространенности количество лиц, у которых выяв­лен кариес зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее коли­чество обследованных в данной группе и результат умножают на 100.

Пример: В группе обследованных из 100 человек у 80 выявлены кариоз­ные, пломбированные или удаленные зубы. Расчет распространенности:

8Q х 100% - 80% 100

Таким образом, распространенность кариеса зубов в данной группе со­ставляет 80%.

Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в группе обследованных или сравнить величину этого показателя в разных регио­нах, используют оценочные критерии ВОЗ для 12-летних детей:

^ Уровни распространенности кариеса
Низкий - 0-30%

Средний 3! -80%

Высокий - 81-100%

Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения [кариозных, пломбированных и удаленных зубов), рас­считанная индивидуально для одного или группы обследованных.

Для оценки интенсивности кариеса временных (молочных) чубов исполъ-іуют следующие индексы:

Индекс кпу (з) -

Это сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом (компонент «к»), пломбированных (компонент «п») и удаленных (компонент «у») у одною обследованного ребенка.

Примечание: при определении количества удаленных зубов считают лишь те, которые удалены преждевременно, до их физиологического рассасывания.

^ Пример расчета:

V ребенка 4 лет выявлены:

1 зуб с нелеченным кариесом, 1 пломбированный зуб и 1 удаленный зуб.

Индекс кпу равен: ! + 1 + 1 = 3

Индекс кпу („J-

Это сумма поверхностей, пораженных нелеченным кариесом, пломби­рованных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка.

Примечание: при определении количества поверхностей удаленных зубов счи­тают лишь тс зубы, которые удалены преждевременно, до их физиологического

^ Пример расчета:

При обследовании ребенка 4 лет у него выявлены 1 зуб с кариозным поражением на вестибулярной поверхности, 1 зуб с пломбой, располагаю­щейся на контактной и жевательной поверхностях, 1 зуб (55) удален вслед-

Индекс кпу (п) равен: 1 +2+5 = 8

Средняя величино индексов кпу (з) и кпу (п) в группе обследованных Для подсчета этого показателя определяют величину индекса кпу(з) или кпу(п) у каждого обследованного ребенка, складывают все значения и полученную сумму делят на количество человек в группе обследованных.

Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют следу-

Индекс КПУ {з} -

Сумма кариозных (компонент «К»), пломбированных (компонент «П») и удаленных (компонент «У») зубов у одного обследованного.

^ Индекс КПУ (nj -

Сумма всех поверхностей зубов с диагностированным кариесом и плом­бированных у одного индивидуума.

Если зуб удален, то в этом индексе считают его за 4 или 5 поверхностей, в зависимости от групповой принадлежности.

Примечание: При определении данных индексов не учитывают ранние (на­чальные) формы кариеса зубов в виде очагов деминерализации (белых или пиг-

Среднчя величина индексов КПУ (з) и КПУ (п) в группе обследованных Для подсчета этого показателя определяют величину индекса КПУ (з) или КПУ (п) у каждого обследованного, складывают все значения и полу­ченную сумму делят на количество человек в группе обследованных.

Пример расчета:

При обследовании группы подростков из 5 человек индивидуальные значения индекса КПУ составили:

Сумма индивидуальных значений КПУ ~ 17. " ■ КПУ ср. = -12- - 3,4

Оценка интенсивности кариеса зубов на уровне популяции

Для сравнения интенсивности кариеса зубов в различных регионах ис­пользуют средние значения индекса КПУ, предложенные ВОЗ для двух клю­чевых возрастных групп - 12-летних и 35-44-летних.

Различают 5 уровней интенсивности кариеса зубов:

0-1,1	^ ОЧЕНЬ НИЗКИЙ	0,2-1,5
1,2-2,6	НИЗКИЙ	1,6-6,2
2,7-4,4	СРЕДНИЙ	6,3-12,7
4,5-6,5	ВЫСОКИЙ	12,8-16,2
6,6 и выше	^ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ	16,3 и выше

2. Методы диагностики начального кариеса

Визуальный метод

Этот метод наиболее легко выполним в условиях стоматологического кабинета и эффективен для выявления очагов деминерализации эмали в виде белого пятна.

Обследуемый зуб очищают от налета, изолируют от слюны и поверх­ность высушивают воздухом. Визуально определяют размеры очагов деми­нерализации. Поверхность эмали в области белого пятна шероховатая, но плотная.

^ Метод витального окрашивания эмали

С его помощью удается не только выявить очаговую деминерализацию эмали, но и судить о степени поражения эмали.

Метод окрашивания основан на факте увеличения проницаемости де­минерализованной эмали для красителя (2% водного раствора метиленово­го синего).

Зуб очищают от налета, изолируют от слюны с помощью ватных вали­ков и высушивают. На поверхность зуба наносят на 3 минуты краситель, после чего тампон удаляют и избыток красителя смывают.

Оценку окрашивания эмали проводят либо с помощью специальной градационной 10-балльной шкалы, имеющей различные оттенки синего цвета, либо визуально, подразделяя интенсивность окрашивания на низ­кую, среднюю и высокую.

С диагностической целью достаточно однократного окрашивания эма­ли. Для контроля за эффективностью лечения следует проводить повтор­ное окрашивание эмали через определенные периоды времени.

Метод витального окрашивания эмали удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса от некариозных поражений твердых тка­ней зуба, таких как флюороз н гипоплазия эмали, при которых окрашива­ния пятен не происходит. Указанный метод служит также для определения необходимости проведения повторного курса реминерализующей терапии.

^ Инструментальные методы

Диагностика с помощью аппарата Pluruflex эффективна для выявления скрытых пятен кариозного происхождения и более точного определения гра­ниц очагов деминерализации. Для ее проведения необходим источник уль­трафиолетового излучения (аппарат Pluraflex).

Зуб очищают от налета и высушивают. Интактная эмаль под действием ультрафиолетовых лучей издает голубоватое люминесцентное свечение. При наличии кариозного пятна отмечается гашение люминесценции на фоне нормального свечения окружающей непораженной эмали.

^ Диагностика с помощью аппарата «Диигнодент». разработанного немец-

Tjgp fi фирмой KaVo, используется для выявления начального кариеса в тех

^Вдачаях, когда его трудно определить визуально {например, очаги демине-

^^Илизации расположены на контактных поверхностях зубов или в области

Фиссур жевательной поверхности).

Принцип его работы заключается в том, что лазерный диод создает импульсные световые волны определенной длины, которые попадают на поверхность зуба. Патологически измененные ткани зуба отражают свето­вые волны другой длины, в отличие от интактной эмали. Длина отражен­ных волн анализируется соответствующей электроникой аппарата, и при обнаружении очага деминерализации появляется звуковой сигнал.

3. Определение риска возникновения кариеса

^ Колориметрический тест

Пациент ополаскивает полость рта 1% раствором глюкозы, а затем 0,1% раствором метиленового красного, который окрашивает зубной на­лет в желтый цвет. На тех участках, где рН зубного налета ниже 5,0, через ^несколько секунд желтая окраска меняется на красную. На этих участках с ^ваибольшей вероятностью может возникнуть деминерализация эмали.

^ Определение рН ротовой жидкости и зубного налета проводят с помо­щью электронного рН-метра.

Для этого смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20 мл. После трехкратного исследования одного и того же образца устанавли­вают средний показатель. рН ротовой жидкости также можно определить непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод прибора в подъязычную область.

Для определения рН зубного налета зуб изолируют от слюны с помо­щью ватных валиков и высушивают воздухом. Электрод помещают после­довательно на вестибулярную и оральную поверхности зубов в пришееч-ной области и фиксируют показания прибора.

^ Определение вязкости слюны проводят с помощью вискозиметра Осваль­да натощак или через 3 часа после приема пищи. Исследуют вязкость трех­кратно. Увеличение вязкости слюны в 2 раза и более (норма 4,16 единицы) свидетельствует о восприимчивости эмали к кариесу.

^ ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

И ИНТЕНСИВНОСТИ ПОРАЖЕНИЯ

ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА

Индексы CPITN и СРІ

Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародон-та используются рекомендуемые ВОЗ индексы нуждаемости в лечении за­болеваний пародонта - CPITN и коммунальный пародонтальный индекс -СРІ.

Индекс СРІ, в отличие от индекса CPITN, не включает в себя раздел «потребность в лечении», поскольку при проведении массового эпидемио­логического обследования населения не всегда нужна оценка потребности в стоматологической помощи. В остальном же при определении индекса CPI используются те же инструменты, методика, коды и критерии оценки, что и при определении CPITN.

Для определения индексов CPITN или CPI зубной ряд условно делится на 6 частей (секстантов), включающих следующие зубы:

17-14	13-23	24-27
47-44	43-33	37-44

При этом предусматривается обследование пародонта в области индек­сных зубов и оценка по наиболее выраженному клиническому признаку.

Секстант учитывается, если в нем присутствуют два или больше зубов, не подлежащих удалению. Если остается лишь один зуб, то секстант оцени­вают как исключенный.

У взрослого населения, начиная с 20 лет и старше, осматривают паро-донт в области 10 индексных зубов:

В этом возрасте вторые моляры из осмотра исключают, поскольку iv гут выявляться ложные карманы, образование которых обусловлено воспалением, а прорезыванием зуба.

Обследование должно проводиться с помощью пародонтальното (пу-говчатого) зонда, сконструированного специально для манипуляций в об­ласти очень чувствительных мягких тканей, окружающих зубы.

Усилие, с которым применяется зонд, не должно превышать 20 грам­мов (это соответствует без болезней ному нажатию зондом под ноготь боль­шого пальца руки).

Диаметр шарика на конце зонда составляет 0,5 мм. В концевой области зонда имеются две метки - 3,5 мм и 5,5 мм, и две дополнительные метки -

Глубину бороздки или кармана определяют, помещая зонд между зу­бом и десной- Направление движения зонда должно происходить в плоско­сти оси зуба.

^ Коды и критерии оценки:

Код 0 - здоровые ткани.

Код 1 - кровоточивость, наблюдаемая во время или после зонди­рования; кровоточивость может появиться сразу или через 10-30 сек после зондирования.

Код 2 - зубной камень или другие факторы, задерживающие налет (на­висающие края пломб и др.). видимы или ощущаются во время зондирования.

Код 3 - пародонтальный карман 4-5 мм (край десны находится в чер­ной области зонда или скрывается метка 3,5 мм).

Код 4 - пародонтальный карман глубиной 6 мм или более (при этом метка 5,5 мм или черная область зонда скрывается в кармане).

Код X - когда в секстанте присутствует только один зуб или нет ни од­ного зуба (третьи моляры исключаются, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых моляров).

^ Потребность в лечении заболеваний пародонта в популяции или отдель­ных пациентов проводится с учетов следующих критериев и кодов:

Код 0 (здоров) или X (исключен) для всех 6 секстантов означает, что необходимости в лечении данного пациента нет.

Кол 1 или выше указывает, что данному пациенту необходимо улуч­шить гигиеническое состояние полости рта.

Код 2 или выше указывает на необходимость проведения профессиональ­ной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного на­лета. Кроме того, пациент нуждается в обучении гигиене полости рта.

Код 3 указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значе­ний, равных или меньших 3 мм.

Код 4 - секстант иногда можно успешно вылечить с помощью глубоко­го кюретажа и адекватной гигиены полости рта. В других случаях это лече­ние не помогает, и тогда требуется комплексное лечение, которое включает в себя и глубокий кюретаж.

Определив значения индексов CPITN или CPI, можно рассчитать рас­пространенность и интенсивность заболеваний пародонта.

■ ^ Распространенность заболеваний пародонта

Для расчета распространенности количество лиц, у которых выявлены любые признаки поражения пародонта (коды 1, 2, 3, 4 индекса CPITN или CPI), делят на обшее количество обследованных в данной группе и умно­жают на 100.

^ Пример расчета;

В группе из 20 обследованных: у 2 - признаки поражения отсутствуют, у 7 - выявлено кровоточивость десен, у 5 - зубной камень, у 4 - пародонталь-ные карманы глубиной 4-5 мм, у 2 - пародонтальные карманы глубиной 6 мм и более.

Распространенность болезней пародонта в данной группе; .

7 + 5 + 4 + 2= 18

18: 20 х 100%-90%

Помимо этого, можно определить распространенность отдельных призна­ков поражении пародонто.

8 приведенном выше примере:

А) распространенность кровоточивости десен:

7: 20 х 100% - 35% 6} распространенность зубного камня:

5: 20 х 100% = 25%

В] распространенность пародонтальных карманов 4-5 мм:

4: 20 х 100% = 20%

Г) распространенность пародонтальных карманов 6 мм и более:

2: 20 х 100% = 10%

ПРИНЦИПЫ И методы СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Интенсивность заболеваний пародонта

Интенсивность заболеваний пародонта у пациента определяется сум­мой секстантов с кодами 1, 2, 3, 4.

Средняя интенсивность заболевании пародонта в группе обследован­ных определяется суммой секстантов с признаками поражения, деленной на количество лиц в этой группе.

Пример расчета

В группе обследованных:

1. 
   пациент: 2 секстанте с кровоточивостью, 1 ~ с камнем, 1-е карманом
   4-5 мм (всего 4 пораженных секстанта);
2. 
   пациент: 1 секстант с кровоточивостью, 3 - с камнем (всего 4 поражен-
3. 
   пациент: 2 секстанта с камнем, 1 - с гарманом 4-5 мм (3 пораженных
4. 
   пациент: 4 секстанта с кровоточивостью, 1 - с камнем {5 пораженных

Для группы: 4 + 4 + 3 + 5= 16 16:4 = 4

Таким образом, в данной группе обследованных среднее количество сек­стантов с признаками поражения пародонта равно 4,0.

Оценка распространенности и интенсивности поражения пародонта на уровне популяции

Оценка распространенности н интенсивности заболеваний пародонта на уровне популяции в разных регионах проводится на основании критериев. предложенных ВОЗ для ключевой возрастной группы- 15-летних подростков.

Ниже приводятся уровни распространенности отдельных признаков іражения пародонта:

Уровень	Крої	юточивость	Зубні	)Й
распространенности		десен	камень
Низкий	0	- 50%	0 -	20%
Средний	51	- 80%	21 -	50%
Высокий	81	- 100%	51 -	100°/

Критерии интенсивности признаков поражения пародонта на уровне популяции

Уровень	Кровоточивость	Зубной
тенсивности	десен	камень
Низкий	0,0-0,5 секстантов	0,0-1,5 секст;
Средний	0.6 1,5 секстантов	1,6-2,5 сексті
Высокий	> 1,6 секстантов	>2,6 секста]

Потеря эпителиального прикрепления (ВОЗ, 1995)

Этот индекс разработан для того, чтобы оценить деструкцию пародон-тального прикрепления (рис. 14). Сле­дует отметить, что получение подобной информации во время эпидемиологи­ческих стоматологических обследова­ний позволяет провести сравнение меж­ду группами населения, но не предпо­лагает полного описания потери при­крепления у конкретного пациента.

Этот покаіатель регистрируют, на­чиная с 15 лет.

Оценку потери прикрепления про­водят при эпидемиологическом обследо­вании срачу после определения индекса СРІ. С этой целью используют пародон-талъный(пуговчатый) зонд с метками на уровне 3.5; 5.5; 8,5: II. 5 мм.

Коды и критерии оценки:

1. 
   Потеря прикрепления 0-3 мм (цементно-эмалевое соединение,
   ЦЭС, невидимо).
2. 
   Потеря прикрепления 4-5 мм (ЦЭС находится между метками зон­
   да 3,5 и 5,5 мм).
3. 
   Потеря прикрепления 6-8 мм ((ЦЭС находится между метками зон­
   да 5,5 и 8,5 мм).
4. 
   Потеря прикрепления 9-11 мм ((ЦЭС находи іся между метками
   зонда 8,5 и 11,5 мм).
5. 
   Потеря прикрепления 12 мм и более (ЦЭС находится за меткой
   зонда 11,5 мм).

^ Индекс РМА (Parma, I960)

Для оценки степени тяжести гингивита используют папиллярно-мар­гинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960).

Состояние десны у каждого зуба оценивают после окрашивания ее ра­створом Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приоб­ретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена-

Коды и критерии оценки (рис. 15): 0-отсутствие воспаления;

1. 
   - воспаление десневого сосочка (Р);
2. 
   - воспаление десневого сосочка и маргинальной десны (М);
3. 
   - воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны (А).

^ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Индекс РМА рассчитываю!" но формуле: - ,]■

| РМА = CyMMd аЛЛ ° В х 100%

К 3 х число -зубов

К.- Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) учиты­
вается в зависимости от возраста:
W ^ 6-11 лет - 24 зуба

К 12-14 лет - 28 зубов

Щ 15 лет и старше - 30 зубов ■ ■-.-.

В, Примечание: если часть зубов отсутствует, то делят на число имеющихся в по-

В."Яости рта зубов.

¥ Интерпретация индекса

I, Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гин-

В Значение индекса Критерии

Щ менее 30% - легкая степень тяжести гингивита

К 31-60% - средняя степень тяжести

Н. 61% и выше - тяжелая степень

Г Индекс гингивига Gl (Loe Н ., Silness 1, 1963}

Индекс Loe H., Silness J. предназначен для определения локализации и гяжести гингивита и используется для клинических и эпидемиологических юследований.

При определении индекса осматривают десну в области следующих зубов:
16 12 24

Оценивают состояние десны в области каждого зуба на 4 участках:

• 
  дистальном;
• 
  медиальном;
• 
  в центре вестибулярного;
• 
  в центре язычного отдела.

Исследование проводится визуально и с использованием пародонталь-ного пуговчатого зонда.

Коды и критерии оценки (рис 16): Код 0- отсутствие воспаления

Код 1 - легкое воспаление десны {незначительное изменение цвета и структуры, кровоточивость при зондировании отсутствует)

Код 2 - умеренноевоспалениедесны (умеренновыраженная гиперемия, отек и гипертрофия); кровоточивость при зондировании

Код 3 - выраженное воспаление десны (отмечается выраженная гипе­ремия, отек); тенденция к спонтанной кровоточивости.

^ Расчет индекса:

Вычисляют среднее значение кода для каждого зуба, затем суммируют значения для всех зубов и делят на количество обследуемых зубов.

^ Формулы для расчета:

Сумма баллов
GIзуба =

Сумма GI зубов

GI индивидуума = ■

Где п - количество зубов (обычно 6)

Интерпретация индекса:

Значение индекса Критерии

0,1-1,0 легкий гингивит

1,1-2,0 гингивит средней тяжести
2,1-3,0 тяжелый гингивит

^ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И

ИНТЕНСИВНОСТЬ ОСНОВНЫХ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НнЭи помощи осуществляется на основании изучения стоматологической за-^Юолеваемости населения.

^Г Особое внимание при этом уделяется изучению распространенности и |Г интенсивности основных стоматологических "заболеваний. Ш Создание Всемирного банка данных стоматологической заболеваемос-ІьГИ позволяет наблюдать за уровнем стоматологической заболеваемости и НКцинамикой и суммировать результаты обследования населения разных Н|>ан
^^^ При этом универсальным индикатором стоматологического статуса населения яшіястея величина индекса КПУ у 12-летних детей, которые яв­ляются ключевой возрастной группой для оценки интенсивности кариеса зубов на уровне популяции.

Таблица 1

Величино индекса КПУ у 12-летних детей в странох Европы, Америки, Азии, Африки и Австралии.

Австрия		978 997	3,0 1,7	Люксембург Мальта	1990 1985	3,0
Белоруссия		972 994	3,0 3,8	Нидерланды	1985 1992-93	1,7 0,9
Бельгия		972 998	3,1 1,6	Норвегия	1985	3,4 2,1
Болгария		993	3,1	Польша	1985	4,4
Великобритани		983	3,1		1992	5,1
	15	96-97	1,1	Португалия	1984	3,8
Венгрия		985	5,0		1999	1.5
		996	3,8	России	1 989-95	3,7
Германия		989	4,1		1996-98	2,9
		997	1,7	Румыния	1986	3,1
Греция		960	3,8		1995	3,4
		993	1.6	Словения	1993	2,6
	IS	85-90	2,4		1993	1.8
		978	6,4	Туркменистан	1985-90	2,6
		2000	1,0	Турция	1988	2,7
Израиль		966 989	2,4 3,0	Узбекистан	1988-90 2 ?
Италия	979 1996		6,9 2,1	Чехия	1987 1993	3, 2,	3 7
Казахстан	198S-90		2,1	Швейцария	1964-68	8,0
Киргизия		973	3,1		1992	1,4
Латвия		993 998	5,8 4j2	Швеция	1937 1999	7,8 0,9
Литва		986	3,6 3,8	Эстания	1992	4,