Техника ручного отделения последа. Ручное отделение последа - процесс и последствия Осложнения после ручного отделения плаценты

Оперативные вмешательства в последовом и раннем послеродовом периоде включают:
- ручное отделение плаценты и выделение последа;
- ручное обследование стенок полости матки;
- зашивание разрывов мягких тканей родовых путей (шейки матки, влагалища, вульвы), промежности (перинеорафия);
- выскабливание послеродовой матки.

ОПЕРАЦИИ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Ручное отделение плаценты и выделение последа
Ручное отделение плаценты - акушерская операция, заключающаяся в отделении плаценты от стенок матки рукой, введенной в полость матки, с последующим удалением последа.

Показания:
Частичное или полное плотное прикрепление плаценты. Нормальный последовый период характеризуется отделением плаценты от стенок матки и изгнанием последа в первые 10-15 минут после рождения ребенка. Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения ребенка (при частичном или полном плотном прикреплении плаценты), показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Картина плотного прикрепления плаценты может иметь место при ее врастании. Однако, при отсутствии данных за врастание на антенатальном этапе, данный диагноз можно установить только в процессе операции ручного отделения плаценты. В некоторых наблюдениях, обычно после применения сокращающих матку средств или при грубой пальпации матки до рождения последа, отделившийся послед ущемляется в шейке матки, что может симулировать картину не отделившейся плаценты.

Методы обезболивания
Внутривенная или ингаляционная общая анестезия, при наличии установленного с целью обезболивания в родах катетера в эпидуральном пространстве - продленная регионарная.

Техника операции
Положение женщины на операционном столе (родовой кровати) соответствует таковому при влагалищных операциях - на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и фиксированы в ногодержателях.

Акушерка производит антисептическую обработку наружных половых органов женщины. Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен с помощью катетера. Хирург производит антисептическую обработку рук по принципу подготовки к полостной операции и одевает стерильные длинные хирургические перчатки. Левой рукой раздвигает половые губы женщины и конусообразно сложенную («рука акушера») правую руку вводит в полость матки. Левой рукой фиксирует ее дно снаружи через стерильную пеленку. Ориентиром, помогающим найти плаценту, служит пуповина. Дойдя до места прикрепления пуповины, врач определяет край плаценты и пилообразными движениями отделяет ее от стенки матки. Затем левой рукой потягиванием за пуповину производит выделение последа. Правая рука остается в полости матки для проведения контрольного исследования ее стенок. Особое внимание уделяется плацентарной площадке, имеющей шероховатую поверхность вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки.

При контрольном исследовании необходимо установить целость стенок и отсутствие задержавшихся частей плаценты и оболочек, которые должны быть удалены.Завершается операция бережным наружно-внутренним массажем матки на фоне повторного введения сокращающего препарата.

В ситуации врастания плаценты попытка произвести ее ручное отделение оказывается неэффективной. Ткань плаценты рвется и не отделяется от стенки матки, возникает обильное кровотечение, которое может быстро привести к развитию геморрагического шока. В связи с этим при подозрении на врастание плаценты показана лапаротомия с последующей гистерэктомией.

В отдельных наблюдениях, при наличии соответствующих возможностей (высококвалифицированный опытный персонал, возможность реинфузии крови, экстренной перевязки или временной баллонной тампонады внутренних подвздошных или эмболизации маточных артерий) при отсутствии массивного кровотечения и частичном врастании плаценты на небольшой площади возможно применение органосохраняющих методов лечения (иссечение пораженного участка мио-метрия и пластика стенки матки).

Ручное обследование стенок полости матки
Ручное обследование матки - акушерская операция, заключающаяся в ревизии стенок матки рукой, введенной в ее полость.

Показания:
Дефект плаценты или плодных оболочек (задержка в матке частей последа).
Маточное кровотечение в послеродовом периоде (наиболее часто гипотоническое кровотечение, редко - разрыв матки).
Контроль целости матки после оперативных вмешательств, родов с рубцом на матке, разрыва шейки матки III степени, пороков развития матки (двурогая матка, седловидная матка, перегородка в матке и др.).

Задержку частей устанавливают при осмотре выделившегося последа и обнаружении дефекта ткани, оболочек или отсутствии добавочной дольки. Дефект плацентарной ткани выявляют при осмотре материнской поверхности плаценты, расправленной на ровной поверхности. На задержку добавочной доли указывает выявление оборванного сосуда по краю плаценты или между оболочками. Целость плодовых оболочек определяют после их расправления, для чего плаценту следует поднять. Кровотечение из матки в раннем послеродовом периоде наиболее часто обусловлено ее гипотонией, что проявляется большими ее размерами, дряблостью и отсутствием адекватного сокращения на массаж.

Методы обезболивания
Внутривенная, ингаляционная или продленная регионарная анестезия.

Техника операции
Техника операции ручного обследования стенок полости матки на начальных этапах соответствует таковой при отделении плаценты и выделении последа. Рукой определяют локализацию плацентарной площадки и при обнаружении задержавшейся ткани плаценты, остатков оболочек и сгустков крови удаляют их. Тщательно проверяют область маточных углов. Завершается операция бережным наружно-внутренним массажем матки на фоне повторного введения сокращающего препарата.

Ручное обследование стенок послеродовой матки при послеродовом кровотечении преследует две задачи: диагностическую и лечебную. Диагностическая задача заключается в ревизии стенок матки с определением их целости и выявлением задержавшейся дольки плаценты. Лечебная задача состоит в стимуляции нервно-мышечного аппарата матки путем бережного наружно-внутреннего массажа матки на фоне повторного введения сокращающих препаратов. При выявлении разрыва стенки матки переходят к лапаротомии с последующим восстановлением целости стенки или гистерэктомией (в зависимости от клинической ситуации). При обнаружении остатков плацентарной ткани их удаляют.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Послеродовый период наступает с момента рождения последа и продолжается в течение 6-8 нед. Послеродовый период разделяют на ранний (в течение 2 ч после родов) и поздний. В западной литературе ранний послеродовый период включает первые 24 ч после родов.

Показания:
Показанием для оперативного вмешательства в раннем послеродовом периоде служат:
- разрыв или разрез промежности;
- разрыв стенок влагалища;
- разрыв шейки матки;
- разрыв вульвы;
- образование гематом вульвы и влагалища;
- выворот матки (рассматривается в соответствующей главе).

Разрыв шейки матки
По глубине разрывов шейки матки выделяют три степени тяжести данного осложнения:
- I степень - разрывы длиной не более 2 см;
- II степень - разрывы, превышающие 2 см по своей протяженности, но не доходящие до свода влагалища;
- III степень - глубокие разрывы шейки матки, достигающие сводов влагалища или переходящие на него.

Методы обезболивания
Восстановление целости шейки матки при разрыве I и II степени обычно не требует анестезии. При III степени разрыва показано обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз или эпидуральная аналгезия).

Техника операции
Техника зашивания больших трудностей не представляет. Обнажают влагалищную часть шейки матки широкими длинными зеркалами и осторожно захватывают окончатыми зажимами переднюю и заднюю маточную губу, определяют степень тяжести разрыва шейки матки, после чего приступают к ее восстановлению. При разрыве шейки матки III степени перед зашиванием выполняют контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целости.

От угла разрыва по направлению к наружному зеву накладывают отдельные швы рассасывающимся, предпочтительно синтетическим (викрил рапид, сафил рапид), материалом. Первую лигатуру (провизорную) накладывают несколько выше места разрыва. Это дает возможность врачу без труда, не травмируя и без того поврежденную шейку матки, низводить ее, когда это необходимо и предупреждает вероятность кровотечения из не захваченного в шов сосуда в углу раны. Чтобы края разорванной шейки при зашивании правильно прилегали друг к другу, иглу вкалывают непосредственно у края, а выкол производят, отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя от него на 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края. После заживления шейки матки линия швов представляет собой тонкий, ровный, почти незаметный рубец.

Разрыв стенки влагалища
Влагалище может быть повреждено в любом из его отделов (нижней, средней, верхней его трети) или на всем протяжении. Нижняя часть влагалища часто разрывается одновременно с промежностью. Разрывы средней части влагалища, как менее фиксированной и более растяжимой, отмечают редко. Разрыв в верхней трети обычно продолжается в разрыв на всем протяжении. Разрывы влагалища обычно идут продольно, реже - в поперечном направлении, также могут иметь сочетание продольного начала от свода, с переходом косо на боковую стенку и далее в поперечном направлении к лону в нижней трети влагалища. Иногда разрывы проникают довольно глубоко в околовлагалищную клетчатку; в редких случаях они переходят на стенку прямой кишки.

Методы обезболивания
Восстановление целости влагалища при небольшом разрыве иногда не требует анестезии или достаточно местного обезболивания раствором новокаина 0,5% или лидокаина 1-2%, также можно использовать лидокаин - спрей 10%. Целесообразно провести эпидуральное обезболивание, если сохранился катетер введенный во время родов. При III степени разрыва необходимо обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз или эпидуральная анестезия).

Техника операции
Операция заключается в наложении отдельных узловых швов рассасывающимся материалом после обнажения раны с помощью влагалищных зеркал. В случае отсутствия ассистента для обнажения и зашивания разрывов влагалища можно раскрыть его двумя разведенными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы, расширяющие его, постепенно извлекают наружу. Наложение швов иногда представляет значительные трудности, необходимо подбирать соответствующий размер иглы и длину нити для обеспечения безопасного зашивания влагалища при глубоких, высоко расположенных разрывах. При прошивании задней стенки влагалища следует избегать прокалывания прямой кишки. При подозрении на прошивание прямой кишки необходимо произвести ректальное исследование. При обнаружении шва на стенке кишки производят смену перчаток и удаляют данный шов со стороны влагалища.Разрыв вульвы

Повреждения вульвы и преддверия влагалища во время родов, особенно у первородящих, отмечают часто. При трещинах и легких надрывах в этой области обычно не отмечают каких-либо симптомов и вмешательства врача не требуется. Если требуется зашивание, то используют местную анестезию (новокаин, лидока-ин или эпидуральную - если сохранился эпидуральный катетер, введенный во время родов).

Техника операции
При глубоких разрывах в области клитора в уретру рекомендуется ввести металлический катетер и оставить его на все время операции, чтобы избежать прошивания и последующей окклюзии или деформации уретры. Затем производят местное обезболивание обкалыванием тканей раствором новокаина или лидокаи-на, можно использовать эпидуральную анестезию по катетеру, введенному во время родов. После обезболивания отдельными узловыми или непрерывным поверхностным (возможно без захвата подлежащих тканей) швом рассасывающимся шовным материалом восстанавливают целость тканей.

Гематомы вульвы и влагалища
Гематома - кровоизлияние вследствие разрыва сосудов в клетчатку ниже и выше главной мышцы тазового дна (мышцы поднимающей задний проход) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вульву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по околовлагалищной клетчатке забрюшинно (в тяжелых случаях вплоть до околопочечной области).

Симптомы гематом значительных размеров - боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также общая анемизация (при большой гематоме). При осмотре родильниц обнаруживают опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище. При пальпации гематомы отмечают ее флюктуацию.В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку при влагалищном исследовании определяют оттесненную в сторону матку и между ней и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте. Неотложное хирургическое лечение необходимо при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации, а также при гематоме с обильным наружным кровотечением.

Методы обезболивания
Операцию проводят под наркозом или эпидуральной анестезией. Техника операции

Операция состоит из следующих этапов:
- разрез тканей над гематомой;
- удаление сгустков крови;
- перевязка кровоточащих сосудов или прошивание 8-образными швами рассасывающимся шовным материалом;
- закрытие иногда с дренированием полости гематомы.

При гематоме широкой связки матки выполняют лапаротомию; вскрывают брюшину между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаляют гематому, накладывают лигатуры на поврежденные сосуды. Если нет разрыва матки, на этом операцию заканчивают. При незначительных размерах гематом и их локализации в стенке вульвы или влагалища показано их инструментальное вскрытие (под местным обезболиванием), опорожнение и зашивание Х-образными или Z-образными швами.

Разрыв промежности
Разрыв промежности -чаще встречается у первородящих. Различают самопроизвольный и насильственный разрыв промежности, а по выраженности выделяют три его степени:
- I степень - нарушается целость кожи и подкожного жирового слоя задней спайки влагалища;
- II степень - кроме кожи и подкожного жирового слоя страдают мышцы тазового дна (луковично-губчатая мышца, поверхностная и глубокая поперечные мышцы промежности), а также задняя или боковые стенки влагалища;
- III степень - кроме вышеперечисленных образований, происходит разрыв наружного сфинктера заднего прохода, а иногда и передней стенки прямой кишки. В некоторых руководствах вовлечение стенки прямой кишки рассматривают как IV степень разрыва.

Методы обезболивания
Обезболивание зависит от степени разрыва промежности. При разрывах промежности I и II степени выполняют местную анестезию, для зашивания тканей при разрыве промежности III степени показан наркоз. Местную инфильтрационную анестезию осуществляют 0,25-0,5% раствором новокаина или 1-2% раствором лидокаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани. Если использовалась эпидуральная анестезия в родах, то ее продолжают на время наложения швов вместо местной анестезии или наркоза.

Техника операции
Восстановление тканей промежности производят в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности.

Обрабатывают наружные половые органы и руки акушера. Раневую поверхность обнажают зеркалами или пальцами левой руки. Сначала накладывают швы на верхний край разрыва стенки влагалища, затем - последовательно сверху вниз узловые швы рассасывающимся шовным материалом на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1,5 см до формирования задней спайки. Наложение узловых нерассасывающихся шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности производят при I степени разрыва. Эти швы будут сняты на 5 сутки послеродового периода. Реже используют подкожный шов рассасывающимся шовным материалом.

При II степени разрыва после (или по мере) зашивания задней стенки влагалища сшивают между собой отдельными узловыми погружными швами рассасывающимся материалом края разорванных мышц тазового дна, затем накладывают отдельные швы на кожу промежности (возможно для лучшего сопоставления краев раны отдельные узловые по Донати). При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, в которых возможно последующее скопление крови. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают шовным материалом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.Разорванные мышцы и одновременно кожу промежности можно зашить по методике Шуте. Лучше использовать рассасывающийся шовный материал. Шов начинают от нижнего края раны проколом кожи на расстоянии 0,5-1 см от ее края с выколом в подкожный слой. После этого направление иглы меняют и захватывают в шов мышцу на противоположной стороне, а затем, пройдя под дном раны, берут в шов мышцу на исходной стороне. Затем шов направляют вновь в противоположной стороне в подкожный слой и выкалываются в кожу. Завершают шов возвращением к исходной стороне, захватывая верхний край кожи по Донати. Начало и конец нити осторожно подтягивают и завязывают. Таким образом, при зашивании по Шуте захватываются все слои промежности, но нет узлов внутри тканей. На зашивание промежности при ее разрыве или разрезе обычно требуется от 2 до 4 узлов по Шуте.

По окончании операции линию швов высушивают марлевым тампоном и обрабатывают антисептическим раствором. При разрыве промежности III степени операцию начинают с дезинфекции обнаженного участка слизистой оболочки кишки (этанолом или раствором хлоргек-сидина) после удаления марлевым тампоном остатков кала. Затем накладывают швы на стенку кишки. Тонкие лигатуры (викрил рапид) накладывают на стенку кишки (в том числе и через слизистую). Если предполагается удаление лигатур - то их проводят и завязывают со стороны кишки. Тогда лигатуры не срезают и концы их выводят через задний проход (в послеоперационном периоде они отходят сами либо их подтягивают и срезают на 9-10-й день после операции).

Меняют перчатки и инструменты, после чего соединяют с помощью узловых швов рассасывающимся материалом разошедшиеся концы наружного сфинктера заднего прохода. При этом необходимо найти и вывести его сократившуюся часть для обеспечения полноценного сопоставления краев. Затем операцию завершают, как при разрыве II степени.Выскабливание послеродовой матки

Показания:
Основным показанием к выскабливанию послеродовой матки является позднее послеродовое кровотечение, обусловленное задержкой плацентарной ткани и субинволюцией матки.

Методы обезболивания
Внутривенный, реже ингаляционный наркоз или продленная эпидуральная анестезия.

Техника операции
В асептических условиях после опорожнения мочевого пузыря родильницы катетером шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами и низводят книзу. При необходимости расширяют шейку расширителями Хегара. Определяют длину полости матки по зонду. В полость матки вводят тупую кюретку и производят выскабливание ее стенок движениями от дна к шейке. Целесообразно проведение ультразвукового контроля эффективности выскабливания стенок полости послеродовой матки. При подозрении на врастание плаценты рекомендована гистероскопия и, по показаниям и при наличии условий, гистерорезектоскопия.

Плацента отвечает за обеспечение жизни и дыхания будущего ребенка, защищает от вредных веществ. Плотное прикрепление детского места к тканям влияет на состояние женщины после родов, способствует кровотечениям. Ручное отделение плаценты проводят при приращении органа к стенкам матки или прикреплении к рубцам.

Плацента – орган, помогающий в развитии плода во время беременности, появляется на 7 день после прикрепления яйцеклетки к стенкам матки. Полное формирование органа завершается на 16 неделе.
При вынашивании плода, увеличивается вес плаценты, ее размер и плотность. Созревание позволяет в полной мере обеспечивать будущего ребенка необходимыми витаминами и минералами.

Строение:

1. ворсины отвечают за поступление кислорода и питательных веществ через пуповину к плоду;
2. мембрана делит сосудистые системы на материнскую и детскую. Мембрана задерживает вредные вещества, выступая естественным барьером.

Сколько весит плацента после родов? Средний вес последа составляет 600 грамм. Толщина в норме достигает 3 см, ширина – от 18 до 25 см.

Плацента выполняет следующие функции:

• питание плода;
• газообмен;
• выработка гормонов;
• защитная функция.

Важным является расположение органа в матке. При правильном течение беременности плацента прикрепляется в верхней части полости. Низкое расположение или аномальное предлежание является патологией.

Показания к ручному отделению плаценты выявляют в период беременности с помощью ультразвукового исследования или во время родов. В норме она выходит после появления младенца. Если через полчаса детское место не рождается, или начинается обильное кровотечение, проводят удаление последа вручную.

Причины

Отделение плаценты вручную проводится при полном приращении, неправильном прикреплении к матке, гипотонии. Несвоевременная помощь приведет к воспалительным процессам, рубцам, кровотечениям.

Почему плацента не отделяется после родов:

1. послед плотно прикрепился к матке;
2. орган целиком врос в женские органы.

Плотное приращение делится на полное и частичное. Ворсины плаценты не проникают в глубокие слои эпидермиса и не вызывают сильных кровотечений. Определить патологии можно в течение беременности с помощью УЗИ или во время родовой деятельности. Плотное прикрепление встречается в 4% у повторнородящих, и в 2% у мам, ожидающих первенца.

Врастание плаценты в матку несет более опасные последствия для женщины. Причиной появления патологии становятся оперативные вмешательства, воспалительные процессы, рубцы на женских органах, проведенное ранее кесарево сечение.

Причины ручного отделения последа:

• определение наличия аномалии во время беременности;
• после рождения ребенка появилось сильное кровотечение;
• при потугах детское место не появляется;
• изменилась форма матки, она стала плотнее;
• пуповина втягивается во влагалище при надавливании на живот.

Ручное выделение последа через 30 минут после родов позволяет избежать появления последующих осложнений для женщины. Операция проводится незамедлительно, так как кровотечение часто приводит к удалению репродуктивных органов.

В случае, когда послед не появляется, а выделений нет, возможен геморроидальный шок. Скопление крови в полости матки приводит организм в тяжелое состояние, которое угрожает жизни роженицы при родах.

Техника проведения операции

Выделение последа в норме происходит с помощью схваток и потуг. Если плацента не вышла в течение первых 30 минут, потребуется отделить ее от матки вручную. Это позволит избежать негативных последствий в виде кровопотери, удаления органа.

Виды техники ручного отделения плаценты:

1. прием Абуладзе. Выполняется за счет повышения давления в брюшной полости во время потуги;
2. способ Гентера. Акушер сжимает руку в кулак и надавливает на дно матки. За счет пальпации детское место отделяется и выходит наружу;
3. метод Креде-Лазаревича. Послед выдавливают руками.

Если данные способы неэффективны, применяется оперативное вмешательство. Процедура после родов выполняется под общим наркозом.

Алгоритм ручного отделения последа:

• манипуляции проводятся в стерильных условиях;
• вводится общий наркоз;
• опорожнить мочевой пузырь;
• врач вводит одну руку во влагалище до уровня дна матки;
• ребром ладони отделяет плаценту от стенок так, чтобы не осталось частей;
• аккуратно подтягивают пуповину, чтобы послед вышел наружу;
• проверяют полость матки, в ней не должно быть скопления крови и остатков плацентарной ткани;
• послед проверяют на целостность, при необходимости отправляют на лабораторные исследования;
• роженице вводят препараты для ускорения сокращения матки.

Если кровопотеря составила более 0,5% от массы тела роженицы, ей делают переливание. Общий наркоз помогает во время проведения манипуляций снимает болевые ощущения и спазмы, расслабляя женские органы.

Оставшиеся части последа способны вызвать воспаление. Симптомами становятся боли в области живота, кровотечение, повышение температуры тела. В этом случае проводится вакуумная чистка и лечение антибиотиками.

Последствия

После проведения операции по извлечению последа врачи проводят осмотр. Проверка родовых путей позволяет оценить состояние шейки матки. Определяется сколько составила кровопотеря у роженицы. Задержка частей плаценты в матке потребует дополнительных манипуляций.

Как долго идут выделения после ручного отделения последа? При правильно проведенной операции маточные кровотечения длятся до 14 дней. Ранее окончание выделений говорит о наличии патологии, например, эндометрите.

Осложнения после ручного отделения плаценты:

1. обильные кровотечения;
2. появление дефектов в матке из-за воздействия врача;
3. геморрагический шок;
4. сепсис – заражение крови во время процедуры;
5. эндометрит – воспаление репродуктивных органов;
6. летальный исход, чаще происходит по причине потери крови.

Последствия ручного отделения последа способны привести к удалению органов или смерти роженицы. При правильном лечении женщина быстро восстановится, и в последующем будет возможность иметь детей.

Что может болеть после ручного отделения плаценты:

• тянущие боли в области матки. Они связаны с сокращением органа и возвращением его прежней формы;
• неприятные ощущения во влагалище. Появляются из-за растяжения мышц во время проведения операции;
• головные боли могут быть связаны с применением общего наркоза.

Чтобы избежать осложнений после ручного удаления последа, необходимо тщательно следить за самочувствием, личной гигиеной и приемом лекарственных средств. При наличии таких симптомов как увеличение количества выделений, обморок и сильные боли, необходимо обратиться за помощью к врачу.

Профилактические меры

Чтобы избежать приращения детского места, перед планированием беременности необходимо выполнять профилактические меры. Они позволят сохранить здоровье репродуктивных органов и родить здорового ребенка.

Профилактика:

1. планировать зачатие, пройти необходимые анализы для исключения патологий матки;
2. вылечить инфекционные заболевания половой системы;
3. делать УЗИ во время беременности;
4. регулярно посещать гинеколога;
5. питаться сбалансированно, исключить вредные продукты;
6. отказаться от алкогольных напитков и курения;
7. вести активный образ жизни, посещать гимнастику для беременных.

Если прежде проводилась операция кесарево сечения женщина должна особое внимание уделить рубцу на матке. Своевременное обследование поможет вовремя выявить неправильное приращение и при родах сразу использовать ручное отделение плаценты.

После естественных родов также образуются рубцы, если происходил разрыв матки. В этом месте слизистая повреждена, а плацента способна сформироваться и прикрепиться к поврежденному участку.

Операции на половых органах сказываются на здоровье женщины. После проведенного отделения последа рекомендуется соблюдать личную гигиену, чтобы избежать заражения половых органов. В первые несколько месяцев нельзя поднимать тяжести, заниматься физическими нагрузками.

При последующей беременности необходимо контролировать за состояние плаценты. Проведение операции сказывается на вынашивании плода, так как оказывалось воздействие на полость матки.

Приращение плаценты влияет не только на здоровье младенца, но и на течение родов. Появление кровотечения, невыход последа из полости матки говорят о наличии опасной для жизни женщины патологии. Ручное отделение плаценты проводится сразу же после определения основных признаков. Операция позволяет сохранить репродуктивные органы и избежать их удаления.

Почему возникает плотное прикрепление плаценты

Плотное прикрепление плаценты: как определить

Ручное отделение плотно прикрепленной плаценты: процедура и последствия

Одна из самых неприятных и, зачастую, неожиданных ситуаций для роженицы: ребенок уже благополучно появился на свет, но вместо спокойного отдыха и поздравлений от родных - наркоз и оперативное вмешательство.

Почему не отделяется послед, как происходит ручное отделение плаценты, и какие последствия это будет иметь?

К чему крепится плацента: децидуальный слой

Эмбрион попадает в матку на стадии бластоцисты. Это уже не просто оплодотворенная яйцеклетка, а несколько сотен клеток, разделенных на внешний и внутренний слой. Но даже бластоциста слишком мала, чтобы без труда закрепиться на стенке матки. Для этого нужны особые условия и «особо гостеприимная» внутренняя среда.

Именно поэтому на 25-27 день цикла эндометрий - внутренний слой матки - начинает кардинально изменяться. Клетки становятся крупнее, в них накапливается гликоген - это основной способ нашего организма хранить питательную глюкозу, именно им будет питаться эмбрион в первые дни после имплантации. Рост уровня гормона прогестерона в крови, возникающий при удачном оплодотворении, подстегивает изменение клеток эндометрия - они образуют так называемый децидуальный слой. После имплантации эмбриона он уже буквально везде: между стенкой матки и эмбрионом (базальная оболочка), вокруг зародыша (капсулярная оболочка) и на всей поверхности матки (париетальная оболочка).

” Последние две с ростом малыша постепенно истончаются и сливаются друг с другом, а вот базальная оболочка, находящаяся под плацентой, растет, утолщается и становится двуслойной. Внутрь полости матки обращен компактный слой (stratum compactum), в которой проходят выводные протоки желез. За ним - губчатый (пористый) слой (stratum spongiosum), который состоит из множества гипертрофированных желез.

Базальная децидуальная оболочка не гладкая: на ней к третьему месяцу беременности появляются выросты-перегородки (септы), которые образуют своеобразные «чашечки», куда поступает материнская кровь. В эти чашечки погружены ворсины хориона (хорион - зародышевая часть плаценты, а его ворсины - структуры, образованные кровеносными сосудами плода). Они словно «выстилают» чашечки изнутри.

Почему отделяется или не отделяется плацента

Возможно, вы обратили внимание, что жесткой связи между плацентой и стенкой матки нет. Они прилегают друг к другу, но в норме ворсины хориона не прорастают глубоко в базальную оболочку: ее внутренний пористый слой становится непреодолимой преградой. В последовый (третий) период родов, уже после появления на свет малыша, матка начинает сжиматься. При этом плацента отслаивается легко и сравнительно безболезненно.

” Чтобы лучше представить себе происходящее, вообразите воздушный шар, к которому приделали тонкую пластилиновую лепешку. Пока шар надут и сохраняет свои размеры - конструкция стабильна. Однако если вы сдуете шарик, пластилиновая лепешка отслоится.

К сожалению, так происходит не всегда. Если базальный слой истончен и деформирован, то ворсины хориона в поисках питания прорастают прямо в него. Теперь, если вернуться к нашей аналогии и «сдуть воздушный шарик», пластилиновая лепешка будет растягивать резину, и вам придется приложить усилия, чтобы разлепить эту конструкцию. Плацента не позволит сократиться тому участку матки, к которому прикрепилась, и, соответственно, сама не отделится.

” Так возникает плотное прикрепление (или ложное приращение) плаценты. Это сравнительно редкая патология - 0,69% от всех случаев родов.

Бывает и хуже - если децидуальный слой и вовсе не развит, что обычно бывает на месте рубцов после хирургических вмешательств и воспалений, ворсины хориона прирастают к мышечному слою матки, врастают в него и даже прорастают сквозь стенки матки! Так появляется истинное приращение плаценты - крайне редкая и опасная патология, из-за которой матку ампутируют сразу после рождения ребенка. Об этой ситуации мы подробно рассказывали в статье « » .

Почему возникает плотное прикрепление плаценты

Причины ложного и истинного приращения плаценты одинаковы - это локальная дистрофия эндометрия (внутреннего слоя матки), которая возникает по целому ряду причин.

Рубцы на стенке матки. Они могут возникнуть после любого хирургического вмешательства: кесарева сечения, аборта, удаления новообразований и даже диагностических выскабливаний.

Воспалительный процесс в матке - эндометрит. Он может быть вызван хламидиозом, гонореей, другими заболеваниями, передающимися половым путем, а также бактериальными инфекциями, например, осложнениями после медицинского вмешательства.

Новообразования в матке, например крупные подслизистые миомы.

Высокая активность хориона : из-за нарушения ферментативного равновесия ворсины хориона проникают в глубокие слои базальной оболочки.

Гестоз, вызванный нефритом (воспалением почек) во время беременности.

Плотное прикрепление плаценты: как определить

В отличие от истинного приращения плаценты, плотное прикрепление редко определяется в ходе дородового ультразвукового исследования. Подозрение может возникнуть, если изменения проявляются в самой плаценте. Она утолщена или, напротив, истончена (кожистая плацента), у нее есть добавочные дольки, причем порой удаленные от основной плацентарной площадки. Но чаще акушер ставит диагноз уже во время родов, если:

в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты, и нет кровотечения;

кровопотеря превысила 250 мл, а признаков отделения плаценты нет.

” Хотя считается, что самостоятельного отделения плаценты можно ждать в течение двух часов, это правило действует только при отсутствии признаков кровотечения; потеря 400 мл крови считается критической, а потеря литра крови уже несет риск развития геморрагического шока.

Если отделения плаценты не происходит, перед акушером стоит две задачи. Во-первых, понять, по-прежнему плацента прикреплена к стенке матки или просто не может выйти из ее полости. Для этого существует ряд клинических тестов. Если плацента все еще прикреплена к стенке матки, то:

признак Альфельда - наружная часть пуповинного остатка не удлиняется;

признак Довженко - пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе;

признак Клейна - пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад;

признак Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.

Во-вторых, врач должен определить, Идет ли речь об истинном приращении плаценты, которое не заметили на этапе дородового наблюдения, или о ложном. К сожалению, это возможно только при попытке ручного отделения плаценты.

Ручное отделение плотно прикрепленной плаценты: процедура и последствия

Ручное отделение плаценты проводится, как можно понять из названия, руками. Акушер одной рукой снаружи фиксирует дно матки (то есть надавливает на него сверху, со стороны груди), а другую руку вводит непосредственно в полость матки.

” Звучит, конечно, жутковато, но, во-первых, у вас в матке только что был целый младенец - по сравнению с ним рука акушера имеет весьма скромные размеры. Во-вторых, вы ничего не почувствуете - эта процедура проводится только под полным внутривенным обезболиванием.

Что делает акушер? Он аккуратно нащупывает край плаценты и кончиками пальцев производит «пилящие» движения. Если плацента не прирощена, ворсины хориона не проросли сквозь базальную оболочку, то она сравнительно легко отделяется от стенки матки. Чтобы ускорить этот процесс, внутривенно водят медикаменты, вызывающие спазм мускулатуры матки.

Врач не выводит руку из полости матки сразу же после этого: сперва он проводит ручное обследование - не осталось ли где-то дополнительной доли, не порвалась ли сама плацента?

Если же ворсины хориона плотно вросли в тело матки, то при попытке ручного отделения плаценты врач неизбежно травмирует мышечный слой. Сложности при отделении, а главное - обильное кровотечение при попытке воздействовать на плаценту (ведь повреждается мышца!) говорит о том, что медики имеют дело с истинным приращением плаценты. К сожалению, в этом случае матку, скорее всего, придется немедленно удалить.

Разумеется, после такого вмешательства могут возникнуть осложнения различной степени тяжести.

Обильное кровотечение и геморрагический шок (критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей). Особенно велика вероятность развития осложнения при частичном плотном прикреплении плаценты.

Прободение матки - разрыв стенки матки может возникнуть при попытке акушера отделить приросшую плаценту.

Воспаление матки (эндометрит) и сепсис (заражение крови). После родов матка - это, практически, сплошная раневая поверхность. Вероятность случайно занести инфекцию даже при соблюдении всех мер предосторожности довольно высока. Именно поэтому женщинам после ручного отделения плаценты прописывают курс антибиотиков.

К сожалению, вероятность плотного прикрепления или даже истинного приращения плаценты, а также ее предлежания в ходе последующих беременностей будет только возрастать.

Подготовила Алена Новикова

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки с целью се сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 110 ). Отделившийся послед обычно рождается легко.Рис.110. Выделение последа по АбуладзеСпособ Гентера . Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111 ); роженица при этом не должна тужиться.Рис.111. Приём ГентераСпособ Креде - Лазаревича . Он менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам), дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки (рис. 112 ); д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.Рис.112. Выжимание последа по Креде-ЛазаревичуНевыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или ношпу, апрофен или применяют наркоз.Обычно послед рождается сразу полиостью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва (рис. 113, а ). Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек (рис. 113, б ).Рис.113. Выделение оболочек а - скручивание в канатик; б - второй способ (Гентера). Роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочекРодившийся послед подвергают тщательному осмотру, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх (рис. 114 ) и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Рис.114. Осмотр материнской поверхности плацентыНеобходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой - кверху (рис. 115,а ). Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру (рис. 115, б ), в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Рис.115 а, б - осмотр оболочекНаличие таких сосудов (рис. 116 ) указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.Рис.116. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной долькиЧем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой - кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшаяся часть оболочек не требует внутриматочиого вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями, вытекающими из матки.Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производится у всех первородящих, а у повторнородящих при рождении крупного плода и после хирургических вмешательств.Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия длявозникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно зашивать непосредственно после родов. Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, считают пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки.Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровяные выделения из нее умеренные, родильницу через 2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи.

Показания:

1. Кровотечения в 3 периоде родов обусловленные аномалиями отделения плаценты.
2. Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течении 30 минут после рождения плода.
3. При не эффективности наружных методов выделения плаценты.
4. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Оснащение: зажим, 2 стерильные пеленки, корнцанг, стерильные шарики, кожный антисептик.

Подготовка к манипуляции:

1. Руки вымыть хирургическим способом, надеть стерильные перчатки.
2. Провести туалет наружных половых органов.
3. Под таз роженицы и на живот положить стерильные пеленки.
4. Обработать наружные половые органы кожным антисептиком.
5. Операция проводиться под в/в обезболиванием.

Выполнение манипуляции:

1. Левой рукой разводят половые губы, а правую руку сложенную конусом, тыльной стороной обращенной к крестцу, вводят во влагалище, а затем в матку, ориентируясь по пуповине.
2. Находят край плаценты и «пилящими» движениями руки постепенно отделяют плаценту от стенки матки. В это время наружная рука помогает внутренней, надавливая на дно матки.
3. После отделения плаценты ее сводят к нижнему сегменту матки и извлекают левой рукой потягиванием за пуповину.
4. Правой рукой еще раз тщательно обследуют внутреннюю поверхность матки, чтобы исключить возможность задержки частей последа.
5. Затем руку извлекают из полости матки.

Завершение манипуляции:

1. Сообщить пациентке о завершении манипуляции.
2. Дезинфекция многоразового оснащения: зеркало, подъемным корнцангом по ОСТу в 3 этапа (дезинфекции, предстериализационная очистка, стерилизация). Дезинфекция использованных перчаток: (О цикл - промыть, I цикл – погрузить на 60 /) с последующей утилизацией класс «Б» - мешки желтые.
3. Дезинфекция использованного перевязочного материала с последующей утилизацией согласно СанПиН 2.1.7. – 2790-10..
4. Обработать гинекологическое кресло ветошью смоченной в дез. растворе дважды с интервалом 15 мин.
5. Вымыть руки обычным способом и осушить. Обработать увлажняющим кремом.
6. Помочь пациентке подняться с кресла.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 2167 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | |