Способы интубации. Интубация - это введение трубки в трахею


Здоровье - наивысшая ценность человека. В некоторых случаях для поддержания здоровья требуется проведение операций. При использовании необходима интубация - это введение в трахею специальной трубки. Несмотря на всю простоту, это тоже своеобразная операция, связанная с рисками и техническими сложностями.

Цель проведения интубации

Использоваться интубация (что означает эта манипуляция, будет описано в статье) может и на догоспитальном этапе при оказании экстренной помощи.

Интубация способна обеспечить:

  • проведение дыхания пациента, в частности, управляемое и вспомогательное;
  • нормальную проходимость в дыхательных путях независимо от положения пациента;
  • отсутствие риска удушья в результате попадания рвотных масс, слизи, крови, инородных предметов и спазма связок;
  • возможность удаления инородных тел из бронхов и трахеи;
  • возможность расправления участков легких;
  • улучшение условия для устранения отека легких.

Проводится интубация (это введение трубки в трахею) при утрудненном дыхании в результате отека легких, тяжелых отравлениях, дыхательной недостаточности, однако при нарушениях строения лицевой части черепа, воспалений и других повреждений в шейном отделе и шейной части позвоночника проводить данную процедуру нельзя.

Инструменты для интубации

Есть определенный набор инструментов, которые используются для того, чтобы была проведена интубация (это операция для облегчения дыхания). Для этого необходимы:

  • различные по размеру наружного диаметра, длине, с манжетой и без нее, с наличием одного или двух просветов (для детей используются безманжетные трубки);
  • ларингоскоп с прямыми и изогнутыми клинками: в состав входит рукоятка, в которую вставляется батарейка, и клинок с лампочкой (клинки можно быстро менять при необходимости);
  • анастезиологические щипцы (имеют изогнутую форму);
  • проводник - тонкий металлический стержень, который, несмотря на используемый материал, является мягким (необходим в трудных случаях интубации);
  • распылитель анестетиков местного использования (применяется редко, поскольку чаще всего интубация - это процесс введения трубки в трахею, проводится в экстренных случаях, когда пациент находится под общим наркозом или в безсознательном состоянии).

Виды интубации

В зависимости от цели проведения данной медицинской манипуляции, интубация легких (что это, описано выше) бывает двух видов:

  • оротрахеальная - трубка в трахею вводится через рот;
  • назотрахеальная - введение интубационной трубки через нос (в данном случае размер трубок должен быть немного меньше).

Отдельно необходимо выделить трахеостомию, однако данная операция лишь отдаленно напоминает интубацию, поскольку проводится анестезиологами совершенно по другой технологии, однако цель практически такая же - обеспечение проходимости дыхательных путей.

Технология проведения интубации легких

Интубация - это введение в трахею трубки. Проводится она двумя способами, в зависимости от того, находится пациент в сознании или нет. В первом случае проводится местная анестезия. Пациенту необходимо глубоко дышать, при вдохе же продвигают трубку через голосовую щель. Врач при этом следит, чтобы трубка попала именно в трахею, а не в пищевод.

При безсознательном состоянии пациента используется метод прямой ларингоскопии. При этом голова должна быть максимально разогнута, лучше положить под нее валик. Врач самостоятельно открывает рот пациенту, проводит клинком ларингоскопа по спинке языка, тем самым отодвигая его влево, после чего продвигает ларингоскоп в трахею. После этого вводится трубка на вдохе.

Интубация кишечника

Существует такое понятие, как интубация кишечника, или интраоперационная декомпрессия кишечника. Проводится данная манипуляция с целью устранения кишечного содержимого. Есть три вида интубации кишечника:

  • назогастральная;
  • ретроградная через прямую кишку;
  • ретроградная через кишечный свищ.

Также проводится интубация тонкого кишечника через аппендикостому с целью предупреждения или лечения послеоперационного пареза пациентов.

Используются для этого специальные зонды, которые могут быть одноканальными, двухканальными и многоканальными, однако чаще всего используются первые два.

Как и любая другая операция, интубация (это манипуляция для облегчения дыхания) может иметь осложнения. Чаще всего это удушье, повреждение зубов и слизистых, спазмы. Однако если вся процедура проводится по правилам, то осложнений не будет, а жизнь пациента будет спасена.


Размеры эндотрахеальных трубок ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

Неэффективность базовых методов, поддерживающих проходимость дыхательных путей.

Необходимость искусственной вентиляции легких с перемежающимся положительным давлением.

Защита дыхательных путей:

У больных без сознания с высоким риском аспирации желудочного содержимого;

У больных с травмой лицевого черепа и кровотечением из дыхательных путей;

Необходимость санации бронхиального дерева - аспирации бронхиального секрета.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Тяжелые травмы с повреждением или обструкцией дыхательных путей, несовместимые с возможностью интубации. В таких случаях показано выполнение срочной крикотиреотомии.

Повреждение шейного отдела позвоночника, когда манипуляции на дыхательных путях могут вызвать или усугубить неврологические нарушения.

МЕТОДОЛОГИЯ

Существует большой выбор эндотрахеальных трубок, отвечающих различным требованиям. Однако всё, что нужно в ургентной ситуации, - это простая и недорогая одноразовая пластиковая трубка.

Чаще всего в клинической практике используют эндотрахеальную трубку из поливинилхлорида, снабженную манжетой "большого объема/низкого давления", что позволяет уменьшить давление на слизистую оболочку трахеи.

Выбор трахеальной трубки обычно определяется ее внутренним диаметром, ограничивающим воздушный поток. Внешний диаметр зависит от внутреннего размера трубки и толщины ее стенки, которая варьирует в зависимости от производителя. У взрослых внешний диаметр трубки определяется размером голосовой щели, в то время как у детей основным лимитирующим фактором является подскладочная область на уровне перстневидного хряща. Внутренний диаметр трубок колеблется от 2,5 до 9,0 мм, разница в размерах составляет 0,5 мм.

Материал трубки имеет маркировку Z-79 (Комитет Z-79 по анестезиологическому оборудованию Института стандартов США) или IT (тестированная имплантация), свидетельствующую о том, что материал не содержит токсичных или раздражающих веществ.

Стенка трахеальной трубки содержит рентгеноконтрастную полоску, которая помогает рентгенологически определить положение дистального конца трубки после интубации.

Большинство эндотрахеальных трубок снабжено "глазком Мерфи", который предназначен для того, чтобы проводить воздух при обструкции трубки о трахеальную стенку.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

Интубацию трахеи можно проводить по разным показаниям: например, для механической вентиляции легких (при черепно-мозговой травме), профилактики аспирации крови (при кровотечении из дыхательных путей) или желудочного содержимого (при потере сознания). В зависимости от ситуации могут потребоваться различные дополнительные приемы; в частности, компрессия на перстневидный хрящ у больных в бессознательном состоянии с полным желудком с целью предотвратить аспирацию желудочного содержимого.

Подумайте, нет ли необходимости ввести какие-либо препараты, чтобы облегчить интубацию? Пациент в полубессознательном состоянии может препятствовать введению ларингоскопа или эндотрахеальной трубки. Если ситуация требует седации или наркоза, лучше вызвать анестезиолога, который поможет справиться с этой задачей.

В качестве альтернативы можно интубировать трахею через нос, но этот сложный навык требует большого опыта. Никогда не следует делать это впервые, когда необходимо экстренно восстановить проходимость дыхательных путей.

Всегда проверяйте всё необходимое оборудование перед использованием. Лампочка ларингоскопа может перегореть, манжета эндотрахеальной трубки может быть перфорирована, а электроотсос отключен от сети. Всё это может обусловить задержку интубации и развитие гипоксии.

Включите электроотсос и положите его под подушку пациента. Если необходима аспирация желудочного содержимого или крови из ротоглотки, наличие под рукой отсоса сбережет драгоценные секунды.

Для взрослых мужчин применяют трубку с внутренним диаметром 8 мм, а для взрослых женщин - с диаметром 7 мм.

У детей младше 8 лет, как правило, применяют эндотрахеальные трубки без манжеток. Размер трубки у детей можно определить по формуле: ? = возраст: 4 + 4. Глубину стояния трубки на уровне резцов можно рассчитать по формуле у = возраст:2 + 12. Взрослым мужчинам эндотрахеальную трубку следует вводить на глубину 24 см на уровне резцов, женщинам - до метки 22 см, хотя это приблизительные значения. Проведите аускультацию обоих легких, чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не прошла за киль. В сомнительных случаях положение трубки можно определить при помощи рентгенографии грудной клетки.

В положении, именуемом "вдыхание утреннего воздуха", дыхательные пути приблизительно выстраиваются в одну линию. Представьте себе, что шея имеет только два сустава: нижний, сочленяющийся с грудной клеткой (он должен быть согнут), и верхний, сочленяющийся с головой (он должен быть разогнут). Наиболее эффективно этого можно добиться при помощи небольшой подушки, но помните: две подушки - это слишком много!

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ! Избегайте движений в шее у пациента с доказанной или предполагаемой травмой шейного отдела позвоночника.

При необходимости нажимайте на перстневидный хрящ (прием Селлика (Sellick) - см. анимацию). Суть приема заключается в том, что во время интубации трахеи Ваш помощник оказывает давление на перстневидный хрящ до тех пор, пока эндотрахеальная трубка не окажется в трахее. Цель приема Селлика - прижать пищевод между перстневидным хрящом (единственная анатомическая структура дыхательных путей, имеющая форму замкнутого хрящевого кольца) и телом VI шейного позвонка, и тем самым предупредить рефлюкс желудочного содержимого в гортань. Не применяйте прием Селлика во время рвоты, так как это может привести к разрыву пищевода.

Задержите дыхание, когда начинаете интубацию. Когда Вы захотите вдохнуть, тогда же это понадобится и пациенту! В случае неудачи прекратите дальнейшие попытки и возобновите масочную вентиляцию.

Если Вы видите вход в гортань, но не можете провести эндотрахеальную трубку из-за того, что ларингоскоп закрывает поле зрения или мешают зубы, сначала интубируйте трахею бужом, а затем по нему проведите эндотрахеальную трубку. В этому случае вы приобретете опыт интубации с бужом и в будущем с его помощью сможете интубировать трахею, даже не видя входа в гортань.

Зафиксируйте трубку при помощи пластыря или бинта. Понадобится всего лишь одна случайная экстубация, чтобы фиксация трубки стала намного надежнее!

Убедившись, что эндотрахеальная трубка установлена правильно, необходимо определить дальнейшую лечебную тактику. Станет ли больной дышать самостоятельно или (что случается гораздо чаще) нуждаться в искусственной вентиляции легких? Интубированный пациент должен лечиться в условиях отделения интенсивной терапии. Поэтому свяжитесь с реаниматологами, чтобы получить рекомендации относительно дальнейших действий.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Гипоксия, вызванная вследствие неудачными попытками интубации трахеи.

Интубация пищевода с развитием гипоксии и вздутием желудка.

Эндобронхиальная интубация, провоцирующая перерастяжение одного легкого и баротравму. Коллапс легкого на другой стороне может привести к шунтированию венозной крови и развитию гипоксии.

Механическое повреждение различных структур дыхательных путей: губ, зубов, малого язычка, глотки, гортани, голосовых связок, надгортанника, трахеи (см. анимацию "Травма зубов").

Гемодинамический коллапс, вызванный использованием седативных препаратов, или уменьшение венозного возврата при механической вентиляции перемежающимся положительным давлением.

Рефлекторная рвота.

Воспаление верхнечелюстных пазух при носотрахеальной интубации.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Заранее готовьте необходимое оборудование.

Предваряйте интубацию преоксигенацей.

Включите электроотсос и держите его по близости.

Не слишком затягивайте процедуру интубации!

Если возможно, вызовите анестезиолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Wilson M.E., Spiegenhalter D., Robertson J.A., Lesser P. Predicting difficult intubation // British Journal of Anaesthesia . - 1988. - Vol.61. - P.211

Anesthesiology. - 2006. - Vol.104. - P.1293-318.

Nolan J.P., Deakin C.D., Soar J., Bottiger B.W., Smith G.; European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support // Resuscitation. - 2005. - Vol.67 Suppl 1. - P.S39-86.

Dorges V. Airway management in emergency situations

// Best Pract Res ClinAnaesthesiol . - 2005. - Vol.19. - P.699-715


ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

Альтернатива лицевой маске.

Альтернатива эндотрахеальной интубации при проведении усовершенствованного комплекса сердечно-легочной реанимации.

Облегчение интубации трахеи.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Больные с полным желудком.

Больные с эзофагеальным рефлюксом в анамнезе.

Больные с морбидным ожирением.

Уменьшение растяжимости (податливости) легочной ткани, требующее вентиляции положительным давлением.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

Ларингеальная маска была предложена и введена в клиническую практику доктором Арчи Брейном в 1989 г., что позволило совершить настоящий прорыв в совершенствовании методов анестезиологии. В настоящее время ее используют более 50% анестезиологов.

Маска изготавливается из мягкой резины без добавления латекса и устанавливается над гортанью, что позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей во время спонтанного дыхания или искусственной вентиляции легких.

Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации желудочного содержимого. Частота этого осложнения существенно не отличается от таковой при интубации трахеи. По-видимому, это объясняется тем фактом, что аспирация содержимым желудка, как правило, возникает на этапе установки или удаления устройства для вентиляции, когда ни одно устройство не может защитить трахею от попадания инородных тел.

Существует семь размеров ларингеальных масок: для новорожденных (размеры 1 и 1?), грудничков (2-й размер), маленьких детей (размер 2?) и взрослых лиц различной комплекции (3-й, 4-й и 5-й размеры). Кроме того, используются армированные и одноразовые интубационные маски (через которые можно проводить эндотрахеальную трубку) и герметизирующие маски "Proseal" со встроенной дренажной трубкой для желудочного содержимого. положении, что и ларингеальная маска, однако их место в клинической практике и преимущества перед классическими масками требуют уточнения.

В настоящее время всё чаще используются одноразовые ларингеальные маски, так как возрастает обеспокоенность, связанная с возможностью передачи возбудителей прионовых заболеваний, в частности болезни Крейнтфельда-Якоба.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

Перед применением проверьте ларингеальную маску: раздуйте манжету и, выбросьте ее, если она не герметична. Перед установкой сдуйте манжету ларингеальной маски.

Всегда держите наготове электроотсос.

Перед установкой ларингеальной маски необходимо провести преоксигенацию, как при эндотрахеальной интубации. Преоксигенация в течение 3 мин гарантирует содержание в легких более 90% кислорода, но в экстренной ситуации достаточно четырех максимально глубоких вдохов.

Обработайте смазкой ларингеальную маску, особенно ее заднюю поверхность, так как она будет контактировать с задней стенкой глотки.

Всегда надевайте перчатки во время манипуляций на дыхательных путях!

Положение головы пациента должно быть таким же, как при эндотрахеальной интубации. Этого достигнет, осуществляя давление на затылочную область одной рукой и вводя маску другой.

Держите маску, как писчее перо, при этом указательный палец направлен вперед и лежит на соединении манжеты и трубки. Поместите маску на твердое нёбо, оказывая на нее давление указательным пальцем, после чего проведите ее вниз позади языка, пока ваш палец не окажется полностью в ротовой полости. При появлении сопротивления дальнейшему движению маски удалите палец изо рта и накачайте манжету соответствующим объемом воздуха. Соедините маску с мешком AMBU. Убедившись в адекватной вентиляции легких, прочно закрепите маску с помощью бинта или пластыря.

Существует множество способов поддержания проходимости дыхательных путей, от неинвазивных (например, лицевая маска) до хирургических (). Выбранный способ поддержания проходимости дыхательных путей должен обеспечивать проведение вентиляции с положительным давлением и защиту дыхательных путей от аспирации.

Наиболее часто это обеспечивается интубацией трахеи (или ).

А. Показания к интубации трахеи

Имеется множество показаний для интубации трахеи (видео манипуляции смотрите выше). В экстренных случаях они включают острую дыхательную недостаточность, приводящую к гиповентиляции или гипоксемии, нарушение сознания или невозможность защиты дыхательных путей от аспирации или кровотечения, а также необходимость предупреждения повреждения дыхательных путей. Интубация трахеи абсолютно необходима для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с высоким риском аспирации во время проведения общей анестезии, включая (но не ограничиваясь этим) всех пациентов с полным желудком и лиц с заранее известным замедленным опорожнением желудка вследствие вегетативной , стеноза или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Относительными показаниями для интубации трахеи являются положение пациента во время общей анестезии, при котором анестезиолог не имеет доступа к дыхательным путям, длительные процедуры, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде, сниженная податливость легких, при которой для поддержания вентиляции требуется высокое пиковое давление. Если показана общая анестезия, но интубация трахеи не обязательна, решение должно быть принято в пользу масочной вентиляции () или альтернативных надгортанных воздуховодов. Ларингеальная маска в настоящее время широко используется и при правильной установке может применяться для проведения ИВЛ с положительным давлением до 20 см водн. ст., а у масок «ProSeal» — до 40 см водн. ст. Применение ларингеальной маски может снизить риск таких присущих интубации трахеи осложнений, как охриплость голоса, боль в горле. Хотя имеются сообщения о пациентах, у которых ларингеальная маска применялась в течение 8 часов без последствий, не предполагается длительное использование этих устройств.

Б. Планирование интубации трахеи

Планирование интубации трахеи должно учитывать, потребует ли выполнение хирургической операции доступа через носовую или ротовую полость. Также в зависимости от вида планируемой операции следует обдумать необходимость проведения манипуляции специальными типами интубационных трубок. Например, при операциях в грудной клетке может потребоваться двухпросветная интубационная трубка, а при использовании лазера в операциях на дыхательных путях — лазер-резистентная трубка.

В. Определение риска трудной интубации трахеи

Перед каждой процедурой поддержания проходимости дыхательных путей проводите их осмотр для предупреждения возможных затруднений. Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей подробно рассматриваются в другой .

Выполняется при прямой ларингоскопии. Перед интубацией проверить работоспособность аппаратуры (респиратор, мешок Амбу, отсос, дефибриллятор), наличие вспомогательных инструментов (ларингоскоп, шприц для раздувания манжеты, проводник, щипцы Магилла (или другой подручные средства похожий на это))), эндотрахеальная трубка, целостность манжеты), медикаментов для реанимационных мероприятии и анестезистки))).

В условиях больницы интубацию производят после выключения сознания больного, обезболивания и введения мышечных релаксантов. В терминальных состояниях можно проводить без обезболивания (пациент без сознания) и без миорелаксантов.

Будем рассматривать при плановой, спокойной обстановке, интубацию подготовленного пациента (пустой желудок), без отягощающих сопутствующих патологии.

Положение пациента на спине. Голова в нейтральном (не приподнят, не опушен, не ротирован и т.д.) положении без подушки. Все пациенты в бессознательном состоянии должны лежать без подушки (профилактика обструкции верхних дыхательных путей). «Улучшенное положение Джексона» (положение как при нюхании табака) не будем рассматривать.

Перед выключением сознания и введением миорелаксанта обязательно преоксигенация. Преоксигенация – установить большой поток чистого кислорода 5-10 л/мин и в течение 5 минут (если время позволяет) дать дышать пациенту через маску. Это позволяет вымыть газ азот (78% атмосферного воздуха) из дыхательных путей и заполнение просвета верхних и нижних дыхательных путей кислородом. Этим создается некоторый запас кислорода в организме на момент апноэ во время интубации.

При введении снотворных и обезболивающих препаратов в вену, они могут вызвать апноэ, поэтому необходимо вентилировать пациента через маску. Перед вентиляцией провести тройной приём Сафара:

  1. запрокинуть голову (положить одну руку на лоб, другую под шею);
  2. Выдвинуть нижнюю челюсть;
  3. Открыть рот (если проходимость носовых ходов нарушена).

и заранее рассчитанными параметрами ИВЛ в принудительном режиме произвести несколько вдохов пациенту с помощью аппарата (можно вентилировать и ручным методом). Выдох можно осуществить разгермитизацией дыхательного контура (поднять маску с лица). Следить за экскурсией грудной клетки. Область эпигастрия не должна увеличиваться в объеме (желудок вентилировать нельзя).

После введения деполяризующего релаксанта (фасцикуляция мышц нижних конечностей) открывают рот правой рукой. Есть несколько методов открытия рта: давления на нижнию челюсть в области подбородочного выступа; с помощью первого и второго пальца правой руки в виде ножницы или просто без выкрутасов))); низведение нижней челюсти правой рукой и т.д кому как удобно. В норме рот у взрослых должен открываться более 4 см (проверить при осмотре пациента).

Затем: левой рукой в ротовую полость вводят ларингоскоп (первое движение) с изогнутым клинком. Язык ложится в предусмотренный для него желоб на клинке при поворачивании рукоятки ларингоскопа влево по оси (против часовой стрелки — второе движение) и этим обеспечивается визуализация ротовой полости. Язык не должен висеть с правой стороны клинка и закрывать обзор. Должны увидеть (когда смотрите в ротовую полость пациента сверху вниз) последовательно правый угол рта, при повороте рукоятки влево: внизу твердое небо, мягкое небо и язычек, впереди заднюю стенку глотки, вверху корень языка. При продвижении клинка вперед и глубже верхушка надгортанника, одновременно со вторым движением необходимо поднять ларингоскоп вверх и вперед (третье движение) в направлении дна полости рта. Кончик клинка установить в область корня (валлекула) надгортанника. При движении ларингоскопом как рычаг в сагиттальной плоскости без опоры на верхние резцы открывается голосовые связки (вход в гортань). В «идеальных» случаях он полностью виден вместе с прилегающим к клинку наргортанником.

Можно вдохнуть анестезиологу один раз))).

После этого эндотрахеальную трубку проводят с правой стороны ко входу в гортань и далее через голосовую щель в трахею.

При введении трубки нужно видеть голосовую щель, чтобы быть уверенным в том, что трубка прошла в трахею (интубация под контролем зрения). При правильном положении эндотрахеальной трубки проксимальный край ее манжеты должен находится на 1 см ниже голосовых связок. Часто в эндотрахеальной трубке уровень соответствия голосовых связок помечен снаружи цветовым кольцом. После этого при фиксированном положении трубки правой рукой вынимаем клинок с ротовой полости, запоминаем уровень(цифру) в области угла рта до экстубации (обычно 20-24 см). Затем фиксируем эндотрахеальную трубку в таком положении кляпом или лейкопластырем или другими современными приспособлениями. После наполнения манжеты воздухом подсоединяем дыхательный контур к трубке. Аускультация правого легкого, потом левого легкого — дыхание проводится — ПАЦИЕНТ ЗАИНТУБИРОВАН. Тут бурные опладисменты, цветы, поздравления и вручения денежной премии и медалий))), но у вы))) не ту профессию выбрали.

Описание презентации Интубация трахеи Виды, техника, осложнения. Алгоритм трудной по слайдам

Что заслуживает наибольшего уважения и внимания в анестезиологии? Дыхательные пути, дыхательные пути и еще раз дыхательные пути. (Нэвилл Робинсон)

Интубация трахеи (лат. intubatio ; in-в, внутри+tuba-труба)-введение эндотрахеальнойтрубки(ЭТТ)втрахеюс цельюобеспеченияпроходимости дыхательныхпутей. Рутинноиспользуетсядля проведенияискусственнойвентиляции лёгкихвтомчислевовремяобщего эндотрахеальногонаркоза, атакжепри проведенииреанимационныхмероприятий.

Необходиморасспроситьбольногоопредшествующиханестезиях. Встарыхнаркозныхкартахможетсодержатьсяинформацияозатруднениях приинтубациитрахеи. Предшествующаяуспешнаяинтубациянегарантируетотсутствиятрудностей припредстоящей. ВВеликобританиинекоторыебольныеимеютприсебеспециальные информационныекартыилимедицинскиебраслетысописанием анестезиологическихосложнений. Вместестеммногиебольныестакими осложнениямиванамнеземогутнезнатьобэтом, и, соответственно, эта информацияостаетсянедоступнойдляврача. Следуетпроверить, нетлиу больногокакого-нибудьсопутствующегозаболеванияилисостояния, при которомповышенрискзатрудненийприинтубациитрахеи. Анамнез

Врожденные заболевания (встречаются редко) Приобретенные заболевания: — травмы: переломы нижней челюсти и шейных позвонков — инфекции: эпиглоттит, периодонтит, инфекция мягких тканей лица — эндокринные заболевания: увеличение щитовидной железы, — акромегалия, ожирение — опухоли языка, шеи, полости рта; состояние после лучевой терапии этих опухолей — ревматические заболевания: анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит — беременность. Заболевания и состояния, при которых может быть затруднена интубация трахеи

Анатомические особенности У некоторых больных без видимых анатомических отклонений трудно или даже невозможно интубировать трахею. В этом случае анестезиолог сталкивается с неожиданной проблемой. Нам тоже иногда приходилось испытывать эти внезапные неприятные ощущения, когда при ларингоскопии невозможно было увидеть никаких структур гортани. Гораздо лучше подготовиться к трудной интубации заранее, чем столкнуться с ней неожиданно. Некоторые анатомические особенности затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи. Обследование

Короткая малоподвижная шея Полный набор зубов Торчащие вперед верхние резцы Готическое нёбо Плохо открывающийся рот – расстояние между верхними и нижними зубами менее 5 см (приблизительно ширина трех пальцев) Недоразвитая нижняя челюсть (может быть скрыта бородой) Неспособность выдвинуть нижнюю челюсть вперед (выдвинуть нижние резцы вперед за верхние)Анатомические особенности, которые затрудняют обеспечение проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи

Для оценки состояния дыхательных путей в анестезиологии используют несколько тестов. По отдельности ни один из них не позволяет достоверно прогнозировать осложнения, поэтому необходимо проводить несколько тестов. Детальная оценка

Оценка по модифицированной системе Маллампати позволяет прогнозировать трудную интубацию трахеи в 50% случаев. Тест выполняют в положении больного сидя или лежа. Больного просят максимально широко открыть рот и высунуть язык, после чего осматривают ротоглотку. Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно. Оценка по модифицированной системе Маллампати

Оценка зависит оттого, какие структуры ротоглотки видны при осмотре: 1. Видны нёбные дужки, мягкое нёбо и нёбный язычок. 2. Видны нёбные дужки и мягкое нёбо; нёбный язычок частично закрыт корнем языка. 3. Видно только мягкое нёбо. 4. Мягкое нёбо не видно.

В норме угол между положениями головы в состоянии полного сгибания и разгибания шеи должен превышать 90°. Подвижность головы и шеи

Следует проверить, насколько широко больной может открыть рот: в норме расстояние между верхними и нижними резцами должно превышать 5 см (ширина трех пальцев). Нужно удостовериться, что у больного нет торчащих вперед верхних резцов и его нижняя челюсть нормального размера. Очень хорошо, если больной по команде может выдвинуть нижние резцы вперед за верхние. Если эти простые тесты не удается выполнить, то высок риск затруднений при обеспечении проходимости дыхательных путей и интубации. Подвижность нижней челюсти

Измеряют расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее Если это расстояние превышает 6, 5 см и других анатомических факторов риска нет, то интубация трахеи будет технически простой. Если оно меньше 6 см, то визуализировать гортань невозможно. Если расстояние промежуточное, т. е между 6 и 6, 5 см, то визуализировать гортань будет технически сложно, но возможно. Этот тест позволяет предсказать до 75% случаев трудной интубации трахеи Стрелка показывает расстояние от верхнего края щитовидного хряща до подбородочного выступа.

Расстояние измеряется от верхнего края рукоятки грудины до подбородочного выступа при полностью разогнутой шее и закрытом рте. Если оно меньше 12, 5 см, то интубация будет трудной. По мнению некоторых специалистов, измерение этого расстояния позволяет прогнозировать трудную интубацию в 90% случаев. Расстояние от грудины до подбородка

Оценку состояния дыхательных путей необходимо провести до начала интубации. Даже у больных без видимых анатомических отклонений в редких случаях бывает трудно или даже невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей и интубировать трахею. Сбор анамнеза, оценка симптомов, анализ сопутствующих заболеваний и состояний в сочетании с тщательным обследованием в большинстве случаев (но не всегда) позволяет избежать неожиданных трудностей при интубации трахеи.

Больному необходимо придать правильное положение. Под голову подкладывают подушку, чтобы согнуть шею. Голову разгибают в атлантозатылочном сочленении. Нижнюю челюсть выдвигают вперед, чтобы избежать обструкции дыхательных путей языком и другими структурами глотки, теряющими тонус во время анестезии. Образно описывая это положение, иногда говорят, что больной как бы «вдыхает через нос свежий утренний воздух» . Положение больного

«Вдыхание свежего утреннего воздуха» – это романтическое описание положения головы при интубации трахеи. Его можно заменить прозаическим: положение головы человека, делающего первый глоток пива из пол-литровой кружки

Имеющиеся приспособления делают возможными четыре метода обеспечения проходимости дыхательных путей Лицевая маска и воздуховод Гведела Ларингеальная маска Эндотрахеальная трубка Трахеостомическая трубка. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей

Лицевая маска должна плотно прилегать к носу и рту больного. У беззубых людей по бокам маски часто происходит утечка дыхательной смеси. Через маску, сделанную из прозрачного материала, можно увидеть дыхательные пути, выделения из них, рвотные массы. По периметру масок новой конструкции расположен раздувной ободок; добавляя или откачивая воздух, можно добиться более плотного прилегания маски к лицу. Обструкцию дыхательных путей можно устранить с помощью воздуховода – ротоглоточного (синоним: воздуховод Гведела) или носоглоточного. Выпускают несколько размеров воздуховодов Гведела – от 0 до 4. Для женщин применяют 3 -й размер, для мужчин – 4 -й. Носоглоточный воздуховод надо вводить очень аккуратно, иначе может возникнуть кровотечение, угрожающее обструкцией дыхательных путей. Лицевая маска

В отличие от лицевой, ларингеальная маска не прилегает к лицу, а вводится через рот вслепую и устанавливается непосредственно над голосовой щелью Она обеспечивает проходимость дыхательных путей и позволяет больному дышать самостоятельно. Иногда через ларингеальную маску проводят ИВЛ. Кроме того, ларингеальную маску применяют при невозможности интубации трахеи. Оригинальная версия ларингеальной маски была многоразовой и применялась повторно после автоклавирования. В настоящее время существует множество одноразовых версий ларингеальной маски; их может быть труднее установить. Ларингеальная маска

Выпускаются гибкие и неперегибающиеся модели. В некоторых моделях имеется пищеводное отверстие, обеспечивающее выведение рвотных масс из маски, что теоретически должно свести к минимуму контаминацию дыхательных путей. Через ларингеальную маску опытный анестезиолог может провести эндотрахеальную трубку диаметром 6 мм с манжетой, гибкий буж-проводник, фиброоптический ларингоскоп. Черная полоса на трубке является ориентиром для правильного расположения маски. Размеры оригинальной ларингеальной маски: 2 и 2, 5 для детей, 3 у женщин, 4 и 5 у мужчин.

По сравнению с лицевой маской, основным преимуществом ларингеальной является то, что она освобождает руки анестезиолога для выполнения других задач. Ларингеальная маска позволяет измерить концентрацию кислорода, углекислого газа и ингаляционных анестетиков в выдыхаемой дыхательной смеси. Ларингеальная маска не предотвращает аспирации желудочного содержимого, не предназначена для экстренной анестезиологии и может привести к обструкции дыхательных путей при неправильном расположении. Последнее чаше всего обусловлено складыванием надгортанника, когда ларингеальная маска смещает его назад в ходе введения; осложнение возникает у 10% больных. В случае обструкции дыхательных путей ларингеальную маску следует извлечь и установить повторно. Преимущества и недостатки

Установленная в трахею эндотрахеальная трубка с раздутой манжетой обеспечивает проходимость дыхательных путей и сводит к минимуму риск аспирации желудочного содержимого в легкие. Эндотрахеальная трубка

Эндотрахеальная трубка – один из главных профессиональных инструментов анестезиолога!

Для интубации трахеи вначале нужно увидеть голосовую щель. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят клинок по средней линии языка. Затем, клинок продвигают вниз и вперед в ямку надгортанника. После того как ларингоскоп приподнимают по оси рукоятки, открывается вид на голосовую щель

Ввести эндотрахеальную трубку помогают следующие приемы: Гибкий буж-проводник проводят через голосовую щель. Эндотрахеальную трубку вводят по этому проводнику Помощник надавливает на гортань извне, что помогает визуализировать голосовую щель «Палец помощи»: ассистент пальцем отводит в сторону щеку, что позволяет лучше ориентироваться в полости рта

Своевременное применение гибкого бужа-проводника облегчает интубацию трахеи и делает ее менее травматичной. Иногда эндотрахеальная трубка упирается в задний край голосовой щели и не проходит по проводнику. В этом случае может помочь поворот трубки на 90° против часовой стрелки. В медицине широко используется общий принцип проведения толстой канюли по тонкому проводнику. У женщин применяют эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 8 мм, а у мужчин – 9 мм (внутренний диаметр является и номером трубки). В некоторых больницах Великобритании и США еще до интубации трахеи принято обрезать трубки до длины 21 – 23 см (считается, что это снижает риск интубации бронха).

Показания к трахеостомии: Обструкция ВДП Продолжительная ИВЛ Облегчение аспирации отделяемого из дыхательных путей Предотвращение аспирации желудочного содержимого (например, при бульбарном параличе) При острой обструкции верхних дыхательных путей иногда требуется пункционная коникотомия. Трахеостомическая трубка

Никогда нельзя допускать обструкции дыхательных путей. Правильными могут быть только проходимые дыхательные пути. Позаботьтесь о дыхательных путях, и иски о ненадлежащем выполнении врачебных обязанностей не будут иметь отношения к вам! (British Journal of Anaesthesia, 1925.)

Интубировать трахею анестезиолог учится в самом начале своей карьеры. Гипоксия вследствие несвоевременно замеченной интубации пищевода может привести к смерти. Интубацию трахеи выполняют под общей анестезией, а также в состоянии сохраненного сознания (под местной анестезией). Существует несколько методик интубации трахеи. Интубация трахеи

Выше голосовых связок – интубация вслепую — назотрахеальная — через ларингеальную маску интубация под контролем зрения -оротрахеальная (±проводник) -через ларингеальную маску с помощью фиброскопа -с помощью фиброскопа Ниже голосовых связок пункция перстнещитовидной мембраны — ретроградная интубация — коникотомия чрестрахеальная высокочастотная ИВЛ трахеостомия. Методики интубации трахеи

Ларингоскопы Ларингоскоп, который является одним из важнейших инструментов в анестезиологии, по существу представляет собой источник света, закрепленный на клинке, позволяющем отодвигать в сторону язык. Существует много видов ларингоскопов, но при первой попытке интубации всегда нужно использовать клинок средней длины. В длинных клинках потребность возникает редко.

Ларингоскоп — это инструмент для отведения языка, а не для удаления зубов!

Кормак и Лехан (Corniack and Lehane) разработали классификацию ларингоскопической картины, которую анестезиолог видит, перед тем как ввести эндотрахеальную трубку: Степень I — Видна вся голосовая щель Степень II -Видна только задняя часть голосовой щели (задняя спайка) Степень III -Видна только верхушка надгортанника Степень IV -Не видно никаких структур гортани. Ларингоскопическая картина

После правильной установки эндотрахеальная трубка может сместиться! Чаше это случается, если больной двигается (при недостаточной глубине анестезии в ответ на боль) или его положение на операционном столе меняют. При сгибании, разгибании и поворотах головы трубка в трахее может смешаться на 5 см. Эндотрахеальную трубку необходимо надежно закрепить, чтобы свести к минимуму вероятность непреднамеренной экстубации. Следует регулярно проверять правильность положения трубки!Смещение эндотрахеальной трубки

Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки ориентируются на клинические признаки и результаты некоторых инструментальных методов исследования. В операционной использутот и то и другое, а при интубации трахеи вне операционной чаше приходится ориентироваться только на клиническую картину. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки

Проведение эндотрахеальной трубки между голосовыми связками под непосредственным визуальным контролем Тактильные ощущения во время проведения трубки при пальпации ассистентом в области перстневидного хряща Дыхательные движения грудной клетки при осмотре Дыхательные шумы при аускультации Податливость дыхательного мешка наркозного аппарата и его заполнение на выдохе Конденсация водяных паров на стенках прозрачной интубационной трубки (запотевание) Клинические признаки, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки

Пробы с отрицательным давлением Обнаружение CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью капнографа на протяжении шести дыхательных циклов Обнаружение CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси с помощью одноразового детектора Осмотр трахеи с помощью фиброскопа. Инструментальные методы исследования, применяемые для подтверждения положения эндотрахеальной трубки

Ларингоскопия Травма рта, зубов глотки и гортани Повышение АД Аритмия Ларингоспазм Бронхоспазм Осложнения, возникшие в ходе интубации Интубация пищевода Легочная аспирация Смещение трубки из трахеи Интубация бронха Обструкция дыхательных путей: перегиб трубки, закупорка слизью, выпячивание манжетки за нижний край трубки Отсроченные осложнения Изъязвление голосовых связок Стеноз трахеи Повреждение возвратного и верхнего гортанного нерва. Осложнения интубации трахеи

Эндотрахеальная трубка должна быть правильно установлена и надежно закреплена. Подтверждение правильного положения трубки непосредственным визуальным контролем при проведении ее через голосовую щель в сочетании с обнаружением CO 2 в выдыхаемой дыхательной смеси на протяжении, как минимум, шести дыхательных циклов позволяет избежать гипоксии, которая может привести к смерти больного. Если сомневаешься – вытащи. Это касается эндотрахеальных трубок и многих других важных вещей в жизни! (Нэвилл Робинсон)В отсутствие уверенности в правильном положении трубки, ВЫТАЩИ ЕЕ! Больные умирают не от невозможности интубировать трахею, а от неадекватной оксигенации.

1. Необходимо СПЛАНИРОВАТЬ алгоритм действий при трудной интубации до начала анестезии. 2. Следует позвать на ПОМОЩЬ. 3. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей. 4. Вентиляцию легких нужно проводить 100% кислородом. 5. Нельзя прекращать надавливание на перстневидный хрящ (в том случае, если это было показано изначально). 6. Нельзя предпринимать непрерывные попытки интубировать трахею на фоне гипоксии. 7. Необходимо прекратить дальнейшее введение миорелаксантов, если только нет абсолютной уверенности в возможности обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию Алгоритм действий при трудной интубации

1. Разбудить больного или продолжать анестезию до того, как придет помощь. 2. Наиболее опытный врач принимает решение об интубации трахеи под общей или местной анестезией. Варианты: интубация через ларингеальную маску, интубация через нос вслепую, интубация с помощью фиброскопа. 3. В качестве крайней меры выполняют ретроградную интубацию, чрестрахеальную высокочастотную ИВЛ, коникотомию. 4. Проводят плановую трахеостомию. 5. Выполняют операцию в условиях регионарной анестезии. Специализированные мероприятия при неудавшейся интубации

Нужно быть готовым к трудной интубации. В первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и вентиляцию легких. Обычно безопаснее разбудить больного, после чего с помощью других врачей выработать дальнейшую тактику. Каждый анестезиолог должен выучить и отработать алгоритм действий при трудной интубации в самом начале своей профессиональной карьеры. Время от времени нужно проводить занятия по применению этого алгоритма. Рано или поздно он обязательно пригодится. Главная цель после неудавшейся интубации – это оксигенация, оксигенация и еще раз ОКСИГЕНАЦИЯ

Спасибо за внимание!))