Гипертрофия сердца. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста - гипертрофия обоих предсердий Увеличение обоих желудочков
Гипертрофия различных отделов сердца – довольно часто встречающаяся патология, возникающая вследствие поражения не только мышцы сердца или клапанов, но и при нарушении тока крови в малом круге при заболеваниях легких, различных врожденных аномалиях в строении сердца, вследствие повышения , а также у здоровых людей, испытывающих значительные физические нагрузки.
Причины гипертрофии левого желудочка
Среди причин гипертрофии ЛЖ можно выделить следующие:
- Артериальная гипертензия;
- Стеноз (сужение) аортального клапана;
- Гипертрофическая кардиомиопатия;
- Повышенные физические нагрузки.
- Так, при гипертрофии правых отделов сердца на ЭКГ будут изменение электропроводимости, появление нарушений ритма, увеличение зубца R в отведениях V 1 и V 2 , а также отклонение электрической оси сердца вправо.
- При гипертрофии левого желудочка на ЭКГ будут признаки отклонения электрической оси сердца влево или горизонтальное ее положение, высокий зубец R в отведениях V 5 и V 6 и другие. Кроме того, регистрируются и вольтажные признаки (изменение амплитуд зубцов R или S).
Об изменении конфигурации сердца за счет увеличения тех или иных его отделов также можно судить по результатам рентгенографии органов грудной клетки.
Схемы: гипертрофия желудочков и предсердий на ЭКГ
Гипертрофия левого желудочка (слева) и правого желудочка сердца (справа)
Гипетрофия левого (слева) и правого (справа) предсердий
Лечение гипертрофии сердца
Лечение гипертрофии различных отделов сердца сводится к воздействию на причину, ее вызвавшую.
В случае развития легочного сердца вследствие заболеваний дыхательной системы стараются компенсировать функцию легких, назначая противовоспалительную терапию, бронхорасширяющие препараты и другие в зависимости от первопричины.
Лечение гипертрофии левого желудочка сердца при артериальной гипертензии сводится к применению гипотензивных препаратов из различных групп, .
При наличии выраженных пороков клапанов возможно хирургическое лечение вплоть до протезирования.
Во всех случаях борются с симптомами поражения миокарда – назначается антиаритмическая терапия по показаниям, препараты, улучшающие обменные процессы в сердечной мышце (АТФ, рибоксин и др.). Рекомендовано соблюдение диеты с ограничением количества соли и потребляемой жидкости, нормализация массы тела при ожирении.
При врожденных пороках сердца, если это возможно, ликвидируют дефекты хирургическим путем. В случае тяжелых нарушений в строении сердца, развитии гипертрофической кардиомиопатии единственным выходом из ситуации может стать .
В целом, подход к терапии таких больных всегда индивидуален с учетом всех имеющихся проявлений нарушения сердечной деятельности, общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний.
В заключение хотелось бы отметить, что вовремя выявленная приобретенная гипертрофия миокарда вполне поддается коррекции . При наличии подозрений на какие-либо нарушения в работе сердца следует незамедлительно обращаться к врачу, он выявит причину заболевания и назначит лечение, которое даст шансы на долгие годы жизни.
Видео: гипертрофия левого желудочка в программе “О самом главном”
Страница 20 из 84
ГИПЕРТРОФИЯ ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ
Гипертрофия обоих предсердий у детей встречается относительно часто. Как правило, биатриальная гипертрофия имеет место при одновременном поражении ми трального и трикуспидального клапанов, при дефектах межпредсердной перегородки и некоторых других комбинированных врожденных пороках сердца (например, при транспозиции магистральных сосудов с дефектом межпредсердной перегородки и др.). Кроме того, биатриальное увеличение — частый спутник хронических кардитов. Диагностика биатриальной гипертрофии сложнее изолированной, так как стушевывается основной электрокардиографический закон — биоэлектрическая асимметрия, но легче, чем диагностика бивентрикулярной гипертрофии. Последнее объясняется тем, что в зубце Р инициальная часть соответствует активации правого, а терминальная — левого предсердия.
Рис. 76. Электрокардиограмма Андрея С., 9 лет. Объяснение в тексте.
Можно выделить следующие признаки биатриальной гипертрофии у детей:
а) двухфазный Pv (Н—). Амплитуда инициального отклонения более 1,5 мм и несколько меньше (1 мм и более) — терминального. Однако ширина отрицательной волны PV] достаточно большая и составляет иногда 0,03 — 0,04 с;
б) высокий уширенный и расщепленный зубец Р в отведениях от конечностей и прекардиальных. При этом в отведениях II, III, aVF и правых прекардиальных (V2V3) он остроконечный, высокий (отражение активации правого предсердия), а в отведениях I, II, aVL и левых грудных — уширенный -и расщепленный (отражение активации левого предсердия);
в) увеличенная амплитуда (2 мм и более) зубца Р в отведениях от конечностей при уширении его в этих же отведениях до 0,12 с и более;
г) индекс Макруза, равный 1 или 1,6, при одновременном уширении зубца Р и удлинении интервала Р —R.
Сочетание указанных признаков позволяет с наибольшей вероятностью поставить диагноз биатриальной г ипертрофии. Следует отметить, что специфичность приведенных признаков неодинаковая. Наиболее достоверным следует считать первый. Степень корреляции этих признаков с различными вариантами биагриального увеличения (масса, давление, объем) требует еще уточнения.
Для иллюстрации приводим следующий пример.
Мальчик Андрей С., 9 лет. Диагноз: хронический кардит. На электрокардиограмме (рис. 76), наряду с изменениями желудочкового комплекса, признаки гипертрофии обоих предсердий: почти эквифазная графика PV] (амплитуда начальной фазы резко увеличена и
почти равна амплитуде большой отрицательной терминальной фазы), уширенный Pi,ii,aVL,v5_6 и одновременно остроконечный и симметричный Р в отведениях aVF, V2V3.
Все это указывает на биатриальную гипертрофию.
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ
Основой адекватного гемодинамического эффекта является нормально функционирующий миокард желудочков, синхронизм сокращения обеих камер. Различные факторы, влияющие на метаболизм миокарда, а также создающие сопротивление движению тока крови или меняющие его направление, обеспечивают условия более интенсивной работы желудочка и в конечном счете приводят к гипертрофии его. Гипертрофический процесс усиливает биоэлектрическую асимметрию, что определенным образом отражается на графике кривой электрокардиограммы. В идеальных случаях изменения желудочкового комплекса сводятся только к увеличению амплитуды зубцов комплекса QRS, что наблюдается редко и при начальных стадиях. Как правило, увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS сопровождается одновременным их уширением, что указывает па сочетание гипертрофии с изменениями в миокарде (нарушение метаболизма, проводимости и др.). У детей различного возраста гипертрофия миокарда желудочков встречается довольно часто и нередко диагностика ее, особенно в раннем периоде детства, представляет существенные трудности. Выше было также отмечено, что диагностика гипертрофии миокарда желудочков сложнее диагностики увеличения предсердий, ибо здесь меньше улавливается асинхронизм активации левого и правого отделов. Диагностический акцент ставится на основании хронотопографической оценки желудочковых векторов. Число этих векторов чрезвычайно велико и вряд ли в практической деятельности целесообразно их изучение. В условиях анализа векторкардиограмм не представляет трудности оценка векторов возбуждения желудочков каждой 0,005 или 0,01 с. В электрокардиографии это сложнее и общепринятым следует считать изучение трех основных моментных векторов, отражающих последовательность активации миокарда желудочков: перегородочный, или начальный (0,015 с), левожелудочковый или просто желудочковый (0,04 — 0,045 с) и базальный (0,064 с) векторы. Пространственно в норме каждый вектор имеет определенное направление: вектор 0,015 с ориентирован вправо, вперед, вверх или вниз у детей старшего возраста (петля QRS во фронтальной плоскости записывается против хода часовой стрелки) и влево, вперед, вверх или вниз у детей раннего возраста (петля QRS во фронтальной плоскости записывается по ходу часовой стрелки); вектор 0,04 —0,045"с направлен влево вниз (назад) у детей старшего возраста и вправо вверх или вниз у новорожденных. Наконец, вектор 0,064 с также в зависимости от возраста и положения сердца в грудной клетке может иметь два направления вправо: вверх и назад или влево — вверх — назад. Первый вектор соответствует зубцу Q электрокардиограммы, второй — R и третий — S.
Следует отметить, что целесообразно пользоваться термином «гипертрофия миокарда желудочков» в отличие от предсердий, ибо изменения на электрокардиограмме довольно тесно коррелируют с увеличением мышечной массы. Таким образом, электрокардиографические признаки гипертрофии в своей основе связаны с асимметрией гипертрофического процесса, структурными изменениями в миокарде и электрической позицией сердца. Следует также отметить, что в общем электробалансе сил гипертрофированного миокарда основу составляет ЭДС субэпикардиального слоя. Поэтому все наблюдаемые изменения практически отражают электроситуацию преимущественно этого отдела.
Определение признаков гипертрофии обоих желудочков на ЭКГ представляет большие трудности. Они связаны с тем, что направление суммарных векторов сердца не изменяется, если степень гипертрофии обоих желудочков приблизительно равна, так как при сложении одинаково увеличенных разнонаправленных векторов происходит их взаимопогашение. Лишь в некоторых случаях комбинированную гипертрофию обычно с преобладанием правого желудочка можно определить по электрокардиографическим признакам:
При гипертрофии правого желудочка с комплексом QRS типа rsR", если зубец Sv, глубокий или нормальной глубины, зубец Rv5>Rv4 b нормальной высоты, зубец ТV6 отрицательный, a TV1 положительный, определяется смещение сегмента S-ТV5,6 вниз от изолинии, то следует предположить наличие и гипертрофии левого желудочка. В этих случаях следует исключить передозировку дигиталиса и коронарную недостаточность;
- гипертрофию обоих желудочков
можно определить: при высоком зубце RV1(более 5-7 мм), что указывает на гипертрофию правого желудочка; при наличии в правых грудных отведениях еще большей амплитуды зубца SV1,2 (комплекс RSv1,2) и смещения переходной зоны влево (Rv1 Сочетание указаний на гипертрофию
левого желудочка в левых грудных отведениях с «неполной» блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка (комплекс QRS у, типа rSr") и вертикальным положением или отклонением вправо электрической оси сердца по стандартным отведениям является признаками гипертрофии правого желудочка. Данные исследований
электрофизиологов, морфологов и клиницистов последних 10-15 лет позволили уточнить строение и функцию системы Гиса. Они показали, что предсердно-желудочковый пучок делится не на две ножки, как предполагали ранее, а на три равноценные ветви: правую, левую переднюю и левую заднюю. Отсюда возможность возникновения однопучковых (монофасцикулярных), двухпучковых (бифасцикулярных) и трехпучковых (трифасцикулярных) блокад. К однопучковым блокадам
относятся: блокада правой ветви, левой передней и левой задней ветви предсердно-желудочкового пучка. Блокада каждой из них имеет свою характерную электрокардиографическую картину. При блокаде правой ветви комплекс QRS значительно уширен. При блокаде
любой из левых ветвей определяется лишь незначительное уширение комплекса - на 0,01-0,02 с. Последнее связано с тем, что между левыми ветвями имеются анастомозы проводниковых волокон, по которым возбуждение быстро распространяется в блокированный участок проводниковой системы из неповрежденной ветви. Таким образом, комплекс QRS может остаться в пределах нормальной ширины (например, до блокады QRS равен 0,06 с, с развитием блокады - 0,08 с). При блокаде правой ветви или обеих левых ветвей наступает значительное уширение комплекса QRS (до 0,12 с и более). Электрокардиографическая
диагностика гипертрофии обоих желудочков
(комбинированная гипертрофия) представляет
большие трудности. Это обусловлено тем,
что признаки гипертрофии одного желудочка
нивелируются признаками гипертрофии
другого. Однако, если использовать
следующие электрокардиографические
признаки, то можно распознать гипертрофию
обоих желудочков. 1.
В отведениях V 5 ,
V 6
регистрируется высокий зубец R (часто
R V5,V6
> R V4)
обусловленный гипертрофией ЛЖ. В
отведениях V 1 ,
V 2
зубец R также высокий и больше 5–7 см,
что указывает на гипертрофию ПЖ. 2.
При гипертрофии ПЖ комплекс QRS в отведениях
V 1 ,
V 3
имееет вид rSR’ с глубоким зубцом S,
который обусловлен возбуждением
гипертрофированного ЛЖ. При этом часто
отмечается, что R V5,V6
> R V4 . 3.
Четкая картина гипертрофии в отведениях
V 5 ,
V 6
в сочетании с признаками полной или
неполной блокады ПНПГ в V 1 ,
V 2 . 4. Сочетание четких
признаков гипертрофии ЛЖ и отклонение
ЭОС вправо, что обычно связано с
сопутствующей гипертрофией ПЖ. 5. Сочетание явных
признаков гипертрофии ПЖ с отклонением
ЭОС влево, что указывает на наличие
гипертрофии ЛЖ. 6.
При достоверной гипертрофии ПЖ
регистрируется выраженный зубец q в V 5 ,
V 6 ,
что указывает на гипертрофию левой
части межжелудочковой перегородки и,
следовательно, на сопутствующую
гипертрофию ЛЖ. Указанный признак часто
сочетается с высоким зубцом R в V 5 ,
V 6 . 7.
При достоверных признаках выраженной
гипертрофии ПЖ с высоким R в V 1
и V 2
отсутствуют зубцы S в левых грудных
отведениях, что характерно для гипертрофии
ЛЖ. 8.
При выраженной гипертрофии ЛЖ с высоким
R в левых грудных отведениях зубец S в
правых грудных отведениях имеет малую
амплитуду. Нередко это сопровождается
увеличенным зубцом R в V 1
и V 2 ,
что вместе с первым признаком указывает
на гипертрофию ПЖ. 9. При наличии
четких критериев гипертрофии ЛЖ
наблюдается глубокий зубец S в левых
грудных отведениях. 10. При выраженной
гипертрофии ПЖ с высоким R в правых
грудных отведениях отмечается в этих
же отведениях глубокий зубец S. При этом
имеется нормальный или увеличенный
зубец R в левых грудных отведениях. 11.
Большие зубцы R и S приблизительно
одинаковой амплитуды в отведениях
V 3 –V 5 . 12.
При очевидных признаках гипертрофии
ЛЖ имеется поздний зубец R в отведении
aVR и комплекс QRS принимает вид QR,Qr,
rSr,
rSR. 13. Сочетание
признаков гипертрофии ЛЖ с «P-pulmonale» или
«P-mitrale». 14.
При явных электрокардиографических
признаках гипертрофии ПЖ наблюдается
снижение сегмента ST и отрицательный
зубец Т в отведениях V 5 ,
V 6 ,
при положительных зубцах Т в V 1 ,
V 2
и отсутствии клиники коронарной
недостаточности. 15.
Четкие признаки гипертрофии ЛЖ
сопровождаются снижением сегмента ST и
отрицательным зубцом Т в правых грудных
отведениях. При этом регистрируются
положительные зубцы Т в левых грудных
отведениях и отсутствуют клинические
проявления коронарной недостаточности. 16. Отрицательные
зубцы U во всех грудных, а также в I и II
стандартных отведениях. 17.
Имеется сочетание четких признаков
гипертрофии ПЖ и суммы зубцов R V5
или R V6
и S V1
или S V2 ,
превышающей 28 мм у лиц старше 30 лет или
30мм
у людей моложе 30 лет. 18.
Сочетание зубца S V1
очень малой амплитуды с глубоким зубцом
S V2
при
наличии небольшого зубца r в этих же
отведениях и относительно высокого
зубца R в левых грудных отведениях вместе
со смещением переходной зоны влево. 19. Нормальная ЭКГ
при наличии клинических данных об
увеличении желудочков сердца. Рис. 67 иллюстрирует
ЭКГ с признаками сочетанной гипертрофии
желудочков. Рис.
67. ЭКГ при
гипертрофии обоих желудочков.
Задания в тестовой форме для самоконтроля
Выберите один
или несколько правильных ответов.
1. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ ОТДЕЛОВ
СЕРДЦА ВКЛЮЧАЮТ 1) увеличение ЭДС
соответствующего отдела сердца 2) увеличение ЭДС
соответствующего отдела сердца,
увеличение времени возбуждения
гипертрофированного отдела сердца 3) увеличение ЭДС
соответствующего отдела сердца,
увеличение времени возбуждения
гипертрофированного отдела сердца,
нарушение реполяризации соответствующего
отдела сердца 4) увеличение ЭДС
соответствующего отдела сердца,
увеличение времени возбуждения
гипертрофированного отдела сердца,
нарушение реполяризации соответствующего
отдела сердца, изменение положения
сердца в грудной клетке 2. К ФАКТОРАМ,
ПРИВОДЯЩИМ К ИЗМЕНЕНИЯМ НА ЭКГ ПРИ
ГИПЕРТРОФИИ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА, ОТНОСЯТСЯ 1) собственно
гипертрофия 2) гипертрофия и
дилатация 3) гипертрофия,
дилатация и нарушение проводимости 4) гипертрофия,
дилатация, нарушение проводимости и
изменение расположения сердца в грудной
полости 3. К ВАЖНЫМ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
ГИПЕРТРОФИИ ПП ОТНОСЯТСЯ: 1) высокоамплитудный,
остроконечный зубец P
(более 2 - 2,5 мм) в отведениях II,
III,
aVF 2) увеличение
длительности зубца P
более 0,12 с 3) двухфазный P,
с увеличением его положительной фазы
в отведениях V 1 ,
V 2 4) увеличение
интервавла P-Q 4. К ВАЖНЫМ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
ГИПЕРТРОФИИ ЛП ОТНОСЯТСЯ: 1) формирование
двугорбого зубца P
в I, II, aVL,
V 5 ,
V 6
отведениях 2) увеличение
длительности зубца P
более 0,10-0,12 с 3) двухфазный P,
с увеличением его положительной фазы
в отведениях V 5 ,
V 6 4) уменьшение
индекса Макруза менее 1,1 5. ГИПЕРТРОФИЯ
ОБОИХ ПРЕДСЕРДИЙ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ 1) приобретённых
пороках сердца: митрально-трикуспидальных,
аортально- трикуспидальных 2) приобретённых
пороках сердца: митрально-аортальных 3) циррозе печени 5) врожденных
пороках сердца с перегрузкой обеих его
половин 6. К ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКАМ
ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ НА ЭКГ ОТНОСЯТСЯ: 1) высокий зубец R
в отведении V 5 ,
V 6 2) глубокий зубец
S
в отведениях V 1
и V 2 3) смещение интервала
ST
ниже изолинии с отрицательным
асимметричным зубцом Т в V 5 ,
V 6
и небольшой подъем сегмента ST в V1,
V2
в сочетании с положительным 4) смещение переходной
зоны в сторону левых грудных отведении 5) горизонтальное
положение ЭОС 7. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ
ДИАГНАСТИРУЕТСЯ ПРИ 1) гипертонической
болезни 2) остром инфаркте
миокарда 3) неспецифических
заболеваниях лёгких 4) спонтанном
пневмотораксе 5) приобретённых
пороках сердца: митрально-аортальных 8. К ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКАМ
ГИПЕРТРОФИИ ПЖ НА ЭКГ ОТНОСЯТСЯ: 1) высокий зубец R
в отведениях V 1 ,
V 2 ,
когда Rv 1
> Sv 1 2) появление
глубокого зубца S в левых грудных
отведениях (V 5 ,V 6) 3) отклонение ЭОС
вправо или направление ЭОС типа S I
- S II
- S III 4) смещение переходной
зоны в сторону левых грудных отведений 5) глубокий зубец
S в отведениях V 1 ,
V 2 9. КОЛИЧЕСТВЕННЫМИ
ПРИЗНАКАМИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЖ ЯВЛЯЮТСЯ 1)
R V 1 >
7 мм 2) S V 1
> 12 мм 3) S V 5
> 7 мм 4)
R V 5, V 6
>
16 мм 5) R V 5
(6) + S V 1
> 28-30 мм 6)
R aVR
> 4 мм 10. КОЛИЧЕСТВЕННЫМИ
ПРИЗНАКАМИ ГИПЕРТРОФИИ ПЖ ЯВЛЯЮТСЯ 1) R V 1 >
7 мм; 2) S V 1 , V 2
> 4 мм 3) S V 5
> 7 мм 4)
R V 5 , V 6
> 5 мм 5) R V 1
+ S V 5
или R V 1
+ S V 6
> 10,5 мм Электрокардиографические проявления комбинированной гипертрофии бывают лишь у небольшой части больных с этой патологией, поскольку признаки увеличения правого и левого желудочков нередко нивелируют друг друга. При значительном преобладании потенциалов одного из желудочков на ЭКГ возможны лишь признаки его гипертрофии, а при равномерном увеличении обоих желудочков ЭКГ может не отличаться от нормальной. Однако иногда на ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого и левого желудочков одновременно. Так, признаки гипертрофии левого желудочка в грудных отведениях могут сочетаться с отклонением оси сердца вправо, высоким зубцом R в отведении aVR и другими проявлениями гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей. Иногда можно видеть обратное сочетание:
указание на гипертрофию правого желудочка в грудных отведениях (высокий зубец R в отведении V 1 , смещение переходной зоны влево и др.) и признаки гипертрофии левого желудочка в отведениях от конечностей (отклонение оси сердца влево). В грудных отведениях бывают одновременно признаки гипертрофии обоих желудочков, например желудочковый комплекс типа rSR 1 в отведении V 1 и высокий зубец R в левых грудных отведениях . Признаки гипертрофии правого желудочка в стандартных и грудных отведениях могут сочетаться с увеличением амплитуды зубца S в отведениях V 1 -V 3 , что является показателем сопутствующего увеличения левого желудочка. Примером гипертрофии обоих желудочков может служить приведенная на рисунке ЭКГ больной 28 лет с диагнозом, ревматический сочетанный порок сердца, возвратный ревмокардит, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II степени. На ЭКГ видны признаки гипертрофии правого желудочка, в частности отклонение электрической оси сердца вправо, с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке (синдром Q III S I), увеличение амплитуды и ширины зубца R в отведениях V 1 и V 2 .
Кроме того, имеются указания на гипертрофию левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в отведении V 5 более 25 мм, зубец R в отведениях V 5 и V 6 выше, чем в V 4 . Имеются признаки диффузных изменений миокарда. «Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин
При гипертрофии двух предсердий на ЭКГ выявляются признаки, характерные как для Р-pulmonale, так и для P-mitrale. Наблюдаются значительное увеличение амплитуды зубца Р, его расширение и расщепление в отведениях от конечностей. Увеличена как положительная, так и отрицательная фаза зубца Р в отведении V1. В остальных грудных отведениях амплитуда и ширина зубца Р также увеличены. Такая форма… При гипертрофии левого желудочка суммарный вектор QRS отклоняется назад и влево по отношению к исходному положению. Это отклонение может быть незначительным и нередко не влияет на положение электрической оси во фронтальной плоскости. Лишь при изучении ЭКГ в динамике можно отметить, что ось сердца стала располагаться более горизонтально (или менее вертикально), чем прежде. При исходном горизонтальном… Изменения конечной части желудочкового комплекса иногда имитируют признаки острой ишемии и повреждения миокарда. Правильной диагностике помогают клинические проявления, отсутствие быстрой динамики ЭКГ, характерной для острой коронарной недостаточности, а также другие электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Типичные признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с дистрофическими изменениями миокарда можно видеть на ЭКГ больного 63 лет с диагнозом: ревматический…Нарушение внутрижелудочковой проводимости
