Послеродовые кровотечения. Кровотечение после родов: что это Как распознать кровотечение после родов

В этой статье:

Послеродовое кровотечение является нормальным процессом, в результате которого происходит естественное очищение маточной полости от лохий и задержавшихся остатков плацентарной ткани. Тяжесть кровотечения зависит от его характера, общей кровопотери и продолжительности. Сколько после родов идет кровь - вопрос, волнующий каждую молодую маму.

Для многих женщин кровотечение в результате родоразрешения не становится поводом для тревоги и не вызывает какой-либо угрозы. Обильное в первые дни, постепенно оно уменьшается и в течение нескольких недель сходит на нет. Сильное кровотечение, которое протекает с болевыми схватками и тянущими болями, выраженным запахом и гнилостными выделениями, не является нормой и требует срочного врачебного вмешательства.

Причины кровотечения после родов

Сильное кровотечение в первые часы после появления новорожденного на свет могут спровоцировать:

Плохие показатели свертываемости крови, индивидуальные для роженицы, в результате чего кровь вытекает из половых путей жидкими струйками без каких-либо симптомов начавшегося тромбообразования (сгущенных комочков, потемнение цвета крови). Предупредить такое кровотечение несложно, если накануне родов женщина сдаст соответствующее исследование крови на свертываемость.
, повлекшая за собой травмы родовых путей.
Приращение ткани плаценты, вследствие чего будет идти кровь, так как матка не может полноценно .
Неудовлетворительные способности детородного органа к сокращению в связи с перерастяжением его тканей, вызванным , и .
Гинекологические проблемы, связанные с изменением структуры детородного органа, - миома или фиброма матки.

Позднее кровотечение может развиться через 2 часа после родоразрешения и в течение следующих 6 недель.

Почему идет кровь после родов в этом случае:

в матке задержались частички плацентарной ткани;
кровавый сгусток или несколько сгустков не могут покинуть матку в результате ее спазма в области шейки;
время восстановления матки затягивается вследствие воспалительного процесса в области малого таза, такое состояние характеризуется повышением общей температуры тела и длительным кровотечением.

Сколько после родов длится кровотечение?

Каждая женщина, заботящаяся о своем здоровье, обязательно интересуется у врача по поводу того, как и сколько дней идет кровь после родов. В норме послеродовые выделения имеют продолжительность до 6 недель, но у многих молодых мам они заканчиваются чуть раньше.

За этот промежуток времени происходит восстановление слизистого слоя матки, при этом орган принимает свою дородовую форму. кровотечение продолжается дольше, поскольку мышцы и стенки матки были травмированы в ходе хирургического вмешательства, и она дольше возвращается к исходному состоянию.

Сколько будет идти кровь после родов, напрямую зависит от следующих факторов:

особенности течения беременности и родовой деятельности;
путь родоразрешения - или ;
естественная сократительная активность матки;
, к примеру, воспалительные явления в органах малого таза;
особенности физиологического статуса женщины, состояние здоровья;
особенности лактации - регулярное прикладывание младенца к груди, по требованию сокращает количество лохий и усиливает сократительную активность матки, в результате чего орган начинает очищаться эффективнее.

Чтобы уменьшить продолжительность послеродового кровотечения и избежать возможных осложнений, рекомендуется соблюдать следующие правила:

регулярно опорожнять мочевой пузырь и кишечник, чтобы переполненные органы не создавали избыточного давления на матку и не препятствовали ее сократимости;
тщательно соблюдать гигиенические правила, чтобы предотвратить инфицирование родовых путей;
исключить физические нагрузки и интимные отношения на протяжении 6 недель после рождения ребенка;
спать на животе, так как в этой позиции матка очищается интенсивнее;
наладить грудное вскармливание, насколько это возможно.

Несмотря на то, что кровотечение после родов - естественный процесс, это состояние требует внимания со стороны женщины и врача.

Нормальное кровотечение

Сколько после родов в норме идет кровь, было сказано выше - около 6 недель. Послеродовое кровотечение делится на несколько этапов, которые отличаются друг от друга специфическими признаками: окрашиванием и интенсивностью выделений.

В первый день после родов количество выделений будет больше, чем при обычной менструации. Кровь будет течь ярко алого цвета. В первые сутки кровь выводится из сосудов, которые крепили плацентарные оболочки к стенке матки, поэтому ее будет много. Такое кровотечение считается нормальным с первого по четвертый день после родоразрешения.

В следующие 10-14 дней количество выделений существенно снижается. Принятый сразу после родов алый оттенок выделений в это время меняется на слабо-розовый, коричневатый или желтый. Матка продолжает сокращаться, и уже через 2 недели кровотечение минимизируется до незначительного количества выделений в сутки.

Реже кровотечение продолжается дольше, и до 6 недели послеродового периода женщину беспокоят маточные выделения с алой кровью. Если они необильны и непостоянны, ничего страшного в этом нет. Чаще всего их появлению предшествуют физические нагрузки, нервное потрясение и другие неблагополучные факторы.

Патологическое кровотечение

Сколько будет идти послеродовое кровотечение в норме и от чего оно зависит, мы рассказали выше. Но встречаются патологические состояния.

Необходимость врачебной помощи возникает, если послеродовые выделения сопровождаются следующими симптомами:

они длятся более 6 недель;
незначительные сукровичные выделения внезапно меняются на ярко-алую кровь;
ухудшается самочувствие и общее состояние женщины;
выделения сопровождаются значительными болевыми ощущениями внизу живота;
развиваются клинические проявления интоксикации - растет температура тела, появляется головокружение, общая слабость, тошнота и пр.;
кровянистые выделения вместо физиологических оттенков приобретают желто-зеленый и темно-бурый цвета, дополняются отталкивающим запахом.

Независимо от того, сколько течет кровь после родов, если выделения стали более интенсивными и приобрели алый цвет и жидкую структуру, следует срочно обратиться в службу «Скорой помощи». Болезненные ощущения, увеличение температуры тела, изменение характера и окрашивания маточных выделений всегда становятся свидетельством развившихся послеродовых осложнений, например, эндометриоза, воспалительного процесса в малом тазу и прочих патологических состояний. В подобных случаях правильной схемой действия будет своевременная тщательная диагностика и лечение.

Сколько дней после родоразрешения у молодой мамы будут идти выделения - вопрос неоднозначный. Послеродовое кровотечение в норме длится не более 6 недель, но на это могут оказать влияние многие факторы, в том числе и физиологические особенности женщины.

Во время послеродового периода роженица должна наблюдать за характером кровотечения, за любыми изменениями и сопутствующими симптомами этого состояния. Если все нормально, и организм после рождения ребенка восстанавливается без осложнений, то спустя 6 недель любые маточные выделения должны прекратиться.

Полезное видео о послеродовом кровотечении

Повреждение (разрыв) или также могут вызвать обильное кровотечение, но случаи появления этих осложнений родов относительно редки.

К сильному кровоизлиянию могут привести расстройства свертываемости крови. Нарушения гемостаза могут быть как наследственным заболеванием, так и появившимся во время беременности, как результат определенных осложнений, таких как отслойка плаценты или тяжелая преэклампсия.

Лечение послеродовых кровотечений

Есть ряд мероприятий, которые будут предприняты медработниками, если у вас откроется чрезмерное кровотечение.

Наиболее распространенной причиной кровотечения после родов является атония (потеря мышечного тонуса) матки, поэтому ваш врач будет массировать матку, чтобы помочь ей сократиться. В это же время вам внутривенно будут вводить окситоцин. Вам также могут поставить катетер, чтобы освободить ваш мочевой пузырь, т.к. полный пузырь затрудняет сокращение матки.

Если плацента (послед) еще не вышла, ваш акушер-гинеколог попытается извлечь ее вручную. Перед процедурой вам введут небольшое количество обезболивающего (если вы находитесь в родильной палате, то вас переведут в операционное отделение).

Если потребуется, врач может вставить одну руку внутрь влагалища, а вторую руку поместить на живот, и зажать матку между двумя руками. Эта манипуляция в сочетании с введением окситоцина, как правило, останавливает кровотечение.

Если кровотечение не остановится, вас переведут в операционный зал и введут вам системную анестезию. Врач тщательно осмотрит ваши родовые пути, чтобы убедиться, что в них нет никаких повреждений, которые могут оказаться основным источником вашего кровотечения. Он также исследует матку (через влагалище), чтобы проверить, не осталось ли в ней фрагментов плаценты. В некоторых случаях может потребоваться процедура кюретажа (чистки) матки, чтобы удалить остатки плодных оболочек и плаценты.

Если кровотечение очень сильное и не останавливается, и жизненные показатели женщины не стабильны, то ей может потребоваться переливание крови. Но такие случаи довольно редки. Ещё реже роженице для остановки кровотечения требуется абдоминальная хирургия и гистерэктомия (удаление матки).

Независимо от причины кровотечения, врач будет часто измерять ваше артериальное давление и пульс, чтобы оценить, насколько хорошо ваш организм справляется с потерей крови. Вам также нужно будет сдать анализы крови на анемию и на свертываемость крови.

Восстановление после послеродового кровотечения

После кровотечения вы будете ощущать сильную слабость и головокружение в течение нескольких дней. Поэтому все это время вам нужно соблюдать строгий постельный режим.

Ваше восстановление будет зависеть от того, сколько крови вы потеряли, насколько у вас возрос объем крови за время вынашивания беременности, и не было ли у вас анемии.

В большинстве случаев после чрезмерного кровотечения после родов у женщин развивается железодефицитная анемия от потери крови. Поэтому вам после возвращения домой нужно будет больше отдыхать, есть питательную пищу, пить много жидкости, а также принимать витамины с фолиевой кислотой и препараты железа, которые вам назначит ваш врач.

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают и .

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

длительные и тяжелые роды;
стимуляция схваток окситоцином;
перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
возраст женщины (старше 30 лет);
заболевания крови;
стремительные роды;
применение обезболивающих во время родов;
(например, боязнь операции);
плотное прикрепление или приращение плаценты;
задержка части последа в матке;
и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

задержка частей последа и/или оболочек плода;
нарушения свертываемости крови;
субинволюция матки;
сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или ). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

МКБ-10

O72

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки , стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки . При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Послеродовым кровотечением считают потерю более 500 мл крови через естественные родовые пути.

В норме при кесаревом сечении больше, поэтому у таких пациенток послеродовым кровотечением считают потерю более 1000 мл крови. Чрезмерная кровопотеря обычно происходит в раннем послеродовом периоде, но может постепенно нарастать в течение первых суток. В редких случаях регистрируют отсроченное , начинающееся по истечении первых суток после родов. Иногда оно служит результатом субинволюции матки, разрыва струпа плацентарной площадки или задержки фрагментов плаценты, отделяющихся через несколько дней после родов. Послеродовым кровотечением осложняется 4% родов.

Причины кровотечения после родов

Основная масса крови поступает из спиральных артериол миометрия и децидуальных вен, ранее питавших и дренировавших межворсинчатое пространство плаценты. Поскольку сокращения частично опустевшей матки вызывают отделение плаценты, кровотечение продолжается, пока мускулатура матки не сократится вокруг кровеносных сосудов как физиологическая анатомическая лигатура. Неспособность матки к сокращению после отделения плаценты (атония матки) приводит к массивному послеродовому кровотечению из плацентарной площадки.

Этиология послеродового кровотечения

Атония матки.
Травмы родовых путей.
Задержка частей плаценты.
Низкое прикрепление плаценты.
Выворот матки.
Нарушения свертываемости крови.
Преждевременная отслойка плаценты.
Эмболия околоплодными водами.
Присутствие в матке мертвого плода.
Врожденные коагулопатии

Атония матки

Большинство послеродовых кровотечений связаны с атонией матки (15-80% случаев).

Факторы, предрасполагающие к послеродовой атонии матки

Перерастяжение матки.
Многоплодие.
Многоводие.
Крупный плод.
Затяжные роды.
Родостимуляция.
Большое количество родов в анамнезе (пять и более).
Стремительные роды (продолжительность менее 3 ч).
Назначение магния сульфата для лечения .
Хориоамнионит.
Применение галогенсодержащих анестетиков.
матки.

Травмы родовых путей

Травмы во время родов — вторая наиболее частая причина возникновения кровотечений в послеродовом периоде. Сильные разрывы шейки матки и влагалища могут происходить спонтанно, но чаще они связаны с применением щипцов, вакуум-экстрактора. Сосудистое русло во время беременности переполнено, поэтому кровотечение может быть профузным. Наиболее часто разрываются сухожильный центр промежности, периуретральная зона и ткани, расположенные в области седалищных остей вдоль задне-боковых стенок влагалища. Шейка матки может разрываться по обоим латеральным углам при быстром раскрытии в первом периоде родов. Иногда случаются разрывы тела матки. При небрежном расширении разреза в стороны во время кесарева в нижнем сегменте матки возможно повреждение восходящих ветвей маточных артерий. При его расширении вниз можно повредить цервикальные ветви маточной артерии.

Задержка плацентарной ткани

Примерно у каждой второй пациентки с отсроченным послеродовым кровотечением во время кюретажа матки большой кюреткой обнаруживают остатки плацентарной ткани. Кровотечение начинается в связи с тем, что матка не может нормально сократиться вокруг оставшейся ткани плаценты.

Низкое расположение плаценты

Низкое расположение плаценты предрасполагает к послеродовому кровотечению, поскольку в нижнем сегменте матки мускулатуры относительно мало. Поэтому кровотечение из плацентарной площадки с трудом поддается остановке. Обычно в таких случаях достаточно осмотра родовых путей, катетеризации мочевого пузыря и введения утеротонических средств, таких как питоцин, метилэргометрин или ПГ. Если кровотечение продолжается, рекомендуют оперативное лечение.

Нарушение свертываемости крови

Перинатальные нарушения свертываемости крови — фактор высокого риска кровотечения, к счастью, встречающийся достаточно редко.

Пациентки с тромботической тромбоцитопенией страдают редким синдромом неизвестной этиологии, включающим тромбоцитопеническую пурпуру, микроангиопатическую гемолитическую , периодические транзиторные неврологические нарушения и повышение температуры тела. Во время беременности заболевание, как правило, приводит к летальному исходу. Эмболия околоплодными водами происходит редко, но летальность при этом осложнении составляет 80%. Клиническая картина включает фульминантную коагулопатию потребления, усиленный бронхоспазм и вазомоторный коллапс. Пусковым моментом служит проникновение в сосудистое русло значительного количества амниотической жидкости после разрыва плодного пузыря во время быстрых или стремительных родов. Небольшой объем жидкости может попасть в сосудистое русло при преждевременной отслойке нормальной плаценты. Тогда коагулопатия потребления запускается тромбопластином, содержащимся в амниотической жидкости. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре нарушено функционирование тромбоцитов или они имеют короткую продолжительность жизни. В результате развиваются тромбоцитопения и склонность к кровотечениям. Циркулирующие антитромбоцитарные антитела IgG проникают через плаценту и вызывают развитие тромбоцитопении у плода и новорожденного. Болезнь Виллебранда — наследственная коагулопатия, характеризующаяся удлинением времени кровотечения вследствие дефицита фактора VIII. Во время беременности у таких больных склонность к кровотечениям уменьшается, поскольку повышается содержание в крови фактора VIII. В послеродовом периоде его концентрация снижается и возникает риск развития отсроченного кровотечения.

Выворот матки

Выворот матки происходит в третьем периоде родов. Частота его возникновения составляет 1: 20 000. Непосредственно после окончания периода изгнания матка находится в состоянии легкой атонии, шейка раскрыта, а плацента еще не отделилась. Неправильное ведение третьего периода может привести к ятрогенному вывороту матки. Матка может вывернуться при неумелом давлении на дно матки с одновременным потягиванием за пуповину до полного отделения плаценты (особенно если она расположена в дне). Дно матки проходит через влагалище и вызывает сокращение мышц промежности, что может сопровождаться глубоким вазовагальным ответом. Возникающая вазодилатация усиливает кровотечение и риск развития гиповолемического шока. Если плацента отделилась полностью или частично, атония матки может привести к профузному кровотечению, служащему частью вазовагального шока.

Врачебная ошибка

Причиной развития скрытого послеродового кровотечения может быть неправильное наложение швов после эпизиотомии. Если первый шов, наложенный на верхний угол раны, не сопоставляет ее края и сократившиеся артериолы, кровотечение может продолжиться, в результате чего образуется гематома, распространяющаяся по направлению к ретроперитонеальному пространству. Затем развивается шок без признаков наружного кровотечения. Гематома мягких тканей (как правило, вульвы) может возникать даже при отсутствии в родах разрывов или эпизиотомии и приводить к увеличению объема кровопотери.

Дифференциальная диагностика кровотечения после родов

Установление причины послеродового кровотечения требует системного подхода. Для диагностики атонии матки необходимо пропальпировать ее дно через брюшную стенку. Затем в целях обнаружения разрывов и кровотечения внимательно осматривают родовые пути. Во время обследования малого таза необходимо исключить выворот матки и тазовые гематомы. Если на этом этапе причина не установлена, выполняют ручное обследование матки (при необходимости — под общим наркозом). Пальцы правой руки складывают вместе и вводят через раскрытую шейку в матку. Внутреннюю поверхность матки тщательно ощупывают для обнаружения задержавшихся остатков плацентарной ткани, разрывов стенки или частичного выворота матки. Если и при ручном обследовании причину послеродового кровотечения установить не удается, ею может быть коагулопатия.

Лечение послеродового кровотечения и акушерского шока

Первое правило успешной тактики — отбор пациенток с высоким риском развития послеродового кровотечения и проведение профилактических мероприятий во время родов, направленных на снижение вероятности материнской смерти. При наличии факторов, предрасполагающих к послеродовому кровотечению (включая послеродовое кровотечение в анамнезе), следует проводить скрининг на анемию и атипичные антитела, обеспечивающий возможность заготовки типоспецифической крови. Внутривенное введение крови через катетер большого диаметра необходимо начинать до родов, причем образец крови должен храниться в лаборатории для проверки в случае необходимости группы крови.

Во время диагностического поиска причины кровотечения обязательно проводят мониторинг основных показателей состояния организма. Следует подготовить и проверить несколько доз крови, а также растворы кристаллоидов (например, раствор натрия хлорида или натрия хлорида раствор сложный), применяемые для поддержания объема циркулирующей крови. Объем вводимого физраствора должен превышать таковой кровопотери в три раза.

Лечение атонии матки

Если причиной послеродового кровотечения является атония матки, для повышения маточного тонуса рекомендуют быстрое внутривенное введение разведенного раствора окситоцина (по 40-80 ЕД на 1 л физраствора).

При сохранении атонии и продолжении кровотечения из плацентарной площадки на фоне инфузии окситоцина внутримышечно вводят эргоновина малеат или метилэргометрин в дозе 0,2 мг. Применение препаратов спорыньи при артериальной гипертензии противопоказано, поскольку они обладают вазопрессорным эффектом, в результате чего артериальное давление может повышаться до опасных значений.

В борьбе с послеродовым кровотечением, вызванным атонией матки, высокоэффективным считают применение аналогов ПГF2a, вводимых внутримышечно. Аналог 15-метил-ПГF2a (гемабат) обладает более выраженным утеротоническим эффектом и действует дольше, чем его предшественник. Утеротоническое действие при его внутримышечном введении в дозе 0,25 мг наступает через 20 мин, тогда как при введении в миометрий — уже через 4 мин.

При отсутствии эффекта от лечения выполняют бимануальную компрессию и тела матки. Хотя тампонаду полости матки широко не применяют, иногда это вмешательство позволяет остановить послеродовое кровотечение и избежать оперативного вмешательства. Кроме того, разработан баллонный катетер большого объема, выполняющий ту же функцию и позволяющий контролировать кровотечение в дальнейшем.

Если кровотечение продолжается, но состояние пациентки стабильное, ее доставляют в сосудистое отделение, где радиологи разместят в маточных артериях ангиокатетер и введут через него тромбогенный материал, позволяющий контролировать кровоток и кровотечение.

Последний этап помощи при неэффективности предыдущих мероприятий — оперативное вмешательство. Если пациентка не планирует больше рожать, при некупируемом послеродовом кровотечении на фоне атонии матки выполняют супрацервикальную или тотальную гистерэктомию. Если женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции, для уменьшения пульсового давления перевязывают маточные артерии вблизи матки. Эта процедура более эффективна в борьбе с кровотечением из плацентарной площадки, и техника ее выполнения проще, чем методика перевязки подвздошных артерий.

Лечение травмы родовых путей

Если послеродовое кровотечение связано с травмами родовых путей, рекомендуют хирургическое вмешательство. При ушивании разрывов первый шов следует накладывать выше верхнего угла разрыва для захвата всех кровоточащих артериол. Для восстановления разрывов влагалища требуются хорошее освещение и обнажение места разрыва зеркалами: ткани следует захватывать и сопоставлять без мертвого пространства. Надежный гемостаз обеспечивает непрерывный шов. Разрывы шейки ушивают только при активном кровотечении из них. При больших распространенных гематомах родовых путей для эвакуации сгустков крови, поиска сосудов, требующих перевязки, и обеспечения гемостаза требуется хирургическое вмешательство. Стабильные гематомы подлежат наблюдению и консервативному лечению. Ретроперитонеальная гематома обычно формируется в малом тазу. Если кровотечение не удается остановить влагалищным доступом, выполняют и двустороннюю перевязку подвздошных артерий.

Интраоперационное повреждение восходящей ветви маточной артерии при извлечении плода при разрезе матки в нижнем сегменте предотвращают с помощью наложения лигатурного шва через миометрий и широкую связку ниже уровня разреза. При разрыве матки, как правило, выполняют тотальную абдоминальную гистерэктомию (ушивают лишь незначительные дефекты).

Лечение задержки частей последа

Если плацента не отделяется самостоятельно, проводят ее ручное отделение. При профузном кровотечении ручное отделение плаценты выполняют незамедлительно. В остальных случаях самостоятельного отделения ожидают в течение получаса. Процедуру выполняют под общим наркозом. Ручное отделение плаценты или ее остатков должно завершиться выскабливанием матки большой кюреткой.

Лечение выворота матки

При вывороте матки действия должны быть быстрыми. У пациентки развивается шок, в связи с чем требуется срочное восполнение ОЦК внутривенным введением кристаллоидов. Сразу необходимо вызвать . При стабильном состоянии пациентки частично отделившуюся плаценту удаляют и выполняют попытку вправления матки: сложенные вместе пальцы размещают в области дна и матку вправляют через влагалище вдоль оси родового канала. Если ее вправить не удается, следующую попытку проводят после внутривенного введения нитроглицерина в дозе 100 мкг или под внутривенным наркозом (для расслабления мускулатуры матки). После вправления и до выведения руки из матки начинают инфузию разведенного раствора окситоцина. Крайне редко вправление матки невозможно и выполняют оперативное вмешательство. Проводят вертикальный разрез через заднюю губу шейки матки для рассечения контракционного кольца и дно заводят в брюшную полость. Затем накладывают швы на шейку.

Лечение эмболии околоплодными водами

Основу помощи при эмболии околоплодными водами составляют поддержка дыхания, борьба с шоком и восполнение факторов свертывания крови. Этот тип эмболии требует срочного проведения сердечно-легочной реанимации с искусственной вентиляцией легких, быстрого восполнения объема сосудистого русла растворами электролитов, положительной инотропной поддержки сердечной деятельности, катетеризации мочевого пузыря (для контроля диуреза), возмещения дефицита эритроцитов эритроцитарной массой и устранения коагулопатии с помощью введения тромбоцитарной массы, фибриногена и других компонентов крови.

Лечение коагулопатии

Если послеродовое кровотечение связано с коагулопатией, это специфическое нарушение устраняют с помощью инфузии соответствующих препаратов крови, указанных в табл. 10-1. При тромбоцитопении рекомендуют инфузию тромбоцитарной массы, при болезни Виллебранда — концентрата фактора VIII или криопреципитата.

Инфузию эритроцитарной массы после массивного кровотечения назначают для восполнения количества эритроцитов, достаточного для доставки кислорода к тканям. Таким образом, оценку восполнения кровопотери лучше всего проводить на основании признаков кислородного голодания, а не по концентрации гемоглобина. При содержании гемоглобина около 60-80 г/л значимые физиологические нарушения отсутствуют (гематокрит — 18-24%). Одна доза эритроцитарной массы повышает концентрацию гемоглобина на 10 г/л (гематокрит — на 3-4%).

Усиленное восполнение кровопотери (полное восполнение объема циркулирующей крови за 24 ч) может сопровождаться тромбоцитопенией, удлинением протромбинового времени и гипофибриногенемией. Тромбоцитопения — наиболее распространенное нарушение, поэтому часто после окончания переливания эритроцитарной массы при обнаружении низкого количества тромбоцитов начинают трансфузию тромбоцитарной массы. При удлинении протромбинового времени и гипофибриногенемии вводят свежезамороженную плазму.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург