Билиодигестивные анастомозы виды. Успехи современного естествознания
Показания к формированию соустья между желчевыводя-пщми путями и одним из органов пищеварительного тракта (желудок, двенадцатиперстная или тонкая кишка) различны. К ним относятся неустранимые препятствия оттоку желчи (опухоль, рубцовая стриктура, а иногда воспалительные инфильтраты и вклиненные конкременты, которые по каким-либо причинам не пытаются удалить), наличие неудаленных камней в печеночных протоках, желчная гипертензия, вызванная разными причинами (например, при дуоденальном стазе). Наложение БДА может быть этапом панкреатодуоденальной резекции, в том числе первым ее этапом при двухмоментной операции.
БДА формируют так же, как и межкишечные анастомозы, по трем вариантам, чаще "бок в бок" или "конец в бок". БДА "конец в конец" иногда накладывают при пластике печеночных и общего желчного протока после его резекции, сшивая общий печеночный проток с трубчатым лоскутом, выкроенным из стенки двенадцатиперстной кишки (по N. Feretis).
Задачи ассистента при формировании БДА в основном сходны с задачами при наложении межкишечных анастомозов, однако техника наложения БДА труднее и деликатнее в связи с небольшим калибром и неподвижностью протоков, их расположением под печенью и в значительной мере определяется характером анастомозируемых органов. Для наложения БДА лучше всего использовать атравмэтические иглы и узловой шов, в том числе однорядный. Некоторые виды БДА (холеци-стоеюно-, холецистогастроанастомоз) могут быть сформированы с помощью аппарата СПТУ, но для этого надо дополнительно вскрыть и затем зашить просвет желудка или кишки, что едва ли всегда целесообразно.
Общая задача ассистента при любом варианте наложения БДА заключается в создании хирургу достаточного пространства для работы под печенью, что достигается смещением окружающих органов, как при холецистэктомии и холедохотомии, и в фиксации перемещенного под печень органа, с которым анастомозируется проток или желчный пузырь, по крайней мере до наложения нескольких первых швов. Ассистент также постоянно осушает операционное поле от изливающейся желчи. Он должен показывать хирургу весь просвет анастомо-зируемых органов для точного планирования мест наложения швов.
Частные задачи ассистента при наложении различных видов БДА определяются ключевыми моментами каждой операции.
Холецистогастростомия. Не вводя салфетку, оттесняющую желудок влево, как это обычно делается при операциях на желчных путях, ассистент перемещает переднюю стенку желудка вправо, подведя ее ко дну желчного пузыря, и далее помогает сформировать анастомоз по типу "бок в бок", для чего участок стенки пузыря обычно отсекают, хотя, вообще говоря, каждый анастомоз со дном пузыря можно считать анастомозом "конец в бок".
Холецистодуоденостомия. Операция выполнима при длинном и подвижном желчном пузыре, так как смещаемость двенадцатиперстной кишки, даже мобилизованной по Кохеру, ограничена. Анастомоз "бок в бок" накладывают с верхней горизонтальной или с нисходящей частью кишки, для чего ассистент слегка подает печень с пузырем вниз, заложив под диафрагму большую салфетку, освободив переднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и не перемещая желудок.
Холецистоеюностомия. БДА накладывают как с длинной петлей тощей кишки, так и с У-образной петлей. Кишка проводится под печень впереди либо позади поперечной ободочной кишки при достаточно широкой mesocolon. При анастомозе по Ру формирование межкишечного анастомоза "конец в бок" и зашивание наглухо петли кишки, предназначенной для БДА, производят вначале. Формирование же межкишечного соустья по Брауну при использовании длинной петли лучше производить после наложения БДА, отступив от него не менее чем на 10-15 см.
БДД накладывают "бок в бок". При формировании соустья ассистент во время наложения серо-серозных швов перегибаег петлю кишки в виде "двустволки" и, удерживая ее так двумя пальцами, подводит свободным краем к желчному пузырю, оттесняя желудок влево (рис. 95). На эту петлю во время работы с открытым ее просветом можно наложить эластичный жом.
95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза
Холедоходуоденостомия. Операция выполняется в двух основных вариантах, при каждом из которых анастомоз формируется "бок в бок".
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия. Иногда для наложения такого соустья целесообразно мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Ассистент должен энергично сместить кишку в сторону протока. При наложении заднего ряда швов БДА ассистент отворачивает вниз "наплывающую" на него переднюю стенку кишки. При наложении переднего ряда швов -очень скрупулезно помогает хирургу равномерно сопоставить по длине сшиваемые ткани, с учетом разной их плотности и растяжимости, чтобы не образовался избыток кишечной стенки к концу линии шва, что может привести к несостоятельности соустья.
Трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия. Эта довольно трудная операция производится редко, однако она является естественным логическим завершением трансдуоденального извлечения неподвижного камня из ретродуоденального отдела общего желчного протока, если он не вклинен в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Операция начинается с супрадуоденальной холедохотомии, введения бужа и продольной дуоденотомии, производимой на мобилизованной по Кохеру двенадцатиперстной кишке над бужом, выпячивающим вместе с камнем заднюю стенку кишки в сторону передней (рис. 96).
96. С помощью бужа, введенного в общий желчный проток, ассистент приподнимает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки с вклиненным камнем и, выпятив ее через переднюю стенку, показывает хирургу место для дуоденостомии.
После того как ассистент разведет маленькими крючками разрез передней стенки кишки и приподнимет бужом и рукой, подведенной под кишку, заднюю стенку, а хирург рассечет заднюю стенку кишки вместе с передней стенкой общего желчного протока над камнем и извлечет конкремент, ассистент проводит буж в образовавшееся отверстие. Тем самым он дает хирургу возможность увидеть рассеченные ткани и наложить несколько швов по окружности отверстия, соединив стенки протока и кишки анастомозом "бок в бок". Иногда через этот анастомоз вводят в просвет двенадцатиперстной кишки дренаж, конец которого выводят через разрез в стенке общего желчного протока над двенадцатиперстной кишкой наружу. Для этого, надев конец дренажа на головку бужа, выступающего в просвет кишки через анастомоз, ассистент аккуратно извлекает буж и вместе с ним дренаж через супрадуоденальный разрез в стенке протока. Операция завершается зашиванием разреза передней стенки кишки и ушиванием супрадуоденального разреза протока до дренажа либо зашиванием этого разреза наглухо. Впрочем, для страховки БДА может быть установлен дренаж по Вишневскому.
Холедохоеюностомия и гепатикоеюносто-мия "бок в бок". В зависимости от выбранного участка протока операция носит различное наименование. БДА формируется с длинной или односторонне пересеченной У-образ-ной петлей тощей кишки по Ру. Таким же приемом, как при холецистоеюностомии, ассистент подводит петлю к печеночно-двенадцатиперстной связке и располагает ее изгиб справа от наружного края протока. Он помогает хирургу сформировать анастомоз аналогично тому, как это делается им при супра-дуоденальной холедоходуоденостомии.
Наложение межкитечных анастомозов осуществляется в том же порядке, что и при холецистоеюностомии.
Гепатикоеюностомия "конец в бок". Операция производится после того как печеночный проток по тем или иным причинам пересечен поперек. Существуют разные приемы формирования такого анастомоза. Для него также используют длинную или У-образную петлю тощей кишки. Независимо от методики такой анастомоз обычно формируют на дренаже. Технические трудности обусловлены необходимостью оперировать высоко в воротах печени и небольшим диаметром соустья. При этой операции ассистент должен все время оттеснять печень зеркалом под диафрагму, обеспечивая хирургу видимость всего просвета общего печеночного протока или области слияния правого и левого протоков. При этом он держит кишечную петлю так же, как и при боковом анастомозе, в виде "двустволки".
Для точного сопоставления краев соустья вначале накладывают по концам разреза кишечной стенки два шва, проведя их также через противоположные стенки протока, и ассистент подтягивает эти нити, как держалки. Дальнейшие швы на заднюю и переднюю стенки соустья накладывают между ними. Дренаж вводят после формирования заднего ряда швов. Дополнительными одиночными швами либо иивагинируют
БДА в просвет кишки, либо подшивают кишку к поверхностным тканям печеночно-двенадцатиперстной связки в воротах печени. Для этого ассистент как бы "насаживает" кишку на анастомоз, обхватив ее I и II пальцами, как кольцом.
Если отрезок протока очень короткий или практически отсутствует, а в ткани печени удается разыскать только его просвет (в таком случае речь идет о гепатоеюностомии), то анастомоз формируют через вскрытый тгоосвет кишки (трансеюнально), проделав предварительно на одной боковой ее стенке небольшое отверстие для будущего соустья, а на противоположной - достаточно широкий продольный разрез для доступа. Предварительно накладывают 2-3 провизорных шва-держалки на края протока.
Задача ассистента при этой операции заключается в следующем.
Подведя кишку к печени той стенкой, с которой будет накладываться соустье, он проводит зажим через большое отверстие, а далее насквозь через кишку, через малое отверстие, и захватывает его концом обе нити одного из провизорных швов, которые ему подает хирург. Выведя нити из кишки на себя, фиксирует их москитным зажимом. Таким же приемом он протягивает через просвет кишки остальные держалки. При их подтягивании кишка ложится на поверхность печени, к которой хирург подшивает ее за капсулу печени, а ассистент слегка прижимает при этом кишечную стенку к печени тупфером изнутри просвета.
Далее ассистент небольшими тупыми крючками разводит края разреза кишки, а хирург разводит держалки в радиальном направлении, развертывая просвет протока в просвете кишки, и передает держалки ассистенту. Швы анастомоза накладывают изнутри просвета кишки между держалками. Таким образом формируют анастомоз по всей окружности, но здесь надо избежать путаницы в нитях, для чего ассистент должен приложить немало усилий.
После формирования анастомоза, установки и фиксации дренажа ассистент помогает хирургу зашить разрез стенки кишки.
| |
Владельцы патента RU 2357687:
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии гепатобилиарной области, может быть использовано при наложении билиодигестивных анастомозов для внутреннего желчеотведения у неоперабельных больных со злокачественными опухолями проксимальных желчных протоков, осложненными механической желтухой. Формируют билиодигестивное соустье в воротах печени путем анастомозирования трубчатых структур. Выделяют желчный проток. Транспеченочно проводят дренаж по Прадери с заранее наложенной на его кишечном конце лигатурой до образования вдавления. На кишке формируют дивертикулообразное выпячивание слизистой путем иссечения серозно-мышечной пластинки диаметром до 0,5 см. Накладывают кисетный шов на верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания. Проводят дренаж через перфорационное отверстие дивертикула. Затягивают кисетный шов на наложенной лигатуре дренажа. Втягивают слизистую кишки в просвет желчного протока путем тракции дренажа в проксимальном направлении без наложения сопоставляющих швов. Стенку кишки подшивают 4-5 швами, проходящими через ее серозно-мышечный слой, к капсуле печени. Способ обеспечивает профилактику образования кишечных свищей, несостоятельности билиодигестивного анастомоза за счет надежной фиксации слизистой на дренаже без сопоставляющих швов и нарушения микроциркуляции в ней. 4 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии гепатобилиарной области, и используется при формировании билиодигестивных анастомозов для внутреннего желчеотведения у неоперабельных больных со злокачественными опухолями проксимальных желчных протоков, осложненными механической желтухой.
Известны способы наложения билиодигестивных анастомозов, которые выполняются при опухолевых поражениях проксимальных желчных протоков, осложненных механической желтухой , которые имеют общие недостатки:
Недостаточная герметичность анастомоза;
Высокий риск несостоятельности билиодигестивного анастомоза;
Технические сложности наложения анастомоза в труднодоступной анатомической зоне;
Частые рецидивы рубцевания анастомоза;
Отсутствие возможностей или трудности замены дренажа.
Способ дренирования желчных протоков, известный в литературе как способ Прадери-Смита, заключается в лапаротомии, проведении чреспеченочного дренажа в один из долевых протоков. При этом дистальный конец дренажа в просвете гепатохоледоха проводится ниже препятствия, а проксимальный выводится наружу. На дистальной части дренажа, расположенной в просвете кишки, раздувается вмонтированный баллончик, стенка кишки фиксируется путем подтягивания дренажа в сторону ворот печени .
Способ имеет существенные недостатки:
Не соблюдается принцип «соединения слизистой со слизистой», что приводит к удлинению сроков заживления анастомоза и в некоторых случаях к возникновению несостоятельности билиодигестивного анастомоза и его рубцеванию в поздние сроки;
Не обеспечивается достаточная герметичность анастомоза, что может также привести к несостоятельности;
Дренажное устройство, используемое в данных способах, отсутствует в свободной продаже, а изготовление в кустарных условиях не представляется возможным.
Частично устраняет эти недостатки способ формирования билиодигестивного анастомоза и устройство для его осуществления , заключающийся в том, что место анастомоза фиксируется раздувными баллонами дренажной трубки как со стороны протока, так и со стороны кишки. Однако данный метод также имеет недостатки: в связи с ретроградным выведением дренажа наружу через стенку кишки существует реальная угроза образования кишечных свищей и нарушения кровоснабжения зоны формирования анастомоза.
Наиболее близким к предлагаемому по свой технической сущности, принятым нами за прототип является способ дренирования желчных протоков, заключающийся в формировании билиодигестивного анастомоза инвагинационным фиксированным швом на транспеченочном дренаже по Сейпол-Куриану . Подобная методика нами используется с 1982 года в реконструктивных вмешательствах на желчных путях.
По мере накопления опыта нами выявлены некоторые недостатки:
В связи с ретроградным выведением дренажа наружу через стенку кишки существует реальная угроза образования кишечных свищей;
Имеется угроза соскальзывания фиксированной на дренаже слизистой кишки, что приводит к несостоятельности билиодигестивного анастомоза, образованию желчных свищей;
При сильном затягивании кисетного шва на дренаже с целью предупреждения соскальзывания нарушается микроциркуляция слизистой кишки, что приводит к некрозу данного участка и вследствие этого к несостоятельности билиодигестивного анастомоза.
Сущность изобретения состоит в том, что билиодигестивное соустье выполняется на «приспособленном» чреспеченочном дренаже-каркасе по Прадери с использованием вворачивающего фиксированного шва. Производится лапаротомия, из сращений выделяется общий желчный проток до отчетливо видимых стенок. Чреспеченочно проводится дренажная трубка по методике Прадери. Далее по традиционной методике готовится петля тонкой кишки по Ру длиной не менее 60 см. На противобрыжеечном крае культи кишки иссекается серозо-мышечная пластинка до 0,5 см в диаметре. Формируется дивертикулообразное выпячивание слизистой. На ее верхушечную часть накладывается кисетный шов атравматичными рассасывающими монофиламентными нитями, который без усилия фиксируется к дренажной трубке на кишечном конце дренажа в области заранее наложенной лигатуры для профилактики соскальзывания. Тракцией в проксимальном направлении дренажной трубки слизистая кишки втягивается внутрь протока. Таким образом, слизистая кишки надежно фиксируется в просвете протока. Стенка кишки дополнительно подшивается 4-5 серозо-мышечными швами вокруг анастомоза к капсуле печени. Печеночный конец выводится через 3 или 5 сегмент печени на диафрагмальную поверхность, фиксируется и затем выводится наружу через переднюю брюшную стенку.
Основной отличительный признак заявляемого способа - слизистая тонкой кишки фиксируется к «приспособленной» дренажной трубке и втягивается вместе с чреспеченочным дренажом в просвет протока путем тракции в проксимальном направлении дренажной трубки и фиксации в данном положении.
Принципиальная схема способа билиодигестивного анастомоза изображена на чертежах.
Условные обозначения: 1 - дистальная лигатурная метка (кишечный конец трубки); 2 - проксимальная лигатурная метка (печеночный конец трубки); 3 - боковые отверстия дренажной трубки; 4 -«дивертикулообразное» выпячивание слизистой кишки; 5 - кисетный шов на слизистой кишки, затянутый на дистальной лигатурной метке; 6 - фиксация слизистой кишки к слизистой желчного протока тракцией в проксимальном направлении дренажной трубки.
На фиг.1 изображено устройство для дренирования, общий вид. На дренажную трубку накладываются 2 лигатуры-метки. Одна в 3-4 см от кишечного конца затягивается до образования вдавления (1). Вторая метка накладывается у места выхода дренажа из печени (2). В 2,5-3 см проксимальнее печеночной метки на дренаже выполняются боковые отверстия на 1/3 диаметра трубки с частотой до 1-1,5 см друг от друга (3). Формируется петля тонкой кишки по Ру длиной не менее 60 см. На противобрыжеечном крае проксимального конца тонкой кишки иссекается серозно-мышечная пластинка диаметром до 0,5 см (фиг.2). Слизистая кишки вытягивается наружу в виде «дивертикула» (4). На верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания накладывается кисетный шов. Через перфоративное отверстие «дивертикула» проводится дренажная трубка и кисетный шов затягивается на дистальной лигатурной метке (5), что предотвращает соскальзывание кисетного шва с дренажной трубки при подтягивании его с петлей кишки в просвет протока (фиг.3). Тракцией дренажной трубки в проксимальном направлении и фиксацией его слизистая кишки втягивается внутрь протока. Таким образом, слизистая кишки надежно фиксируется в просвете протока (6). Стенка кишки дополнительно подшивается 4-5 серозо-мышечными швами вокруг анастомоза к капсуле печени. Печеночный конец дренажа выводится через 3 или 5 сегмент печени на диафрагмальную поверхность, фиксируется и затем выводится наружу через переднюю брюшную стенку (фиг.4).
Преимущества предлагаемого способа:
Сопоставление слизистой кишки и желчного протока в труднодоступной анатомической зоне без наложения швов на слизистую;
Техническая простота выполнения билиодигестивного анастомоза с сокращением продолжительности операции;
Доступность и дешевизна используемого в качестве дренажа материала («Пластиковые трубки от систем для переливания крови, кровезаменителей и инфузионных растворов ПК 21-01 однократного применения» (ГОСТ 25047-87));
Вдавление в области дистальной лигатурной метки позволяет выполнить надежную фиксацию слизистой кишки в зоне анастомоза;
Фиксация слизистой кишки к дренажной трубке без усилия не приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу данного участка анастомоза;
Формирование билиодигестивного соустья осуществляется без наложения швов, что предупреждает нарушение кровоснабжения в зоне анастомоза;
Данный способ позволяет выполнить билиодигестивные анастомозы при опухолевой инфильтрации ворот печени.
Предложенный нами метод применен у 32 больных в паллиативных операциях на печени и желчных протоках по поводу онкологических поражений проксимальных внепеченочных желчных протоков.
Использование данного способа формирования билиодигестивного анастомоза позволило предупредить такие послеоперационные осложнения, как кишечные свищи, несостоятельность билиодигестивного анастомоза.
Применение данного способа наложения билиодигестивного анастомоза на практике показало его эффективность по сравнению с аналогичными конструкциями, применяемыми в билиарной хирургии.
Литература
1) А.А.Вишневский, Я.Л.Ульманис, Э.В.Гришкевич. Желчеотводящие анастомозы. - М.: Медицина, 1972. - 304 с.
2) Э.И.Гальперин, Ю.М.Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.
4) В.А.Бахтин. Хирургическое лечение больных с очаговыми поражениями печени и гилюсными опухолями, осложненными механической желтухой: Дисс.…докт. мед. наук. - Пермь, 2000 - 96 с.- прототип.
Способ формирования билиодигестивного анастомоза в воротах печени, включающий анастомозирование трубчатых структур, отличающийся тем, что выделяют желчный проток, транспеченочно проводят дренаж по Прадери с заранее наложенной на его кишечном конце лигатурой до образования вдавления, на кишке формируют дивертикулообразное выпячивание слизистой путем иссечения серозно-мышечной пластинки диаметром до 0,5 см, накладывают кисетный шов на верхушечную часть дивертикулообразного выпячивания, проводят дренаж через перфорационное отверстие дивертикула и затягивают кисетный шов на наложенной лигатуре дренажа; затем втягивают слизистую кишки в просвет желчного протока путем тракции дренажа в проксимальном направлении без наложения сопоставляющих швов, стенку кишки подшивают 4-5 швами, проходящими через ее серозно-мышечный слой, к капсуле печени.
1Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается увеличение больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), требующих оперативного лечения. Несмотря на расширение возможностей радикального оперативного лечения, большинству пациентов с таким диагнозом выполняют паллиативные желчеотводящие операции (Данилов М.В. и др., 1993; Niderle В. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Единого мнения в отношении выбора оптимального способа желчеотведения в литературе не существует. Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного вмешательства не превышает 6-8 месяцев (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Патютко и соавт., 1997,1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Sarr M., Cameron J., 1982; R. Wiliamson 1992), большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа наложения обходного билиодигестивного соустья. Принципиальным вопросом в этой проблеме является сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку .
Цель исследования. Провести сравнительную оценку различных методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обосновать показания для использования каждого из них.
Материал и методы исследования. Нами анализируется опыт паллиативного хирургического лечения 586 больных с механической желтухой, вызванной опухолями органов ПДЗ. Мужчин было 335 (57,2%), женщин 251 (42,8%). Возраст больных колебался от 31 до 90 лет, основную группу составляли пациенты 61-70 лет. Варианты локализации рака ПДЗ были представлены следующим образом: рак головки поджелудочной железы (ПЖ) - 474 больных (81%); рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) - 76 больных (12,9%); рак дистального отдела холедоха - 36 (6,1%). В диагностике опухолей ПДЗ использовались:
Общепринятый клинический минимум - клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ.
Компьютерная томография, СКТ, МРТ.
Дуоденография, дуоденоскопия, эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРХПГ).
Пункционная биопсия головки ПЖ или биопсия БСДК при раке БСДК.
Биопсия печени на этапе декомпрессии (пункционная при чрескожной чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХС), щипковая при лапароскопической холецистостомии), на 3-5 сутки после декомпрессии и через 2-3 недели (при необходимости).
Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия.
Комплекс инвазивных и неинвазивных методов обследования на дооперационном этапе позволяет определить, локализуется ли опухоль только в пределах одной анатомической зоны, имеются ли метастазы в печень или региональные лимфоузлы, имеется ли инвазия в окружающие сосуды. Эти данные позволяют до операции оценить, является ли пациент кандидатом для выполнения радикальной операции, или для выполнения паллиативного вмешательства. Это позволило в 92,3 % случаев предварительно определить резектабельность опухолевого процесса и этапность оперативного лечения .
Результаты и обсуждение. Все прооперированные больные были разделены на две группы - с сохранением дуоденального пассажа желчи (410 больных) и без сохранения дуоденального пассажа желчи (52 больных). В первой группе в качестве билиодигестивного соустья производился холедоходуоденоанастомоз (ХДА) - в 391 случаях, холецистодуоденоанастомоз - 14, холецистогастроанастомоз - 3, супрапапиллярный ХДА - 2. Во второй группе в качестве анастомоза накладывался холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем в 35 случаях, холецистоэнтероанастомоз по Ру - 8, гепатикоеюноанастомоз - 9. Средний возраст больных в первой группе составил: 56,9±9,0 лет, мужчин было 223 , женщин 187 человек. Во второй группе средний возраст составил 54,6±9,0 лет, мужчин было 28 человека, женщин 24 человек.
У больных с опухолями головки ПЖ при локализованном процессе со сдавлением интрапанкреатической части холедоха в качестве паллиативной операции выбора использовали ХДА как менее травматичный метод, который позволяет включить в желчеотток двенадцатиперстную кишку (ДПК). Он наиболее физиологично включает дуоденальный канал в процесс пищеварения, что, способствует более быстрой нормализации гомеостаза и снижает послеоперационную летальность.
Несмотря на достаточную простоту наложения других видов билиодигестивных анастомозов, позволяющей им конкурировать с ХДА, при данном виде оперативного лечения приходится накладывать два анастомоза (холецистоеюно- и энтероэнтероанастомоз), что, с одной стороны, увеличивает время операции (нежелательно у больных пожилого и старческого возраста, оперируемых, как правило, на высоте механической желтухи), а, с другой стороны, нарушает принцип физиологичности желчеотведения.
Отражением клиники течения раннего послеоперационного периода является динамика основных биохимических и гематологических показателей в двух группах больных (с сохранением дуоденального пассажа желчи по ДПК и без сохранения), из которых, в первую очередь, следует выделить билирубин, АЛТ, АСТ, мочевину.
Оценивая динамику показателей в сравниваемых группах, следует отметить достоверно более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина в группе больных без сохранения дуоденального канала, отражающий более частое развитие гепаторенального синдрома и более медленное восстановление функции печени. Это связано с выключением дуоденального пассажа желчи, обеспечивающей нормальное течение процессов пищеварения, и частым развитием кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), также связанных с отсутствием ощелачивающего действия желчи.
Поэтому мы считаем, что к наложению других билиодигестивных анастомозов необходимо прибегать при невозможном выполнении ХДА и выбор способа необходимо проводить дифференцированно. При раке дистального отдела холедоха мы отказались от использования ХДА, так как быстрый рост опухоли приводит к ранней обтурации соустья и рецидиву желтухи. При распространении опухоли на супрадуоденальный отдел холедоха при условии сохраненной проходимости пузырного протока и отсутствии поражения ДПК мы прибегали к наложению холецистодуоденоанастомоза. При клинических и рентгенологических проявлениях дуоденостаза оперативное вмешательство дополняли наложением гастроэнтероанастомоза.
Ранний послеоперационный период у таких больных характеризуется чрезвычайно тяжелым течением с преобладанием в клинике явлений первичного и вторичного эндотоксикоза. В наших наблюдениях проявления острой печеночной недостаточности (ОПН) отмечались у 36 (7,8%) больных, причем у 27 (6,6%) больных с сохранением дуоденального канала и у 9 (17,3%) без сохранения дуоденального пассажа желчи. Это проявлялось нарастанием уровня билирубина, креатинина и мочевины, явлениями энцефалопатии. У 22 (5,3%) больных после ХДА наблюдалось наружное желчеистечение, самостоятельно прекратившееся к 7-10 дням послеоперационного периода. У 7 (1,7%) больных желчеистечение сопровождалось развитием инфильтрата в правом подреберье. Учитывая, что послеоперационный период у данной категории больных протекает на фоне иммунодефицита, у 22 (4,7%) больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны.
Особое место в структуре осложнений механической желтухи, вызванной периампулярным раком, принадлежит эрозивно-язвенному поражению верхних отделов ЖКТ, иногда сопровождающемуся кровотечениями. При анализе результатов эндоскопических исследований у 61 пациента отмечалось поражение желудка, реже сочетавшееся с поражением ДПК и пищевода. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ как осложнение раннего послеоперационного периода наблюдалось у 12 больных, и было остановлено консервативно. Важным фактором в гемостазе у таких больных является ощелачивающее действие желчи при включении ее в дуоденальный пассаж.
При анализе осложнений и летальности у двух групп больных следует отметить, что у больных с сохранением пассажа желчи по ДПК (это в основном ХДА) летальность по сравнению с другими способами операций меньше в 3,7 раза -17 (4,1%), против 8 (15,3%), также как и частота развития острой печеночной недостаточности - 26 (6,6%) против 9 (17,3%).
После паллиативного хирургического лечения умерло 25 (5,4%) больных. После диагностических вмешательств (пробной лапаротомии, лапароскопии) - 12, основной причиной летальных исходов здесь была почечно-печеночная недостаточность на фоне распространенного опухолевого процесса. Одна больная умерла после ЧЧХС от почечно-печеночной недостаточности. Общее количество больных, умерших в ближайшем послеоперационном периоде, составило - 38 человек (6,5%).
Проводя сравнительный анализ различных видов билиодигестивных соустий при раках ПДЗ следует отметить, что сохранение дуоденального канала играет важную роль. Простота наложения ХДА и отсутствие необходимости наложения второго анастомоза способствуют более быстрой нормализации гомеостаза в послеоперационном периоде, снижает послеоперационную летальность и число послеоперационных осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Мосиенко Н.И., Пономарев В.Г., Шаров В.И., Жарахович И.А., Данилов М.В., Гарелик П.В // Хирургия. 1993. № 10. С. 4.
- Шалимов С.А., Земсков B.C. и др. // Клиническая хирургия. 1982. № 5. С.3
Библиографическая ссылка
Карпачев А.А., Прокофьева А.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПАЛЛИАТИВНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 2. – С. 88-90;URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2574 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
1. Нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. Опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
А.Холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
Б.гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз – накладывают при невозможности использовать для отведения желчи супрадуоденальный отдел холедоха; накладывается соустье между общим печеночным протоком и 12-перстной кишкой или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.
В.Холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3. Формируют анастомоз (непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза, этой же нитью непрерывный шов на передние губы анастомоза, второй ряд узловых серозно-мышечных швов на передние губы анастомоза)
Г.Холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
70. Билиодигестивные анастомозы.
Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:
1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)
2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы
Виды билиодигестивных анастомозов:
а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.
Ф
ормирование
холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.
1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.
2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси
3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.
4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.
Способ Юраша – наиболее физиологичен, т.к. поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, снижается вероятность рефлюкс-холангита.
б
.гепатикодуоденоанастомоз
и гепатикоеюноанастомоз
– накладывают при невозможности
использовать для отведения желчи
супрадуоденальный отдел холедоха;
накладывается соустье между общим
печеночным протоком и 12-перстной кишкой
или тощей кишкой. Во избежание забрасывания
кишечного содержимого в желчные пути
приводящий и отводящий отделы тощей
кишки соединяют межкишечным соустьем.
в. холецистогастроанастомоз – накладывают соустье между желудком и желчным пузырем:
1. Стенку желудка и желчного пузыря сближают до соприкосновения, накладывают держалки на стенки органов и между ними – ряд узловых серозно-мышечных швов
2. Вскрывают просвет желудка и желчного пузыря, предварительно удалив содержимое из этих органов
3
.
Формируют анастомоз (непрерывный
кетгутовый шов на задние губы анастомоза,
этой же нитью непрерывный шов на передние
губы анастомоза, второй ряд узловых
серозно-мышечных швов на передние губы
анастомоза)
г. холецистоеюноанастомоз – накладывают соустье между тощей кишкой и желчным пузырем: чаще всего производят впередиободочную холецистоеюностомию с обязательным наложением межкишечного соустья. При этой операции длина приводящей петли кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное соустье накладывают на расстоянии 10-15 см от анастомоза желчного пузыря с кишкой
71. Удаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Виды холецистэктомии:
а) традиционная (открытая): 1. от дна 2. от шейки
б) лапароскопическая
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)
Открытая холецистэктомия от дна (антероградная).
Показания : недостаточная опытность хирурга; отсутствие мелких конкрементов; наличие воспалительного процесса в печеночно-двенадцатиперстной связке
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Производим пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Начинаем выделение желчного пузыря из ложа. Рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру. Накладываем зажим на пузырный проток. Отделяем острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени. Выделяем пузырь, шейку желчного пузыря и желчный проток до места его впадения в печеночный проток, в результате чего желчный пузырь остается на ножке из пузырного протоке и пузырной артерии.
5. Выделяют пузырную артерию и пересекают ее между двумя лигатурами. Перевязывают пузырным проток двумя лигатура, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток.
6. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым инвагинирующим кетгутовым швом.
7. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от дна : хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надежно идентифицировать его элементы.
Лапароскопическая холецистэктомия.
Показания:
а. неосложненный хронический калькулезный холецистит
б. острый холецистит
в. холестероз желчного пузыря
г. полипоз желчного пузыря
Противопоказания:
а. рак желчного пузыря
б. плотный инфильтрат в зоне шейки желчного пузыря
в. поздние сроки беременности
г. общие противопоказания к проведению операции (типа инфаркта миокарда и т.д.)
Преимущества:
а. снижает травматичность хирургического пособия
б. снижает продолжительность хирургического вмешательства
в. обеспечивает большой косметический эффект
г. сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения
Ход операции:
1. Доступ - 4 троакара: лапароскопический (по белой линии живота ниже пупка), инструментальный (как можно ближе к мечевидному отростку), вспомогательные (по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка)
2. Тракция: приподнять ЖП, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки
3. Рассечение брюшины (L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности желчного пузыря)
4. Препаровка треугольника Кало
5. Выделение элементов шейки желчного пузыря, пересечение артерии, пересечение пузырного протока
6. Мобилизация желчного пузыря
7. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости
8. Извлечение желчного пузыря
9. Окончание операции (швы только в месте введения главных троакаров)
| " |