Группа инвалидности после протезирования митрального клапана. Реабилитация после протезирования митрального клапана Особенности проявления заболевания

Под пролапсом понимают аномальный тип размещения органа, когда происходит процесс выпадения или выпячивания через отверстия естественного строения. Среди всех имеющихся у человека клапанов этому состоянию больше всего подвержен митральный клапан. Поэтому призывников, страдающих данной патологией, относительно много.

Особенности проявления заболевания

Регулируя перемещение крови, клапаны создают преграды для ее обратного тока. При открытии клапана кровь идет в направлении желудочка, а после закрытия - в аорту вследствие сокращения желудочка. Отклонение в состоянии митрального клапана провоцирует провисание его створок в зоне левого предсердия при сокращении желудочка. Поэтому кровь частично возвращается в предсердие. Учитывая степень регургитации, недуг делится на 3 группы:

ПМК 1 с прогибом створок до 6 мм и незначительном обратном токе. Симптоматика не активна.
ПМК 2 - прогиб 6-9 мм. Наблюдается симптоматика в виде отдышки, частого сердцебиения, сердечных болей, головокружений и обмороков.
ПМК 3 с прогибом больше 9 мм. Из-за активного обратного кровотока симптоматика становится ярко выраженной, что требует проведения оперативного вмешательства.

Что учитывают при освидетельствовании

Члены ВВК при назначении категории годности руководствуются тремя основными критериями:

выраженностью отклонений в сердечном ритме;
присутствием состояния, отличающегося от норм проводимости крови;
диагностированной сердечной недостаточностью.

Последний фактор является достаточно весомым. Специалисты ориентируются на градацию функциональных классов:

ФК I - призывник по своему состоянию не требует ограничений физической деятельности, поскольку признаки отклонений не присутствуют при ее обычном уровне;
ФК II - повышенное сердцебиение, проявление слабости и одышка возникает в ходе стандартных нагрузок, но в покое уже отсутствуют;
ФК III - симптоматику провоцирует даже слабый уровень физической нагрузки;
ФК IV - признаки болезни присутствуют и в покое.

Когда в армию заберут

При диагностировании пролапса митрального клапана в 1-й степени мужчину в армию возьмут, поскольку его состояние близко к нормальному, а проявление симптоматики отсутствует, человек ведет обычный тип жизнедеятельности. При этом и ограничений по физическим нагрузкам нет, хотя периодические осмотры у кардиолога необходимы. Если у призывника выявлена данная аномалия митрального клапана, когда уровень сердечной недостаточности не выше ФК I, его в армию призовут с категорией «Б-4». Аналогично служить пойдут и парни с течением заболевания без признаков, когда нет дискомфорта, а лечение не нужно. Наличие пролапса 2-й степени станет основанием для направления в ВС с рядом ограничений.

Освобождение от армии

При увеличении уровня митральной регургитации риск осложнений очень высок. Вероятно развитие митральной недостаточности. Возможно, что проявится аритмия или инфекционный эндокардит. Поэтому у призывников, имеющих устойчивое нарушение сердечного ритма, снижение проводимости с присутствием недостаточности ФК II, есть все основания претендовать на освобождение от службы. Об этом нам говорит ст. 42, по правилам которой юноша получает категорию «В». Болезнь в 3-й стадии имеет более ярко выраженную симптоматику. Из-за повышенного прогиба отток возрастает, а потом регургитация провоцирует расстройство кровеносной системы, ухудшает ритм сердца и увеличивает сердечную недостаточность. В таком случае призывник от армии освобождается.

30474 0

Хирургическая коррекция клапанов сердца, в том числе имплантация клапанов, довольно распространенный метод лечения. Оперированные пациенты нуждаются в регулярном наблюдении по месту жительства кардиологом или при его участии. В то же время врачи амбулаторной практики, в том числе и кардиологи, недостаточно осведомлены о рациональных методах ведения таких больных.

Имплантация искусственного клапана приносит больным с пороком сердца выраженное клиническое улучшение. Если до операции эти пациенты имели ХСН III—VI ФК со значительно измененной гемодинамикой, то после операции большинство из них относятся к I—II ФК.

Однако после успешно проведенной операции увеличенным остается левое предсердие, особенно это относится к пациентам, оперированным по поводу митральной недостаточности, у которых размер левого предсердия близок к 6 см. Клиническая картина ХСН у больных с митральным протезом зависит именно от размера левого предсердия. У больных с жалобами на одышку, снижающую переносимость нагрузки до уровня III ФК, размер левого предсердия превышает, как правило, 6 см.

Качество жизни больных после изолированного аортального протезирования оказалось лучше, чем у пациентов, оперированных на митральном клапане. В результате имплантации аортального протеза как по поводу аортального стеноза, так и по поводу аортальной недостаточности, полость ЛЖ практически нормализуется, размеры левого предсердия у этих пациентов также приближаются к нормальной величине, по сравнению с больными с митральным пороком, повышается сердечный выброс ЛЖ. Как правило, у этих пациентов сохраняется синусовый ритм. Всем этим и объясняются более высокие результаты этого вида протезирования.

В то же время масса миокарда у больных после аортального протезирования часто остается увеличенной в течение длительного периода времени и снижается умеренно. Отсюда следует, что большинство таких пациентов нуждаются в постоянной коррекции симптомов ХСН, включая диуретики, ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, при наличии мерцания предсердий — сердечные гликозиды.

Что касается физической активности в отдаленном послеоперационном периоде, то при нормальных размерах камер сердца и сохраненной систолической функции сердца, особенно при сохраненном синусовом ритме, физическая активность может не ограничиваться. Однако таким больным не следует участвовать в соревновательных видах спорта и переносить предельные для них нагрузки.

При увеличенном левом предсердии и/или сниженной систолической функции следует исходить из соответствующих рекомендаций, касающихся больных с левожелудочковой недостаточностью. В этом случае при умеренных изменениях этих показателей и незначительной задержке жидкости рекомендуется ходьба в обычном темпе 3-5 раз в неделю с постепенным увеличением нагрузки (табл. 11).

При значительном снижении фракции выброса (40% и ниже) рекомендуются прогулки в медленном темпе. При низкой ФВ начинают с 20-45-минутных нагрузок на уровне 40% от максимально переносимой мощности нагрузки 3-5 раз в неделю и доводить ее следует очень постепенно до 70% уровня.

Таблица 11. Физическая реабилитация больных в отдаленном периоде после протезирования клапана сердца

Все пациенты с протезированными клапанами сердца постоянно должны получать антикаоагулянты — варфарин в начальной дозе 2,5-7,5 мг/сут, желательный уровень MHO (>2) наступает на 4-5-й день. В это время для «прикрытия» больного одновременно с варфарином вводится гепарин.

Первая доза составляет 5 000 ЕД в/в, затем по 5 000 ЕД под кожу 4 раза в день под контролем активированного частичного тромбопластинового времени или хотя бы времени свертывания крови. Но лучше использовать низкомолекулярные гепарины: эноксипарин (клексан) — 40 мг (0,4 мл 1 раз в сутки или фраксипарин — 0,3 мл 1 раз в день. Гепарин вводится до увеличения MHO >2,5.

Поддерживающая доза варфарина составляет 2,5-7,5 мг/сут. При лечении дозу варфарина титрируют под обязательным контролем MHO. Этот показатель у пациентов с механическими протезами клапанов должен быть равен 2-3. Дальнейшее увеличение MHO увеличивает риск кровотечения.

Контроль MHO: определяется исходная величина, затем этот анализ делается ежедневно, пока не будет достигнут уровень 2,5-3,5. Затем MHO нужно определять 2—3 раза в неделю в течение 2 недель подряд. В последующем исследовании выполняется 1 раз в месяц, в зависимости от постоянства MHO. Поскольку забор крови должен производиться через 8-10 ч после приема варфарина, прием последнего следует проводить в 21-22 ч. Если определение MHO невозможно, следует использовать «устаревший» протромбиновый показатель, его следует снижать до 40-50%.

Побочные действия варфарина: возможные кровотечения, риск развития инсульта (антикоагулянты даже в обычных дозах увеличивают риск инсульта в 7-10 раз), тошнота, рвота, понос, экзема, выпадение волос.

Противопоказания: кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бактериальный эндокардит, механическая желтуха, сахарный диабет, AT III степени, алкоголизм, беременность, планируемые хирургические вмешательства, гиперчувствительность к препарату.

После выписки из кардиохирургического отделения больные должны наблюдаться участковым терапевтом, лучше 1-й год после операции у кардиолога (табл. 12).

При очередном приеме больного следует обращать внимание на наличие передозировки антикоагулянтами (немотивированные синяки, кровотечение из порезов, цвет кала, месячных, диспепсические расстройства). При физикальном исследовании осматривают кожу, губы, конъюнктиву (кровоизлияния, цианоз). Из лабораторных показателей обязательны: анализ крови (с подсчетом эритроцитов и тромбоцитов), MHO, анализ мочи (гематурия), остальные анализы по показаниям.

Вопросы трудоустройства решаются ипдивидуально. При всех видах протезирования клапанов сердца от 90 до 100% больных считают результаты операции хорошими или отличными. Как следует в этих случаях поступать? На один год непосредственно после операции протезирования клапанов сердца должна определяться нерабочая II группа инвалидности, так как миокард после операционной травмы восстанавливается примерно в течение одного года.

Кроме того, группа инвалидности должна устанавливаться при потере или снижении квалификации и/или невозможности выполнять работу но той специальности, которую имел больной перед заболеванием. Причины стойкой утраты трудоспособности у больных после кардиохирургических операций могут быть связаны не с низкой переносимостью физической нагрузки, а с результатом когнитивных расстройств и снижением мнестических функций после длительных операций с применением искусственного кровообращения.

Высокая толерантность к физической нагрузке при однократном исследовании на тредмиле и/или на велоэргометре не означает безвредность регулярной мышечной работы, и, по-видимому, не стоит при любых обстоятельствах позволять пациенту с искусственным клапаном сердца выполнять работу, требующую высокого физического напряжения. На второй год и в последующем, если труд не связан с средней и тяжелой степенью физической нагрузки или нервно-психическими нагрузками возможен перевод на III группу инвалидности, хотя это необязательно. Нельзя работать на дачном участке. Беременность противопоказана.

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при последствиях хирургического лечения приобретенных пороков сердца

ПОСЛЕДСТВИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

На долю приобретенных пороков сердца приходится до 1/3 всех случаев инвалидности вследствие болезней сердечно-сосудистой системы. Самой частой причиной формирования порока является ревматизм, затем атеросклероз (особенно в старшем возрасте), инфекционный эндокардит.

Среди пороков митрального, аортального и трикуспидального клапанов, которые могут быть изолированными, сочетанными (стеноз и недостаточность одного клапана) и комбинированными (при поражении нескольких клапанов), наиболее распространенными являются пороки митрального клапана. В «чистом» виде митральный стеноз встречается в 44-68% случаев митральных пороков, в остальных случаях имеет место его сочетание с митральной недостаточностью. Изолированная недостаточность митрального клапана наблюдается в 5-9% случаев приобретенных пороков [Василенко В.К. и др., 1983].

В 14-40% случаев наблюдаются митрально-трикуспидальные пороки, причем чаще порок трехстворчатого клапана проявляется в виде относительной (функциональной) недостаточности, вызванной растяжением фиброзного кольца; в 13-29% имеют место митрально-аортальные пороки в различных вариантах. Наконец, у 7-8% больных, оперированных по поводу порока, встречается митрально-аортально-трикуспидальный порок.

Стеноз устья аорты составляет 3-4% приобретенных пороков, а в сочетании с аортальной недостаточностью - до 34%.

Показания к хирургическому лечению приобретенных пороков целесообразно рассматривать с учетом механизма нарушений гемодинамики при каждом из них.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия нарушение гемодинамики возникает в результате препятствия току крови из левого предсердия в левый желудочек, что ведет к застою в системе малого круга, а затем и в большом круге кровообращения. Тяжесть и быстрота развития гемодинамических нарушений зависит, прежде всего, от размера митрального отверстия. При определении показаний к операции вместо общепринятых степеней стеноза по диаметру отверстия предпочтительна классификация по данным двухмерной эхокардиографии [Соловьев Г.М. и др., 1979]:

Критический стеноз-1 - 1,6 см2;
- выраженный - 1,7-2,2 см2;
- умеренный - 2,3-2,9 см2;
- незначительный - более 3 см2.

Согласно этой классификации, хирургическому лечению подлежат больные с критической и выраженными степенями сужения венозного отверстия. При оценке показаний к операции у больных с умеренным стенозом необходимо учитывать клинические проявления болезни, толерантность к физической нагрузке, возраст. В случаях незначительного стеноза оперативное лечение не показано, поскольку отсутствуют нарушения гемодинамики (диастолический градиент на клапане не превышает 5 мм рт. ст.).

В зависимости от нарушения гемодинамики в малом и большом круге кровообращения выделяют 5 стадий митрального стеноза по А.Н. Бакулеву и ЕА.Дамир. Хирургическому лечению подлежат больные со II (нарушения гемодинамики соответствуют умеренному стенозу), III (выраженный стеноз - значительные изменения в малом круге кровообращения и начальные в большом) и IV стадиями (критический стеноз). Операция в V стадии противопоказана из-за необратимых изменений в системе кровообращения и внутренних органах.

Выполняемая при этом пороке митральная комиссуротомия нормализует ток крови из левого предсердия в желудочек, уменьшая или устраняя гипертензию в малом круге кровообращения и нарушения в большом круге. В неосложненных случаях, при «чистом» стенозе выполняют закрытую комиссуротомию. Показаниями к открытой комиссуротомии являются наличие кальциноза клапана, язвенных изменений створок и микробное поражение их, тромбоз предсердия, рестеноз, все случаи сочетанных и комбинированных пороков. Открытая комиссуротомия позволяет визуально оценить результаты операции, устранить возможную регургитацию, удалить тромботические массы, восстановить подвижность створок разделением сращений, соскабливанием кальцинатов, иссечением язв при язвенном вальвулите и последующим восстановлением створок с одновременным вмешательством на подклапанных структурах. В настоящее время ведущие кардиохирургические центры до 90% всех операций выполняют на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения и гипотермии.
Принципиально новой тенденцией в лечении стенозирующих поражений клапанных отверстий сердца является применение чрескожной катетерной баллонной вальвулопластики (ЧКБВ). В А.Силин и соавт. (1993) проследили динамику трудовой и социальной адаптации после ЧКБВ у 500 больных с митральным стенозом. К концу 2-летнего периода наблюдения к трудовой деятельности вернулись 72% всех обследованных больных, число инвалидов II группы уменьшилось в 2 раза по сравнению с дооперационными данными.

При недостаточности митрального клапана гемодинамические нарушения обусловлены неполным смыканием створок и обратным током крови (регургитацией) из левого желудочка в предсердие во время систолы желудочка. Поскольку на первом этапе компенсация этого порока осуществляется за счет самого «сильного» отдела сердца - левого желудочка, у больных длительно сохраняются хорошее самочувствие и работоспособность, симптомы недостаточности кровообращения отсутствуют (I и II стадии порока). При значительной митральной недостаточности (величина регургитации не менее 40% от ударного объема) наступает III стадия порока с периодической декомпенсацией сердечной деятельности и достаточно быстрым переходом в IV стадию с постоянной правожелудочковой недостаточностью. Оперируют больных не ранее III и IV стадий при безуспешности терапевтического лечения. При определении показаний к операции очень важна правильная оценка состояния миокарда. Дисфункция дилатированного левого желудочка в результате резко возросшего после протезирования клапанов сопротивления выбросу приводит к тяжелой послеоперационной недостаточности кровообращения (синдром «малого выброса») и является одной из причин неблагоприятных исходов.

В V стадии, которая соответствует III стадии недостаточности кровообращения по М. Д. Стражеско, операция противопоказана.

Коррекция митральной недостаточности осуществляется различными протезами клапана (шаровым, полусферическим, дисковым) на открытом сердце в условиях гипотермии и искусственного кровообращения.

В последнее время широкое распространение получили пластические операции на клапанах как альтернатива протезированию - различные варианты шовной и кольцевой аннулопластики, выполняемых как при изолированных, так и многоклапанных пороках. Решение о характере пластической операции принимают в зависимости от характера изменений элементов клапана и показателей гемодинамики. Адекватной считается коррекция порока при площади отверстия в пределах 3 см при «чистой» недостаточности; при значительном фиброзном изменении створок допустима гиперкоррекция до 2-2,5 см. Коррекция сопутствующего трикуспидального порока (ограниченный стеноз, а чаще функциональная недостаточность) также достигается либо аннулопластикой, либо комиссуротомией, в сочетании с аннулопластикой. Пластические операции не выполнимы при грубых деформациях клапана. В этих случаях, а также при реоперации предпочтительно протезирование.

Как свидетельствуют опубликованные данные, результаты хирургического лечения таких многоклапанных пороков существенно не отличаются от результатов протезирования при изолированных поражениях. Спустя 5 лет сохраняется до 80% хороших и удовлетворительных результатов.

При стенозе устья аорты изменения гемодинамики (возникают при сужении до 1-0,5 см2 при норме 3 см2) являются результатом значительного препятствия току крови при систоле левого желудочка. Порок длительно остается компенсированным за счет удлинения систолы и повышения давления в левом желудочке. В последующем при градиенте давления левый желудочек/аорта 50-100 мм рт. ст. и более наступает «митрализация» порока с развитием декомпенсации по левожелудочковому типу, а затем и тотальная сердечная недостаточность (II и III стадии по Б. П. Соколову). Показанием к хирургическому лечению является II стадия порока при появлении симптомов коронарной недостаточности. При инвазивной диагностике определяется градиент давления на клапане 70 мм рт. ст. и более, давление в левом желудочке - до 200 мм рт. ст., диастолическое давление - до 20 мм рт. ст.

Наличие дилатации полостей сердца и выраженной недостаточности кровообращения резко ухудшают результаты операции.

При недостаточности аортального клапана первоначальные гемодинамические изменения обусловлены диастолической перегрузкой левого желудочка. В дальнейшем схема этих изменений во многом сходна с вышеизложенной. Показанием к операции являются снижение пульсового давления до 80 мм рт. ст., появление симптомов коронарной, миокардиальной и мозговой недостаточности, величина регургитации до 50% от УО. Основным видом хирургического лечения аортальных пороков является протезирование аортального клапана различными типами протезов - АКТ, ЭМИКС, ЛИКС, ЭЛМАК, ксенобиопротезами. По опубликованным данным, выживаемость больных после протезирования к 10-му году составляет 72-75%, хороший результат к 5-му году получен у 64,2%, к 10-му - у 57%, удовлетворительный - у 23,3%.

Реже при аортальных пороках выполняют пластические операции - комиссуротомию, пластику комиссур, клиновидную резекцию фиброзной ткани в зоне комиссур. При ревматической природе порока или пороке вследствие инфекционного эндокардита текущий патологический процесс может быстро привести к грубой деформации реконструированного клапана.

При комбинированных пороках сердца показания к операции и характер ее определяются с учетом гемодинамической значимости каждого порока. В условиях искусственного кровообращения выполняют различные варианты и сочетания протезирования и восстановительных операций.

Критерии экспертизы трудоспособности. При ревматической природе порока важным прогностическим фактором является течение ревматического процесса. Продолжающиеся после операции атаки ревматизма ведут к грубой деформации клапанов, вовлечению в патологический процесс новых отделов сердца и являются основной причиной ухудшения результатов. Частота обострений после операции, по данным иммунологических исследований, достигает 87%, в отдаленном периоде ревматические атаки возникают у каждого второго оперированного. Прослеживается четкая зависимость возобновления активности от регулярности проведения противорецидивного лечения - от 5,1% ревматических атак при регулярном проведении профилактических мероприятий до 58,4% в случае их отсутствия [Маколкин В. И., 1986].

Сохраняющаяся, несмотря на проводимую терапию, активность процесса у оперированных больных является основанием для определения II группы инвалидности.

Адекватная хирургическая коррекция предполагает нормализацию гемодинамических показателей, однако судить о результатах лечения следует не ранее чем через 4-6 мес. Большое значение для темпов регрессии гемодинамических расстройств имеет стадия порока к моменту операции. У больных с митральным стенозом, оперированных во II и III стадиях порока, компенсация кровообращения завершается, как правило, за период временной нетрудоспособности, и при освидетельствовании на МСЭ их признают трудоспособными или ограниченно трудоспособными , в IV стадии - нетрудоспособными. Спустя 5 лет после операции трудоспособность сохраняется почти у 70% больных с III стадией стеноза и только у 29% - в IV стадии. Значительно менее благоприятный прогноз у больных с приобретенными пороками, оперированных при дилатированном сердце, с органическими изменениями в малом и большом круге кровообращения из-за длительно сохраняющихся или неустранимых нарушений гемодинамики.

Состояние гемодинамики в малом и большом круге кровообращения является важнейшим прогностическим фактором оценки трудовых возможностей больных после операции. О результатах хирургического лечения пороков с правожелудочковой недостаточностью судят, прежде всего, по состоянию гемодинамики в малом круге кровообращения.

I степень - одышка и сердцебиение при умеренном физическом напряжении, изредка кровохарканье, умеренный цианоз щек, тахикардия. В легких - небольшое количество сухих хрипов. Рентгенологически - застойные корни легких, увеличенные левое предсердие и правый желудочек. Изменения ЭКГ по правожелудочковому типу.
II степень - одышка и сердцебиение при незначительном физическом напряжении, иногда приступы сердечной астмы, частое кровохарканье, цианоз губ и щек, тахикардия. Определяется «кошачье мурлыканье», в легких - влажные хрипы. В мокроте могут быть «клетки сердечных пороков».

III степень обычно сочетается с левожелудочковой недостаточностью.

Наличие II и особенно III степени недостаточности малого круга кровообращения прогностически неблагоприятно.

Состояние общей гемодинамики оценивают с учетом трех стадий сердечной недостаточности (СН) по М. Д. Стражеско и В. X. Василенко, с дополнениями.

I стадия - начальная, скрытая; характеризуется отсутствием в покое субъективных и объективных признаков нарушения кровообращения. Одышка, тахикардия, быстрая утомляемость появляются только при физическом напряжении.

II стадия характеризуется натичием признаков недостаточности кровообращения в покое. Выделяют два периода СН II стадии:

Стадия IIA характеризуется недостаточностью одного левого или правого сердца; застой в малом круте - при недостаточности левого сердца и в большом - при недостаточности правого сердца (увеличение печени, преходящие отеки на ногах);

При стадии IIБ наблюдается недостаточность обеих половин сердца, застой в малом и большом круте кровообращения, печень значительно увеличена и болезненна, выраженные отеки.

III стадия - конечная, дистрофическая, с постоянными расстройствами гемодинамики и глубокими необратимыми морфологическими и дистрофическими изменениями в сердце и всех органах. При этой стадии достичь полной компенсации невозможно.

Степень компенсации гемодинамических нарушений оценивается, наряду с учетом стадий недостаточности кровообращения, определением функционального класса (ФК) но NYNA . Уже на санаторном этапе реабилитации характеристика ФК может быть дополнена данными спироэргометрии о физической работоспособности - мощности переносимой физической нагрузки, величины потребления кислорода в метаболических единицах (ME) и уровня энергозатрат при выполнении нагрузки.

I ФК - заболевание сердца без ограничения активности больного. Обычная физическая активность не сопровождается симптомами НК. Высокая толерантность к физическим нагрузкам (125 Вт и более), число ME - 7,0 и более, энергозатраты - более 614,1 Вт (8,8 ккал/мин).

II ФК - умеренное ограничение физической активности. Появляются первые признаки НК при обычной физической нагрузке. Снижение мощности пороговой нагрузки до 100-75 Вт, число ME - 4,8-6,9, уровень энергозатрат при нагрузке - 495,6-614,1 Вт (7,1-8,8 ккал/мин).

III ФК - значительное ограничение физической активности. Выраженное снижение насосной функции сердца, симптомы СН. Низкая толерантность к физическим нагрузкам (мощность не более 50 Вт), число ME - 2,2-4,7, энергозатраты - 383,9-488,6 Вт (5,5-7,0 ккал/мин).

IV ФК - заболевания сердца, которые лишают больного возможности выполнять какую-либо физическую нагрузку. Выраженная НК, функциональные пробы часто невыполнимы.

Нарушение ритма и проводимости значительно ухудшают клинический и трудовой прогноз: у 87% больных с синусовым ритмом после операции восстанавливается трудоспособность, и они продолжают трудовую деятельность, с мерцательной аритмией - не более 55%. Прогностически неблагоприятными являются гемодинамически значимые нарушения ритма (средней и тяжелой степени), особенно впервые возникшие после операции. Помимо этого, при мерцательной аритмии создаются условия для тромбообразования с эмболиями в жизненно важные органы, последствия которых могут явиться самостоятельной причиной инвалидизации больных.

Ранние (возникшие в первые 3 мес) и поздние осложнения операций. Осложнения раннего послеоперационного периода - острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, ранний септический эндокардит, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и мозговых сосудов - часто имеют плохой ближайший прогноз для жизни. Из поздних осложнений операции прогностически наиболее значимыми являются тромбоэмболии, поздний септический эндокардит, паравальвулярные фистулы, дисфункция клапана, рестеноз.

Эмболии церебральных и коронарных артерий являются основной причиной смерти и инвалидизации больных с искусственным клапаном сердца. Частота их - от 7% при проведении антикоагулянтной терапии до 26% без таковой. С увеличением срока после операции и износа протеза число осложнений возрастает. Возникновению осложнения способствуют атриомегалия, мерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматизма, септический эндокардит и др.

Поздний септический эндокардит (сюда относят все случаи эндокардита, возникшего спустя 3-6 мес после операции и не связанного с госпитальным инфицированием) является одним из самых тяжелых осложнений. Некупируемая, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, инфекция, развитие СН, системные тромбоэмболии не только приводят к полной утрате трудоспособности оперированных, но и заканчиваются смертью, в среднем у 65% больных. Частота этого осложнения составляет 3,9-6,0%, наибольшая часть случаев приходится на первые 2 года после операции. Больные с подозрением на инфекционный эндокардит искусственных клапанов сердца нуждаются в госпитализации для подтверждения диагноза и хирургическом вмешательстве при неэффективности консервативной терапии. Удаление пораженного клапана и его протезирование являются основным способом хирургического лечения. По данным Г. И. Цукермана и соавт. (1993), хорошие результаты реоперации спустя 5 лет составляют 50%. Основными причинами неблагоприятных исходов являются прогрессирование миокардиальной недостаточности и некупируемая инфекция.

Образование паравальвулярной фистулы связано с прорезыванием части швов, фиксирующих искусственный клапан сердца (ИКС) . Предрасполагающими моментами являются рыхлость тканей фиброзного кольца, кальциноз, инфекционный эндокардит. Фистула, как правило, возникает в первые месяцы или через 1-2 года, реже - в отдаленном периоде, до 10 лет. В среднем частота этого осложнения составляет 17%. Распознавание в большинстве случаев не представляет трудностей. Диагноз ставится на основании появления систолического шума при парамитральной и диастолического при парааортальной фистулах, гемолитической анемии, периферических симптомов митральной или аортальной недостаточности и подтверждается данными эхокардиографии. Лечение - реоперация.

Дисфункция ИКС. Причины ее - механический износ протеза, периодическое заклинивание элемента протеза, образование обширных пристеночных тромбов, «наползающих» на протез, кальцинация. Подозрительными на дисфункцию признаками являются:
- жалобы на приступы аритмий, обмороки;
- периодическое выпадение пульса при ритмической деятельности сердца;
- изменение амплитуды тонов клапана;
- появление непостоянных и варьирующих шумов, вибрации;
- любое изменение привычной аускультативной картины и др.

Наличие дисфункции ИКС любого генеза при подтверждении
диагноза является показанием к реоперации.

Стабильность хороших результатов реоперации по поводу параклапанной фистулы и дисфункции ИКС при неинфекционном генезе их достигает 78% при 5-летнем периоде наблюдения.

Рестеноз, по данным Б.А.Константинова (1981), возникает у 11-20% оперированных. После закрытой митральной комиссуротомии пик образования рестеноза приходится на 6-й год, после открытой - на 10-й год. Причины рестеноза общеизвестны: неадекватное устранение стеноза при первой операции, повторные атаки ревматизма, инфекционные осложнения и др.

Диагностируется стеноз по возвращению субъективных и объективных признаков порока. В ряде случаев ухудшение в состоянии больного может быть обусловлено присоединением нового порока. При рестенозе показано повторное хирургическое вмешательство - технически более сложное, но имеющее несомненные преимущества перед консервативным лечением в улучшении качества жизни больного и ее продолжительности.

Специфичным осложнением является возникновение у кардиохирургических больных психических нарушений - кардиофобии, чувства беспредметной тревоги, ипохондрического синдрома, депрессии. Частота этих нарушений у оперированных по поводу порока достигает 26% и выше. После операции они
нуждаются в консультации психотерапевта для лечения и психологической реабилитации.

Критерии и ориентировочные сроки ВУТ.
Временная нетрудоспособность устанавливается больному с пороком сердца на весь период инструментального обследования, предоперационной подготовки, хирургического лечения и последующей медикаментозной, физической и психологической форм реабилитации в условиях реабилитационного центра и санатория. Продолжительность ее зависит от тяжести порока, состояния до операции, объема оперативного лечения и его адекватности, осложнений, темпов обратного развития симптомов. Поэтому правильнее ориентироваться не на средние сроки временной нетрудоспособности, а на объективную оценку прогностических факторов и критерии восстановления трудоспособности.

При благоприятном прогнозе - изолированном пороке, небольшом объеме операции, выполненной до развития тяжёлых органических изменении в сердце и легких, положительном динамике гемодинамических нарушений отсутствии тяжелых осложнений - целесообразно лечение по временной нетрудоспособности в пределах 10 мес. до полного или частичного восстановления трудоспособности с направлением_на МСЭ при незавершенном лечении, либо для рационального трудоустройства (при наличии противопоказанных факторов в характере и условиях труда в основной профессии больного).

У больных с сомнительным и отягощенным прогнозом после эффективной операции и при неудовлетворительных результатах лечения длительность временной нетрудоспособности не должна превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ.

Показателями восстановления трудоспособности больного после операции могут служить:
- нормализация гематологических и биохимических показателей;
- клинические признаки улучшения состояния, положительная динамика и стабилизация показателей гемодинамики (легочная гипертензия не более I степени, НК не выше IIA стадии), подтвержденных данными ЭКГ, кардиографии, ФКГ, рентгенографии, тетраполярной реографии;
- законченное лечение осложнений без тяжелых последствий;
I и II ФК по NYHA;
- психологическая реадаптация с положительной установкой на труд.

Противопоказанные виды и условия труда:
- работа с постоянным значительным физическим напряжением, длительной ходьбой и быстрым темпом; в последующем, с повышением толерантности к нагрузкам, режим может быть расширен;
- работа в неблагоприятных производственных условиях (высокие и низкие температуры, перепад температуры и давления, высокая влажность, запыленность и загазованность помещений, сквозняки);
- работа на высоте, у движущихся механизмов, вождение транспортных средств, особенно оперированным по поводу аортальных пороков в связи с возможным развитием острой мозговой или коронарной недостаточности.

Показания для направления на МСЭ.
После хирургического лечения приобретенных пороков на МСЭ направляются больные:
- с благоприятным прогнозом при незавершенном лечении для продления срока временной нетрудоспособности свыше 10 мес и при эффективном законченном лечении, если они нуждаются в значительном уменьшении объема работы, изменении профессии или приобретении новой;
- оперированные в III и IV стадиях порока, по поводу многоклапанных пороков, перенесшие протезирование клапана, для компенсации или улучшения кровообращения у которых необходим длительный период;
- с отягощенным прогнозом, при неполной коррекции порока, сохраняющихся выраженных изменениях гемодинамики, с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода и при неудовлетворительных результатах хирургического лечения, всякий профессиональный труд которым противопоказан.

Стандарты обследования при направлении на МСЭ после операции:
- клинический анализ крови;
- коагулограмма;
- биохимические исследования крови (С-реактивный белок, протеинограмма, сиаловые кислоты, дифениламиновая кислота, фибриноген, аминотрансферазы и др.);
- основные показатели гемодинамики и функция внешнего дыхания в покое и с нагрузкой;
- ЭКГ в динамике, ФКГ, эхокардиограмма; рентгенограмма органов грудной клетки в динамике;
- данные велоэргометрии;
- посев крови (при необходимости).

Все оперированные больные должны иметь подробную выписку из истории болезни с указанием характера операций, осложнений, данных инвазивных методов исследования, прогностической оценки результатов кардиохирургом. В зависимости от характера осложнении необходимы заключение психолога, невропатолога; при нарушении гемодинамики в головном мозге - РЭГ, ЭЭГ, допплеросонография.

Критерии определения групп инвалидности.
III группа инвалидности после операции на сердце устанавливается при стойком умеренном ограничении жизнедеятельности в любом и ее проявлений больным:
- с I и II ФК после пластических операций, комиссуротомии на 2-м году после операции без тяжелых осложнений, регулярно получающих противорецидивную и симптоматическую терапию, но занятых в профессиях тяжелого и средней тяжести физического труда, а при III ФК - во всех профессиях физического труда и при значительных нервно-эмоциональных перегрузках или не имеющим профессии при ограниченной возможности (I и II степени) обучения в учебных заведениях общего типа;
- после протезирования клапанов через 1 год после операции, без тромбоэмболических и инфекционно-септических осложнений, при легочной гипертензии (ЛГ) не более I степени, НК не более IIA стадии;
- со стойкими остаточными проявлениями порока после операции или его осложнений (НК IIA стадии, хроническая коронарная и кардиоцеребральная недостаточность I степени, нарушения ритма), которые существенно ограничивают объем производственной деятельности.

Основанием для определения II группы инвалидности после операции являются сохраняющиеся или возникшие в результате неэффективного вмешательства или осложнений выраженные ограничения жизнедеятельности, когда трудовая деятельность может осуществляться в специально созданных условиях.

II группа устанавливается больным:
- оперированным в IV стадии порока при дилатированном сердце с ЛГ II степени и НК II и III стадии на момент освидетельствования или коронарной недостаточностью II степени;
- с мерцательной аритмией, гемодинамически значимой (при НК не менее IIБ стадии) или осложненной повторными тромбоэмболиями в анамнезе;
- после протезирования клапанов и реконструкции при многоклапанных пороках в первый год после операций;
- с установленным после операции текущим ревматическим процессом или септическим эндокардитом;
- с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода (эндокардиты, тромбоэмболии), не устраненными лечением в период временной нетрудоспособности;
- требующим повторной операции по поводу рестеноза, параклапанной фистулы, дисфункции клапана, «эндокардита протеза», некупируемого консервативным лечением.

I группа инвалидности определяется больным с резко выраженным снижением жизнедеятельности, неблагоприятным прогнозом, утратившим способность самообслуживания. Причиной этого могут служить:
- Неэффективное хирургическое лечение с сохранением и (или) прогрессированием тяжелых нарушений гемодинамики и дистрофических изменений органов;
- тяжелые последствия тромбоэмболий мозговых и коронарных сосудов;
- прогрессирование патологического процесса при невозможности повторного хирургического лечения с развитием НК III стадии.

Работодатель может затребовать Индивидуальную программу реабилитации инвалида, однако работник может ее и не предоставить – в этом случае работодатель не несет ответственность за ограничение в трудовых функциях. Это особенно актуально для читателей соседней ветки, интересующихся, можно ли работать водителем с кардиостимулятором. То же самое касается и 2 группы. Обсуждения по теме Положена ли инвалидность при установке ЭКС - там много и по другим заболеваниям, но хорошо расписана ситуация с кардиостимуляторами. Юридическая консультация по присвоению группы инвалидности после операции по установке стимулятора - не очень содержательный материал, т.к. специалисту явно было лень отвечать.

Медико-социальная экспертиза

Лечение, назначаемое при приобретенных пороках, может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение включает в себя профилактику осложнений, возникновения рецидивов основного заболевания, явившегося причиной приобретенного порока, коррекцию работы сердца. Если проводимое терапевтическое лечение не приносит должного результата, пациенту показана консультация кардиохирурга для своевременного проведения хирургического лечения.

Приобретенные сердечные пороки опасны развитием прогрессирующей сердечной недостаточности, приводят к инвалидности, и зачастую могут закончиться летальным исходом. Оформление инвалидности Положена ли инвалидность при пороке сердца, решает медико-социальная экспертная комиссия, сокращенно именуемая МСЭ. Комиссия состоит из нескольких специалистов.

Болезни сердца, при которых дают инвалидность

Круглосуточная Юридическая консультация по телефону ПОЛУЧИТЬ БЕСПЛАТНУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ ЮРИСТА ПО ТЕЛЕФОНУ: МОСКВА И МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ: САНКТ-ПЕТЕРБУРГ И ЛЕНИГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ: РЕГИОНЫ, ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НОМЕР: Дают ли инвалидность после операции на сердце? Сердце является наиважнейшим органом человеческого организма. Оно доставляет кровь ко всем тканям и органам, поэтому на него приходятся колоссальные нагрузки. Неправильное питание, стрессы, повышенное утомление, плохая экология, постоянные нервные напряжения приводят к тому, что сердце не выдерживает и заболевает.

При заболеваниях этого органа часто требуется тщательное лечение и операции. Нередко присуждается инвалидность после операции на сердце и при его заболеваниях.

Положена ли инвалидность после операции на сердце

ВПС), через месяц приглашают на контрольное освидетельствование. Хотят теперь снять инвалидность?читать ответы (1) Тема: Получить группу инвалидностиУ моего ребенка врожденный порок сердца после операции нас поставят на инвалидность я хочу узнать какая группа будет и сколько будут платить.читать ответы (1) Меньше месяца назад перенесла операцию по замене митрального клапана плюс сопутствующие заболевание сегодня была у врачей сказали ичто коммисию по инчитать ответы (1) Тема: Положена ли группа инвалидностиПоложена ли инвалидность ребёнку (10 месяцев) после радикальной операции на сердце, диагноз ВПС Тетрада Фалло.читать ответы (1) Тема: Инвалидность ребенкаДадут ли инвалидность ребенку после полостной операции на сердце, если у нас все хорошо после операции?читать ответы (1) Моему ребенку сделали открытую операцию на сердце (ДМПП), всегда давали инвалидность на год после операции.

Дают ли при пороке сердца инвалидность и как ее оформить

Ишемическая болезнь сердца, курение и ожирение также способствуют к прогрессированию инфаркта миокарда. 2. Гипертония 3 стадии. Болезнь характеризуется повышенным давлением, наличием кризов, приводящих к нарушениям обеспечения мозга кровью, которые нередко приводят к параличу. 3. Тяжелые пороки сердца, а также необратимые нарушения кровообращения 3-й степени.

Внимание

К тому же на оформление инвалидности могут рассчитывать больные, которые перенесли ряд тяжелых форм сердечных болезней и операций, к примеру, коронарное шунтирование. Если Вы хотите получить инвалидность при заболеваниях сердца, то нужно обратиться к лечащему врачу, чтобы заявить о данном желании. Оформление инвалидности после шунтирования После проведения операции шунтирования сосудов сердца наблюдается временная нетрудоспособность.

Поэтому больному выдается больничный лист сроком до 4-х месяцев.

Инвалидность после операции на сердце

Инфо

Во всем мире наиболее частой причиной смерти являются именно болезни сердца и сосудов. Страдают этими заболеваниями и взрослые и дети. Порок сердца инвалидность - тяжелые, часто неизлечимые заболевания. Симптомы, сигнализирующие о наличие такого заболевания, как порок сердца, игнорировать нельзя.
Важно вовремя диагностировать болезнь и начать лечение как можно раньше. Что называют пороком сердца Пороком сердца называют патологические нарушения в строении и работе сердца, которые приводят к сердечной недостаточности.
Тема: Бесплатные лекарстваРебенок на инвалидности, 2 года, две операции на сердце, после первой операции прописали Силденафил по жизненным показаниям до 3 й плановой операциичитать ответы (1) Тема: Операция на сердцеНедавно перенес сложнейшею операцию на сердце (замена аортального клапна)., а теперь узнал, что у меня есть какие-то льготы, как узнать об этом по подробнее?читать ответы (1) Тема: Операция на сердцеУ меня сделана операция на сердце и после операции появилась эпилепсия, какую группу инвалидности должны дать? Спасибо.читать ответы (1) Тема: Авторские и смежные праваПосле операции на сердце акш инвалидность не дали на работе говорят что работать по специальности не можеш надо уволиться по собственному желанию.читать ответы (2) Тема: После операцииМоей дочери 4 года, у нее ВПС, вторичный ДМПП. нас поставили на очередь, на операцию.

По какому закону даютинвалидность при замене клапана сердца

Добиться полного выздоровления возможно лишь хирургическим путем. Последствием развития такого тяжелого заболевания, как порок сердца, является постепенное нарушение функций других органов человека в той или иной степени. Для сохранения здоровья и исключения развития более тяжелых осложнений, необходимы правильные знания об опасности порока сердца.
Современная медицина имеет настолько высокий уровень развития, что даже в самых сложных случаях болезни органа способна если не вылечить до конца, то обеспечить человеку достойную жизнь. Врожденные пороки сердца Врожденные патологии сердечно-сосудистой системы бывают вызваны разными причинами.

Далее пациенты направляются на медико-социальную экспертизу, которая решает: присвоить ли инвалидность после шунтирования сердца и какую группу. I группа инвалидности присваивается людям с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, которым требуется уход посторонних лиц. II группа инвалидности может быть присвоена пациентам с осложненным протеканием послеоперационного периода.

Важно

III группа инвалидности может быть присвоена больным не осложненным протеканием послеоперационного периода, а также с 1-2 классами (ФК) стенокардии, сердечной недостаточности или без нее. Может быть допущена работа в сфере профессий, которые не несут угроз сердечной деятельности пациенту. В то же время к запрещенным профессиям относят работу в полевых условиях, с токсичными веществами, на высоте, профессию водителя.

Сердце - жизненно важный орган, который выполняет основную функцию в системе кровообращения, обеспечивающий движение крови по сосудам благодаря его ритмичным сокращениям. Когда в состоянии сердца наблюдаются патологические дефекты, в первую очередь организм испытывает недостаточное кровоснабжение. Если степень нарушения кровоснабжения достаточно высокая, то человеку дают инвалидность.
Пороки сердца делятся на:

Врожденные. Нарушения в строении сердечного органа происходит еще до появления человека на свет.
Приобретенные. Патология сердца развивается во время жизни человека, например, в случае осложнения после перенесенной болезни.

Пороки сердца относятся к хроническим заболеваниям, постепенно прогрессирующим. Различные терапевтические методы облегчают состояние больных, но полного восстановления не приносят. Причину возникновения заболеваний терапия не устраняет.
Инвалидность – категория медико-социальная, а не чисто медицинская. С практической точки зрения, вопрос присвоения инвалидности лицу после операции по имплантации кардиостимулятора решается на основании экспертной оценки сохранения пациентом трудовых функций. Т.е. должны учитываться образование, специальность, место работы и условия труда, возможности самообслуживания и степень уменьшения трудоспособности.

Формально, на основании постановления Правительства №123 от 25.02.2003 «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе» согласно ст. 44 человек после установки искусственного водителя ритма сердца приравнивается к больным с ишемическим заболеванием со значительной степенью нарушения функций. А таким пациентам группа по инвалидности должна даваться без условий. Законные основания Согласно п. 13 Постановления Правительства РФ от 7 апреля 2008 г.

В их задачу входит изучение предоставленных пациентом документов, оценка здоровья больного и принятие решения об инвалидности. Для оформления инвалидности больному надо проинформировать лечащего врача-кардиолога о своем решении получить группу инвалидности. Лечащий врач составляет собственную оценку состояния пациента и направляет к другим специалистам, которые также делают соответственные записи в карточке больного. Часто полное обследование пациента с проведением всех необходимых лабораторных исследований проводится в стационаре. После прохождения полной диагностики пациенту надо собрать пакет всех необходимых документов для предоставления их на МСЭ для окончательного заключения.