Хирургия туберкулеза легких. Операции на легких при туберкулезе: показания и виды операции, реабилитация, отзывы

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

Вы подвержены заболеваниям легких на среднем уровне.

Пока что в хорошем, но если вы не начнете о ней заботиться более тщательно, то заболевания легких и других органов не заставят себя ждать(если еще не было предпосылок). А частые простудные заболевания, проблемы с кишечником и прочие «прелести» жизни и сопутствуют слабому иммунитету. Вам стоит задуматься о своем питании, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, не забывайте, что нужно пить много воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм, уменьшайте количество стресса в жизни, думайте более позитивно и Ваша иммунная система будет крепкой еще многие годы.

Поздравляем! Так держать!

Вы заботитесь о своем питании, здоровье и иммунной системе. Продолжайте в том же духе и проблемы с легкими и здоровьем в целом еще долгие годы не будут вас тревожить. Не забывайте, что это в основном происходит благодаря тому, что вы правильно питаетесь и ведете здоровый образ жизни. Кушайте правильную и полезную пищу(фрукты, овощи, кисломолочная продукция), не забывайте употреблять большое количество очищенной воды, закаливайте свой организм, мыслите позитивно. Просто любите себя и свой организм, заботьтесь о нем и он обязательно будет отвечать вам взаимностью.

Однако в случае их неэффективности показано оперативное вмешательство. Операции на легких делятся на 3 типа:

радикальные;
коллапсохирургические;
промежуточные.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе показано в следующих случаях:

при неэффективности консервативного лечения, особенно при туберкулезе с МЛУ;
при необратимых морфологических изменениях, причиной которых является туберкулезный процесс;
при возникновении осложнений, угрожающих жизни.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

инфаркт миокарда, перенесенный меньше чем 6 месяцев назад;
пороки сердца;
туберкулезный процесс в почках, при котором развивается их недостаточность;
гипертония;
патологии крови;
амилоидоз, сопровождающийся нарушением образования и выведения мочи.

Хирургическое вмешательство на легких при туберкулезе обеспечивает выздоровление 90% больных. Рассмотрим все виды операций более подробно.

Радикальные операции

Пневмонэктомия – один из самых распространенных методов оперативного лечения туберкулезного процесса. При нем проводится полное удаление одного легкого. Такая операция показана при:

Недавно я прочитала статью, в которой рассказывается о Монастырском сборе отца Георгия для лечения и профилактики туберкулеза. При помощи данного сбора можно не только НАВСЕГДА вылечить туберкулез, но и восстановить легкие в домашних условиях.

Я не привыкла доверять всякой информации, но решила проверить и заказала упаковку. Изменения я заметила уже через неделю: я ощутила прилив сил и энергии, улучшился аппетит, кашель и одышка - отступили, а через 2 недели пропали совсем. Мои анализы пришли в норму. Попробуйте и вы, а если кому интересно, то ниже ссылка на статью.

цирротическом туберкулезе;
поликавернозном процессе, при условии, что изменения затрагивают только одно легкое;
казеозной пневмонии;
нагноении туберкулезных очагов;
наличии кавернозных изменений, сочетающихся с эмфиземой.

Это очень серьезное вмешательство, после которого происходит сокращение дыхательной функции. Поэтому решение о ее проведении принимается на консилиуме врачей.

При двустороннем поражении, когда одно легкое повреждено полностью, а во втором наблюдаются лишь очаги поражения, резекция проводится только после длительного противомикробного лечения.

При этом в менее пораженном легком туберкулезный процесс затухает. Резекция легкого при туберкулезе, осложненном другими патологиями, длится 2-3 часа. Для ее проведения применяется эндотрахеальный наркоз.

При пневмонэктомии хирург делает разрез в пятом межреберье, после чего изымает легкое и разрезает легочную связку. Затем проводится разрезание медиастинальной плевры. После этого оперирующий врач ищет легочную артерию и вену, перерезает их, перевязывает и прошивает.

Далее проводится извлечение главного бронха до трахеи, после чего его прошивают и удаляют ниже этого места. При резекции правого легкого для плевризации шва используют лоскут средостенной плевры. Плевризация левого бронха не проводится.

В образованную полость вставляют дренажную трубку, после чего место разреза зашивают. Дренаж извлекается через несколько дней. После такого вмешательства пациента ждет длительный период восстановления. Как правило, трудоспособность восстанавливается в течение 1 года.

Лобэктомия – удаление части одного легкого - показанием к этому виду оперативного лечения является односторонний дольковый фиброзно-кавернозный туберкулез, а также диссеминированный ограниченный туберкулезный процесс.

Различают верхнюю и нижнюю лобэктомию. Первый вид проводится при поражении верхнего или переднего сегмента. Нижнюю лобэктомию делают при наличии большой каверны в базальных сегментах.

Этот вид операции при туберкулезе легких фиброзно-кавернозной формы проводится под общим наркозом. При верхней лобэктомии разрез делается в 3 межреберье, при нижней – в 5. В дальнейшем ставится ранорасширитель, оголяется легочная артерия, рассекаются и перевязываются артериальные ветки соответствующей части легкого.

Плевра рассекается в междолевой щели. Бронх оголяется, закрепляется бронхофиксатором и зажимом Кохера, после чего пересекается. Затем обрабатывается культя бронха, и удаляется пораженная доля. В конце ставится дренажная трубка и накладывается шов.

Последствия пневмонэктомии и лобэктомии:

кровотечение – зачастую возникает в первые несколько часов после операции и требует немедленной остановки хирургическим путем;
ателектаз – спадание легкого, которое в большинстве случаев развивается в результате закупорки просвета бронхиального дерева мокротой;
дыхательная недостаточность;
послеоперационный плеврит – чрезмерное скопление выпота между листками плевры;
нарушение сердечной деятельности.

Виды коллапсохирургических и промежуточных операций

Кавернотомия представляет собой хирургическое лечение туберкулеза легких кавернозной формы, при котором проводится раскрытие каверны с дальнейшей открытой терапией. Метод показан при наличии каверн большого размера, когда из-за тяжелого состояния пациента невозможно сделать резекцию. Чаще всего такое оперативное вмешательство проводится у пациентов старше 65 лет.

Противопоказаниями к проведению такой операции являются:

сильное ослабление или истощение больного;
нарушение дыхательной функции;
бронхогенное распространение туберкулеза;
расположение каверны на большой глубине.

После операции есть риск развития аспирационного воспаления легких или активизации туберкулезного процесса у больного. Для предупреждения таких осложнений пациенту назначаются противотуберкулезные лекарства, препараты, улучшающие отхождение мокроты, а также средства, нормализующие сердечную деятельность. Полное восстановление после кавернотомии происходит у каждого второго больного.

Торакопластика – еще один вид хирургического вмешательства на легком. В большинстве случаев применяется для лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза. Торакопластика считается самой эффективной среди коллапсохирургических операций.

Такое оперативное вмешательство выполняется при низких показателях дыхательной функции и распространенности туберкулезного процесса, когда противопоказано проводить резекцию. К примеру, если поражены две доли одного легкого и есть туберкулезные изменения в другом, тогда лучшим выбором лечения будет торакопластика.

Этот метод противопоказан в следующих случаях:

при наличии плотных фиброзных стенок у каверны;
при локализации туберкулезного повреждения в нижней доле легкого;
при сочетании туберкулезного процесса в легких с бронхиальным;
при тяжелом состоянии пациента.

Экстраплевральный пневмоторакс представляет собой малотравматическое оперативное вмешательство. Этот вид показан при деструктивных формах туберкулеза. После такой операции 90% пациентов восстанавливаются полностью.

Однако у экстраплеврального пневмоторакса есть один существенный недостаток. После операции часто развиваются осложнения, такие как кровотечение и образование экссудата в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в формировании дополнительной полости над пораженным легким, которая не сообщается с плеврой. В последнее время этот метод применяется редко. Таким способом проводится остановка кровотечений из легочных сосудов при фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда торакопластика противопоказана. Экстраплевральный пневмолиз может осложняться эмпиемой или образованием бронхиальных свищей.

Декортикация делается при осложнении туберкулеза эмпиемой, пиопневмотораксом или хроническим экссудативным плевритом. При этом вмешательстве проводится удаление всего гнойного мешка. В дальнейшем происходит самостоятельное расправление легкого, в результате чего восстанавливается дыхательная функция. Декортикация нередко сочетается с резекцией легкого.

Хирургия легких при туберкулезном процессе предусматривает проведение различных операций. Делать их целесообразно только в случае неэффективности консервативного лечения или при развитии осложнений, которые угрожают жизни. После хирургического вмешательства зачастую происходит полное восстановление трудоспособности.

Вас мучает постоянный кашель, кровохарканье?
А боль в грудной клетке чувствуете при каждом вдохе?
А еще эта одышка, слабость, потливость, отсутствие аппетита и потеря веса…
К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае…
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью…

Эффективное средство от туберкулеза существует. Перейдите по ссылке и узнайте, как вылечила ТУБЕРКУЛЕЗ у себя Елена Ларина.

Почитайте лучше, что говорит Елена Ларина, по этому поводу. Несколько лет мучилась от ТУБЕРКУЛЕЗА – кашель, кровохарьканье, совсем пропал аппетит, я сильно похудела, появилась одышка даже при малейшей физической нагрузке, сильная слабость и аппатия. Бесконечные анализы, походы к врачам, специальное питание, антибиотики и таблетки не решали мои проблемы. НО благодаря простому рецепту, рентгенография и микроскопия мазка мокроты показали полную НОРМУ. Я чувствую себя ЗДОРОВОЙ, полной сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так. Вот ссылка на статью.

Операция при туберкулезе легких

Туберкулез становится заболеванием, которое с огромной скоростью распространяется и поражает все большее количество людей. Лечение проводится различными методами, но одним из самых кардинальных является операция. Но назначают ее только в исключительных случаях, когда по другому помочь пациенту невозможно.

Показания к проведению

У специалистов разработаны специальные комплексы для устранения симптомов и причин туберкулеза. Есть средства, входящие в основной состав, то есть для стандартных проблем в здоровье. Другие являются резервными, помогающими в особых случаях. Но наступают и такие стадии заболевания, когда единственно правильным решением будет хирургическое вмешательство. Показания очень строгие, не делают исключений:

неэффективность химиотерапии;
множественная по спектру лекарственная устойчивость;
туберкулез спровоцировал необратимые изменения в различных органах: легкие, бронхи, лимфоузлы;
появились осложнения, угрожающие жизни пациента.

Чаще операция при туберкулезе легких назначается в виде плановой, проводят после тщательной проверки, подготовки больного. Редко, но случается, что вмешательство проводится внепланово – экстренно. Это происходит, если наблюдается быстрое развитие патологии, ухудшение состояния здоровья, опасность летального исхода.

Как делают операцию на легких при туберкулезе

Разновидностей хирургических манипуляций, проводимых специалистами не много. Выбор зависит от стадии и формы патологий. Кроме этого хирург изучит индивидуальные особенности поражения организма. Операция выбирается только в ситуации, когда другие медикаментозные методы не дали результата, болезнь не отступает.

Учебники по медицине разделяют хирургическую помощь на три вида:

Вмешательства радикального характера имеют специальный термин – пневмонэктомия. Метод заключается в проведении операции по удалению легкого полностью. В этот же вид входит другой метод – лобэктомия. В ходе этой процедуры проводится удаление части легкого.

Промежуточную или коллапсохирургическую операцию делают для вскрытия каверны. Хирургические способы, применяемые в данной группе:

Торакопластика. Удаляют два пораженных сегмента на обоих легких.
Торакостомия. Убирают 2-3 ребренных отрезка, вскрывают инфицированные полости. В грудной стенке образуется окно, через него проводят лечение.
Торакокаустика. Проводится прижигание спаек.
Плевректомия. Срезают плевральный мешочек. Проходит с высокой степенью аккуратности, необходимо снять мешок так, чтобы не повредить его целостность, в нем находится гной, фибрин и казеон.

Операционные действия по удалению легкого при туберкулезе

Во многих случаях туберкулез легких не имеет определенной группы симптомов. Во время обнаружения патологии на первоначальных этапах развития, отмечают, что, кровь инфицированных больных не отличается по показателям от крови абсолютно здоровых людей.

Операционный период по удалению легкого состоит из 4-х этапов:

Сначала идет противобактериальная терапия. На этом этапе тщательно изучают особенности недуга и подбирают индивидуальные лекарства и необходимые медикаменты.
Затем происходит подготовка и выбор антибиотиков. Кроме того на данном этапе пациента могут подключить к специальной аппаратуре. Она поддержит дыхание здоровой части легкого.
Далее начинается непосредственно операция на легких. По времени она идет в течение часа. Проходит по установленным документами медицинским стандартам.
Послеоперационный период занимает от 2 до 5 суток. В это время пациент потихоньку приходит в себя, врачи начинают разрешать ему передвигаться.

После действий хирурга жизни человека уже ничего не угрожает. Однако, любое медицинское вмешательство - это стресс для человека. Общее ослабление организма, усталость, потеря аппетита все это проходит при правильной медикаментозной терапии.

Само вмешательство разделяется по объемам резекции, которая определит что нужно сделать:

Малая или экономная (удаляется одна доля). В этом случае убирают сегмент, клин, край или проводят срезание плоского слоя пораженного участка.
Прецизионная (обладающая высокой точностью). Резекции подвергается очаг с небольшим слоем ткани. Оперируют с помощью специального оборудования, позволяющего достигать такой точности: лазер, электрокоагуляция.

Последствия операционного вмешательства

Больного после хирургических манипуляций мучают сильные боли и неприятные ощущения. Врачи могут наблюдать у оперированных признаки нехватки кислорода. Последствия операции на легком выражаются в отдышке, частом головокружении, затрудненном дыхании. Однако, это абсолютно безопасно для организма, так как это естественный послеоперационный период для организма. Кроме того современные больницы оборудованы специальной системой сигнализации, имеются кислородные подушки. Все оборудование подведено к посту дежурной медицинской сестры, в результате чего, если пациенту вдруг станет плохо, она вовремя оказывает медицинскую помощь.

Нарушения в дыхании после хирургических действий на легком при туберкулезе будут преследовать еще около полугода. При пневмоэктомии у оперируемых отмечают впадение грудины. По истечению времени это исчезает, но, к сожалению, не полностью.

Если обратиться к статистке, то можно узнать следующие цифры:

больше 75% больных, которым удаляли легкое, чувствуют себя абсолютно здоровыми;
около 3%, к сожалению, не смогли перенести операцию;
10% не чувствуют никаких изменений;
11% замечают частичное улучшение здоровья.

Оперировать могут только профессионалы своего дела, врачи высокой квалификации, специализирующиеся в хирургии данного профиля.

Реабилитация после хирургического вмешательства

После операции начинается комплекс, направленный на реабилитацию больного. Врач понимает, что мощные медикаменты и хирургическое вмешательство не могут пройти бесследно. Из чего строится реабилитация:

Все мероприятия восстанавливают подвижность системы, увеличивают емкость, устраняют спайки.

Реабилитация может длиться до 3 лет. В этот период человеку придется изменить образ жизни. Что станет основой возвращения к здоровому состоянию:

специальное диетическое питание;
отказ от курения и алкоголя;
витаминный комплекс;
минералы.

Особое значение среди противотуберкулезных мероприятий уделяется чистоте воздуха помещения, в котором находится пациент длительное время, проводят регулярное проветривание и просушивание.

Послеоперационная инвалидность при туберкулезе легких

После операции по удалению дают временную нетрудоспособность в зависимости от сложности хирургического вмешательства и состояния пациента. После больничного устанавливают инвалидность при туберкулезе легких. Для установления группы главными показателями считаются следующие:

прогноз болезни;
характер изменений внутри организма;
рецидивность патологии;
потребность помощи близких или посторонних;
способность работать на прежнем рабочем месте;
необходимость новых условий труда.

Пациенту требуется выбрать облегченные условия трудовой деятельности, поэтому назначается 3 группа инвалидности. Дальше все будет строиться на скорости процесса нормализации состояния больного, как будет проходить восстановление.

Развиваются послеоперационные патологии, которые не позволяют работать дальше на прежних условиях труда – 2 группа инвалидности.
Удаление целого органа, двухсторонняя резекция частей легкого, - 1,2 группа.

После назначения определенной группы человеку дают время на реабилитацию. Через 1 - 3 года проводят освидетельствование изменений состояния. Если человек полностью восстановился, инвалидность снимается. Если улучшения наблюдаются незначительные, остается ограничения трудоспособности, оставляют 3 группу.

Хирургические методы лечения туберкулеза

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Цели вмешательства

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

Распространенный характер патологического процесса в легких.
Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

Резекция.
Пульмонэктомия.
Торакопластика.
Плеврэктомия.
Декортикация легких.
Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
Удаление лимфоузлов.
Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Резекция

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.

Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

Резекция двух или трех верхних ребер.
Интраплевральная торакопластика.
Перемещение диафрагмы.
Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.

Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.

Операция при туберкулезе

Хирургическое вмешательство при туберкулезной инфекции (ТВС) осуществляют у больных с тяжелыми патологическими формами и присоединившимися осложнениями, а также при неэффективной терапии химическими препаратами. Операция легких при туберкулезе – это единственный способ спасти жизнь пациента и ускорить выздоровление.

Показания к оперативному вмешательству

Усовершенствованные методы хирургической помощи помогают пациентам с легочной формой ТВС быстрее справиться с инфекционным процессом. Показаниями к операции на легких при туберкулезе являются:

Неэффективность терапии химическими средствами. Такое происходит при образовавшейся устойчивости возбудителя заболевания к принимаемым лекарствам.
Изменения структуры легочной ткани. Морфологические легочные процессы начинают носить агрессивное направление.
Появление осложнений. Возникает риск угрожающих состояний (кровотечений легкого, цирротических процессов, очагов бронхиального нагноения, опухолей, разрастания соединительных тканей).
Операция при туберкулезе всегда проходит по плану, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная помощь (пневмоторакс, обширные кровотечения).

Показания к операции способны появиться при любой форме ТВС. Как правило, это:

хроническая интоксикация;
рецидив заболевания;
сдавливание большими лимфоузлами трахеи и бронхов;
каверны или туберкулемы огромных объемов;
бронхиальный свищ;
бронхолитический процесс;
бронхиальный стеноз рубцового характера, сопровождающийся ателектазом либо циррозом;
кавернозный ТВС при неэффективности терапии более 4-х месяцев;
длительное выделение микобактерий.

ВАЖНО! Оперативные вмешательства являются не завершающим, а промежуточным этапом терапии, когда возможности медикаментозных методов исчерпаны, а время для восстановления здоровья пациента не упущено.

Виды вмешательств

Стоит ли делать операцию при туберкулезе определяют специалисты после тщательного наблюдения и обследования пациента. Перед вмешательством хирурга – прием пациентом противотуберкулезных препаратов является обязательным условием.

К разновидностям операций при туберкулезе относят:

Резекцию органов дыхания.
Торакопластику.
Удаление сращений в плевре (плеврэктомию).
Торакостомию.
Иссечение лимфоузлов грудины.
Ликвидацию кавернозных полостей.
Операции на бронхах.

Резекция легкого при туберкулезе заключается в проведении двух основных хирургических методов:

лобэктомии (удаление пораженной доли легкого);
пульмонэктомии (удаление всего органа дыхания).

Лобэктомия сохраняет дыхательную функцию органа и гарантирует длительную выживаемость пациента. Пульмонэктомию используют в крайнем случае, когда спасти жизнь пациенту другим способом нельзя. Данный метод считают опасным из-за вероятности наступления возможных осложнений. Применяют такую операцию при огромных кавернах, казеозной пневмонии с тотальным или субтотальным видом, фиброзно-кавернозной форме ТВС, поликавернозных процессах, затрагивании в инфекционный процесс легочной артерии или вены, плевральных эмпиемах.

Удаление легкого при туберкулезе, по способам осуществления хирургии, бывает радикальным и паллиативным. Первый способ удаляет все инфекционные изменения и очаги, а второй применяет коллапсохирургические методы, без удаления органов и тканей.

Благодаря хирургическому вмешательству улучшается качество жизни больного, снижается уровень эпидемиологического распространения инфекции и ликвидируются:

деструкции в легких;
угрожающие осложнения;
остаточные специфические процессы.

Современная операция на легких при туберкулезе может проходить в виде торакоскопии или видеоторакоскопии, которые часто выполняют при наличии экссудативного плеврита.

Данные методы используют прицельную плевральную биопсию и санацию полости плевры. Для этого вскрывают области осумкований, обязательно удаляют фибринозные образования и экссудат, проводят дренирование и промывают полость антисептическими, а также антибактериальными средствами, используют ультразвуковое и лазерное воздействие на ткани.

ВАЖНО! Для проведения операций при всех видах туберкулеза важна своевременность, так как это послужит предупреждением для перехода процесса в хронический процесс и прекратит существование очага распространения бактериальной инфекции.

Как проводится операция

Перед вмешательством пациент сдает ряд анализов и проходит курс специфической терапии противотуберкулезными средствами. Диагностика (КТ, рентген, УЗИ, исследования крови, мокроты и мочи) определяет общее состояние пациента и его дыхательной системы, а также работы внутренних органов (особенно, сердца и сосудов).

Врач проводит анализ готовности организма выдержать такую сложную операцию и способность второго легкого к двойной нагрузке в послеоперационном периоде. Обязательно изучаются медикаменты, которые принимает пациент по терапевтическому курсу. При необходимости, лекарства заменяют либо отменяют. При оперативном вмешательстве под общим наркозом хирург разрезает скальпелем грудную клетку, вскрывает полость плевры и осуществляет доступ к очагу поражения.

По междолевой борозде легкое разрезают, удаляют пораженную долю либо весь орган с корнем, затем ликвидируют спайки и проводят гемостаз участков кровотечения. Затем осуществляют зашивание тканей, а плотность швов проверяют полостным заполнением физиологического раствора. Если при проверке будут выделяться пузыри – потребуется обязательное сшивание дополнительными швами.

Физиологический раствор удаляют электронасосом. Промывание тканей проводится несколько раз для ликвидации кровяных сгустков и дезинфекции полости плевры. Наблюдение за пациентом осуществляют в палате интенсивной терапии.

ВАЖНО! Благодаря проведенному вмешательству удаляется инфекционный очаг и повышается работа иммунной системы. Прогноз после операции хороший в большинстве клинических случаев, гибель больного бывает крайне редкой.

Возможность осложнений

Любое оперативное вмешательство всегда сопровождается рисками, особенно, на легких, когда организм пациента временно структурно повреждается и проходит с расстройством функции газообмена и кровообращения, сопровождается кровопотерями, болевым синдромом и действием анестетиков.

Некоторое время пациента могут беспокоить компенсация органов дыхания и гемодинамики. Но со временем все функции восстанавливаются, вплоть до трудоспособности. К гибели пациентов приводит лишь 5% операций.

Осложненные реакции после вмешательств – это длительный болевой синдром. Поэтому пациентам назначают обезболивающие препараты. Функции дыхания могут сопровождаться кислородным голоданием тканей, поэтому может возникнуть кислородная недостаточность – трудности с дыханием, одышка, головокружение и тахикардия.

Все отделения неотложной помощи имеют в запасе необходимое количество лекарств для оказания помощи пациенту при возникновении подобных состояний (сосудистые и кровоостанавливающие средства, бронхолитики, сердечные гликозиды).

Нарушенной функция дыхания будет в течение 1 года. Постепенно здоровье восстановится.

Крайне редко у пациентов возникает сепсис, бронхиальный свищ, нагноительный процесс, впадение грудной клетки, плеврит. Осложнения хорошо лечатся и предупреждаются.

ВАЖНО! Операция всегда показана больному с ТВС, если лекарственные средства не могут справиться с распространением патологического процесса.

Реабилитационный период

Срок реабилитации после операций длится до двух лет, но у всех проходит сугубо индивидуально. Пациенты в этот период наблюдаются врачом, получают комплексную терапию, соблюдают полноценную диету, принимают витамины, выполняют дыхательные и физические упражнения, а также много времени проводят на свежем воздухе. Больные должны проходить все виды положенных физиотерапевтических процедур, укреплять иммунитет, закаляться и отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

При длительном сохранении болевого синдрома больные принимают обезболивающие лекарства, назначенные фтизиатром. Пациентам необходимы положительные эмоции, поддержка близких людей и их деятельное участие. После оперативных вмешательств при туберкулезных процессах общее состояние пациентов значительно улучшается.

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Показания

Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Распространенный характер патологического процесса в легких.
Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Виды операций

Резекция.
Пульмонэктомия.
Торакопластика.
Плеврэктомия.
Декортикация легких.
Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
Удаление лимфоузлов.
Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Резекция двух или трех верхних ребер.
Интраплевральная торакопластика.
Перемещение диафрагмы.
Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Торакопластика

Операции на каверне

Плеврэктомия

Удаление лимфоузлов

Манипуляции с бронхами

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Кровотечение.
Инфицирование.
Ателектаз.
Бронхоплевральный свищ.
Пневмоторакс.
Плеврит.

Реабилитация

le="Поделиться ссылкой в Гугл-плюсе">Google+

Туберкулема (казеома лёгких) - клиническая форма туберкулёза, характеризуется наличием в лёгких округлого образования размером более 1 сантиметра в диаметре .

Оно представляет собой специфический очаг и нередко изолируется от легких двухслойной капсулой, чем объясняется долгая стабильность и слабая выраженность симптомов заболевания.

Хирургическая операция по удалению туберкулемы легких

Туберкулема чаще всего не поддается антибактериальной терапии, т. к. в казеоме отсутствуют сосуды и это требует хирургического вмешательства.

Но всегда ли при лечении подобного заболевания прибегают к операции? На самом деле - нет. Всё зависит от особенностей протекания недуга.

Показаниями к хирургическому лечению туберкулемы являются:

округлые образования в легких, превышающие 2 см в диаметре;
часто обостряющиеся округлые образования меньшего размера , угроза распада и туберкулёзная интоксикация;
выделение бацилл;
поражение бронхов;
наличие в лёгком сразу несколько туберкулем;
активная фаза туберкулёза , при которой туберкулема заразна.

На сегодняшний день операция в совокупности с предоперационным и послеоперационным лечением, является наиболее результативным методом лечения туберкулем и в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению пациента.

Этапы проведения процедуры

Лечение туберкулемы легких с помощью операции состоит из следующих этапов:

1. Противобактериальная терапия. На первом этапе лечения врач-фтизиатр подбирает перечень необходимых медицинских препаратов и устанавливает дозировку. Особое показание для процедуры - сильная интоксикация пациента.

Справка! Если лечение заболевания было слишком длительным, этот этап проводить не рекомендуется. Он откладывается до восстановительного периода.

2. Подготовка больного к операции. Этап включает в себя подбор и назначение фтизиатром антибиотиков (Пиразинамид ). Перед операцией больной проходит ряд диагностических процедур: рентген, КТ-снимок, бронхоскопию и анализ мокроты. Больному делают общий наркоз и подключают специализированную аппаратуру, поддерживающую дыхательный процесс лёгкого.

Фото 1. Препарат Пиразинамид, 50 таблеток по 500 мг от производителя "Дарница".

В общей сложности на подготовительный этап уходит около 2 месяцев . Но важно помнить, что подготовка к операции - процесс индивидуальный, и в отдельных случаях курс химиотерапии больному не требуется. Тактику подготовки определяет врач.

3. Непосредственно операция. Продолжительность не более часа.

4. Восстановление после наркоза (до 5 дней). После наркоза больному дают время, чтобы прийти в себя и отдохнуть. Затем назначается флюорография для проверки эффективности проведенной операции.

В зависимости от клинической формы заболевания подбираются следующие методы удаления туберкулем:

Cегментарная резекция.

Обычно такой метод применяется тогда, когда не представляется возможность точно установить диагноз, т. к. туберкулемы нередко схожи с другими новообразованиями. Задача операции - удаление небольшой части пораженных лёгочных тканей.

Процедура проводится под общей анестезией и длится в среднем не более 40 минут. Между лёгкими делается небольшой разрез, в который вводится специальное устройство, позволяющее раздвинуть ребра. Хирург детально изучает все сегменты лёгких и удаляет поврежденный участок. Является самым распространенным и эффективным видом операции по удалению туберкулемы.

Бисегментарная резекция.

Метод проводится при точном установлении диагноза и подразумевает удаление значительной части или частей легочного сегмента. Процедура осуществляется под общей анестезией по принципу сегментарной резекции, но требует более длительного восстановления: потребуется несколько курсов санаторного лечения и курс послеоперационной химиотерапии. Статистика указывает на высокую эффективность операции, более 90 процентов пациентов переносят процедуру без существенных осложнений.

Лобэктомия.

Метод Лобэктомии проводится в тех случаях, когда поражена целая часть лёгкого и подразумевает полное его удаление. Лобэктомия бывает открытой и закрытой. Открытая Лобэктомия производится под общим наркозом с помощью вскрытия грудной клетки для получения доступа к лёгким. Закрытый вид осуществляется с помощью небольшого отверстия.

Длится операция не более часа. Последние исследования показывают, что эффективность Лобэктомии достаточно высока и прогноз благоприятен: в 85-90 процентах случаев операция проходит успешно и без осложнений.

Лечение после операции

После операции жизни человека ничего не угрожает, но сама процедура - большой стресс для организма. Пациент слаб и это состояние усложнено приемом медикаментов, поэтому в послеоперационный период человек нуждается в долгой реабилитации и восстановлении сил.

Для проверки эффективности после проведенной операции по удалению туберкулемы назначается флюорография, а для полного восстановления - курс химиотерапии , профилактическое лечение совместно с физиотерапией и приемом противовоспалительных препаратов. На снимке после успешно проведенной операции лёгкие чистые, а признаков очагов нет.

Примерная схема приема лекарственных препаратов

Первая неделя - Фтивазид (0.5 ЕД) и Стрептомицин (0.375 ЕД) 2 раза в день совместно с приемом обезболивающих средств (Кеторол). Если прием этих препаратов уже осуществлялся, врач увеличивает дозировку.

Фото 2. Стрептомицин, сухой порошок в ампулах от производителя "Биохимик".

Если в течение недели температура тела находится в норме, то врач заменяет Фтивазид на Пара-аминосалициловую кислоту. Если через неделю у пациента наблюдается послеоперационная лихорадка, врач назначает прием двух антибиотиков и отменяет один из них только на 20-25 сутки .

Важно! Даже если у пациента не наблюдается лихорадка и рецидивы - прием лекарств является обязательным в течение 4 месяцев после операции . Если имеются активные очаги - полгода. Но следует помнить, что курс реабилитации подбирается врачом индивидуально и с учётом состояния пациента.

Очень важно принимать обезболивающие средства. Они снимут высокую температуру тела и помогут больному в реабилитации. Надувание воздушных шаров, матрасов и других вещей также поможет организму в восстановительном процессе и вернёт работоспособность лёгким.

В период восстановления очень важно наблюдать за стерильностью швов, правильно питаться и делать специальные упражнения для устранения спаек. Всё это время (от 4 месяцев ) больному необходима госпитализация: до 2 месяцев в больнице , остальное время - в санатории.

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом старались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа - вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургических возможностей того времени была причиной плохих исходов операций.

В конце XIX - начале XX вв. для лечения больных туберкулезом легких стали широко применять искусственный пневмоторакс, для эффективности которого часто требовалось хирургическое разрушение сращений между париетальной и висцеральной плеврой. В 1910-1913 гг. для осмотра плевральной полости и разрушения плевральных сращений в Стокгольме терапевт X. Якобеус использовал торакоскопию и термокаустику. В России первую торакоскопию с термокаустикой плевральных выполняет сращений (торакокаустику) первую торакоскопию, произвел К. Д. Есипов в 1929 г.

За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торакокаустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких.
В историческом планеторакокаустика заложила основы современной мини-инвазивной хирургии (эндохирургии). Почти одновременно с началом применения искусственного пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пораженного легкого путем резекции ребер - торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широким применением резекции легких.

Показаниями к операции (хирургическому лечению) обычно являются:

недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;
необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;
осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле-ма, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез.
Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Последствия туберкулеза, требующие хирургического лечения (операции):

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:
легочное кровотечение;
спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;
нодулобронхиальный свищ;
рубцовый стеноз главного или долевого бронха;
бронхоэктазы с нагноением;
бронхолит (образование камня в бронхе);
пневмофиброз с кровохарканьем;
панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.
Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследование больного, консультации терапевта и анестезиолога-реаниматолога. Следует иметь в виду, что у многих больных после удаления основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с широким бронхоплевральным свищом.

Виды операций (хирургического лечения):

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:
резекция легких и пневмонэктомия;
торакопластика;
экстраплевральная пломбировка;
операции на каверне (дренирование, кавернотомия, каверн опластика);
видеоторакоскопическая санация полости плевры;
торакостомия;
плеврэктомия, декортикация легкого;
удаление внутригрудных лимфатических узлов;
операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);
разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторпакса.

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям - гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции некоторых больных целесообразно направлять в санаторий. Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия:

При туберкулезе эти операции стали планомерно применять с конца 40-х годов прошлого века после введения в практику стрептомицина и изониазида. В нашей стране первую успешную пневмонэктомию при туберкулезе произвел JT. К. Богуш в 1947 г. С начала 50-х годов пневмонэктомия и резекция легких при туберкулезе получили широкое распространение и постепенно стали основными операциями при легочном туберкулезе. Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удаление ОДНОЙ доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция).

Еще более экономной является прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани. Техническое выполнение большинства малых резекций легких значительно облегчается применением сшивающих аппаратов и наложением механического шва скобками из тантала. Прецизионную резекцию выполняют посредством разделения легочной ткани точечной электрокоагуляцией или лучом неодимового лазера с изолированным наложением лигатур на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви.

Показания к плановой резекции легкого и выбор времени для операции у впервые выявленных больных в условиях комбинированной химиотерапии определяются индивидуально. Обычно лечение продолжают до тех пор, пока химиотерапия обеспечивает положительную динамику процесса. Прекращение положительном динамики служит основанием для обсуждения вопроса об оперативном вмешательстве. У большинства больных с туберкулезным поражением ограниченной протяженности после 4-6 мес лечения нет лабораторно определяемого бактериовыделения, но стабильная рентгенологическая картина может быть основанием для малой резекции легкого. Суммарно среди впервые выявленных больных с активным туберкулезом показания к операции имеются примерно у 15 %.

При туберкулеме своевременная резекция легкого предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реабилитировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифференциальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого. В случаях множественной лекарственной устойчивости МБТ резекция легкого, если она осуществима, является альтернативой длительной химиотерапии препаратами второго ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Операцию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую определяют по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом следует учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции может осложниться усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания операции больные часто отказываются от предложенного оперативного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легкого оказывается недостаточной для заполнения всей плевральной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема соответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки 3-4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сторон. При этом различают последовательные операции с интервалом во времени (3-5 нед) и одномоментные вмешательства. Их можно производить из отдельных оперативных доступов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые резекции легких хорошо переносятся больными и высокоэффективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза. Пневмонэктомию производят главным образом при распространенном одностороннем поражении - поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской каверне, казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главного бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число излеченных от туберкулеза достигает 93-95 %. После лобэктомии летальность равна 2-3 %, после пневмонэктомии - 7- 8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2-3 нед (после малых резекций) до 2- 3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 мес. После пневмонэктомии функциональные результаты у лиц молодого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные. У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки должны быть ограничены.

Неудовлетворительные функциональные результаты после пневмонэктомии могут быть связаны с иногда возникающим резким смещением сердца и магистральных сосудов в сторону удаленного легкого.

Торакопластика:

Операция заключается в резекции ребер на стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопластика была сделана в Германии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном одномоментном удалении 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей, межреберными мышцами и была очень травматичной и опасной. С течением времени методика торакопластики была модифицирована и усовершенствована в Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в России Н. Г. Стойко и JI. К. Богуш предложили менее травматичные варианты торакопластики.

После резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных продуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механическим эффектом вызывает определенные биологические изменения, способствующие репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посредством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.

Торакопластику производят, как правило, при деструктивных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резекции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным показанием к торакопластике может быть кровотечение из каверны. При остаточной плевральной полости у больных хронической эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 55-60 лет показания к ней ограничены. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер. Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгенограмме).

При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции накладывают давящую повязку на 1,5-2 мес. Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиального дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии.

Полная эффективность торакопластики варьирует в пределах 75-85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетворительным.

Экстраплевральная пломбировка:

Лечебный коллапс пораженной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей. Больные переносят такую операцию легче, чем торакопластику. Однако отдаленные результаты применения силиконовой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны.

Операции на каверне:

Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер налаживают постоянную аспирацию содержимого каверны с помощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использовании тонкого дренажа-катетера (микроирригатора) возможна достаточно длительная санация каверны местным применением лекарственных препаратов.

В благоприятных случаях у больных отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер, МБТ в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Однако заживления каверны. обычно не происходит. В связи с этим дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед другой операцией - резекцией, торакопластикой или кавернопластикой. Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомию) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного.

Перед операцией необходимо точное определение локализации каверны с помощью КТ. После операции в течение 4- 5 нед в процессе открытого местного лечения применяют тампонаду с противотуберкулезными химиопрепаратами, обработку полости низкочастотным ультразвуком или лазером. Стенки каверны постепенно очищаются, прекращается бактериовыделение, снижается интоксикация. На втором этапе хирургического лечения выполняют закрытие полости путем торакопластики, мышечной пластики или сочетания этих методов - торакомиопластики.

При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная операция - кавернотомия с кавернопластикой. Каверну вскрывают, ее стенки выскабливают и обрабатывают антисептиками, ушивают устья дренирующих бронхов и затем полость в легком. Возможно также закрытие каверны мышечным лоскутом на ножке (каверномиопластика). Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположенных кавернах, которые в процессе операции соединяют между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика- клинически эффективная операция, которая хорошо переносится больными.

Видеоторакоскопическая санация полости плевры:

Этот месанации полости плевры заключается в механическом удалении из полости плевры гноя, казеозных масс, наложений фибрина, ликвидации замкнутых скоплений патологического содержимого, промывании растворами противотуберкулезных препаратов и антисептиков. Как правило, санация является продолжением диагностической видеоторакоскопии. После осмотра плевральной полости оптическим торакоскопом, соединенным с монитором, выбирают место для второго тора-копорта. Через него вводят в плевральную полость аспиратор, щипцы, крючки и другие инструменты для санации. После окончания манипуляций через имеющиеся проколы грудной стенки в полость плевры вводят 2 дренажа для постоянной аспирации.

Торакостомия:

Этот метод заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости эмпиемы и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. В грудной стенке образуется «окно». Оно позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, обработки ее низкочастотным ультразвуком, облучения стенок лазером. Ранее торакостомию при туберкулезной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакостомии сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого:

При туберкулезе такую операцию производят у больных хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом с толстыми, часто кальцинированными наложениями на плевральных листках. Операция заключается в удалении всего плеврального мешка с гноем, казеозными массами, фибрином. Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2-3 см. Операцию иногда называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. У ряда больных с эмпиемой и одновременным поражением легкого удаление мешка эмпиемы сочетают с резекцией легкого (кавернозный процесс с бронхоплевральным свищом или без свища, цирроз, бронхоэктазы). В некоторых случаях вместе с гнойным плевральным мешком приходится удалять и все легкое (плевро-пневмонэктомия).

После удаления мешка эмпиемы и фиброзного панциря с легкого оно расправляется и заполняет соответствующую половину грудной полости. Дыхательная функция легкого постепенно улучшается. В отличие от торакопластики плеврэктомия с декортикацией легкого является восстановительной операцией.

Удаление лимфатических узлов:

При хронически текущем первичном туберкулезе казеозно-некротические лимфатические узлы в корне легкого и средостении часто являются источником интоксикации и распространения туберкулезной инфекции. Иногда отмечают одновременное туберкулезное поражение бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха с формированием бронхонодулярного свища, образование в бронхе камня - бронхолита. Величина пораженных лимфатических узлов, их топография, степень кальцинации и возможные осложнения широко варьируют.

Хирургическое удаление казеозно-некротических лимфатических узлов является высокоэффективной операцией с минимальным числом осложнений, хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При необходимости двустороннего вмешательства можно оперировать либо последовательно двухэтапно, либо одноэтапно из двух трансплевральных доступов или срединной стернотомии.

Операции на бронхах:

Прошивание и пересечение бронха пораженной доли легкого ведут к ее обтурационному ателектазу. В результате создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. Однако клиническая эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой из-за ре-канализации бронха. В связи с этим их применяют редко, по особым показаниям.

Гораздо большее значение имеет резекция бронха с наложением бронхиального анастомоза. Она показана больным с посттуберкулезным стенозом главного бронха, бронхолитом, бронхонодулярным свищом. Иссечение пораженного отрезка бронха и восстановление бронхиальной проходимости позволяют сохранить у некоторых больных все легкое или его часть. В последние 30-40 лет опасность оперативных вмешательств при туберкулезе легких значительно снизилась, возросла их эффективность. Сформировался крупный и важный раздел торакальной хирургии - фтизиохирургия. На ее долю в России приходится около половины всех операций на легких. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом легких приблизилась к 90 %.