Вводная часть

1. Тема занятия: Синдром дисфагии

2. Цель занятия: Изучить вопросы клиники и диагностики синдрома дисфагии.

3. План занятия с хронометражем:

1. Контроль посещаемости 3 минуты.

2. Устный контроль знаний 35 минут.

3. Работа в перевязочной 25 минут.

4. Выходной контроль 10 минут.

5. Краткое изложение следующей темы 7 минут

4. Литература

Кузин М.И. "Хирургические болезни", 2005

Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей под ред. Ю.М.Панцырева, 1988

Хирургия. Руководство для врачей и студентов под ред. Ю.М.Лопухина и В.С.Савельева, 1997

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. 1987.

Основная часть

Материалы для работы на занятии

Дисфагия – нарушение акта глотания, которое вызвано органическим или функциональным препятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле. При дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую. Чаще всего причиной дисфагии являются сужения пищевода вследствие ожога или другой какой-либо причины, поражение мышц, участвующих в акте глотания, сдавление пищевода опухолью или лимфатическими узлами. Временная дисфагия встречается при истерическом неврозе.

I .Анатомия пищевода

Пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С 6 -Th 11 . Длина пищевода составляет примерно 25 см (от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел - 5 см, грудной отдел – 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.

1. Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.

2. Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:

· Верхняя часть - до дуги аорты.

· Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;

· Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Брюшной отдел. Длина 2.5 - 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.

Строение:

1.Слизистая оболочка пищевода по всему его протяжению выстлана многослойным плоским эпителием (кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием ороговевающего типа). Слизистая оболочка в свободном состоянии образует продольные складки. Они придают просвету пищевода форму звездочки на поперечном разрезе.

2.Подслизистая основа содержит сосудистые сплетения и слизистые железы. Эта оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, в связи с чем мышечная и слизистая оболочки рыхло связаны между собой.

3.Мышечная оболочка состоит из наружного (продольного) и внутреннего (поперечного) слоев. В верхней трети пищевода мышечная оболочка построена из поперечно-полосатой мускулатуры, в нижнем – из гладкомышечных клеток.

4.Соединительная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Двигательная иннервация:

В ней принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатические нервные волокна. Пищевод, желудок и кишечник имеют свой собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.

Просвет пищевода:

Пищевод имеет следующие физиологические сужения:

1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7). Здесь расположен верхний сфинктер пищевода – мышца, расслабляющаяся при глотании.

2. Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).

3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

II .Физиология пищевода

2. Верхний сфинктер пищевода расслабляется в момент глотания.

3. Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода.

4. Нижний сфинктер пищевода расслабляется через 1-2,5 с после глотка. После прохождения пищевого комка в желудок, тонус нижнего сфинктера пищевода восстанавливается, и он закрывается.

Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией:

· Нарушения моторики пищевода

· Дивертикулы пищевода

· Врожденная мембранная диафрагма пищевода

· Доброкачественные опухоли пищевода

· Рак пищевода

· Послеожеговая стриктура пищевода

· Инородные тела пищевода

· Рефлюкс-эзофагит

Этиология и диагностика дисфагии

Этиологические факторы	Критерии диагностики	Методы исследования
Пороки развития полости рта и глотки	У новорожденных и детей до 3 лет	Осмотр, проведение катетера через нос, ринофарингоскопия
Атрезия, стеноз пищевода	Указание в анамнезе на многоводие во время беременности матери, усиленная саливация, отрыжка, рвота сразу после первого кормления	Рентгеноконтрастное исследование, эзофагоскопия
Сдавление пищевода аномалийными сосудами (двойная дуга аорты, слева рас положенная правая подключичная артерия)	Возможны акроцианоз, одышка, кашель	ФЭС, аортография
Неврогенные нарушения	Клинические симптомы внутричерепной родовой травмы. У детей старше 3 лет	УЗИ
Рефлюкс-эзофагит	Нарастающая анемия, постоянная рвота, иногда с примесью крови, изжога, загрудинные боли	ФЭС
Инородное тело пищевода	Боли и ощущение комка за грудиной	Рентгенологическое исследование, эзофагоскопия
Рубцовые стриктуры пищевода	Указание в анамнезе на ожог(термический, химический) или травму пищевода	Рентгенологическое исследование, ФЭС
Объемные процессы в средостении	Возможны респираторные проявления	Рентгенотомография
Варикозные вены пищевода	Спленомегалия, кровавая рвота, геморрой, хронические заболевания печени	ФЭС, спленопортография
Ахалазия кардии	Рвота и отрыжка непереваренной пищей, боли за грудиной после первых глотков пищи	Рентгенологическое исследование,ФЭС
Нервно-мышечные нарушения	Наличие в анамнезе дифтерии,энцефалита и др.	- II -
Психогенные факторы Воспалительные процессы в полостирта и глотке	Чаще у девочек – ощущение комка за грудиной (истерический комок), что нередко сопровождается рвотой Анамнез, клиническая картина. Консультации стоматолога и ЛОР-врача	Рино- и фарингоскопия

Нарушения моторики пищевода

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода, нарушением прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при глотании, дисфагией.

При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия нижнего пищеводного сфинктера под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ним. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

Клиника. Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия - основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других - развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. У ряда больных степень дисфагии зависит от температуры пищи: с трудом проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т. д.). При ахалазии кардии регургитация наступает через несколько часов после приема пищи, провоцируется наклонами туловища вперед или горизонтальным положением тела. Моторика пищевода угнетена, а сегментарные сокращения отсутствуют.

Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов.

Нередкими осложнениями ахалазии бывают повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей.

Диагностика. Рентгенологически при ахалазии кардии терминальный отдел пищевода обычно имеет закругленную форму, его суженная часть нередко располагается эксцентрично, характерен симптом нависания стенки пищевода над сужением. Холинолитики на кардию не действуют, а начало опорожнения пищевода зависит от высоты столба бариевой взвеси и наступает при повышении гидростатического давления (положительная проба Хурста).

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимография является основным методом ранней диагностики ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят многоканальным зондом с резиновыми баллончиками или «открытыми» катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, нижний пищеводный сфинктер в этот момент открывается и давление в пищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании и остается без изменений внутрипросвстное давление.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с нарушениями моторики пищевода снижают тонус мышечной оболочки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарственных препаратов (ацетилхолина, карбахолина) оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3-4 ч до сна.

Уменьшения дисфагии в I-II стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция - нифедипина (коринфара, или фенигидина) и др. При эзофагите применяют промывание пищевода слабым раствором антисептических средств.

Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Давление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180-200мм рт. ст., в последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300-320 мм рт. ст. Длительность процедуры растяжения пищевода составляет 30-60 с, промежуток между сеансами - 2-4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5-6 раз. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (III-IV стадия по Б. В. Петровскому); 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10-15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т. е. экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального доступа: на зонде продольно рассекают мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

Кардиоспазм

Считается, что при кардиоспазме поражается парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, в основном интрамуральный аппарат-ауэрбахово сплетение, а также волокна блуждающего нерва. В результате поражения нервно-рефлекторной дуги нарушается рефлекс раскрытия кардии. Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и нарушение моторики пищевода - два процесса, протекающих одновременно.

Клиника кардиоспазма весьма характерна. Начало кардиоспазма чаще внезапное, тогда как при ахалазии кардии больные чаще отмечают постепенное развитие болезни. Нередко в анамнезе имеется указание на связь появления симптомов с психической травмой или тяжелыми переживаниями. Обычно больные жалуются на дисфагию, как правило, длительно существующую. В начальных стадиях кардиоспазма дисфагия имеет интермитирующий характер, т.е. периодически проходит полностью и возникает вновь под влиянием различных эмоциональных нагрузок и стрессов. Иногда дисфагия носит парадоксальный характер, т. е. не проходит жидкость и хорошо проходит твердая пища. Нередко, для того чтобы преодолеть непроходимость, больные вынуждены запивать пищу водой и прибегать к повторным глотательным движениям. Обычно дисфагия усиливается при волнении. Весьма часты жалобы на регургитацию непереваренной пищи. Регургитация в ночное время может приводить к аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути с развитием бронхита и пневмонии. Многие больные жалуются на боли после еды, которые носят распирающий характер и «отдают» в спину. Более острыми бывают боли натощак, что связано с сегментарными спазмами пищевода.

Диагностика. Характерными рентгенологическими признаками кардиоспазма служат расширение в той или иной степени пищевода и наличие «узкого сегмента» вобласти физиологической кардии. Стенки пищевода, в том числе в суженной части, сохраняют эластичность. При наличии эзофагита складки слизитой оболочки в супрастенотическом отделе грубые, зернистые, при изъязвлении имеют пятнистый характер. Периодически при определенном столбе бария происходят не связанные актом глотания раскрытие кардии и опорожнение пищевода. Кардия в это время представляется достаточно широкой с сохраненными складками слизистой оболочки. Это еще раз говорит о том, что сужение в области кардии носит функциональный характер. Если в области кардии определяется органическое сужение, то это указывает на наличие другой патологии: опухоли пищевода, пептической стриктуры и т. д. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических сужений целесообразно использовать пробу с нитроглицерином.

При малейшем сомнении в диагнозе, а также в случае, когда при рентгенологическом исследовании подозревается наличие опухоли в сочетании с кардиоспазмом, показана эзофагоскопия. Если инструментом удается дойти до vestibulumgastroesophageale (а это при S-образном пищеводе не всегда легко) и пройти через кардию в желудок, становится ясно, что речь идет о кардиоспазме. При эзофагоманометрии кардиоспазм характеризуется высоким градиентом пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт.ст. Также характерно парадоксальное повышение давления на глоток.

Лечение. Основным методом лечения кардиоспазма является расширение физиологической кардии пневматическим кардиодилататором. При этом повторными дилатациями удается вызвать парез vfstibulumgastroesophageale и таким образом уменьшить градиент давления в области кардии и восстановить пассивный пассаж пищи. Дилатация металлическим расширителем Штарка весьма опасна и в настоящее время применяется редко.

Самым тяжелым осложнением дилатаций является разрыв пищевода, который случается примерно у 0,5-1 % больных. Такого больного надо немедленно оперировать, ушить разрыв пищевода двухрядным швом и прикрыть линию шва лоскутом диафрагмы на ножке по Петровскому или дном желудка.

В тех случаях, когда рецидив заболевания наступает слишком быстро и повторение дилатаций не приводит к стойкому положительному результату, а также в случае невозможности провести дилататор следует прибегнуть к оперативному вмешательству. Многие ранее широко применявшиеся операции (анастомозы пищевода с желудком по методу Гейровского и др.) в настоящее время оставлены из-за частых рецидивов и нередко развивающегося после операции тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Наилучшие результаты дают две операции - кардиопластика диафрагмальным лоскутом по Петровскому и кардиопластика дном желудка, хотя и эти вмешательства также не свободны от осложнений.

Кардиопластику диафрагмальным лоскутом по Петровскому выполняют из левостороннего трансторакального доступа. Из купола диафрагмы выкраивают прямоугольный лоскут на ножке, не рассекая пищеводного отверстия диафрагмы. На передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоя до подслизистой оболочки. Поперечный разрез проходит по передней полуокружности на 6-7 см выше кардии. Вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел желудка (рис. 2). Затем мышечный слой пищевода и серозно-мышечный желудка отслаивают в стороны, кардию расширяют пальцем, вворачивая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышц вшивают подготовленный лоскут диафрагмы. Отверстие диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают.

Кардиопластика дном желудка. Производят торакотомию в седьмом межреберье слева. Как и при предыдущей операции, мобилизуют пищевод и производят миокардиотомию. Дно желудка подшивают к краям образовавшегося дефекта в мышечной оболочке пищевода. Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита следует окутать дном желудка не менее 2/3 окружности пищевода. Желудок подшивают к пищеводу отдельными шелковыми швами. Из осложнений во время оперативного вмешательства следует отметить возможность ранения слизистой оболочки во время миотомии. В таких случаях слизистую оболочку зашивают и заканчивают операцию как обычно.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм - заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. У ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями.

Клиника. При первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия перманентная, иногда имеющая парадоксальный характер: твердая и грубая пища проходит беспрепятственно, а жидкая и полужидкая, наоборот, может задерживаться. К косвенным признакам относятся повышенная саливация, быстрое снижение массы тела больного, нарастающая слабость и анемия. Интермиттирующие боли за грудиной, не имеющие определенной взаимосвязи с едой и исчезающие надолго в периоды ремиссии, отличают клиническое течение диффузного эзофагоспазма от кардиоспазма и ахалазии кардии.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании пищевод имеет деформацию в виде четок, псевдодивертикулов, штопора; диаметр его выше и ниже сужений не изменен, стенки эластичны, складки слизистой оболочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. При повторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики.

Эзофагоскопия имеет значение только для исключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования.

Эзофаготонокимография выявляет спастические сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно регистрируют и перистальтические сокращения. Определяют постоянное рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Фармакологическая проба с ацетилхолииом и карбахолином отрицательная.

Течение заболевания длительное, дисфагия то усиливается, то исчезает почти бесследно. При вторичном (рефлекторном) эзофагоспазме симптомы обычно проходят при излечении основного заболевания. Трудоспособность, как правило, не нарушена.

Лечение. При консервативном лечении эзофагоспазма назначают щадящую диету, препараты нитрогруппы, спазмолитические и седативные средства, витамины. При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии проводят хирургическое лечение - производят эзофагомиотомию (по типу кардиомиотомии Геллера) до уровня дуги аорты. Результаты, как правило, незначительные.

В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии при первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия не ликвидируется пневмокардиодилатациями, которые в лучшем случае не уменьшают, а в ряде случаев даже усугубляют ее. Эффективным методом является только комплекс терапевтических мероприятий, включающий:

Спазмолитические препараты - галидор по 0.05 г 3-4 раза в день, но-шпу - по 0.04 г 3-4 раза в день, 2% раствор папаверина по 2 мл внутримышечно 1 раз в день, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл 1 раз в день внутримышечно;

Нейролептики и транквилизаторы - эглонил по 100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 7-10 дней, настойка пустырника - по 1 столовой ложке 4 раза в день;

Витамины В 6 (5% раствор по 1 мл 1 раз в день внутримышечно) и В 12 (0,01 % раствор но 1 мл 1 раз в день внутримышечно);

Иглорефлексотерапию с влиянием на точки общего и местного воздействия - 7-10 процедур на курс.

Дивертикулы пищевода

Наиболее часто встречаются дивертикулы грудного отдела пищевода-бифуркационные, несколько реже - ценкеровские. Среди больных значительно преобладают мужчины. В большинстве случаев патология встречается в зрелом возрасте - от 40 до 60 лет.

По механизму возникновения различают пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. В действительности нередко дивертикул, образовавшийся вначале как тракционный (последствие операции, воспалительного процесса), затем развивается по пульсионному механизму (к прогрессированию выпячивания приводит повышение внутрипищеводного давления).

Фарингоэзофагеальные (ценкеровские) дивертикулы своим устьем располагаются на задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща (рис.3), где имеется область (треугольник Лаймера-Геккермана), не прикрытая мышцами. Повышение давления в глотке и области «рта» пищевода и дискоординация работы мышц могут привести к формированию дивертикула значительных размеров.

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на передней или переднеправой стенке пищевода и не бывают столь больших размеров, как ценкеровские (рис.3). Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к развитию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода. Такой механизм образования дивертикулов подтверждают операционные наблюдения, при которых всегда находят плотные сращения дивертикула с лимфатическими узлами, трахеей, бронхом. В дальнейшем к тракционному механизму может присоединиться пульсионный.

Эпифренальные дивертикулыобычно располагаются на передней или правой стенке пищевода в нижней трети его и могут достигать значительных размеров. Эти дивертикулы являются пульсионными. Основную роль в их образовании играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области.

Релаксационные (функциональные) дивертикулы являются следствием нарушенной иннервации пищевода и представляют собой ограниченные выпячивания стенки при повышении давления в просвете пищевода (в процессе глотка). При расслаблении пищевода они исчезают.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение, связаны с воспалительными процессами в средостении. Они также обычно выявляются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

Клиника. Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может проявляться только неопределенным «дискомфортом» (некоторая неловкость при глотании, периодически «царапанье» в области глотки). При увеличении размеров мешка симптоматика становится более богатой. Вследствие попадания пищи в дивертикул и сдавления пищевода появляется дисфагия , которая облегчается после опорожнения дивертикула. После еды, особенно в положении лежа, наблюдается регургитация непереваренных пищевых масс из дивертикула; у больных появляется неприятный запах изо рта. Регургитация во время сна пищевых масс и слизи приводит к развитию легочных осложнений. Из других осложнений дивертикула заслуживают упоминания изъязвления и перфорации пищевода, кровотечения; в редких случаях развивается рак. При больших ценкеровских дивертикулах в области шеи может быть видна эластичная опухоль, которая при нажатии на шею может исчезать, так как наступает опорожнение мешка.

Бифуркационные дивертикулы, особенно небольшие с широкой шейкой, протекают бессимптомно, чаще всего являясь случайной рентгенологической находкой. Основными симптомами при дивертикулах бифуркационного отдела пищевода служат различной выраженности дисфагия, загрудинные боли или боли в спине. Дисфагия при небольших дивертикулах зависит от сегментарного эзофагита в области шейки и спазма пищевода. Боли могут быть вызваны как дивертикулитом и перидивертикулитом, так к сегментарным эзофагитом.

Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут протекать бессимптомно. При значительных размерах дивертикула и возникновении дивертикулита больные жалуются на дисфагию, срыгивание, загрудинные боли, тяжесть за грудиной после еды. В ряде случаев боли напоминают боли при стенокардии. В некоторых случаях клиническая картина весьма сходна с таковой при кардиоспазме или грыже пищеводного отверстия. Диагностика в данном случае осложняется тем, что эпифренальный дивертикул нередко сочетается с этими заболеваниями (до 20% случаев).

Диагностика. В распознавании дивертикулов рентгенологическое исследование играет основную роль. Показано тщательное, многоосевое исследование в различных положениях больного. Задача состоит не только в том, чтобы выявить дивертикул, но и точно локализовать его, определить, на какой стенке он расположен, какова шейка (узкая, широкая), как длительно задерживается бариевая взвесь, имеются ли нарушение проходимости пищевода и явления сопутствующего эзофагита. Необходимо тщательно обследовать стенки дивертикула, так как возможно развитие в нем полипа и рака. Следует помнить о возможности формирования эзофагомедиастинальных и эзофагореспираторных свищей.

Эндоскопическое исследование показано при подозрении на свищ, рак или полип, для уточнения роли дивертикула как возможного источника кровотечения и в ряде случаев для установления показаний к хирургическому лечению в плане выявления дивертикулита и изъязвлений дивертикула. Некоторую помощь в диагностике может оказать эзофагоманометрия, при которой в области дивертикула определяется снижение давления покоя. В случае сегментарного эзофагита в ответ на глоток здесь может быть зафиксирован спазм пищевода.

Лечение. Консервативное лечение показано при небольших быстро опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, при скудной клинической картине. Лечение должно быть направлено на уменьшение возможности развития дивертикулита (или ликвидации его в тех случаях, когда больному противопоказано оперативное лечение). Перед каждым приемом пищи рекомендуется употреблять ложку растительного масла. Пища не должна быть излишне горячей или холодной. Следует избегать острой пищи и спиртных напитков. Пищу необходимо тщательно разжевывать. В некоторых случаях целесообразно на время назначить больному полужидкую диету. После еды следует выпивать несколько глотков воды для механического очищения дивертикула. В случаях сочетания дивертикула с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы назначают лечение, направленное на борьбу с рефлюкс-эзофагитом.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода (дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При фарингоэзофагеальном дивертикуле в настоящее время выполняют только дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее радикальное вмешательство при этом заболевании.

При бифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят дивертикулэктомию или инвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию выполняют из правостороннего торакального доступа. Уточняют область локализации дивертикула и рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было выполнить операцию. Брать его на держалку в большинстве случаев нет необходимости. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки и иссекают. Отверстие в пищеводе ушивают, накладывают отдельные швы на медиастинальую плевру. Если мышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов, которое лучше всего сделать лоскутом диафрагмы. Инвагинация дивертикула чаще дает рецидивы и поэтому применяется лишь при небольших дивертикулах, главным образом при сочетанных операциях (например, при наличии эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия).

Врожденная мембранная диафрагма пищевода

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

· Клинические проявления

· Контрастное исследование пищевода

Постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.

Доброкачественные опухоли пищевода

Опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или в дистальном отделе пищевода, внутристеночные – в нижних двух третях его.

Клиника. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода может возникать регургитация опухоли с развитием асфиксии. Вследствие сдавления опухолью органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз и др. расстройства.

При полипе небольших размеров клинические проявления могут быть весьма скудны или отсутствовать. Однако при локализации даже небольших полипов в области шейного отдела пищевода (вблизи «рта» пищевода) или на уровне кардии сравнительно рано могут появиться такие симптомы, как дисфагия и нарушение акта глотания. Полипы пищевода могут существовать длительно (годами), иногда достигая гигантских размеров. В то же время у значительной части больных они могут много лет существенно не изменяться. Если систематизировать все клинические проявления, присущие доброкачественным опухолям пищевода, то их можно разделить на две группы: симптомы, зависящие от поражения пищевода, и симптомы, присущие медиастинальным опухолям. Наиболее важным и часто встречающимся симптомом первой группы является дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных опухолях, особенно больших размеров и на длинной ножке. У таких больных неожиданно может наступить полная непроходимость пищевода. Дисфагия при доброкачественных опухолях чаще бывает интермиттирующей, с медленным прогрессированием. Однако при больших, особенно циркулярно охватывающих пищевод интрамуральных опухолях она может быть постоянной. Боли различной интенсивности наблюдаются нередко и локализуются за грудиной, в спине или в эпигастрии. Они возникают чаще при приеме пищи и почти никогда не бывают интенсивными. Боли после еды, которые иногда наблюдаются у подобных больных, зависят скорее от сопутствующих заболеваний (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.), нежели от самой опухоли. Кровотечения и анемия обусловлены травматизацией полипов из-за их чрезмерной подвижности, при интрамуральных опухолях- повреждением растянутой и анемизированной слизистой оболочки пищевода над опухолью, а иногда (в случаях сочетания опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы) - с эзофагитом. При опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может наблюдаться регургитация ее, которая может привести к асфиксии.

Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, являются следствием сдавления органов средостения (одышка, кашель, сердцебиение, цианоз, аритмия и др.). Эти симптомы встречаются чаще при больших интрамуральных опухолях, расположенных в бифуркационном отделе пищевода, где они могут сдавливать левый главный бронх и левый блуждающий нерв.

Диагностика. Основным методом диагностики доброкачественных опухолей пищевода является рентгенологическое исследование. Характерны следующие рентгенологические признаки: четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода, сохраненный рельеф слизистой оболочки и эластичность стенок пищевода в области дефекта, выявляемый в косом положении четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом «козырька»). Складки слизистой оболочки пищевода над опухолью часто выглядят уплощенными, но в отличие от рака никогда не обрываются в области дефекта наполнения, а огибают его. Пищевод в области опухоли может быть умеренно расширен, но задержки бария, как правило, не бывает, что объясняется сохранившейся эластичностью стенок пищевода. Кольцевидные и подковообразные опухоли могут иногда вызывать циркулярное сужение просвета пищевода, но и тогда складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются.

При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и кист пищевода важно учитывать функциональные признаки, которые лучше всего выявляются при рентгенотелевизионной кинематографии. Киста изменяет свою форму в различные фазы дыхания. Как и лейомиома, киста при глотании смещается со стенкой пищевода кверху. Уточнению диагноза доброкачественного новообразования пищевода и определению протяженности поражения могут способствовать пневмомедиастинум, раздувание пищевода воздухом и томография.

Основным рентгенологическим признаком полипа пищевода является дефект наполнения с четкими, чаще округлой формы контурами, расположенными центрально. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую структуру. Контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование. При полипах на широком основании рентгенологическая картина весьма сходна с картиной экзофитной раковой опухоли.

Эзофагоскопия должна проводиться всем больным, у которых заподозрена доброкачественная опухоль. Она необходима для уточнения характера доброкачественного новообразования и исключения малигнизации, позволяет четко определить ее протяженность, тщательно осмотреть слизистую оболочку пищевода и выявить патологию, которая могла остаться незамеченной при рентгенологическом исследовании. Внутрипросветные опухоли имеют вид цветной капусты. Цвет их, как правило, такой же, как и окружающей слизистой оболочки пищевода. Нередко определяется округлой или вытянутой формы образование, иногда бугристое, покрытое, как правило, неизмененной слизистой оболочкой. Эндоскопия позволяет осмотреть ножку и основание полипа и убедиться в отсутствии ригидности стенок пищевода. При полипах, особенно в виде цветной капусты, показана биопсия.

При интрамуральных опухолях отмечается отчетливое выпячивание слизистой оболочки, которая в этой области бывает сглажена, обычной окраски или бледноватая. Иногда при локальном эзофагите отмечаются умеренная отечность и краснота. Как правило, даже при циркулярных опухолях удается пройти инструментом ниже и осмотреть пищевод до кардии.

Лечение. Диагноз полипа пищевода служит показанием к операции его удаления из-за опасности таких осложнений, как малигнизация и кровотечение. Малигнизация полипов (даже небольших размеров) наблюдается нередко. Хирургическое вмешательство показано также при интрамуральных опухолях ввиду возможных осложнений - малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах-их нагноения и перфорации. Исключение могут составить только небольшие интрамуральные опухоли, когда есть полная уверенность в доброкачественном их характере и когда хирургическое лечение представляет значительный риск в связи с сопутствующими заболеваниями. В таких случаях показано динамическое наблюдение.

Оперативное вмешательство при полипах и интрамуральных опухолях различно. При полипах небольших размеров на тонкой длинной ножке можно удалить опухоль через эзофагоскоп специальной петлей с коагуляцией ножки для предупреждения кровотечения. Полипы на широком основании иссекают с последующим укреплением линии шва лоскутом диафрагмы на ножке. Основным принципом хирургического лечения доброкачественных интрамуральных опухолей и кист пищевода является применение органосохраняющих операций, т. е. их энуклеации. Опухоль почти всегда удаляют без повреждения слизистой оболочки пищевода. В случае случайного повреждения слизистой оболочки разрыв необходимо ушить двухрядными швами. Отдаленные результаты операций хорошие.

Рак пищевода является одной из наиболее частых локализаций рака. С возрастом частота заболевания раком пищевода увеличивается; наиболее часто им заболевают люди старше 60 лет. У мужчин рак пищевода наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Различают три основные формы рака пищевода: язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) и инфильтрирующий (скиррозный) рак.

Язвенный рак-наиболее злокачественная форма рака пищевода. Вначале в слизистой оболочке пищевода образуется узелок, который довольно быстро подвергается изъязвлению. Формируется язва с плотными выступающими подрытыми краями. Язва имеет овальную форму, распространяется по длиннику пищевода, прорастает его стенку, распространяясь затем на окружающие органы. Опухоль довольно рано дает метастазы.Узловой рак часто имеет вид цветной капусты и, разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, довольно рано приводя к дисфагии. При распаде опухоль мало чем отличается от язвенной формы. Довольно часто причиной неоперабельности такой опухоли является прорастание трахеи или аорты.Инфильтрирующий рак развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, вокруг нее развивается перифокальное воспаление.

Примерно в 40-50% случаев рака пищевода возникают метастазы. Как правило, они распространяются лимфогенно. Различают четыре стадии рака пищевода: I стадия - опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода, метастазов нет; 11 стадия - опухоль прорастает более глубокие слои стенки пищевода, но не всю целиком, часто имеются одиночные метастазы в ближайшие лимфатические узлы; III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, нередко спаяна с окружающими органами, но не прорастает их, часто имеются регионарные метастазы; IV стадия - отдаленные метастазы или прорастание опухолью жизненно важных органов.

Клиника. В клинической картине рака пищевода можно выделить две группы симптомов - местные, зависящие от поражения стенок пищевода и окружающих органов, и общие. В большинстве случаев первым симптомом рака пищевода является дисфагия. Однако, хотя дисфагия у большинства больных и является первым симптомом - это по существу поздний симптом. Только у некоторых больных он может быть действительно ранним признаком заболевания, когда опухоль небольших размеров располагается на одной из стенок пищевода и дисфагия зависит не от сужения просвета опухолью, а от спазма пищевода из-за местного эзофагита. В ряде случаев при тщательном расспросе удается выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии (он отмечает, что как бы «подавился» куском пищи). Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больного фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу. У пожилых людей дисфагия может длительное время проявляться лишь эпизодически.

Для рака пищевода характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других - медленно. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Наблюдающиеся иногда периоды улучшения проходимости пищи после периода стойкой дисфагии обычно связаны с распадом опухоли.

При расположении опухоли в шейном отделе пищевода больные обычно вначале жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение, и только позднее появляется дисфагия. Прорастание опухоли в область верхнего гортанного нерва может привести к расстройству акта глотания при сохраненной еще проходимости пищевода. При раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко появляется поздно, уже при значительном распространении опухоли. Нередко больные указывают область застревания пищи значительно выше, чем на самом деле. Так, при раке кардии с переходом на пищевод нередки жалобы больных на чувство задержки пищи в области шейного отдела пищевода.

Боли при раке пищевода от слабовыраженных, граничащих с определением «неприятных ощущений», до весьма сильных нередко наблюдаются при проглатывании пищи. Вне еды их может и не быть. При кардиальном раке могут иметь место боли язвенноподобного характера, наступающие после еды.

Усиленное слюноотделение, которое встречается при раке пищевода, нередко наблюдается и при стенозах другой этиологии. Пищеводная рвота и срыгивание свидетельствуют о значительном стенозировании просвета пищевода и зависят от скопления пищи над сужением. При медленном развитии опухоли пищевод над стриктурой может значительно расширяться, иногда достигая таких же размеров, как при кардиоспазме III стадии. Отрыжка длительное время может быть единственным симптомом рака кардии и зависит от инфильтрации стенок физиологической кардии.

Охриплость голоса появляется при поражении возвратного нерва и указывает на запущенность заболевания. Такие общие симптомы, как снижение массы тела, слабость, снижение работоспособности, эмоциональная подавленность и др., являются следствием интоксикации и не могут быть опорными моментами для раннего распознавания заболевания.

Диагностика. Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгенологическому методу исследования. При начальных стадиях рака определяется дефект наполнения на ограниченном участке пищевода, на одной из его стенок. Это наиболее трудные случаи диагностики, в которых большую помощь может оказать рентгенокинематография, ибо покадровая расшифровка рентгенофильма позволяет выявить минимальные изменения стенки пищевода. Отличительным признаком рака даже в ранних стадиях является потеря эластичности (ригидность) стенки пищевода в области расположения опухоли. Если опухоль локализуется на одной из стенок пищевода, то просвет его в этой области бывает даже несколько расширен. Сужение просвета наступает при циркулярном росте опухоли. При распространенных опухолях характерными симптомами рака являются обрыв складок слизистой в области патологического процесса, неровность и изъеденность контуров. При блюдцеобразных карциномах определяется дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре. Для уточнения распространенности опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомеднастинума. При необходимости делают томограммы в прямой и сагиттальной проекциях. Определенную помощь в диагностике может оказать радиоизотопное исследование с 32 Р. При этом в области злокачественной опухоли происходит значительная концентрация изотопа, в 1 1 / 2 –3 1 / 2 раза превышающая нормальную.

Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода. Задача исследования заключается в том, чтобы не только визуально подтвердить диагноз рака пищевода, но и получить гистологическое подтверждение диагноза, которое совершенно необходимо, особенно при проведении предоперационной лучевой терапии. Начальные формы рака пищевода могут выглядеть, как плотный белесоватый бугорок или, при подслизистом раке - как ригидный участок, что выявляется при надавливании на стенку концом инструмента. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли видны беловатые или розоватые массы, нередко имеющие вид цветной капусты.

При язвенных и скиррозных формах рака пищевода, когда над опухолью имеется выраженное воспаление слизистой оболочки, при эзофагоскопии не всегда удается увидеть саму опухоль и прицельно взять кусочек ее для гистологического исследования. При неудаче биопсию следует повторить. При эндоскопии обязательно надо сделать цитологическое исследование содержимого пищевода и мазков из области опухоли. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией позволяет в большинстве случаев уже при первом исследовании подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Лечение рака пищевода в значительной мере зависит от локализации опухоли. Так, рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода, расположенный выше дуги аорты, протекает чрезвычайно неблагоприятно - рано прорастает в окружающие органы и рано дает метастазы. Неудовлетворительные результаты операций заставили хирургов отказаться от резекции пищевода у этих больных в пользу лучевой терапии. Понятно, что при ранних стадиях рака этих отделов пищевода можно и нужно выполнять радикальную операцию.

В настоящее время радикальному хирургическому вмешательству, как правило, предшествует предоперационная лучевая терапия на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 3000-3500 рад. Облучению подвергают не только опухоль, но и возможные пути метастазирования. Предоперационная лучевая терапия преследует задачу максимально подавить основной очаг поражения и возможные очаги метастазирования в целях более абластичного выполнения операции.

В ряде случаев лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную. При раке среднегрудного отдела пищевода, как правило, выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову- Тереку. В отдельных случаях, у крепких молодых людей допустима одномоментная операция типа Суита с наложением высокого пищеводно-желудочного анастомоза. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполняют резекцию пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Послеоперационная летальность при одномоментных операциях очень высока и достигает 30%. В настоящее время при раке средне-грудного отдела большинство хирургов склоняются в пользу двухмоментной операции: вначале экстирпация пищевода по Добромыслову - Тереку, а затем (спустя 3-6 мес), когда больной достаточно окрепнет, - пластика пищевода тонкой или тостой кишкой. Пластику пищевода в этом случае следует делать наиболее простым и безопасным способом, т. е. предгрудинно.

Показания к операции. При решении вопроса об оперативном лечении следует учитывать, что операция при раке пищевода чрезвычайно сложна, травматична и, несмотря на прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, сопровождается высокой летальностью. Следует различать два понятия - операбельность и резектабельность. Под операбельными понимают возможность оперировать больного. Неоперабельными больные при раке пищевода бывают по двум причинам: 1) из-за распространенности очага поражения (отдаленные метастазы, эзофаготрахеальный свищ и др.); 2) из-за общих противопоказаний к тяжелой операции (преклонный возраст больных в сочетании с «дряхлостью», сердечно-легочная недостаточность и др.).

Резектабельность - это возможность удалить опухоль. Возможность или невозможность удаления опухоли обычно становится ясной только во время операции. Таким образом, больной может быть вполне операбелен, но опухоль может оказаться нерезектабельной.

Паллиативные резекции и операции. Следует исходить из концепции, что если опухоль при операции оказывается резектабельной, то хотя бы эта операция по онкологическим соображениям и не считалась радикальной (солитарные неудалимые метастазы, необходимость оставления участка опухолевой ткани на каком-либо органе), нужно решать вопрос в пользу резекции, ибо такая операция позволяет, во-первых, избавить больного от дисфагии и, во-вторых, провести в послеоперационном периоде повторный курс лучевой терапии прицельно на область оставленной опухолевой ткани. Во время операции можно маркировать рентгеноконтрастным материалом (тантал и др.) очаг поражения. Если общее состояние больного позволяет, при нерезектабельной опухоли, сопровождающейся выраженной дисфагией, показано наложение обходных пищеводно-желудочных или пищеводно-тонкокишечных соустьев. С этой же целью может быть выполнена реканализация опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование).

Техника эндопротезирования. После того как при лапаро- или торакотомии установлено, что радикальная операция невыполнима, через опухоль проводят металлический проводник с пружиной на конце. По этому проводнику бужируют опухоль бужами возрастающих номеров. Затем, когда в опухоли проделан достаточной ширины канал, на буж надевают полую пластмассовую трубку и проводят ее с бужом по проводнику через опухоль. Трубка своим раструбом прочно «садится» на опухоль. Буж и проводник извлекают. Если невозможно выполнить паллиативную операцию этого типа, а у больного выражена дисфагия, целесообразно наложить гастростому. Наиболее герметична гастростома по Витцелю.

Радикальные операции. Наиболее распространенная радикальная операция разработана В. Д. Добромысловым (1900-1902) на трупах и в эксперименте. В клинике эта операция впервые с успехом выполнена в 1913 г. Тереком. Она заключается в экстирпации всего внутригрудного отдела пищевода с наложением эзофагостомы на шее и формированием гастростомы.

Операцию Добромыслова - Торека выполняют из правостороннего трансторакального доступа в пятом - шестом межреберье. Рассекают медиастинальную плевру от уровня диафрагмы до купола плевры. Перевязывают и пересекают непарную вену. Мобилизуют и берут на держалки пищевод выше и ниже опухоли (потягивая за держалки, легче мобилизовать пищевод в области опухоли). При выделении пищевода с опухолью широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы заднего средостения. Сосуды, питающие пищевод, перевязывают и пересекают. Таким образом, постепенно мобилизуют весь грудной отдел пищевода. Тупо выделяют пищевод на шее. Пищевод пересекают в области кардии и погружают конец его в кисетный шов. Оральный отдел пищевода с помощью аппарата УКЛ-40 пересекают в верхней трети у купола плевры. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют (его не следует выводить на шею из-за опасности имплантационных метастазов). На ушитый оральный отдел пищевода надевают резиновый колпачок, грудную полость зашивают с оставлением дренажей. Далее из дополнительного разреза на шее выделяют оральный отдел пищевода и формируют эзофагостому. Накладывают гастростому по Витцелю.

При резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья в послеоперационном периоде следует опасаться развития недостаточности швов пищеводно-желудочного анастомоза. При развитии этого осложнения плевральную полость дренируют и проводят интенсивную терапию. Другие возможные осложнения-эмпиема плевры, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, эмболия легочной артерии. Пятилетний срок переживают 18-20% радикально оперированных больных.

Постожоговые стриктуры пищевода

Химический ожог пищевода

Химический ожог пищевода чаще всего является результатом случайного или, реже, с суицидальной целью приема кислот (чаще уксусная эссенция) или щелочей (чаще каустическая сода).

Клиника при ожоге пищевода меняется соответственно развитию патологических изменений в его стенке и может быть разделена на четыре периода: 1) острый, который длится до 2 нед. и патологоанатомически характеризуется некрозами в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия продолжительностью 2-3 нед, когда происходит отторжение некротических тканей; 3) период формирования рубцового сужения (с 3-4-й недели), во время которого происходит развитие грануляций, начинаются процессы эпителизации и формирования стриктуры; 4) период сформировавшейся рубцовой стриктуры (от 2 до 6 мес).

В остром периоде, вслед за проглатыванием едкого вещества, отмечаются различной степени явления шока (клиника отравления), а также боли, рвота, дисфагия, которая может быть резко выраженной из-за спазма пищевода в области ожога, а затем и отека слизистой оболочки. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок может наблюдаться асфиксия. В случае тяжелых некрозов в стенке пищевода может развиться гнойный медиастинит, при перфорации желудка - перитонит. Летальность в остром периоде составляет 4-10%.

Диагностика химического ожога пищевода основывается на анамнестических данных и клинике.

Лечение. Основная задача - начать лечебные мероприятия как можно раньше. В течение первых часов при ожоге кислотами целесообразно питье 2% раствора гидрокарбоната натрия, жженой магнезии, альмагеля, а при отравлении щелочами - 1-1,5% раствора уксуса. Полезен также прием молока, яичных белков, активированного угля. Следует назначить анальгетики. Сразу же после доставки больного в стационар необходимо начать противошоковые мероприятия. Таких больных следует помещать в реанимационное отделение или хирургический стационар, ибо они постоянно нуждаются в наблюдении: может потребоваться наложение трахеостомы, а в случае перфорации пищевода или желудка - экстренное оперативное вмешательство. Необходимо наладить внутривенное введение белковых препаратов, кровезаменителей и жидкостей с учетом водно-электролитного баланса. В этот период назначают жидкую пищу- молоко, сливки, соки, сырые яйца, мороженое, сливочное масло. Перед каждой едой нужно принимать столовую ложку растительного масла или рыбьего жира. С первых дней после ожога следует начать гормональную терапию (гидрокортизон, кортизон, преднизолон), которая способствует уменьшению воспалительных изменений в пищеводе. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В настоящее время доказана целесообразность раннего бужирования (начиная с 8-10 дня после ожога), которое следует проводить в течение 1-1 1 / 2 мес. Одновременно назначают лидазу в инъекциях в течение 12 дней.

Рубцовое сужение пищевода

Рубцовое сужение пищевода чаще всего возникает в результате химического ожога. Реже причиной его являются термический ожог при проглатывании чрезвычайно горячей пищи, пептический эзофагит, туберкулез, сифилис и актиномикоз. При химическом поражении пищевода, даже при большой концентрации едкого вещества, дело нередко ограничивается некрозом только слизистой оболочки, в результате чего могут формироваться перепончатые стриктуры. При воздействии более концентрированных щелочей и кислот поражаются все слои стенки пищевода, в том числе мышечная оболочка, с развитием массивных некрозов, что может привести к перфорации стенки пищевода и желудка и вызвать смерть. Если же этого не случилось, то на месте некроза развивается грануляционная ткань и дело заканчивается интенсивными фиброзными изменениями, что приводит к сужению просвета пищевода. Стриктура чаще формируется в зонах физиологического сужения пищевода: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. Нередки множественные сужения. Наиболее тяжелые ожоги бывают от приема щелочей. Стриктуры могут быть полными и неполными. Ход стриктуры нередко бывает извилистым, эксцентрично расположенным. Супрастенотический отдел пищевода часто расширен, особенно при резких сужениях. В области стриктуры определяются зоны изъязвлений, покрытые грануляционной тканью. По протяженности стриктуры бывают короткими - до 3 см и длинными, нередко захватывающими 2/3 пищевода и более вплоть до тотального его поражения.

Клиника рубцовой стриктуры пищевода зависит от степени нарушения проходимости. Основным симптомом сужения является дисфагияразличной степени - от легкой до полной непроходимости пищевода. Нарастающая дисфагия возникает после периода мнимого благополучия, начиная с 3-4-й недели после ожога. Если не принять мер, возможно развитие полной непроходимости пищевода. Дисфагия сопровождается регургитацией, пищеводной рвотой, усиленной саливацией. Вольной постепенно истощается вплоть до развития кахексии. Если присоединяется застойный эзофагит, то появляются загрудинные сильные боли.

В случае сочетания ожоговой стриктуры с недостаточностью кардии имеется клиника рефлюкс-эзофагита.

Диагностика. Обычно диагноз устанавливают уже клинически на основании анамнеза. Рентгенологическое исследование и эндоскопия позволяют уточнить степень, локализацию и протяженность сужения.

Исследование начинают с введения жидкой бариевой взвеси, а при резких сужениях - с водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст и др.). При этом обычно довольно четко определяются протяженность стриктуры, ее ход, наличие супрастенотического расширения и осложнений (пищеводно-медиастинальный или пищеводно-респираторный свищи). Для выбора метода лечения весьма важно определить нижнюю границу сужения. У больных с полными стриктурами, непроходимыми во время рентгенологического исследования, у которых, однако, имеется гастростома, следует выполнить ретроградную эзофагоскопию. При эндоскопическом исследовании определяют состояние супрастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, рубцов, их характер, наличие карманов. Кстати, у ряда таких больных слюна и вода могут периодически проходить, что связано с изменением тяжести сопутствующего воспаления.

Бужирование - основной метод лечения доброкачественных Рубцовых стриктур пищевода, которое приводит к стойкому выздоровлению у 90-95% больных.

Лучшим методом бужирования в настоящее время является расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику. На конце этого проводника укреплена металлическая пружинка, которая позволяет провести проводник через сужение без лишней травмы.

Бужирование показано всем больным с ожеговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник, а также в ряде случаев стриктур пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, развившихся после предшествующих вмешательств на пищеводе, и у части больных с пептическими стриктурами.

Бужирование противопоказано при стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи).

Хирургическое лечение. Оперативному лечению должны подвергаться больные с полными ожеговыми стриктурами пищевода, а также те, у которых бужирование не удается из-за невозможности проведения металлической струны через стриктуру. Операция показана также в случае слишком быстрых повторных рецидивов сужений, наступающих после расширения. Оперативное вмешательство показано больным с пищеводными свищами. Подготовка больного к операции сводится к лечению кожи в тех случаях, если у больного имеется гастростома с мацерацией вокруг нее. За 3 сут. до операции всем больным назначают бесшлаковую диету (бульон, соки, сырые яйца и др.) и прием 25% раствора сульфата магния по 1 столовой ложке 3 раза в день. Вечером ставят очистительные клизмы «до чистой воды».

Выбор метода пластики зависит от ряда условий: возраста, общего состояния больного, локализации ожоговой стриктуры. В качестве пластического материала в настоящее время используют желудок, тонкую и толстую кишки.

При очень коротких стриктурах протяженностью 1-1,5 см можно прибегнуть к местной реконструкции, которая может быть трех видов: 1) продольное рассечение сужения с поперечным швом; 2) субмускулярная резекция стриктуры с раздельным сшиванием слизисто-подслизистого слоев и мышечной оболочки; 3) наложение обходного пищеводно-пищеводного анастомоза, которое возможно при значительном супрастенотическом расширении пищевода и нависании стенки его в виде кармана. Все эти операции целесообразно выполнять под увеличением (специальные очки или микроскоп) с применением атравматических игл. К сожалению, местную реконструкцию удается выполнить не часто, так как подобные сужения встречаются редко.

При обширной субтотальной стриктуре пищевода показана тотальная пластика с предгрудинным или загрудинным расположением трансплантата, причем накладывают анастомоз с глоткой или, если имеется небольшой свободный участок пищевода, с шейным отделом пищевода. При сегментарных стриктурах показаны различного рода частичные пластики. Если стриктура начинается от кардиального отдела желудка и захватывает часть грудного отдела пищевода, можно выполнить резекцию стриктуры с пластикой желудком или пластику по типу обходного шунтирования тонкой или толстой кишкой. Если над кардией имеется свободный участок пищевода, то представляется возможным выполнить шунтирование пищевода с наложением двух анастомозов с пищеводом в плевральной полости. Окончательно выбирают трансплантат уже после лапаротомии. Вначале всегда следует тщательно изучить кровоснабжение желудка, тонкой и толстой кишок и только после этого приступать к выкраиванию трансплантата.

Тонкокишечная эзофагопластика по методу Ру - Герцена - Юдина. Операция основана на том, что у большинства людей первые 5-7 кишечных артерий соединяются друг с другом посредством сосудистых аркад. Это позволяет, формируя трансплантат и пересекая сосуды, сохранять питающую аркаду, которая иногда располагается двумя ярусами (первичные и вторичные аркады). Выделяют первый, второй и, если необходимо, третий сосуд и пережимают их мягкими зажимами (пробное пережатие). Если кровоснабжение хорошее, сосуды перевязывают и пересекают. Кишку пересекают вблизи трейцевой связки, дистальный конец ее ушивают. Проксимальный конец пересеченной кишки анастомозируют с тощей кишкой ниже основания трансплантата. По брыжеечному краю трансплантата пришивают прочную нить, которая не позволяет трансплантату перерастягиваться. Соединение желудка с тонкокишечным трансплантатом производят сразу же или в дальнейшем в зависимости от того, насколько надежно кровоснабжение трансплантата. Затем, согласно плану операции, трансплантат проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально и решают вопрос об одномоментном соединении его с пищеводом. Понятно, что при внутриплевральном расположении трансплантата необходимо сразу сформировать соустье, а при подкожном и загрудинном, если кровоснабжение кишки вызывает сомнение, соединение пищевода с трансплантатом можно отложить на неделю.

Толстокишечная эзофагопластика. Преимущество такой пластики перед тонкокишечной заключается в возможности более легкого создания трансплантата любой длины с более надежным кровоснабжением. Для выполнения операции нужно мобилизовать всю толстую кишку, не пересекая питающих сосудов и их аркад, вплоть до сигмовидной кишки. После этого, применяя тот же прием предварительного пережатия сосудов мягкой клеммой, выбирают участок кишки с наилучшей пульсацией сосудов и мобилизуют его. Трансплантат достаточной длины можно получить из правой, ободочной части и левой половины толстой кишки, как изо-, так и антиперистальтически. Восстанавливают непрерывность кишечника, соединяют трансплантат с желудком и далее, согласно плану, поступают так же, как в случае с тонкокишечным трансплантатом.

Эзофагопластика желудком. Следует различать использование желудка для тотальной и частичной (внутриплевральной) пластики пищевода. Использовать лоскут желудка, выкроенный из передней стенки его при пластике пищевода, предложил в 1911 г. Жиану. В 1912 г. Я. О. Гальперн предложил выкраивать трубку из большой кривизны желудка изоперистальтически. В 1959 г. Гаврилиу видоизменил методику Жиану - Гальперна: он выкраивает трансплантат из большой кривизны антиперистальтически. Такой трансплантат питается за счет селезеночной артерии. В настоящее время операция Гаврилиу приобрела много сторонников, ибо в большинстве случаев этим методом удается получить достаточной длины трансплантат для выполнения тотальной пластики желудка. В случае стриктур, расположенных в нижней трети пищевода, можно применить резекцию суженного участка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза, как это делают при раке.

Послеоперационный период. Наиболее опасным осложнением послеоперационного периода является полный или частичный некроз трансплантата, который, по литературным данным, наблюдается у 10-12% больных. Для профилактики некроза в первые часы и дни после пластики пищевода целесообразно проводить повторные сеансы гипербарической оксигенации, которая способствует адаптации и стабилизации кровообращения в трансплантате и помогает справиться с явлениями преходящей ишемии, которые почти неизбежны после мобилизации кишки или желудка в связи как с операционной травмой, так и изменившимися условиями кровоснабжения. При развившемся некрозе трансплантат необходимо удалить полностью или частично. Это легко сделать при подкожном его расположении и гораздо сложнее (с худшим прогнозом) при загрудинном и особенно внутриплевральном.

Другим серьезным осложнением является недостаточность швов анастомоза между пищеводом и трансплантатом. В таких случаях необходимо полностью исключить питание через рот; гастростому следует держать открытой в целях декомпрессии. Область скопления гноя дренируют, назначают массивную антибактериальную терапию и полноценное парентеральное питание.

Отдаленные результаты восстановительных операций в большинстве случаев хорошие.

Инородные тела пищевода

Причинами попадание инородных тел в пищевод могут быть: привычка держать некоторые предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное поглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит естественным путем. Острые инородные тела застревают в начале пищевода, крупные задерживаются в местах физиологических сужений. Задержке инородного тела в пищеводе способствуют патологические изменения (опухоль, доброкачественная стриктура, дивертикул и т.д.), а также спазм пищеводной мускулатуры в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.

Клиника. Симптомы зависят от характера инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена инородным телом, развитием спазма пищеводной мускулатуры и воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода. В результате возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи. У больных возникает чувство страха, давления или боль в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающаяся при проглатывании слюны, жидкости. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. Перфорация стенки пищевода острыми инородными телами может привести к профузному кровотечению из поврежденных прилежащих крупных сосудов – общей сонной артерии, яремной вены, аорты и др.; возможно повреждение плевры, бронхов и легких с развитием пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления и перфорацию стенки пищевода.

Диагностика. При экстренном рентгенологическом исследовании обнаруживают металлические инородные тела, менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастенальной эмфиземы, при развитии свищей – попадание контрастного вещества в трахео-бронхиальное дерево. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение, позволяющая удалить его.

Лечение. При подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое время суток направить в хирургический стационар. Удаление инородного тела производят с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных царапок. При невозможности извлечения инородного тела через эзофагоскоп показана операция – рассечение пищевода, удаление инородного тела и ушивание стенки пищевода.

Рефлюкс-эзофагит

Заболевание обусловлено повторным продолжительным воздействием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хроническое. Причиной рефлюкс-эзофагита. Является желудочно-пищеводный рефлюкс, который связан с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Иногда он возникает после различных оперативных вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия и пр.) Рефлюкс-эзофагит наиболее часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите.

Клиника. Больных беспокоит изжога, ощущение жжения за грудиной или по ходу всего пищевода, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боли вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боли могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод способствует лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, а затем воспалительным отеком слизистой оболочки, пептической язвой и развитием рубцовых изменений в пищеводе.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания. Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, рубцовые изменения в пищеводе, его укорочение и прогрессирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое исследование (особенно в положении лежа) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита.

При эзофагоскопии отмечают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: 1 стадия – одиночные эрозии; 2 стадия – сливающиеся, но не циркулярные эрозии; 3 стадия – циркулярные дефекты; 4 стадия – осложнениярефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

При эзофаготонокимографии отмечают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный рефлюкс, который также может быть подвержен данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшинного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко поднятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробое питание (4-6 раз в день), последний прием пищи – за 3-4 часа до сна. Назначают блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин и др.), ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие, спазмолитические средства; метоклопрамид (цирукал), местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины; не рекомендуется употребление алкоголя и курение. При эзофагите 1-2 стадии консервативное лечение может быть успешным.

Хирургическое лечение показано при аксильной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом 3-4 стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят трансабдоминальную операцию Ниссена (фундопликацию), операцию Билсэй (Belsay) или Хилл (Hill).при операции Ниссена фундальный отдел желудка (дно) несколькими швами фиксируют в виде манжетки вокруг абдоминального отдела пищевода. У 85-90% больных, оперированных по этой методике, получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 5% больных от чрезмерного сдавления пищевода манжеткой возникает суперудержание, при котором отрыжка становится невозможной. В последнее время для корригирования угла Гиса применяют пластинку с помощью круглой связки печени (терес-пластинка). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку. Эта операция корригирует угол Гиса и предотвращает рефлюкс.

Согласно опросам ВЦИОМ, почти треть россиян не доверяет врачам и предпочитает самолечение. Испытывая затруднения при глотании, люди прибегают ко всевозможным псевдонародным средствам или снимают симптомы лекарствами, не затрагивая корень проблемы. Дисфагия – это настораживающий признак непоправимых сбоев работы пищеварительного тракта.

Что такое дисфагия?

Дисфагия пищевода – ощущение препятствия при прохождении пищи из полости рта в глотку или пищевод. Нарушение проглатывания пищевого комка или дисфагия может сопровождаться одинофагией (болезненным глотанием) и доходить до крайней стадии – афагии, или абсолютной невозможности проглотить даже воду. Цель глотания – провождение пищи из ротовой полости по глотке и пищеводу в желудок.

Когда еда из ротовой полости проталкивается дальше, в глотке «включается» рефлекторное глотательное движение мускулов. Закрывается отверстие гортани во избежание аспирации лёгких. Пища продвигается в верхний сегмент пищевода. Перистальтические сокращения мышц пищевода передвигают комок до нижнего пищеводного сфинктера за 8 секунд.

Нормальное глотание зависит:

• от порции пищевого комка;
• от величины просвета глотки и пищевода;
• от силы перистальтических сокращений;
• от согласованной работы центров глотания в мозге и периферических нервов.

Расстройство глотания, вызванное слишком большим комком пищи или сужением пищеводной трубки, называют механическим. Если затруднение проглатывания связано с несогласованной или слабой перистальтикой, нарушением иннервации, наблюдается функциональная дисфагия.

По локализации места, где застряла пища, различают ротоглоточное и пищеводное расстройство проходимости. Ротоглоточный тип патологии классифицируют как верхний, средний, нижний.

Как проявляется дисфагия

Внешние симптомы дисфагии пищевода сначала проявляются при проталкивании твёрдой пищи. Кажется, что в горле что-то мешает свободному прохождению еды. Выпитая жидкость уменьшает трение, комок проваливается в желудок под действием силы тяжести. При этом больного не покидает неприятное ощущение кома в пищеводе. Больно глотать еду, но горло не болит, не воспалено. Пища как будто застревает в пищеводе.

Кашель, першение в горле – тоже признаки дисфагии. Человек давится, захлёбывается пищей. Плохо закрывающийся клапан гортани допускает выскакивание частичек пищи в нос, становится тяжело дышать и глотать. Воздуха не хватает, чувствуется удушье. Рефлекторно стимулируется повышенное слюноотделение, организм пытается таким образом смягчить дискомфорт в пищеводе.

Для удобства диагностики врачи разделили симптомы дисфагии по тяжести на 4 степени:

• при 1 степени дисфагии проблемы с глотанием преследуют время от времени. Спазм в горле мешает глотать только твёрдую пищу. Возникает болезненность, ощущение застрявшей пищи в горле;
• 2 степень болезни характеризуется питанием только полужидкой пищей – протёртыми супами, пюре. Проявляется тяжестью за грудиной, усиливающейся после еды;
• 3 степени соответствует усугубление симптоматики, проходит в желудок исключительно жидкая пища. Глотать очень сложно, болезненность усиливается. Мягкая, жидкая пища «раздирает» пищеводную трубку, даже если при этом не болит горло;
• при дисфагии 4 степени тяжело глотать слюну, жидкость «не лезет» в горло, невозможно сглатывать даже воду. Осложнено дыхание во время жевания и глотания.

Типичный синдром дисфагии осложняется недостатком питания, истощением, слабостью, нарушением обмена веществ и общим упадком сил. Патологические изменения затрагивают органы дыхания, голосовые связки. Больной говорит хриплым голосом, кашляет до саднящего горла, но не может откашляться из-за затруднённого отхождения мокроты.

Почему возникает дисфагия

Причины дисфагии разнообразны и зависят от основного заболевания. К частым причинам дисфагии относятся:

• перекрытие просвета пищевода крупным куском еды, застрявшей костью, случайно проглоченным предметом;
• отёчная, воспалённая слизистая оболочка пищевода вследствие ангины, инфицирования ротовой полости;
• мышц глотки и пищевода отмечают, если больно глотать, но горло не болит;
• рубцевание и снижение эластичности пищеводной трубки из-за химического ожога, в том числе при хроническом раздражении кислым желудочным соком;
• доброкачественные или злокачественные опухоли глотки, пищевода;
• заболевания соединительной ткани пищевода – склеродермии;
• сдавление пищевода костными выростами шейных позвонков, расширенными сосудами, увеличенной щитовидкой;
• поражения нервной системы выключают иннервацию органов, что приводит к невозможности сглотнуть. Происходит такое при инсульте, параличах, заражении вирусом бешенства, столбняке, различных травмах, болезни Паркинсона;
• хроническая алкогольная интоксикация, сахарный диабет, врождённая аномалия гладких мускулов у детей вызывает мышечную дистрофию глотки и пищевода.

Почти половина людей поле инсульта имеют затруднённое глотание. Дисфагия, вызванная воспалением пищевода и ангиной, проходит после терапии эзофагита, лечения горла.

Как отличить дисфагию от других болезней

Диагностика дисфагии состоит из последовательных шагов по сбору достоверной информации о заболевании:

• анамнестические данные о характере симптомов, интенсивности болевых ощущений, давно ли у пациента трудности с глотанием. Внешний осмотр слизистых оболочек, полости рта, прощупывание лимфоузлов;
• врач выясняет, какие заболевания перенес человек – инсульт, ангина, гастрит, ожоги пищевода. Важно знать, кто из ближайших родственников перенёс онкологию, инсульт, поражения нервной системы;
• анализ крови из пальца на гемоглобин, эритроциты, лейкоциты. Биохимический анализ венозной крови;
• копрограмма для выявления непереваренных пищевых остатков;
• осмотр ЛОР-врачом задней стенки горла с помощью зеркала;
• фиброгастродуоденоскопия желудочным зондом для полного представления о состоянии пищевода, желудка, 12-перстной кишки со взятием биоптата для гистологии;
• рентгенография желудка с контрастным веществом, а также ирригоскопия для выявления заболеваний тонкого и толстого отдела кишечника;
• ультразвуковое исследование органов грудной и брюшной полости;
• измерение давления внутри пищевода – ;
• электроэнцефалография мозговой деятельности позволит установить нарушения ЦНС;
• магниторезонансная томография мозга, грудной и брюшной полости предоставит достоверные данные о локализации патологического процесса, размере опухоли.

Работу по выявлению причины дисфагии проводит целая команда врачей – терапевт, гастроэнтеролог, ларингооторинолог, хирург, невропатолог, онколог, пульмонолог, психотерапевт.

Чем лечить дисфагию

Лечение дисфагии отталкивается от характера доминирующего заболевания. Сложные случаи требуют помещения в стационар под наблюдение врачей. Осуществляется кормление через зонд, внутривенная инфузия питательных растворов. Главная цель – восстановить глотание, устранить провоцирующие факторы и предотвратить осложнения.

Медикаментозное лечение

Нарушения моторики пищевода устраняют прокинетиками, спазмолитиками, блокаторами нервных импульсов в синапсах, миорелаксантами, седативными средствами. Снижают повышенную кислотность желудочного сока нейтрализующими антацидами, ингибиторами протонного насоса для устранения жжения пищевода. Эрадикацию хеликобактерной инфекции осуществляют антибиотиками и солями висмута. Используются инъекции Ботулотоксина для расслабления спазмированных пищеводных мускулов.

Оперативное лечение

Если медикаменты не помогут, прибегают к оперативному лечению. Делают пластическую фундопликацию, она устраняет кислотный рефлюкс. Удаляют опухоли, кисты, полипы, мешающие прохождению пищевого кома. Применяют расширение просвета пищевода воздушными баллонами, методом бужирования.

Миотомия пищевода происходит через проколы брюшной стенки – лапароскопией или путем проникновения в грудную клетку – торакотомией. Хирург иссекает склерозированный участок, удаляет сращения или спайки, удлиняет, расширяет просвет пищеводной трубки.

В тяжёлых случаях устанавливают гастростому. Тонкую трубку вводят через переднюю брюшную стенку. На конце трубки есть колпачок, его открывают для ввода пищи специальным зондом. Иногда гастростома – единственный способ спасения пациента от голодной смерти.

Домашнее лечение

Лечить дисфагию в домашних условиях можно исключительно под контролем специалиста. Действие лекарств направлено на снятие воспаления, мышечных спазмов, успокоение нервной системы:

• Атропин – расслабляет мускулы пищевода, снимает спазм и боль;
• Бускопан – ректальные свечи, используют для устранения спазма гладкой мускулатуры и снижения секреции пищеварительных ферментов;
• Гастроцепин – временно блокирует блуждающий нерв, снижая избыточную секрецию соляной кислоты;
• Мотилиум – стимулирует моторику желудка, ускоряет прохождение пищевого кома по органам ЖКТ;
• Платифиллин – успокаивает нервную систему, снимает гипертонус сосудов;
• Никошпан – действует расслабляюще на мозговые сосуды, усиливает кровообращение в головном мозге.

Препараты имеют противопоказания и побочные эффекты, применение согласовывают с врачом.

Народные методы

Лечение затруднённого глотания народными средствами возможно при лёгкой степени недомогания, вызванного нервным напряжением, воспалением горла или пищевода, гиперацидным гастритом.

Расслабить мускулатуру, успокоить нервы поможет сбор из донника, душицы, крапивы, ламинарии, хмеля и мяты. Сухую траву каждого вида смешивают по чайной ложке. Столовую ложку смеси заваривают 300 мл кипятка в термосе. Через полчаса процеживают, принимают по 100 мл тёплого отвара трижды в день.

Общеукрепляющим и противовоспалительным действием обладает сбор из ягод шиповника, цветков календулы и ромашки, мяты, солодки, шалфея, руты. Растительные ингредиенты смешать в равных пропорциях. Две столовые ложки сбора заварить литром кипятка в термосе и настаивать час. Принимать через 40 минут после еды по половине стакана отвара.

Снизить давление, нормализовать работу желудка поможет следующий сбор: трава пустырника, цветки боярышника, листья мяты, корень аира. По чайной ложке каждого вида сухого сырья смешать в чистой стеклянной банке. Взять столовую ложку полученной смеси и с вечера в термосе заварить 500 мл кипятка. Утром за 20 минут до завтрака выпить 150 мл отвара, повторить перед обедом и ужином.

Бороться с язвенной болезнью можно включением в комплексную терапию целебного сбора из равных частей плодов фенхеля, цветков ромашки, корней солодки и алтея, корневищ пырея, травы тысячелистника. Столовую ложку смеси сухих трав залить 200 мл кипятка, настоять 30 минут, принимать по половине стакана трижды в день.

Лечение травяными сборами длится 10 дней, затем делается 2-недельный перерыв. По желанию фитотерапию возобновляют, сменив состав целебного сбора. Если во время фитолечения началась тошнота, головная боль, кожные высыпания, расстройство стула или другие симптомы, то терапию травами отменяют.

Профилактика дисфагии

Предупредить развитие непроходимости пищевода можно, если:

• своевременно посещать врача и ответственно лечить заболевания ЖКТ;
• рационально питаться, включая в меню витамины, белки, минералы;
• не употреблять спиртное, отказаться от сигарет;
• спать 8 часов в сутки, заниматься спортом, соблюдать режим труда и отдыха;
• укреплять иммунитет закаливанием;
• избегать стрессовых ситуаций.

Дисфагия проявляется затруднённым глотанием и является симптомом разных по этиологии заболеваний. Лечить начальную степень недуга можно медикаментозно. Устранить крайнюю стадию непроходимости пищевода возможно лишь хирургическим вмешательством. Терапия народными средствами снимет воспаление, укрепит иммунитет, успокоит нервы. Профилактика дисфагии заключается в здоровом образе жизни.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Затруднение глотания, или дисфагия – состояние, при котором поступающая пища не может продвигаться по пищеводу в результате функциональных или органических нарушений.

Проблема часто сопровождается сбоями в деятельности пищеварительной системы и требует незамедлительного обращения к врачу для своевременного устранения.

Дисфагия не только приносит неудобства человеку, но и может быть симптомом серьезного заболевания.

Различают три формы патологии:

1. Органический вид (по причине болезней верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и смежных органов);

2. Функциональная форма (при расстройствах нервной системы, вызывающих затруднение глотания вследствие нарушений управлением функциями пищевода);

3. Истинный вид .

1. Причины патологии

Факторы, вызывающие затруднение глотания:

• Присутствие в пищеводе инородного тела;
• Травмы пищевода;
• Опухоли ротоглотки;
• Ангина;
• Аномалии развития;
• Ожоги различного характера – щелочные, кислотные или химические;
• Эзофагиты – воспалительные поражения слизистой оболочки пищевода;
• Отек Квинке;
• Синдром Пламмера;
• Аневризма аорты;
• Патологии соединительной ткани – дерматомиозит, системная склеродермия, системная красная волчанка;
• Патологии пищевода – Дивертикулы пищевода, Ахалазия кардии, Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• Рак желудка или пищевода.

Для точного определения причин развития дисфагии и их устранения следует обратиться к специалисту для проведения диагностики.

2. Симптомы заболевания

К основным признакам дисфагии относятся:

Выделяют 4 стадии дисфагии:

1. Невозможность глотания некоторой твердой пищи.
2. Твердую еду не получается проглотить. Сохраняется глотание полужидкой и жидкой пищи.
3. Возможно проглотить только жидкую пищу.
4. Глотание становится полностью невозможным.

Для постановки правильного диагноза может потребоваться консультации следующих специалистов – отоларинголога, гастроэнтеролога, невролога и онколога.

3. Диагностика патологии

Обследования при проявлении затруднений и дискомфорта при глотании включают:

• Эзофагогастродуоденоскопия – осмотр с применение специального аппарата желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки и взятие при необходимости фрагмента слизистой оболочки пищевода для дальнейшего исследования (биопсии).
• Ларингоскопия – осмотр заднего участка горла эндоскопом.
• Рентгенологическое исследование пищевода.
• Ультразвуковое обследование органов брюшной полости для выявления состояния органов, поражения которых могут вызывать дисфагию.
• Ирригоскопия – рентген пищевода с использованием специальной жидкости.
• Электроэнцефалография головного мозга, при подозрении на патологию нервной системы при отсутствии механических факторов повреждения пищевода.

4. Лечение дисфагии

Для избавления от патологии применяют комплексное лечение, в зависимости от причины, вызвавшей нарушение.

К медикаментозным средствам относятся:

• Антибактериальные препараты при инфекциях пищевода и глотки бактериального происхождения.
• Ингибиторы протонного насоса – медицинские лекарства для уменьшения кислотности желудочного содержимого при воспалении пищевода – Альмагель , Фосфалюгель .

Пациенту назначают симптоматическое лечение для облегчения процесса глотания пищи.

При дисфалгии пища может попасть в дыхательные пути. Это требует экстренного оказания медицинской помощи по очищению дыхательных путей для устранения угрозы жизни человека.

Оперативное вмешательство необходимо для устранения затруднения глотания при наличии опухоли или ожоговом сужении пищевода.

Помогает облегчить состояние специальная диета, незаменимая при дисфагии при периоде восстановления после инсульта или при опухоли, которую невозможно удалить.

К правилам приема пищи можно отнести:

• питание маленькими порциями и кусочками;
• тщательное пережевывание пищи;
• употребление большого количества жидкости;
• исключить принятие алкогольных напитков.

Помните! После приема пищи нежелательны физические нагрузки, особенно наклоны. Последнее употребление еды должны быть не менее 3 часов до сна.

• слишком высокая или низкая температура блюд;
• острая, кислая, жареная, копченая пища;
• кофе;
• крепкий чай;
• фаст-фуд;
• шипучие напитки.

При проблемах с глотанием нельзя употреблять пищу всухомятку. Полезно включать в рацион нежирное мясо и рыбу, белое мясо птицы, овощи на пару и фрукты, кисломолочная продукция.

5. Профилактика дисфагии

С целью снижения вероятности развития патологии необходимо соблюдать простые правила и рекомендации:

6. Прогноз

Прогноз, в основном благоприятный, он полностью зависит от причины возникновения патологии и стадии.

Актуальность темы: Дифференциальная диагностика синдрома дисфагии одна из важных и сложных проблем в гастроэнтерологии.2-5% населения индустриально развитых стран предъявляют жалобы на нарушения глотания.Дисфагия является причиной 3-4% обращений к врачам общей медицинской практики и 10% обращений к гастроэнтерологу. У 25% больных, предъявляющих такие жалобы, боли оказываются функциональными, а в остальных случаях – органическими, и более того, каждая 10-ая ситуация рассматривается как требующая хирургического вмешательства.

Таким образом, врачу общей практики достаточно часто придется решать вопросы тактики и стратегии, касающихся синдрома дисфагии. Ряд пациентов (c опухолиями, стриктурами, грыжами) может нуждаться в помощи в условиях хирургических, стационаров. Другая категория больных с хроническим вариантом синдрома дисфагии требует обоснованного консервативного лечения.

Цель: Уметь поставить предварительный диагноз и наметить тактику ведения у пациентов с синдромом дисфагии.

Терминологически дисфагия определяется как затруднение или дискомфорт при глотании. Пациентом это воспринимается как ощущение «застревания» пищи при прохождении через полость рта, глотку или пищевод.

Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит от размеров комка, диаметра канала, перистальтического сокращения и состояния глотательного центра, который обеспечивает нормальное расслабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угнетение стойких сокращении в теле пищевода. У взрослого человека пищевод благодаря эластичности его стенки может растягиваться более чем до 4 см в диаметре. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растянуться до диаметра просвета более 2,5 см развивается дисфагия. В тех же случаях, когда он не может растянуться свыше 1,3 см в диаметре нарушение глотания будет обязательным. Несоответствие размеров пищевого комка диаметру пищевода или наружном сдавлении просвета глотательного канала приводит к механической дисфагии, а нарушение глотания вследствие патологии мышц глотательного аппарата, его регуляции со стороны нервной системы, отсутствие координированных перистальтических сокращений пищевода и адекватного угнетения глотательного центра – к двигательной дисфагии.

Причины возникновения дисфагии многочисленны и разнообразны. Из основных целей, а именно, своевременного установления диагноза и назначения адекватного лечения вытекает необходимость рассмотрения семиотики нарушения глотания. В первую очередь требует уточнения локализация нарушений глотания. В этой связи выделяют орофарингеальную и пищеводную дисфагию (см. таблицу).

Дисфагия (греч. dys- + phagein - есть, глотать) - это затрудненное глотание; симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии (полной невозможности глотания).

Причинами дисфагии могут быть заболевания и травмы глотки (дисфагия возможна, например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, при переломе предъязычной кости - dysphagia Valsalvae), поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.), а также функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах; сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли, значительное увеличение лимфатических узлов), в связи с медиастинитом, весьма редко - аномально расположенной правой подключичной артерией или плечеголовным стволом (dysphagia lusoria), двойной дугой аорты или остеофитами при остеохондрозе позвоночника. Среди причин также различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).

ТЕМА № 4

СИНДРОМ ДИСФАГИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ

Цель обучения

знать: - основные симптомы заболеваний пищевода неопухолевой природы, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;

Дифференциально-диагностические признаки дисфагии при различных заболеваниях пищевода неопухолевой природы;

Показания и противопоказания к бужированию пищевода, плановому и экстренному хирургическому вмешательству при различных заболеваниях пищевода неопухолевой природы;

Варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций и определять наиболее оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента при различных заболеваниях пищевода неопухолевой природы.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

Определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при заболеваниях пищевода неопухолевой природы;

Оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

Методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы;

Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы;

Алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы с последующим направлением их на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;

Алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы;

Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также обучения по данной и ранее изученным темам представлена на схемах 7, 8.

Информационная часть

Дисфагия у 25% больных имеет функциональный характер, а у 75% пациентов ее причиной становится органическое заболевание глотки, пищевода и кардии. Каждый 10-й случай дисфагии обусловлен состояниями, требующими хирургического вмешательства.

Диагностические критерии функциональной дисфагии: ощущение «застревания» или ненормального движения твердой или жидкой пищи по пищеводу; отсутствие доказательств, что причиной симптома является гастроэзофагеальный рефлюкс; отсутствие эзофагеальных моторных расстройств, вызванных структурными (гистопатологическими) изменениями.

Функциональная дисфагия часто проявляется задержкой жидкой пищи, а прохождение плотной пищи при этом нарушено в меньшей степени, что создает картину так называемой парадоксальной дисфагии.

Причины возникновения дисфагии многочисленны. Своевременному установлению диагноза и назначению адекватного лечения помогает изучение особенностей нарушения глотания, в частнос-

Схема 7.

Схема 8.

ти их локализация. В связи с этим выделяют орофарингеальную и пищеводную дисфагию.

Больные с орофарингеальной дисфагией предъявляют жалобы на скопление пищи во рту или невозможность ее проглотить либо затруднение в течение не более 1 с после глотка. У этих пациентов наблюдается аспирация до, во время или после глотания. Вследствие аспирации во время глотания возможно появление кашля или удушья. Возможны назофарингеальная регургитация, гнусавость, птоз,

фотофобия и нарушения зрения, а также слабость, нарастающая к концу дня. Причинами орофарингеальной дисфагии являются афты, кандидоз, нарушение мозгового кровообращения. Реже она возникает на фоне болезни Паркинсона, globus hiSTericus, псевдобульбарного паралича, миастении, болезни Шегрена, полиомиелита, ботулизма, сирингобульбии.

При дисфагии, обусловленной поражением пищевода, ощущения затруднения при глотании локализованы ретростернально или у мечевидного отростка, возникают после нескольких последовательных глотательных актов. При наличии пищеводной дисфагии пациенты не всегда могут определить область поражения. Так, лишь 60-70% из них могут правильно указать уровень задержки пищи в пищеводе. Определение времени, прошедшего от момента глотка до появления дисфагии, может служить более объективной и простой первичной оценкой уровня поражения. Дисфагия шейного отдела пищевода проявляется сразу после глотка - через 1-1,5 с, дисфагия средней трети пищевода - через 4-5 с, дистальная дисфагия - через 6-8 с.

Уточнение локализации дисфагии имеет диагностическую ценность тогда, когда больные описывают ее как стеснение в области грудной клетки, чаще за грудиной, что соответствует, как правило, уровню обструкции пищевода.

По продолжительности различают перемежающуюся (пароксизмальную) и стойкую (постоянную) дисфагию. Первая обусловлена гипермоторной дискинезией пищевода. Подобная дискинезия нередко сопровождает течение таких заболеваний, как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагиты различного генеза, опухоли пищевода. Постоянная дисфагия наблюдается в большинстве случаев у больных с органической патологией и проявляется затрудненным прохождением преимущественно твердой пищи.

Крайней степенью выраженности дисфагии является афагия, при которой возникает полное заклинивание пищевого канала, что требует неотложного инструментального или хирургического вмешательства.

Одинофагия - болезненное глотание.

Фагофобия (страх глотания) может быть связана с одинофагией либо с боязнью аспирации пищи во время глотания у больных с параличом глотки, столбняком, бешенством, также отмечается при истерии, вплоть до отказа от глотания.

Разновидностью психогенной дисфагии является globus hystericus - истерический комок в горле у пациентов с неврогенной анорексией.

Клиническая картина и диагностика. Сопутствующие дисфагии симптомы имеют важное диагностическое значение. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаками паралича мышц глотки и трахеопищеводного свища. Если дисфагии предшествует хриплый голос, первичное поражение локализуется в гортани. Хриплый голос может быть обусловлен ларингитом, вторичным к желудочно-пищеводному рефлюксу. Икота заставляет предположить поражение дистального отдела пищевода. Рвота характерна для органического поражения дистального отдела пищевода (ахалазия кардии, кардиоэзофагеальный рак, стриктуры пищевода и т.д.). Дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка и гиперактивные сокращения жевательных мышц являются признаками бульбарного и псевдобульбарного паралича.

Дифференциально-диагностический алгоритм требует не только анализа жалоб пациента, но и детального разбора анамнеза заболевания. Длительно существующая изжога, предшествующая появлению дисфагии, может свидетельствовать о развитии пептической стриктуры пищевода. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена воспалительным процессом. Тип дисфагии зависит также от консистенции пищи, вызывающей дискомфорт при глотании. Затруднения, возникающие при глотании только твердой пищи, свидетельствуют об органической дисфагии. Застрявший комок при этом можно протолкнуть через суженный участок пищевода, выпив какую-либо жидкость. Жидкая пища проходит хуже при нарушении двигательной функции. При резко выраженном уменьшении просвета глотательного канала дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи.

При физикальном обследовании больных с дисфагией особое внимание следует уделить осмотру полости рта и глотки, пальпации щитовидной железы. Необходимо тщательно исследовать лимфатические узлы печени для исключения метастатического характера их поражения, легких - для исключения острой аспирационной пневмонии и кожи - для исключения склеродермии, других коллагеновых и кожных заболеваний, при которых поражаются слизистые оболочки и возможно вовлечение в процесс пищевода (пузырчатка, буллезный эпидермолиз и др.).

При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы дисфагия обычно сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. Дисфагия может быть связана с поражением возвратного нерва, приводящего к развитию пареза гортани и дисфонии. Эта

особая форма носит название дисфагии люзория (Lusoria), впервые ее описал David Bayford 1 . Обычно помимо нарушения прохождения пищи по пищеводу данному виду дисфагии свойственны боль в грудной клетке, затруднение дыхания, вызванные сдавлением трахеи.

На ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) дисфагия может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и дисфагия органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Для дисфагии органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.

1 David Bayford в 1974 г. ввел латинский термин arteria Lusoria, так он дословно описал аномальную правую подключичную артерию: «7t may be called lusoria, from Lusus Naturae that gives rise to it», что дословно в переводе с латинского означает «уродец от рождения». David Bayford не только ввел в медицинскую терминологию понятие arteria Lusoria, но и подробно описал дисфагию - наиболее частый синдром, наблюдающийся у таких больных.

серозный, геморрагический или слизисто-гнойный экссудат, эрозии или язвы различных размеров и формы, фибринозные пленки, легко или с трудом отделяющиеся от глубже расположенных тканей. При рентгенологическом исследовании выявляются снижение тонуса пищевода, отечные и утолщенные складки слизистой оболочки, а при наличии язвенных поражений - депо бариевой взвеси.

В качестве ведущего синдрома дисфагия отмечается у больных с таким сравнительно редко встречаемым заболеванием, как ахалазия кардии. Ахалазия кардии (от греч. а - отсутствие, chalasis - расслабление) - заболевание, в основе которого лежит отсутствие рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании, сопровождающееся нарушением тонуса и перистальтики грудного отдела пищевода, что в результате приводит к дилатации верхней части пищевода. Различают два типа ахалазии кардии.

I тип характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода и незначительным супрастенотическим расширением пищевода (до 6 см). При этом сохраняется его цилиндрическая или овальная форма.

При ахалазии кардии II типа отмечается выраженное сужение дистальной части пищевода и его значительное супрастенотическое расширение (иногда до 16-18 см), из-за чего пищевод часто принимает N-образную форму. В зависимости от вида дискинезии грудного отдела пищевода выделяют гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии кардии, а в зависимости от тяжести клинического течения заболевания - стадии компенсации и декомпенсации.

Кроме дисфагии, которая особенно часто возникает при употреблении яблок, мяса, свежего хлеба, пациенты жалуются на удлинение времени приема пищи. Для улучшения прохождения пищи больные нередко прибегают к определенным приемам, например выпивают залпом стакан воды, выгибают туловище назад, поднимают руки вверх, которые облегчают пассаж пищи по пищеводу. По мере нарастания выраженности дисфагии и расширения пищевода присоединяются регургитация, пищеводная рвота и аспирационные осложнения. При гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода, а также вследствие его переполнения возникают боли за грудиной. При редких эпизодах дисфагии общее состояние больных существенно не страдает (стадия компенсации). При выраженном нарушении прохождения пищи по пищеводу, упорной регургитации и пищеводной рвоте может наблюдаться похудение больных, вплоть до развития кахексии (стадия декомпенсации).

При рентгенологическом исследовании отмечается наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого, а также замедление прохождения взвеси сульфата бария из пищевода в желудок. На ранних стадиях заболевания прием больными нитроглицерина способствует улучшению эвакуации пищи из пищевода в желудок. Важным диагностическим симптомом служит отсутствие газового пузыря желудка. Дистальный отдел пищевода сужен. На поздних стадиях заболевания отмечается ровное сужение, переходящее в супрастенотическое (веретенообразное или S-образное) расширение пищевода, дает рентгенологический симптом «мышиного хвоста» или «кончика морковки» либо, по терминологии американских авторов, - «клюва птицы».

Эндоскопическое исследование проводится после тщательной подготовки больных и промывания пищевода с помощью толстого желудочного зонда с целью удаления застойного содержимого. При эндоскопии выявляют расширение пищевода (часто с атонией его стенки), признаки застойного эзофагита (отек и гиперемию слизистой оболочки), иногда с участками метаплазии эпителия (лейкоплакию). Вход в кардию закрыт. Однако эндоскоп проводится в желудок без большого сопротивления, в отличие от сужения, обусловленного злокачественной опухолью. Обнаружение при манометрии недостаточного расслабления нижнего пищеводного сфинктера и уменьшение или отсутствие перистальтики в дистальной части пищевода подтверждают подозреваемую ахалазию.

Около 2% всех случаев дисфагии обусловлены наличием дивертикулов пищевода - мешковидных выпячиваний его стенки, обращенных в просвет средостения. Они могут быть врожденными и приобретенными, истинными (стенка которых представлена всеми слоями стенки пищевода) и ложными (образованные выпячиванием слизистого и подслизистого слоев через дефект в мышечном слое). Вследствие повышения давления в просвете пищевода образуются дивертикулы, называемые пульсионными. Дивертикулы, возникающие в результате сращений между пищеводом и окружающими органами, обозначаются как тракционные. Дивертикулы могут располагаться в области задней стенки дистального отдела глотки (глоточно-пищеводные, или ценкеровские), средней трети (бифуркационные) или нижней трети пищевода (эпифренальные). Дисфагия служит основной жалобой больных с ценкеровскими дивертикулами. Характерно, что первый и второй глотки не вызывают каких-либо затруднений. Ощущение препятствия появляется при последующем заполнении дивертикула. Возможны также жалобы на регургитацию

пищи, неприятный запах изо рта и наличие объемного образования в области шеи. Распознается дивертикул Ценкера, как правило, рентгенологически. Эндоскопическое обследование противопоказано из-за опасности перфорации дивертикула.

Среди реже встречающихся заболеваний, протекающих с синдромом дисфагии, следует отметить железодефицитную гипохромную анемию. Клинически сидеропеническая дисфагия проявляется затрудненным прохождением твердой пищи, а по мере развития болезни - и жидкой пищи на фоне общей слабости, быстрой утомляемости. Больные жалуются на зуд кожи в области заднего прохода и промежности. Объективно обращают внимание различной степени выраженности бледность кожи и слизистых, трофические нарушения: сухость кожи, ломкость волос, ногтей, наличие колонихий. Слизистая оболочка полости рта бледная, истонченная, сухая. Нередко в углах рта появляются трещины, развивается ангулярный стоматит. Характерные изменения претерпевает и язык: сосочки сглаживаются, язык становится лакированным или малиновым.

С помощью лабораторных методов исследования, как правило, обнаруживают снижение в сыворотке крови уровня негемоглобинового железа. Кроме того, для дифференциации сидеропенической дисфагии используют рентгенологические методы исследования, наблюдение в динамике, лечение exjuvantibus. Терапия включает препараты железа в сочетании с хлористоводородной кислотой, пепсином, витаминами группы В, фолиевой, аскорбиновой кислотой, применяют и симптоматическое лечение.

Поражение пищевода может протекать на фоне системных заболеваний соединительной ткани. В частности, при склеродермии мышечная оболочка и подслизистая основа пищевода подвергаются фибриноидной дегенерации, в результате чего развивается дисфагия, сопровождающаяся жжением за грудиной. Дисфагия, возможная при дерматомиозите, обычно связана с поражением мышц глотки.

Возможной, но крайне редкой причиной дисфагии является сдавление пищевода извне, как, например, в результате аномалии правой подключичной артерии, околопищеводной грыжи, лимфомы, аневризмы аорты, перикардиального выпота, эмпиемы, абсцесса легких, рака бронхов, гиперостоза шейных позвонков, увеличения щитовидной железы, туберкулезного поражения лимфатических узлов средостения, ретростернального зоба, увеличения левого желудочка сердца. Некоторые образования, сдавливающие пищевод извне, можно обнаружить с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки.

Лечение синдрома дисфагии требует дифференцированного подхода в связи с наличием функциональной и органической форм.

Основным методом лечения ахалазии кардии является баллонная пневмокардиодилатация. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5-6 раз. Рецидив наблюдается у 10% больных. Предпринимаются также попытки введения ботулотоксина в область нижнего пищеводного сфинктера.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям:

1)при невозможности проведения кардиодилатации (особенно у детей);

2)при отсутствии терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации;

3)при рано диагностированных разрывах пищевода, возникающих во время кардиодилатации;

4)при амотильной форме (III-IV стадия по Б.В. Петровскому);

5)при раке пищевода.

Хирургическому лечению подлежат 10-15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т.е. экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального доступа: на зонде продольно рассекают мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

Кардиопластику диафрагмальным лоскутом по Б.В. Петровскому выполняют из левостороннего трансторакального доступа. Из купола диафрагмы выкраивают прямоугольный лоскут на ножке, не рассекая пищеводного отверстия диафрагмы. На передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоя до подслизистой оболочки. Поперечный разрез проходит по передней полуокружности на 6-7 см выше кардии. Вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел желудка. Затем мышечный слой пищевода и серозно-мышечный желудка отслаивают в стороны, кардию расширяют пальцем, вворачивая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышц вшивают подготовленный лоскут диафрагмы. Отверстие диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают.

Кардиопластику дном желудка производят из торакотомии в седьмом межреберье слева. Как и при предыдущей операции, мобилизуют пищевод и производят миокардиотомию. Дно желудка подшивают к краям образовавшегося дефекта в мышечной оболочке пищевода. Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита следует окутать дном желудка не менее 2/3 окружности пищевода. Желудок подшивают к пищеводу отдельными шелковыми швами. Из осложнений во время оперативного вмешательства следует отметить возможность ранения слизистой оболочки во время миотомии. В таких случаях слизистую оболочку зашивают и заканчивают операцию как обычно.

Лечение эзофагитов включает в себя назначение механически, химически и термически щадящей диеты. При деструктивных формах больные переводятся на парентеральное питание. При развитии стриктур решается вопрос о проведении бужирования или операции пластики пищевода.

Такая патология, как аксиальные грыжи, в случае бессимптомного течения лечения не требует. При угрозе развития осложнений (кровотечение, ущемление) параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению.

Больные с бессимптомными дивертикулами пищевода подлежат динамическому наблюдению. Больным с дивертикулами больших размеров, а также с выраженными клиническими симптомами и развившимися осложнениями показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода (дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При фарингоэзофагеальном дивертикуле в настоящее время выполняют только дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее радикальное вмешательство при этом заболевании.

При бифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят дивертикулэктомию или инвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию выполняют из правостороннего торакального доступа. Уточняют область локализации дивертикула и рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было выполнить операцию. Брать его на держалку в большинстве случаев нет необходимости. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки и иссекают. Отверстие в пищеводе ушивают, накладывают отдельные швы на медиастинальую плевру. Если мышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов, которое лучше всего сделать лоску-

том диафрагмы. Инвагинация дивертикула чаще дает рецидивы и поэтому применяется лишь при небольших дивертикулах, главным образом при сочетанных операциях (например, при наличии эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия).

Ситуационная задача № 1

Больная, 24 лет, в течение 2 лет страдает интермиттирующей дисфагией. Она возникает, как правило, после переутомления и нервного напряжения. В период дисфагии отмечается умеренная боль в эпигастрии. Рвоты нет. Аппетит сохранен. Общее состояние удовлетворительное (рис. 24).

Ваш предварительный диагноз? Составьте план обследования.

Ситуационная задача № 2

Больной, 53 лет, жалуется на периодическую дисфагию на протяжении последних 2 лет. Пищу приходится запивать большим количеством воды. Около 1,5 мес назад в области шеи слева заметил припухлость, которая то увеличивается, то уменьшается. Это заставило больного обратиться к врачу (рис. 25).

Каковы предварительный диагноз и план обследования?

Рис. 24

Рис. 25

Ситуационная задача № 3

Больного, 60 лет, беспокоят боли за грудиной и по ходу позвоночника, отрыжка воздухом и пищей с неприятным запахом. Умеренная отрыжка воздухом существует давно. Иногда во время приема пищи отмечал тяжесть за грудиной и в межлопаточном пространстве. В последнее время стали постоянными отрыжка воздухом и пищей с неприятным запахом, ощущение инородного тела за грудиной, периодически в течение нескольких часов наблюдаются нарушения глотания и прохождения пищи по пищеводу. После искусственно вызванной рвоты эти явления проходят. В рвотных массах - пища с дурным запахом (рис. 26).

Каковы предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

Рис. 26

Ситуационная задача № 4

Больная, 29 лет, жалуется на выраженную дисфагию (проходит только вода), общую слабость, похудение, повышенную саливацию. Год назад с суицидальной целью выпила уксусную эссенцию. Первая помощь была оказана дома, затем в стационаре. Из больницы выписана через 1 мес в удовлетворительном состоянии, пища по пищеводу проходила свободно. Через 3 мес после выписки возникла дисфагия, которая прогрессирующе усиливается. Больная похудела на 11 кг. Рентгенологически выявлена следующая картина (рис. 27).

Ваш диагноз? Какой вид оперативного вмешательства потребуется пациентке?

Рис. 27. Рентгенограмма пищевода больной, 29 лет

Рис. 28. Рентгенограмма пищевода больной, 49 лет

Ситуационная задача № 5

Больная, 49 лет, в течение многих лет страдала выраженной изжогой, особенно по ночам, отрыжкой. Диагностировали гиперацидный гастрит. Консервативное лечение не помогало. Периодически к изжоге присоединялись боли за грудиной, усиливающиеся при прохождении пищи. Иногда во время усиления изжоги и загрудинных болей отмечалась дисфагия. Результат рентгенологического исследования представлен на рис. 28.

Ваш диагноз, план обследования и лечения?

Тестовые задания

1.

1)резекция сегмента пищевода;

2)дивертикулэктомия;

4)инвагинация дивертикула;

5)резекция нижней трети пищевода и кардии.

2. При осложненных скользящих (аксиальных) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы показано хирургическое лечение. Укажите вмешательство, которое является операцией выбора:

1)крурорафия;

2)резекция кардии;

3)стволовая ваготомия;

4)фундопликация по Ниссену;

5)фиксация пищевода к передней брюшной стенке.

3. Хирургическое лечение больного с кардиоспазмом показано:

1)при отсутствии эффекта от кардиодилатации;

2)при разрыве пищевода во время кардиодилатации;

3)при застойном эзофагите;

4)при ночной регургитации;

5)при выявлении признаков малигнизации.

4. Больной, 30 лет, длительное время страдает от болей за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство. Боли усиливаются во время еды. Отмечает постоянные отрыжку и изжогу, которые резко усиливаются при горизонтальном положении. Во время изжоги появляются или усиливаются боли за грудиной и в области мечевидного отростка. ЭКГ в норме.

Ваш диагноз:

1)стенокардия;

2)рефлюкс-эзофагит (рефлюксная болезнь пищевода);

3)эзофагоспазм;

4)язва кардиального отдела желудка;

5)рак пищевода.

5. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать:

1)на 1-2 сут;

2)на 8-9 сут;

3)через 3 нед;

4)через 1 мес;

5)после возникновения стойкой дисфагии.

6. Какие методы исследования показаны для выявления дивертикула пищевода:

2)медиастиноскопия;

3)электрокимография;

4)эзофагоманометрия;

5)эзофагоскопия.

7. Показанием к операции при кардиоспазме является:

1)отсутствие стойкого эффекта от кардиодилатации (при повторных курсах лечения);

2)разрыв пищевода при кардиодилатации;

3)невозможность провести кардиодилататор в кардию;

4)эзофагит;

5)сегментарный спазм пищевода.

8. При дивертикулах пищевода применяются следующие операции:

1)резекция сегмента пищевода с дивертикулом и наложением пищеводно-пищеводного анастомоза конец в конец;

2)иссечение дивертикула с пластикой стенки пищевода лоскутом диафрагмы;

3)дивертикулэктомия;

4)инвагинация дивертикула;

5)операция Добромыслова-Торека.

9. У больного, 54 лет, при рентгенологическом исследовании грудной полости в заднем средостении обнаружены петли толстой кишки. Оба купола диафрагмы и желудок на обычном месте.

Ваш диагноз:

1)грыжа Ларрея;

2)скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

3)параэзофагеальная грыжа;

4)релаксация диафрагмы;

5)травматическая грыжа диафрагмы.

10. Укажите симптомы, чаще всего встречающиеся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы:

1)изжога;

2)боль за грудиной;

3)симптом «башмачного шнурка»;

4)перемежающаяся кишечная непроходимость;

5)мелена.

11. Какие осложнения возможны при кардиоспазме:

1)острый бронхит;

2)пневмония;

3)флегмона шеи;

4)застойный эзофагит;

5)перфорация пищевода.

12. Больная, 43 лет, жалуется на боли за грудиной и ощущение жжения, усиливающиеся после обильной еды, употребления газированной воды и в положении лежа. В положении стоя боли и жжение уменьшаются. В анализах крови - умеренная гипохромная анемия.

Ваш диагноз:

1)хронический гастрит;

2)дуоденальная язва;

3)грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с явлениями рефлюкс-эзофагита;

4)рак желудка;

5)эпифренальный дивертикул пищевода.

13. Какие мероприятия показаны больному с химическим ожогом пищевода в острой фазе:

1)промывание ротовой полости, пищевода и желудка питьевой водой;

2)назначение препаратов морфия и седативных средств;

3)питье молока;

4)полное парентеральное питание;

5)введение постоянного желудочного зонда.

14. При каких условиях выявляются рентгенологически скользящие грыжи пищеводного отдела диафрагмы:

1)в положении стоя;

2)полусидячем положении;

3)положении Тренделенбурга;

4)при искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки;

5)в положении на боку.

15. При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение:

1)при кардиоспазме с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;

2)сохранении эффекта кардиодилатации в течение 2 лет;

3)сужении кардии с S-образным удлинением пищевода;

4)расширении пищевода более 8 см;

5)длительном течении, осложненном эзофагитом.

16. Больная, 20 лет. Около 3 мес назад выпила раствор каустической соды («по ошибке»). В настоящее время развилась быстро прогрессирующая дисфагия. Рентгенологически определяется локальная стриктура средней трети пищевода с сужением его диаметра до 2-3 мм.

Показано лечение:

1)резекция пищевода;

2)бужирование пищевода;

3)экстирпация пищевода;

4)пластика пищевода (желудком, тонкой или толстой кишкой);

5)гастростомия.

17. Какие методы исследования наиболее информативны при диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

1)УЗИ органов брюшной полости;

2)рентгенография пищевода и желудка с барием;

3)рентгеноскопия пищевода и желудка в положении Тренделенбурга;

5)рентгеноскопия пищевода и желудка в вертикальном положении пациента;

6)эзофагоманометрия.

18. Какие операции применяются при дивертикулах пищевода:

1)резекция пищевода;

2)дивертикулэктомия;

3)операция Добромыслова-Торека;

4)инвагинация дивертикула;

5)резекция 1/3 пищевода и кардии.

19.

1)обильная рвота желудочным содержимым;

2)срыгивание во время еды;

3)избирательная дисфагия для некоторых продуктов и жидкостей (яблоки, апельсины, газированная вода и др.);

4)парадоксальная дисфагия;

5)рвота непереваренной пищей.

20. Какие из перечисленных методов лечения кардиоспазма следует применить при стойком и длительном течении заболевания:

1)медикаментозный;

2)гипносуггестивный;

3)кардиодилатацию;

4)оперативный.

21. Укажите симптомы, чаще всего встречающиеся при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы:

1)изжога;

2)боль за грудиной;

3)мелена;

4)кишечная непроходимость;

5)отрыжка.

22. Какие методы исследования применяются для диагностики кардиоспазма:

1)рентгенологическое исследование пищевода;

2)зондирование пищевода;

3)эзофагоманометрия;

4)медиастиноскопия;

5)эзофагоскопия;

6)все перечисленное;

7)ничего из перечисленного.

23. Какие из перечисленных симптомов характерны для кардиоспазма:

1)длительно существующая интермиттирующая дисфагия;

2)ночная регургитация;

3)изжога;

4)резкое прогрессирующее похудение;

5)парадоксальная дисфагия;

6)все перечисленное;

7)ничего из перечисленного.

24. Какие осложнения возможны при рубцовой стриктуре пищевода:

1)хронический эзофагит;

2)кровотечение;

3)рак пищевода;

4)полипоз пищевода;

5)перфорация пищевода.

25. У больной, 50 лет, внезапно возникла острая дисфагия, сопровождающаяся резкой болью за грудиной. Возможной причиной является:

1)межреберная невралгия;

2)стенокардия;

3)ущемленная параэзофагеальная грыжа;

4)рефлюкс-эзофагит;

5)грыжа Ларрея.

26. Больная, 36 лет, отмечает появление загрудинных болей, которые иррадиируют в левую половину грудной клетки и сопровождаются затрудненным прохождением пищи по пищеводу. На ЭКГ: снижение зубца Т, незначительные диффузные изменения миокарда, ритм синусовый. При рентгенологическом исследовании пищевод и кардия желудка без особенностей, газовый пузырь желудка в виде «песочных часов», часть его располагается над уровнем диафрагмы.

Установите диагноз:

1) диафрагмальная грыжа Ларрея-Морганьи;

2)диафрагмальная грыжа Богдалеха;

3)параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

4)субтотальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

5)релаксация левого купола диафрагмы.

27. Больной жалуется на повышенную саливацию, ощущение царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически после еды появляются дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить пищу, приходится принимать вынужденные положения, при этом слышны булькающие звуки, а припухлость исчезает. Установите диагноз:

1)инородное тело в верхней трети пищевода;

2)опухоль верхней трети пищевода;

3)киста шеи;

4)глоточно-пищеводный дивертикул;

5)пищеводно-бронхиальный свищ.

Демонстрационный материал

1.Рентгенограммы.

2.Рентгеновские томограммы.

4.Бужирование пищевода.

5.Дилатация пищевода.

6.Учебные видеофильмы.

ТЕМА № 5

СИНДРОМ ДИСФАГИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы опухолевых заболеваний пищевода, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования;

Дифференциально-диагностические признаки дисфагии при различных опухолевых заболеваниях пищевода;

Показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

Принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

Варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять наиболее оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента;

Схему и правила заполнения истории болезни.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

Формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

Определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при опухолевых заболеваниях пищевода;

Разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

Назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также объема планируемого оперативного вмешательства;

Формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;

Оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;

Разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

Оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

Формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

Методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

Оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

Методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

Алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

Алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

Алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь целей обучения с целями обучения других дисциплин представлена на схемах 9, 10.

Информационная часть

В патогенезе дисфагии при заболеваниях пищевода важное значение имеет эзофагоспазм, вызываемый раздражением измененного участка слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Об этом свидетельствует, например, тот факт, что даже при механических нарушениях проходимости пищевода (рубцовом стенозе, раке) дисфагия обычно возникает раньше, чем выявляется существенное механическое препятствие прохождению пищи.

При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы дисфагия обычно сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. При истерическом неврозе, а также на ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) дисфагия может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и дисфагии органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Степень функциональной дисфагии со временем обычно не изменяется. Для органической характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.

Дисфагия - частый симптом поражения пищевода и один из немногих прямых, настораживающих симптомов онкогастроэнте-

Схема 9. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин

Схема 10. Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам

рологии. В связи с этим все больные с дисфагией должны быть тщательно обследованы с целью установления конкретной причины ее развития. В числе современных инструментальных методов, позволяющих в большинстве случаев установить причину дисфагии, - рентгенография со взвесью бария, эзофагогастроскопия с биопсией и цитологическим исследованием взятого материала, эзофаготонометрия, внутрипищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода, эндосонография пищевода. Приведенные методы исследования

перечислены в том порядке, в котором они должны проводиться больным, впервые обратившимся по поводу дисфагии.

Сопутствующие дисфагии симптомы имеют важное диагностическое значение. Резко выраженное снижение массы тела, часто не пропорциональное степени тяжести дисфагии, характерно для рака пищевода. Хриплый голос, возникающий на фоне существовавшей ранее дисфагии, может указывать на вовлечение в процесс гортанного возвратного нерва при распространении рака пищевода за его пределы. Икота может свидетельствовать об онкологическом заболевании в дистальном отделе пищевода. Рвота, сочетающаяся с дисфагией и облегчающая неприятные ощущения распирания за грудиной при пассаже пищи по пищеводу, характерна для органического поражения дистального отдела пищевода (кардиоэзофагеального рака, ахалазии кардии, стриктуры пищевода и т.д.). Объем рвотных масс зависит от уровня обтурации пищевода: чем он дистальнее, тем больше рвотных масс.

Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена воспалительным процессом. Ее сочетание с болезненным глотанием (одинофагией) позволяет предположить наличие эзофагита, возможно кандидозного или герпетического, встречающегося у онкологических больных или пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

Дисфагия может развиваться как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях пищевода. Внутрипросветные опухоли могут быть как эпителиальными (аденомами, папилломами), так и неэпителиальными (лейомиомами, фибромами, липомами, гемангиомами и др.). Внутристеночные (интрамуральные) опухоли всегда являются неэпителиальными. Доброкачественные опухоли пищевода (особенно при их небольших размерах) во многих случаях протекают бессимптомно. Опухоли больших размеров, а также изъязвленные опухоли вызывают дисфагию, боли в грудной клетке, срыгивание и могут стать причиной пищеводно-желудочного кровотечения.

Ведущей жалобой больных злокачественными опухолями, в общей структуре которых основную часть (более 95%) занимают плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, служит дисфагия. Однако данный симптом появляется при сужении более чем на 2/3 просвета пищевода, поэтому не является ранним. Жалобы больных могут быть сосредоточены на общих симптомах: слабости, утомляемости, снижении работоспособности, прогрессирующем похудении. В ряде случаев эти симптомы наблюдаются раньше местных, указывающих

на поражение пищевода. При значительном стенозировании пищевода присоединяются регургитация и пищеводная рвота (иногда с прожилками крови), способные, в свою очередь, вызвать аспирационные осложнения. При изъязвлении опухоли возникают боли в грудной клетке и одинофагия. Прорастание опухоли в трахею и крупные бронхи проявляется мучительным кашлем и стридорозным дыханием. При возникновении пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свищей кашель возникает при приеме пищи. В таких случаях нередко развиваются аспирационные пневмонии и абсцессы легких. При прорастании опухолью возвратного гортанного нерва присоединяется охриплость голоса. Поражение симпатического ствола обусловливает появление на пораженной стороне синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), а вовлечение в процесс диафрагмального нерва сопровождается нарушением экскурсии диафрагмы и возникновением икоты. При объективном обследовании пациентов на ранних стадиях рака пищевода изменений чаще не обнаруживается. У больных с далеко зашедшими стадиями опухоли обращают на себя внимание бледная окраска кожных покровов, часто с землистым оттенком, возможны неприятный запах изо рта вследствие распада опухоли, увеличение лимфатических узлов шеи, в ряде случаев асцит (как признак метастатического поражения печени).

Решающая роль в диагностике новообразований принадлежит инструментальным методам обследования. При рентгенологическом обследовании внутрипросветные доброкачественные опухоли дают картину округлого дефекта наполнения с четкими очертаниями и без нарушений перистальтики стенки пищевода в месте опухоли, а интрамуральные опухоли выглядят как краевой дефект наполнения с ровными краями и сохраненными складками слизистой оболочки над опухолью. Злокачественная опухоль с экзофитным ростом и распадом с изъязвлением выявляется по дефекту наполнения с неровными, «изъеденными» краями. При эндофитном (инфильтративном) росте определяется плоский дефект наполнения, циркулярно суживающий просвет пищевода. Стенка пищевода над этим участком становится ригидной. Дополнительно могут проводиться компьютерная томография и эндосонография. Важным методом диагностики новообразований пищевода является эзофагогастроскопия с биопсией. При экзофитном росте определяется бугристая опухоль, выступающая в просвет пищевода, кровоточащая при контакте. При эндофитном росте отмечается ригидность стенки пищевода в месте поражения, а при изъязвлении опухоли - язвы неправильной формы

с бугристыми, неровными краями. В тех случаях, когда опухоль располагается интрамурально, а ее доброкачественный характер не вызывает сомнений, выполнение биопсии не рекомендуется, так как это вызывает развитие спаек между слизистой оболочкой и опухолью и затрудняет последующее оперативное вылущивание опухоли.

Рентгенография - первичный, скрининговый метод, ее нужно выполнять после глотка сначала жидкой, а затем густой взвеси бария, при необходимости в горизонтальном положении.

Эзофагогастроскопию с обязательным осмотром кардиального отдела желудка также выполняют всем больным при отсутствии противопоказаний.

Тонометрию проводят в обязательном порядке перед проведением внутрипищеводной рН-метрии для определения уровня установки зондов, она позволяет определить наличие и характер двигательных нарушений пищевода, измерить давление в области нижнего пищеводного сфинктера для исключения ахалазии кардии.

Внутрипищеводная рН-метрия - наиболее значимый метод в современной диагностике ГЭРБ. Показатели внутрипищеводного рН, составляющие в норме 7,0, снижаются при каждом эпизоде гастроэзофагеального рефлюкса ниже 4,0. Подсчитываются также их общая частота и продолжительность.

Сцинтиграфия пищевода на практике имеет ограниченное использование, но она позволяет оценить состояние моторной функции пищевода, тонус нижнего пищеводного сфинктера. Проводят исследование с меченым технецием (99m Tc). В норме около 90% максимального объема проглоченной стандартной пищи, меченной радиоактивным изотопом, должно эвакуироваться из пищевода в желудок в течение 10 с. Увеличение этого времени, так называемый замедленный пищеводный клиренс, свидетельствует об уменьшении перистальтической активности стенки пищевода и может отмечаться, например, у больных системной склеродермией.

Эндосонография позволяет судить о состоянии всех слоев стенки пищевода и окружающих его органов средостения, помогает выявить опухоли пищевода (особенно расположенные в подслизистом слое) и оценить состояние регионарных лимфатических узлов, что важно при решении вопроса об оперативном лечении. Метод представляет собой ультразвуковое исследование, выполняемое с помощью введения ультразвукового датчика в пищевод при эзофагоскопии.

Диагноз полипа пищевода служит показанием к операции по его удалению из-за опасности малигнизации и кровотечения.

Малигнизация полипов (даже небольших) наблюдается нередко. Хирургическое вмешательство показано также при интрамуральных опухолях вследствие возможных осложнений - малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах - их нагноения и перфорации. Исключение могут составить только небольшие интрамуральные опухоли с подтвержденной доброкачественностью или в случае, когда хирургическое лечение представляет значительный риск в связи с сопутствующими заболеваниями. В таких ситуациях показано динамическое наблюдение.

Оперативное вмешательство при полипах и интрамуральных опухолях различно. При полипах небольших размеров на тонкой, длинной ножке можно удалить опухоль через эзофагоскоп специальной петлей с коагуляцией ножки для предупреждения кровотечения. Полипы на широком основании иссекают с последующим укреплением линии шва лоскутом диафрагмы на ножке. Основным принципом хирургического лечения доброкачественных интрамуральных опухолей и кист пищевода является применение органосохраняющих операций, т.е. их энуклеации. Опухоль почти всегда удаляют без повреждения слизистой оболочки пищевода. В случае случайного повреждения слизистой оболочки разрыв необходимо ушить двухрядными швами. Отдаленные результаты операций хорошие.

Лечение рака пищевода в значительной мере зависит от локализации опухоли. Так, рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода, расположенный выше дуги аорты, протекает чрезвычайно неблагоприятно: рано прорастает в окружающие органы и дает метастазы. Неудовлетворительные результаты операций заставили хирургов отказаться от резекции пищевода у этих больных в пользу лучевой терапии. На начальных стадиях рака этих отделов пищевода можно и нужно выполнять радикальную операцию.

В ряде случаев лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную. При раке среднегрудного отдела пищевода, как правило, выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову-Тореку. В отдельных случаях у крепких молодых людей допустима одномоментная операция типа Суита с наложением высокого пищеводно-желудочного анастомоза. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполняют резекцию пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Послеоперационная летальность при одномоментных операциях очень высока и достигает 30%. В настоящее время при раке среднегрудного отдела большинство хирургов склоняются в пользу

двухмоментной операции: вначале это экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку, а затем (спустя 3-6 мес), когда больной достаточно окрепнет, - пластика пищевода тонкой или толстой кишкой. Пластику пищевода в данном случае следует делать наиболее простым и безопасным способом, т.е. предгрудинно.

Показания к операции. При решении вопроса об оперативном лечении следует учитывать, что операция при раке пищевода чрезвычайно сложна, травматична и, несмотря на прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, сопровождается высокой летальностью. Следует различать два понятия - операбельность и резектабельность. Под операбельностью понимают возможность оперировать больного. Неоперабельными больные при раке пищевода бывают по двум причинам:

1)вследствие распространенности очага поражения (наличие отдаленных метастазов, эзофаготрахеального свища и др.);

2)вследствие общих противопоказаний к тяжелой операции (преклонного возраста больных в сочетании с «дряхлостью», сердечно-легочной недостаточностью и др.).

Резектабельность - это возможность удалить опухоль. Возможность или невозможность ее удаления обычно становится ясной только во время операции. Таким образом, больной может быть вполне операбелен, но опухоль может оказаться нерезектабельной.

Ситуационная задача № 1

Больной, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу, возникшее 4 мес назад. С трудом проходит и кашицеобразная пища. Отмечаются повышенная саливация, регургитация. Аппетит сохранен. За время болезни потерял 6 кг (рис. 29).

Ваши предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

Ситуационная задача № 2

Больной, 52 лет, поступил с жалобами на дисфагию. Заболевание существует в течение нескольких лет. При рентгенологическом исследовании пищевода с бариевой взвесью в стенке пищевода выявляется ограниченный дефект наполнения с гладкими контурами и неизмененной слизистой оболочкой (рис. 30, а). Эзофагоскопия подтвердила

Рис. 29 (см. также цв. вклейку)

Рис. 30 (см. также цв. вклейку). Рентгенограмма пищевода (а) и удаленное новообразование (б) у больного, 52 лет

наличие подслизистой опухоли пищевода (рис. 30, б). Биопсия противопоказана из-за возможного повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложнит оперативное лечение и увеличит продолжительность госпитального периода.

Какая операция показана данному пациенту?

Тестовые задания

1. Какие методы лечения при раке средней трети пищевода считаются радикальными:

1)операция Добромыслова-Торека;

2)экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой из желудочной трубки или сегмента кишки;

4)лучевая терапия;

5)химиотерапия.

2. Какие клинические признаки встречаются при доброкачественных новообразованиях пищевода:

1)дисфагия;

2)потеря массы тела;

3)ощущение инородного тела в пищеводе;

4)изжога;

5)ноющая боль в подложечной области.

3. Доброкачественными новообразованиями пищевода могут быть:

1)миомы;

2)фибромы;

3)липомы;

4)меланомы;

5)ангиомы.

4. Ранними клиническими проявлениями рака пищевода являются:

1)дисфагия;

2)потеря массы тела;

3)загрудинная боль;

4)ощущение жжения при проглатывании пищи;

5)отсутствие аппетита.

5. Больной, 64 лет. На фоне полного благополучия 2 мес назад появились постепенно нарастающая дисфагия, слюнотечение, кашель без видимой причины, ощущение жжения за грудиной при проглатывании пищи, ноющая боль за грудиной, особенно по ночам. Аппетит

не нарушен. Общий анализ крови без отклонений от нормы. Похудел за 2 мес на 2-3 кг.

Предполагаемый диагноз:

1)рефлюкс-эзофагит;

2)лейомиома пищевода;

3)кардиоспазм;

4)рак пищевода;

5)ценкеровский дивертикул пищевода.

6. Злокачественные опухоли пищевода:

1)наиболее часто являются аденокарциномами;

2)чаще встречаются у пациентов мужского пола;

3)чаще поражают верхнюю треть пищевода;

4)обычно метастазируют лимфогенно;

5)могут успешно лечиться с помощью лучевой терапии.

7. Рак пищевода:

1)редко ороговевающий;

2)проявляется в виде прогрессирующей дисфагии;

3)обычно поражает среднюю треть пищевода;

4)чаще развивается у мужчин;

5)редко распространяется гематогенно.

8. Какие методы исследования наиболее информативны для диагностики доброкачественных новообразований пищевода:

1)рентгенография пищевода с барием;

2)эзофагоманометрия;

3)эзофагоскопия;

4)электрокимография;

5)эхография.

9. Какой метод применяется при лечении доброкачественных новообразований пищевода:

1)экстирпация пищевода;

2)энуклеация опухоли пищевода;

3)резекция сегмента пищевода;

4)лучевая терапия;

5)химиотерапия.

10. Какие методы исследования применяются для подтверждения диагноза рака пищевода:

1)рентгенологический;

2)эзофагоманометрия;

3)эзофагоскопия с биопсией;

4)медиастиноскопия с биопсией;

5)рентгенокимография.

11. Что из перечисленного характерно для рака пищевода:

1)преходящая дисфагия;

2)пик заболеваемости приходится на 40-50 лет;

3)диагноз устанавливают с помощью рентгенографии пищевода с барием;

4)может диагностироваться эндоскопически;

5)может потребоваться исследование бронхов.

12. Рак пищевода:

1)чаще развивается у мужчин, чем у женщин;

2)наиболее часто приводит к развитию аденокарциномы;

3)обычно проявляется дисфагией с трудно устанавливаемым уровнем поражения;

4)наиболее часто развивается в верхней трети пищевода;

5)связан со злоупотреблением алкоголем и курением.

13. Выберите опухоль, чаще выявляемую с пищеводом Барретта:

1)эпидермоидный рак;

2)мукоэпидермоидный рак;

3)мелкоклеточный рак;

4)аденокарцинома;

5)аденокистозный рак.

Демонстрационный материал

1.Рентгенограммы.

2.Рентгеновские томограммы.

3.Эндоскопическое исследование пищевода.

4.Бужирование пищевода.

5.Дилатация пищевода.

6.Учебные видеофильмы.

7.Посещение диагностических кабинетов.