Причины тэла у молодых мужчин. Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больных, умерших от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение.

Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины развития ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

— тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени

— тромбоз нижней полой вены и ее притоков

— сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатиии неревматические миокардиты)

— септический генерализованный процесс

— онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)

— тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)

— антифосфолипидный синдром - образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА — это:

— длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.

— прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);

— злокачественные новообразования — некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);

— длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;

— варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);

— нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);

— хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);

— артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;

— травмы спинного мозга, переломы крупных костей;

— химиотерапия;

— беременность, роды,послеродовый период;

— курение, пожилой возраст и др.

Классификация ТЭЛА

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

Массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)

— эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии

— эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

— малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально

— субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена

— массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность

— смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

— острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.

— острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.

— подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.

— хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

Сердечно – сосудистый:

— острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.

— острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.

— острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.

— острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме — отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.

Легочно-плевральный:

— острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.

— умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.

инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

Лихорадочный синдром — субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.
Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.
Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения ТЭЛА

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика ТЭЛА

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

— тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики

общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)

— ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)

рентгенографию грудной клетки (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)

— эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)

— сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)

— ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)

— УЗДГ периферических вен, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

Лечение ТЭЛА

Пациентов с ТЭЛА помещают в реанимационное отделение.

В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме.

Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода.

Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия.

При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА

Прогноз и профилактика ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%.

Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА.

Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

К сожалению, медицинская статистика подтверждает, что за последние несколько лет увеличилась частота случаев тромбоэмболии легочной артерии, по сути данная патология не относится к обособленным заболеваниям, соответственно, не имеет отдельных признаков, стадий и исходов развития, зачастую ТЭЛА протекает в следствие осложнения других заболеваний, связанных с образованием тромбов. Тромбоэмболия - крайне опасное состояние, часто приводящее к смерти пациентов, большинство людей с закупоркой артерии в легких погибают в считанные часы, поэтому так важно оказание первой помощи, ведь счет идет буквально на минуты. Если была обнаружена тромбоэмболия легочной артерии неотложная помощь должны быть оказана оперативно, на кону жизнь человека.

Понятие ТЭЛА

Так какую патологию несет в себе понятие легочная тромбоэмболия? Одно из 2-х слов, составляющих понятие - «эмболия», означает закупорку артерии, соответственно, в данном случае происходит блокирование легочных артерий тромбом. Специалисты рассматривают указанную патологию, как осложнение при некоторых видах соматических болезней, а также при ухудшении состояния пациентов после операции или осложнения после родов.

Тромбоэмболию ставят на третье место по частоте летальных исходов, патологическое состояние развивается крайне стремительно и сложно поддается лечению. При отсутствии правильной диагностики в первые несколько часов после ТЭЛА смертность составляет до 50%, при оказании неотложной помощи и назначении соответствующего лечения зарегистрировано только 10% смертельных случаев.

Причины ТЭЛА

Чаще всего специалисты выделяют три основные причины проявления тромбоэмболии легочной артерии:

осложнение течения сложной патологии;
следствие перенесенной операции;
посттравматическое состояние.

Как говорилось выше, указанная патология связана с образованием тромбов разного размера и скопления их в кровеносных сосудах. Со временем тромб может оторваться попасть в легочную артерию и прекратить кровоснабжение дальше закупоренного участка.

К самым частым заболеваниям, которые грозят таким осложнением, относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей. В современном мире данное заболевание все больше набирает обороты, во многом тромбоз провоцирует образ жизни человека: отсутствие двигательной активности, неправильное питание, лишний вес.

По статистике у пациентов с тромбозом бедренных вен при отсутствии должного лечения в 50% развивается тромбоэмболия.

Существует несколько внутренних и внешних факторов, которые напрямую влияют на развитие ТЭЛА:

возраст после 50-55 лет;
малоподвижный образ жизни;
операции;
онкология;
развитие сердечной недостаточности;
варикоз;
сложные роды;
травмы;
бесконтрольный прием гормональных контрацептивов;
лишний вес;
различные аутоиммунные заболевания;
наследственные патологии;
курение;
бесконтрольный прием мочегонных препаратов.

Если подробно говорить об оперативном вмешательстве, то зачастую ТЭЛА может развиться у больных перенесших:

установку катетеров;
операцию на сердце;
протезирование вен;
стентирование;
шунтирование.

Симптоматика тромбоэмболии

В зависимости от того, какое заболевание вызвало ТЭЛА, зависят и признаки развития патологии. К основным симптомам при ТЭЛА специалисты обычно относят следующие:

резкое снижение артериального давления;
сильная одышка;
на фоне одышки развиваются тахикардия;
аритмия;
посинение кожных покровов, цианоз появляется из-за недостаточного поступления кислорода;
локализация болевых ощущений в области грудной клетки;
сбои в работе ЖКТ;
«напряженный живот»;
резкое набухание шейных вен;
перебои в работе сердца.

Чтобы оказать неотложную помощь при легочной тромбоэмболии необходимо внимательно разобраться в специфических симптомах патологии, они не обязательны. К указанным признакам ТЭЛА относятся нижеперечисленные симптомы, однако они могут и вовсе не проявляться:

кровохарканье;
лихорадочное состояние;
скапливание жидкости в области грудной клетки;
обмороки;
рвота;
реже коматозные состояния.

При неоднократной закупорке легочных артерий патология переходит в хроническую форму, в этой стадии ТЭЛА симптомы характеризуются:

постоянной нехваткой воздуха, сильной одышкой;
цианозом кожи;
навязчивым кашлем;
болевыми ощущениями грудины.

Формы ТЭЛА

Сейчас в медицине выделают три формы легочной тромбоэмболии, соответственно, по типам различаются симптомы ТЭЛА:

Массивная форма. В этом случае наблюдается резкое падение артериального давления, чаще ниже 90 мм рт.ст., сильная одышка, обморочные состояния. В большинстве случае в короткие сроки развивается сердечная недостаточность, вены на шее вздуты. При указанной форме отмечается до 60% летальных исходов.
Субмассивная форма. Из-за перекрытия сосуда возникает поражение миокарда, сердце начинает работать с перебоями.
Наиболее трудно диагностируемая форма — немассивная. У пациентов с данной тромбоэмболией одышка не проходит даже в состоянии покоя. При прослушивании сердца слышны шумы в области легких.

Осложнения ТЭЛА

Поздняя диагностика и не вовремя оказанная первая помощь грозят развитием осложнений данной патологии, тяжесть течения которых определяют дальнейшее развитие тромбоэмболии и продолжительность жизни пациента. К самому серьезному осложнению относят инфаркт легкого, данное заболевание развивается в течение первых двух суток с момента блокирования легочного сосуда.

Также ТЭЛА может вызвать ряд других патологий, таких как:

пневмония;
абсцесс легких;
плеврит;
пневмоторекс;
развитие почечной и сердечной недостаточности.

Вот почему так важна неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии, ведь часто жизнь человек идет на часы, и от экстренных действий зависит дальнейшее течение заболевания.

Первые действия при тромбоэмболии

Первое, что необходимо сделать при подозрении на тромбоэмболию - вызвать скорую помощь, а до прибытия бригады медиков нужно уложить больного на твердую ровную поверхность. Пациенту должен быть обеспечен полный покой, близкие люди должны следить за состоянием больного с ТЭЛА.

Для начала медицинские работники проводят реанимационные действия, которые заключаются ИВЛ и кислородной терапии, обычно до госпитализации пациенту с ТЭЛА вводят внутривенно нефракционированный Гепарин в дозе 10 тыс. единиц, вместе с данным препаратом вводят 20 мл реополиглюкина.

Также первая помощь заключается в ведении следующих медикаментов:

2,4% раствор Эуфиллина - 10 мл;
2% раствор Но-шпы - 1 мл;
0,02% раствор Платифилина - 1 мл.

При 1 введении инъекции Эуфиллина у пациента необходимо спросить, страдает ли он эпилепсией, тахикардией, артериальной гипотензией, и нет ли у него симптомов инфаркт миокарда.

В первый час больного обезболивают Промедолом, также разрешен Анальгин. В случае выраженной тахикардии в срочном порядке проводят соответствующую терапию, при остановке дыхания проводят реанимационные действия.

При сильных болевых ощущениях показаны инъекции наркотического 1-процентного раствора Морфина в объеме 1 мл. Однако перед внутривенным введением препарата необходимо уточнить, нет ли у больного судорожного синдрома.

После стабилизации состояния больного скорая помощь в кратчайшие сроки отводят в кардиохирургию, где в условиях стационара пациенту назначают соответствующее лечение.

Терапия ТЭЛА

Госпитализация и назначение лечения направлены на нормализацию состояния в легочном кровотоке. Зачастую больному проводят оперативное вмешательство по удалению тромба из артерии.

В случае противопоказаний к операции пациенту назначают консервативное лечение, которое обычно состоит из введения препаратов фибринолитического действия, эффект от медикаментозной терапии ощутим уже через несколько часов от начала терапии.

Для предотвращения дальнейшего тромбообразования больному производят инъекции Гепарина, который действует, как антикоагулянт, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, также всем пациентам с ТЭЛА показана кислородная терапия.

Больным назначают непрямые антикоагулянты, которые применяются в течение нескольких месяцев.

Важно помнить, что при тромбоэмболии легочной артерии неотложная помощь является важнейшим аспектом для благополучного исхода патологии. Для предотвращения дальнейшего тромбообразования пациентам рекомендуется придерживаться профилактических мер.

Профилактика ТЭЛА

Существует группа людей, которые должны осуществлять профилактические действия в обязательном порядке:

возраст после 45 лет;
инфаркт или инсульт в анамнезе;
лишний вес, особенно выраженное ожирение;
перенесенное оперативное вмешательство, особенно на органах малого таза, нижних конечностей и легких;
тромбоз глубоких вен.

Также профилактика должна включать:

периодически делать УЗИ вен нижних конечностей;
бинтование вен эластичным бинтом (особенно это касается при подготовке к оперативному вмешательству);
регулярные инъекции Гепарина для профилактики тромбоза.

К профилактическим мерам нельзя относится поверхностно, особенно если пациент уже перенес тромбоэмболию. Ведь ТЭЛА - крайне опасное заболевание, которое часто ведет к смерти или инвалидности больного. При первых же симптомах патологии необходимо в кратчайшие сроки обратиться за медицинской консультацией, в случае явных признаков или резкого ухудшения состояния нужно вызвать скорую помощь, которая проведет неотложные мероприятия до госпитализации с заболеванием. Если пациент перенес ТЭЛА, то нельзя оставлять без внимания состояние здоровья, строго соблюдение назначений врача - залог долгой жизни без рецидивов тромбоэмболии.

Вконтакте

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из распространенных осложнений различных заболеваний сердечно-сосудистой и легочной системы, которое нередко становится непосредственной причиной смертельного исхода.

Своевременная диагностика ТЭЛА часто представляет значительные трудности в связи с полиморфизмом клинической симптоматики, остротой течения, недостаточным использованием современных информативных методов исследования — перфузионной сцинтиграфии легких, ангиопульмонографии и др.

Все еще значительное число больных погибает в первые часы — сутки, не получая соответствующего адекватного лечения. Так, летальность среди нелеченых пациентов превышает 30%.

В большинстве случаев (более 80%) причиной ТЭЛА выступает тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), заметно реже (около 4%) — тромбоз полостей правого сердца и системы верхней полой вены. Нередко (более 15%) установить источник ТЭЛА не удается.

Перечислим факторы риска возникновения ТЭЛА и ТГВ:

гиподинамия;
хирургические операции;
иммобилизация;
онкологические заболевания;
хроническая сердечная недостаточность (ХСН);
ТЭЛА и ТГВ в анамнезе;
варикозное расширение вен голеней;
травмы;
беременность и роды;
применение оральных контрацептивов;
гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
некоторые заболевания — ожирение, эритремия, нефротический синдром, заболевания соединительной ткани и др.;
наследственные факторы — гомоцистинурия, дефицит антитромбина III, дисфибриногенемия и др.

Клинически ТГВ проявляется флеботромбозом (начинается на уровне подвздошной венозной дуги, задней большеберцовой и малоберцовой вены), болью в области стопы и голени, усиливающейся при ходьбе, болями в икроножных мышцах, болезненностью по ходу вен, отечностью голеней и стоп и др.

Наиболее информативными методами диагностики ТГВ признаны дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерография. При этом выявляются неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде.

Признаками ТГВ при ультразвуковой допплерографии считаются отсутствие или снижение скорости кровотока при дыхательных пробах, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента.

Патогенез ТЭЛА

Отмечаются два основных критерия — механическая обструкция легочного сосудистого русла и гуморальные нарушения.

Окклюзия ветвей легочной артерии сопровождается повышением сопротивления малого круга кровообращения и приводит к легочной гипертензии, острой правожелудочковой недостаточности, тахикардии, снижению сердечного выброса и артериального давления. Вентиляция неперфузируемых участков легких влечет развитие гипоксии, нарушений сердечного ритма. При неполноценном коллатеральном кровотоке по бронхиальным артериям вследствие ХСН, клапанных пороков сердца, хронической обструктивной болезни легких может развиться ТЭЛА, инфаркт легких.

Действия гуморальных факторов при ТЭЛА способствуют прогрессированию нарушений гемодинамики. Тромбоциты на поверхности свежего тромба высвобождают серотонин, тромбоксан, гистамин и другие медиаторы воспаления, вызывающие сужение легочных сосудов и просвета бронхов, что приводит к развитию тахипноэ, легочной гипертензии и артериальной гипотонии.

Клиническая картина

В зависимости от локализации тромбоэмболии выделяют массивную ТЭЛА (тромбоэмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии), субмассивную ТЭЛА (эмболизация долевых и сегментарных ветвей легочной артерии) и тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

При массивной и субмассивной формах ТЭЛА максимально обозначены клинические симптомы заболевания:

внезапная одышка в покое, бледный цианоз, при массивной эмболии отмечается выраженная синюшность кожных покровов;
тахикардия, возможны экстрасистолия, фибрилляция предсердий;
повышение температуры, связанное с воспалительным процессом в легких или плевре;
кровохарканье вследствие возможного инфаркта легких;
болевой синдром различной локализации и происхождения – ангинозоподобный с локализацией за грудиной; легочно-плевральный с возникновением острой боли в грудной клетке, усиливающейся при дыхании и кашле; абдоминальный с острой болью в правом подреберье иногда с парезом кишечника, упорной икотой, связанный с воспалением диафрагмальной плевры, острым набуханием печени;
аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы (чаще на ограниченном участке), шум трения плевры;
артериальная гипотония, вплоть до коллапса, повышенное венозное давление;
симптоматика острого легочного сердца: акцент II тона, систолический шум во II межреберье слева от грудины, протодиастолический или пресистолический ритм галопа у левого края грудины, набухшие шейные вены;
церебральные расстройства, обусловленные гипоксией головного мозга: сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или более длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или адинамия, судороги в конечностях, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
острая почечная недостаточность вследствие нарушения общей гемодинамики (при коллапсе).

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризуется:

повторными «пневмониями» неясного происхождения, иногда протекающими как плевропневмония;
экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом, сухими плевритами;
повторными коллапсами, обмороками, сочетающимися с тахикардией, чувством нехватки воздуха;
внезапно возникающим чувством сдавления в груди, затрудненным дыханием, повышением температуры тела;
«беспричинной» лихорадкой, резистентной к антибактериальной терапии;
пароксизмальной одышкой, тахикардией;
появлением и/или прогрессированием сердечной недостаточности;
появлением и/или прогрессированием симптоматики хронического легочного сердца при отсутствии «легочного анамнеза».

Диагностика

В диагностике огромное значение имеют детально собранный анамнез, оценка факторов риска ТЭЛА/ТГВ, клиническая симптоматика и комплекс лабораторно-инструментальных исследований: газы артериальной крови, электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, перфузионная сцинтиграфия легких, УЗИ магистральных вен нижних конечностей. По показаниям проводят ангиопульмонографию, измерение давления в полостях правого сердца, илеокаваграфию.

При массивной ТЭЛА могут отмечаться снижение РаO2 менее 80 мм рт. ст., увеличение активности лактатдегидрогеназы и уровня общего билирубина крови при нормальной активности аспарагиновой трансаминазы.

Чрезвычайно специфичны и коррелируют с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на электрокардиограмме — появление зубцов SI, QIII, STIII, (-) TIII и P-pulmonale, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса, изменения в левых грудных отведениях, нарушение ритма и проводимости.

Рентгенологические признаки ТЭЛА могут проявляться расширением верхней полой вены, увеличением правых отделов сердца, выбуханием конуса легочной артерии, высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидными ателектазами, инфильтрацией легочной ткани, плевральным выпотом, обеднением легочного рисунка в зоне поражения.

Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценить гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии.

Перфузионная сцинтиграфия легких основана на визуализации периферического сосудистого русла легких при помощи микроагрегатов альбумина, меченного 99Тс или 125I. При дефектах перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент).

При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, показатель сцинтиграфии составляет 81%. При наличии лишь сегментарных дефектов этот показатель снижается до 50%, а субсегментарных — до 9%. Специфичность перфузионной сцинтиграфии легких значительно повышается при сопоставлении с рентгенологическими данными.

Ангиографическое исследование максимально отвечает диагностике ТЭЛА. Наиболее типичен дефект наполнения в просвете сосуда. Другим признаком ТЭЛА является обрыв сосуда при его контрастировании. Косвенными ангиографическими симптомами ТЭЛА считаются расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.

Ретроградная илеокаваграфия позволяет визуализировать глубокие вены бедра, выполнить имплантацию кава-фильтра.

Что касается лабораторных изменений при ТЭЛА, могут наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинофилия в подостром периоде. Лейкоцитоз сохраняется от 2 до 5 недель, при этом нарастает скорость оседания эритроцитов (до месяца и более).

Выявляются повышение активности лактатдегидрогеназы, гипербилирубинемия, незначительно повышенный уровень аспартатаминотрансферазы, нормальный уровень креатинфосфокиназы.

Очень важно при ТЭЛА определение концентрации Д-димера . Этот лабораторный маркер фибринообразования используется для диагностики венозных тромбоэмболических осложнений, включающих ТГВ и ТЭЛА. В норме содержание Д-димера менее 0,5 мкг/мл (500 нг/мл). Предикторы повышения Д-димера у больных с острым эпизодом ТГВ/ТЭЛА — женский пол, наличие ХСН, возраст, размер тромба.

Важно дифференцировать ТЭЛА и инфаркт миокарда. При ТЭЛА отмечаются соответствующие анамнез, жалобы и симптомы: внезапно развившиеся одышка и кашель, кровохарканье, тахипноэ, акцент II тона над легочной артерией, крепитирующие хрипы в легких, артериальная гипоксемия, субсегментарный ателектаз на рентгенограмме, при электрокардиографическом исследовании — синдром острого легочного сердца, при эхокардиографии — признаки перегрузки правого желудочка, изменения при сцинтиграфии легких, ангиопульмонографии, повышение содержания Д-димера.

Своевременная диагностика ТГВ/ТЭЛА основана на детальном анализе анамнестических, клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических методов исследования.

Лечение

Основной целью терапии при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и профилактика формирования тяжелой, хронической постэмболической легочной гипертензии.

Общие лечебные мероприятия включают:

соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
катетеризацию центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения центрального венозного давления;
ингаляцию кислорода через носовой катетер;
при развитии кардиогенного шока — внутривенные инфузии добутамина, реополиглюкина декстрана; при инфаркт-пневмонии — антибиотики.

Самым радикальным методом лечения пациентов с ТЭЛА и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) является хирургическая операция, заключающаяся в легочной эндартерэктомии. Все больные с подозрением на ТЭЛА и ХТЭЛГ должны подвергаться детальному обследованию с целью возможности применения хирургического вмешательства.

Показаниями к операции легочной эндартерэктомии служат организованные тромбоэмболы, доступные для хирургического удаления, локализованные в главной, долевой и сегментарных ветвях легочной артерии, III-IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Однако далеко не всем пациентам с ТЭЛА и ХТЭЛГ показано хирургическое лечение. Не представляется возможным проведение операций больным с дистальным характером поражения. Кроме того, у прооперированных пациентов нередко (более чем в 30% случаев) встречаются резидуальные и персистирующие формы выраженной легочной гипертензии после эндартерэктомии.

Все сказанное делает чрезвычайно актуальной проблему консервативной (лекарственной) терапии ТЭЛА и ХТЭЛГ. В качестве примера приведем два современных препарата для лечения ХТЭЛГ — илопрост и риоцигуат.

Илопрост — ингаляционный препарат для лечения легочной гипертензии (после ТЭЛА и ХТЭЛГ), позволяющий повысить переносимость физической нагрузки, уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную гемодинамику. Препарат характеризуется минимальным риском системных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

Риоцигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы, основной рецептор оксида азота. Начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки; фаза титрования — 8 недель, в последующие 8 недель доза риоцигуата увеличивается до 2,5 мг 3 раза в сутки. Клинические исследования показали, что терапия риоцигуатом обладает хорошей переносимостью. Среди побочных явлений отмечаются гипотензия, диспепсические симптомы.

Таким образом, оба обозначенных препарата показаны при неоперабельной ХТЭЛГ, а также при персистирующей/резидуальной форме ХТЭЛГ после тромбэндартерэктомии.

При тяжелом течении заболевания применяется краткосрочный тромболизис: внутривенное введение 100 мг рекомбинантного активатора плазминогена в течение 2 часов. Могут использоваться большие дозы урокиназы или стрептокиназы (стрептокиназа 250 000 ед внутривенно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100 000 ед в час 2,5-3 млн ед в сутки).

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином 10 000 ед внутривенно, затем инфузия со скоростью 1000 ед в час или подкожное введение 5000-7000 ед каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

При неэффективности тромболитической терапии и сохранении симптоматики шока выполняется тромбоэмболэктомия (в специализированном стационаре).

При относительно нетяжелом течении ТЭЛА применяется:

антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином;
далтепарин натрия — 100 аХа ед/кг массы тела 2 раза в сутки;
эноксапарин натрия — 1-1,5 мг/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
надропарин кальция- 85 аХа или 171 аХа ед/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения). Назначают за 2-3 дня до отмены прямого антикоагулянта, используют в течение 1,5-2 месяцев.

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим признакам (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза и др.), данным электрокардиографии и эхокардиографии (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), результатам повторной рентгенографии и перфузионной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.

Больные, перенесшие ТЭЛА (особенно тяжелую форму), должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6-12 месяцев.

Ведь речь идет об образовавшихся сгустках крови. Среди всех патологий ТЭЛА выделяется угрожающей статистикой. Тромбы в легких способны в любую минуту закупорить артерию. К сожалению, достаточно часто это приводит к летальному исходу. Практически треть всех внезапных смертей пациентов наступает в результате закупорки легочной артерии кровяным сгустком.

Характеристика заболевания

ТЭЛА не является самостоятельной патологией. Как свидетельствует название, это последствие тромбоза.

Сгусток крови, отрываясь от своего места образования, несется по системе с током крови. Зачастую тромбы возникают в сосудах нижних конечностей. Иногда локализуется в правом отделе сердца. Тромб проходит сквозь правое предсердие, желудочек и поступает в малый круг кровообращения. Он движется по единственной в организме парной артерии с венозной кровью - легочной.

Путешествующий тромб называется эмбол. Он несется к легким. Это крайне опасный процесс. Тромб в легких может внезапно перекрыть просвет ветвей артерии. Данные сосуды многочисленны по количеству. Однако их диаметр уменьшается. Попадая в сосуд, через который сгусток крови пройти не может, он блокирует кровообращение. Именно это нередко приводит к летальному исходу.

Если у пациента в легких, последствия зависят от того, какой сосуд оказался закупоренным. Эмбол нарушает нормальное кровоснабжение тканей и возможность газообмена на уровне мелких ветвей или крупных артерий. У пациента возникает гипоксия.

Тяжесть заболевания

Тромбы в легких возникают в результате осложнения соматических болезней, после родовых и операционных состояний. Смертность от данной патологии очень высока. Она занимает 3 место среди причин гибели людей, уступая лишь сердечно-сосудистым недугам и онкологии.

Сегодня ТЭЛА развивается в основном на фоне следующих факторов:

тяжелая патология;
сложное хирургическое вмешательство;
полученная травма.

Болезнь характеризуется тяжелым течением, множеством разнородных симптомов, затрудненной диагностикой, высоким риском смертности. Статистика свидетельствует, на основании посмертного вскрытия, что тромбы в легких своевременно не были диагностированы практически у 50-80% населения, скончавшихся по причине ТЭЛА.

Данное заболевание протекает очень стремительно. Именно поэтому важно быстро и правильно диагностировать патологию. А также провести адекватное лечение, способное спасти человеческую жизнь.

Если своевременно был обнаружен тромб в легких, процент выживания значительно увеличивается. Смертность среди пациентов, получивших необходимое лечение, составляет около 10%. Без диагностики и адекватной терапии она достигает 40-50%.

Причины заболевания

Тромб в легких, фото которого располагается в данной статье, появляется в результате:

нижних конечностей;
образования сгустка крови в любой области венозной системы.

Значительно реже данная патология может локализоваться в венах брюшины или верхних конечностей.

Факторами риска, предполагающими к развитию у пациента ТЭЛА, являются 3 провоцирующих состояния. Они именуются «триада Вирхова». Это следующие факторы:

Сниженная скорость циркуляции крови в системе вен. Застойные явления в сосудах. Замедленный кровоток.
Увеличенная склонность к тромбообразованию. Гиперсвертываемость крови.
Травмы или повреждения венозной стенки.

Таким образом, существуют определенные ситуации, которые провоцируют возникновение вышеназванных факторов, в результате которых обнаруживается тромб в легких. Причины могут быть сокрыты в следующих обстоятельствах.

К замедлению венозного кровотока способны привести:

длительные поездки, путешествия, в результате которых человеку приходится долгое время сидеть в самолете, автомобиле, поезде;
госпитализация, при которой необходим постельный режим на длительный срок.

К гиперсвертываемости крови могут привести:

курение;
употребление противозачаточных препаратов, эстрогена;
генетическая предрасположенность;
онкология;
полицитемия - большое количество эритроцитов в крови;
хирургическое вмешательство;
беременность.

К травмам венозных стенок приводят:

тромбоз глубоких вен;
бытовые травмы ног;
хирургические вмешательства на нижних конечностях.

Факторы риска

Медики выделяют следующие предрасполагающие факторы, при которых максимально часто обнаруживается тромб в легких. Последствия патологии крайне опасны. Поэтому необходимо внимательно отнестись к здоровью тем людям, у которых наблюдаются нижеприведенные факторы:

снижена физическая активность;
возраст более 50 лет;
онкологические патологии;
хирургические вмешательства;
сердечная недостаточность, инфаркт;
травматические повреждения;
варикоз;
применение гормональных контрацептивов;
осложнения родов;
эритремия;
избыточный вес;
генетические патологии;
системная красная волчанка.

Иногда могут диагностироваться тромбы в легких у женщин после родов, особенно тяжелых. Как правило, такому состоянию предшествует образование сгустка в бедре или икре. Он дает о себе знать болью, повышенной температурой, покраснением или даже опухолью. О такой патологии следует немедленно сообщить доктору, дабы не усугублять патологический процесс.

Характерная симптоматика

Чтобы своевременно диагностировать тромб в легких, симптомы патологии следует четко представлять. Крайне осторожным следует быть при возможном развитии данной болезни. К сожалению, клиническая картина ТЭЛА достаточно разнообразна. Она определяется тяжестью патологии, скоростью развития изменения в легких и признаками основной болезни, спровоцировавшей данное осложнение.

Если присутствует тромб в легких, симптомы (обязательные) у пациента следующие:

Одышка, внезапно возникшая по непонятным причинам.
Наблюдается увеличение сердечных сокращений (за одну минуту более 100 ударов).
Бледность кожных покровов с характерным серым оттенком.
Болевой синдром, возникающий в разных отделах грудины.
Нарушенная перистальтика кишечника.
Резкое кровенаполнение шейных вен и наблюдается их выбухание, заметна пульсация аорты.
Раздражается брюшина - стенка достаточно напряжена, возникает боль во время ощупывания живота.
Шумы в сердце.
Сильно снижается давление.

У пациентов, у которых обнаруживается тромб в легких, вышеназванные признаки присутствуют обязательно. Однако ни один из данных симптомов не относится к специфическим.

Кроме обязательных признаков, могут развиться следующие состояния:

лихорадка;
кровохарканье;
обморок;
боль в грудине;
рвота;
судорожная активность;
жидкость в грудине;
коматозное состояние.

Протекание заболевания

Поскольку патология относится к очень опасным болезням, не исключающим летальный исход, следует рассмотреть более подробно возникающую симптоматику.

Изначально развивается у пациента отдышка. Ее возникновению не предшествуют какие-либо признаки. Причины проявления тревожной симптоматики полностью отсутствуют. Одышка появляется на выдохе. Ее характеризует тихое звучание, сопровождаемое шелестящим оттенком. При этом она присутствует постоянно.

Кроме нее, ТЭЛА сопровождает увеличенная частота сокращений сердца. Прослушивается от 100 ударов и выше за одну минуту.

Следующим важным признаком является резкое снижение артериального давления. Степень уменьшения данного показателя обратно пропорциональна тяжести заболевания. Чем ниже падает давление, тем серьезнее патологические изменения, спровоцированные ТЭЛА.

Болевые ощущения зависят от степени тяжести болезни, объема поврежденных сосудов и уровня нарушений, произошедших в организме:

Боль за грудиной, обладающая острым, разрывным характером. Данный дискомфорт характеризует закупорку ствола артерии. Боль возникает в результате сдавливания нервных окончаний стенки сосуда.
Стенокардический дискомфорт. Боль носит сдавливающий характер. Локализуется в области сердца. Нередко отдает в лопатку, руку.
Болевой дискомфорт во всей грудине. Такая патология может характеризовать осложнение - инфаркт легкого. Дискомфорт значительно усиливается при любом движении - глубоком дыхании, кашле, чихании.
Боль под ребрами справа. Значительно реже дискомфорт может возникать в районе печени, если у пациента имеются тромбы в легких.

В сосудах наблюдается недостаточное кровообращение. Это способно спровоцировать у больного:

мучительную икоту;
напряжение в стенке живота;
парез кишечника;
выбухание крупных вен на шее, ногах.

Поверхность кожи приобретает бледный оттенок. Нередко развивается пепельный либо серый отлив. Впоследствии возможно присоединение посинения губ. Последний признак говорит о массивной тромбоэмболии.

Иногда у пациента слышится характерный шум в сердце, выявляется аритмия. В случае развития инфаркта легкого, возможно кровохарканье, сочетающееся с резкой болью в груди и достаточно высокой температурой. Гипертермия может наблюдаться несколько суток, а иногда и полторы недели.

У пациентов, у которых тромб попал в легкое, могут наблюдаться нарушения кровообращения мозга. У таких больных нередко присутствуют:

обмороки;
судороги;
головокружения;
коматозное состояние;
икота.

Иногда к описанной симптоматике могут присоединиться признаки почечной недостаточности, в острой форме.

Осложнения ТЭЛА

Крайне опасна такая патология, при которой локализуется тромб в легких. Последствия для организма могут быть самые разнообразные. Именно возникшее осложнение определяет ход протекания болезни, качество и продолжительность жизни пациента.

Основными последствиями ТЭЛА являются:

Хронически повышенное давление в легочных сосудах.
Инфаркт легкого.
Парадоксальная эмболия в сосудах большого круга.

Однако не все так печально, если своевременно диагностированы тромбы в легких. Прогноз, как выше отмечалось, благоприятен, если больной получит адекватное лечение. В этом случае высок шанс свести к минимуму риск возникновения неприятных последствий.

Ниже приведены основные патологии, которые диагностируют врачи в результате осложнения ТЭЛА:

плеврит;
инфаркт легкого;
пневмония;
эмпиема;
абсцесс легкого;
почечная недостаточность;
пневмоторакс.

Рецидивирующая ТЭЛА

Данная патология способна повторяться у пациентов несколько раз на протяжении жизни. В этом случае речь идет о рецидивирующей форме тромбоэмболии. Около 10-30% пациентов, перенесших однажды такое заболевание, подвержены повторным эпизодам ТЭЛА. У одного больного может наблюдаться различное количество приступов. В среднем их число варьируется от 2 до 20. Множество перенесенных эпизодов патологии представляет собой закупорку мелких ветвей. В последствии эта патология приводит к эмболизации крупных артерий. Формируется массивная ТЭЛА.

Причинами развития рецидивирующей формы могут стать:

хронические патологии дыхательной, сердечно-сосудистой систем;
онкологические заболевания;
хирургические вмешательства в области живота.

Данная форма не обладает четкими клиническими признаками. Ее характеризует стертое течение. Правильно диагностировать такое состояние очень сложно. Зачастую, невыраженную симптоматику принимают за признаки других болезней.

Рецидивирующая ТЭЛА может проявляться следующими состояниями:

постоянные пневмонии, возникшие по непонятной причине;
обморочные состояния;
плевриты, протекающие на протяжении нескольких суток;
приступы удушья;
сердечно-сосудистый коллапс;
затрудненное дыхание;
увеличенная частота сокращений сердца;
повышенная температура, не устраняющаяся антибактериальными медикаментами;
сердечная недостаточность, при отсутствии хронической патологии легких или сердца.

Данное заболевание может привести к следующим осложнениям:

эмфизема легких;
пневмосклероз - легочная ткань замещается соединительной;
сердечная недостаточность;
гипертензия легких.

Рецидивирующая ТЭЛА опасна тем, что любой последующий эпизод может повлечь за собой летальный исход.

Диагностика болезни

Описанная выше симптоматика, как уже упоминалось, специфической не является. Поэтому на основании данных признаков поставить диагноз невозможно. Однако при ТЭЛА обязательно присутствуют 4 характерных симптома:

одышка;
тахикардия - увеличение сокращений сердца;
боль в груди;
учащенное дыхание.

Если у пациента отсутствуют эти четыре признака, то тромбоэмболии у него нет.

Но не все так легко. Диагностика патологии крайне затруднительна. Чтобы заподозрить ТЭЛА, следует проанализировать возможность развития болезни. Поэтому изначально доктор обращает внимание на возможные факторы риска: наличие инфаркта, тромбоза, операции. Это позволяет определить причину заболевания, область, из которой тромб попал в легкое.

Обязательными обследованиями для выявления или же исключения ТЭЛА являются следующие исследования:

ЭКГ. Очень информативный способ диагностики. Электрокардиограмма дает представление о степени тяжести патологии. Если сочетать полученную информацию с историей болезни, ТЭЛА диагностируется с высокой точностью.
Рентген. Данное исследование для постановки диагноза ТЭЛА является малоинформативным. Однако именно оно позволяет отличить болезнь от многих других патологий, обладающих сходной симптоматикой. К примеру, от плеврита, пневмоторакса, аневризмы аорты, перикардита.
Эхокардиография. Исследование позволяет выявить точную локализацию тромба, форму, его размеры, объем.
Такой метод предоставляет врачу «картину» легочных сосудов. На ней четко обозначены зоны нарушенного кровообращения. Но обнаружить место, где локализуются тромбы в легких, невозможно. Исследование обладает высокой диагностической ценностью только при патологии крупных сосудов. Выявить проблемы в мелких ветвях при помощи данного метода невозможно.
УЗИ вен ног.

В случае необходимости больному могут назначаться дополнительные методы исследования.

Срочная помощь

Следует запомнить, если оторвался тромб в легких, симптоматика у пациента может развиться молниеносно. И так же быстро привести к смерти. Поэтому, при наличии признаков ТЭЛА следует обеспечить пациенту полный покой и немедленно вызвать кардиологическую «Скорую помощь». Больного госпитализируют в реанимационное отделение.

Неотложная помощь основана на следующих мероприятиях:

Экстренной и вводе лекарства «Реополиглюкин» либо глюкозо-новокаиновой смеси.
Осуществляется внутривенный ввод препаратов: «Гепарин», «Дальтепарин», «Эноксапарин».
Болевой эффект устраняется наркотическими анальгетиками, такими как «Промедол», «Фентанил», «Морин», «Лексир», «Дроперидол».
Оксигенотерапия.
Пациенту вводят тромболитики: средства «Стрептокиназа», «Урокиназа».
В случаи аритмии подключают следующие препараты: «Сульфат магния», «Дигоксин», «АТФ», «Рамиприл», «Панангин».
При наличии у пациента шоковой реакции ему вводят «Преднизолон» либо «Гидрокортизон», а также спазмолитики: «Но-шпу», «Эуфиллин», «Папаверин».

Способы борьбы с ТЭЛА

Реанимационные мероприятия позволяют восстановить не допустить развития у пациента сепсиса, а также защитить от формирования легочной гипертонии.

Однако после оказания первой помощи больной нуждается в продолжение лечения. Борьба с патологией направлена на предотвращение рецидивов заболевания, полное рассасывание сгустка крови.

На сегодняшний день существует два способа устранить тромбы в легких. Методы лечения патологии следующие:

тромболитическая терапия;
хирургическое вмешательство.

Тромболитическая терапия

Медикаментозное лечение основано на таких лекарствах, как:

«Гепарин»;
«Стрептокиназа»;
«Фраксипарин»;
тканевой активатор плазминогена;
«Урокиназа».

Такие препараты позволяют растворять тромбы и препятствуют образованию новых сгустков.

Лекарство «Гепарин» вводят пациенту внутривенно на протяжении 7-10 дней. При этом тщательно контролируют показатели свертываемости крови. За 3-7 дней до окончания лечения больному назначают один из следующих препаратов в таблетированной форме:

«Варфарин»;
«Тромбостоп»;
«Кардиомагнил»;
«Тромбо АСС».

Контроль за свертываемостью крови продолжается. Прием назначенных таблеток длится (после перенесенного ТЭЛА) около 1 года.

Лекарства «Урокиназа», «Стрептокиназа» вводят на протяжении суток внутривенно. Такую манипуляцию повторяют 1раз в месяц. Внутривенно применяется и тканевой активатор плазминогена. Разовая доза должна вводиться на протяжении нескольких часов.

Тромболитическая терапия не проводится после хирургических вмешательств. Также она запрещена в случае патологий, которые могут осложниться кровотечениями. К примеру, язвенной болезни. Поскольку тромболитические лекарства способны повышать риск возникновения кровотечений.

Хирургическое лечение

Такой вопрос поднимается только при поражении большой области. В этом случае необходимо оперативно удалить локализующийся тромб в легких. Лечение рекомендуется следующее. Специальной техникой из сосуда удаляется тромб. Такая операция позволяет полностью устранить препятствие на пути кровотока.

Сложное оперативное вмешательство осуществляется, если закупорены крупные ветви либо ствол артерии. В этом случае необходимо восстанавливать кровоток почти на всей площади легкого.

Профилактика ТЭЛА

Заболевание тромбоэмболия обладает тенденцией к рецидивирующему течению. Поэтому важно не забывать о специальных профилактических мероприятиях, которые способны защитить от повторного развития тяжелой и грозной патологии.

Такие меры крайне важно проводить у людей, обладающих высоким риском развития данной патологии. В эту категорию относятся лица:

старше 40-ка лет;
перенесшие инсульт либо инфаркт;
обладающие избыточным весом;
анамнез которых содержит эпизод тромбоза глубоких вен либо ТЭЛА;
перенесшие операции на грудной клетке, ногах, органах малого таза, живота.

Профилактика включает в себя крайне важные мероприятия:

УЗИ вен ног.
Регулярный ввод под кожу препаратов «Гепарин», «Фраксипарин» или инъекция в вену лекарства «Реополиглюкин».
Накладывание тугих повязок на ноги.
Сдавливание специальными манжетами вен голени.
Перевязывание ножных крупных вен.
Имплантация кава-фильтров.

Последний метод является прекрасной профилактикой развития тромбоэмболии. Сегодня разработаны разнообразные кава-фильтры:

«Мобин-Уддина»;
«тюльпан Гюнтера»;
«Гринфильда»;
«Песочные часы».

При этом помните, что такой механизм крайне сложно установить. Неправильно введенный кава-фильтр не только не станет надежной профилактикой, но и способен повлечь увеличение риска образования тромбоза с последующим развитием ТЭЛА. Поэтому данная операция должна производиться только в прекрасно оборудованном медицинском центре, исключительно квалифицированным специалистом.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой летальностью.
ТЭЛА - закупорка артериального русла легкого тромбом, образовавшимся в венозной системе большого круга кровообращения, правом предсердии или в правом желудочке сердца.

Эпидемиология. Отечественные статистические сведения по ТЭЛА отсутствуют. В США она ежегодно диагностируется у 630 000 больных, из которых умирают 200 000; среди причин летальности она занимает 3-е место.
Даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов.

Этиология. Причиной ТЭЛА является отрыв венозного тромба и закупорка им части или всего русла легочной артерии.
В большинстве случаев источник эмболии находится в бассейне нижней полой вены или в венах нижних конечностей и таза, реже - в правых камерах сердца и венах верхних конечностей.
Иногда к тромбоэмболии может приводить тромбоз правогопредсердия, который развивается на фоне мерцательной аритмии и дилатационной кардиомиопатии.
Эмболизация легочного сосудистого русла возможна также при эндокардите трехстворчатого клапана и эндокардиальной электрокардиостимуляции, осложненной тромбозом правых отделов сердца.

Патогенез. Условия, способствующие возникновению флеботромбозов, возникают при СН, травмах (в том числе операционных), онкологических, гнойно-септических, неврологических и других заболеваниях, особенно в условиях постельного режима.
Обычно ТЭЛА возникает при флотирующих (плавающих) тромбах, которые свободно располагаются в просвете сосуда и имеют единственную точку фиксации в своем дистальном отделе.
Потоком крови такой тромб легко может быть смыт и принесен в малый круг кровообращения.
Окклюзивное тромботическое поражение, при котором тромбы плотно спаяны со стенкой вены на значительном протяжении, не осложняются эмболией. Принципиально тромбоз любой локализации может обусловить тромбоэмболию, между тем источником массивной ТЭЛА, под которой понимают эмболическое поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий, в 65% случаев является тромбоз илеокавального сегмента, в 35% - подколенно-бедренного.
Изменения паренхимы легких в зоне поражения могут проявляться простой преходящей ишемией при быстром восстановлении кровотока.
При более массивной или длительной окклюзии может развиться геморрагический инфаркт легкого с последующей асептической воспалительной реакцией (инфаркт-пневмония).

Плевральная реакция на ТЭЛА может быть в виде фибринозного плеврита, геморрагического плеврита или образования транссудативного плеврального выпота.
Легочно-артериальная окклюзия частично или полностью блокирует кровоток в малом круге, вызывает генерализованный спазм сосудов малого круга и бронхоспазм. В результате развиваются острая ЛАГ, перегрузка правых отделов сердца, аритмии.
Резкое ухудшение вентиляции и перфузии легких приводит к шунтированию справа налево недостаточно оксигенированной крови.
Резкое падение СВ и гипоксемия в сочетании с вазоспастическими реакциями приводят к ишемии миокарда, головного мозга, почек и других органов. Причиной смерти при массивной острой ТЭЛА может быть ФЖ, развивающаяся вследствие острой перегрузки правого желудочка и ишемии миокарда.

Клинические проявления разнообразны, могут быть представлены различными сочетаниями симптомов из следующих пяти синдромов: легочно-плеврального, кардиального, абдоминального, церебрального и почечного.

Легочно-плевральный синдром проявляется бронхоспазмом, одышкой, кашлем, кровохарканьем, шумом трения плевры, симптомами плеврального выпота, изменениями на рентгенограмме легких.

Кардиальный синдром включает загрудинные боли, тахикардию, артериальную гипотензию, повышение ЦВД, набухание шейных вен, цианоз, акцент II тона и шумы (систолический и диастолический) над легочной артерией, шум трения перикарда, изменения ЭКГ.
Ортопноэ не характерно, и пациенты обычно остаются в горизонтальном положении.

Абдоминальный синдром (боли в правом верхнем квадранте живота) обусловлен раздражением правого купола диафрагмы при реактивном плеврите и (или) растяжением капсулы печени, развивающимся при острой правожелудочковой недостаточности.

Церебральный (потеря сознания, судороги, парезы) и почечный (анурия) синдромы являются проявлением ишемии и гипоксии органов.

По степени убывания частоты возникновения, основные симптомы ТЭЛА расположены в следующей последовательности:
1) тахикардия;
2) боли в груди;
3) одышка;
4) кровохарканье;
5) повышение температуры тела;
6) влажные хрипы;
7) цианоз;
8) кашель;
9) шум трения плевры;
10) коллапс.

Диагностика. При обследовании больного с подозрением на ТЭЛА врач должен решить следующие задачи:
1) подтвердить наличие легочной эмболии, поскольку методы лечения этого заболевания достаточно агрессивны и не должны применяться без строгих объективных оснований;
2) оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженность гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения;
3) определить локализацию тромбоэмболов, особенно если речь идет о возможном хирургическом вмешательстве;
4) установить источник эмболизации, что чрезвычайно важно для выбора метода предотвращения рецидива эмболии.

Лабораторные методы диагностики позволяют выявлять наличие сидерофагов в мокроте, в крови - умеренную гиперкоагуляцию.

На ЭКГ при массивной ТЭЛА можно увидеть признаки острого ЛС: синдром Me Ginn-White (S1 Q3 T3), смещение переходной зоны (глубокий S в V5-6 в сочетании с отрицательными Т в V5-6), обусловленное повышением уровня давления в малом круге кровообращения свыше 50 мм рт. ст. Трудности трактовки ЭКГ-изменений возникают у пациентов пожилого возраста с органическими поражениями коронарных артерий.
Вместе с тем, отсутствие ЭКГ-проявлений не исключает наличия ТЭЛА.

На рентгенограммах органов грудной клетки могут появиться расширение корня легкого,
признаки диффузной или локальной олигемии и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, а также инфаркт легкого, плевральный выпот, базальные ателектазы, расширение тени сердца.

Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет исключить другую, нежели эмболия, патологию легких, сходную с ней по симптоматике. Дилатация правых отделов сердца с расширением путей венозного притока, высокое стояние диафрагмы на стороне окклюзии и обеднение легочного сосудистого рисунка указывают на массивный характер эмболического поражения.
У трети больных рентгенографические признаки эмболии вообще отсутствуют.

Классическая треугольная тень легочного инфаркта выявляется крайне редко (менее 2%), гораздо чаще она обладает большим полиморфизмом.
Более информативны ультразвуковые и радионуклидные методы исследования.

Эхокардиография позволяет обнаружить возникновение острого ЛС, исключить патологию клапанного аппарата и миокарда левого желудочка.
С ее помощью можно определить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, оценить структурное и функциональное состояние правого желудочка, обнаружить тромбоэмболы в полостях сердца и главных легочных артериях, визуализировать открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и являться причиной парадоксальной эмболии.

Вместе с тем отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноза легочной эмболии. Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей дает возможность обнаружить источник эмболизации.
При этом удается получить исчерпывающую информацию о локализации, протяженности и характере тромботической окклюзии, наличии или отсутствии угрозы повторной эмболии.
Трудности возникают при визуализации илеокавального сегмента, которой может препятствовать кишечный газ.

Перфузионное сканирование легких, выполняемое после в/в введения макросфер альбумина, меченных 997С, признается наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА.

При стабильном состоянии пациента именно этот метод должен идти впереди остальных инструментальных исследований.

Отсутствие нарушений легочного кровотока на сцинтиграммах, выполненных как минимум в двух проекциях (передней и задней), полностью исключает диагноз тромбоэмболии.
Наличие дефектов перфузии трактуется неоднозначно.
Высоковероятным критерием эмболии является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки.
Если нет строгой сегментарности и множественности перфузионных дефектов на сцинтиграммах, диагноз ТЭЛА маловероятен (нарушения могут быть обусловлены бактериальной пневмонией, ателектазом, опухолью, туберкулезом и другими причинами), но не исключен, что требует ангиографической верификации.

Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиоггульмонографию и ретроградную илеокаваграфию, остается «золотым стандартом» и позволяет однозначно решить все диагностические проблемы при подозрении на ТЭЛА.

Ангиография абсолютно показана во всех случаях, когда не исключается массивное эмболическое поражение сосудов легких (в том числе при сомнительных данных сканирования) и решается вопрос о выборе метода лечения. Выполнять рентгеноконтрастное исследование, если позволяет состояние больного, лучше на заключительном этапе диагностики, после тщательного анализа информации, полученной с помощью неинвазивных методов. Если действия врача лимитированы во времени ухудшающейся клинической и гемодинамической ситуацией, следует сразу же прибегнуть к наиболее достоверной ангиографической диагностике.

К сожалению, выполнение экстренной ангиографии пока что возможно лишь в специализированных центрах сосудистой хирургии.

Течение острое, с внезапным появлением симптомов, и всегда, даже при быстром их исчезновении в случае благоприятного исхода, угрожающее летальной тромбоэмболией.
Часто встречается рецидивирующее течение.
Прогноз всегда серьезный.

Лечение. Главное - предотвращение гибели пациента в острой стадии заболевания и развития хронического легочного сердца в отдаленном периоде.
В задачи лечения входят:
1) нормализация гемодинамики;
2) восстановление проходимости легочных артерий;
3) предотвращение рецидива заболевания.

Лечение острой ТЭЛА условно может быть разделено на три этапа.
1 этап. При первом подозрении на ТЭЛА нужно немедленно ввести в/в 10-15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого приступать к более детальному обследованию.Исключением из этого правила могут быть только случаи, когда имеется или подозревается наружное или внутреннее кровотечение.
По показаниям назначают седативные препараты, кислород, анальгетики, после чего приступают к более детальному обследованию и лечению.
Целесообразно широкое использование низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин натрий, надропарин натрий, эноксипарин натрий), которые в сравнении с обычным нефракционированным гепарином легче дозируются, реже дают геморрагические осложнения, меньше влияют на функцию тромбоцитов.
Они обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью при подкожном введении, поэтому низкомолекулярные гепарины в лечебных целях вводят 2 раза в сут под кожу живота.
Их использование не требует частого лабораторного контроля состояния системы гемостаза. Длительность гепаринотерапии 5-10 дней.
Перед снижением дозы гепарина назначают непрямые антикоагулянты, которые, после подбора адекватной дозы, больной должен принимать не менее 6 мес для предотвращения рецидива флеботромбоза и ТЭЛА.

2 этап. При подтверждении диагноза назначают фибринолитические средства (в/в капельное введение стрептокиназы или ее производных по 100 000 ЕД/ч), вазоактивные препараты (верапамил - 2-4мл 0,25% раствора в/в капельно для снижения давления в легочной артерии), анти-ацидотическую терапию (100-200 мл 3-5% раствора натрия гидрокарбоната в/в капельно), при развитии астматического синдрома - 10мл 2,4% раствора эуфиллина и 3-4 мл 3% раствора преднизолона в/в. Продолжают введение гепарина по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сут, под контролем за временем свертывания крови.

Использование тромболитиков при периферической локализации эмболической окклюзии в большинстве случаев не оправдано по соотношению риск/польза.
Величина легочного АД у них не приближается к опасному уровню, благоприятный исход обычно не вызывает сомнений.
В то же время риск геморрагических и аллергических осложнений чрезвычайно велик, а стоимость тромболитических препаратов достаточно высока.

При массивной ТЭЛА в большинстве клинических ситуаций тромболитическая терапия показана.
Она абсолютно необходима больным с тяжелыми нарушениями перфузии легких, сопровождающимися значительной гипертензией в системе легочной циркуляции (более 50 мм рт. ст.).
Тромболитическая терапия оправдана и в тех случаях, когда объем поражения сравнительно невелик, но легочная гипертензия выражена. Такое несоответствие может быть обусловлено предшествующей сердечно-легочной патологией и возрастными особенностями, что приводит к ограничению адаптационных возможностей организма.

В клинической практике чаще всего используют препараты стрептокиназы несмотря на частое возникновение тяжелых аллергических реакций.
Ее назначают в дозе 100 000 ЕД в 1 ч.
Продолжительность лечебного тромболизиса обычно составляет 2-3 сут. Под влиянием стрептокиназы происходит достоверное ускорение процесса восстановления легочного кровотока, что уменьшает время опасной гемодинамической перегрузки правого желудочка.

Вместе с тем в настоящее время отсутствуют строгие доказательства снижения летальности у больных с массивной ТЭЛА при проведении тромболитической терапии, хотя ряд наших наблюдений свидетельствует о жизнеспасающем действии активаторов эндогенного фибринолиза.

Урокиназа лишена антигенных свойств, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Большие надежды клиницисты возлагали на использование тканевого активатора плазминогена, полученного с помощью методов генной инженерии (альтеплаза).
Полагали, что эти препараты смогут лизировать тромбоэмболы даже с явлениями организации без риска геморрагических осложнений, достаточно частых при терапии стрептокиназой.
К сожалению, ожидания в полной мере не оправдались.
Указанным препаратам свойственно достаточно узкое «терапевтическое окно».
Рекомендуемые дозы часто бывают недостаточно эффективны, но их увеличение чревато значительным возрастанием числа геморрагических осложнений.

3 этап. При отсутствии эффекта от I и II этапов ставят вопрос об эмболэктомии (не позднее 2 ч от начала заболевания) - при острой ТЭЛА, перевязке магистральной вены или установке в нижней полой вене «зонтичного» фильтра - при ее рецидивирующей форме.

Прогрессирующее ухудшение состояния больных с массивной ТЭЛА также может потребовать экстренного хирургического вмешательства. Эмболэктомия показана больным с тромбоэмболией легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами.
К таковым относят стойкую системную гипотензию, рефрактерную к введению вазопрессоров, или уровень систолического давления в правом желудочке выше 60 мм рт. ст.
при высоких цифрах конечного диастолического давления. В таких условиях у пациента очень мало шансов выжить даже при проведении тромболитической терапии.
Риск операции оправдан в первую очередь у лиц молодого возраста.

В настоящее время используются три различные методики эмболэктомии из легочных артерий.
Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен не требует сложного технического обеспечения, и ее может в случае экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля.

Одним из наиболее опасных этапов подобного вмешательства является вводный наркоз, когда может наступить брадикардия, гипотензия и асистолия. Усугубление гемодинамических расстройств связано с тем, что резко дилатированные правые отделы сердца чрезвычайно чувствительны к значительным колебаниям внутриплеврального давления, которые возникают во время искусственной вентиляции легких.

Все манипуляции по удалению эмболов после пережатия полых вен должны продолжаться не более 3 мин, так как этот интервал является критическим для больных, операцию которым проводят в условиях тяжелой исходной гипоксии.
К сожалению, подобная операция сопровождается очень высокой летальностью (до 90%).

Оптимальным является выполнение эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения с использованием чрезстернального доступа.
Вспомогательную веноартериальную перфузию следует начать на первом этапе оперативного вмешательства (до вводного наркоза!) путем канюляции бедренных сосудов.

Искусственное кровообращение позволяет в значительной степени обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами.
Все же летальность после подобных вмешательств достигает 50%.
Если помнить о том, что каждому второму из безнадежных больных удается сохранить жизнь, такой результат нельзя назвать неудовлетворительным.
По относительным показаниям при одностороннем поражении возможно проведение хирургической дезобструкции сосудистого русла из бокового торакотомного доступа, в условиях пережатия соответствующей легочной артерии. Теперь несколько слов об использовании варфарина в терапии ТЭЛА.

Больным, которым предстоит хирургическое вмешательство, за 2-3 дня до операции необходимо начать лечение варфарином.
В случае острого тромбоза лечение варфарином следует дополнить назначением гепарина до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее, чем на 3-5 сут лечения). Начальные дозы варфарина составляют 2,5-5 мг в сут. Ежедневная доза варфарина должна приниматься один раз в день и в одно и то же время.
Препарат принимается внутрь.
При необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой.
Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально, в зависимости от определения протромбинового времени или международного нормализованного соотношения (MHO).
Протромбиновое время должно быть увеличено в 2-4 раза от исходного, а МНО должно достигать 2,2-4,4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей больного.

Превентивное лечение тромбоза вен и эмболии легочной артерии требует достижения МНО 2-3.
Перед началом терапии определяют показатель МНО (соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствительности тромбопластина).
В дальнейшем проводят регулярный, каждые 4-8 нед, лабораторный контроль.
Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

Профилактика. Первичная профилактика ТЭЛА - комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе нижней полой вены. Неспецифические (физические) меры применимы у всех без исключения стационарных больных.
Они заключаются в эластической компрессии нижних конечностей, сокращении продолжительности постельного режима, максимально ранней активизации пациентов.
У лиц, вынужденных длительное время пребывать в постели, целесообразно использование простейших тренажеров, имитирующих ходьбу, лечебной гимнастики, а также прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей.
Подобной профилактикой должны заниматься врачи всех специальностей.
Профилактическое применение эноксапарина натрия в дозе 40 мг 1 раз в сут у больных с высоким риском послеоперационного венозного тромбоза в 2 раза эффективнее нефракционированного гепарина.
Можно также использовать полиглюкин или реополиглюкин по 400 мл в/в инфузионно 1 раз в сут.
Меньшим профилактическим эффектом обладают антиагреганты и антикоагулянты (дипиридамол, тиклопедин по 0,25 2 раза в день, плавике по 0,075 г 1 раз в день, ацетилсалициловая кислота по 0,025 г 1-2 раза в день) и препараты, стимулирующие фибринолиз (никотиновая кислота по 0,05-ОД г 3 раза в день и ее производные).

Вторичная профилактика ТЭЛА осуществляется при развившихся флеботромбозе или легочной эмболии.
Она является неотъемлемым компонентом лечения ТЭЛА, так как часто больные погибают от рецидива заболевания.
С этой целью назначают прямые антикоагулянты в лечебных дозах.
Однако они лишь препятствуют распространению тромбоза и не в силах предотвратить отрыв уже сформировавшегося флотирующего тромба.

В таких случаях приходится прибегать к хирургическим способам профилактики ТЭЛА.
Оптимальным методом яшхяется непрямая трансвенозная имплантация кавафильтров различной конструкции непосредственно ниже устьев почечных вен.
В зависимости от клинической ситуации с этой же целью возможно выполнение аппликации нижней полой вены механическим швом, тромбэктомии, перевязки магистральных вен.
Подобные операции при условии адекватной диагностики осуществимы в условиях общехирургических стационаров.