В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника - искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

• обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
• формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости .

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем - передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

• необходимость резекции большого участка;
• опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
• малый диаметр соединяемых участков;
• формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

• отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
• плотное соединение;
• гарантированное предупреждение образования кишечного свища .

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

• расхождение швов;
• воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
• кровотечение из поврежденных сосудов;
• формирование свищевых ходов;
• образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

• участок операции обкладывается салфетками;
• разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
• ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
• пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
• в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
• в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

• воспалительную реакцию на шовный материал;
• активацию условно патогенной флоры кишечника.

Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

• из брюшины;
• сальника;
• жировых подвесок;
• брыжеечного лоскута;
• серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза - кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

• коллаген;
• эфиры целлюлозы;
• поливинилпирролидон (биополимер);
• Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

• Канамицин;
• Цефамезин;
• Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

• снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
• понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
• для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

• листья сенны,
• кора крушины,
• корень ревеня,
• Бисакодил,
• касторовое масло,
• Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

• глауберова и карловарская соль;
• сульфат магния;
• лактоза и лактулеза;
• Маннитол;
• Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке - Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

• антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
• при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
• мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
• пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Roux-en-Y Gastric Bypass - Laparoscopic Surgery (Bariatric Surgery; Weight-Reduction Surgery)

Описание

Обходной желудочный анастомоз по Ру - операция, выполняемая при ожирении. Она изменяет желудок и тонкую кишку, чтобы вызвать потерю веса:

• Ограничение приема пищи - создается маленький мешочек, который выполняет функции желудка. Его размер не позволяет съесть большое количество пищи за один раз;
• Ограничение поглощения из еды питательных веществ - пища обходит начальную часть тонкой кишки, где обычно поглощаются большинство питательных веществ.

Причины выполнения обходного желудочного анастомоза по Ру

Операция применяется при тяжелом ожирении. Врачи используют показатель, называемый индексом массы тела (ИМТ), чтобы определить степень ожирения. Нормальный ИМТ - 18.5-25.

Обходной желудочный анастомоз - возможность потери веса для людей со следующими показателями:

• ИМТ больше чем 40;
• ИМТ 35-39.9 и опасными для жизни заболеваниями, такими как болезнь сердца или диабет;
• ИМТ 35-39.9 и с тяжелыми физическими ограничениями, которые оказывают влияние на занятость, подвижность, семейную жизнь.

Успех операции обходного желудочного анастомоза зависит от дальнейшего образа жизни. При правильном подходе будет значительное улучшение здоровья:

• Долгосрочное сокращение веса;
• Исчезнут многие связанные с ожирением заболевания (например, отсутствие толерантности к глюкозе, диабет, асфиксия во сне, высокое кровяное давление, понизится холестерин);
• Произойдет улучшение подвижности и увеличение силы;
• Улучшиться настроение, чувство собственного достоинства, качество жизни;
• Будет снижен риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания (например, от сердечного приступа, инсульта) и других причин.

Возможные осложнения при выполнении лапароскопической операции обходного желудочного анастомоза по Ру

Перед тем, как выполнить операцию, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Дефицит питательных веществ - необходимо будет принимать витамины, чтобы получить достаточное количество витамина В12, железа и кальция;
• Кровотечение;
• Инфекция;
• Образование сгустков крови;
• Образование грыжи;
• Непроходимость кишечника;
• Отсоединение скрепляющих скоб, что вызовет утечку желудочных соков в брюшную полость;
• Диарея, спастические боли в животе и рвота;
• Демпинг-синдром - возникает после употребления сладостей, когда пища через тонкий кишечник движется слишком быстро и вызывает потоотделение, усталость, головокружение, судороги, понос;
• Осложнения общей анестезии;
• Смерть - происходит у менее чем 1% пациентов.

Факторы, которые могут увеличить риск осложнений включают в себя:

• Курение;
• Наличие хронических заболеваний (например, заболевания почек);
• Диабет;
• Старость;
• Заболевания сердца или легких;
• Кровотечение или нарушение свертываемости крови.

Как проводится лапароскопическая операция обходного желудочного анастомоза по Ру?

Подготовка к операции

Каждый метод бариатрической хирургии имеет специфические требования. Перед выполнением текущей операции, скорее всего, потребуется следующее:

• Тщательное медицинское обследование и анализ истории болезни;
• Попытки сбросить вес (около 10%) через применение диетических препаратов;
• Консультации с диетологом;
• Оценка психического здоровья.

Перед операцией:

• Пациента могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры:
  • Аспирин или другие противовоспалительные препараты;
  • Препараты для разжижения крови, такие как варфарин, клопидогрель (Плавикс);
• Нельзя принимать какие-либо новые лекарства или добавки без консультации с врачом;
• Нужно организовать поездку в и из больницы;
• Нужно организовать помощь на дому на время восстановительного периода;
• Перед операцией возможно нужно будет принимать антибиотики;
• Нужно принять слабительные средства и/или клизму, чтобы очистить кишечник;
• На ночь перед операцией можно есть только легкую пищу. Нельзя есть и пить ничего после полуночи, если не указано иначе врачом.
• Нужно принять душ или ванну в утро перед операцией.

Анестезия

При проведении операции используется общая анестезия. Во время операции пациент спит.

Описание процедуры

Чтобы подготовить пациента к операции, медсестра вводит венозный катетер в руку оперируемого. Пациент сможет получать через него жидкости и лекарства во время процедуры. Доктор поместит трубку для дыхания через рот в горло. Это поможет пациенту дышать во время операции. Также вводится катетер в мочевой пузырь, чтобы отводить мочу.

Доктор сделает несколько маленьких надрезов в брюшной полости. В нее будет закачан газ, что облегчит видимость внутри. Лапароскоп и хирургические инструменты будут вставлены разрезы. Лапароскоп - специальный медицинский инструмент с крошечной камерой и источником света на конце. Он посылает изображения брюшной впадины на монитор в операционной. Доктор выполняет операцию, рассматривая оперируемую область на этом мониторе.

Доктор будет использовать хирургические скрепки, чтобы создать маленький мешочек наверху желудка, в который сможет поместиться приблизительно 250-300 грамм еды. Он будет новым, меньшим желудком. Нормальный желудок может содержать до полутора килограмм еды.

Затем, доктор разрезает тонкую кишку и присоединяет ее к новому желудку. С шунтированием тонкой кишки еда будет двигаться от нового желудка к средней секции тонкой кишки, минуя нормальный желудок и верхнюю секцию тонкой кишки.

Наконец, верхняя секция тонкой кишки будет присоединена к средней секции тонкой кишки. Это позволит жидкости, которую производит старый желудок, спуститься из верхней секции тонкой кишки в среднюю секцию.

Как только шунтирование закончено, разрезы будут закрыты скобками или зашиты стежками.

Нужно иметь ввиду, что в некоторых случаях, доктор должен перейти к открытой операции. Во время открытой операции он сделает большой разрез в брюшной полости, чтобы непосредственно видеть внутренние органы.

После процедуры

Пациент направляется в послеоперационную палату для мониторинга жизненных функций. Также по необходимости вводятся обезболивающие препараты.

Сколько времени займет операция?

Около двух часов.

Будет ли это больно?

Анестезия предотвращает боли во время операции. Пациенты испытывают боль или болезненность в месте разреза во время восстановления. Врач может выписать лекарство, чтобы облегчить боль.

Время пребывания в больнице

Обычная продолжительность пребывания составляет 2-5 дней. Если возникнут осложнения, срок пребывания в больнице может быть продлен.

Послеоперационный уход после лапароскопической операции обходного желудочного анастомоза по Ру

В больнице

Во время нахождения в больнице выполняются следующие процедуры:

• Предоставляются обезболивающие препараты;
• Диета:
  • В день операции нельзя ничего есть и пить;
  • На следующий день после операции проводится рентгеновское обследование на наличие утечек желудочного сока из прооперированных мест. Для этого пациенту дают выпить специальную жидкость, после чего выполняется рентгеновский снимок. Если результаты теста положительные, каждые 20 минут предоставляется по 30 мл питательной жидкости. Если будут найдены утечки, питание будет производится внутривенно;
  • На второй день после операции, можно будет принимать по 1-2 столовые ложки протертой пищи или 30-50 мл жидкости каждые 20 минут;
• Находясь в больнице, пациенту желательно сделать следующее:
  • Использовать спирометр, чтобы делать глубокие вдохи. Это помогает предотвратить проблемы с легкими;
  • Нужно одевать упругие хирургические чулки для улучшения кровотока в ногах;
  • Понемногу ходить каждый день.

Уход дома

Обязательно нужно следовать указаниям врача. Необходимо немедленно начать вести здоровый образ жизни и избавляться от вредных привычек.

После операции:

• Нужно спросить доктора о том, когда можно безопасно принимать душ, купаться или подвергать место операции воздействию воды;
• Срок восстановления после операции по шунтированию желудка - 2-6 недель;
• Нельзя садиться за руль или поднимать ничего тяжелого, пока врач не скажет что это безопасно. Это может занять до двух недель и более;
• После операции возможны эмоциональные взлеты или падения настроения;
• Нужно регулярно встречаться с врачом для мониторинга и поддержки.

Новый желудок имеет размер небольшого яйца, позволяя быстрее достичь ощущения сытости. Таким образом, нужно принимать очень малые количества и есть очень медленно:

• Нужно начать с 4-6 приемов пищи в день по 50-80 грамм за один раз;
• В первые 4-6 недель после операции все продукты питания должны быть протерты в пюре;
• После перехода на твердую пищу она должна хорошо пережевываться;
• Необходимо потреблять достаточное количество белка;
• Нужно избегать сладостей и жирной пищи;
• Если есть слишком много или слишком быстро, это может вызвать рвоту или сильную боль. При приеме пищи не нужно торопиться.

Возможно, придется принимать лекарства, которые могут включать:

• Антациды;
• Обезболивающие;
• Витамины и минеральные добавки.

Необходимо обратиться в больницу в следующих случаях

• Признаки инфекции, в том числе лихорадка и озноб;
• Покраснение, отек, увеличение боли, кровотечение или выделения из разреза;
• Кашель, одышка, боль в груди или сильная тошнота или рвота;
• Усиление боли в животе;
• Кровь в стуле;
• Проблемы с мочеиспусканием (например, боль, жжение, частое мочеиспускание, кровь в моче) или невозможность помочится;
• Постоянная тошнота и/или рвота;
• Боль и/или отек в ногах, икрах, ступнях, внезапная боль в груди или затрудненное дыхание;
• Любые другие тревожные симптомы.

Вмешательство можно выполнить либо через двусторонний подрёберный доступ , либо через верхнюю срединную лапаротомию. Мы предпочитаем выполнение позадиободочной гастроеюностомии. В прошлом основным обходным желудочным анастомозом при неоперабельном периампулярном раке была впередиободочная гастроеюностомия.

После такой операции нередко возникала задержка опорожнения , вследствие чего больные, не имевшие дуоденальной обструкции или застоя желудочного содержимого до операции, вынуждены были оставаться в стационаре на долгое время для лечения этого осложнения. Позже мы стали выполнять позадиободочную гастроеюностомию. Прооперировав более 200 больных, мы лишь в немногих случаях столкнулись с задержкой опорожнения желудка.

Большую кривизну желудка отделяют от сальника в наиболее свисающей области. После этого проксимальную петлю тощей кишки, расположенную чуть ниже связки Трейтца, протягивают кверху через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и накладывают гастроеюноанастомоз «бок в бок».

Внутренний непрерывный ряд швов создают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружный ряд отдельных узловых швов делают шёлком № 3/0. Соустье прикрепляют к отверстию в брыжейке ободочной кишки со стороны желудка, чтобы исключить образование внутренней грыжи, в которой могут ущемиться петли тонкой кишки.

Следующую петлю тощей кишки проводят наверх через отдельное отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Выполняют холецистэктомию, если она не была сделана ранее. Пересекают общий желчный проток и прошивают дистальный конец желчного дерева. После этого выполняют гепатикоеюностомию «конец в бок» одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Эта петля должна быть не меньше 45 см длиной.

В её основании, между приводящей и отводящей кишками , делают анастомоз «бок в бок», расположенный ниже отверстия в брыжейке ободочной кишки. Внутреннюю линию швов этого соустья делают рассасывающейся синтетической нитью № 3/0, а наружную - одиночными узловыми шёлковыми швами № 3/0. Обе (приводящую и отводящую) ветви кишечника прикрепляют к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки и друг к другу серией одиночных узловых швов шёлком № 4/0.

Химическая спланхнэктомия - рутинный этап данной операции. Её выполняют, инъецируя 20 мл 50% спирта по бокам от аорты на уровне чревного ствола. В результате происходит перерыв чревных нервов, идущих к чревному сплетению. Результаты химической спланхнэктомии были оценены в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании и свидетельствуют о том, что она уменьшает боли или предупреждает их возникновение в последующем.

Альтернативный способ создания двойного обходного соустья - создание У-образного анастомоза по Ру дистальнее гастроеюностомы. Целостность пищеварительного тракта восстанавливают еюноеюностомией «бок в бок», её внутренний шов - непрерывный, из рассасывающегося синтетического материала, а наружный - из одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Бранша анастомоза по Ру должна быть около 60 см длиной. Повторим вновь, что выполняют холецистэктомию и пересечение общего желчного протока. Дистальный отдел протока прошивают и перевязывают.

Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» выполняют одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Браншу анастомоза по Ру подшивают к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 4/0.

Современная экология и способ жизни многих людей, которые предпочитают вредные перекусы полноценной еде из натуральных продуктов, являются причинами возникновения заболеваний ЖКТ. При несвоевременном обнаружении поздние стадии патологий требуют лечения оперативным путем. Чаще хирургическое вмешательство применяется для устранения рака желудка. Существует несколько видов операций, подбираемых по степени поражения и распространения патологического процесса в желудке и за его пределами. Классическая операция длится от 2 до 4 часов.

Показания и противопоказания

Основная причина назначения операций - раковое поражение желудочных тканей. Удаление части желудка или всего органа с лимфоузлами позволяет вырезать основную часть раковых клеток, что снижает риск рецидива. Для закрепления эффекта требуется соблюдение послеоперационных рекомендаций, таких как диета, лучевая и химиотерапия. Операции при раке желудка запрещены, когда:

• есть метастазы в отделенных органах, таких как печень, яичники (у женщин), брюшинный карман, легкие, надключичные и отделенные лимфоузлы;
• имеется большое скопление свободной жидкости в органах и брюшном пространстве (асцит);
• организм сильно истощен, наблюдается большая потеря веса с общей слабостью (раковая кахексия);
• диагностирован раковый перитонит, предполагающий распространение патологичных клеток по всей брюшине;
• имеются болезни сердца, сосудов, почек;
• диагностировано наследственное нарушение свертываемости крови (гемофилия).

При отсутствии противопоказаний операция при раке желудка проводится вне зависимости от возрастной группы. Возможно назначение лучевой и химической терапии, в результате которой опухоль уменьшается, что повышает эффективность ее удаления.

Виды операций при раке желудка

Выбор типа операции на желудке по причине удаления злокачественного образования основан на нескольких критериях:

• локация опухоли;
• степень метастазирования;
• количество метастаз;
• возраст пациента;
• результаты предоперационной диагностики.

Виды операций:

1. Резекция или частичное удаление тканей с опухолью.
2. Гастрэктомия предполагает полное удаление желудка при раке. Дополнительно могут отсекаться части кишечника или пищевода.
3. Лимфодиссекция характеризуется отсечением жировой прослойки, лимфоузлов, сосудов.
4. Паллиативная хирургия применяется для облегчения общего состояния и протекания рака в тех случаях, когда рак не операбелен. После применения техники пациенты живут дольше.

Прогноз и выживаемость после любой операции зависит от степени рака и его распространенности.

Как делают резекцию?

Во время операции удаляют либо часть органа либо весь, в зависимости от поражения.

Метод предполагает полное удаление органа или отсечение его части. Существует несколько техник проведения. Тотальное иссечение или гастрэктомия применяется, когда:

• первичный очаг раковых клеток расположен в средней части желудка;
• если поражены все отделы органа.

Вместе с желудком иссекаются:

• пораженные участки брюшинной складки, удерживающей орган;
• полностью или частично поджелудочная железа;
• селезенка;
• близлежащие лимфоузлы.

После иссечения желудка производится анастомоз, то есть соединение верхнего отдела кишечника с 12-перстным отростком и пищеводом для поставки пищеварительных энзимов. Метод относится к тяжелым операциям. Выживаемость, пропадет рак желудка после операции или нет, насколько хорошо пройдет восстановление пищеварительной функции и выздоровление человека, зависят от точности соблюдения послеоперационной диеты.

Выборочно-проксимальная резекция применяется при локации опухоли в верхней половине желудка. Назначается в редких случаях и при следующих характеристиках новообразования:

• величина - менее 40 мм;
• экзофитные рост, то есть на поверхность стенки;
• четкие границы;
• без поражения серозной оболочки.

При резекции отсекается верхний пораженный участок, 50 мм пищевода, соседние лимфоузлы. Формируется канал, присоединяющий пищевод к прооперированному желудку. Дистальная резекция назначается при раке в нижней области желудка. Одновременно с органом отсекаются лимфоузлы, части 12-перстного отростка кишечника. Формируется гастроэнтероанастомоз для соединения культи органа с тонкокишечной петлей.

Гастрэктомия

Операцию относят к лапароскопической техники, предполагающей малоинвазивное вмешательство. Производится в следующем порядке:

1. Делается небольшой разрез на брюшной стенке.
2. В отверстие вводится эндоскоп с камерой для обследования желудка и расположенных рядом структур.
3. Делаются дополнительные разрезы.
4. Вводится хирургический инструмент.
5. Иссекаются пораженные ткани.
6. Ушиваются оставшиеся части.

Удаление желудка при раке желудка лапароскопическим методом производится в полной мере или частично с использованием специального хирургического ножа. Для улучшения обзора в брюшную полость вводится углекислый газ. Камера, расположенная на эндоскопе, передает изображение на монитор, на котором хирург может выбрать зону для увеличения картинки. Это позволяет увидеть патологию и произвести иссечение с высокой точностью. Главные преимущества лапароскопической гастрэктомии:

• минимальное количество послеоперационных осложнений;
• облегченный период реабилитации.

Удаление с помощью лимфодиссекция

Метод относится к дополнительным мерам, предполагающим отсечение близлежащих лимфоузлов, сосудистых сплетений и жировой ткани. Объем лимфодиссекции зависит от степени злокачественного поражения. Существует несколько видов таких операций:

• Урезание жировой ткани с сохранением лимфоузлов.
• Отсечение близлежащих узлов к большому и малому сальнику.
• Иссечение узлов на средней линии от пораженного органа.
• Дополнительное удаление структур у чревного ствола.
• Отсечение узлов вокруг аорты.
• Удаление всех лимфоузлов и пораженных раком органов вблизи желудка.

Лимфодиссекция является сложной в исполнении, но риск рецидивов значительно меньше.

Паллиативные операции при раке желудка включают в себя операции, временно облегчающие состояние пациентов.

Эффекты от применения метода:

• облегчение симптоматики;
• уменьшение величины образования;
• снижение риска интоксикации;
• повышение эффективности лучевой и химиотерапии.

Существует два типа паллиативных операций:

• Метод, позволяющий создать обходной канал к тонкому кишечнику. Пораженный орган может быть удален без затрагивания лимфоузлов и близлежащих тканей. Эффекты:
  • улучшение качества питания;
  • облегчение общего состояния;
  • улучшение переносимости дальнейшего лечения.
• Полное удаление опухоли. Послеоперационный эффект - повышение результативности радиолечения и химиотерапии.

Паллиативное лечение продлевает жизнь людям, у которых последняя стадия рака. Метод противопоказан при вовлечении в онкологический процесс брыжейки, головного и костного мозга, легких, брюшинных листов.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка нужна для улучшения психологического состояния, работы организма в целом:

Перед провидением хирургического вмешательства необходимо придерживаться специальной диете.

• Особая диета, состоящая из протертой, жидкой, легко усваиваемой еды. Блюда должны содержать весь комплекс витаминов.
• Психологическая подготовка. Обычно людям не говорят об онкозаболевании. Перед операцией сообщают о прогрессирующей язве желудка, которую нужно срочно оперировать.
• Положительный настрой пациента. Для этого нужна поддержка родственников.
• Медикаментозная подготовка предполагает прием:
  • поливитаминов;
  • средств, повышающих функциональность ЖКТ;
  • седативных препаратов для улучшения качества сна и психологического самочувствия;
  • протеинов и плазмы для устранения анемии;
  • препаратов, улучшающих работу печени, почек, сердца;
  • антибиотиков для купирования воспалений и снижения температуры;
  • кровоостанавливающих (по необходимости).
• Промывание желудка. Используются раствор фурацилина, марганцовка, соляная кислота. Это нужно делать для полного опорожнения ЖКТ.
• Химиотерапия для уменьшения величины опухолевого образования и купирования метастазирования.

Предоперационная диагностика

Диагностические методы позволяют определить:

• работоспособность органов и систем;
• локацию опухоли;
• места вторичных очагов.

Для этого делают:

КТ позволит получить больше информации о проблеме.

• Гастроскопию желудка с биопсией его тканей. Позволяет определить степень рака.
• КТ позволяет узнать величину, распространенность опухоли, и подтвердить наличие метастаз.
• УЗИ для того, чтобы узнать, сколько появилось вторичных очагов.
• Общие анализы и биохимию крови, которые позволяют определить активность воспалительного процесса, провести оценку работы других органов.
• ЭКГ для оценки функций сердца.
• Рентген легких.

Сколько живут после операции?

Прогнозы после операции по удалению желудка отличаются от случая к случаю. В равной степени возможен благоприятный исход или распространение раковых клеток далее по организму с усугублением состояния. Выживаемость напрямую зависит от запущенности рака. Часто пациенты, которым удалили желудок, жалуются на изжогу. Дискомфорт объясняется обратным забросом щелочной кишечной среды в пищевод.

Сколько живут люди после операции, какими будут последствия и осложнения, зависит от точности соблюдения пациентом диеты и прочих рекомендаций врача. Срок послеоперационной реабилитации - от 3 месяцев до года. В течение этого времени:

При проблеме запрещено посещать баню.

• соблюдается гипонатриевая диета с сокращенным потреблением жиров с углеводами и повышенным содержанием протеинов с витаминами;
• проводится ежедневное опорожнение кишечника;
• соблюдается правильный режим дня и активности пациента без перенапряжения сухожильного и мышечного корсета;
• проводится профилактическое лечение в специализированных санаториях;
• запрещается посещение бань, саун и прочих мест с тепловой нагрузкой.

Два правильно наложенных узла прочно удерживают сшитые ткани, в то время как при использовании синтетической монофильной нити необходимо до 5-6узлов.

Однорядный узловатый шов такой проволокой позволил нам достигнуть очень хороших результатов при операциях не только на желудке, тонкой и толстой кишках, но и на пищеводе, откуда и была заимствована идея этого шва (см. стр. 194). Прочность швов на кишке сохраняется даже в тех случаях, когда наступает стерильное расхождение или нагноение раны брюшной стенки и ряд проволочного шва на кишке становится видным. Однорядный узловатый шов монофильным шовным материалом (будь-то проволока или иной материал) является одним из весьма значительных достижений в желудочно-кишечной хирургии последнего десятилетия.

Какой бы шов ни применялся, успех зависит не от того, во сколько рядов его накладывают, а от соблюдения двух основных правил:

1)сшивать можно только ткани с безупречным кровоснабжением, и

2)шов должен накладываться без малейшего натяжения.

Всегда нужно помнить о том, что шов не лечит:chirurgus suit, natura sanat («хирург только шьет, лечит же -природа»). Назначение шва в том. чтобы на период заживления сблизить без малейшего натяжения ткани с безупречным кровоснабжением.

Наложение анастомоза

Наложение анастомоза между двумя участками желудочно-кишечного тракта -частое хирургическое вмешательство. Как правило, больной участок резецируется, после чего путем создания сообщения между оставшимися частями восстанавливается непрерывность кишечной трубки. Случается, что патологически измененный участок удалить нельзя, хотя он препятствует продвижению кишечного содержимого. В таких случаях для восстановления нормального пассажа накладывают т. н. обходной анастомоз между частью кишки, лежащей до измененного участка, и частью, расположенной после него(рис. 5-118). При этом обычно образуется слепой карман, в котором в результате отсутствия нормального пассажа скапливаются бактерии, что может вызвать расстройство пищеварения и анемию. Поэтому обходной анастомоз накладывается только в том случае, если невозможна резекция патологически измененного участка.

После резекции восстановление непрерывности пищеварительного тракта может быть произведено несколькими путями:

а) сшиванием по способу «конец в конец»(anastomosis termino-terminaUs),

6) сшиванием по способу «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis),

Рис. 5-118. Обходной анастомоз

Рис. 5-119. Различные способы наложения анастомозов; «конец в конец» (а), «бок в бок» (6), «конец в бок» (в)

в) сшиванием по способу «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis)(рис. 5-119).

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», так как он безупречно восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта, при этом слепого кармана не возникает.

Анастомоз по способу «конец в конец» у новорожденных, грудных и маленьких детей обычно не накладывается, так как просвет кишки очень мал.

Анастомоз по способу «бок в бок», если наложен технически правильно, спустя несколько месяцев под влиянием кишечной перистальтики распрямляется, и его уже нельзя отличить от анастомоза по способу «конец в конец»(рис. 5-120(1, б), однакоопасность возникновения слепого кармана не устраняется(рис. 5-120в). Различной может быть и судьба анастомоза, наложенного по способу «конец в бок», поэтому в настоящее время хирурги стремятся накладывать анастомоз по способу «конец в конец». Разница в размерах двух сшиваемых просветов может быть легко устранена.

Анастомоз «бок в бок» может быть наложен изоперистальтически и антиперистальтически, анастомоз, наложенный в антиперисгальтичес-

Рис. 5-120. Анастомоз «бок в бок» (а), если он наложен правильно, со временем выпрямляется (б), тогда как при оставлении длинной культи образуется слепой карман (в)

ком направлении, под действием перистальтики постепенно становится изоперистальтическим(рис. 5-121).

Основой наложения анастомоза любого типа является двухрядный шов. Внутренний ряд швов -сквозной, наружный -серо-серозный. Два ряда швов образуют замкнутый круг, кольцом охватывая отверстие между двумя кишечными петлями.

По техническим причинам эти два кольца образуют за четыре момента:

Правильно наложенный анастомоз по способу «конец в конец» на кишке нормальной ширины после поперечной резекции обеспечивает доста-

точный просвет и не препятствует проходимости. При наложении анастомоза по способу «конец в конец» на кишку с узким просветом рекомендуется расширить этот просвет за счет косого, а не перпендикулярного отсечения патологически измененного участка, в таком случае мы получаем просвет в форме эллипса. Косой разрез должен быть выполнен так, чтобы сохранить больший участок у мезентериального края, что будет способствовать лучшему кровоснабжению культи. Просвет кишки может быть расширен и путем более длинного разреза на антимезентериальной стороне и округления краев разреза(рис. 5-122).

Рис. 5-121. Анастомоз по способу «бок в бок» может быть наложен двумя путями: изоперистальтически (а) или антиперистальтически (б). Со временем последний выпрямится и станет изоперистальтическим (п)

Рис. 5-122. Анастомоз «конец в конец», 1. Просвет кишки можно увеличить за счет продольного разреза (а) и закругления концов разреза (б)

Рис. 5-123. Анастомозгконец в конец», II. Начало заднего ряда серо-серозных швов. Третий задний матрацный серо-серозный узловатый шов особенно тщательно покрывает участки, лишенные серозы

Рис. 5-124. Анастомоз «конец в конец», III. Задний ряд сквозных узловатых швов

Рис. 5-125. Анастомоз «конец в конец», IV. Задний ряд сквозных узловатых швов закончен

Анастомозируемые концы кишки следует ске-летировать так, чтобы на отрезке примерно в1см не оставалось брыжейки, так как такая свободная от брыжейки культя необходима для наложения надежного шва.

Концы кишки сопоставляются так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, приходился на середину заднего ряда швов (рис. 5-123).

Рис. 5-126. Анастомоз «конец в конец», V. Передний ряд сквозных швов заканчивается Z-образным швом. Начало переднего ряда узловатых серо-серозных швов

При наложении анастомоза следует вворачивать по возможности меньший участок кишечной стенки, чтобы не возникло сужения просвета.

Два сопоставленных друг с другом конца кишки сшиваются сначалазадним узловатым серо-серозным швом, наложенным в 2-3мм от края кишки. Сшивают при этом два отрезка кишки по углам. Третий стежок делается посередине задней стенки, там, где нет серозы: матрацным узловатым серо-серозным швом по Halsted участки, лишенные серозы, исключаются из ряда швов (см. рис. 5-123).Между тремя серо-серозными швами накладывается еще 6-8серо-серозных узловатых швов, чтобы соседние стежки находились на расстоянии примерно 0,5см друг от друга. Нитки по обоим углам захватываются москитными зажимами, остальные отрезаются.

Для наложения заднего сквозного ряда швов обычно используют кетгут. Сначала опять-таки накладываются два шва по углам, причем так, чтобы точно в углу одного конца кишки стежок проходил изнутри кнаружи, а в другом углу -снаружи внутрь; нитки завязываются в просвете. Посредине накладывается узловатый матрацный шов, чтобы устранить лишенные серозы участки, тесно сопоставить их друг с другом(рис. 5-124).

Между этими тремя швами накладываются сквозные швы (рис. 5-125).

После наложения шва на заднюю стенку оказывается как бы единая петля кишки с отверстием на ее боковой части. Ушивание такого бокового отверстия в кишечной стенке подробно описано на стр. 397.Вдесь лишь коротко повторяется ход операции.

Передний сквозной ряд швов при наложении анастомоза по способу «конец в конец» выполняется кетгутом, накладывается узловатый шов. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая -снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. После двух-трех стежков столько же их накладывается от второго угла, до тех пор пока посредине останется лишь небольшое отверстие. Это отверстие ушивается Z-образным швом(рис. 5-126). Заметим, что многие хирурги

Рис. 5-127. Анастомоз «конец в конец», VI. Наложение анастомоза закончено. Отверстие в брыжейке ушивается узловатыми вворачивающими серо-серозными швами (а), вид в поперечном сечении (б)

как задний, так и передний сквозной шов накладывают непрерывными швами.

Поскольку в таком случае просвет кишки уже оказывается закрытым и из кишки не может больше вытекать инфицированное содержимое, то в связи с этим меняют инструменты, перчатки, и также частично обкладывание.

Наложение анастомоза по способу «конец в конец» завершаетсяпередним узловатым серо-серозным рядом швов (рис. 5-126). Тем самым создается плотное кольцо из швов на месте отверстия между двумя кишечными культями.

После окончания наложения анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывается отверстие на брыжейке, чтобы предотвратить выпячивание через него кишечной петли и возможное там ее ущемление. Швы по обеим сторонам брыжейки накладываются так, чтобы травмированный край брыжейки был погружен в глубину, а серозные поверхности сопоставлены друг с другом(рис. 5-127). Таким путем можно наиболее эффективно предотвратить значительные постоперативные сращения кишок. Прежде чем закрыть брюшную полость, нужно с помощью ощупывания двумя пальцами убедиться в достаточной ширине и свободной проходимости анастомоза.

Анастомоз по способу «бок в бок»

По возможности этот вид анастомоза нужно накладывать в изоперистальтическом направлении. Отверстие в кишечной стенке делается несколько больше запланированного для анастомоза, и при этом применяется непрерывный шов. Две кишечных культи с ушитыми концами прикладываются друг к другу по длине около10-см, после чего изолируются. Непрерывными

стежками накладываетсязадний серо-серозный шов. Ряд швов ") должен подходить к закрытому краю кишечной культи на 1 -2см, чтобы не образовался слепой карман, 2)он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки(рис. 5-128), так как только в таком случае останется достаточно места на окружности кишки для отверстия и четырех рядов швов.

На 2-3мм от заднего ряда серо-серозных швов диатермическим ножом(рис. 5-129) на

Рис. 5-128. Анастомоз «бок в бок», 1. Идеальное расположение всех четырех рядов швов анастомоза (1, II, III, IV) по окружности обеих кишечных стенок

Рис. 5-129. Анастомоз «бок в бок», II. Просвет кишки вскрывается диатермическим ножом параллельно продольной оси