Нормальные размеры большого таза. Акушерство по практике

1. Измерение диагональной коньюгаты. Определите истинную конъюгату по диагональной коньюгате.
Истинная конъюгата. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis). Вычисление истинной конъюгаты. Размеры истинной конъюгаты в норме.
- Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты . Для определенияистинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д.

Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна , поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Рис 4.13а.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis ) называется расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза (рис. 4.13, а,б). После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки III пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.

Рис 4.13б. Измерение диагональной конъюгаты.

- Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см Для определения истинной конъюгаты из размерадиагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом.

Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.

2. Понятие о предлежании и положении плода. Продемонстрировать приемы Леопольда при продольном положении плода.

Под положением плода акушеры-гинекологи подразумевают устойчивое положение ребеночка в матке, в котором он готовится к выходу в большой мир. Достаточное для дальнейших прогнозов постоянство плод проявляет к 35-й неделе развития. На этом сроке он уже крайне редко изменяет положение сам, но его еще можно попробовать "упросить подвинуться" с помощью специальных приемов и упражнений.

Когда срок беременности подходит к концу, акушеры устанавливают, какая анатомическая часть плода расположена ближе всего ко входу в таз. Так определяют предлежание плода.

Виды положения и предлежания плода

В 99,5% случаев, готовясь родиться, плод занимает в матке продольное положение. Это значит, что его ось совпадает с длинником матки (которая имеет еще и поперечник). И чаще всего ко входу в таз обращена головка нового человечка. Это головное предлежание , которое, в свою очередь, бывает затылочным и лицевым. В 3,5% случаев дитя устраивается, как котенок в стихотворении Маршака: "хвостик на подушке, на простынке ушки". В этом положении "первой очередью на выход" могут быть ягодички или ножки малыша. Поэтому такое предлежание называют тазовым. Родоразрешение в этих случаях проводится естественным путем.

В остальных случаях, когда ось плода перекрещивается с длинником матки, говорят о косом, или поперечном положении плода. Такие случаи требуют особенно тщательного врачебного наблюдения. Весьма вероятно родоразрешение путем кесарева сечения. При предлежании плаценты, выход из матки перекрыт плацентой. Поэтому роды возможны только путем кесарева сечения. В родильных домах существует отделение патологии беременности, где квалифицированные специалисты сделают все необходимое, чтобы малыш в срок появился на свет крепким и здоровым. В родоразрешении путем кесарева сечения нет ничего страшного.

Отчего зависит положение и предлежание

О причинах, приводящих к определенному расположению плода, высказывались в различные мнения. Одни специалисты считали, что головка, как самая крупная и тяжелая часть, стремится опуститься вниз. Другие - что плод приспосабливается к форме полости матки. Многие практикующие акушеры полагают, что положение плода определяется состоянием возбудимости матки. В настоящее время считается, что определенное положение ребенка в матке возникает под влиянием совокупности причин, главными из которых являются активные движения плода и рефлекторная (то есть не за висящая от наших желаний и сознательных усилий) активность матки. Среди причин тазового предлежания плода называют еще многоплодие, предлежание плаценты, конституциональные аномалии. Поперечные положения плода встречаются редко , примерно раз на 200 родов. Такая патология чаще встречается у многорожавших женщин (когда стенка матки становится легкорастяжимой, а брюшная - дряблой и растянутой), при аномалиях развития матки, новообразованиях матки и яичников. Но волноваться не стоит, даже если вы попали в этот мизерный процент. Нынешний уровень развития медицины и подготовки специалистов даже в таких сложных случаях позволяет женщине произвести на свет желанного малыша.

Как точно определить положение и предлежание плода

Еще недавно положение плода акушер определял главным образом путем наружного обследования живота, прощупывания ручек-ножек будущего крохи, выслушивания его сердцебиения. Но даже очень грамотный и опытный доктор при таком способе обследования не мог быть полностью застрахован от ошибок. И, как правило, не замеченная врачом патология обнаруживалась непосредственно во время родов, которые уже нельзя было ни задержать, ни как-то иначе принять. Но сейчас, слава Богу, на помощь медикам пришел метод ультразвукового исследования (УЗИ) - эффективный, информативный и безопасный для мамы и малыша. Это необыкновенное исследование позволяет не только определить параметры плода (состояние здоровья, степень развития, положение, пол и даже состояние его внутренних органов), но и выявить особенности расположения и кровоснабжения плаценты.

Значение такого исследования трудно переоценить. Древний афоризм гласит: предупрежден - значит вооружен. Заранее зная, как в каждом конкретном случае "изнутри" протекает беременность, врач наилучшим образом подготовит мамочку к самому важному событию в ее жизни. И, конечно, выберет самый лучший и безопасный способ ведения родов! Поэтому если ваш акушер- гинеколог рекомендует заранее лечь в больницу перед родами, не следует ни паниковать, ни отклонять это предложение.

При косом положении плода вам могут порекомендовать подольше и почаще лежать на том боку, куда в основном обращена спинка малыша. Возможно, назначат упражнения, при выполнении которых избирательно сокращаются определенные группы мышц , помогая правильно устроиться ребенку.

Эти не слишком сложные упражнения можно делать и дома. Но лучше все-таки под врачебным контролем!

Во-первых, специалист может проверить, правильно ли вы выполняете его рекомендации, и если будет надо, внесет коррективы. Во-вторых, в случае тазового предлежания или поперечного положения плода особенно важно, чтобы при необходимости не пришлось тратить драгоценные минуты на организацию встречи рожающей женщины с акушерами! Когда вы уже в родильном доме, помощь не задержится ни на минуту.

И последнее. Если ваш врач считает, что оптимальное родоразрешение требует кесарева сечения, для этого есть серьезные основания. Не сомневайтесь - для вас и вашего малыша будет сделано все, что нужно, и самым лучшим образом.

3. Определение положения плода во время беременности и в родах.
Положение плода косое, поперечное. Косое положение плода - ось плода и ось матки перекрещиваются под острым углом. Поперечное положение плода - продольная ось плода образует с продольной осью матки прямой (или почти прямой) угол.

Позиции плода при поперечных и косых положениях определяют по головке: если головка обращена влево - это первая позиция; если головка обращена вправо - вторая. Вид устанавливают по спинке плода: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний вид.

Поперечные и косые положения плода называются неправильными, так как роды через естественные родовые пути невозможны. Возникновению подобных положений плода способствуют условия, облегчающие подвижность плода (многоводне, дряблость брюшной стенки, многоплодная беременность), условия, метающие головке опуститься в нижний сегмент матки и прижаться ко входу в малый таз (узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки и др.). Неправильная форма матки (седловидная) также способствует образованию поперечного положения плода.

Течение беременности. При обследовании: форма матки вытянутая в поперечном или косом направлении; дно матки стоит ниже , чем при продольном положении в те же сроки беременности; предлежащая часть над входом в малый таз не определяется; головка и тазовый конец плода располагаются в боковых отделах матки; сердцебиение плода выслушивается лучше на уровне пупка, ближе к головке.

В родах поперечные и косые положения плода уточняются влагалищным исследованием особенно после вскрытия плодного пузыря. При косых положениях удается через зев прощупать плечико плода, ребра, ключицу (при заднем виде), лопатку и остистые отростки позвонков (при переднем виде). При поперечных положениях часто во влагалище можно обнаружить выпавшую ручку и при этом прощупать подмышечную впадину (по подмышечной впадине судим о позиции: головка находится на той стороне, где замыкается подмышечная впадина).

При выпадении ручки опасно перепутать ее с ножкой. Для кисти руки характерны длинные пальцы, I палец можно отвести в сторону к прижать к ладони, кисть переходит в предплечье без выступа. Для ножки характерны короткие, почти одинаковой длины пальцы на стопе, I палец не отводится. Особенно важно найти каленную чашечку и пяточный бугор. Для определения, какая ручка выпала, следует «поздороваться» с выпавшей ручкой: мысленно удается «поздороваться» только с правой ручкой. При первой позиции выпадение правой ручки свойственно для переднего вида, левой - для заднего; при второй - выпадение правой ручки типично для заднего вида , левой - для переднего.

Течение беременности при поперечном положении, не осложненном другими видами акушерской патологии (многоплодие, предлежание плаценты и др.), обычно не представляет особенностей.

Течение родов. Исключительно редко плод в начале родов самостоятельно переходит в продольное положение, обычно во время родов поперечное (косое) положение плода сохраняется. В родах вследствие отсутствия предлежащей части нет разграничения на передние и задние воды, в связи с чем при этих положениях воды отходят рано и вместе с отошедшими водами может выпасть ручка и пуповина. Воды изливаются все или почти все, матка сокращается и обхватывает плод, который теряет подвижность. Под влиянием родовой деятельности плод опускается в перерастянутый нижний сегмент матки, стенки его еще больше истончаются, позвоночник плода изгибается, плечико вколачивается в таз, выпавшая ручка отекает и синеет.

Неподвижность плода в сочетании с вколоченным плечиком и отечностью руки (при ее выпадении) являются признаками запущенного поперечного положения плода, которое без оказания быстрой помощи приводит к разрыву матки с возможным смертельным исходом для матери и плода. Иногда глубоко недоношенный мертвый мацерированный плод может родиться в поперечном положении путем самоизворота или в сдвоенном виде (роды сдвоенным телом).

Ведение беременности и родов. Поперечное положение плода на VII- VIII месяце беременности (но не в родах) может самостоятельно измениться на продольное. Чтобы способствовать подобному изменению, женшинеследует лежатьнатом боку, где несколько ниже (особенно при косом) находится крупная часть (головка или ягодицы). При сохранении беременности до 35-36 нед беременную необходимо госпитализировать в стационар , где она остается до родов. В родильном доме можно сделать попытку наружного поворота {только вран!).

Если поворот не произведен роды ведут так, чтобы сохранить целость плодного пузыря до полного открытия: роженице не разрешают вставать с постели, рекомендуют лежать на том боку, где крупная часть ближе ко входу в таз. Иногда во влагалище вводят резиновый. баллон - кольпейринтер. Как только наступает полное открытие, разрывают оболочки плодного яйца, производят поворот с последующим извлечением плода (см. Поворот плода).

Если воды отошли самопроизвольно, тотчас выполняют влагалищное исследование. При полном открытии делают поворот и извлечение, при неполном - вводят метрейринтер для сохранения остатков (вод и ускорения раскрытия зева. После наступления полного открытия производят поворот и извлечение плода. При сочетании поперечного положения плода с другой акушерской патологией (узкий таз, предлежание плаценты, старая первородящая) с началом родовой деятельности показано кесарево сечение.

При запущенном поперечном положении плода, как правило, плод погибает, и тогда производят плодоразрушающую операцию, обычно декапитацию. Если же плод жив и противопоказаний к кесареву сечению нет (инфекция), можно выполнить кесарево сечение.

4. Продемонстрировать осмотр шейки матки во время беременности.

5. Опредиление сроков предполагаемых родов.

Точное определение размеров таза в акушерстве до начала родов может спасти жизнь роженице и ребенку. Через эту процедуру проходит каждая женщина, так как с ее помощью можно заранее понять, требуется ли кесарево сечение. В гинекологии измеряют размеры большого и малого таза, для каждого расстояния существует собственное название и стандарты. Для проведения процедуры используют специальный инструмент – медицинский металлический циркуль – тазомер.

Основные параметры большого таза

Женский таз значительно отличается размерами от мужского. Для девушки важно знать несколько параметров и их значения, чтобы убедиться, что доктора действуют правильно:

Дистанция спинарум – в норме составляет 25-26 см – это расстояние между передневерхними остями костей подвздошной зоны.
Дистанция кристарум – в норме 28-29 см – положение отдаленных мысов гребней подвздошных костей, расположенных над креплением тазобедренного сустава.
Внешняя конъюгата – от 20 до 21 см — дистанция от середины верха симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса.

Ость – это острое образование на костях, которое диагностируется как в норме, так и при различных заболеваниях. Остеофиты и остеопороз – производные от этого слова.

Сужение женского таза – распространенная проблема акушерства. Этот показатель имеет значение:

при 1 степени – самой легкой – истинная конъюгата сохраняет размер больше 9, но менее 11 см;
при 2 степени сужения таза этот показатель составляет 7 и 9 см соответственно;
при 3 степени – 5 и 7 см;
при 4 степени истинная конъюгата едва достигает 5 см.

Истинная конъюгата таза – расстояние от выступающей части крестца до высшего мыса лонного симфиза на выходе. Определить параметр проще всего по габаритам конъюгаты снаружи.

Истинная конъюгата – это наименьшее расстояние внутри, через которое выходит плод во время родов. Если показатель будет менее 10,5 см, то естественные роды врачи запрещают. Устанавливают параметр истинной конъюгаты через вычитание 9 см из показателя наружной.

Диагональная конъюгата – это расстояние от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. Определяют его с помощью влагалищной диагностики. При нормальном тазе показатель не превышает 13 см, бывает не менее 12 см. Для уточнения истинной конъюгаты из полученной цифры вычитают 1,5-2 см.

При обследовании диагонального показателя доктор в редких случаях достает пальцами до мыса крестца. Обычно, если кость не чувствуется при поставленных пальцах внутри влагалища, размер таза считают нормальным.

Влиять на нормальные показатели может форма таза. При платипеллоидной конституции, которая встречается у 3% женщин, таз вытянутый, немного сплющенный. В этом случае сужается просвет между костями, в результате чего процесс родов может быть осложнен.

Плоскости малого таза

Чтобы понять точные характеристики женского скелета, необходимо перед родами провести измерение плоскости:

Плоскость входа . Спереди она начинается от верха симфиза и доходит сзади до мыса, а боковое расстояние граничит с безымянной линией. Прямой размер входа соответствует истинной конъюгате — 11 см. Поперечный размер 1 плоскости находится между отдаленными точками пограничных линий, не менее 13 см. Косые размеры начинаются от крестцово-подвздошного сочленения и продолжаются до лонного бугра – от 12 до 12,5 см в норме. Плоскость входа обычно имеет поперечно-овальную форму.
Плоскость широкой части . Пролегает через внутреннюю поверхность лона строго посередине, проходит по крестцу и проекции вертлужной впадины. Обладает круглой формой. Измеряют прямой размер, который в норме равен 12,5 см. Начинается он от середины лонного сочленения и проходит до 2 и 3 позвонков крестца над ягодицами. Поперечный размер зоны равен 12,5 см, измеряется от середины одной пластинки до другой.
Плоскость узкой части . Начинается от низа симфиза и доходит сзади до крестцово-копчикового сочленения. По бокам плоскость ограничена седалищными остями. Прямой размер составляет 11 см, поперечный – 10 см.
Плоскость выхода . Соединяет под углом нижний край симфиза с краем копчика, по краям уходит в седалищные кости, расположенные в зоне ягодиц. Прямой размер равен 9,5 см (если копчик отклонен, то 11,5 см), а поперечный – 10,5 см.

Чтобы не запутаться во всех показателях, можно обращать внимание только на измерение большого таза. В таблице приведен дополнительный параметр – расстояние между вертелами бедер.

Вертела бедренных костей расположены в той точке, где обычно девушки измеряют объем бедер.

Определение размера таза: узкий или широкий

Сравнивая полученные показатели, легко определить, широкие или узкие бедра у женщины. После консультации с гинекологом и определения, соответствуют ли норме размер женского таза, можно решить – делать кесарево сечение или рожать самостоятельно.

Показатели больше нормы

В большинстве случаев широкий женский таз – хороший фактор для беременности. Девушки должны понять, если женщина худеет, таз от этого не может стать уже – всё заложено в строении костей. Широкие бедра чаще всего встречаются у крупных женщин, и считать это патологией нельзя. Если размеры превышают норму на 2-3 сантиметра – это считается широким тазом.

Основная опасность слишком широких бёдер – стремительные роды. В такой ситуации ребенок проходит намного быстрее по родовым путям, что может привести к женским травмам: разрыву шейки матки, влагалища и промежности.

Анатомически узкий таз

Определение анатомически узкого таза в акушерстве тесно связано с показателями нормы. Отклонение на 1,5 см от минимальной границы говорит, что у женщины маленькие бедра. При этом конъюгата должна быть меньше 11 см. Естественные роды в этом случае возможны только тогда, когда ребенок маленький.

При диагностике врач выделяет тип таза: поперечно суженный, равномерно суженный, плоский простой или рахитичный. Реже встречаются патологические формы, при которых таз начали сужать патологические изменения в костной структуре: кифотический, деформированный, кососмещенный или спондилолистетический таз. Причины анатомически узкого таза:

травмы костей;
рахит;
повышенные физические нагрузки и отсутствие правильного питания в детстве;
новообразования в изучаемой области;
гиперандрогения, приводящая к формированию по мужскому типу;
ускоренный рост в подростковом возрасте;
психоэмоциональные нагрузки, вызвавшие в детстве компенсаторное развитие;
общефизиологический или половой инфантилизм;
ДЦП, родовые травмы, полиомиелит;
профессиональный спорт;
проблемы с обменом веществ;
вывихи тазобедренных суставов;
воспалительные или инфекционные болезни костной системы;
искривление позвоночника.

Провоцируют неправильное формирование таза такие факторы, как гормональный дисбаланс, постоянные простуды и проблемы с менструальным циклом.

Клинически узкий таз

Клинически узкий таз выявить можно только перед родами, либо в процессе родоразрешения. Связано это с несоответствием размеров плода родовым путям женщины. Например, если масса ребенка больше 4 кг, диагноз «клинически узкий таз» могут поставить даже девушке с нормальными показателями. Единого ответа на вопрос, почему формируется такое состояние, не существует. Врач выделяют целый спектр причин:

крупный плод;
перенашивание больше 40 недель;
неправильное положение плода;
опухоли матки или яичников;
гидроцефалия плода (увеличенная голова);
сращение стенок влагалища;
тазовое предлежание плода (ребенок повернут тазом вместо головы).

В акушерской практике случаев клинически узкого родового прохода становится всё больше, потому что рождаются крупные дети.

Узнать параметры таза перед родами должна каждая женщина. Ответственный гинеколог никогда не игнорирует эти показатели и внимательно проводит исследование, используя акушерский циркуль.

Емкость таза принято оценивать на основании анализа цифровых показателей, получаемых при инструментальном измерении. Для измерения таза употребляется специальный инструмент - тазомер (рис. 12).

Рис. 12. Виды тазомеров.
а - с неперекрещивающимися ветвями (обычная модель); б - с перекрещивающимися ветвями.

Рис. 13. Измерение поперечных размеров таза.
Рис. 14. Измерение наружной конъюгаты.

Циркулем измеряют расстояние между определенными точками тела - выступами костей. При инструментальном измерении таза необходимо учитывать развитие подкожно-жирового слоя. Измерение таза производят в положении женщины лежа, но оно может быть произведено и в положении стоя.

Циркулем измеряют три поперечных размера:
1) расстояние между передневерхними остями (distantia spinarum), равное 25-26 см;
2) расстояние между гребешками подвздошных костей (distantia cristarum), равное 28-29 см;
3) расстояние между вертлугами бедренных костей (distantia trochanterica), равное 30-31 см.

При измерении расстояния между остями концы циркуля ставят на самые наружные точки передневерхних остей, в месте прикрепления сухожилия m. sartorius; при измерении расстояния между гребешками - на самые отдаленные точки по наружному краю ossis ilei и при измерении расстояния между вертлугами - на наиболее отдаленные друг от друга точки на наружной поверхности вертлугов (рис. 13).

При измерении наружного прямого размера таза (conjugata externa) женщина находится в положении на боку; при этом одна нога (нижняя) должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая нога (верхняя) вытянута. Одну ножку циркуля ставят на переднюю поверхность симфиза близ его верхнего края, а другую - в углубление (на связку) между последним поясничным и I крестцовым позвонком (верхний угол ) (рис. 14). Наружный прямой размер, или наружная конъюгата, равен 20-21 см. Измерение наружной конъюгаты позволяет косвенно судить о размере истинной конъюгаты (conjugate vera). Для определения размера истинной конъюгаты рекомендуется вычесть из цифры наружного прямого размера 9,5-10 см. Однако такое определение conjugata vera неточно и является лишь ориентировочным. Внутренний прямой размер (conjugata vera) равен 11 см.

Еще один наружный размер, так называемая боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны), позволяет составить известное представление о внутренних размерах таза. При нормальных размерах таза величина ее колеблется между 14,5 и 15 см; при плоских тазах она равняется 13,5-13 см и меньше. В тех случаях, когда размер боковой конъюгаты на одной из сторон больше или меньше, чем на другой, можно предполагать существование асимметрии таза - косое сужение последнего.

Для ориентировочного определения поперечного размера входа в малый таз можно разделить расстояние между гребешками (29 см) пополам или вычесть из него 14-15 см.

В тех случаях, когда имеются отклонения от нормальных размеров таза, не говоря уже о наличии явных деформаций со стороны костного скелета, требуется производить тщательное обследование и измерение таза с помощью влагалищного исследования, о чем речь будет дальше. В необходимых случаях производится также измерение выхода таза. При этом обследуемая находится в горизонтальном положении, ноги ее согнуты в тазобедренных и коленных суставах, подтянуты к животу и отведены в стороны.

Не внушает никаких опасений, то есть частота, ритм и звучность - нормальные, акушерка с помощью тазомера приступает к измерению таза.

1) размер sрinarum будет между верхними передними остями подвздошных костей (в нормальном тазу оно должно быть равно 25-26 сантиметров);

2) размер ciistaram будет между отдаленными точками гребешков подвздошных костей (или 28-29 сантиметров);

3) размер trоchanterica будет между большими вертелами бедренных костей (или 30-31 сантиметр);

4) conjugate eхterna - эт конъюгата наружная, то есть расстояние от верхнего края симфиза до пояснично-крестцовой ямки (или 20-21 сантиметр).

По наружной конъюгате можно судить об настоящей конъюгате, то есть о прямом размере входа таза. Для этого от величины наружной конъюгаты отнимают 9 сантиметров. Таким образом, настоящая конъюгата у нормального таза будет 11 сантиметров.

Как измеряют диагональную конъюгату.

Настоящую конъюгату несколько точнее возможно вычислить по размеру диагональной конъюгаты, но для определения последней необходимо влагалищное исследование. Это измерение производится так: после того как роженица помочится, обмывают ее наружные половые органы раствором лизола (2%). Затем обрабатывают свои руки, как для приема родов, и двумя пальцами производят влагалищное исследование, стараясь достигнуть концом среднего (более длинного) пальца мыса крестца, промонтория.

Когда это удалось, конец среднего пальца плотно прижимают к мысу, а основание указательного пальца - к нижнему краю симфиза и делают здесь отметку ногтем указательного пальца левой руки. Затем, вынув руку из влагалища, измеряют тазомером расстояние между названными пунктами на пальцах. Диагональная конъюгата у нормального таза должна быть 12,5-13 сантиметров.

Чтобы определить настоящую конъюгату от размера диагональной конъюгаты отнимают 2 сантиметра. Получается, что истинная конъюгата в нормальном тазу будет равна 11 сантиметров.

Суженный таз. Если размеры таза ниже приведенных выше цифр, говорят о суженном тазе.

Суженные тазы разделяются на две группы:

1) равномерно суженные

2) плоские тазы

Последние так же подразделяются в зависимости от формы на: а) простой плоский, б) плоско-рахитический и в) общесуженный плоский таз. Из приводимой таблицы видно, какими размерами характеризуются основные формы суженных тазов (ориентировочно).

Решая вопрос о возможности самопроизвольных родов, главное значение придают величине истинной конъюгаты, по которой и судят о степени сужения таза. Если истинная конъюгата укорочена от 11 до 9 см, - это первая степень сужения; от 9 до 7,5 см - вторая степень; от 7,5 до 6 см -третья степень и при истинной конъюгате ниже 6 см - четвертая степень сужения.

При первой степени сужения роды обычно проходят и заканчиваются нормально. Однако рожениц с суженным тазом акушерка должна направлять в больницу, так как возможны серьезные осложнения родов. При второй степени сужения нередки тяжелые осложнения при родах, а при третьей и тем более при четвертой степени сужения требуется оперативное родоразрешение, чаще всего кесарево сечение.

Каждая женщина желает познать радость материнства. Это естественный порыв, связанный с самой сутью человеческой природы. Однако многие оказываются, не готовы к тому, что придется регулярно посещать врача и терпеть некоторые не особенно приятные манипуляции. Но для того чтобы беременность проходила гладко и спокойно, лучше следовать указаниям специалистов, чем полагаться на удачу.

Подготовка к обследованию

Перед тем как прийти в женскую консультацию, чтобы стать на учет по беременности или просто на плановый осмотр, представительнице прекрасного пола необходимо привести себя в порядок. Никаких особых усилий не требуется, но все-таки рекомендуется принять душ. Ни в коем случае не стоит спринцеваться или что-то в таком роде, ведь так общая картина заболевания (если оно есть), будет смазана и врач ничего не обнаружит. Не будет лишним и свежее чистое белье и гигиеническая прокладка (при необходимости).

Общий и специальный анамнез

Как и у любого другого врача, у акушера-гинеколога есть стандартна форма для ознакомления с историей пациентки. В нее входят паспортные данные, жалобы, записи о месте проживания и работы, указывается наличие наследственных заболеваний и перенесенных инфекций.

Специальный анамнез ориентирован на то, чтобы врач понял суть проблемы, с которой обратилась женщина. Он включает в себя вопросы о менструациях, половой жизни, беременностях и абортах. Кроме того, необходимы краткие данные о супруге или партнере пациентки, а так же его и ее детородной функции.

Затем начинают обследование по текущей беременности. Устанавливают срок гестации, определяют размеры таза и положение ребенка в матке.

Определение срока гестации

Существует несколько способов рассчитать гестационный возраст и дату наступления родов. Первый из них - календарный. Он самый простой. Нужно вспомнить число первого дня последних месячных и приплюсовать к нему 280 +/- 7 дней или 10 лунных месяцев. Так можно узнать приблизительный день счастливого события. Если женщине удается вспомнить дату зачатия, то нужно снова прибавить все те же 40 недель и получить ответ на волнующий вопрос.

Еще один способ основан на ультразвуковом исследовании. Врач-диагност по косвенным признакам может определить гестационный возраст плода и высказать примерную дату родов. При акушерском исследовании по высоте расположения дна матки также вычисляется срок беременности. С 12 по 38 неделю высота матки в сантиметрах соответствует неделе беременности. Можно также ориентироваться на первое шевеление плода. У первородящих оно чувствуется с восемнадцатой недели, а у повторнородящих - с шестнадцатой.

Размеры большого таза

Для врача знание о размерах таза женщины имеет значение, причем данные важны как во время развития плода, так и в процессе родов. К размерам относятся наружная конъюгата и три дистанции, соответствующие выступающим частям тазовых и бедренных костей.

1. Distantia spinarum - это промежуток между наиболее возвышенными точками остей подвздошных костей. Она равна примерно двадцати шести сантиметрам.

2. Distantia cristarum - пространство между гребнями и составляет оно приблизительно двадцать восемь сантиметров.

3. Distantia trochanterica - расстояние, которое находится между большими вертелами, расположенные на бедренных костях, составляет 31-32 сантиметра соответственно.

Наружная конъюгата имеет несколько иной размер. Если три предыдущих были расположены во то этот находится в сагиттальной. Наружная конъюгата - это расстояние между выступающим отростком пятого поясничного позвонка и верхней остью Для ее измерения необходимы некоторые приготовления. Определение наружной конъюгаты начинается с того, что пациентку кладут на бок. Ногу, которая лежит на кушетке, женщина приводит к животу, а вышележащую - вытягивает. Бранши тазомера разводят и устанавливают над лобковым сочленением и надкрестцовой ямкой так, чтобы они находились практически параллельно. Это - наружная конъюгата. Измерение зависит от конституции женщины и толщины ее костей. Чем они толще, тем больше погрешность в вычислении. Размер наружной конъюгаты - около двадцати сантиметров. Ее вычисление необходимо, чтобы определить В среднем разница между ними соответствует 9 сантиметров. Например, если наружная конъюгата равна двадцати сантиметрам, то истинная будет 11 см.

Размеры малого таза

Существует такое понятие, как суженый таз. Он может быть сужен клинически или анатомически. Для того чтобы выяснить анатомические параметры костного кольца, производят замеры малого таза.

Диагональная конъюгата - это длинна от нижнего края до самой выступающей части крестца. Она равняется 13 сантиметрам. Ее можно определить только при Вычисление истинной конъюгаты из наружной и диагональной состоит в том, что от наружной отнимают 9 см, а от диагональной - 2 см. Как правило, истинная конъюгата равна не менее 11 сантиметров. Именно для того, чтобы вычислить этот параметр, и нужна наружная конъюгата. Норма ее может изменяться, в зависимости от толщины костей женщины, поэтому врачи перестраховываются и проводят внутреннее исследование. На диагональную конъюгату толщина костей не влияет.

Прямой размер выхода из таза определяется как промежуток между нижним гребнем лобкового сочления и кончиком копчика. Измерение проводится тазомером, и равно 11 см.

Поперечный размер выхода таза - промежуток между седалищными буграми. Можно проводить как тазомером, так и сантиметровой лентой. В норме он равен девять сантиметров, но если прибавить толщину мягких тканей, то получаем 11 см.

Боковые размеры таза необходимы, чтобы определить симметричность расположения костей. Они должны быть не менее 14 см, иначе роды будут затруднительны или невозможны.

Ромб Михаэлиса

Наружная конъюгата имеет определенное отношение и к ромбу Михаэлиса, так как он тоже показывает размеры таза. Это площадка, образованная задней поверхностью крестца. Границы ее:
- пятого поясничного позвонка;
- парные задневерхние ости подвздошных костей;
- верхушка крестца.

Размер в норме составляет 11 на 11 сантиметров. Наружная конъюгата имеет общую с ромбом верхнюю точку.

Мануальные приемы в акушерстве

После двадцатой недели акушер-гинеколог может на ощупь определить голову, спинку и конечности ребенка в утробе матери. Для этого используются приемы наружного акушерского исследования.

Первый прием: врач определяет высоту дна матки и часть тела плода, которая к ней прилежит. Для этого врач кладет ладони на верх живота и ощупывает его.

Второй прием определяет позицию и вид ребенка. Для этого акушер медленно опускает руки с верхушки живота, разводя их в стороны. Надавливая на боковые поверхности матки, пальцами и ладонью врач чувствует спинку или мелкие части тела плода, определяя, таким образом, членорасположение ребенка.

Третий прием необходим для определения подлежащей части, то есть той части туловища, которая расположена над лонным сочленением. Им же можно определить подвижность головки.

Четвертый прием дополняет третий. Он позволяет не только выявить подлежащую часть, но и понять, как она расположена по отношению к входу в малый таз. Для этого врач становится спиной к пациентке и располагает руки таким образом, что пальцы сходятся над лобковым симфизом.

Вид и в матке

Позиция - это положения спинки ребенка к стороне матки. Различают первую позицию, когда спинка находится с левой стороны, и вторую - когда ребенок повернут спиной вправо. Первая позиция встречается чаще, чем вторая.

Вид позиции - отношение спинки к передней или задней стенке матки. Соответственно, если ребенок прислонился к передней стенке матки, говорят о передней позиции, и наоборот.

При наружном акушерском исследовании приемы Леопольда-Левицкого дают врачу возможность определить расположения плода и предсказать течение родов.

Внутреннее исследование

Внутреннее акушерское исследование можно проводить двумя или четырьмя пальцами либо всей рукой. На ощупь врач может определить степень раскрытия шейки матки, выявить предлежащую часть, целостность плодного пузыря, состояние родовых путей. Кроме того, этим способом фиксируется динамика продвижения ребенка по родовому каналу.

Однако это достаточно серьезное вмешательство, и совершать процедуру необходимо строго по регламенту: при поступлении в стационар, а затем не чаще чем раз в два часа. Чем реже, тем лучше.

Исследование начинают с осмотра наружных половых органов и промежности. Затем вводят пальцы во влагалище и определяют его длину, ширину, эластичность стенки, наличие рубцов, спаек или стриктур, которые могут помешать нормальному течению родов. После этого продвигаются к шейке матки. Ее исследуют на зрелость, форму, величину и консистенцию, укорочение и размягчение. Если поступает женщина в родах, то раскрытие шейки меряют в проходимости пальцев. Кроме того, врач пытается нащупать предлежащую часть и определить положение головки, чтобы подготовится к возможным осложнениям.

Определение положения головки ребенка

Существует три степени разгибания головки при прохождении ее через родовые пути.

Первая степень (переднеголовное вставление) означает, что головка будет проходить через таз своим прямым размером. Он равен 12 см. Это значит, что шейка матки и влагалище должны растянуться на данную величину.

Вторая степень (лобное вставление) соответствует большому косому размеру (13-13,5 см). Это будет самая крупная часть, которая должна пройти через родовые пути.

Третья степень (лицевое вставление) говорит акушеру о том, что ребенок движется через малый таз личиком вперед, и значит, самый большой размер головки будет соответствовать 9,5 см.