Малярийный плазмодий и его жизненный цикл. Малярия: заражение, признаки, формы и течение, как выявить и лечить Стадии малярии

Малярия

Малярия - антропонозный трансмиссивный протозооз, характеризующийся приступами лихорадки, анемией,
увеличением печени и селезенки и, в части случаев, рецидивирующим течением.

Этиология. Возбудители малярии - простейшие, плазмодии 4 видов: Plasmodium falciparum - возбудитель
тропической малярии, Р. vivax - возбудитель трехдневной малярии, Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии
и Р. ovale - возбудитель овале-малярии.

Жизненный цикл плазмодиев осуществляется со сменой хозяев:

Половое развитие (спорогония) протекает в организме комара рода Anopheles, бесполое развитие (шизогония) - в
организме человека. В желудок комара с кровью человека проникают мужские и женские половые клетки плазмодиев
(гаметы), которые в процессе спорогонии проходят ряд последовательных стадий развития - от зиготы до спорозоитов,
накапливающихся в слюнных железах насекомого. При кровососании спорозоиты из слюнных желез комара
попадают в организм человека, где проходят фазы тканевой (вне-эритроцитарной) и эритроцитарной шизогонии.

Тканевая шизогония протекает в гепатоцитах, где спорозоиты через стадии трофозоитов и шизонтов
превращаются в десятки тысяч тканевых мерозоитов.

При парентеральном заражении эритроцитарными стадиями малярийных плазмодиев в организме человека
развивается лишь эритроцитарная шизогония.

Эпидемиология. Источником болезни являются люди, в крови которых циркулируют зрелые гаметоциты. При
кровососании вместе с кровью в желудок комара проникают гаметоциты, и комар становится резервуаром инфекции.
Ведущий механизм заражения человека - трансмиссивный, реализующийся самками комаров рода Anopheles при
кровососании.

Возможен парентеральный путь заражения при гемотрансфузиях, использовании плохо обработанного или не
подлежащего повторном у использованию инструментария, а также передача плазмодиев от матери к плоду (при
тропической малярии) - так называемая шизонтная малярия.

Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров в различных климатических зонах: в умеренно
теплых зонах - летом 1,5-2 мес, в субтропиках - 5-6 мес, тропиках - круглогодично.

Клиника.

Тропическая малярия. Инкубационный период - 8-16 дней. У неиммунных лиц (ранее не болевших малярией)
заболевание характеризуется тяжелым, нередко злокачественным течением. У некоторых больных имеются
предвестники заболевания: недомогание, повышенная потливость, неустойчивый стул, повышение температуры тела
до 38 "С в течение 2-3 дней. У большинства пациентов болезнь начинается внезапно ознобом, высокой лихорадкой,
головной болью, миалгиями, артралгиями, возбуждением. Впервые 3-8 дней температура тела может быть постоянной,
а затем принимает характер приступов. Приступы чаще возникают в первой половине дня, длятся около часа, после
чего наступает короткий (менее суток) период апирексии-нормальной температуры. Вовремя приступа кожа сухая,
горячая на ощупь, язык сухой с буроватым налетом. Появляется тахикардия, снижается артериальное давление. У
некоторых больных возникает сухой кашель, что свидетельствует о развитии бронхопневмонии. Нередко
присоединяется диспепсический синдром -анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул. С первых дней
болезни отмечается гепатоспленомегалия, анемия. Нередко нарушается функция почек.

Тропическая малярия опасна осложнениями, которые встречаются преимущественно у неиммунных лиц. Уже в
первые 2-3 дня болезни может развиться церебральная кома. У таких больных возникают сильная головная боль,
беспокойство или заторможенность, которые затем сменяются нарушением сознания вплоть до комы. Отмечаются
менингеальные симптомы, иногда судороги.

Другим осложнением является инфекционно-токсический шок, проявляющийся падением сердечно-сосудистой
деятельности.

После приема хинина или прим ахина может возникнуть еще одно осложнение-аемозпобинурийная лихорадка,
сопровождающаяся массивным вн утр исосуд истым гемолизом эритроцитов. Основным симптомом гемоглобинурии
является выделение мочи черного цвета за счет содержащегося в ней оксигемоглобина, а в постоявшей моче -
метгемоглобина. Кроме того, у больных появляются лихорадка, ломота во всем теле, боли в пояснице.
Гемоглобинурийная лихорадка может привести к острой почечной недостаточности и гибели больного. В нетяжелых
случаях осложнение купируется через 3-7 дней.

Трехдневная малярия. Инкубационный период может быть как коротким - 10-14 дней, так и длительным - 6-14 мес.
Трехдневная малярия протекает относительно доброкачественно. У неиммунных лиц болезнь начинается с
продромальных явлений - слабости, недомогания, головной боли, инициальной лихорадки неправильного типа в
течение первых нескольких дней. Затем начинаются приступы, такие же, как при тропической малярии, но они четко
очерчены, наступают в одно и то же время дня (между 11 и 15 часами), через равные интервалы. Лихорадочные
приступы продолжаются 5-8 ч, во время снижения температуры наблюдается повышенное потоотделение. Период
апирексии длится 40-43 ч. При отсутствии этиотропной терапии, болезнь продолжается 4-5 нед. Для трехдневной
малярии характерны рецидивы: ранние - через 6-8 нед и поздние, наступающие после латентного периода,
продолжительностью от 3 мес до 3-4 лет.

Осложнения при трехдневной малярии встречаются редко.

Четырехдневная малярия. Инкубационный период - 25-42 дня. Продромальные симптомы встречаются редко.
Лихорадочные приступы напоминают трехдневную малярию. Пароксизмы лихорадки продолжаются 13 ч и
повторяются каждый четвертый день. Возбудитель четырехдневной малярии может десятки лет сохраняться в
организме человека после перенесенного заболевания.

Овале-малярия по клиническим симптомам имеет сходство с трехдневной малярией. Инкубационный период -
7-20 дней.

В отличие от трехдневной малярии пароксизмы лихорадки возникают в вечерние и ночные часы. Течение
доброкачественное, нередко спонтанное выздоровление. Продолжительность болезни около 2 лет.

Для исследования используют кровь, взятую из пальца (или венозную кровь), и готовят препарат толстой капли
крови, так как в ней в 30-50 раз большее количество крови, а, следовательно, и возбудителей, чем в мазке.
Дифференцировать вид возбудителя легче в мазке крови. Забор крови производится вне зависимости от уровня
температуры. Однократный отрицательный результат не исключает диагноза малярии. Повторное исследование можно
провести через 8-12 ч. Взятие крови проводят с соблюдением правил асептики. Предметные стекла должны быть
обезжиренными. Кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови
вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом.
Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную на стекло каплю размазывают иглой или углом другого
предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было
читать газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 такие капли на расстоянии друг от друга. Не
рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, так как после высыхания они трескаются и отслаиваются от
стекла.

Приготовленные таким образом толстые капли крови высушивают при комнатной температуре 2-3 ч, а затем
окрашивают по Романовскому-Гимзе (2 капли красителя на 1 мл воды) в течение 30-40 мин. Окрашенную каплю
осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под микроскопом. Нужно
иметь в виду, что при окраске водными красителями из эритроцитов выщелачивается гемоглобин, и они в капле не
видны. Из форменных элементов крови сохраняются только тромбоциты и лейкоциты. Плазмодии малярии хорошо
видны под микроскопом, их цитоплазм а окрашена в голубой цвет, а ядро - в ярко-красный. В каждом препарате
изучают не менее 100 полей зрения.

Лечение малярии осуществляют с учетом вида возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам. Для
купирования клинических проявлений болезни используют препараты гематошизотропного действия - хлорохин
(делагил, хингамин). В первые сутки лечения он назначается неиммунным лицам в дозе 1 г на прием и через 6-8 ч
еще 0,5 г. В последующие дни - 0,5 г на прием 1 раз в сутки. При трехдневной и овале-малярии курс лечения
хлорохином составляет 3 дня, а при тропической и четырехдневной - может удлиняться до 5 дней.

Лечение больных тропической малярией представляет значительные трудности вследствие лекарственной
устойчивости плазмодиев к хлорохину. В этих случаях используют комбинации нескольких препаратов. Назначают
хинина сульфат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с фансидаром по 3 таблетки однократно.
Вместо фансидара используют метакельфин, а при их отсутствии - препараты тетрациклина или фторхинолоны.

Высокоэффективным препаратом для лечения всех видов малярии, в том числе вызванной хлорохинрезистентным
и штаммами, является мефлохин, оказывающий терапевтическое действие при однодневном применении
(первоначальная доза 0,75 г и через 6 ч еще 0,5 г). Хорошие результаты отмечены при использовании препаратов
сладкой полыни: хингаосу, артемизинина(артемитер, артесунат), а также хальфантрина (хальфана).

При тяжелом и осложненном течении малярии лечебные мероприятия носят неотложный характер и должны
проводиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Одновременно с этиотропной (хинина гидрохлорид 30
мг/кг/сут за три внутривенных введения) назначается патогенетическая терапия - инфузионная, кортикостероидные
препараты, диуретики, сердечно-сосудистые средства, витамины . Необходимо тщательно следить за диурезом. При
нарастании креатинина крови (1,5 мкмоль/л и более) проводят гемодиализ. Развитие дыхательной недостаточности
требует искусственной вентиляции легких.

Профилактика. Медицинском у персоналу, прежде всего, необходимо помнить о парентеральной передаче
инфекции и проводить тщательную обработку всех инструментов в соответствии с правилами.

Индивидуальная профилактика лиц, находящихся в эндемических очагах, складывается из химиопрофилактики и
защиты от комаров (применение репеллентов, засетчивание окон и т. д.). Прием химиопрепаратов начинают за 4-5
дней до въезда в малярийный район, продолжают весь период пребывания в очаге и, что особенно важно, в течение
4-6 нед после выезда из очага. В эндемичных очагах, где отсутствует хлорохинустойчивая малярия, применяют
делагил по 0,5 г в неделю. В очагах, где имеется незначительный риск встречи схлорохинустойчивой малярией,
используется комбинация делагила с прогуанилом (бигумалем). В высоко эндемичных зонах, где широко
распространена хлорохинустойчивая тропическая малярия (Таиланд, Филиппины), применяют комбинацию мефлохина
с доксициклином

– трансмиссивная протозойная инфекция, вызываемая патогенными простейшими рода Plasmodium и характеризующаяся приступообразным, рецидивирующим течением. Специфическими симптомами малярии служат повторные приступы лихорадки, гепатоспленомегалия, анемия. В течении лихорадочных приступов у больных малярией четко прослеживаются сменяющие друг друга стадии озноба, жара и пота. Диагноз малярии подтверждается при обнаружении малярийного плазмодия в мазке или толстой капле крови, а также результатами серологической диагностики. Для этиотропной терапии малярии используются специальные противопротозойные препараты (хинин и его аналоги).

Общие сведения

Причины малярии

Инфицирование человека происходит при укусе инвазированной самкой комара, со слюной которой в кровь промежуточного хозяина проникают спорозоиты. В организме человека возбудитель малярии проходит тканевую и эритроцитарную фазы своего бесполого развития. Тканевая фаза (экзоэритроцитарная шизогония) протекает в гепатоцитах и тканевых макрофагах, где спорозоиты последовательно трансформируются в тканевые трофозоиты, шизонты и мерозоиты. По окончании этой фазы мерозоиты проникают в эритроциты крови, где протекает эритроцитарная фаза шизогонии. В клетках крови мерозоиты превращается в трофозоиты, а затем в шизонты, из которых в результате деления вновь образуются мерозоиты. В конце такого цикла эритроциты разрушаются, а высвободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты, где цикл превращений повторяется вновь. В результате 3-4-х эритроцитарных циклов, образуются гаметоциты – незрелые мужские и женские половые клетки, дальнейшее (половое) развитие которых протекает в организме самки комара Anopheles.

Пароксизмальный характер лихорадочных приступов при малярии связан с эритроцитарной фазой развития малярийного плазмодия. Развитие лихорадки совпадает с распадом эритроцитов, высвобождением в кровь мерозоитов и продуктов их обмена. Чужеродные для организма субстанции оказывают общетоксическое воздействие, вызывая пирогенную реакцию, а также гиперплазию лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, приводя к увеличению этих органов. Гемолитическая анемия при малярии является следствием распада эритроцитов.

Симптомы малярии

В течении малярии выделяют инкубационный период, период первичных острых проявлений, вторичный латентный период и период рецидивов. Инкубационный период при трехдневной малярии и овале-малярии длится 1-3 недели, при четырехдневной - 2-5 недель, при тропической - около 2-х недель. Типичными клиническими синдромами для всех форм малярии служат лихорадочный, гепатолиенальный и анемический.

Заболевание может начинаться остро или с непродолжительных продромальных явлений - недомогания, субфебрилитета, головной боли. В течение первых дней лихорадка носит ремиттирующий характер, в дальнейшем становится интермиттирующей. Типичный пароксизм малярии развивается на 3-5-й сутки и характеризуется последовательной сменой фаз: озноба, жара и пота. Приступ начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба и нарастания температуры тела, которые вынуждают больного лечь в постель. В эту фазу отмечается тошнота, головные и мышечные боли. Кожа становится бледной, «гусиной», конечности холодными; появляется акроцианоз.

Через 1-2 часа фаза озноба сменяется жаром, что совпадает с повышением температуры тела до 40-41 °С. Возникают гиперемия, гипертермия, сухость кожи , инъекция склер, жажда, увеличение печени и селезенки. Может отмечаться возбуждение, бред, судороги, потеря сознания. На высоком уровне температура может удерживаться до 5-8 и более часов, после чего происходит профузное потоотделение, резкое снижение температуры тела до нормального уровня, что знаменует собой окончание приступа лихорадки при малярии. При трехдневной малярии приступы повторяются каждый 3-й день, при четырехдневной – каждый 4-й день и т. д. К 2-3-й неделе развивается гемолитическая анемия, появляется субиктеричность кожи и склер при нормальной окраске мочи и кала.

Своевременное лечение позволяет остановить развитие малярии после 1-2 приступов. Без специфической терапии продолжительность трехдневной малярии составляет около 2 лет, тропической - около 1 года, овале-малярии - 3-4 года. В этом случае после 10-14 пароксизмов инфекция переходит в латентную стадию, которая может длиться от нескольких недель до 1 года и дольше. Обычно через 2-3 месяца видимого благополучия развиваются ранние рецидивы малярии, которые протекают так же, как острые проявления болезни. Поздние рецидивы возникают через 5-9 месяцев - в этот период приступы имеют более легкое течение.

Осложнения малярии

Малярийный алгид сопровождается развитием коллаптоидного состояния с артериальной гипотонией , нитевидным пульсом, гипотермией, снижением сухожильных рефлексов, бледностью кожных покровов, холодным потом. Нередко возникают поносы и явления дегидратации. Признаки разрыва селезенки при малярии возникают спонтанно и включают в себя кинжальную боль в животе с иррадиацией в левое плечо и лопатку, резкую бледность, холодный пот, снижение АД, тахикардию , нитевидный пульс. По данным УЗИ выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При отсутствии экстренного оперативного вмешательства быстро наступает смерть от острой кровопотери и гиповолемического шока .

Своевременная и правильная терапия малярии приводит к быстрому купированию клинических проявлений. Летальные исходы при проведении лечения возникают примерно в 1% случаев, как правило, при осложненных формах тропической малярии.

Для цитирования: Бронштейн А.М., Сергиев В.П., Лучшев В.И., Рабинович С.А. Малярия: клиническая диагностика,химиотерапия и профилактика // РМЖ. 1999. №3. С. 2

А.М. Бронштейн, В.П. Сергиев

В.И. Лучшев, С.А. Рабинович
Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии Российского государственного медицинского университета, Москва
Department of Infectio us Diseases & Tropical Medicine, Russian Medical University

С итуация по малярии в мире не улучшается, а в ряде регионов ухудшилась. Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем здравоохранения для многих регионов мира. Более 2 млрд человек живут в 100 странах тропического и субтропического климата, где риск заражения высок. Ежегодно в мире заболевают малярией около 110 млн человек, и от 1 до 2 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно умирают от малярии в этих странах. В тех государствах, на территории которых она была ранее ликвидирована, возрастает число "завозных" случаев малярии и вторичных случаев от завозных, продолжают отмечаться летальные исходы тропической малярии.

Цикл спорогоний В кишке москита гаметоциты развиваются в гаметы, зиготы, оокинеты и ооцисты, в результате чего образуются спорозоиты, которые мигрируют в слюнные железы	Спорозоиты попадают в кровь человека при укусе комара	Внеэритроцитарный (печеночный) цикл Спорозоиты внедряются в гепатоциты и превращаются в шизонты. В результате деления спорозоитов образуются мерозоиты, которые поступают в кровоток
Гаметоциты заглатывает самка москита с кровью человека		Эритроцитарный цикл Мерозоиты внедряются в эритроциты. затем развиваются трофозоиты и шизонты.
	Из некоторых мерозоитов, которые внедряются в эритроциты, развиваются мужские и женские гаметоциты

Рис. Жизненный цикл возбудителя малярии (из Harrison"s Principles of Internal Medicine, 14th ed.)

Таблица 1. Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион	Страна
Азия и Океания	Азербайджан, Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри Ланка
Африка	Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Капо-Верде, Кения, Конго, Кот-д"Ивуар, Коморские острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия + Эритрея, ЮАР
Центральная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана Французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор

Возбудители

Патогенез и клинические проявления

Лабораторная диагностика

При малярии возможны различные механизмы передачи инфекции.

♦ Трансмиссивный механизм (при укусе комара). Этот механизм является основным, обеспечивающим существование плазмодиев как биологического вида. Источник инфекции – человек, в крови которого имеются зрелые гаметоциты. Переносчики малярии - только женские особи комаров рода Anopheles.

Экзоэритроцитарная шизогония. Внедренные со слюной комара в организм человека спорозоиты очень быстро (в течение 15-30 мин) попадают с кровотоком в печень, где активно проникают в гепатоциты, не повреждая их. СпорозоитыP. falciparum, P. malariae и тахиспорозоитыP. vivax иP. ovale немедленно начинают ЭЭШ с образованием большого количества экзоэритроцитарных мерозоитов. Гепатоциты разрушаются, и мерозоиты снова попадают в кровоток с последующим быстрым (в течение 15-30 мин) внедрением в эритроциты. Длительность ЭЭШ при малярии falciparum обычно составляет 6 дней, при малярии vivax - 8, при малярии ovale - 9, при малярии malariae - 15 дней.

Стадия «спячки». При малярии vivax и малярии ovale брадиспорозоиты, внедрившиеся в гепатоциты, превращаются в неактивные формы - гипнозоиты, которые могут оставаться без деления несколько месяцев или даже лет до последующей реактивации.

Стадия ЭШ имеет строго определенную длительность: 48 ч при малярии falciparum, малярии vivax и малярии ovale и 72 ч при малярии malariae.

4. Патогенное действие, лабораторная диагностика малярии и профилактика.

Малярийные плазмодии вызывают малярию - острое протозойное заболевание человека с трансмиссивным механизмом заражения, характеризующееся выраженными симптомами интоксикации, циклическим течением с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением селезенки и печени, развитием гемолитической анемии, рецидивами.

Клинические проявления. Клиническое течение малярии зависит от состояния иммунитета больного и вида возбудителя. Необходимо отметить, что малярия vivax, малярия ovale и малярия malariae протекают доброкачественно и почти никогда не заканчиваются летально, в то время как тропическая малярия при позднем или неадекватном лечении часто приводит к смерти.

Основу клинической картины любой формы малярии составляет малярийный пароксизм (при-ступ), включающий последовательные фазы разной длительности: озноб (1-3 ч и более), жар (5-8 ч и более) и потоотделение.

Малярия vivax ималярия ovale. Существенных различий в клинических проявлениях этих форм малярии не отмечается. Заболевание развивается после короткой или (реже) длительной инкубации. За 1-2 сут или за несколько часов до появления лихорадки может отмечаться продромальный период (недомогание, познабливание, головная боль).

Типичные малярийные пароксизмы обычно начинаются в первой половине дня с озноба и быстрого повышения температуры тела до 39-40 о С, а в дальнейшем - до 41 о С. Стадия «озноба» длится от 15-30 мин до 2-3 ч и более. Затем наступает следующий период малярийного пароксизма - жар. Кожный покров становится горячим, гиперемированным, некоторые больные в этот период возбуждены, появляются тахикардия, олигурия (уменьшение количества отделяемой почками мочи), снижается АД. Жар сохраняется до 4-6 ч и более. В дальнейшем температура тела начинает снижаться, жар сменяется потоотделением разной степени. Продолжительность этой фазы - 1-2 ч, после чего больной обычно на короткое время засыпает. Следующий пароксизм развивается через день. Через 3-5 дней после начала заболевания отмечаются гепато- и спленомегалия (увеличение печени и селезенки), через 10-14 дней - анемия, которые, как правило, выражены умеренно. Если больному не проводят специфическую терапию, приступы повторяются в течение 2-4 нед и более, постепенно становясь более легкими, и затем самопроизвольно прекращаются.

В отсутствие специфической терапии (или при неадекватной терапии) через 1-2 мес после се-рии малярийных пароксизмов могут развиться ранние рецидивы, обусловленные активизацией эритроцитарной шизогонии, а через 6-8 мес и более - поздние рецидивы (экзоэритроцитарные).

Малярия malariae. Инкубационный период обычно составляет от 3 до 6 нед. Пароксизмы при малярии malariae отличаются наиболее длительным ознобом по сравнению с другими формами малярии. Длительность пароксизма - до 13 ч и более. Анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются более медленно. При отсутствии лечения клинические проявления малярии malariae купируются самостоятельно после 8-14 приступов. Через 2- 6 нед возможно развитие рецидивов.

Малярия falciparum. Инкубационный период составляет 7-16 дней. Это самая злокачественная форма малярии: при отсутствии адекватной своевременной терапии заболевание может принять опасное (фатальное) для жизни течение. В продромальном периоде (от нескольких часов до одного-двух дней) могут отмечаться головная боль, слабость, легкий озноб, субфебрильная температура (37-35,5), снижение аппетита, диарея. Через несколько дней у коренных жителей эндемичных регионов (иммунных лиц) или через 1-2 нед у впервые инфицированных (неиммунных лиц) после начала лихорадочного периода при благоприятном течении малярии falciparum начинаются типичные пароксизмы. Длительность малярийного пароксизма - не менее 12-24 ч с быстрым повышением температуры тела до 39-41 оС. Больных беспокоят головная боль, слабость, сильный озноб, тошнота, рвота. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком малярии falciparum является сохраняющаяся ежедневная высокая лихорадка без периодов апирексии с нарастающей головной болью. Развитие сплено- и гепатомегалии наблюдается через 3-4 дня.

Профилактика заражения заключается в принятии мер защиты от укусов комаров (использование репеллентов, сеток на окнах и дверях, надкроватных пологов, одежды, закрывающей руки и ноги лиц, находящихся на открытом воздухе в вечернее и ночное время.

Генетические варианты, связанные с изменением свойств эритроцитов и обеспечивающие устойчивость к возбудителям малярии.

Серповидно-клеточные анемии. Эта мутация приводит к пониженной растворимости гемоглобина и повышению его полимеризации, что в свою очередь обусловливает изменение формы эритроцитов, которые становятся серповидными. Такие эритроциты теряют эластичность, закупоривают мелкие сосуды и гемолизируются.

Отсутствие антигенов Даффи в эритроцитах. Единственной аномалией, защищающей от малярии и не вызывающей патологию, является отсутствие антигенов Даффи в эритроцитах жителей Западной и Центральной Африки. Эта мутация делает ее носителей невосприимчивыми к трехдневной малярии, так какP. vivax не могут проникать в эритроциты, не имеющие антигенов Даффи, выполняющих роль рецепторов для плазмодия данного вида. В Западной и Центральной Африке частота такой аномалии составляет 97 %. Только в этих регионах земного шара встречаются гомозиготы по данной мутации.

Определенной устойчивостью к заражению всеми формами малярии обладают также новорожденные. Это объясняется наличием пассивного иммунитета за счет антител класса G, получаемых от гипериммунной матери; поддержанием специфического иммунитета после рождения за счет антител класса А, получаемых с грудным молоком; наличием у новорожденного фетального гемоглобина.

Иммунитет при малярии нестойкий и непродолжительный. Для поддержания защитного уровня антител необходима постоянная антигенная стимуляция в виде повторных заражений малярией. Иммунитет к P. malariae иP. vivax формируется раньше и сохраняется дольше, чем кP. falciparum.

Малярия остается одной из важнейших проблем здравоохранения почти для 100 стран Азии, Африки и Южной Америки.

Страны, эндемичные по малярии. Таблица 1.

Континент, регион ВОЗ	Страна
Азия и Океания	Афганистан, Бангладеш, Бутан , Вануату, Вьетнам , Индия , Индонезия , Иран , Ирак, Йемен, Камбоджа , КНР , Лаос , Малайзия, Мьянма , Непал , ОАЭ, Оман , Пакистан , Папуа - Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова , Сирия, Таджикистан, Таиланд , Филиппины, Шри Ланка, Азербайджан , Армения , Туркменистан , Турция .
Африка	Алжир, Ангола , Бенин , Ботсвана , Буркина-Фасо , Бурунди , Габон , Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау , Джибути , Египет, Заир , Замбия , Зимбабве, Камерун , Капо-Верде, Кения , Конго, Кот-Дивуар , Коморские острова , Либерия , Маврикий, Мавритания , Мадагаскар , Малави, Мали , Марокко, Мозамбик , Намибия, Нигер, Нигерия , Руанда , Сан-Томе и Принсипи , Свазиленд , Сенегал , Сомали , Судан , Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад , Экв. Гвинея, Эфиопия , Эритрея, ЮАР.
Централь-ная и Южная Америка	Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия , Венесуэла , Гаити, Гайана , Гватемала, Гвиана Фр ., Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу , Сальвадор, Суринам , Эквадор.

Ежегодно в мире возникает от 300 до 500 млн клинических случаев малярии, и от 1,5 до 2,7 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно от нее умирают. Несмотря на существенные успехи в области изучения биологии, эпидемиологии и клинических проблем болезни, в настоящее время от малярии умирает больше людей, чем 30 лет назад. Наибольший уровень заболеваемости и смертности приходится на регионы Африки, расположенные южнее Сахары. Страны эпидемичные по малярии перечислены в таблице 1. Жирным шрифтом выделены страны, где распространены штаммы P . falciparum , резистентные к хлорохину. Во многих странах, в основном в регионах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки, резистентные штаммы встречаются не на территории всей страны, а только в определенных районах.

В последние годы во многих районах мира с политической и экономической нестабильностью, ростом миграции и осуществлением ирригационных мероприятий отмечается рост заболеваемости малярией и возврат ее в те регионы, где она была практически искоренена. Ежегодно тысячи больных малярией приезжают в неэндемичные страны, вызывая риск укоренения инфекции. Многие завозные случаи являются причиной местной передачи и распространения малярии. Эпидемии малярии возникли в Азербайджане, Армении, Таджикистане, Туркменистане и Турции. Высокий риск возврата малярии отмечается в Грузии, Казахстане, Кыргызстане, России и Узбекистане. Анализ ситуации по малярии в России показывает, что она ухудшается - растет как число случаев местной передачи, так и число завозных случаев.

В странах Европы и Северной Америки, где малярия ликвидирована, ежегодно регистрируются около 10 тыс. завозных случаев среди туристов, вернувшихся из эндемичных регионов, при этом около 1% из числа больных тропической малярией умирают. Выявление и своевременное лечение малярии у туристов осложняется тем, что значительную часть составляют больные со слабой выраженностью клинических проявлений болезни, очевидно обусловленных недостаточно эффективным лечением острых приступов.

Смертельные исходы тропической малярии регистрируются и в Российской Федерации, что связано в основном с неправильными рекомендациями по химиопрофилактике для отъезжающих в тропики, поздней диагностикой и назначением неэффективных противомалярийных препаратов и рядом других факторов.

В последние годы в связи со значительным расширением авиарейсов в страны эндемичные по малярии в Европе и США начали отмечаться случаи "аэропортной" малярии среди лиц, работающих в аэропортах или проживающих в непосредственной близости от них, связанные с завозом в самолетах малярийных комаров из эндемичных регионов. В связи с развитием у комаров резистентности к инсектицидам современные мероприятия по дезинсекции авиатранспортных средств не устраняют полностью риск завоза переносчиков инфекции.

БИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

P . vivax - возбудитель трехдневной малярии; широко распространен в странах Южной и Центральной Америки, Азии и Океании;

P . ovale (овале-малярия) - возбудитель малярии типа трехдневной; распространен преимущественно в Экваториальной Африке; отдельные случаи зарегистрированы на некоторых островах Океании и в Таиланде;

P . malariae - возбудитель четырехдневной малярии; встречается внутри мирового ареала во всех регионах;

P . falciparum - возбудитель тропической малярии, основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.

ПАТОГЕНЕЗ

Лихорадка при малярии обусловлена выходом мерозоитов в плазму и гемолизом эритроцитов. При этом, как правило, всегда развивается анемия.

P. vivax и P. ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, а P. malariae - зрелые, в то время как P. falciparum инфицирует эритроциты различной степени зрелости. Это ведет к тому, что при инфекции P. falciparum может быть поражено 30% эритроцитов и более, что способствует значительному гемолизу. Помимо внутрисосудистого гемолиза, в развитии анемии при малярии имеют значение фагоцитоз клетками селезенки как инфицированных, так и неинфицированных эритроцитов, секвестрация эритроцитов в костном мозге, а также иммунные механизмы.

Болезнь, обусловленная инфицированием P. vivax, P. ovale и P . Malariae , протекает обычно доброкачественно. Инфицирование P. falciparum в случаях позднего или неправильного лечения может принимать "злокачественное" течение. В пагогенезе имеют значение " механические" и "иммунологические" факторы, ведущие к высвобождению цитокинов и про-оксидантов, повреждающих эндотелий сосудов, способствующих секвестрации и адгезии эритроцитов, гемолизу, нарушению микроциркуляции и метаболизма.

Клиника

В течение первых дней болезни может не быть типичного малярийного приступа, а лишь незначительное повышение температуры или инициальная лихорадка неправильного типа.

Типичный приступ протекает с чередованием фаз: озноб, жар, пот. Приступ обычно начинается в первой половине дня с озноба длительностью от 15 мин до 2-3 ч. Температура повышается до ³ 39 0 и озноб сменяется жаром, который обычно сохраняется до 6 ч. Затем температура начинает снижаться в течение 1-2 ч, что сопровождается профузным потоотделением. Следующий пароксизм начинается через день.

При отсутствии лечения приступы повторяются в течение от 3 недель до 2 месяцев или больше, затем они становятся неправильного типа и самостоятельно прекращаются.

Поскольку P . vivax и P . ovale инфицируют преимущественно молодые эритроциты, обычно поражено не более 2-5% общего числа эритроцитов. В течение первых двух недель болезни при отсутствии лечения развивается анемия, увеличиваются печень и селезенка. В начале болезни пальпируется мягкий край селезенки, и при лечении на начальных стадиях болезни она возвращается к нормальным размерам. В случаях хронической инфекции, если лечение малярии не проводится, селезенка становится твердой, значительно увеличивается в размерах и уже не возвращается к нормальным размерам после лечения. Обычно отмечается лейкопения, но в период лихорадки может отмечаться лейкоцитоз.

Редким, но серьезным осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий хирургического лечения.

Овале-малярия, как правило, протекает более легко, чем трехдневная малярия, рецидивы отмечаются реже, а спонтанное выздоровление наступает через 6-10 пароксизмов.

Начало болезни острое, и с первого приступа устанавливается их периодичность - через 2 дня на 3-й. По сравнению с трехдневной малярией и овале-малярией период озноба и жара более длительный. Через 2 недели от начала заболевания при отсутствии лечения развивается анемия и выявляется сплено- и гепатомегалия.

Четырехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Вместе с тем в эндемичных районах Африки выявлена связь между инфицированием P . malariae и развитием нефротического синдрома у детей.

Тропическая малярия . Это наиболее тяжелая форма малярии. P . falciparum инфицирует как молодые, так и зрелые эритроциты, и уровень пораженности эритроцитов может достигать 50% и более.

Инкубационный период колеблется от 8 до 16 дней. За 3-4 дня до развития клинических симптомов могут отмечаться головная боль, утомляемость, тошнота, снижение аппетита. Начальные проявления болезни характеризуются выраженным ознобом, чувством жара, сильной головной болью. В ряде случаев приступы малярии (пароксизмы) наступают без озноба. Лихорадка в начале заболевания может быть постоянной без выраженных пароксизмов, что существенно затрудняет диагностику. Как правило, отмечается полиморфизм температурных кривых при тропической малярии от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Возможна постоянная лихорадка, а вместо периодов апирексии отмечается субфебрильная температура.

Через неделю от начала заболевания выявляется гепато- и спленомегалия, анемия. Возможно появление желтухи и диарея. У маленьких детей часто отмечаются возбуждение, отказ от еды и рвота.

При поздней диагностике и задержке с лечением тропическая малярия может принять "злокачественное" течение . Особенно увеличивается риск развития "злокачественной" малярии при задержке с лечением более 6 дней от начала болезни. Летальность при тропической малярии колеблется от 10 до 40% в зависимости от времени начала лечения, правильного подбора противомалярийных препаратов и оснащенности клиники. Дети, беременные женщины и неиммунные взрослые более подвержены развитию тяжелой тропической малярии.

Основные показатели неблагоприятного течения тропической малярии.

1.Клинические показатели:

возраст до 3 лет;

глубокая кома;

судороги;

отсутствие корнеальных рефлексов;

децеребрационная ригидность или опистотонус;

острая почечная недостаточность;

острый отек легких;

коллапс, шок, септицемия ("малярийный алгид");

нарушение дыхания (ацидоз);

отек диска зрительного нерва и/или отек сетчатки;

кровотечение;

желтуха;

гемоглобинурия;

высокая лихорадка.

2. Лабораторные показатели:

лейкоцитоз (> 12 . 10 9);

лейкоциты в периферической крови с малярийным пигментом (> 5%);

гематокрит (< 15 %);

гемоглобин (< 50 г / л);

глюкоза в крови менее 2,2 ммоль / л;

мочевина в крови более 10 ммоль / л;

креатинин более 265 мкмоль / л;

низкий уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости;

высокий уровень молочной кислоты в ЦСЖ (> 6 ммоль / л);

высокий уровень молочной кислоты в венозной крови (> 5 ммоль / л);

повышение в плазме уровня 5 – нуклеотидазы;

низкий уровень антитромбина 3;

высокий уровень в плазме фактора некроза опухоли (TNF);

более чем трехкратное увеличение уровня сывороточных аминотрасфераз.

При первичном заражении тропической малярией обнаружение гаметоцитов в периферической крови - неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о давности болезни не менее 10-12 дней

Гипогликемия является существенным проявлением тяжелой тропической малярии. Наиболее часто гипогликемия развивается у маленьких детей и беременных, а также при лечении хинином или хинидином вследствие хинин-индуцируемой гиперинсулинемии. Типичные симптомы гипогликемии - беспокойство, потливость, расширение зрачков, учащение дыхания, олигурия, тахикардия. При отсутствии лечения - нарушение сознания, шок и кома. Гипогликемию сложно распознать, поскольку вышеуказанные симптомы характерны для тяжелой тропической малярии. Поэтому при возможности необходимо исследовать уровень глюкозы в крови, особенно в группах повышенного риска.

Нарушения водно-электролитного баланса. У больных с тяжелой тропической малярией часто отмечаются симптомы гиповолемии (низкое венозное давление, ортостатическая гипотензия, олигурия с высоким удельным весом мочи) и дегидратации (сухость слизистых и снижение тургора кожи). У тяжелых больных с гипогликемией или почечной недостаточностью может отмечаться глубокое дыхание с гипервентиляцией, что ведет к ацидозу и накоплению молочной кислоты в крови и ЦСЖ.

Шок/коллапс (“малярийный алгид”). У некоторых больных развивается коллапс с АД менее 80 мм рт.ст. В ряде случаев развитие коллапса связывают с септицемией, обусловленной грам-отрицательной флорой.

Кровотечения и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Могут отмечаться кровоточивость десен, петехии и кровоизлияния под конъюнктиву глаза. У 10% больных может развиться ДВС-синдром с кишечным кровотечением.

Гипертермия. Высокая температура (39-40 0 С) чаще отмечается у детей и может способствовать развитию судорог и нарушению сознания.

Гемоглобинурия возникает в результате массивного внутрисосудистого гемолиза, который в ряде случаев может быть спровоцирован назначением примахина лицам с дефицитом Г6ФД. Гемоглобинурия является редким осложнением, чаще развивается у взрослых, ведет к анемии и почечной недостаточности. Основным симптомом гемоглобинурии является моча красного или черного цвета.

Для детей младшего возраста и беременных тяжелая тропическая малярия представляет особо опасную проблему. Наиболее часто отмечаются церебральная малярия, тяжелая анемия, метаболический ацидоз и гипогликемия. У беременных серьезные последствия возможны как для матери, так и для плода - выкидыши, задержка роста и гибель плода.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для малярии характерна неспецифическая клиническая симптоматика, в основном проявляющаяся повышением температуры. Поэтому на основании клинических данных можно лишь предположить заражение малярией. Любое повышение температуры в течение 3 дней у лиц, находившихся в эндемичных очагах в течение последних 3 лет, требует обследования на малярию. Дополнительную информацию о возможности инфицирования дает географический анамнез, указывающий на пребывание больного в эндемичных по малярии районах. В связи с тем, что лихорадка у лиц, находившихся в эндемичных очагах малярии, может быть обусловлена множеством других бактериальных и вирусных инфекций, только лабораторное исследование позволяет окончательно установить диагноз.

В связи с вышеуказанными проблемами, возникающими при лабораторной диагностике малярии путем микроскопирования, в последние годы существенное развитие получили методы иммунодиагностики с использованием моноклональных антител.л. Достоинством экспресс-методов является возможность срочной диагностики малярии в ситуациях, когда отсутствуют условия для микроскопирования, в частности у военнослужащих, туристов.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения острых проявлений назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин и др.).

Лечение больных малярией, инфицированных P . vivax , P . ovale и P . malariae

Хлорохин назначают в дозе 25 мг основания / кг на курс лечения в течение 3 дней:

1-е и 2-е сутки - по 10 мг основания / кг однократно, 3-и сутки - 5 мг основания / кг однократно
или

1-е сутки - 15 мг основания / кг (10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов), 2-е и 3-и сутки - по 5 мг основания / кг.

С целью предупреждения отдаленных рецидивов при P . vivax и P . ovale , обусловленных гипнозоитами, применяют тканевой шизонтоцид - примахин. Его назначают в дозе 0,25 мг основания / кг в сутки в течение 14 дней.

Для лечения резистентных штаммов рекомендуется использовать другие схемы лечения примахином: 0,25 мг основания / кг в сутки в один прием в течение 21 дня или 0,5 мг основания / кг в сутки в 2 приема в течение 14 дней или не применять примахин, а при всех последующих рецидивах (обычно 3-6) проводится терапия только хлорохином.

Лечение больных малярией, инфицированных P . Falciparum . В настоящее время проблема лечения тропической малярии существенно осложняется широким распространением штаммов, резистентных к противомалярийным препаратам. Наряду с повсеместным распространением хлорохинустойчивых штаммов и широким распространением штаммов, резистентных к сульфадоксин-пириметамину и дапсон-пириметамину, нарастает число наблюдений о выявлении штаммов P . falciparum , резистентных к другим противомалярийным препаратам.

Лечение неосложненной тропической малярии. В связи с тем, что нарастание интенсивности инвазии P . falciparum происходит очень быстро и преимущественно в сосудах внутренних органов, риск развития серьезных осложнений в течение короткого времени после заражения очень высок.

Учитывая возможность летальных исходов при тропической малярии и быстрый переход от доброкачественного течения к “злокачественному”, лечение следует назначать экстренно. Поэтому при подозрении на малярию и появлении первых симптомов болезни (острое повышение температуры, головная боль, боли в мышцах и др.) в случае невозможности немедленного лабораторного исследования необходимо экстренно приготовить тонкие мазки и толстые капли крови и, не дожидаясь лабораторного исследования, провести превентивное лечение.

В настоящее время для лечения неосложненной малярии, обусловленной P . Falciparum , рекомендуется использовать мефлохин, сульфадоксин-пириметамин, хинин, препараты из группы артемизининов.

Мефлохин . Используется 2 схемы лечения: 15 мг основания / кг или 25 мг основания / кг на курс лечения

15 мг основания / кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов
или

15 мг основания / кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов. Через 6 - 24 часа - 10 мг основания / кг в в 1 прием.

Вторая схема рекомендуется для больных, у которых можно предполагать инфицирование штаммами P . falciparum , резистентными к мефлохину, в частности у лиц, заразившихся на границе Таиланда и Камбоджи.

Сульфадоксин-пириметамин (таблетки содержат 500 мг сульфадоксина + 25 мг пириметамина). Дозы указаны в таблице 2.

Таблица 2.

Дозы сульфадоксин-пириметамина для лечения тропической малярии

Вес (кг)	Возраст (годы)	Число таб леток
5 - 6	2 - 3 месяца	0,25
7 - 10	4 - 11 месяцев
11-14	1 - 2	0,75
15 - 18	3 - 4
19 - 29	5 - 9
30 - 39	10 - 11
40 - 49	12 - 13

Хинин.

Хинин назначают по 8 мг основания / кг на прием - 3 раза в день в течение 7 дней.

Если предполагается, что больной заразился штаммами P . falciparum , резистентными к хинину, в частности в регионах Юго-Восточной Азии, рекомендуется проводить лечение хинином в сочетании с доксициклином, тетрациклином или клиндамицином:

Хинин: 8 мг основания / кг на прием - 3 раза в день в течение 7 дней

Доксициклин: 100 мг в день в течение 7 дней (противопоказан детям до 8 лет и беременным)

Или

Тетрациклин: по 250 мг - 4 раза в день в течение 7 дней (противопоказан детям до 8 лет и беременным)

Или

Клиндамицин: 10 мг/кг в сутки 2 приема в течение 7 дней.

Артемизинины . Для лечения неосложненной тропической малярии используют таблетированные формы, а для лечения тяжелой тропической малярии - лекарственные формы для внутримышечного, внутривенного и ректального введения. Для предотвращения рецидивов тропической малярии лечение препаратами из группы артемизининов рекомедуется проводить в сочетании с мефлохином или другими противомалярийными препаратами.

Артемизинины не оказывает влияния на гипнозоиты. Поэтому при лечении артемизининами лиц, инфицированных P . vivax или P . ovale , следует также назначать примахин.

Артесунат (в таблетках):

1-й день - 4 мг/ кг в сутки в 2 приема

2-5-й день - 2 мг/ кг в сутки в 2 приема

Или

4 мг/ кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней.

После лечения артесунатом провести лечение мефлохином (c м. выше).

Противопоказание: беременность, особенно первые 3 месяца.

В последние годы разработаны комбинации новых противомалярийных препаратов, которые начинают выпускаться в фиксированных сочетаниях

Артеметер-лумефантрин (таблетки содержат 20 мг артеметера + 120 мг лумефантрина). В среднем на курс лечения - 9,6 мг/кг артеметера и 57,9 мг/кг лумефантрина.

Для взрослых (весом более 35 кг): по 4 таблетки 2 раза в день - 3 дня (6 доз).

Детям (весом до 15 кг): по 1 таблетке 2 раза в день - 3 дня (6 доз).

Проводятся исследования и других комбинаций противомалярийных препаратов для лечения и профилактики тропической малярии, обусловленной резистентными штаммами, в частности: пириметамин/ c ульфадоксин + артесунат, артеметер + лумефантрин, амодиахин + артесунат, хлорпрогуанил/дапсон + артесунат. Наиболее перспективным по эффективности, переносимости и фармакокинетическим параметрам является сочетание хлорпрогуанил/дапсон + артесунат.

(Окончание следует.)

Терапияе осложненной тропической малярии (тяжелого, “злокачественного” течения)

Для лечения тяжелой тропической малярии используются лекарственные формы препаратов, предназначенные для парентерального введения. Препаратом выбора в течение многих лет являлся хинин, а при отсутствии хинина – хинидин. Выпускаются также лекарственные формы кинимакса, содержащего несколько алкалоидов хинина, для внутримышечного введения.

Помимо хинина в последние годы получены другие лекарственные формы, в том числе артемизинин для парентерального введения (внутривенно и внутримышечно).

Наряду с инъекционными лекарственными формами артемизининов завершены клинические испытания ректальных суппозиториев - артемизинина и артесуната. Ректальные суппозитории целесообразно назначать в случаях, когда введение препаратов перорально и в виде инъекций невозможно, например, у детей младшего возраста, в отдаленных сельских населенных пунктах, при отсутствии квалифицированного медицинского персонала и необходимого медицинского оборудования. Введение ректальных суппозиториев позволяет предотвратить развитие и прогрессирование тяжелых осложнений и создает резерв времени, позволяющий при необходимости транспортировать пациента в клинику.

Терапия тяжелой тропической малярии.

Хинин (взрослым): 20 мг соли дигидрохлорида хинина на 1 мг массы тела (20 мг / кг) развести в 10 мл изотонического раствора на 1 кг массы тела (10 мл / кг) и вводить внутривенно в течение 4 ч; через 8 ч от начала введения 1-й дозы перейти на поддерживающий режим введения хинина - 10 мг/кг в течение 4 ч. Последующие дозы хинина - 10 мг/кг вводить внутривенно через каждые 8 ч от начала введения хинина. Внутривенное введение хинина продолжать до тех пор, пока пациент не сможет глотать таблетки. Продолжить прием хинина в таблетках - 10 мг/кг соли дигидрохлорида хинина каждые 8 ч. Общая длительность лечения хинином - 7 дней.

ХИНИН (детям): 20 мг соли дигидрохлорида хинина на 1 кг массы тела (20 мг/кг) развести в 10 мл изотонического раствора на 1 кг массы тела (10 мг/кг) и вводить внутривенно в течение 4 ч: через 12 ч от начала введения 1-й дозы перейти на поддерживающий режим введения хинина - 10 мг/кг в течение 2 ч. Последующие дозы хинина - 10 мг/кг вводить внутривенно через каждые 12 ч. Внутривенное введение хинина продолжать до тех пор, пока пациент не сможет глотать таблетки. Продолжить прием хинина в таблетках - 10 мг/кг соли дигидрохлорида хинина каждые 8 часов. Общая длительность лечения хинином - 7 дней.

Если внутривенное введение хинина невозможно, хинин можно вводить внутримышечно в наружную часть бедра (не в ягодицы). Общая доза хинина должна быть поделена на 2 части

и каждая введена в разные бедра. Если возможно, для внутримышечного введения хинин должен разводиться физиологическим раствором до концентрации 60-100 мг/мл.

Первая доза хинина может вводиться в 2 приема: в начале 7 мг/кг внутривенно в течение 30 мин, затем 10 мг/кг в течение 4 ч.

Если больной заразился в тех районах, где 7-дневный курс хинина недостаточно эффективен (например, в Таиланде), следует дополнительно назначить антибиотики сразу же, как больной сможет глотать таблетки:

тетрациклин - 4 мг/кг в сутки в 4 приема (кроме детей до 8 лет););

доксициклин - 3 мг/кг в сутки в 1 прием (кроме детей до 8 лет);

клиндамицин - 10 мг/кг в сутки в 2 приема.

Антибиотики назначают в течение 3-7 дней.

Если клиническое улучшение не наступило в течение 48 часов после парентерального введения хинина, доза препарата должна быть уменьшена вначале на 1/3, затем в 2 раза, то есть до 5-7 мг/кг хинина дигидрохлорида.

Общая суточная доза хинина, назначаемого внутривенно у больных, у которых не отмечено улучшения через 48 часов, парентеральное введение составляет:

Взрослые : 1-й день лечения: 30-40 мг/кг веса;

2 - й день лечения: 30 мг/кг;

3 - й день и последующие дни лечения: 15 - 21 мг/кг веса.

Дети : 1 - й день лечения: 30-40 мг/кг веса;

2 - й день лечения: 20 мг/кг;

3 -й день и последующие дни лечения: 10-14 мг/кг веса.

Обычно лечение хинином путем внутривенных вливаний проводят не более 4-5 дней. Если все же необходимо продолжить внутривенные вливания хинина, то в этом случае лучше постоянное внутривенно введение со скоростью 5 мг/кг веса в час.

Первое введение хинина в дозе 20 мг/кг не должно назначаться, если за период до 12 ч до этого введения пациент уже получал хинин или мефлохин

Больные с тяжелой тропической малярией должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии, имеющие оборудование для гемодиализа

Во всех случаях независимо от проводимой патогенетической терапии, немедленно назначаются противомалярийные препараты.

Также целесообразно в течение 1-1,5 месяцев после завершения курса химиотерапии с интервалом 1-2 недели исследовать препараты крови на наличие возбудителей малярии.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика малярии и осложнений основана на 4 принципах:

выявление риска возможного заражения;

защита от укусов комаров;

профилактический прием противомалярийных препаратов;

срочная диагностика и лечение при подозрении на заболевание.

Выявление риска заражения. До выезда следует выяснить опасность заражения малярией в стране и конкретном регионе, куда планируется поездка, а также на какой сезон приходится наибольший риск заражения.

Защита от укуса комаров:

с сумерек до рассвета (в период наибольшей активности комаров) при нахождении на открытом воздухе одеваться так, чтобы не оставлять открытыми руки и ноги и наносить репелленты на открытые участки кожи;

спать в комнатах, где окна и двери затянуты сеткой, или под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом;

в вечернее и ночное время использовать инсектициды в комнатах, предназначенных для сна.

Профилактический прием противомалярийных препаратов. В связи с тем, что малярийная вакцина находится на стадии разработки, профилактический прием противомалярийных препаратов является одним из путей профилактики заболевания. Профилактический прием противомалярийных препаратов рекомендуется лицам, выезжающим в очаги средней и высокой эндемичности. Не рекомендуется посещать районы, эндемичные по малярии неиммунным женщинам в период беременности в связи с более тяжелым течением малярии у беременных, угрозой нормальному развитию плода и проблемами, связанными с приемом противомалярийных препаратов с целью профилактики и лечения.

В настоящее время препаратам выбора для профилактики малярии в районах, где отмечается резистентность P . falciparum к хлорохину, является мефлохин. Его рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг (детям из расчета 5 мг/кг однократно, 1 раз в неделю) в течение всего времени пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. Начинать прием мефлохина за 2 недели до выезда в очаг и продолжать прием в течение 4 недель после выезда. Детям весом менее 5 кг в возрасте до 3 месяцев мефлохин не рекомендуется. Побочные реакции при приеме мефлохина, как правило, слабо выражены, в основном это сонливость, головокружение. Редким, но серьезным осложнением при приеме мефлохина (у 1 на 10-20 тыс. принимавших препарат) является острый мозговой синдром, который обычно развивается через 2 недели после начала лечения и купируется в течение нескольких дней.

Срочная диагностика и лечение при подозрении на малярию. В настоящее время отсутствуют профилактические средства, надежно защищающие от заражения малярией. Поэтому даже в случае соблюдения всех мер профилактики, включая регулярный профилактический прием противомалярийных препаратов, всегда имеется риск заражения малярией. Профилактический прием противомалярийных препаратов или использование для самолечения антибиотиков, противовоспалительных и жаропонижающих средств может изменить клиническую картину болезни и затруднить своевременную диагностику.

В случае появления симптомов, свидетельствующих о возможности заболевания малярией, следует срочно провести лабораторную диагностику и немедленно начать лечение. Для лечения малярии у больных, принимавших профилактически противомалярийные препараты, следует использовать противомалярийные средства другой химической группы, например при неэффективной профилактике мефлохином лечение провести артемизининами, хинином с доксициклином или атоваквон-прогуанилом.

При подозрении на малярию в случаях невозможности или задержки лабораторного исследования, срочно, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, следует провести эмпирическую терапию противомалярийными препаратами, предназначенными для лечения тропической малярии

Во многих случаях больные обращаются за медицинской помощью относительно поздно, поскольку не осознают угрозу для своего здоровья и жизни. Следует разъяснять лицам, для которых существует риск заражения малярией, необходимость срочной диагностики и лечения.

Владислав ЛУЧШЕВ,

заведующий кафедрой инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии.

Александр БРОНШТЕЙН, профессор кафедры.

Российский государственный медицинский университет.