Зондирование основной пазухи. Методы исследования носа, околоносовых пазух и органа обоняния

В случае хронического гайморита появляются затруднение носового дыхания, ощущение давления в области придаточных пазухи, иногда болезненность по ходу тройничного нерва почти во всей половине лица и в области зубов. При хроническом гайморите выделения из носа, слизистые или гнойные, стекают по задней стенке глотки. Эти признаки при хроническом воспалении придаточных пазухи носа обычно выражены незначительно. Для хронического гайморита характерны гиперемия и отёчность слизистой оболочки, появление выделений в среднем носовом ходе.

Диагноз хронического гайморита ставят на основании данных комплексного общеклинического, оториноларингологического и, если необходимо, аллергологического исследования.

Пункцию верхнечелюстной пазухи производят как с диагностической, так и с лечебной целью. Пункция гайморовой пазухи происходит через нижний носовой ход с помощью обычной иглы Куликовского. Технически пункция гайморовой пазухи несложна. Предварительно перед пункцией гайморовой пазухи делают общий клинический анализ крови (ОАК), включая определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови и длительности кровотечения. Анестезию слизистой осуществляют, смазывая полость носа 2% раствором новокаина.

Объем гайморовой пазухи и толщина ее костной стенки зависят от возраста: чем он меньше, тем выше у ребенка находится верхнечелюстная пазуха и тем толще ее медиальная стенка.

В последнее время пункцию верхнечелюстной (гайморовой) пазухи практически делают детям любого возраста, однако в раннем возрасте — по более строгим показаниям.

Пункционный метод дает возможность не только механического удаления патологического содержимого из гайморовой пазухи, но и воздействия на микробную флору введенными через иглу лекарственными средствами, что обычно улучшает трофику слизистой оболочки придаточной пазухи носа.

При пункции гайморовой пазухи, как осложнения, могут возникнуть коллаптоидные состояния, подкожная эмфизема лица, кровотечение, флегмона щеки, септическое состояние, эмболии центральной артерии сетчатки с появлением слепоты.

Среди хронических форм гайморита у детей нередко отмечается хроническое катаральное воспаление, характеризующееся слабовыраженными симптомами: незначительной общей реакцией организма, катаральными явлениями в полости носа и пазухах. При хроническом гнойном воспалении гной в области выводных отверстий придаточных пазух носа можно обнаружить при микрориноскопии, когда при обычной риноскопии его не видно.

Среди хронических форм серозного воспаления придаточных пазух носа выделяют идиопатическую, ретенционную, вазомоторную и аллергическую, которые различают по этиологии и генезу. Идиопатическая форма воспаления характеризуется транссудацией жидкости, вытекающей по мере накопления через естественное отверстие гайморовой пазухи. Ретенционная форма воспаления гайморовой пазухи носа — следствие закупорки выводного отверстия пазухи, она характеризуется скоплением в пазухе жидкости бледно-желтого цвета. При серозной форме воспаления содержимое пазухи имеет светло-желтый цвет (в то время как при кисте — янтарный), на поверхности промывной жидкости не бывает кристаллов холестерина.

Существенную помощь в диагностике воспаления гайморовой пазухи носа оказывают рентгенологические данные и компьютерная томография придаточных пазух носа .

Лечение хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (хронического гайморита)

Важно, чтобы терапия хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморита) с самого начала была комплексной и при необходимости продолжительной. Применяют различные методы и средства в рациональном их сочетании или последовательности. Общие меры воздействия на организм сочетают с местным лечением, учитывая в каждом случае форму заболевания.

Основной целью местного лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморита) является обеспечение свободного оттока содержимого из пазух. При необходимости применяются хирургические меры (удаление полипозно-измененных передних концов носовых раковин, резекция носовой перегородки и т.д.). Для лучшего опорожнения гайморовых пазух от содержимого, в том числе после анемизации среднего носового хода, голову ребенка наклоняют вперед и вниз (особенно у маленьких детей, еще не умеющих сморкаться). При набухшей слизистой оболочке в области выводных отверстий пазух для облегчения оттока содержимого производят анемизацию средних носовых ходов 0,1% раствором адреналина. С целью механической очистки носа от густой слизи, засохшего гноя и корок полость носа орошают щелочным или физиологическим раствором с помощью пульверизатора или резинового баллончика, однако это может спровоцировать отит, вследствие чего метод имеет ограниченное применение.

Если хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит) протекает на аллергическом фоне, проводят гипосенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и т.д.). Димедрол желательно применять на ночь, так как он оказывает лёгкое снотворное действие. Назначают витамины, особенно зимой и весной. В нос вводят 1% раствор димедрола с 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствор преднизолона. При насыхании корок в носу, наличии густой слизи целесообразно смазывать вход в нос индифферентной мазью. При грибковых поражениях пазух делают промывания растворами натриевой соли нистатина или леворина в концентрации 5мг/мл (10 000 ЕД/мл), водным раствором генцианового фиолетового (0,1% и 0,01%), раствором хинозола (0,01%), проводят общую терапию противогрибковыми антибиотиками (нистатин, леворин в сочетании с сульфаниламидами, например этазолом). Целесообразно дренирование. В случае сочетанной патологии (гнойный процесс в легких, бронхит) проводят соответствующее лечение.

Зондирование верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Зондирование верхнечелюстной (гайморовой) пазухи восстанавливает проходимость и улучшает отток содержимого. Его осуществляют в положении ребенка сидя, желательно, чтобы врач располагался немного ниже. Зонд вводят в средний носовой ход до задневерхнего отдела полулунной щели, где находится отверстие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Все движения зондом производят мягко, без усилия, стараясь обходить возникающие при его прохождении препятствия. При появлении кровотечения зондирование прекращают, так как нарушается ориентировка. Предложено промывание пазухи через её естественное отверстие зондом-канюлей.

Затруднения при зондировании верхнечелюстной (гайморовой) пазухи возникают в случае плотного прилегания средней носовой раковины к боковой стенке носа. При гипертрофии средней и нижней носовых раковин выполняют их частичную резекцию. Если искривлена перегородка носа, особенно в области среднего носового хода, что затруднит зондирование, ее предварительно резецируют, при наличии полипов в носу и в области естественного отверстия пазух предпринимают полипотомию. В случае безуспешности зондирования верхнечелюстной (гайморовой) пазухи производят хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение хронического воспаления верхнечелюстной (гайморовой) пазухи при строго установленных показаниях и правильно выбранном методе приводит к значительному сокращению продолжительности заболевания, предупреждая тяжелые последствия и осложнения. Целью хирургического вмешательства является создание стойкого широкого дренажа и обеспечение условий для хорошего оттока содержимого из придаточных пазух носа. Это не только способствует устранению выделений, постоянно раздражающих слизистую оболочку носа, но и улучшает кровоснабжение, трофику, вентиляцию, аэрацию, создавая условия для ликвидации воспалительного процесса в полости верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.

К осложнениям после радикальной операции верхнечелюстной (гайморовой) пазухи относятся, наряду с отёком, воспалительный инфильтрат мягких тканей лица, абсцесс щеки (вследствие проникновения инфекции в мягкие ткани при их отслоении распатором) и др. Поэтому в последние годы в детской практике отношение к радикальному вмешательству на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе стало более сдержанным (особенно при аллергизации организма). Сегодня предпочтение отдают щадящим эндоназальным методам, имеющим ряд преимуществ перед экстраназальными. При хирургических вмешательствах на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе максимально щадят неизмененную слизистую оболочку пазух и полости носа, архитектонику носовых раковин, зубы.

Перед радикальной операцией на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе некоторым детям назначают седуксен, иногда — нейролептанальгетики (дроперидол, фентанил). С целью анестезии слизистую оболочку полости носа смазывают раствором кокаина или дикаина, затем вводят 0,5-1% раствор новокаина под верхнюю губу. Особо беспокойным детям операцию производят под общим обезболиванием. После анестезии под верхней губой чуть выше переходной складки преддверия рта делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы, начиная от уздечки верхней губы и заканчивая на уровне 2-го большого коренного зуба. Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей вверх до клыковой ямки. Затем резецируют часть лицевой стенки верхнечелюстной пазухи и удаляют ее патологическое содержимое, после этого — часть носовой или медиальной стенки пазухи в области нижнего носового хода, образуя соустье пазухи с полостью носа, которое должно быть достаточно широким. Удаляют только измененную слизистую оболочку, полностью сохраняя неизмененную. Верхнечелюстную (гайморову) пазуху после операции, как правило, не тампонируют (за исключением случаев кровотечения), стремясь предупредить послеоперационные осложнения. Тампон вводят только в соустье, предварительно пропитав его синтомициновой эмульсией, и на следующий день удаляют.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи производят под общим или местным обезболиванием путем смазывания слизистой оболочки полости носа в области вмешательства 3% раствором кокаина. В ряде случаев целесообразно местное введение 0,25-0,5% раствора новокаина (в передний и средний ее отделы с медиальной и латеральной стороны в направлении к основанию — месту её прикрепления).

Методики вскрытия верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через средний или нижний носовой ход технически мало различаются, но предпочтительнее последний подход. Гипертрофированные носовые раковины частично резецируют. Однако появляющееся при этом кровотечение мешает дальнейшей работе, поэтому иногда нижнюю носовую раковину лишь надламывают у основания и приподнимают кверху, а в конце операции устанавливают на место. Удобнее всего для этой цели пользоваться носовым зеркалом Киллиана. После анестезии нижнюю губку носового зеркала устанавливают плашмя на дно полости носа, а верхнюю прижимают к нижнему отделу нижней носовой раковины, после чего губки раздвигают и тем самым поднимают нижнюю носовую раковину, что обеспечивает широкий доступ к медиальной стенке верхнечелюстной пазухи.

Верхнечелюстную (гайморову) пазуху вскрывают с помощью различных инструментов (острой ложки, желобоватого зонда, троакара), чаще в месте, где делают ее пункцию, — почти под срединной частью нижней носовой раковины или отступя от переднего конца нижней носовой раковины до 2 см (в наиболее тонкой части кости).

У детей старшего возраста верхнечелюстную (гайморову) пазуху можно вскрыть с помощью специального инструмента — троакара-выкусывателя. После расширения отверстия в кости с помощью острой ложки или долота (всегда спереди) выравнивают порог в области бывшей медиальной стенки пазухи и формируют широкое соустье. Из пазухи удаляют все патологическое содержимое. Для уменьшения реактивного отека тканей после операции пазуху не тампонируют, тампон вводят лишь в сформированное соустье на 1 сутки, после чего его удаляют и неоднократно промывают пазуху. При операции на обеих верхнечелюстных пазухах эндоназальное их вскрытие осуществляют одновременно.

В некоторых случаях (например, при периостите) операцию производят через грушевидный гребень. Слизистую оболочку и надкостницу разрезают в полости носа впереди от переднего конца нижней носовой раковины по краю грушевидного отверстия. Распатором отслаивают мягкие ткани, отодвигают их, обнажая нижний край грушевидного отверстия. Гайморову пазуху вскрывают посредством удаления кости, освобождают ее от патологического содержимого. Сформированное через переднемедиальный угол отверстие мало отличается от такового при экстраназальном подходе.

Эндоскопическое вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи преследует двойную цель: выполнить операцию более тщательно и осмотреть пазуху, края соустья, выводное отверстие слезно-носового канала. Под контролем операционного микроскопа вывихивают нижнюю носовую раковину с помощью зеркала Киллиана, резецируют стенку носового хода в необходимых пределах и освобождают пазуху от патологического содержимого. Если поражение обширное, тяжелое и подозревается, что патологическое содержимое удалено не полностью или имеются некротические изменения кости, пазуху можно вскрыть и через клыковую ямку, поскольку оба доступа вполне совместимы и не противопоставляются друг другу.

Однако у детей нерационально производить экстраназальное вскрытие пазухи, так как возможны нарушения чувствительности зубов, растяжения нижнеорбитального нерва, появление резко выраженной припухлости щеки и др. Вместо многократной пункции верхнечелюстной пазухи целесообразно использовать постоянно действующие дренажи (чаще из аллопластических материалов). Дренажные трубки (шунты) вводят детям любого возраста и взрослым через иглу Куликовского, иногда под контролем хирургической оптики под местным или общим обезболиванием. Через них систематически осуществляют промывание пазух, вводят растворы антибиотиков. Шунт вводят в верхнечелюстную пазуху под нижней носовой раковиной, для лучшей фиксации — до упора в дно пазухи.

Метод лечения с помощью шунтов более щадящий, чем другие хирургические методы. При хорошей фиксации самопроизвольного отхождения шунтов не наблюдается, имеющаяся на шунтах нарезка гарантирует их удержание в нижнем отделе латеральной стенки носа после ввинчивания. Введение шунта значительно упрощается при применении операционного микроскопа. У детей раннего возраста целесообразнее использовать трубки из фторопласта-4, полиэтилена. Трубки и шунты находятся в верхнечелюстной пазухе до 10 дней (до выздоровления). Удобно вводить трубку в пазуху по желобоватому зонду или вместе с ним под контролем хирургической оптики.

УДК 616.216 - 002 - 06

В. Н. Бузычкин, С. В. Сергеев, С. Ю. Калашникова

ЗОНДИРОВАНИЕ КЛИНОВИДНЫХ ПАЗУХ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННОЕ СОУСТЬЕ

В статье обосновано значение эндоназального зондирования клиновидной пазухи через естественное соустье как основного и щадящего метода консервативного лечения гнойного сфеноидита, приведены показания для применения данного метода, необходимый инструментарий, техника проведения зондирования.

Эндоназальное зондирование клиновидной пазухи через естественное соустье в настоящее время по-прежнему не утратило своей актуальности и значения в ринологии.

Появление и техническое развитие эндоскопии околоносовых пазух (ОНП) позволяет непосредственно осмотреть и оценить состояние слизистой носа, наличие воспалительных изменений в носовом ходе, функциональное состояние естественного соустья и оболочки пазух. Однако эндоскопия естественного выводного отверстия клиновидной пазухи возможна, но не всегда осуществима вследствие его труднодоступности, особенно у детей .

С. В. Рязанцев отметил, что в связи с эволюционным переходом человека в прямоходящее состояние, соустье верхнечелюстной пазухи оказалось расположено не в середине медиальной стенки пазухи, а в самых ее верхних отделах. Мы должны отметить, что это в значительной степени отразилось и на клиновидной пазухе. Соустье данного синуса оказалось также высоко в верхних отделах, что делает невозможным самопроизвольный отток патологического отделяемого и поэтому оказывает дополнительную нагрузку на функцию мерцательного эпителия.

Таким образом, целью нашего исследования является доказательство необходимости широкого и эффективного применения зондирования основной пазухи через естественное соустье.

Материалы и методы исследования

Более 110 лет существует метод эндоназального зондирования клиновидной пазухи, но он по-прежнему остается редкой манипуляцией практикующего врача-оториноларинголога. Это связано с недостаточным знанием анатомо-топографических вариантов строения полости носа и боязнью повреждения жизненно важных структур черепа. Эти факторы сдерживают внедрение метода зондирования в практику врача-оториноларинголога.

Большое клиническое значение имеет естественное соустье клиновидной пазухи, которое, по данным многих авторов, располагается в верхней трети передней стенки, ниже уровня ситовидной пластинки решетчатой кости.

По данным С. А. Проскурякова , естественное выводное отверстие клиновидной пазухи находится на 3-4 мм латеральнее перегородки носа и на 10-15 мм выше края хоаны.

Для проведения безопасного зондирования клиновидной пазухи большое практическое значение имеет знание расстояния от передней носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи, этот размер является одним из

Форма и величина естественного отверстия весьма разнообразна. Наиболее часто выделяют четыре вида естественных отверстий клиновидной пазухи: круглое, овальное, полулунное, щелевидное. По мнению многих авторов, размеры естественного отверстия варьируют от 0,5 до 7 мм, а средней размер составляет 3-4 мм .

В преобладающем большинстве случаев увидеть естественное соустье при передней риноскопии не представляется возможным, за редким исключением - при выраженной атрофии слизистой оболочки носовой полости.

Таким образом, несмотря на большую вариабельность месторасположения, формы, величины естественного соустья, оно всегда располагается на передней стенке пазухи, и его размеры позволяют в большинстве случаев свободно проводить зондирование клиновидной пазухи через естественное соустье (рис. 1).

Рис. 1 Клиновидно-решетчатое углубление (эндоскопическая фотография).

Определяется отверстие клиновидной пазухи (указано стрелкой)

Показания к зондированию клиновидной пазухи

1. Клинические признаки сфеноидита или различные нейроофтальмо-логические осложнения, которые требуют исключить патологию клиновидных пазух.

2. Понижение прозрачности, затемнение клиновидных пазух или наличие уровня жидкости на рентгенограмме или компьютерной томографии.

3. Различные патологические состояния клиновидных пазух, требующие введения лекарственных или рентгеноконтрастных веществ.

4. Необходимость взятия патологического материала из пазухи на бактериологическое с определением чувствительности флоры к антибиотикам или цитологическое исследования.

5. Определение и улучшение дренажной функции естественного соустья клиновидной пазухи.

Инструментарий для зондирования клиновидных пазух

Зонд-канюля 9-10 см длиной с отклоненным рабочим концом на 5-10° от оси. Наружный диаметр канюли от 1,5 до 3 мм.

На рисунке 2 приведены канюли для эндоназального зондирования клиновидных пазух через естественное соустье.

Рис. 2 Канюли для эндоназального зондирования клиновидных пазух: а) аттиковая канюля для больных молодого возраста; б) канюля для больных среднего возраста; в) канюля предложенная С. С. Лиманским; г) канюля для больных пожилого возраста

Техника эндоназального зондирования клиновидной пазухи

Зондирование клиновидной пазухи производится в положении больного сидя с незначительным разгибанием головы назад. Манипуляция проводится под местной анестезией. Первым этапом проводится анестезия 10% раствором лидокаина аэрозольно, далее между носовой перегородкой и поверхностью средней носовой раковины вводится зонд с ватной наверткой, смоченной 0,1% раствором адреналина и 1% раствором дикаина. Основным ориентиром для продвижения канюли является линия Цукеркандля (она определяется двумя точками: передняя носовая ость и середина свободного края средней носовой раковины). Зонд продвигается по этой линии вдоль носовой перегородки, при таком положении зонда в большинстве случаев мы достигаем передней стенки клиновидной пазухи. Аккуратными движениями, не прибегая к грубому проталкиванию, мы производим вращательные действия, пока не возникает ощущение «проваливания» в полость через узкое отверстие (рис. 3).

Если имеется ощущение, что зонд упирается в плотную ткань, грубые продвижения его вперед недопустимы. На удачное проникновение зонда в полость указывает признак Грюнвальда - его фиксация в соустье. Таким образом, эндоназальное зондирование, как правило, осуществляется тактильно. При выполнении манипуляции, как указывают большинство исследователей, необходимо помнить о недопустимости насильственного продвижения канюли.

Рис. 3 Левое клиновидно-решетчатое углубление (эндоскопическая фотография). Зонд (указано стрелкой) в соустье клиновидного синуса

Иногда перед введением зонда в клиновидную пазуху первым этапом осуществляется поиск соустья ушным пуговчатым зондом, далее, после его определения, вводится канюля. При введении жидкости в пазуху большинство больных ощущают боль и давление в затылочной области.

При первом зондировании возможно проведение контрольной рентгенографии в двух проекциях (рис. 4).

Рис. 4 На рентгенограммах ОНП в двух проекциях (правой боковой и прямой) определяется канюля в правой основной пазухе

Основным препятствием для успешного проведения зондирования клиновидной пазухи является «синдром обструкции среднего носового хода» (Е. Н. Ншгш§), который возникает из-за наличия искривленной носовой перегородки, полипоза полости носа, гиперплазии или смещения средней носовой раковины к перегородке носа.

Через зонд-канюлю проводят промывание клиновидной пазухи, введение лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ.

Для улучшения качества диагностики сфеноидита нами применялось контрастное рентгенологическое исследование основных пазух (сфеногра-фия). Данное исследование является ценным вспомогательным методом и дает возможность определить объем и контуры пазухи, а также помогает оценить характер и степень патологического процесса, а также определить дренажную функцию естественного соустья.

Контрастное рентгенологическое исследование основных пазух нами использовалось, когда имелось расхождение между клиникой и отсутствием рентгенологического проявления сфеноидита. Сфенография также применялась для контроля за эффективностью проведенного лечения. Контрастное вещество (водорастворимое или масляное) в клиновидную пазуху мы вводили при помощи эндоназального зондирования полым зондом через естественное соустье. Контрастное исследование клиновидной пазухи мы проводили по общепринятой методике: после аппликационной анестезии раствором 1% дикаина и 0,1% адреналина между носовой перегородкой и поверхностью средней носовой раковины мы вводили полую канюлю, проводили эндона-зальное зондирование клиновидной пазухи. В рентгеновском кабинете больному в положении с запрокинутой назад головой в пазуху медленно вводили около 5-10 мл подогретого контрастного вещества. Введение контрастного вещества прекращали в момент его поступления в глотку, затем производили рентгенографию в двух проекциях: носоподбородочной и боковой (рис. 5).

Рис. 5 На рентгенограммах ОНП в двух проекциях (левой боковой и прямой) определяется контраст в левой клиновидной пазухе

Эффективность метода

В Пензенской областной больнице им. Н. Н. Бурденко за период 19992007 г. зондирование клиновидной пазухи нами удалось осуществить у 92 пациентов. У 5 (5,4%) больных манипуляцию провести не удалось. Технические трудности были связаны с искривлением задне-верхней части носовой перегородки. Осложнений после проведенных манипуляций не было.

Наш опыт подтверждает мнение авторов , что при определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и является надежным и основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия и дает возможность предотвратить хирургическое вмешательство на последующих этапах лечения.

Для подтверждения данного заключения представляем одно из наших наблюдений.

Больная С., 64 года. В 2006 г. госпитализирована в лор-отделение с жалобами на головную боль в затылочной области слева, нарушение сна, понижение зрения на левый глаз. Считает себя больной в течение 3-4 лет, данное заболевание ни с чем не связывает, неоднократно обращалась и лечилась у врача-невролога, окулиста.

На основании жалоб и данных анамнеза была произведена компьютерная томография околоносовых пазухах. На серии томограмм (рис. 6) определялось тотальное затемнение левой клиновидной пазухи и пазухи решетчатого лабиринта.

Поставлен диагноз: хронический левосторонний гнойный сфеноэтмоидит.

Рис. 6 На компьютерной томограмме ОНП. Тотальное затемнение левой клиновидной пазухи. Затемнение левых клеток решетчатого лабиринта

При нахождении в отделении оториноларингологии больной неоднократно проводилось зондирование левой основной пазухи через естественное соустье (при промывании получено гнойное отделяемое). При выписке состояние пациентки значительно улучшилось. При осмотре через год состояние удовлетворительное, головные боли не беспокоят. На рисунке 7 приведена контрольная компьютерная томография околоносовых пазух - пневмати-зация основных пазух достаточная.

Рис. 7 На компьютерной томограмме ОНП. Пневматизация клиновидной пазухи и клеток решетчатого лабиринта достаточная

На данном примере показано, что зондирование основной пазухи через естественное соустье является щадящим и наиболее эффективным методом консервативного лечения, предотвратившим хирургическое вмешательство у данной пациентки.

Заключение

Таким образом, метод зондирования является главным методом в лечении гнойного сфеноидита, поскольку высоко расположенное соустье клиновидной пазухи делает невозможным самопроизвольный отток патологического отделяемого даже в случае, когда соустье является достаточно широким и, по нашим наблюдениям, в большинстве случаев не было полностью обтурировано.

Поэтому основным принципом в лечении является эвакуация гнойного отделяемого и терапия, направленная на восстановление функции мукоцилиарного транспорта. Наиболее эффективным методом при гнойном сфеноиди-те во всех возрастных группах необходимо считать зондирование основной пазухи через естественное соустье. Зондирование необходимо проводить, предварительно изучив индивидуальную и возрастную анатомию носа и клиновидного синуса.

Список литературы

1. Пискунов, Г. З. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: пособие для врачей / Г. З. Пискунов, А. С. Лопатин. - М., 1992. - 34 с.

2. Рязанцев, С. В. Острый синусит подходы к терапии: метод. рекомендации / С. В. Рязанцев. - М., 2003. - 16 с.

3. Про скуряков, С. А. Основная пазуха. / С. А. Проскуряков // Труды Новосибирского института усовершенствования врачей. - Новосибирск, 1939. - Т. 13. -С. 202.

4. Кариев, И. В. Определение расстояния от передней носовой ости и корня носа до середины передней стенки клиновидной пазухи при различных формах черепа / И. В. Кариев // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1990. - № 6. - С. 33-34.

5. Kohn, K. H. Die Nasennebenhohlen Anatomische vatiationen. Die Schilddriise G. Floboese Mediastinum / K. H. Kohn, Hrgs. Von B. Walthard // Nase und Nasennben-hohlen Kehlkopf und Luftrohre. - Berlin ; Heidelberg ; New York, 1969. -

6. Счастливова, Г. П. Клиника, диагностика и лечение сфеноидитов: метод. рекомендации / Г. П. Счастливова. - М., 1972. - 17 с.

7. Onodi, A. Topographishe Anatomie der Nasenhohle und ihren Nebenhohlen / A. Onodi // Handbuch I Band. - Vatz, 1922.

8. Калина, В. О. Клиническая анатомия придаточных пазух носа / В. О. Калина // Хирургические болезни носа, придаточных пазух и носоглотки. - М, 1949. -С. 179-232.

9. Нейман, Л. В. Значение морфологических особенностей в патологии и хирургии основной пазухи / Л. В. Нейман // Вестн. оторинолар. - 1948. - № 3. - С. 29-39.

10. Лиманский, С. С. Дренирование придаточных пазух носа через естественные соустья / С. С. Лиманский, С. А. Лапина, М. А. Решетов // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. - 2001. - С. 611-615.

11. Плужников, М. С. Диагностика и щадящее лечение сфеноидитов: метод. рекомендации / М. С. Плужников, А. А. Усанов. - Л., 1989. - 15 с.

12. Плужников, М. С. О зондировании и пункции клиновидных пазух / М. С. Плужников, А. А. Усанов // Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей: тез. докл. науч.-практ. конф. - Курск, 1987. - 49 с.

13. Пискунов, С. З. Изолированные поражения клиновидной пазухи / С. З. Пискунов, И. С. Пискунов, А. М. Лудин. - Курск, 2004. - 152 с.

Зондирование пазух предполагает осмотр носовых пазух через специальный эндоскоп, в некоторых случаях дополняется применением синус-катетера.

Зондирование пазух носа - это диагностический метод осмотра синусов эндоскопом, при необходимости дополняется введением лекарственных веществ через синус-катетер.

Основная задача исследования - выделение патологического содержимого синуса для проведения бактериологического, цитологического анализа.

В рамках процедуры удается также определить объем синусов, что важно при наличии отечности и инфильтративных изменениях.

Показания

Показания к исследованию:

• хронические воспалительные процессы ();
• киста;
• опухоли и опухолеподобные новообразования;
• врожденная ;
• (трещины, и пр).

К диагностике при помощи зонда прибегают после визуальной оценки состояния полости носа. Это вспомогательный метод, который обычно сочетается с пункцией, дренированием, и магнитно-резонансной томографией.

Как проходит процедура?

Зондирование гайморовой пазухи не представляет технических трудностей.

Оно проводится пуговчатым зондом через средний носовой ход. Его конец загибается под прямым углом. Изогнутая часть должна быть обращена в латеральном направлении, кверху. Врач выполняет плавные движения таким образом, чтобы зонд скользил по слизистой оболочке до полного проникновения в пазуху.

Диагностическая ценность метода достигается только при условии стекания отделяемого синусов мимо зонда, поэтому сейчас показания для этого метода были значительно сокращены. К преимуществам данного способа относится простота проведения и атравматичность, поэтому его активно применяют в детской .

а - 1. крючковидный отросток на нижней стенке лабиринта, 2. впадина, 3. гайморова пазуха
б - 1. крючковидный отросток на нижней стенке лабиринта, 2. воронка, 3. лобная пазуха, 4. впадина, 5. клиновидная пазуха
в - 1,2,3 позиции катетера

При исследовании лобной пазухи путем зондирования врач должен обладать высокой квалификацией. Манипуляции в области лобно-носового канала не всегда оказываются безопасны, а в некоторых случаях вообще отсутствует техническая возможность для их проведения.

При благоприятных анатомических условиях процедуру дополняют промыванием. В этом случае используют зонды с другой длиной и кривизной. Они вводятся под передним концом средней раковины кончиком слегка кверху и вперед. В случае успешного проведения исследования удается получить данные о состоянии лобной пазухи, не прибегая к травматичным методам диагностики, предполагающим ее вскрытие.

Зондирование пазух решетчатой кости

К зондированию пазух решетчатой кости прибегают сравнительно редко. Это объясняется трудностями, которые связаны с проникновением зонда через верхний носовой ход. Чтобы обеспечить доступ, приходится смещать среднюю носовую раковину в сторону перегородочного хряща, а в некоторых случаях и прибегать к дополнительной резекции тканей. Такие действия не всегда оказываются оправданы, поэтому в последнее время все чаще заменяются отсасыванием.

Зондирование клиновидной пазухи

Клиновидная пазуха также трудно поддается зондированию. Процедура сопряжена с серьезными рисками, касающимися повреждений важных полостей черепа, поэтому она не получила особого распространения в отоларингологической практике. Если зондирование всё же оказывается необходимо, предварительно выполняется рентгенография, которая позволяет судить о её размерах и форме. Предпочтение отдается пуговчатому носовому зонду, который вводится по линии Цукеркандля до входа в пазуху. Последний обнаруживается на ощупь.

Общим для всех процедур является использование местной аппликационной анестезии.

Технически более просто проводится зондирование верхнечелюстной пазухи. Впервые введение зонда в верхнечелюстную пазуху было описано J. Jourdain (1761), в дальнейшем метод получил широкое распространение, и только внедрение в практику ринологии пункции отодвинуло его на второй план. Зондирование верхнечелюстной пазухи проводится через средний носовой ход в области полулунной щели на границе средней и задней трети средней носовой раковины.

Манипуляция совершается пуговчатым носовым зондом, конец которого на расстоянии 5 - 7 мм загибают под прямым углом. Изогнутой частью, обращенной латерально и кверху, скользят по слизистой оболочке указанной области, и при благоприятных условиях зонд проникает через соустье в пазуху. Метод зондирования верхнечелюстной пазухи имеет диагностическую ценность только при положительном результате - стекании отделяемого из пазухи мимо зонда. В последнее время показания к его применению значительно ограничили ввиду недостаточной информативности.

Однако метод в достаточной степени прост и атравматичен, поэтому распространен в детской оториноларингологии [Шадыев X. Д., 1973].

Зондирование лобной пазухи требует от врача высокой квалификацией и большого опыта.

Манипуляция вследствие непостоянства анатомо-топографических соотношений в полости носа и разнообразия вариантов строения лобноносового канала не всегда безопасна, а порой и технически невыполнима. Однако при благоприятных условиях, по данным А. Г. Мальцева (1974), Л. Б. Дайняк и А. Г. Мальцева, Э. И. Косяковой (1980), зондирование лобной пазухи успешно осуществляется у 94 - 95 % больных.

В детской ринологии метод зондирования лобных пазух в значительной степени ограничен возрастными особенностями строения придаточных пазух носа. Указанная манипуляция становится возможной при достаточном развитии лобной пазухи, которое наблюдается не ранее 7-летнего возраста.

Для зондирования, а часто и одновременного промывания лобных пазух был предложен ряд зондов и канюль. Однако большинство из модификаций отличались длиной, кривизной или изогнутостью канюли и зонда.

Зондирование лобной пазухи производится под передним концом средней носовой раковины.

При этом зонд направляется между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой носа, придерживаясь направления кончика зонда кверху, кпереди и слегка кнаружи.

1 - зондирование клиновидной пазухи;
2 - зондирование верхнечелюстной пазухи;
3 - зондирование лобной пазухи.

Некоторые специалисты рекомендуют в целях облегчения процедуры зондирования пазухи вывихнуть среднюю раковину, сместив ее передний конец в сторону перегородки носа. Успешно проведенное зондирование лобной пазухи представляет возможность топической диагностики изолированного поражения одной лобной пазухи, не прибегая к более травматичным методам.

Зондирование пазух решетчатой кости

Зондирование пазух не получило широкого распространения. Описаны многочисленные способы зондирования как передних, так и задних пазух. Анатомотопографически выходное отверстие передних пазух решетчатой кости находится почти посередине между естественными отверстиями лобной и верхнечелюстной пазух.

Зондирование задних пазух решетчатой кости проводится через верхний носовой ход. Однако у большинства больных проникнуть зондом в выходное отверстие передних пазух удается только после смещения средней носовой раковины к перегородке носа или предварительной резекции части средней носовой раковины, что не всегда оправдано.

Учитывая сложность манипуляции и недостаточную дифференциально-диагностическую ценность метода, в последние годы зондирование пазух решетчатой кости производится довольно редко, а большинство ринологов предпочитают метод отсасывания.

Методика зондирования клиновидной пазухи предложена давно, но не получила должного распространения ввиду ее относительной сложности. Глубокое расположение клиновидной пазухи, узость носовых ходов и вследствие этого недостаточный визуальный контроль во время манипуляции создают трудности в ее проведении; есть опасность повреждения жизненно важных образований полости черепа.

Зондирование клиновидной пазухи проводится после предварительного рентгенографического исследования, показывающего размеры и форму пазухи. Тонкий пуговчатый носовой зонд вводят по линии, соединяющей переднюю носовую ость с серединой нижнего края средней носовой раковины (линия Цуккеркандля). Как правило, вход в пазуху после проведения зонда до передней стенки клиновидной пазухи обнаруживается на ощупь.

Вследствие того, что формирование клиновидной пазухи происходит с 7 - 8-летнего возраста, а полное развитие - не ранее чем в 18 - 20 лет, это зондирование в практике детских ринологов применяется очень редко.

«Воспаление придаточных пазух носа у детей»,
М.Я. Козлов

Результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах, которым под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

В статье приводятся результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах. Всем пациентам под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

Для элиминации процесса в пазухах требовалось от 5 до 7 промываний. Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы выраженности боли, дискомфорта и неприятных ощущений. При зондировании выраженность указанных ощущений была в 2 раза ниже, чем при проведении пункционного лечения. Длительность лечения данной методикой не отличалось от традиционно принятой методики ле­чения синусита. Преимуществом такой методики лечения является ее атравматичность и хорошая перено­симость пациентами.

Лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) является одной из актуальных проблем оториноларингологии.

Так, по данным Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова , заболеваемость синуситом на 1000 населения достига­ет 12,7%, а доля больных, госпитализированных в ЛОР-стационары с синуситом, колеблется от 15 до 36%. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов ЛОРкабинетов больниц и поликлиник .

В России и странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острого гнойного синусита до сих пор остается пункционное лечение. Инвазивность пункционного способа лечения синусита и боязнь развития сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции заставили ряд западных стран отказаться от пункций ОНП.

Кроме того, при выполнении пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) возможны ошибки и осложнения: а) проникновение иглы в противоположную стенку ВЧП, б) кровотечение, в) проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки, орбиту или в клетчатку крылонебной ямки, г) воздушная эмболия .

Для уменьшения количества повторных пункций рядом авторов был предложен метод постоянного дрениро­вания . Целью метода являлась установка постоянной дренажной трубки в полость ОНП, которая служила для многократных повторных промываний пазухи без дополнительных пункций.

Однако отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию многих вариаций катетеров, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров. Более того, сам дренаж является инородным телом для ОНП, а постоянное многодневное раздражение воспален­ной слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все преимущества метода катетери­зации.

В последние годы для лечения синусита успешно используется синус-катетер ЯМИК, предложенный яросла­вскими оториноларингологами, позволяющий без пункций пазух активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж из ОНП . Преимуществом данного метода является его неинвазивность, а также возможность лечебного воздействия на все ОНП. Недостатком синус-катетера ЯМИК следует считать отсутствие данных катетеров во многих ЛОР-кабинетах страны, значительная стоимость самого катетера, необходимость специального обучения персонала, ограниченное использование при де­структивных процессах.

Нет сомнения в том, что все вышеперечисленные способы дренирования ОНП (прежде всего ВЧП) имеют право на существование. Начинающий врач-оториноларинголог и врач с малым практическим опытом пред­почтет пункцию ВЧП (этой процедуре мы его учим) или ЯМИК-катетер. Однако желание пациента, необходимость селективного обследования и лечения конкретных ОНП, обструкция соустий пазух и другие обстоя­тельства склоняют врача к поиску и освоению других методик дренирования синусов.

В 1998 г. С.С. Лиманский и соавт. сообщили об опыте промывания ОНП через естественные соустья (ПДЕС). Для зондирования и промывания пазух авторы используют канюли собственной конструкции, дли­ной 9 и 15 см, которые имеют S-образную форму, заовалены у рабочего конца боковыми отверстиями и сна­бжены устройством для присоединения шприца.

Более 5 лет после обучения методике зондирования и приобретения авторских игл нами в клиниках Тюмени применяется способ зондирования пазух через естественные соустья. Под нашим наблюдением и лечением находилось 86 больных с гнойно-воспалительными процессами ОНП в возрасте от 14 до 40 лет, диагноз си­нусита у которых верифицировался не только визуализацией слизисто-гнойного отделяемого при риноско­пии, но и был подтвержден данными рентгенографии ОНП или КТ (таблица).

Нозологическая форма	Число больных	Наличие гнойного экссудата	Явления обструкции
Пансинусит	8	6	2
Полисинусит	12	9	2
Гемисинусит	16	11	3
Гай морит	22	14	—
Гаймороэтмоидит	13	10	—
Сфеноэтмоидит	9	6	1
Этмоидофронтит	6	5	1
Всего	86	66	9

Зондирование ОНП производили под местной анестезией предварительной инсуфляцией 10% раствора лидокаина. Через 2-3 мин в средний носовой ход вводили зонд с ваткой, смоченной 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. При зондировании лобных пазух дополнительно к указанной анестезии при­меняли инфильтрационную анестезию ультракаином в количестве 2 мл, который вводили в область aggernasiи переднего конца средней носовой раковины. При зондировании клиновидной пазухи после инсуфляции анестетика в обонятельную щель вводилась турунда с аппликационным анестетиком, а затем в задне­верхние отделы перегородки носа инъецировали 2 мл ультракаина.

Зондирование ВЧП начинали с введения в средний носовой ход рабочего конца канюли, которая своей вог­нутой поверхностью как бы ложилась на нижнюю носовую раковину. После этого, ориентируясь только на тактильное ощущение, кончик канюли разворачивали латерально и несколько кверху, нащупывая тем самым самое углубленное место воронки, и затем, производя скользящие и колебательные движения, игла как бы «проваливалась» через соустье. Дистальный конец канюли при этом отодвигает колумеллу перегородки но­са в противоположную является ощущение проваливания в пазуху, отклонение дистального конца канюли в противоположную сторону, а при промывании пациент ощущает давление или боль в верхних зубах и исте­чение жидкости из канюли при отделении ее от шприца.

При зондировании лобной пазухи после выполненной местной анестезии в средний носовой ход вводили зе­ркало Киллиана с сомкнутыми браншами и, разводя их, производили редрессацию средней носовой ракови­ны. Пациент при этом испытывал «хруст». Затем конец канюли подводили к устью лобно-носового канала за крючковидным отростком и направляли ее кверху, латерально и несколько кпереди. Правильное положение канюли контролировали, когда ее дистальный конец плотно прилегает к верхней губе; при промывании пазу­хи пациент ощущает давление или боль в лобной области.

При зондировании клиновидной пазухи можно использовать известный ориентир - линию Цукеркандля . Однако ввиду значительной вариабельности размеров и формы средней носовой раковины ориентироваться по ней весьма сложно. Поэтому основным ориентиром при зондировании данной пазухи являлось та­ктильное ощущение и критерием попадания в пазуху служило ощущение проваливания. В пазухе канюля упирается в задневерхнюю стенку и при промывании ее пациент ощущает давление или болезненность либо в затылке, либо в лобной области. При наличии обструкции пазухи при введении жидкости отмечается неко­торое сопротивление, при отсоединении шприца от канюли из нее истекает жидкость.

Были произведены зондирование и промывание 42 лобных, 77 верхнечелюстных пазух и 51 клиновидной па­зухи. У 66 (76,7%) пациентов при промывании получен гнойный экссудат, у 9 (10,5%) больных выявлена об­струкция ОНП. При наличии нескольких пораженных пазух промывание их производили не одновременно. Для элиминации процесса в пазухах потребовалось от 5 до 7 промываний через естественное соустье.

Неудачным оказалось зондирование лобных пазух у 3 взрослых пациентов, которые имели посттравматические деформации в области лобно-носовых соустий, 2 клиновидных пазух при выраженной деформации пе­регородки носа и 4 верхнечелюстных пазух с рубцовыми послеоперационными изменениями в полости носа и решетчатом лабиринте.

Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы степени выраженности боли, дискомфорта и отрицательных ощущений во время процедуры зондирования и при проведении тради­ционного пункционного лечения. При зондировании оценка была в 2 раза ниже, чем при пункции. Длитель­ность лечения больных зондированием и пункционным методом не имела существенных различий и сроки лечения фактически не отличались (р>0,05).

Таким образом, на основании проведенной работы и накопленного опыта следует отметить существенные преимущества метода принудительного дренирования пазух через естественные соустья, заключающиеся в его атравматичности, безболезненности выполнения, хорошей переносимости пациентами.

При этом способе происходит улучшение спонтанного оттока экссудата через естественное соустье вследс­твие его бужирования. Использование данного метода на начальном этапе лечения дает возможность сок­ратить распространенность и выраженность полисинусита, что в конечном счете уменьшает объем хирурги­ческих вмешательств на последующих этапах лечения. Данный метод не требует пребывания больного в стационаре, может выполняться в амбулаторных условиях, и поэтому его можно широко рекомендовать в лечебную практику.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров В.М. Модификация укороченной дренажной трубки с самофиксирующимся устройством для верх­нечелюстной пазухи. Журн ушн нос горл бол 1985; 5: 79-80.
2. Иванченко О.А., Чугуева Н.Г., Лопатин А.С. Пункция верхнечелюстной пазухи: критическая оценка безопа­сности и эффективности. Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Вестн оторинолар (приложе­ние) 2006; 281-282.
3. Карал-Оглы Р.Д. Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. Кишинев: Штиинца 1983.
4. Козлов В.С. Устройство для лечения синуситов. Патент №178142-БИ 1992; 38.
5. Корнеев С.Т. Щадящий метод лечения гайморитов с применением постоянного металлического дренажа. Журн ушн нос горл бол 1977; 1: 91-92.
6. Костышин А.Т. Набор инструментов для дренирования верхнечелюстной пазухи при лечении гайморита. Журн ушн нос горл бол 1978; 4: 109-110.
7. Лиманский С.С., Лапина С.А., Решетов М.А. Дренирование придаточных пазух через естественные соус­тья. Материалы XVI съезда оториноларингологов России. Сочи 2001; 611-614.
8. Лиманский С.С., Кондрашова О.В. Двухпросветная канюля для промывания околоносовых пазух. Патент на изобретение №2318540 - 2008.
9. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух. Рос ринол 1995; 5: 34-48.
10. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. М: Медицина 1982; 152.
11. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М: Издательство «Миклош» 2002; 390.
12. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (методические рекомендации). Ст-Петербург 2005; 39.
13. Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика при пункции гайморовых пазух. М: Медицина 1963; 119.
14. Устьянов Ю.А. К методике пункции лобной пазухи. Под ред. В.С. Погосова. Актуальные вопросы отори­ноларингологии. Липецк 1971; 95-98.
15. Onodi A. Dic topographische Anatomie der Nasenhohle und ihrer Nebenholen. Katz L., Bluenfeld F. Handbuch der spezielen chirurgi des ohres und odonen Yuftwege. Yeipzig 1922; 61-134.
16. Sanderson B.A. Phisiologie maxillary antrostomy update. Lagyngoscohe 1983; 93: 180-183.