Комбинированные контрацептивы: тонкости применения. Оральная контрацепция - выбор современной женщины

Смомента появления первого гормонального контрацептива - «Эновида» - прошло более 55 лет. Сегодня препараты стали более низкодозными, безопасными и разнообразными по ­форме.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК)

В большинстве препаратов используется эстроген этинилэстрадиол в дозировке 20 мкг. В качестве гестагена ­применяют:

• норэтиндрон;
• ­левоноргестрел;
• норгестрел;
• норэтиндрон ­ацетат;
• ­норгестимат;
• дезогестрел;
• дроспиренон - самый современный ­прогестин.

Новое веяние в производстве КОК - выпуск препаратов, повышающих уровень фолатов в крови. Эти КОК содержат дроспиренон, этинилэстрадиол и левомефолат кальция (метаболит фолиевой кислоты) и показаны женщинам, планирующим беременность в ближайшее ­время.

Монофазные КОК контрацептивы имеют постоянную дозу эстрогена и прогестина. Двухфазные КОК содержат две, трехфазные - три, а четырехфазный - четыре комбинации эстрогена и гестагена. Многофазные препараты не имеют преимуществ перед монофазными комбинированными оральными контрацептивами по эффективности и побочным эффектам .

На фармацевтическом рынке доступны около трех десятков КОК, подавляющее большинство среди которых - монофазные. Они выпускаются в форме 21+7:21 гормонально активная таблетка и 7 таблеток-плацебо. Это облегчает последовательный ежедневный контроль над регулярным применением ­КОК.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) список: виды и названия

Механизм действия

Основной принцип работы КОК заключается в ингибировании овуляции. Препараты снижают синтез ФСГ и ЛГ. Сочетание эстрогена и прогестина дает синергический эффект и повышает их антигонадотропные и антиовуляторные свойства. Кроме того, КОК противозачаточные изменяют консистенцию цервикальной слизи, вызывают гипоплазию эндометрия и уменьшают сократимость маточных ­труб.

Эффективность во многом зависит от комплайенса. Частота наступления беременности в течение года колеблется от 0,1 % при корректном применении до 5 % при нарушениях в режиме ­приема.

Преимущества

Комбинированные гормональные контрацептивы широко применяют для лечения нарушений менструального цикла, уменьшения или устранения овуляторного синдрома. Прием КОК уменьшает кровопотерю, поэтому целесообразно их назначение при меноррагии. КОК могут использоваться для корректировки менструального цикла - при необходимости отсрочить наступление очередной ­менструации.

КОК снижают риск развития доброкачественных образований груди, воспалительных заболеваний органов малого таза, функциональных кист. Прием КОК при уже имеющихся функциональных кистах способствует их значительному уменьшению или полному рассасыванию. Применение КОК способствует снижению риска злокачественных заболеваний яичников на 40 %, аденокарциномы эндометрия - на 50 % . Защитный эффект длится до 15 лет после отмены ­препарата.

Недостатки

Побочные эффекты: тошнота, чувствительность груди, прорывные кровотечения, аменорея, головная ­боль.

Эстроген, входящий в состав КОК, способен активировать механизм свертывания крови, что может привести к развитию тромбоэмболии. В группу риска развития подобных осложнений на фоне приема КОК входят женщины с высоким уровнем ЛПНП и низким уровнем ЛПВП крови, тяжелой формой диабета, сопровождающейся поражением артерий, неконтролируемой артериальной гипертензией, ожирением. Кроме того, вероятность появления нарушений свертывания крови повышается у курящих ­женщин.

Противопоказания для применения комбинированных оральных контрацептивов

• тромбозы, ­тромбоэмболии;
• стенокардия, транзиторные ишемические ­атаки;
• мигрень;
• сахарный диабет с сосудистыми ­осложнениями;
• панкреатит с выраженной ­триглицеридемией;
• заболевания ­печени;
• гормонозависимые злокачественные ­заболевания;
• кровотечения из влагалища невыявленной ­этиологии;
• лактация.

КОК и рак молочной железы

Наиболее полный анализ случаев развития рака груди на фоне приема КОК был представлен в 1996 году Совместной группой по изучению гормональных факторов рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer) . В исследовании оценивались эпидемиологические данные из более чем 20 стран мира. Результаты исследования показали, что женщины, которые принимают КОК в настоящее время, а также те, которые принимали их в течение последних 1–4 лет, имеют незначительно повышенный риск развития рака молочной железы. В исследовании было подчеркнуто, что пациентки, участвующие в эксперименте, намного чаще подвергались обследованиям груди, чем женщины, не принимающие ­КОК.

Сегодня предполагается, что использование КОК может выступать в качестве кофактора, который лишь взаимодействует с основной причиной развития рака молочной железы и, возможно, потенцирует ее .

Трансдермальная терапевтическая система (ТТС)

Патч трансдермальной терапевтической системы наклеивают на 7 дней. Использованный патч удаляют и сразу же заменяют новым в один и тот же день недели, на 8-й и 15-й дни менструального цикла.

ТТС появилась на рынке в 2001 году («Евра»). Каждый патч содержит недельный запас норэлгестромина и этинилэстрадиола. ТТС наклеивают на сухую, чистую кожу ягодиц, живота, наружной поверхности верхней части плеча или туловища с минимальным оволосением. Важно каждый день контролировать плотность прикрепления ТТС и не наносить поблизости косметических средств. Ежедневное высвобождение половых стероидов (203 мкг норэлгестромина + 33,9 мкг этинилэстрадиола) сравнимо с дозой низкодозированных КОК. На 22 день менструального цикла ТТС снимают, и наклеивают новый патч спустя 7 дней (на 29 день).

Механизм действия, эффективность, недостатки и преимущества такие же, как и у КОК.

Вагинальное кольцо

Гормональное вагинальное кольцо («НоваРинг») содержит этоногестрел и этинилэстрадиол (суточное высвобождение 15 мкг + 120 мкг соответственно). Кольцо устанавливают на три недели, после чего удаляют и выдерживают недельный перерыв. На 29 день цикла вводят новое ­кольцо.

Дозировка этинилэстрадиола в вагинальном кольце ниже, чем у КОК, за счет того что всасывание идет непосредственно через слизистую влагалища, минуя ЖКТ. Вследствие полного подавления овуляции и регулярного высвобождения, не зависящего от пациентки, эффективность выше, чем у КОК (0,3–6 %). Еще одно преимущество кольца - низкая вероятность диспепсических побочных эффектов. У некоторых пациенток появляется раздражение влагалища, выделения. Кроме того, кольцо может случайно ­выскользнуть.

Влияние гормональных контрацептивов на либидо изучено недостаточно, данные исследований противоречивы и зависят от среднего возраста в выборке и гинекологических заболеваний, применяемых препаратов, способов оценки качества сексуальной жизни. В целом у 10-20 процентов женщин возможно уменьшение либидо на фоне приема препаратов. У большинства пациенток применение ГК на либидо не влияет .

При акне и гирсутизме обычно понижен уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). КОК повышают концентрацию этого глобулина, благотворно влияя на состояние -кожи.

Тонкости применения

Эстроген в составе КОК, способствует выведению ЛПНП и повышению уровня ЛПВП и триглицеридов. Прогестины противодействуют эстроген-индуцированному изменению уровня липидов в -организме.

1. При акне назначают препараты, содержащие ципротерона ацетат, дроспиренон или дезогестрел в качестве прогестина. КОК, содержащие ципротерона ацетат и этинилэстрадиол, более эффективны при акне, чем комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела .
2. При гирсутизме рекомендованы препараты, содержащие прогестагены с антиадрогенными свойствами: ципротерона ацетат или дроспиренон .
3. Комбинации эстрадиола валерата и диеногеста эффективнее сокращают кровопотерю при менструации, чем этинилэстрадиол и левоноргестрел . Кроме того, для лечения меноррагии показана внутриматочная ­система.
4. Препараты, содержащие дроспиренон 3 мг и этинилэстрадиола 20 мкг признаны наиболее эффективной комбинацией для коррекции симптомов ПМС, в том числе психогенного характера .
5. Прием оральных контрацептивов повышает систолическое артериальное давление (АД) на 8 мм рт. ст., а диастолическое - на 6 мм рт. ст. . Существуют данные об увеличении риска сердечно-сосудистых событий у женщин, принимающих КОК . Из-за повышения вероятности развития инфаркта миокарда и инсульта у пациенток с артериальной гипертензией при назначении КОК необходимо тщательно взвешивать соотношение польза/риск.
6. У некурящих женщин младше 35 лет с компенсированной гипертонией возможно назначение КОК с тщательным контролем АД в течение первых месяцев ­приема.
7. В случае повышения АД на фоне приема КОК или женщинам с тяжелой гипертонической болезнью показаны внутриматочная система или ДМПА .
8. Подбор контрацептива для пациенток с дислипидемией необходимо осуществлять, учитывая влияние средств на уровень липидов (см. табл. 5).
9. Поскольку абсолютный риск сердечно-сосудистых катастроф у женщин с контролируемой дислипидемией невысок, в большинстве случаев возможно применение КОК, содержащих эстроген в дозировке 35 мкг или менее. Для пациенток с уровнем ЛПНП выше 4,14 ммоль/л показаны альтернативные средства контрацепции .
10. Использование КОК у женщин с сахарным диабетом, сопровождающимся сосудистыми осложнениями, не рекомендуется . Подходящим вариантом гормональной контрацепции при сахарном диабете является внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система, при этом коррекции дозы гипогликемических препаратов, как правило, не ­требуется.
11. Результаты эпидемиологических исследований, изучающих риск развития инфаркта миокарда при назначении оральных контрацептивов курящим женщинам, противоречивы. Из-за ограниченного количества убедительных данных КОК рекомендуют назначать с осторожностью всем курящим женщинам старше 35 ­лет.
12. Ожирение с индексом массы тела 30 кг/м2 и выше снижает эффективность КОК и трансдермальных ГК . Кроме того, применение КОК при ожирении является фактором риска венозной тромбоэмболии. Поэтому методом выбора для таких пациенток являются мини-пили (гестагенсодержащие таблетированные контрацептивы) и внутриматочные контрацептивы (левоноргестерелрилизинг-­система).
13. Применение КОК с дозировкой эстрогена менее 50 мкг у некурящих, здоровых женщин в возрасте старше 35 лет может благотворно влиять на плотность костной ткани и вазомоторные симптомы в перименопаузе . Это преимущество должно рассматриваться сквозь призму риска венозной тромбоэмболии и сердечно-сосудистых факторов. Поэтому женщинам позднего репродуктивного периода КОК назначают ­индивидуально. 

Список источников

1. Van Vliet H. A. A. M. et al. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception //The Cochrane Library. - 2006.
2. Omnia M Samra-Latif. Contraception. Available from http://emedicine.medscape.com
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017):1713–1727.
4. Carlborg L. Cyproterone acetate versus levonorgestrel combined with ethinyl estradiol in the treatment of acne. Results of a multicenter study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1986;65:29–32.
5. Batukan C et al. Comparison of two oral contraceptives containing either drospirenone or cyproterone acetate in the treatment of hirsutism. Gynecol Endocrinol 2007;23:38–44.
6. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol 2012;28:400–8.
7. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012.
8. Armstrong C, Coughlin L. ACOG releases guidelines on hormonal contraceptives in women with coexisting medical conditions. - 2007.
9. Carr BR, Ory H. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception 1997; 55: 267–272.
10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. The journal of sexual medicine 2012; 9: 2213–23.

Каждая женщина, ведущая регулярную половую жизнь, задумывается о том, как предотвратить возникновение нежелательной беременности. Сегодня существует множество способов контрацепции, но одним из самых популярных является прием противозачаточных таблеток. Как действуют комбинированные оральные контрацептивы и как их нужно принимать, чтобы не нанести вред организму — вопрос, волнующий многих барышень.

Вконтакте

Противозачаточные (ОК) относятся к оральному методу контрацепции. Вне зависимости от вида гормональных контрацептивов, основу таких таблеток составляют женские половые гормоны, регулирующие уровень эстрогена и блокирующие овуляцию, вследствие чего оплодотворения яйцеклетки становится невозможным.

Противозачаточный эффект также достигается за счет специфического воздействия на слизистую оболочку матки, она начинает вырабатывать большее количество густой слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в маточную трубу. Если принимать КОК длительное время, яичники начинают работать в другом режиме, создается искусственное ощущение беременности.

Многие девушки боятся принимать подобные контрацептивы, поскольку существует мнение, что они зачастую провоцируют возникновение побочных эффектов и дают множественные осложнения. Сразу стоит отметить, что современные препараты мягко воздействуют на организм, если они будут подобраны правильно, риск возникновения побочных эффектов будет сведен к минимуму.

Несомненным достоинством оральных контрацептивов является то, что они помогают нормализовать гормональный фон, из-за чего улучшается состояние кожи (борются с ), волос и ногтей. В настоящее время медики по всему миру выписывают КОК не только в качестве контрацептива, но и как средство, помогающее урегулировать выработку гормонов и нормализовать менструальный цикл. Также многочисленные клинические исследования подтвердили, что прием противозачаточных снижает вероятность раковых опухолей яичников и шейки матки.

Важно знать! Подбирать средство данной фармкатегории самостоятельно нельзя. Их должен назначить гинеколог после сдачи гормонов и физического осмотра. Если препарат будет подобран должным образом, с учетом индивидуальных особенностей организма, он не только не спровоцирует возникновение осложнений, но наоборот, положительно скажется на деятельности женского организма.

Многие девушки ошибочно полагают, что контрацептивы КОКи принимают только для предотвращения беременности, но на самом деле спектр применения этих таблеток намного шире. Основные показания к их применению:

Как микродозированные таблетки КОКи, так и противозачаточные с высоким содержанием гормонов помогают женщинам избавиться от многих заболеваний. Если препарат был назначен гинекологом для борьбы с вышеперечисленными патологиями после сдачи анализов, бояться пить его не стоит, риск возникновения осложнений при этом будет сведен к минимуму.

По статистике противозачаточные таблетки дают 99% гарантию предотвращения нежелательной беременности, но, к сожалению, принимать их можно не всем. От приема КОК следует отказаться в таких случаях:

• формирование новообразований доброкачественной или злокачественной природы на репродуктивных органах;
• заболевания почек и печени;
• вынашивание ребенка и период лактации;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний;
• мигрень;
• повышенное артериальное давление;
• склонность к формированию тромбов;
• сахарный диабет;
• 3 и 4 степень ожирения.

Возьмите на заметку! При минимальной вероятности возникновения осложнений от противозачаточных таблеток стоит отказаться, поскольку их прием может спровоцировать необратимые реакции и нанести непоправимый вред здоровью.

Инструкция по приему КОК таблеток

Вне зависимости от типа, препараты данной фармкатегории начинают принимать в первый день менструации. Специалисты советуют принимать многофазные препараты в определенной последовательности, которая указана на упаковке, а после этого делать недельный перерыв. В дни перерыва (или при приеме неактивных таблеток) начинаются месячные, после чего начинают пить новую пачку. Следует отметить, что некоторые КОК содержат в упаковке 28 таблеток (активные и пустышки), при их приеме делать перерывы не нужно. Следующую упаковку начинают пить после того, как закончится последняя таблетка в предыдущей пачке.

Внимание! Перед приемом ОК в любом случае необходимо полностью прочитать прилагающуюся инструкцию (каждый препарат имеет свои особенности и специфику приема).

Большинство гинекологов советую пить ОК на ночь, так перестройка организма будет менее заметна. В течении 7 дней после приема первой таблетки из первой пачки рекомендуется пользоваться барьерным методом контрацепции, поскольку действие препарата еще не вступит в полную силу.

В последние годы комбинированные оральные контрацептивы широко используются для предохранения от нежелательного зачатия. Именно гормональные контрацептивы по праву считаются одним из наиболее эффективно воздействующих и при этом надежных средств. Кроме того, такая оказывает на женский организм позитивное влияние, укрепляя репродуктивное здоровье.

Для понимания механизма воздействия таких контрацептивов следует обратиться к физиологии организма женщины. Все изменения, которые в нем происходят, являются цикличными и через четкий период времени повторяются. Цикл – это время от первого дня менструации до начала следующего кровотечения. Цикл может продолжаться от 21 до 35 дней, однако у большинства женщин он составляет 28 дней. Овуляция наступает в середине цикла. В это время зрелая яйцеклетка выходит из яичника. При условии соединения ее со сперматозоидом происходит зачатие. Все эти процессы регулируются и . На протяжении цикла соотношение этих половых гормонов меняется несколько раз.

Как действуют КОК?

Действие комбинированных оральных контрацептивов основано на влиянии на организм половых гормонов. Комбинированные оральные контрацептивы (сокращенно КОК) состоят из синтетических аналогов гормонов эстрогена и прогестерона. В зависимости от количества действующих веществ в препарате и их соотношения такие средства подразделяют на однофазные , двухфазные и трехфазные препараты. Это лучшие оральные контарцептивы для современных женщин, так как подобрать их можно в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Трехфазные КОК содержат такое количество гормонов, которое максимально приближается к природному колебанию эстрогена и прогестерона в организме женщины. В двухфазных оральных контрацептивах соотношение половых гормонов изменяется дважды, а это уже имеет определенное различие с естественными процессами женского организма. Но, определяя, какие именно средства выбрать, женщина должна учесть, что наименее отвечают естественным процессам однофазные контрацептивы. Но в целом все КОК воздействуют на организм женщины одинаково, не допуская нежелательную .

Поэтому, рекомендуя женщине прием этих средств, врач обращает особое внимание на индивидуальную переносимость таких препаратов. В некоторых случаях организм, нормально воспринимающий однофазные комбинированные контрацептивы, негативно реагирует на трехфазные, средства. Но в целом современные КОК настолько позитивно воспринимаются женским организмом, что их применение допускается от начала сексуальной жизни и до периода . В период климакса оральные противозачаточные средства могут применяться в качестве заместительного гормонального лечения для предупреждения патологических изменений в ткани костей и хрящей, которые происходят из-за потери кальция.
КОК имеют несколько путей воздействия на организм, вследствие чего имеет место противозачаточный эффект. Прежде всего, под их влиянием подавляется овуляция, поэтому яйцеклетка не созревает и не выходит в маточную трубу. Также препараты данного типа изменяют состав секрета шейки матки . При нормальном состоянии этот секрет способствует проникновению сперматозоидов в матку, а вследствие воздействия КОК он превращается в более густую и вязкую массу. Как следствие, сперматозоиды не могут проникнуть внутрь, к тому же они становятся практически нежизнеспособными, попадая в шейку матки. Кроме того, при приеме таких противозачаточных средств структура слизистой матки заметно изменяется: оболочка заметно утончается. Следовательно, даже если процесс оплодотворения все же произойдет, то яйцеклетка с эмбрионом прикрепиться к стенке матки не сможет. Таким образом, тройной уровень воздействия КОК гарантирует высокий уровень защиты от нежелательного зачатия. По статистической информации при приеме оральных контрацептивов на 100 женщин фиксируется 0,1 беременности.

Гормональные контрацептивы также являются действенным профилактическим средством для предупреждения ряда болезней гинекологической сферы, гормонального дисбаланса . Также прием этих средств облегчает течение менструации, уменьшая количество выделяемой крови.

Виды КОК

Как уже было сказано выше, гормональные контрацептивы подразделяются на несколько разновидностей. Однофазная оральная контрацепция имеет в составе всех таблеток упаковки одинаковое количество синтетических аналогов прогестерона и эстрогена. К данному типу КОК относятся препараты , , Силест , Овидон , Нон-Оволон , . Такие средства контрацепции являются подходящим методом предохранения для молодых нерожавших женщин. Принципиальным различием перечисленных средств являются дозы гормонов, которые в них содержатся. Поэтому важным условием является индивидуальный подбор таких средств, при котором обязательно учитывается и общее состояние здоровья женщины, и наличие хронических недугов и патологий, и, наконец, возможность приобретать более дорогостоящие средства контрацепции.

Говоря о двухфазных средствах, следует отметить, что в эту категорию входит меньше препаратов. В препарате Антеовин содержится и . Двухфазные контрацептивы, кроме основного воздействия, способствуют излечению от угревой сыпи , . Дело в том, что эти недуги часто провоцирует слишком высокое содержание андрогенов в организме, контрацептивы позволяют сбалансировать содержание гормонов. Специалисты определяют двухфазные КОК как промежуточными препаратами между однофазными и трехфазными средствами.

Трехфазная гормональная контрацепция позволяет сымитировать природный менструальный цикл, ведь в препарате содержаться гормоны в соотношении, максимально приближенному к физиологическому. К этой группе относятся препараты , Триновум , . В этих препаратах содержатся гормоны в разных соотношениях. Такие средства позитивно воздействуют на организм при наличии исходной дисфункции яичников и других заболеваний. Трехфазные КОК рекомендуется принимать женщинам после 27-летнего возраста.

Как принимать КОК?

Гормональные контрацептивы от современных производителей выпускают в пластинках, в которых содержится 21 таблетка или 28 таблеток. Чтобы женщина легко сориентировалась в очередности приема препарата, новые трехфазные и двухфазные таблетки имеют специальные обозначения на упаковке в виде стрелочек либо дней недели. Прием КОК должен начинаться в первый день менструального цикла, после чего препарат нужно принимать каждый день. Врачи советуют, по возможности, принимать таблетки в одно и то же время. Новейшие исследования свидетельствуют, что при столь четком приеме КОК гормональные вещества усваиваются лучше. При наличии в пластинке 21 таблетки следует принимать препарат с первого дня менструации, после чего наступает перерыв на семь дней. В дни, когда таблетки не принимаются, не требуется использования других методов защиты, так как контрацептивный эффект остается. При наличии в пластинке 28 таблеток прием средства ведется непрерывно. По прошествии одного года приема КОК женщина должна сделать перерыв на три месяца, чтобы функция яичников могла полноценно восстановиться, и не возникли нежелательные побочные эффекты. В эти дни от зачатия необходимо предохраняться, используя другие методы.

Женщина, принимающая такие таблетки, должна четко знать о том, что с некоторыми лекарственными препаратами КОК категорически не совмещается. Это противосудорожные средства, ряд препартаов-антибиотиков, лекарства от болезней легких. Но даже если женщине назначается лечение любым другим препаратом, то о приеме оральных контрацептивов она должна обязательно предупредить своего врача.

Как выбрать КОК?

Противозачаточные средства для женщин, как и мужские контрацептивы, необходимо выбирать, тщательно взвесив все индивидуальные «за» и «против». Перед тем, как начать использование любых препаратов, нужна консультация специалиста-гинеколога. Дл правильного подбора КОК следует обязательно пройти ряд исследований. Так, изначально проводится обычный гинекологический осмотр, берется мазок. Это позволяет исключить ряд болезней, среди которых – онкологические патологии. Дважды в период менструального цикла проводится ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ нужно провести сразу после месячных и перед началом следующей менструации. Такое исследование позволит узнать о росте и состоянии слизистой полости матки, об особенностях овуляции. Женщине назначается также консультация у специалиста-маммолога, проведение УЗИ молочных желез. Иногда также необходимо определить уровень гормонов в крове пациентки.

Примерно через три месяца после того, как женщина начала регулярно принимать таблетки, ей необходимо опять посетить врача с целью контроля над воздействием на организм гормональных веществ.

В целом оральные контрацептивы для женщин имеют много видимых преимуществ, среди которых — высокий уровень надежности, быстрое наступление эффекта, простота в применении, хорошая переносимость организма. К тому же такие женские контрацептивы обеспечивают нормальный уровень обратимости, то есть после прекращения приема таких таблеток женщина может забеременеть уже через 1-12 месяцев. Такие таблетки подходят и для молодых девушек, так как они позволяют отрегулировать месячный цикл, устранить болевые проявления при менструациях, получить определенное лечебное воздействие при некоторых заболеваниях, уменьшить проявление воспалительных процессов.

КОК снижают риск появления кист , онкологических болезней , доброкачественных опухолей молочной железы , а также позволяют избежать железодефицитной анемии . Их применение целесообразно для женщин, у которых отмечается высокий уровень содержания мужских гормонов.

Вследствие торможения овуляции таблетки обеспечивают и защиту от развития . В некоторых случаях они также позволяют устранить некоторые факторы, провоцирующие . Поэтому после прекращения лечения такими препаратами беременность наступает с более высокой вероятностью.

Кстати, монофазные КОК позволяют, при необходимости, «отстрочить» очередную менструацию. Чтобы достичь такого эффекта, следует начинать принимать таблетки из следующей упаковки однофазных контрацептивов сразу же после того, как окончилась предыдущая. К тому же КОК обеспечивают экстренную контрацепцию.

Недостатки

Кроме описанного ряда преимуществ данные противозачаточные средства имеют и некоторые недостатки. Прежде всего, это вероятность снижения контрацептивного эффекта в случае взаимодействия с некоторыми медикаментозными препаратами. Некоторым женщинам достаточно сложно обеспечить точность и регулярность в приеме таблеток. При этом пропуски приема таблеток увеличивают риск нежелательной беременности. В качестве побочных эффектов при приеме таки препаратов может проявляться аменорея , межменструальные кровотечения , снижение сексуального влечения , головные боли , колебания настроения , болезненность в груди , рост массы тела , рвота , тошнота . Однако все перечисленные явления возникают, как правило, в первые месяцы приема таблеток, а позже они исчезают сразу же после полной адаптации организма к КОК.

Существенным минусом при приеме таких препаратов в качестве противозачаточных средств является отсутствие защиты при половых контактах, как от , так и от болезней, которые предаются половым путем .

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний, при которых пероральные контрацептивы не применяются категорически. Это беременность либо подозрение на то, что зачатие уже произошло; период после родов, когда женщина кормит ребенка грудью, либо первые полгода после родов; болезни и опухоли печени; опухоли гипофиза; сердечно-сосудистые болезни; рак молочной железы; прогрессирующие формы ; ряд психических нарушений.

В качестве относительных противопоказаний определяют гипертонию , активное курение , склонность к депрессиям . Прием таких противозачаточных таблеток прекращается да один месяц до плановых хирургических операций, а также перед приемом некоторых . Во всех перечисленных случаях женщинам рекомендуется использовать негормональные контрацептивы .

Что делать, если женщина не приняла таблетку вовремя?

Несмотря на то, что при пропуске своевременного приема таблетки сразу же возрастает риск зачатия, женщине не стоит в таком случае паниковать. Таблетку нужно принять сразу же, как только появилась такая возможность. Если пропуски приема случился как раз в дни предполагаемой овуляции, то оптимальным выходом будет использование дополнительного метода контрацепции до дня следующей менструации. Однако современные КОК действуют на организм таким образом, что пропуск одной таблетки на 12 часов на противозачаточном эффекте не сказывается. При пропуске двух таблеток следует при первой же возможности принять две забытые таблетки, а на следующий день – еще две. При этом важно применять дополнительный метод защиты. Такие изменения могут спровоцировать появление кровянистых выделений, которые возникают как последствие высокой концентрации гормонов. Через несколько дней этот побочный эффект исчезает.

Если же было пропущено прием трех и больше таблеток, то в таком случае следует перейти на дополнительные методы контрацепции, а прием КОК начать уже заново, с первого дня месячных. Поэтому каждая женщина пред началом приема таких контрацептивов должна тщательно проанализировать, сможет ли она обеспечить регулярный прием препарата, так как нерегулярный и беспорядочный прием таких таблеток может негативно сказаться на здоровье женщины.

Гормональная контрацепция. Классификация контрацептивов

(монофазные и многофазные). Пролонгированного действия.

Комбинированные пероральные контрацептивы (КОК) от­носятся к наиболее распространенным методам регуляции рождаемости и содержат в своем составе эстрогенный и гестагенный компоненты.

В качестве эстрогенного компонента КОК используется синтетический эстроген этинилэстрадиол (ЕЕ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

В настоящее время КОК пользуются большой популярнос­тью во всем мире, обеспечивая:

Высокую контрацептивную надежность;

Хорошую переносимость;

Доступность и простоту применения;

Отсутствие связи с половым актом;

Адекватный контроль менструального цикла;

Обратимость (полное восстановление фертильности в те­чение 1-12 мес. после прекращения приема);

Безопасность для большинства соматически здоровых женщин;

Лечебные эффекты:

Регуляцию менструального цикла,

Устранение или уменьшение симптомов дисменореи,

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактику железодефицитной анемии,

Устранение овуляторных болей,

Уменьшение частоты воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза (ВЗОМТ),

Лечебное действие при предменструальном синдроме,

Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях;

Профилактические эффекты:

Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака,

Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы,

Снижение риска развития железодефицитной анемии,

Снижение риска внематочной беременности;

Снятие «страха нежелательной беременности»;

Возможность «отсрочки» очередной менструации, напри­мер, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по ме­дицинским показаниям.

Виды и состав современных КОК, механизм действия.

Все существующие комбинированные оральные контра­цептивы для удобства определения их свойств классифициру­ется по типу прогестагенного компонента, по дозе входящего вкаждую таблетку этинилэстрадиола и по составу. Наличие различных классификационных признаков явилось результа­том длительной, почти полувековой истории создания КОК.

По количеству эстрогенного компонента в составе таблетки КОК подразделяются на:

высокодозированные - 50 мкг ЕЕ/сут. (Овидон);

низкодозированные - не более 30-35 мкг ЕЕ/сут. (Диане-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Силест, Марвелон, Регулон, Триквилар, Три-Регол, Три-Мерси и т.д.);

микродозированные - 15-20 мкг ЕЕ/сут. (Логест, Мирелль, Новинет, Мерсилон, Линдинет и т.д.).

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа :

монофазные : с постоянной на протяжении приема еже­дневной дозой эстрогена и гестагена;

многофазные : трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естест­венных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотно­шением эстроген/прогестаген).

Качественный и количественный состав гормональныхконтрацептивов продолжает совершенствоваться и расши­ряться. В настоящее время по рекомендациям ВОЗ доза эстро­генного компонента в КОК, использующихся с целью плано­вой контрацепции, не должна превышать 35 мкг этинилэстра­диола (низкодозированные контрацептивы). Следует подчерк­нуть, что с целью плановой контрацепции следует использо­вать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК применяются в основном для экс­тренной контрацепции и иногда в лечебных целях.

Внедрение трехфазных комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в клиническую практику явилось следую­щим этапом развития контрацепции. Переменное содержание стероидов в этих препаратах позволило почти на 40% снизить общую курсовую дозу гестагенного компонента по сравнению с дозой, получаемой при применении аналогичных монофаз­ных препаратов. Ступенчатый режим применения трехфазных препаратов обеспечивает хорошую переносимость препаратов. В этой связи многофазные оральные контрацептивы возможно назначать не только женщинам репродуктивного возраста, но и девушкам и подросткам, у которых гормональные параметры менструального цикла еще недостаточно стабильны.

С учетом прогестагенного компонента КОК подразделяют­ся по поколениям, считая от времени их первого синтеза. В на­чале 60-х годов из С-19-нортестостерона растительного проис­хождения, обладающего хорошим контрацептивным свойст­вом, были синтезированы прогестагеныпервого поколения (норэтинодрел, этинодиоладиацетат и норэтиндрона ацетат). Эти вещества прогестагенной природы обладали определенными андрогенными свойствами.

Исследования показали, что прогестагены первого поколе­ния в организме человека трансформируются в норэтистерон. Это позволило к 1970 г. наладить его синтез, а затем синтез но­вых С-19-норстероидов (норгестрел и левоноргестрел) - вто­рое поколение . Причем прогестероновая активность левоноргестрела, содержащегося в большинстве современных КОК второго поколения, оказалась в 10 раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом, а андрогенная - во столько же раз ниже.

Появление в 80-х годах XX века дериватов, химически близ­ких к левоноргестрелу, но имеющих лишь минимальное оста­точное сродство к рецепторам андрогенов, ознаменовало нача­ло производства КОК последнего, третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест, дроспиренон). Эти вещества обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, что позволило существенно снизить дозу прогестагена, необходимую для подавления овуляции.

Прогестероновый эффект С-19-норстероидов в органах-мишенях зависит от степени их сродства с прогестероновыми и андрогенными рецепторами. Наибольшим сродством к рецеп­торам прогестерона обладают гестоден и дезогестрел. Кроме того, у активного метаболита дезогестрела (3-кетодезогестрела) более низкое сродство к рецепторам андрогенов, что обес­печивает его выраженную селективность, т.е. выборочность взаимодействия с прогестероновыми рецепторами. Норгести­мат достаточно быстро в организме превращается в левонор­гестрел, и его дериваты приобретают в процессе метаболизма свойства прогестагена второго поколения.

Преимущества КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, заключаются в минимизации их влияния на угле­водный обмен и резистентность к инсулину, на холестерино-липопротеиновый профиль крови, а также на систему гемоста­за.

Комбинированные оральные контрацептивы - самый по­пулярный метод контрацепции. Так, в Германии эти препаратыиспользуют более 30% женщин в возрасте от 15 до 45 лет, а в Нидерландах - более 40% женщин этой возрастной группы, и Бельгии и Франции - 50%.

Помимо высокой эффективности и низкой частоты побоч­ных эффектов, оральные контрацептивы удобны в примене­нии (в отличие от многих методов контрацепции), не создают неудобств в интимной сфере.

Эти препараты повсеместно получили широкое распрост­ранение. Сегодня во всем мире оральные контрацептивные препараты принимают более 150 млн. женщин. Изменился состав этих препаратов, что привело к повышению их приемлемости и безопасности.

Механизм действия КОК (рис. 1) одинаков для всех препа­ратов, он не зависит от состава препарата, дозы его компонен­тов и фазности.

Контрацептивное действие ОК осуществляется на различ­ных уровнях системы гипоталамус-гипофиз-яичники-мат­ка-маточные трубы. Этот механизм включает в себя подавле­ние гонадотропной функции гипофиза посредством торможе­ния выработки синтезируемых гипоталамусом рилизинг-гормонов, что приводит к торможению овуляции и временной стерильности. Доказано и непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов на функцию яичников. Яичники при применении КОК уменьшаются в размерах, содержат много атретических фолликулов, секреция эстрогенов яичниками снижается почти в два раза. Эндометрий также претерпевает изменения: подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фа­зе цикла и преждевременной секреторной трансформации, иногда наблюдаются атрофические изменения, которые оказы­вают антиимплантационный эффект. Также под влиянием гор­мональных контрацептивов замедляется перистальтика маточ­ных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

КОК способствуют изменению биохимического состава цервикальной слизи, а отсутствие в ней циклических изменений, свойственных нормальному менструальному циклу, делает ее вязкой, что значительно ухудшает пенетрацию спермато­зоидов.

Таким образом, КОК при правильном применении облада­ют практически стопроцентной контрацептивной эффективностью. Как уже было сказано, в настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, отражающий частоту наступления бе­ременности у 100 женщин в течение 1 года применения препаратов. При использовании КОК индекс Перля колеблется от 0,05 до 0,4. Большим преимуществом таблетированных препа­ратов является их хорошая переносимость и обратимость действия; помимо высокой надежности они отвечают повышен­ным требованиям безопасности.

В целях повышения безопасности назначения средств и ме­тодов контрацепции ВОЗ в 1996 г. впервые были опубликованы критерии приемлемости использования методов контрацеп­ции. Согласно этим критериям, всех пользователей контра­цепции в соответствии с их состоянием можно разделить на 4 категории.

К категории III следует относить пользователей, которым метод, как правило, не рекомендуется, так как риск его ис­пользования обычно превышает преимущество. Исключение составляют случаи, когда более подходящий метод или средст­во недоступны или неприемлемы. Назначение метода контра­цепции женщине, отнесенной к категории III, требует тщательной клинической оценки и доступности клинического наблюдения.

Важно отметить, что вступление в силу этих рекомендаций, с одной стороны, дало возможность более гибко и четко выби­рать потребителя и метод защиты от нежелательного зачатия, с другой - позволило существенно сократить список абсолют­ных противопоказаний к гормональной контрацепции.

Абсолютными противопоказаниями к применению комби­нированных оральных контрацептивов (ВОЗ, 2004, категория IV) являются:

Наличие множественных факторов риска сердечнососудистых заболеваний;

Артериальная гипертония (АД сист. >160 мм рт.ст. и АД диаст. > 100 мм рт.ст.);

Тромбофлебит, тромбоэмболические заболевания, нару­шение мозгового кровообращения, цереброваскулярные инсульты, инфаркт миокарда (в анамнезе);

Хирургические операции с длительной иммобилизацией;

Тромбогенные мутации;

Заболевания клапанов сердца с осложнениями;

Мигрень с неврологической симптоматикой;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, или в со­четании с другими сосудистыми заболеваниями, или дли­тельностью более 20 лет;

Острое заболевание печени (гепатит), цирроз печени в стадии декомпенсации;

Доброкачественные или злокачественные опухоли пече­ни;

Маточные кровотечения неясной этиологии;

Рак молочной железы в настоящее время;

Кормление грудью до 6 нед. после родов;

Беременность;

Курение (15 сигарет в день и более) в возрасте старше 35 лет.

Особое внимание исследователи уделяют влиянию эстрогенгестагенных препаратов на сердечнососудистую систему. Обобщая результаты эпидемиологических исследований, мож­но сделать вывод, что для некурящих женщин моложе 40 лет прием ОК не является фактором риска и статистически досто­верно не связан с повышением частоты сердечнососудистых заболеваний, если не присутствуют дополнительные факторы (наследственная предрасположенность, сопутствующие сердечнососудистые заболевания, ожирение, курение).

Побочныеэффекты КОК.

Побочными эффектами принято считать вредные или не­желательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекарственных средств, ис­пользуемых для профилактики, диагностики и терапии заболе­ваний или для изменения физиологических функций. Побоч­ный эффект может быть как следствием механизма действия препарата, так и следствием индивидуальной чувствительнос­ти; он может быть опасен или неопасен для организма, незави­симо от причины его возникновения. Побочные эффекты мо­гут исчезать самостоятельно на фоне применения препарата, или после его отмены, или под действием какого-либо лече­ния.

Важно отметить, что побочные эффекты при использова­нии КОК чаще возникают в первые месяцы приема препарата (у 10-40% женщин), в последующем их частота снижается до 5-10%.

Согласно данным современной литературы, риск для здо­ровья женщин от приема КОК в 10 раз ниже такового во время беременности, родов и аборта.

Побочные эффекты КОК принято разделять на клиниче­ские и зависящие от механизма действия.

Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь, подразделяются на общие нарушения и нарушения менстру­ального цикла.

Общие клинические побочные эффекты КОК:

Головокружение;

Головная боль;

Нервозность, раздражительность;

Депрессия;

Дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;

Тошнота, рвота; метеоризм;

Дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчекаменной болезни;

Напряжение в молочных железах (мастодиния);

Артериальная гипертензия;

Изменение либидо;

Тромбофлебит;

Лейкорея;

Хлоазма;

Судороги ног;

Прибавка массы тела;

Ухудшение переносимости контактных линз;

Сухость слизистой оболочки влагалища;

Повышение общего коагуляционного потенциала крови;

Увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в орга­низме натрия и воды;

Изменение толерантности к глюкозе;

Гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови и, как следствие, увеличение ударного объема сердца и сердечного выброса.

Нарушения менструального цикла вследствие приема КОК:

Межменструальные «мажущие» кровянистые выделения;

«прорывные» кровотечения;

Аменорея во время или после приема КОК.

Сходные симптомы могут развиваться вследствие разных механизмов действия эстрогенов и прогестагенов (табл.).

Классификация побочных эффектов КОК

Эстрогензависимые:	Прогестагензависимые:
Головная боль; Повышение АД; Раздражительность; Тошнота, рвота; Головокружение; Мастодиния; Ухудшение состояния варикозных вен; Ухудшение переносимости контактных линз; Увеличение массы тела.	Головная боль; Депрессия; Утомляемость; Угревая сыпь; Снижение либидо; Сухость слизистой оболочки влагалища; Ухудшение состояния варикозных вен; Увеличение массы тела.
Недостаточный эстрогенный эффект (малые дозы эстрогенов):	Недостаточный прогестагенный эффект (малые дозы прогестагенов):
Головная боль; Депрессия; Раздражительность; Уменьшение размера молочных желез; Снижение либидо; Сухость слизистой оболочки влагалища; Межменструальные кровотечения в начале исередине цикла; Скудные менструации.	Обильные менструации; Межменструальные кровотечения во второйполовине цикла; Задержка менструации.

Как правило, побочные реакции не являются показанием для прекращения гормональной контрацепции и в большинст­ве случаев самостоятельно исчезают в процессе адаптации, при которой увеличиваются энергетические затраты организма.

Выраженность побочных реакций, а следовательно, и инди­видуальная приемлемость гормонального контрацептива обусловлены не только типом и дозой стероидных компонентов в контрацептиве, но также и исходным состоянием здоровья женщины, использующей этот метод предупреждения бере­менности. Поэтому чрезвычайно актуальным является поиск способов, повышающих адаптивные регуляторные возмож­ности организма, для профилактики побочных реакций, воз­никающих на фоне применения оральных контрацептивов.

Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в тече­ние 3-4 мес. после начала приема или усиливаются, то сле­дует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки.

К ним относятся:

Односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;

Острые болевые ощущения в области грудины;

Боли в мезогастральной области;

Сильные длительные головные боли по типу мигрени;

Затруднение дыхания;

Коллаптоидные состояния;

Выпадение полей зрения;

Обильные высыпания на коже;

Затруднение речи;

Желтуха;

Повышение артериального давления.

Женщинам, у которых в анамнезе имеются мигрени, долж­ны назначаться КОК с наименьшей дозой эстрогенного ком­понента.

Схемы применения КОКпри регулярном менструальном цикле:

1. Прием КОК следует начинать в первые пять дней после начала менструации. Обычно рекомендуют начать прием с 1-го дня цикла, в этом случае контрацептивный эффект обеспечи­вается в первом же цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не требуется. Монофазные КОК начинают принимать с таблетки, соответствующей дню недели, много­фазные - с таблетки с маркировкой «начало приема».

Если 1-я таблетка принята позднее чем через 5 дней от на­чала менструации, то в первом цикле приема КОК требуется дополнительный метод контрацепции (барьерные методы) сроком на 14 дней.

2. КОК следует принимать ежедневно, в одно и то же время суток в течение 21 дня.

3. После приема 21 табл., как правило, при традиционной схеме следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструально-подобная реакция. Прием следующей упаковки КОК следует начать с 8-го дня перерыва. Для надежной контрацепции перерыв между циклами не должен превы­шать 7 дней. В последнее время появились публикации о необ­ходимости сокращения интервала между приемом до 5 дней и приема таблеток без перерыва (пролонгированная контрацеп­ция).

Существуют также упаковки КОК с 28 табл., в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов (плацебо). В таком случае прием КОК производится без перерыва.

Если женщина забыла принять 1 табл.:

1. Опоздание в приеме таблетки менее 12ч - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.

2. Опоздание в приеме таблетки более 12ч - принять про­пущенную таблетку и продолжить прием препарата. При про­пуске таблетки в течение первой недели использования следует дополнительно предохраняться с помощью барьерных мето­дов контрацепции в течение последующих 7 дней. При пропус­ке таблетки на второй неделе необходимости в дополнитель­ных средствах контрацепции нет.

Правила назначения КОК в особых случаях:

После аборта. Аборт в I и II триместрах, а также септичес­кий аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничения в использовании метода нет) для назначения КОК.

После родов. При отсутствии лактации не ранее 6 нед. после родов.

Переход с одного КОК на другой или влагалищное кольцо, на­кожный пластырь - после 7-дневного перерыва.

Переход с мини-пили на КОК - в первый день менструально-подобной реакции.

Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очеред­ной инъекции.

Женщинам, принимающим КОК, следует:

1. Строго соблюдать режим приема препарата - не пропус­кать прием таблеток.

2. КОК принимать ежедневно в одно и то же время (лучше перед сном).

3. Знать о возможных побочных эффектах и соответствую­щих правилах поведения в таких ситуациях, т.е. любые жалобы, возникающие при приеме КОК, следует обязательно обсудить с врачом.

4. При отсутствии менструально-подобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и обратиться к врачу для исключения беременности. При подтверждении бе­ременности следует немедленно прекратить прием КОК.

5. Вопросы одновременного применения КОК с другими лекарственными средствами (антибиотики, противосудорожные препараты и т.д.) обсудить с врачом.

6. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступах мигрени, болях за грудиной, остром нарушении зре­ния, затрудненном дыхании, желтухе, повышении АД более 160/100 мм.рт.ст. - сразу же прекратить прием препарата и об­ратиться к врачу.

7. Уменьшить количество выкуриваемых сигарет или лучше всего отказаться от курения.

8. Знать о том, что после прекращения приема КОК бере­менность может наступить в первом цикле отмены.

Пролонгированная контрацепция.

В настоящее время в мире активно изучается и уже применя­ется в клинической практике режим с большим числом активных таблеток, используемый для отсрочки менструально-подобной ре­акции и устранения симптомов отмены пероральных контрацеп­тивов. С этой целью было разработано несколько схем пролонги­рованного использования пероральных контрацептивов:

1. Схемы короткого дозирования позволяют увеличить ин­тервал между менструациями и задержать наступление менст­руаций на 1-4 нед.

2. Схемы длительного дозирования разработаны для отсро­ченного наступления менструаций от 7 нед. до нескольких ме­сяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

Применение схем короткого дозирования было предложено с целью отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или за­держки кровотечения отмены у женщин, использующих пероральные комбинированные контрацептивы. Краткосрочные изменения гормонального профиля проводятся по медицин­ским показаниям, например при необходимости хирургическо­го лечения, а также могут быть связаны с образом жизни жен­щины: спортивные соревнования, командировки, поездки на курорт. Группой британских исследователей была выявлена тенденция к сезонному увеличению потребления контрацепти­вов в летние месяцы и периоды Рождества и Нового года, что, по их мнению, связано с желанием женщин задержать наступ­ление менструаций во время отпуска.

Таким образом, контрацептивные препараты используются не только с целью предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, но также как средство выбора образа жизни самими женщинами.

Медицинские показания для применения схем длительного дозирования включают в себя: различные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндометриоз, необходимость уменьшения кровотечений при ане­мии и др. Потребность в надежной контрацепции, длительные спортивные тренировки, особенности профессиональной де­ятельности (актрисы, балерины) составляют группу показаний. Для пролонгированной контрацепции, основанных на образежизни. Очень часто у одной пациентки наблюдается сочетание различных причин для применения такой схемы.

Рис. 1. Механизм действия КОК.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-11-19

Каждая таблетка комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген - этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

• подавление овуляции;
• сгущение шеечной слизи;
• изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие КОК обеспечивает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК).

Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Основные клинические различия между современными КОК - индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и прочее - обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Химические синтетические прогестагены - стероиды; их классифицируют по происхождению.

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы - мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны - андрогенное действие прогестагенов.

Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживают только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев они не имеют. ВОЗ рекомендует использовать КОК именно с низкоандрогенными прогестагенами. В исследованиях было установлено, что дезогестрел (активный метаболит - 3кетодезогестрел, этоногестрел) обладает высокой прогестагенной и низкой андрогенной активностью и самым низким сродством к ГСПГ, поэтому даже в высоких концентрациях не вытесняет андрогены из связи с ним. Эти факторы объясняют высокую селективность дезогестрела по сравнению с другими современными прогестагенами.

Антиандрогенным эффектом обладают ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон.

Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК)

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

• головная боль;
• повышение АД;
• раздражительность;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• мастодиния;
• хлоазма;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект:

• головная боль;
• депрессия;
• раздражительность;
• уменьшение размера молочных желёз;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
• скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

• головная боль;
• депрессия;
• утомляемость;
• угревая сыпь;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• ухудшение состояния варикозных вен;
• увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект:

• обильные менструации;
• межменструальные кровотечения во второй половине цикла;
• задержка менструации.

Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 мес после начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьёзные осложнения при приёме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Абсолютные противопоказания к приёму КОК:

• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);
• ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
• артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;
• осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
• совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);
• болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
• рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;
• курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;
• лактация в первые 6 нед после родов;
• беременность.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не служит основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить приём КОК.

Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции.

Этот механизм носит название «ребаунд- эффект», его используют при лечении некоторых форм ановуляции. В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приёма КОК можно наблюдать аменорею продолжительностью более 6 мес (синдром гиперторможения). Частота и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

ПРАВИЛА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме:

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.

решение о смене или отмене КОК.

• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

• обследование молочных желёз;
• гинекологическое обследование;
• обследование на наличие атипических клеток;
• стандартные биохимические тесты;
• тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Выбор комбинированных оральных контрацептивов

Клиническая ситуация	Рекомендации
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом (марвелон©, микрогинон©, фемоден©, жанин©). При сочетании дисфункциональных маточных кровотечений с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом, левоноргестрелом, дезогестрелом или гестоденом, а также гестагенные КОК показаны к использованию в длительном режиме. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут
Первичное или повторное назначение КОК курящей пациентке	При курении в возрасте до 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена. Курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приёмы КОК сопровождались прибавкой веса, задержкой жидкости в организме, мастодинией	Ярина©
При предыдущих приёмах КОК наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме приёма КОК, исключены)	Монофазные или трёхфазные КОК (Три-Мерси©)

Первые месяцы после начала приёма КОК служат периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В это время возможно появление межменструальных мажущих кровотечений или реже - кровотечений «прорыва» (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин).

Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий) (табл. 12-3).

Таблица 12-3. Подбор КОК второго ряда

Проблема	Тактика
Эстрогензависимые побочные эффекты	Снижение дозы этинилэстрадиолаПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиолаПереход с трёхфазных на монофазные КОК
Гестагензависимые побочные эффекты	Снижение дозы прогестагенаПереход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Снижение либидо	Переход на трёхфазный КОК- Переход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Депрессия
Угревая сыпь	Переход на КОК с антиандрогенным эффектом
Нагрубание молочных желёз	Переход с трёхфазного на монофазный КОКПереход на этинилэстрадиол+дроспиренонПереход с 30 на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Сухость влагалища	Переход на трёхфазный КОКПереход на КОК с другим прогестагеном
Боли в икроножных мышцах	Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Скудные менструации	Переход с монофазного на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сутэтинилэстрадиола
Обильные менструации	Переход на монофазный КОК с левоноргестрелом или дезогестрелом Переход на 20 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения в начале и середине цикла	Переход на трёхфазный КОКПереход с 20 на 30 мкг/сут этинилэстрадиола
Межменструальные кровянистые выделения во второй половине цикла	Переход на КОК с большей дозой прогестагена
Аменорея на фоне приёма КОК	Требуется исключить беременностьСовместно с КОК этинилэстрадиол в течение всего цикла Переход на КОК с меньшей дозой прогестагена и большей дозой эстрогена, например трёхфазный

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК, заключаются в следующем:

• в ежегодном гинекологическом обследовании, включающем кольпоскопию и цитологическое исследование;
• в осмотре молочных желёз каждые полгодагод (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), проведении маммографии один раз в год (у пациенток в перименопаузе);
• в регулярном измерении АД: при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более - прекращение приёма КОК;
• в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).

При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и её придатков.

ПРАВИЛА ПРИЁМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки.

Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщинам, кормящим грудью:

• ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначают;
• в период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора - минипили);
• более чем через 6 мес после родов КОК назначают:
  ♦при аменорее - см. раздел «Женщины с аменореей»;
  ♦при восстановленном менструальном цикле - см. раздел «Женщины с регулярным менструальным циклом».

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может состоять из приёма 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней, её практикуют перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес. Как правило, её применяют по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость.

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении ММ, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК. Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём марвелона© в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции возможно в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима стала большая частота кровотечений «прорыва» и мажущих кровянистых выделений, которые наблюдают в течение первых 2–3 мес приёма. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приёма.

ПРАВИЛА ЗАБЫТЫХ И ПРОПУЩЕННЫХ ТАБЛЕТОК

• Если пропущена 1 таблетка:
  ♦опоздание в приёме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить приём препарата до конца цикла по прежней схеме;
  ♦опоздание в приёме более 12 ч - те же действия плюс:
  –при пропуске таблетки на 1й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
  –при пропуске таблетки на 2й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
  –при пропуске таблетки на 3й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущены 2 таблетки и более - принимать по 2 таблетки в день, пока приём не войдёт в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

• Первичное назначение - с 1го дня менструального цикла. Если приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации - не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) - без 7дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7дневного перерыва.
• Переход с минипили на КОК - в первый день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.
• Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК - в день удаления кольца или в день, когда должно было быть введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется.