Скачать презентацию на тему ревматизм. Ревматизм Ревматические пороки сердца Лекция Преподаватель терапии Л

Презентация на тему: «Ревматизм»

Что такое – ревматизм?  инфекционно-аллергическое системное воспаление соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Кроме сердца и сосудов, при ревматизме часто поражаются суставы и нервная система.

Причины развития ревматизма возникновению ревматизма часто предшествует перенесенная человеком ранее ангина, либо острое респираторное заболевание, вызванное b- гемолитическим стрептококом А- группы. Кроме того, установлена и семейная предрасположенность к данной болезни. Таким образом, в семьях где имеются больные ревматизмом, значительно повышается риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у детей. Предшествовать заболеванию может также и любая другая носоглоточная инфекция, которая была вызвана стрептококком. Именно поэтому, рекомендуется не запускать, казалось бы, безобидные простудные заболевания, проявляющиеся в виде чихания, боли в горле и насморка. Не долеченная инфекция вполне может перерасти в столь серьезное и неприятное заболевание как ревматизм.

Классификация ревматизма По фазам различают: А) Активная фаза (активность 1-3 степени) Б) Неактивная (ревматический миокардиосклероз, порок сердца) Клинико- анатомическая характеристика поражений сердца: 1) Ревмокардит первичный 2) Ревмокардит возвратный (Без порока\с пороком клапанов) Ревматизм без сердечных изменений 3)

Особенности ревматизма у детей  Более тяжелое течение процесса из-за выраженного эксудативного компонента воспаления  Чаще встречаются кардиальные формы ревматизма  Более часты рецидивы заболевания  Чаще формируется порок сердца  У детей, чаще чем у взрослых встречается ревматическая пневмония  Наличие хореи, которой у взрослых нет  Значительно чаще отмечаются ревматическая сыпь и ревматические узелки

Клиническая картина  определяется наличие некоторого «латентного» периода (1-2 недели) между перенесенным тонзиллитом или фарингитом и последующим развитием лихорадки, слабости, потливости, признаков интоксикации. Одновременно развертываются основные клинические синдромы ревматизма: артрит, кардит, хорея, аннулярная эритема, ревматические узелки.

Диагностика ревматизма  Диагноз «ревматизм» может быть поставлен только врачом-ревматологом, после проведения комплексного обследования больного.  Для начала должен быть назначен клинический анализ крови, по результатам которого можно выявить признаки воспалительного процесса. Далее проводят иммунологический анализ крови. Таким образом, выявляется наличие в крови специфических веществ, характерных для ревматизма. Они появляются в организме пациента уже в конце первой недели болезни. Однако, наибольшая их концентрация наблюдается в период 3-6 недель и позднее.  После того, как подозрение наличия ревматизма подтверждено клиническим обследованием, необходимо установить степень поражения сердца. Здесь используется столь распространенный и известный многим метод обследования – проведение ЭКГ (электрокардиография), а также эхокардиография сердца. Кроме того, для наиболее развернутого понимания ситуации потребуется рентген.  Снимок рентген аппарата поможет оценить и состояние суставов. В некоторых случаях возникает необходимость проведение биопсии сустава, артроскопии, а также диагностической пункции сустава.

Лечение ревматизма  При ревматизме необходим, в первую очередь, продолжительный постельный режим и обеспечение полного покоя пациенту. Ведь при активном ревматическом процессе в сердце любая физическая нагрузка может привести к еще большему его повреждению.  Медикаментозное лечение проводится препаратами группы салицилатов, производными пропионовой кислоты (ибуфен), мефенаминовыми кислотами, производными уксусной кислоты (волътарен).  Часто врачом назначается курс приема аспирина в больших дозировках. Что касается антибиотиков, то они дают ожидаемый эффект только лишь на начальной стадии болезни.

Профилактика ревматизма  Профилактика заболевания делится на первичную (предупреждение первой атаки ревматизма) и вторичную (снижение частоты рецидивов). Первичная профилактика – закаливание, улучшение бытовых условий, раннее и эффективное лечение ангины и других острых стрептококковых заболеваний. Вторичная профилактика – регулярное (1 раз в 3 недели) введение антибиотика (бициллина).  Для ревматизма характерно рецидивирующее течение. Повторные ревматические атаки провоцируются переохлаждением, инфекционными заболеваниями, чрезмерными физическими нагрузками При рецидивах преобладают симптомы поражения сердца.

Диета при ревматизме  В период лечения ревматизма, как и профилактики рецидива в дальнейшем, рекомендуется особая диета. Таким образом, при обострении заболевания рекомендуется в течение 3–4 дней соблюдать исключительно фруктовую диету, а позднее 4-5 дня, перейти к полноценному сбалансированному питанию.  Необходимо употребление продуктов, содержащих в достаточном количестве белки, а также витамин С. Полезно употребление арбузов, меда, свежих ягод, в особенности черники. Это способствует скорейшему процессу регенерации и полного восстановления пораженных тканей.  Следует исключить из рациона питания: поваренную соль, специи, алкоголь, простые углеводы (сахара, белый хлеб, картофельные блюда), а также жирную и жареную пищу. Не рекомендуется крепкий чай и кофейные напитки.

Сестринский уход при ревматизме  Постель больного должна быть удобной, мягкой, комната, где он находится, – чистой, светлой, сухой, с постоянным притоком свежего воздуха.  При повышенной потливости необходимо регулярно обтирать больного влажным полотенцем, одеколоном, чаще, чем обычно, менять постельное и нательное белье. Особое внимание рекомендуется обращать на естественные складки (подмышечные и паховые области, промежность, область под молочными железами), где при недостаточно тщательном уходе, может развиться потница.  При болях в суставах нужно принять меры по предупреждению возможных травм. По назначению врача на больные суставы накладывают компрессы (сухие, спиртовые).

Сестринский уход при ревматизме  Необходимо контролировать прием лекарственных препаратов (напоминать больному, когда и как принимать лекарства, чем запивать, производить парентеральное введение лекарственных препаратов). При появлении побочных эффектов лечения об этом надо своевременно сообщить врачу.  Прием пищи осуществляется 5–6 раз в день, небольшими порциями. Следует ограничивать потребление поваренной соли (до 5–6 г в сутки) и легкоусвояемых углеводов (сахара, сладких фруктов, кондитерских изделий). При отсутствии отеков количество жидкости не ограничивается, при наличии отечного синдрома количество выпиваемой больным жидкости не должно превышать суточный диурез предыдущего дня более чем на 200–300 мл. Вне обострения рацион больного соответствует рациону здоровых людей (при отсутствии осложнений заболевания), питание должно быть витаминизированным, прием пищи – 4 раза в день.

Сестринский уход при ревматизме  Для профилактики рецидивов заболевания в период ремиссии надо активно выявлять и санировать очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит, пиелонефрит, холецистит и т. д.).  Больной ревматизмом находится на диспансерном наблюдении врача-терапевта и ревматолога. Важно контролировать регулярность осмотров, сдачи анализов, проведения противорецидивной терапии (2 раза в год).

Слайд 2

Определение

Ревматизм - токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц вследствие инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А

Слайд 3

Классификация

Слайд 4

Ревматизм

Этиология В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны сβ-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит). Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов.

Слайд 5

Клинические симптомы В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается спустя 1-2 нед. после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 нед), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛ-О, АСК, АСГ. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Слайд 6

РЕВМОКАРДИТ - воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме.

Слайд 7

Клиника ревматического миокардита, эндокардита Диффузный миокардит характеризуется: выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. повышением температуры тела

Слайд 8

6. тромбоэмболический синдром. 7. усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. 8 надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца.

Слайд 9

Ревматизм

Осмотр. общее состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, увеличение в объеме живота, появление отеков на ногах.

Слайд 10

Ревматизм

Объективно Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево. Тоны приглушены, возможен ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге - увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Слайд 11

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ более характерен для первичного ревматизма, в основе его - острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных суставах (симметрично). припухлость, гиперемия кожи в области суставов. резкое ограничение движений. летучий характер болей. быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов. отсутствие остаточных суставных явлений.

Слайд 12

РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, на фоне усиленного легочного рисунка множественные очаги уплотнения). РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЛЕВРИТ имеет обычную симптоматику. Его отличительная особенность - быстрый положительный эффект от антиревматической терапии. РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом. РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота.

Слайд 13

НЕЙРОРЕВМАТИЗМ характеризуется церебральным ревмоваскулитом: энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов). гипоталамическим синдромом (вегето-сосудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы). хореей (мышечная и эмоциональная слабость, гиперкинезы), при хорее пороки сердца не формируются.

Слайд 14

РЕВМАТИЗМ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней). подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов).

Слайд 15

Диагностические критерии ревматизма

Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-0 или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина)

Слайд 16

Ревматизм

Диагностическое правило Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательства предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма

Слайд 17

Приобретенные пороки сердца

Недостаточность митрального клапана Этиология: 1) ревматизм (в 75 % случаев); 2) атеросклероз; 3) инфекционный эндокардит; 4) травма; 5) системные болезни соединительной ткани

Слайд 18

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Клиническая картина. В стадии компенсации больные не предъявляют жалоб и способны выполнять значительную физическую нагрузку. При снижении сократительной функции левого желудочка и развитии легочной гипертонии появляются одышка и сердцебиение при физической нагрузке. По мере нарастания легочной гипертонии возможны приступы сердечной астмы. У части больных в этой стадии появляется кашель, сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты (иногда с примесью крови). При развитии правожелудочковой недостаточности появляются боли и тяжесть в области правого подреберья, отеки ног.

Слайд 19

Пальпация Смещение верхушечного толчка влево, толчок разлитой, усиленный. Перкуссия увеличение границы относительной тупости сердца влево (ЛЖ) и вверх (ЛП).

Слайд 20

Аускультация ослабление I тона, часто выслушивается у верхушки III тон, акцент и расщепление II тона над легочной артерией. систолический шум на верхушке мягкий, дующий или грубый с музыкальным оттенком в зависимости от выраженности клапанного дефекта, проводится в подмышечную впадину или на основание сердца. Шум наиболее громкий при средней степени митральной недостаточности, менее интенсивный - при незначительной или очень выраженной. В положении на левом боку на фазе выдоха шум выслушивается лучше

Слайд 21

Инструментальные исследования: ФКГ: снижение амплитуды I тона, появление III тона, систолический шум, связанный с I тоном, постоянный, выраженный, иногда акцент II тона на легочной артерии. Э К Г: признаки гипертрофии миокарда левого предсердия, левого желудочка. Рентгеноскопия сердца: в переднезадней проекции увеличение 4-й дуги на левом контуре вследствие гипертрофии левого желудочка и 3-й дуги - вследствие гипертрофии левого предсердия (митральная конфигурация сердца), смещение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (больше 6 см). Эхокардиограмма: увеличение амплитуды движения передней створки митрального клапана, заметное отсутствие систолического смыкания, расширение полости левого предсердия и левого желудочка. Допплер-эхокардиография выявляет турбулентный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации.

Слайд 22

Гипертрофия левого желудочка

Слайд 23

ФКГ

Слайд 24

Митральный стеноз

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ - сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Этиология: ревматизм. Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме 4-6 см2, «критическая площадь», при которой начинаются заметные гемодинамические расстройства,-1 - 1,5 см2.

Слайд 25

Клинические симптомы. В периоде компенсации жалоб нет. В периоде декомпенсации кашель с примесью крови в мокроте, одышка, сердцебиение, перебои и боли в области сердца, отеки на ногах, при выраженной декомпенсации - боли в области правого подреберья, увеличение живота.

Слайд 26

При осмотре цианотический румянец щек в виде «бабочки». акроцианоз, у детей - плохое физическое развитие, инфантилизм. «сердечный горб» (за счет гипертрофии и дилатации правого желудочка). пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка.

Слайд 27

Пальпация- на верхушке сердца диастолическое дрожание - «кошачье мурлыканье». Перкуссия увеличение границ ОТС вверх (ЛП) и вправо (ПЖ). Аускультация- - хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, ритм «перепела» (хлопающий I тон, нормальный II тон, щелчок открытия митрального клапана), акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, протодиастолический (реже мезодиастолический) и пресистолический шумы. При значительной легочной гипертензии над легочной артерией может определяться диастолический шум Стилла (относительная недостаточность клапанов легочной артерии).

Слайд 28

ЭКГ: гипертрофия левого предсердия, гипертрофия правого желудочка Ф К Г: на верхушке сердца - большая амплитуда I тона и щелчок открытия через 0,08-0,12 с после II тона, удлинение интервала Q-I тон до 0,08-0,12 с, протодиастолический и пресистолический шумы; увеличение амплитуды и расщепление II тона на легочной артерии. Рентгеноскопия сердца: сглаживание талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по левому контуру за счет легочной артерии и гипертрофированного левого предсердия, отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см). Эхокардиография: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка в диастоле смещается кзади), скорость раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуда ее движения снижена, утолщение клапана, расширение полости правого желудочка.

Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболевание, поражающее соединительную ткань сердечно-сосудистой системы (эндокард, миокард, реже перикард) и крупных суставов.
В результате развиваются деформации клапанного аппарата сердца и формируется порок сердца. Поражение суставов (преимущественно крупных) в настоящее время наблюдается редко, только в активной фазе болезни, а при ее ликвидации деформаций суставов не остается.
Ревматизм является хроническим заболеванием, протекает с периодами обострения (активная фаза) и ремиссии (неактивная фаза). Активная фаза болезни называется также ревматической атакой.

Этиология. Предполагают, что в возникновении ревматизма имеет значение инфекция (чаще всего гемолитический стрептококк группы А). Однако инфекция имеет значение пускового механизма, и в дальнейшем при обострениях ее роль снижается.

Способствующие факторы. Развитию ревматизма способствуют переохлаждение, неблагоприятные социальные условия, условия труда (работа в сыром холодном помещении), наследственность. Первичная атака ревматизма чаще возникает в детском и в молодом возрасте.

Клиника

Заболевание начинается чаще всего спустя 2-3 недели после перенесенной ангины (обострения хронического тонзиллита, острой респираторной инфекции). Эти же болезни в дальнейшем могут иметь значение при обострениях (рецидивах) ревматизма.
Общее недомогание, повышается температура тела (чаще до субфебрильных цифр), слабость, снижение аппетита, работоспособности.
Ревматический полиартрит: боли в крупных суставах при движении, суставы нередко увеличиваются в объеме, кожа над ними краснеет, характерна также летучесть болей (воспаляется то один то другой сустав). Под влиянием лечения все патологические изменения в суставах полностью исчезают, подвижность восстанавливается, однако патологический процесс продолжается в сердечнососудистой системе.

4. Поражение сердечно-сосудистой системы: проявляется неприятными ощущениями в области сердца, перебоями, сердцебиениями, небольшой одышкой.

Кольцевидная эритема

6. Ревматические узелки вокруг суставов

7. Хорея – поражение нервной системы. Хорея характеризуется повышением двигательной активности (гиперкинез): дети расплескивают содержимое тарелок и чашек, роняют ложку из рук, походка нарушается, изменяется почерк (буквы становятся неровными, прыгающими). Ребенок часто гримасничает, движения его становятся несколько вычурными и неестественными. Обычно в это время взрослые и учителя расценивают поведение ребенка как шалость и часто наказывают его. Постепенно в патологический процесс вовлекаются все большие группы мышц. Дело иногда доходит до так называемой двигательной бури, лишающей ребенка способности передвигаться и обслуживать себя.

Объективные данные

При осмотре больного в активной фазе (острый период болезни) отмечают увеличение суставов в объеме (чаще всего коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных), ограничение их подвижности. Кожа может быть гиперемирована, отечна.
Наблюдаются приглушенность тонов сердца, небольшой систолический шум на верхушке; иногда нарушения ритма - экстрасистолия, тахи - или брадикардия. Все эти признаки являются проявлением поражения мышцы сердца (ревматический миокардит, или ревмокардит). Если миокард поражен значительно, то могут появиться признаки сердечной недостаточности в виде отчетливой одышки, увеличения печени, нерезко выраженных отеков; границы сердца отчетливо расширены.

После атаки ревматизма в большинстве случаев формируются пороки сердца:
недостаточность митрального клапана - через 0,5 года,
стеноз метрального клапана- через 1,5-2 года.
У части больных при своевременном начале лечения и достаточной его длительности порок сердца не возникает. Чаще всего порок формируется после второй и даже третьей атаки ревматизма.
Как правило, при повторных атаках суставы поражаются значительно реже, чаще отмечаются только летучие боли в суставах (так называемые артралгии). Кроме этого, могут отмечаться субфебрильная температура тела, ухудшение общего самочувствия, потливость, снижение толерантности к физической нагрузке, т.е. признаки, сопутствующие любому инфекционному процессу. Большое значение в распознавании повторной ревматической атаки имеют признаки недостаточности кровообращения (как бывшие ранее и усиливающиеся, так и вновь появившиеся) в виде одышки, отечности стоп (голеней), чувства тяжести в правом подреберье вследствие увеличения печени.
Следовательно, появление или усиление признаков сердечной недостаточности у больного с пороком сердца во многих случаях может быть результатом повторной ревматической атаки.

Диагностика

ОАК - увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз лишь при отчетливом поражении суставов).
Биохимический анализ крови - увеличения содержания в крови фибриногена, сиаловых кислот, появляется СРБ. Обшаруживается АСЛО (антитела к антигенам стрептококка – антистрептолизин О)
Рентгенологические исследования сердца и легких в норме, однако при тяжелом течении ревмокардита и наличии признаков сердечной недостаточности размеры сердца могут быть увеличены
ЭКГ у части больных выявляются признаки нарушения проводимости (удлинение интервала Р- Q), а также снижение амплитуды зубца Т (так называемые неспецифические изменения зубца Т).

Лечение

Больные с активным ревматическим процессом подлежат госпитализации.
Соблюдать постельный режим, чтобы снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Физиологические отправления разрешаются вне постели.
Диета № 10 - ограничивается прием поваренной соли, особенно при наличии признаков сердечной недостаточности, а также углеводов. Важно соблюдать питьевой режим: жидкости не более 1,5 л в сутки, а при выраженной сердечной недостаточности прием жидкости следует ограничить до 1 л.
Этиотропное лечение – АТБ В/М пеницилиновый ряд (пенициллин 2 000 000- 4 000000 ЕД/сут, ампициллина 2,0 г, оксациллина 2,0-3,0 г.,) цефалоспориновый ряд- (цефотаксим 1,0 2 раза в день), макролиды (сумамед, азитромицин).
НПВС: ацетилсалициловую кислоту, индометацин, вольтарен и др. Следует помнить, что при приеме НПП могут наблюдаться диспепсические расстройства в виде снижения аппетита, тошноты иногда развитие язвы желудка. Медицинская сестра должна предупредить об этом больного. Эти симптомы в значительной мере снижаются, если лекарственные средства принимать после еды

6. Антигистаминные препараты: тавегил, супрастин, зодак, лоратадин и т д

7. В тяжелых случаях глюкокортикоиды: преднизалон

8. Больным с пороками сердца и активным ревматическим процессом при наличии сердечной недостаточности назначают мочегонные препараты (фуросемид, верошпирон) и сердечные гликозиды(дигоксин, строфантин).

Профилактика

Первичная профилактика относятся закаливание, санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и пр.) и правильное лечение заболеваний, вызванных стрептококком (ангина, обострение хронического тонзиллита).

Вторичная профилактика заключается в проведении сезонной или круглогодичной бициллинопрофилактики. Для этого больных, перенесших ревматизм, ставят на диспансерный учет в кардиоревматологических кабинетах районной поликлиники. Бициллин - антибиотик (из группы пенициллинов), который вводят внутримышечно раз в неделю (бициллин-3) или раз в месяц (бициллин-5); это делается с целью борьбы с очаговой инфекцией. Кроме того, в осенне-весенний период такие больные получают также в течение 2-3 нед противоревматические средства (обычно в половинной дозе).

Потенциальные проблемы: развитие порока сердца (чаще всего поражается митральный клапан), развитие сердечной недостаточности План сестринских вмешательств

Действия медицинской сестры

Соблюдать назначение врача
Контроль за диетой
Контроль за двигательным режимом
Контроль за гемодинамикой: АД, ЧСС, ЧДД, Р S , t , взвешивание 1 раз в 3 дня, контроль за диурезом
Подготовка к дополнительным методам диагностики
Следить за санитарным состоянием палаты
Проведение бесед:

♦ о значении соблюдения режима труда, быта, отдыха, питания;

♦ о значении систематической бициллинопрофилактики;

♦ о значении систематического приема лекарств в период активной фазы ревматизма;

♦ о значении периодического обследования в кардиоревматологическом кабинете

Этиология - Инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А. - Наличие очагов инфекции в носоглотке (ангина, хронический фарингит, хронический тонзиллит). - Скарлатина. Генетическая предрасположенность. Травмы, атеросклероз, сифилис

Клиника Симптомы проявляются через 1- 3 недели после перенесённой острой стрептококковой инфекции. Симптомы ревматизма выражаются в: - боли в суставах (ревматоидный артрит), которые являются одними из первых симптомов проявления ревматизма; - боли в области сердца, отдышка, учащенные пульс; - общая слабость, вялость, повышенная утомляемость, головная боль; - аннулярная сыпь; - ревматоидные узлы;

При осмотре Заболевание, как правило, развивается через 1 -2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангина, хронический тонзиллит, фарингит) и начинается с повышения температуры до субфебрильных цифр, реже наблюдается более острое начало, которое характеризуется ремиттирующей фебрильной лихорадкой (38 -39°), сопровождающейся общей слабостью, разбитостью, потливостью. Одновременно или несколько дней спустя могут появиться боли в суставах. Кожные покровы. Для активной фазы ревматизма характерна бледность кожных покровов даже при высокой лихорадке, а также их повышенная влажность. У некоторых больных появляется кольцевидная или узловатая эритема. Кольцевидная эритема представляет собой высыпания в виде бледно-розовых колец, никогда не зудящих, безболезненных и не выступающих над кожей. Локализуются они преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, груди, живота, шеи. Кольцевидная эритема является патогномоничным признаком ревматизма, однако встречается нечасто (у 1 -2% больных). Узловатая эритема характеризуется появлением ограниченных участков уплотнения кожи темнокрасного цвета, величиной от горошины до сливы, которые обычно локализуются на нижних конечностях.

Подкожная жировая клетчатка. Иногда при осмотре можно выявить ревматические узелки. Они представляют собой мелкие, величиной с горошину, плотные, малоподвижные, безболезненные образования, локализующиеся неглубоко под кожей, чаще всего в области разгибательных поверхностей суставов, по ходу сухожилий, в затылочной области, на предплечьях и голенях. Ревматические узелки имеют большое диагностическое значение, но выявляются редко, поскольку быстро исчезают. Суставы. Пораженные суставы (чаще крупные - плечевые, локтевые, коленные, голеностопные, реже суставы кистей рук и стоп) отечны, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Движения в суставах резко ограничены. При ревматическом полиартрите через несколько дней острые воспалительные явления стихают, деформации суставов никогда не возникает. Ревматический миокардит. Больные жалуются на боли или неприятные ощущения в области сердца, одышку, сердцебиения, перебои. Можно выявить характерные объективные признаки миокардита. При пальпации сердца определяется слабый, разлитой, смещенный кнаружи верхушечный толчок. При перкуссии: левая граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи из-за дилатации левого желудочка, поперечник сердца увеличен. При аускультации выявляется ослабление I тона на верхушке в связи с уменьшением скорости нарастания внутрижелудочкового давления и замедления сокращения левого желудочка. При тяжелом миокардите, сопровождающемся значительным ослаблением сократительной способности миокарда левого желудочка, выслушивается диастолический ритм галопа (из -за появления III патологического тона). На верхушке также часто определяется мягкий систолический шум, возникающий в результате относительной недостаточности митрального клапана. Пульс мягкий, малый, учащенный, иногда аритмичный. Артериальное давление понижено, особенно систолическое, вследствие чего снижается и пульсовое давление.

Обследование Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Определение Le-клеток по показаниям. Определение общего белка. Определение белковых фракций. Определение С-реактивного белка. Электрокардиография. Определение стрептокиназы. Рентгенография сердца. ЭХОКГ (Допплер-ЭХОКГ).

Обычный анализ крови поможет обнаружить в крови реактивный белок. Если он присутствует, значит, у человека есть скрытый очаг воспаления. Чтобы не пропустить развитие гломерулонефрита вследствие поражения почек стрептококком, назначают анализ мочи. Обращается внимание на лейкоциты, эритроциты, белок, плотность мочи. Обнаружение антител стрептолизина, который является иммунным ответом организма человека на попадание стрептококка, также поможет диагностировать ревматизм. Биохимический анализ крови на ревмопробы выявит последствия деятельности вируса и стрептококков. Диагностирование ревматизма с помощью рентгенологического исследования в самом начале заболевания не поможет. С помощью рентгена можно увидеть то же, что и при визуальном обследовании: появление лишней жидкости в суставах и отеки мягкой ткани. При развитии ревматического артрита с помощью рентгена можно обнаружить характерные для этого заболевания эрозии. Если больной не получает нужного лечения, обнаруживается срастание костей в суставах, образование анкилоза - неподвижных соединений. Кардиограмма и эхокардиограмма дадут информацию о поражении сердечной мышцы.

Лечение ревматизма проводится комплексно и основывается на купировании стрептококковой инфекции, укреплении иммунитета, а также профилактики патологических процессов сердечно-сосудистой системы. 1. Лечение заболевания на стационаре Стационарное лечение ревматизма направлено на купирование стрептококковой инфекции, а также восстановление функциональности сердечно-сосудистой системы. Оно в себя включает: - при остром течении болезни назначается постельный режим; - для лечения ревматизма назначается комплексно или отдельно, в зависимости от этиологии болезни, один препарат из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и гормоны; - для полного купирования заболевания, НПВП применяют на протяжении от 1 месяца и более; - на протяжении 10 -14 дней, препаратами пенициллинового ряда («Бициллин» проводят антимикробную терапию; - если симптомы ревматизма часто обостряются или болезнь сопровождается другими заболеваниями, причиной которых стала стрептококковая инфекция, например – хронический тонзиллит, период лечения пенициллином увеличивается, или же дополнительно назначается еще один антибиотик: «Азитромицин» , «Амоксициллин» , «Кларитромицин» , «Рокситромицин» , «Цефуроксим аксетил» и др.

- назначается «Преднизолон» , в индивидуальной дозе, на основании лабораторных исследований, который в первые 10 дней принимается в начальной дозе, после чего прием снижается каждые 5 -7 дней на 2, 5 мг, и так до полной отмены препарата; - назначается прием хинолиновых препаратов, которые в зависимости от течения заболевания, принимают от 5 месяцев до нескольких лет; - в случае серьезных патологических процессах в области горла, врач может назначить удаление миндалин. 2. Восстановление иммунной и сердечно-сосудистой системы назначается проводить в основном в оздоровительных центрах (санаториях), в которых: - продолжают проводить противоревматическую терапию; - если еще остались, долечивают различные хронические заболевания; - назначают диету, которая включает в себя, прежде всего, пищу, обогащенную витаминами; - назначают закаливание организма; - назначают лечебную физкультуру.

Периодическое посещение врача Периодические посещения врача проводится в местной поликлинике, что направлено на предотвращение ремиссии ревматизма, а также профилактику этого заболевания. Кроме того, на 3 м этапе лечения ревматизма: - продолжают вводить препараты пенициллинового ряда в малых дозах (1 раз в 2 -4 недели на протяжении 1 года); - 2 раза в год проводят инструментальные и лабораторные исследования; - назначают специальную лечебную физкультуру; - продолжают укреплять иммунитет витаминами; - 2 раза в год, весной и осенью, наряду в применением пенициллина, проводят месячный курс приема нестероидных противовоспалительных препаратов. - если течении болезни не было связано с поражением сердца, на протяжении 5 лет после лечения ревматизма, далее принимают препараты пенициллинового ряда.

Профилактика ревматизма включает в себя: 1. Укрепление иммунной системы: - употребление пищи, обогащенной витаминами; - закаливание организма; - занятие спортом, всегда делать утреннюю зарядку; 2. Периодическое посещение врача, направленное на выявления инфекции; 3. Соблюдение правил гигиены; 4. Не допущение переохлаждения организма; 5. Ношение свободной одежды и обуви. 6. Соблюдение режима работа – отдых.

Осложнения ревматизма Если на симптомы ревматизма не обратить должного внимание, и не во время обратиться к врачу, это заболевания может вызвать следующие осложнения: - перейти в хроническую форму, лечение которой может занять до нескольких лет; - развить сердечные пороки; - вызвать сердечную недостаточность; - как результат сбоев в работе сердца, вызвать нарушения в работе кровеносной системы, что в свою очередь может спровоцировать инсульты, варикозы, заболевания почек, печени, органов дыхания, органов зрения и др. - при обострении всех вышеперечисленных симптомов и заболеваний привести к летальному исходу.

Медицинский институт
Кафедра пропедевтической и факультетской терапии с
курсом эндокринологии и ЛФК
К.м.н., доцент Карелин А.П.

Определение

Постинфекционное
осложнение
Астрептококкового тонзиллита (ангины) или
фарингита в виде системного воспалительного
заболевания
соединительной
ткани
с
преимущественной локализацией в сердечнососудистой системе (ревмокардит), суставах
(мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже
(кольцевидная эритема, ревматические узелки),
развивающееся у предрасположенных лиц,
главным образом, молодого возраста (7-15 лет),
в связи с аутоиммунным ответом организма на
антигены
стрептококка
и
перекрестной
реактивностью со схожими аутоантигенами
поражаемых тканей человека.

История

Ревматизм болезнь хорошо известная и
первые сведения о нём как о заболевании
суставов
встречаются
ещё
в
древнекитайской медицине.
Одним
из
первых
клинику
острого
ревматического
мигрирующего
полиартрита описал Гиппократ. Он также
отметил,
что
ревматизм
развивается
преимущественно у лиц молодого возраста.
Термин “ревматизм” предложил Гален.

Классическое описание ревматизма дали
отечественный клиницист Сокольский Г.И.
(1836 г) и француз Буйо Б. (1835 г) →
болезнь Сокольского-Буйо.
Боткин С.П. описал системность поражения
при ревматизме. В 1904 г. Л. Ашофф
описал гранулёму, а в 1830 г Талалаев В.Т.
произвёл
клинико-морфологическое
сопоставление гранулёмы и ревматизма.

Ревматизм регистрируется повсеместно и
не
зависит
от
географических
или
природно-климатических условий.
Но установлена связь между уровнем
первичной заболеваемостью ревматизмом и
социально-экономическим
развитием
страны.
Заболеваемость
ревматизмом
в
экономически
развитых
странах
в
последние десятилетия резко сократилась и
составляет 5 на 100 тыс. населения.

Распространённость
ревматизма
в
развивающихся странах среди школьников
составляет от 27 – 116 на
100 тыс.
населения.
Распространённость
ревматических
пороков сердца – 1,4% в популяции.
Старше 30 – 40 лет человек ревматизмом
практически не заболевает (но болеет).
Женщины болеют ревматизмом в 6 раз
чаще, чем мужчины.
У больных чаще обнаруживают II и III
группы крови.

Этиология

Ведущая роль принадлежит β-гемолитическому
стрептококку гр. А (Streptococcus pyogenes),
который вызывает воспалительное поражение
соединительной ткани, запуская механизм
образования
антител
к
собственным
соединительным тканям организма.
В клинике стрептококк, в основном, вызывает
такие заболевания, как ангина, скарлатина,
рожа, импетиго, сепсис.
Самая частая причина – поражение верхних
дыхательных путей – в 75% случаев ревматизм
развивается после ангины.

Особенности
β-гемолитического
стрептококка группы А:
тропность к носоглотке;
высокая контагиозность;
свойства М-протеина
токсинов и ферментов;
образование
антител.
клеточной
стенки,
перекрёстно-реагирующих

Пути заражения стрептококковой инфекцией.
Инфекция передаётся от больного человека
к здоровому воздушно-капельным путём
(слюна, мокрота) при кашле и чихании,
реже контактно-бытовым путём (через
рукопожатие или предметы домашнего
обихода).
Иногда вспышку ангины или скарлатины
может вызвать употребление в пищу
заражённых продуктов питания (чаще всего
молока).

Существенную роль в развитии ревматизма
имеет генетическая предрасположенность.
Так в семьях больных ревматизмом
повторные случаи заболевания встречаются
в 3 раза чаще, а ревматические пороки в 4
раза чаще, чем в популяции (хотя не
исключается и более тесное общение в
семье).
Конкордантность по ревматизму среди
монозиготных близнецов составляет 37%, а
среди гетерозиготных – только 9%.

Социальные факторы в развитии ревматизма:
неудовлетворительные бытовые условия;
недостаточность питания (нерациональное
соотношение в рационе белков, жиров и
углеводов,
гиповитаминоз,
низкая
калорийность пищи).

Снижение иммунитета:
физическое перенапряжение, особенно у лиц,
не привыкших к физическим нагрузкам;
переохлаждение
чередование их;
или
перегревание
или
физическая травма или операция;
эмоциональные стрессы;
присоединение интеркуррентной инфекции;
пищевая или лекарственная аллергия.

Патогенез

Конкретные
механизмы
ревматизма не ясны.
развития
Предполагается
прямое
или
опосредованное
повреждающее
воздействие клеточных и внеклеточных
антигенов
и
токсинов
стрептококка,
обуславливающих деструкцию окружающих
тканей,
выработку
антитоксических
антител,
снижение
фагоцитарной
активности нейтрофилов и др.

М – протеин клеточной стенки (тип М5, М6,
М18, М24) – фактор вирулентности;
Гемолизины: (стрептолизин-О и
стрептолизин- S);
Фибринолизин (стрептокиназа);
Гиалуронидаза;
Дезоксирибонуклеаза В,
Гиалуронидаза;
Протеиназа.

В
ответ
на
их
воздействие
могут
образовываться
антистрептококковые
антитела, обладающие патогенетическим
действием.
Антигены стрептококка обладают т.н.
“антигенной мимикрией” т.е. перекрёстно
реагируют с антигенами тканей человека:
различные структуры сердца (миокард,
ткань клапанов), ядра головного мозга,
сосуды.

Иммунное воспаление тканей сердца, в
свою очередь, способствует изменению
антигенных свойств некоторых сердечных
компонентов, что приводит к превращению
их
в
аутоантигены
с
развитием
аутоиммунного процесса.
Установлена связь ревматизма с фенотипом
HLA (т.е. с фактором гистосовместимости).
Т.е.
ревматизмом
заболевают
люди
имеющие дефект в иммунной системе.

Патоморфология

Морфологической
основой
системного
воспалительного процесса при ревматизме
является гранулёма Ашоффа, для которой
характерно
фазовое
изменение
соединительной ткани.

мукоидное набухание (экссудативная фаза), при
которой начинается дезорганизация основного
вещества соединительной ткани;
фибриноидные изменения (пролиферативная
фаза) – усугубление процессов дезорганизации и
появление очагов некроза;
фибриноидный
некроз
–
гранулём вокруг очагов некроза;
формирование
склерозирование с формированием рубцовой
ткани.

Начиная с фазы фибриноидных изменений
полная тканевая репарация невозможна,
т.е. исход формирования гранулёмы в этом
случае – склерозирование – формирование
порока.

Классификация (АРР, 2003г.)

Клинические
варианты
Клинические проявления
Основные
Дополнительные
Лихорадка
Артралгии
Абдоминальный
синдром
Серозиты
Стадия НК
Исход
КСВ* NYHA**
Острая
Кардит
Выздоровление
0
0
ревматичеАртрит
Хроническая
I
I
ская
Хорея
ревматическая
IIА
II
лихорадка
Кольцеболезнь сердца:
IIБ
III
Повторная
видная
-без порока
III
IV
ревматичеэритема
сердца***
ская
Ревматиче- порок сердца****
лихорадка
ские узелки
*- по классификации Стражеско-Василенко
**- функциональный класс по NYHA
***- возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок
без регургитации, которое уточняется с помощью ЭхоКГ
****- при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит,
ПАФС, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.)

Фаза и степень активности
неактивная фаза
активная фаза – 3 степени активности
(минимальная I ст.)
Под неактивной фазой понимают состояние
здоровья у лиц, перенёсших ревматизм, когда
при обследовании в динамике не удаётся
выявить признаков воспалительного процесса
или нарушения иммунитета.
Под активной фазой …
Степени
активности
различаются
особенностями воспалительного процесса и их
выраженностью
(определяются
с
использованием
лабораторных
и
иммунологических методов исследования).

Характер течения

острое
подострое
затяжное
непрерывно – рецидивирующее
латентное

острое течение
Внезапное острое начало,
симптомы заболевания:
лихорадка,
полиартрит,
Кардит
ярко
выраженные
Длительность атаки обычно 2 – 3 месяца, при этом
нет склонности к обострениям.
подострое течение
Проявления ревматизма ярко выражены, но
симптоматика развивается несколько замедленно и
ревматическая атака не носит столь агрессивного
течения, но она растянута во времени до 3 – 6
месяцев и имеет склонность к обострениям.

затяжное течение
Постепенное
развитие
клинических
проявлений с последующим монотонным
течением без чётких периодов обострений
и ремиссий.
непрерывно-рецидивирующее течение
Чёткое чередование периодов неполных
ремиссий с выраженными обострениями.
Протекает на фоне сформировавшегося
порока сердца.

латентное течение
Медленное
хроническое
течение
при
отсутствии клинических проявлений и
лабораторных
признаков
активности
ревматизма.
Обычными
диагностическими
исследованиями латентный ревматизм не
выявляется, а лишь по факту обнаружения
порока.
Чем старше возраст, тем более вероятно
латентное течение ревматизма.

Клиника

1.
Связь
с
перенесённой
острой
Str.
инфекцией. В типичных случаях через 1 – 3
недели после ангины (реже при другом
стрептококковом заболевании).
При латентной форме связь с инфекцией не
прослеживается.
При
рецидивах
(ревматических атаках) срок уменьшается.
Иногда, при резком охлаждении, ревматизм
возникает через 1 – 2 дня без видимой связи с
инфекцией.
2.
Наличие
“абсолютных”
признаков
ревматизма – критерии Киселя – Джонса.
3. Склонность
сердца.
к
формированию
пороков

Наиболее
ревматизма
характерным
признаком
является
ревматический
полиартрит (поли-, олиго-, моно-) (не
путать с ревматоидным) крупных суставов,
возникающий в 60 – 70% случаев.
Больной, как правило, может указать день
или даже час начала болезни.

Характерные
полиартрита:
признаки
ревматического
все признаки воспаления: боль, отёк,
скованность,
покраснение,
нарушение
функции;
симметричность
поражения
суставов: ТБ, КС, ЛС, ГСС;
крупных
“летучесть”
поражения
–
быстрое
нарастание симптомов артрита и быстрое
обратное развитие;

острое, очень болезненные ощущения (до
полной обездвиженности);
полная
обратимость
процесса:
все
суставные проявления ревматизма исчезают
бесследно. Даже без лечения они проходят
через 2 – 4 недели.

При
своевременной
терапии
симптомы
ревматического
купируются в течение 2 – 3 суток.
клинические
полиартрита
Ревматический полиартрит не даёт деформаций.
Очень редко развивается постревматический
артрит
Жакку,
характери-зующийся
деформацией мелких суставов кистей и стоп.

Дифференциальная
диагностика
артритами при других РЗ:
с
СКВ у девушек
АС у юношей
РА, юРА
Болезнь Лайма
Постстрептококковый РеА
возможно развитие в среднем возрасте
отсутствие короткого латентного периода
отсутствие кардита
слабый
ответ
на
противовоспалительную
терапию

поражение сердца – в 100% случаев
Ревматизм
сердце.
“лижет”
суставы,
но
“кусает”
В процесс могут вовлекаться все оболочки
сердца, но, прежде всего миокард,
протекающий
по
типу
очагового
и
диффузного миокардита.

ревматический миокардит, протекающий
по типу очагового миокардита.
жалобы:
на
несильные
боли
или
неприятные ощущения в области сердца,
небольшую
одышку
при
нагрузке,
сердцебиение или перебои.
пальпаторно:
определяется
миогенной
дилатации
–
верхушечный толчок.
признак
разлитой
перкуторно: умеренное увеличение влево.

аускультативно: признаки недостаточности
митрального
клапана:
приглушение
звучности I тона на верхушке (“бархатный”
тон), появление мягкого систолического
шума на верхушке.
Иногда появляется III тон, ещё реже IV.
Причина – снижение тонуса миокарда.
При отсутствии порока сердца протекает
нетяжело.
Нарушение других функций сердца (по ЭКГ)
проводимость – блокады.
автоматизм – тахи- или брадикардия.
возбудимость – экстрасистолия.

ревматический миокардит, протекающий по
типу диффузного.
Встречается г.о. у детей.
Выраженная одышка вплоть до ортопноэ.
Сердцебиение, “бледный цианоз”, набухание
шейных
вен.
Расширение
сердца,
возникновение III тона (т.е. возникновение
протодиастолического галопа).
Выраженные изменения на ЭКГ:
↓ вольтажа зубцов, в т.ч. Т,
↓ интервала -SТ.
ревматический эндокардит (вальвулит)
Протекает
очень
скрыто
и
обнаруживается
post
factum
формирования порока.
часто
после

Термином “ревматический” эндокардит обычно
не
пользуются,
а
используют
термин
“ревмокардит” понимая под ним сочетание
миокардита и эндокардита.
Основной признак – аускультативный.

чёткий систолический шум при неизменённой
звучности тонов и отсутствие симптомов
поражения миокарда.
Шум более грубый, иногда имеет музыкальный
оттенок. Звучность тонов возрастает при
перемене положения тела или после нагрузки;
возникновение новых
существующих тонов.
или
изменение
уже

Если
ревматический
эндокардит
является
основным
признаком
ревматизма,
то
он
обнаруживается
только
при
появлении
гемодинамических
расстройств
при
сформировавшемся пороке сердца.
При повторной ревматической атаке (возвратный
эндокардит) чаще формируется митральный
стеноз.

ревматический перикардит – 30%
Боль, шум трения перикарда, чаще вдоль левого
края грудины. При экссудативном перикардите –
одышка, увеличение размеров сердца, глухость
тонов, набухание шейных вен.
Перикардит может быть самостоятельным или
частным случаем ревматического полисерозита –
плеврит или перитонит, встречающийся только у
детей.

Дифференциальный
миокардитами
ВСД
диагноз
с
другими
предшествующие
вегетативно-эндокринная
дисфункция
частая связь заболевания со стрессом
постепенное начало болезни
эмоциональная
окраска
жалоб:
дыхательный
дискомфорт, влажные руки, чувство дурноты,
вегетативно-сосудистые кризы
нет признаков вальвулита и перикардита

Инфекционный эндокардит
Первичный ПМК
СКВ
РеА (урогенитальный)
Вирусный миокардит
связь с носоглоточной инфекцией
отсутствие латентного периода
отсутствие артрита
постепенное развитие процесса
“активный” характер жалоб
ЭКГ признаки миокардита
отсутствие вальвулита
перикардит развивается редко
диссоциация клиники и лабораторных данных
медленная динамика (НПВП ухудшают сократительную
способность миокарда)

поражение кожи
Встречается только у детей в 1,5% случаев.
В основе поражения кожи лежит ревматический васкулит.
Форма поражения – в виде кольцевой эритемы – на
внутренней поверхности рук, ног, животе, шее, туловище,
затылке.
Дифференциальная диагностика:
узловатая эритема
аллергические высыпания
СКВ
болезнь Лайма
Ревматические узелки – плотные малоподвижные б/б
образования размером от просяного зерна до фасоли.
Локализация – разгибательные поверхности локтевых,
коленных, пястно-фаланговых суставов. Встречается
крайне редко.

суставов.

нервной
системы.
Возможно
и
прямое

систему.
Различают 4 формы поражения нервной системы:
малая хорея;
острый менингоэнцефалит;
хронический менингоэнцефалит;
ревматическая энцефалопатия.

малая хорея
Термин “малая хорея” (греч. choreia – пляска)
предложен Парацельсом.
Это
форма
гиперкинеза,
проявляющегося
быстрыми,
беспорядочными,
неритмичными,
нестереотипными,
ненасильственными
движениями различных мышечных групп.
Малая хорея развивается, в целом, у 10 – 13%
детей, а в период первой ревматической атаки
отмечается в 60 – 70% случаев.
У девочек встречается чаще, чем у мальчиков.

поражение нервной системы и органов чувств
при ревматизме поражение нервной системы
стоит на 3-м месте после поражения сердца и
суставов.
В основе процесса лежит васкулит сосудов
нервной
системы.
Возможно
и
прямое
токсическое и иммунное воздействие на нервную
систему.
Клинические симптомы развиваются постепенно:
развивается
эмоциональная
лабильность
–
неустойчивое
настроение,
плаксивость,
раздражительность, рассеянность, агрессивность,
эгоистичность, быстрая утомляемость.

Затем присоединяются гиперкинезы и снижение
мышечного тонуса.
Возникают ненасильственные, вычурные, не
координированные, порывистые движения в
мышцах лица, шеи, конечностей, туловища.
Возникает
гримасничанье,
невнятная
речь,
“проглатывание” отдельных слогов или целых
слов,
изменяется
почерк,
невозможность
удержать предметы сервировки стола – трудно
поднести ложку ко рту, самому есть, пить.

поражение нервной системы и органов чувств
при ревматизме поражение нервной системы
стоит на 3-м месте после поражения сердца и
суставов.
В основе процесса лежит васкулит сосудов
нервной
системы.
Возможно
и
прямое
токсическое и иммунное воздействие на нервную
систему.
Из-за сочетания с мышечной слабостью ребёнку
становится трудно ходить, сидеть, говорить,
глотать.

Существует ряд симптомов, наблюдаемых при
малой хорее:
симптом “дряблых плеч” (у совсем маленьких);
симптом
Филатова
–
невозможность
одновременно закрыть глаза и высунуть язык;
симптом Черни – втяжение подложечной
области при вдохе.
Часто
малой
хорее
сосудистая дистония:
сопутствует
потливость;
вазомоторные
расстройства
красный дермографизм);
тахикардия;
лабильность пульса.
вегето-
(стойкий

В последние десятилетия изменение клиники
ревматизма привело к появлению стёртых
атипичных форм малой хореи.

поражение глаз
В виде ирита и иридоциклита (радужка и цилиарное
тело).
острая боль в глазу;
инъекция сосудов склер;
слёзотечение;
отёк век и конъюнктивы.
общие проявления
t°, лихорадка, чаще неправильного типа. Лихорадка
никогда не сопровождается ознобами;
потливость с кислым запахом;
потеря аппетита, похудание, резкая слабость и т.д.

Диагностические критерии Киселя – Джонса – Нестерова

1. кардит:
расширение границ сердца;
систолический или диастолический
верхушкой сердца;
шум трения перикарда;
ЭКГ изменения
2. полиартрит:
боли в суставах;
ограничение движения,
опухание,
хромота;
шум
над

3. хорея с характерными непроизвольными
подёргиваниями
мимических
мышц
и
конечностей;
4. подкожные узлы – маленькие, плотные, б/б
образования около суставов;
5. кольцевидная эритема – рецидивирующие
высыпания округлого контура;

6. ревматический анамнез:
связь с инфекцией верхних дыхательных
путей;
наличие больных ревматизмом среди
членов семьи, соседей, друзей и т.д.;
7.
эффективность
противоревматической
терапии в течение 3 – 5 дней.

Дополнительные проявления (малые):
t°,
адинамия,
быстрая
утомляемость,
раздражительность, слабость, бледность кожных
покровов, потливость, носовые кровотечения,
абдоминальный синдром;
лабораторные: лейкоцитоз, диспротеинемия:
СОЭ, появление СРБ, гиперфибриногенемия, α2
и γ-глобулинов;
иммунологические: титров АСЛ-О, АСК, АСГ.
Достоверность диагноза
два основных и один дополнительный или один
основной и два дополнительных.

Лабораторная диагностика
экспресс-метод + посев;
СОЭ, лейкоцитоз (анемия не характерна)
АСЛО, АСГ
Диспротеинемия.

Лечение

экстренная госпитализация;
постельный режим;
диета: ограничение
витаминов;
соли
и
повышение
НПВП при суставном синдроме;
ГКС (15 – 30 мг) при тяжёлом миокардите;
симптоматическая терапия: иАПФ, антагонисты
Са, диуретики.

Антибактериальная терапия острого А - стрептококкового тонзиллита

Антибиотики
Суточная доза (кратность)
Взрослые
Макролиды
Спирамицин
Азитромицин
6 млн. ЕД (2)
0,5 г–1-й день,
затем 0,25 г (1)
Рокситромицин
0,3 г (2)
Кларитромицин
0,5 г (2)
Мидекамицин
1,2 г (3)
Эритромицин
1,5 г (3)
Линкозамиды
Линкомицин
1,5 г (3)
Клиндамицин
0,6 г (4)
Дети
Длительность
лечения (дни)
3 млн. ЕД (2)
12 мг/кг (1)
10
5
5 мг/кг (2)
15 мг/кг (2)
50 мг/кг (2)
40 мг/кг (3)
10
10
10
10
30 мг/кг (3)
20 мг/кг (3)
10
10

Профилактика

правильное лечение ангин – не менее 10 дней:
макролиды: сумамед, цефалоспорины 1-го
поколения;
при рецидивирующем тонзиллите – пенициллин
+ клавулановая кислота, линкозамин; макролиды
не назначать;
наблюдение за
ревматизмом.
детьми
в
семьях
больных

Примеры диагнозов

1.
Острая
(митральный
I01.1
ревматическая
лихорадка:
кардит
вальвулит), полиартрит, НК I (ФК I).
2. Острая ревматическая лихорадка: хорея. НК 0 (ФК 0)
I02.9
3. .Повторная ревматическая лихорадка: кардит.
Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА, (ФК II).
I01.9
4.
Хроническая
ревматическая
болезнь
поствоспалительный
краевой
фиброз
митрального клапана. НК 0, ФК 0. I05.9
сердца:
створок
5.
Хроническая
ревматическая
болезнь
Комбинированный
митрально-аортальный
сердца. НК IIБ, ФК III.
I08.0
сердца:
порок