Оценка скорости опорожнения желудка. Что задерживается опорожнение желудка? В течение какого времени опорожняется желудок

Опорожнение желудка и прохождение пищи в кишечник регулируется гуморальной и нервной системами. Сокращения желудка и тонкой кишки скоординированы между собой. Этот процесс можно представить в виде следующей схемы. Проглоченная пища, предварительно измельчённая в ротовой полости и смешанная со слюной, поступает в кардиальный отдел желудка. За счёт постоянных перистальтических движений пищевой комок перемещается в дистальный отдел. Дистальная часть желудка растирает пищу до мелких частиц и выполняет функцию ворот, пропуская в двенадцатиперстную кишку только жидкость и малые частицы, и не допуская обратного заброса пищи. Перистальтические сокращения проксимального и дистального отде-

лов желудка находятся под контролем блуждающего нерва, основным нейромедиатором которого выступает ацетилхолин. Ацетилхолин взаимодействует с рецепторами гладкомышечных клеток желудка, тем самым стимулируя их сокращение и расслабление во время акта глотания. Помимо этого, ряд гормонов также оказывает влияние на сокращения желудка, усиливая или ослабляя их. Например, холецистокинин снижает перистальтику проксимального отдела желудка, в то же время стимулируя сокращения дистального отдела, а секретин и соматостатин ослабляют сокращения обоих отделов.

Желудочная эвакуация занимает то время, за которое желудок освобождается от своего содержимого, которое дальше попадает в двенадцатиперстную кишку. Отклонение от нормального времени желудочной эвакуации в сторону увеличения способствует развитию задержки начала действия определённых ксенобиотиков и/или различных лекарственных форм препаратов. Согласно теории зависимости способности всасывания от константы диссоциации, слабоосновные препараты, ожидающие перехода в ионизированную форму в желудке, при медленной скорости желудочной эвакуации могли бы отсрочить начало действия основных ЛС. На скорость желудочной эвакуации влияют следующие факторы.

Препараты, которые блокируют ацетилхолиновые рецепторы гладкомышечных клеток желудка, задерживая эвакуацию желудочного содержимого (например, пропантелин ¤).

Высокая кислотность желудочного химуса также задерживает эвакуацию содержимого желудка.

Химический состав химуса в пределах желудка определяет время желудочной эвакуации. У людей жидкости выводятся приблизительно за 12 мин, а твёрдые частицы - приблизительно за 2 ч, в зависимости от химического состава химуса. Углеводы эвакуируются быстрее, чем белки, а белки быстрее, чем жиры.

Желудочная эвакуация соответствует калорийности содержимого желудка так, что число калорий, переданных тонкому кишечнику, остается постоянным для различных питательных веществ в течение долгого времени, но эвакуация содержимого из желудка идёт тем медленнее, чем более богата пища калориями.

Скорость желудочной эвакуации зависит от количества потребленной пищи. Например, изменение количества твёрдой пищи с 300 до 1692 г увеличивает время эвакуации из желудка с 77 до 277 мин. Размер частиц пищи также имеет значение, так как

крупные частицы пищи оказывают давление на стенки желудка, тем самым стимулируя эвакуацию содержимого желудка.

Моделирование рецепторов тонкого кишечника (например, дуоденальных рецепторов, чувствительных к осмотическому давлению) гипертоническим или гипотоническим раствором замедляет желудочную эвакуацию.

Температура твёрдой или жидкой пищи может влиять на скорость желудочной эвакуации. Температура выше или ниже физиологической нормы (37 °С) может пропорционально уменьшить эвакуацию содержимого желудка.

Другие факторы, такие, как гнев или ажитация могут увеличить скорость эвакуации из желудка, тогда как депрессии или травмы, предположительно, уменьшают её. Положение тела также имеет значение. Например, стоя или лёжа на правом боку, можно облегчить прохождение содержимого в тонкую кишку за счёт увеличения давления в проксимальной части желудка.

В нормальных условиях перисталь­тические волны идут от кардии к выходу желудка с частотой 3/мин, хотя вскоре после приема пищи от­мечается временное ингибирование желудочной моторики. Скорость опорожнения желудка пропорцио­нальна объему его содержимого;

примерно 1-3% содержимого же­лудка достигает двенадцатиперстной кишки за 1 мин. Таким образом, опорожнение происходит по экспо­ненциальной модели. При наличии некоторых препаратов, жира, кисло­ты или гипертонических растворов в двенадцатиперстной кишке ско­рость опорожнения существенно за­медляется (угнетающий энтерогаст-ральный рефлекс), однако нервный и гуморальный элементы этого ре­генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка (табл. 11.3). В случае от­сутствия какого-либо из этих фак­торов разумно предположить, что желудок безопасно опорожнен после прекращения приема твердой пищи в течение 6ч или жидкости- в те­чение 2 ч при наличии нормальной перистальтики.

Таблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация

Полный желудок
1. 2. 3. 4.	Перитонит любой этио­логии Послеоперационная не­проходимость Метаболическая непро­ходимость Гипокалиемия Уремия Диабетический кето­ацидоз Индуцированная лекар­ствами непроходимость Антихолинергические препараты Лекарства с антихоли­нергическими побоч­ными эффектами	Отсутствие перисталь­тики или аномальная перисталь­тика
5. 6.	Закупорка тонкого или толстого кишечника Обструкция Карцинома желудка
7. 8. 9. 10. 11. 12.	Стеноз привратника Шок любой этиологии Боязнь, боль или воз­буждение Поздняя беременность Глубокая седатация (опиоиды) Недавний прием пищи или жидкости	Замедлен­ное опорож­нение же­лудка
Другие причины
1. 2. 3.	Диафрагмальная грыжа Стриктуры пищевода (доброкачественные или злокачественные) Глоточный карман

Рвота и регургитация во время индукции анестезии наиболее часто встречаются у пациентов с острым животом или травмой.Все пациен­ты с минимальной травмой (пере­ломы или вывихи) должны расце­ниваться как пациенты с полным животом; опорожнение желудка практически прекращается после существенной травмы в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными аналь­гетиками. У всех пациентов с трав­мой временной интервал между по­треблением пищи и происшествием служит более надежным показате­лем степени опорожнения желудка, нежели период голодания. Рвота в первые сутки после приема пищи наблюдается довольно часто, если травма произошла вскоре после приема пищи. Таким образом, пра­вило «4-6-часового воздержания» весьма ненадежно.

Повреждение вследствие аспира­ции желудочного содержимого об­условлено действием трех различ­ных механизмов: химического пнев­монита (при кислом материале); ме­ханической обструкции (твердыми частицами материала); бактериаль­ного загрязнения. Аспирация жид­кости с рН менее 2,5 сопровожда­ется химическим ожогом слизистой оболочки бронхов, бронхиол и аль­веол, что ведет к появлению ате­лектазов, отека легкого и снижению податливости легких. Может наблю­даться и бронхоспазм. Утверждение о существовании определенного риска у пациентов, имеющих более 25 мл желудочного содержимого при рН менее 2,5, базируется на данных, полученных в эксперименте на животных и экстраполированных на человека, поэтому его не следует рассматривать как бесспорное. Объем желудочного содержимого у амбу­латорных пациентов часто превы­шает 25 мл.

Скорость эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка может быть измерена многими способами. При гастропарезе более информативной является определе­ние скорости эвакуации именно твердой пищи из желудка, так как этот процесс требует энергичного сокращения антрального отдела желудка для перемешивания и проталкивания пищи, в то время как эвакуация жидкости может происходить под действием силы тяжести или из-за разницы давлений вследствие сокращения дна желудка.

Гамма-сцинтиграфическое исследование является наиболее информативным методом оценки эвакуаторной функции желудка. Вводимые жидкости содержат хелатированные, меченные изотопами технеция или индия частицы, что предотв­ращает связывание радиоактивной метки с твердой пищей или со слизистой обо­лочкой желудка. Характер эвакуации твердой пищи из желудка определяется с использованием коллоидной серы с технецием ("""Те), которая хорошо связывает­ся с белками. Первые подобные исследования проводились с использованием ку­риной печени, в которую вводилась коллоидная сера с 99m Тc. В современных иссле­довательских центрах используется коллоидная смесь препарата с куриными яй­цами или со сливочным маслом. Степень опорожнения желудка определяется по­следовательным измерением радиоактивности в области желудка обычно в тече­ние двух часов.

Есть и другие способы изучения эвакуаторной функции желудка. Они вклю­чают ультразвуковое исследование и ядерно-магнитный резонанс в реальном вре­мени. Вне зависимости от метода исследования много факторов могут повлиять на результаты, например состав и количество пищи, время дня, положение тела, пол, возраст или принимаемые лекарства, пристрастие испытуемого к алкоголю и таба­кокурению. Даже у здоровых людей в разные дни результаты исследования, прове­денного одним и тем же методом, могут отличаться на 30 %. Эти факторы плюс погрешности в выполнении исследования объясняют, почему так часто больные с тошнотой и рвотой имеют нормальные результаты при оценке эвакуаторной функ­ции желудка.

Манометрия

Манометрия - это измерение давления в просвете кишки с помощью либо по­лужесткого, либо перфузируемого водой катетера. В том и в другом случае измене­ния давления передаются на записывающее устройство. Манометрия показана в большей степени для оценки фазной двигательной активности, чем для измерения собственно давления в просвете кишки. Манометрия становится менее информа­тивной при увеличении диаметра кишки, так как небольшие изменения давления в просвете не улавливаются датчиками. Манометрия традиционно проводится в "ста­ционарных" условиях, когда пациент находится постоянно в одном и том же поло­жении на протяжении всего исследования. Современные технологии дают возмож­ность исследовать двигательную активность "амбулаторно" (хотя исследование становится более длительным по времени). Это позволяет лучше оценить как нор­мальную, так и "измененную" моторику при различных физиологических состоя­ниях не только в специальной лаборатории.

Задержка опорожнения желудка относится к неспособности желудка правильно размалывать и ломать пищу, прежде чем она попадает в кишечник. Почти во всех случаях состояние возникает из-за повреждения нерва, который контролирует мышцы живота, называемые блуждающим нервом. Желудочные мышцы остаются частично или полностью парализованными, когда блуждающий нерв неактивен, что сильно влияет на пищеварение. Это состояние трудно поддается лечению, но поддержание специализированной диеты и прием лекарств, отпускаемых по рецепту, могут облегчить вздутие живота, спазмы, тошноту и другие симптомы.

Когда пища попадает внутрь, мышцы в желудке сбивают содержимое и размалывают твердые частицы на мелкие мягкие кусочки. Содержимое затем высвобождается в кишечник для извлечения питательных веществ и отходов процесса. Если блуждающий нерв поврежден или разорван, мышцы не могут помочь разрушить твердые тела. Пища очень медленно разрушается кислотами желудка, что приводит к задержке опорожнения желудка.

Врачи выявили несколько потенциальных факторов риска развития задержки опорожнения желудка. Долгосрочный диабет является наиболее распространенной причиной, так как болезнь медленно ухудшает блуждающий нерв и другие нервы в организме. У некоторых людей возникают проблемы с опустошением желудка после операции на желудке или пищеводе из-за непреднамеренного повреждения блуждающего нерва. Пациенты, которые принимают препараты, подавляющие нервные системы, для других расстройств находятся под угрозой. Редко, тяжелая бактериальная или вирусная инфекция желудка может надолго истощать мышцы живота.

Наиболее распространенными симптомами задержки опорожнения желудка являются частые приступы вздутия живота, абдоминальные судороги, тошнота и рвота, которые начинаются после еды и могут длиться в течение нескольких часов. Поскольку твердые вещества не могут быть немедленно обработаны, люди часто чувствуют себя полными после приема очень маленьких порций пищи. Если состояние не лечится, человек может испытывать значительную потерю веса и недоедание.

Врач может диагностировать это состояние, выполнив ряд специализированных тестов. Обычный тест, называемый исследованием опустошения желудка, включает в себя прием радиоактивного маркера, который можно проследить по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия также может быть полезна для проверки непереваренных твердых веществ в желудке. Врач обычно выполняет абдоминальный рентген, а также исключает другие возможные причины, такие как раковая опухоль или врожденный дефект.

Лечение отсроченного опорожнения желудка зависит от тяжести проблем пищеварения и сопутствующих симптомов. Большинство пациентов обращаются к клиническим диетологи, чтобы разработать индивидуальные планы диеты. Мягкие продукты, пищевые добавки, витамины и большое количество жидкостей обычно рекомендуются для предотвращения недоедания и облегчения пищеварения. Если диабет окажется основным фактором, пациенту может потребоваться начать или корректировать меры по лечению инсулина. Кроме того, врачи обычно назначают лекарства для борьбы с тошнотой и рвотой. Хирургия для расширения открытия желудка считается окончательным вариантом, если консервативные методы лечения неэффективны.

Расстройства моторики пищевода и желудка

Международный фонд функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (IFFGD) подготовил для пациентов и их родственников ряд материалов, касающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта . Настоящая статья посвящена расстройствам, вызванным аномальной моторикой желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ, дисфагия, функциональная боль в груди, гастропарез, диспепсия и другие) и их характерным симптомам, таким как затруднения при глотании, боль за грудиной, изжога, тошнота и рвота.

Моторика и функционирование желудочного тракта в норме . Термин «моторика» используется для описания мышечных сокращений в желудочно-кишечном тракте . Хотя желудочно-кишечный тракт — это круглая трубка, но когда происходят сокращения её мышц, они перекрывают эту трубку или делают её внутренний просвет меньше. Эти мышцы могут сокращаться синхронно, продвигая пищу в определённом направлении, — чаще вниз, но иногда и на небольшие расстояния вверх. Это называется перистальтикой . Некоторые сокращения могут продвигать содержимое пищеварительной трубки впереди себя. В других случаях мышцы сокращаются более или менее независимо друг от друга, перемешивая содержимое, но не перемещая его вверх или вниз по пищеварительному тракту. Оба вида сокращений называются моторикой.

Желудочно-кишечный тракт делится на четыре отдела: пищевод , желудок , тонкая кишка и толстая кишка . Они отделены друг от друга особыми мышцами, называемыми сфинктерами, регулирующими поступление пищи из одного отдела в другой и которые большую часть времени плотно закрыты. Каждый отдел желудочно-кишечного тракта выполняет различные функции в общем процессе пищеварения и поэтому каждый отдел имеет свои типы сокращений и чувствительности. Сокращения и чувствительность, не соответствующие выполняемым данным отделом функциям, могут вызывать у пациента различные неприятные симптомы. В этой статье описываются сокращения и чувствительность пищевода и желудка в норме, а также симптомы, которые могут возникнуть в результате отклонений от нормы.

Пищевод

. Функция пищевода заключается в транспорте пищи из полости рта в желудок. Для выполнения этой задачи каждый глоток сопровождают мощные, синхронизированные (перистальтические) сокращения. Между глотками пищевод обычно не сокращается. Мышцы сфинктера, отделяющего пищевод от желудка (так называемого нижнего пищеводного сфинктера или НПС), обычно остаются плотно закрытыми, предотвращая попадание кислоты из желудка в пищевод. Однако, когда мы глотаем, этот сфинктер открывается (расслабляется) и пища, которую мы проглатываем, поступает в желудок.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) . Наиболее распространенным симптомом ГЭРБ является изжога , которая возникает, когда в результате гастроэзофагеального рефлюкса кислота из желудка периодически забрасывается в пищевод и раздражает его слизистую оболочку. Это происходит, когда нижний пищеводный сфинктер, отделяющий желудок от пищевода, не работает должным образом. Основная функция этого сфинктера заключается в предотвращении возникновения рефлюкса при сокращениях желудка. Причинами такого рефлюкса могут быть: слабые мышцы сфинктера, слишком частые спонтанные расслабления сфинктера , грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . При грыже пищеводного отверстия диафрагмы желудок частично проходит вверх в грудную клетку выше мышцы, которая отделяет брюшную полость от грудной клетки (эта мышца называется диафрагмой). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ослабляет нижний пищеводный сфинктер. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может быть диагностирована амбулаторно в процессе исследования, называемого внутрижелудочной рН-метрией , во время которой происходит запись частоты, с которой кислота забрасывается в пищевод (частоты рефлюксов). Для этого маленькая мягкая трубка с одним или двумя датчиками вводится через нос в пищевод. Она соединяется с питающимся от батареек вычислительным блоком. Для исследования воздействия кислоты на пищевод запись производится в течение 18-24 часов. Всё это время пациент живёт в обычном для него режиме и занимается повседневной деятельностью. Также применяют эндоскопию, при которой пищевод рассматривается с помощью тонкой волоконно-оптической трубки и манометрию пищевода , при которой измеряют давление в пищеводе и нижнем пищеводном сфинктере, и, таким образом, определяют, функционируют ли они должным образом.

Дисфагия. Дисфагией называют состояние, при котором имеются проблемы с глотанием. Это может произойти, если мышцы языка и шеи, обеспечивающие протолкивание еды в пищевод, не работают должным образом по причине перенесённого инсульта или иного заболевания, поражающего нервы или мышцы. Пища может задерживаться также из-за недостаточного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, не позволяющего ей попасть в желудок (это расстройство называется ахалазия ), или из-за рассогласования в сокращениях мышц пищевода (спазм пищевода ). Дисфагия может быть причиной обратного движения пищи в пищеводе и рвоты . Также возможны ощущения чего-то застрявшего в пищеводе или боли. Диагностическим тестом при дисфагии является эзофагеальная манометрия , при которой небольшая трубка с датчиками давления вводится через нос в пищевод и с её помощью определяются и записываются сокращения пищевода и расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Длительность такого исследования — примерно 30 минут.

Функциональные боли в груди . Иногда пациенты испытывают боль в груди, отличную от изжоги (нет ощущения жжения), и её можно перепутать с болью сердечного происхождения. Врач всегда выясняет, есть ли у пациента проблемы с сердцем, особенно, если пациенту больше 50 лет, но во многих случаях таких проблем не находит. У многих пациентов с болью в груди заболеваний сердца нет, боль возникает или от спастических сокращений пищевода, или от повышенной чувствительности нервных окончаний в пищеводе, или от комбинации мышечных спазмов и повышенной чувствительности. Диагностическое исследование, которое делается в этом случае — манометрия пищевода, описанная выше. Для того, чтобы убедится, что гастроэзофагеальный рефлюкс не является причиной боли в груди, выполняется амбулаторная суточная рН-метрия пищевода.

Желудок

Нормальная моторика и функции . Одной из функций желудка является измельчение пищи и смешивание её с пищеварительными соками, чтобы при достижении пищей тонкой кишки произошло её всасывание. Желудок обычно перемещает своё содержимое в кишечник с контролируемой скоростью. В желудке имеется три типа сокращений:

1. Перистальтические сокращения нижней части желудка, создающие волны частиц пищи в той или иной степени перемешанных с желудочным соком. Они происходят при закрытом пилорическом сфинктере. Цель этих сокращений — измельчение кусочков пищи, частота этих сокращений — 3 раза в минуту.
2. Медленные сокращения верхней части желудка, длящиеся минуту и ​​более, которые следуют за каждым глотком и которые позволяют пищи попасть в желудок; в других случаях в верхней части желудка происходят медленные сокращения, помогающие очистить желудок.
3. Очень сильные, синхронизированные случайные сокращения происходят в период между приёмами пищи, когда переваренная пища уже покинула желудок. Они сопровождаются открытием пилорического сфинктера и являются «волнам очищения», их функция заключается в удалении из желудка любых неудобоваримых частиц. В физиологии пищеварения они носят название «мигрирующий моторный комплекс ».

Задержка опорожнения желудка (гастропарез) . Симптомы гастропареза включают тошноту и рвоту . Плохое опорожнение желудка может происходить по следующим причинам:

1. Выход из желудка (привратник) может закрывать язва, опухоль, или что-то проглоченное и непереваренное.
2. Сфинктер привратника на выходе из желудка не открывается в достаточной степени или в нужное время и не позволяет пище проходить через него. Этот сфинктер контролируется неврологическими рефлексами, которые «следят», чтобы желудок покидали только очень маленькие частицы, а также, чтобы из желудка выходило не слишком много кислоты или сахара, которые могут раздражать или травмировать тонкую кишку. Эти рефлексы зависят от нервов, которые иногда бывают повреждены.
3. Перистальтические, трёхминутые сокращения нижней части желудка могут рассинхронизироваться и перестать передвигать содержимое желудка к пилорическому сфинктеру. Обычно это также имеет неврологическую основу, наиболее распространенной причиной чего является многолетний сахарный диабет, но у многих больных причина задержки опорожнения желудка неизвестны, поэтому им устанавливают диагноз идиопатический (то есть с неизвестной причиной) гастропарез .

Исследования, назначаемые пациентам с гастропарезом, обычно включают эндоскопию, во время которой осматривают желудок изнутри, и радиоизотопную оценку скорости опорожнения желудка, с помощью которой определяется, насколько быстро пища покидает желудок. Радиоизотоптный тест скорости опорожнения желудка основан на том, что пациент принимает пищу, к которой добавлены радиоактивные вещества, таким образом скорость опорожнения желудка может быть измерена устройством типа счетчика Гейгера (гамма-камеры). Другим, менее часто используемым исследованием, является электрогастрография , при которой измеряет очень небольшие электрические токи в мышцах желудка и определяют, имеются ли у пациента трёхминутые сокращения в нижней части желудка. Сокращения мышц желудка также можно измерить трубкой с датчиками давления, вводимой пациенту в желудок через нос (антродуоденальная манометрия ). Функциональная диспепсия. Многие пациенты испытывают боль или дискомфорт, который ощущается в центре живота выше пупка. Примеры дискомфорта, которые не являются болезненными: переполнение желудка, раннее насыщение (чувство полноты желудка сразу после начала приёма пищи), вздутие живота , тошнота . Не существует какого-либо одного расстройства моторики, которое объясняло бы все эти симптомы, но около трети пациентов с этими симптомы страдают гастропарезом (как правило, не настолько сильным, чтобы вызывать частые рвоты), и около трети — нарушениями при расслаблении верхней части желудка после проглатывания пищи (расстройства аккомодации желудка в ответ на приём пищи). Около половины пациентов с такими симптомами имеют слишком высокую чувствительность и ощущают дискомфорт в желудке и его переполненность, даже когда в желудок поступило только небольшое количество пищи. Исследования опорожнения желудка (см. выше) могут показать, имеются ли проблемы с опорожнением желудка. Другие нарушения моторики являются более сложными для обнаружения, но ученые разработали прибор, называемый баростатом , который включает в свой состав регулируемую с помощью компьютера помпу, и который помогает определить насколько адекватно происходят расслабления верхней части желудка во время еды и какой объем пищи в желудке вызывает его боль или дискомфорт.

Заключение

Желудочно-кишечный тракт состоит из четырех отделов, разделенных мышцами-сфинктерами. Эти четыре отдела выполняют разные функции и для выполнения этих функций в них существует различные типы сокращений мышц. Одним из таких отделов является пищевод, транспортирующий пищу в желудок, где она смешивается с пищеварительными ферментами и превращается в более или менее жидкий вид. Аномальные моторика или чувствительность в любой части желудочно-кишечного тракта может вызвать характерные симптомы, такие как застревание пищи, боль, изжога, тошнота и рвота. Для определения, насколько адекватна моторика каждого отдела желудочно-кишечного тракта выполняются определённые исследования, по результатам которых врачи-терапевты, гастроэнтерологи или хирурги принимают решения в отношении лучшего варианта лечения.

________________________________________________________________________________

Мнения авторов могут не совпадать с позицией Международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного такта (IFFGD). IFFGD не гарантирует и не поддерживает ни одного продукта в этой публикации, а также любые претензии автора и не несет никакой ответственности по таким вопросам.

Эта статья не предназначена для замены консультации врача. Мы рекомендуем посетить врача, если проблема со здоровьем требует мнения эксперта.