Лечение депрессивно параноидного синдрома. Галлюцинаторно-параноидный синдром

свидетельствует о значительной глубине психического расстройства, которое захватывает все сферы душевной деятельности, изменяя поведение больного. Синдром характеризуется преобладанием образного бреда, тесно связанного со слуховыми галлюцинациями, тревогой и подавленным настроением. Бред может возникнуть подобно озарению и не требует подтверждения фактами. Когда больному все окружающее кажется наполненным скрытым смыслом (понятным только ему одному), то речь идет о бреде особого значения. Если больному кажется, что незнакомые люди на улице обращают на него внимание, «намекают» на что-то, многозначительно переглядываются между собой, то речь скорее всего идет о бреде отношения. Сочетание бредовых идей с галлюцинациями любого типа формирует часто встречающийся галлюцинаторно-параноидный синдром. Параноидный синдром может быть острым и хроническим: при остром более выражены аффективные нарушения и меньше – систематизированный бред. Параноидным синдромом проявляются многие психические заболевания: алкоголизм (алкогольный параноид), предстарческие психозы (инволюционный параноид), экзогенные (интоксикационный, травматический параноид) и психогенные нарушения (реактивный параноид), эпилепсия (эпилептический параноид) и т. д.

25. Синдром Кандинского-Клерамбо. Структура. Клиническое и социальное значение .

Кандинского-Клерамбо синдром= синдром внешнего воздействия

Кандинского-Клерамбо синдром - (Кандинский, 1880; Clerambault, 1920) - симптомокомплекс, включающий: 1. бредовые идеи воздействия, психического и/или физического, а также во многом идентичные им бредовые идеи овладения (см.), 2. псевдогаллюцинации разной модальности, преимущественно акустической и оптической (см.) и психические автоматизмы (психические акты, протекающие независимо или вопреки усилиям психического Я пациента (см.) и 3. открытости симптомы, когда исчезает ощущение того, что внутренний мир, психика индивида есть исключительно его личное достояние, абсолютно недоступное восприятию извне (см.). Наблюдается, согласно описаниям Виктора Хрисанфовича Кандинского, главным образом, при идеофрении (шизофрении), это то, что позднее К.Шнейдер обозначил как «симптомы первого ранга» шизофрении. Отдельные проявления расстройства могут быть обнаружены при многих других заболеваниях (шизоаффективные психозы, эпилепсия, интоксикационные психозы и др.)

психопатологический симптомокомплекс , проявляющийся отчуждением или утратой принадлежности своему «я» собственных психических процессов (мыслительных, сенсорных, двигательных) в сочетании с ощущением влияния какой-то посторонней силы; сопровождается бредом психического и физического воздействия и (или) бредом преследования.

В клинической картине выделяют три вида психических автоматизмов: ассоциативный (идеаторный, или мыслительный), сенестопатический (сенсорный, или чувственный) и двигательный (моторный). Ассоциативный автоматизм часто начинается с ощущения нарушения мышления. У больного течение мыслей ускоряется, замедляется или внезапно останавливается. Появление мыслей и представлений сопровождается ощущением, что это совершается помимо его воли (ментизм ). Больному кажется, что окружающим известны его мысли и чувства (симптом открытости мыслей) или они вслух повторяют его мысли (эхо-мысли). В дальнейшем отмечаются «отнятие» мыслей, их насильственный перерыв, насильственные воспоминания ; возникает мысленное общение с различными лицами, в первую очередь с преследователями, которые с больным спорят, ругаются, приказывают. При прогрессировании расстройства ассоциативный автоматизм проявляется мысленными голосами, разговорами душ , «внутренними голосами» (словесными псевдогаллюцинациями), затрагивающими различные стороны жизни. Больные утверждают, что им меняют чувства, настроение .

Сенестопатический автоматизм проявляется возникновением в различных участках тела, чаще во внутренних органах, неприятных, тягостных, мучительных ощущений, сопровождающихся убеждением, что их вызвали специально извне. При этом больные испытывают чувство жара, жжения, боль , половое возбуждение, неприятные вкусовые ощущения, они считают, что у них задерживают мочеиспускание , дефекацию.

Двигательный автоматизм - убежденность больных в том, что они совершают движения и поступки не по собственной воле, а под влиянием внешних воздействий. К двигательному автоматизму относится также насильственное говорение: язык больного помимо его желания произносит слова и фразы, часто неприличные.

Перечисленные расстройства могут сопровождаться бредом преследования или воздействии. Воздействие на психические процессы называют бредом психического воздействия. В тех случаях, когда воздействие затрагивает чувства и движения, говорят о бреде физического воздействия. При этом источником воздействия могут быть гипноз , электрическая и атомная энергия, излучения и др. Воздействие производят как отдельные лица, так и организации, чаще с целью нанести вред больному. В последующем у больных может появиться убежденность, что не только они испытывают самые различные воздействия, но и окружающие (транзитивизм ).

По течению выделяют острую и хроническую формы К. - К. с. Острая форма возникает в короткий срок, характеризуется приступообразным течением, образным бредом, изменчивостью, противоречивостью и фрагментарностью симптоматики, хаотичностью возбуждения, яркостью эмоций (не только страх , подозрительность, враждебность, но и приподнятое настроение). Хроническая форма развивается постепенно, исподволь; длится годами. Обычно клиническая картина усложняется - увеличивается число ассоциативных автоматизмов, к ним присоединяются сенестопатические, затем двигательные. Патологические ощущения у больных и источники воздействия принимают фантастическое содержание (например, им вынули желудок , закупорили кишечник: на них воздействуют с других континентов при участии сотрудников ЦРУ, инопланетян и др.).

Синдром Кандинского - Клерамбо встречается чаще при шизофрении (Шизофрения ); может развиться, как правило, в острой форме, при эпилептических (см. Эпилепсия ), травматических (см. Черепно-мозговая травма ) и алкогольных психозах (Алкогольные психозы ), являясь кульминацией их развития.

Лечение проводят в психиатрическом стационаре. Терапия направлена на основное заболевание . Назначают нейролептики (трифтазин, галоперидол, триседил, этаперазин, лепонекс и др.). В тех случаях, когда К. - К.с. протекает в острой форме,прогноз может быть благоприятным.

26. Аффективно-параноидный синдром. Структура. Клиническое и социальное

значение.

Аффективно-параноидные синдромы

Депрессивно-параноидный синдром - сложный синдром. Ведущие его симптомы - аффективные расстройства (тревожно-тоскливое настроение) и чувственный бред (ипохондрический, виновности, осуждения, преследования). Обязательные симптомы - волевые расстройства в виде смены периодов двигательной заторможенности (гипокинезии) двигательным возбуждением (ажитация, доходящая до раптуса), нарушение течения ассоциаций от замедления до ускорения, достигающего степени «вихря идей». Дополнительные симптомы - бред интерметаморфоза, особого значения, симптом двойника, автоматизмы, парейдолии, функциональные галлюцинации, аффективные вербальные иллюзии, отдельные кататонические симптомы.

Депрессивно-параноидный синдром - динамическое психопатологическое образование, которое имеет ряд этапов развития.

На инициальном этапе возникает гиподинамическая субдепрессия с оттенком тревожности, идеями малоценности, виноавтости; продромальный этап характеризуется тревожно-депрессивным синдромом, который сопровождается страхом, идеями толкования, отношения, обвинения, имеющими депрессивное содержание, явлениями ментизма.

Переход на манифестационный этап происходит обычно остро - появляется бессонница, нарастает степень выраженности ведущих симптомов. Бред самообвинения приобретает черты громадности, четко выступает чувственный бред преследования. Обязательные симптомы меняют свой характер. Двигательная заторможенность переходит на выраженной ажитацией, замедление темпа мышления - его ускорением. Появляются такие дополнительные симптомы, как бред особого значения, автоматизмы, иллюзии, галлюцинации, элементы кататонических расстройств.

На этапе полного развития синдрома (синдром Котара) ведущие симптомы выражены максимально: идеи принимают фантастический характер ипохондрического бреда или бреда гибели мира, ажитация доходит до степени раптуса, а ускорение темпа мышления до степени «вихря идей». Характерно появление таких дополнительных симптомов, как бред интерметаморфоза и двойника.

Развитие синдрома может остановиться на одном из этапов.

Депрессивно-галлюцинаторный синдром. Ведущие симптомы: тоска, вербальные истинные или ложные галлюцинации депрессивного содержания, имеющие часто непрерывный характер. Обязательные симптомы совпадают с таковыми при депрессивно-параноидном синдроме. Дополнительными симптомами являются чувственный бред преследования и осуждения.

Маниакально-бредовый синдром бред преследования, протектората, высокого происхождения.

Маниакально-галлюцинаторный синдром в отличие от классического маниакального является сложным. Ведущие его симптомы - эйфория и почти непрерывные «информирующие» истинные или ложные слуховые галлюцинации, Обязательные симптомы Дополнительные симптомы - бред величия, альтруистический, реформаторства, эротический, высокого происхождения.

Аффективно-параноидные синдромы встречаются при шу-бообразной и рекуррентной шизофрении, инволюционных психозах, на этапах развития онейроида или острой парафрении.

27. Синдромы непароксизмального выключения сознания (оглушенность, сопор, кома). Динамика. Клиническое и социальное значение.

Количественные нар-я сознания (кома, сопор, огл-е).

Сознание – качество человеческой психики, кот-е обеспечивает сочетанность, целенаправленность и целесообразность всех протекающих псих-х процессов.

Предмет сознания – созн-е окружаюшего мира (включает ориентировку в месте и времени)

Самосозн-е – сознание собственй личности, “Я”.

В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии выключения сознания : обнубиляция, оглушение, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга.

1. Обнубиляция - «облачность сознания», «вуаль на сознании». Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки.

2. Оглушение - понижение, вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения - повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания, задаваемые им вопросы воспринимают не сразу, и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас беднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Представления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена, движения совершаются больными медленно; отмечается двигательная неловкость. Обеднены мимические реакции, выражено нарушение запоминания и репродукции. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

3. Сомнолентность - состояние полусна, большую часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.

4. Сопор - патологический сон. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и голосовые реакции.

5. Кома - полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители.

Выключения сознания встречаются при интоксикациях (алкоголь, угарный газ и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы.

28 Делириозный синдром. Структура. Клиническое и социальное значение.

Делирий (классич-й) - остро возникающее помрачение сознания, проявляется ложной ориентировкой в месте и время, при сохранности ориентировки в собственной личности, обилием иллюзий, наплывом ярких, зрит., сценоподобных галлюцинацй (яркие, устраш-е, массовые), резким возбуждием болного и част амнезией по выходе. Развив-ся постеп-но, стадийно.

Первая стадия - изменчивость настроения, говорливость, непоседливость, гиперестезия, расстройство сна. Приподнятое настроение периодически сменяется тревогой, ожиданием беды, иногда отмечаются раздражительность, капризность, обидчивость. Воспоминания сопровождаются образными представлениями о прошедших событиях и чрезмерной говорливостью, речь непоследовательна, бессвязна гиперестезия. Все расстройства, как правило, нарастают к вечеру. Расстройства сна выражаются в ярких сновидениях неприятного содержания, трудностях засыпания, ощущения разбитости и усталости при пробуждении.

Вторая стадия - парейдолий : больные в узорах ковра, обоев, в трещинах на стенах, игре светотени видят разнообразные фантастические, неподвижные и динамичные, черно-белые и цветные образы, причем на высоте состояния образ полностью поглощает контуры реального предмета, лабильность аффекта. Резко усиливается гиперестезия, появляется светобоязнь. исчезают иллюзорные расстройства, появляется сознание болезни. Расстройства сна становятся еще более значительными, сон поверхностный

Третья стадия - возникают зрительные галлюцинации. Наряду с наплывом зрительных, обычно сценоподобных, образов имеются вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред. Резкое двигательное возбуждение сопровождается, как правило, страхом, тревогой. астении. К вечеру резко усиливаются галлюцинаторные и бредовые расстройства, нарастает возбуждение. Утром описанное состояние сменяется сопорозным непродолжительным сном . На этом развитие делирия в большинстве случаев заканчивается. Выход из болезни сопровождается выраженной эмоционально слабостью (изменчивость настроения: чередование слезливой подавленности с сентиментальным довольством и восторженно. Делирий обычно проходит после длительного сна (16- 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний. Выделяют несколько разновидностей делирия:

неразвернутый (абортивный) – наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность до нескольких часов;

бормочущий – более тяжелый вариант (с глубоким помрачением сознания) – беспорядочное хаотическое возбуждение, речь бессвязная, бормочущая, с выкрикиванием отдельных слов или слогов, имеют место бессмысленные хватательные движения;

профессиональный - наблюдаются автоматизированное двигательные действия: он забивает несуществующие гвозди, строгает, пилит и т. д.

29 Аментивный синдром. Структура. Клиническое и социальное значение.

Аментивный синдром

(лат. amentia безумие; синоним аменция )

одна из форм помрачения сознания, при которой преобладают растерянность , бессвязность мышления и речи, хаотичность движений. Может возникнуть при различных острых инфекционных психозах на фоне выраженного утяжеления основного соматического заболевания (см.Симптоматические психозы ).

Больной с А. с. воспринимает раздражители из окружающей среды, но связь их между собой и с прошлым опытом осуществляет частично и поверхностно, в результате этого глубоко расстроены цельное познание внешнего мира и самосознание . Больной при этом дезориентирован, растерян, беспомощен, спонтанно произносит бессвязные фразы, отдельные слова; общение с ним невозможно.Галлюцинации при А. с. случайные, отрывочные, иногда усиливаются по ночам. Бредовые идеи скудные, фрагментарные.Настроение изменчиво (печаль,страх , плаксивость, недоумение, веселость сменяют друг друга), словесные выражения отражаютнастроение . Наблюдается умеренное двигательноевозбуждение , иногда кратковременно возникаетступор или резкое возбуждение. Характернаамнезия . В редких случаях сильное возбуждение с отказомот пищи может вызвать крайнееистощение . Синдром протекает без светлых интервалов, в зависимости от динамики основного соматического заболевания продолжается несколько дней или недель.Выход из него постепенный, астеническое состояние сохраняется длительно. В наиболее тяжелых случаях А. с. переходит в Психоорганический синдром. Лечение направлено на основное соматическоезаболевание ; назначают такжепсихотропные средства

30 Сумеречное состояние сознания. Структура. Клинические варианты. Клиническое и социальное значение.

СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ - вид помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентировка в окружающем, сочетающаяся с развитием галлюциноза и острого чувственного бреда, аффектом тоски, злобы и страха, неистовым возбуждением или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревоги, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, помрачения сознания, сумеречное подразделяется на три варианта.

Бредовой вариант . долго поведение больного внешне упорядочено, однако обращают на себя внимание отсутствующий взгляд, особая сосредоточенность и молчаливость. При тщательном расспросе выявляются бредовые переживания в период помрачения сознания, о которых больной говорит в достаточной мере критически.

Галлюцинаторный вариант . преобладают галлюцинаторные переживания. Выраженное состояние возбуждения, агрессией.

Дисфорический (ориентированный) вариант . Больные обнаруживают элементарную ориентировку в окружающем, но амнезируют свои поступки и действия. Однако амнезия может быть ретардированной, т. е. отсроченной: непосредственно после разрешения сумеречного состояния в течение нескольких минут или часов, но больные вспоминают события и свое поведение при помраченном сознании, в дальнейшем развивается амнезия.

Сумеречное помрачение сознания в структуре отдельных болезней . Сумеречное помрачение сознания наблюдается при эпилепсии, а также при органических заболеваних головного мозга.

31 Кататонический синдром. Варианты. Структура. Клиническое и социальное

значение.

Кататонический синдром

(греч. katatonos натянутый, напряженный)

симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме возбуждения, ступора или их чередования.

Для К. с. характерны стереотипии (однообразные повторения) движений и позы; вербигерация (однообразное повторение слов и фраз); эхосимптомы - повторение движений другого человека (эхопраксия , или эхокинезия) либо его слов и фраз (эхолалия , или эхофразия); негативизм (при пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, при активном - совершает вместо предлагаемых действий другие, при парадоксальном негативизме производит действия, прямо противоположные тем, которые его просят выполнить); каталепсия - расстройство двигательной функции, заключающееся в том, что отдельные части тела больного (голова , руки, ноги) могут сохранять приданное им положение; кроме того, сам больной может на длительное время застывать в какой-либо, даже неудобной позе.

В некоторых случаях клиническая картина исчерпывается перечисленными симптомами («пустая» кататония ), но нередко при К. с. отмечаются также аффективные, галлюцинаторные и бредовые расстройства. Сознание у одних больных остается ненарушенным (люцидная кататония), у других симптомы К. с. появляются на фоне помрачения сознания, чаще онейроида (онейроидная кататония). После острого состояния у больного наблюдается амнезия реальных событий, но он может рассказать (фрагментарно или достаточно подробно) о наблюдавшихся в тот период расстройствах.

Нарушение движений в форме ступора при К. с. (кататонический ступор ) выражается в повышенном тонусе мышц. Больной двигается мало и медленно (субступорозное состояние) или лежит, сидит либо стоит неподвижно часами и сутками (ступорозное состояние ). Нередко кататоническому ступору сопутствуют соматические и вегетативные расстройства: цианоз и отек конечностей, слюнотечение, повышенная потливость , себорея, пониженное АД . На фоне ступора появляются другие кататонические симптомы в различных сочетаниях и разной интенсивности. В наиболее тяжелых случаях больной лежит в позе эмбриона, все его мышцы крайне напряжены, губы вытянуты вперед (ступор с мышечным оцепенением).

Нарушение движений в форме возбуждения при К. с. (кататоническое возбуждение ) выражается в виде немотивированных (импульсивных) и неадекватных поступков; в движениях и словесных выражениях больного отмечаются эхосимптомы, активный негативизм, стереотипии. Возбуждение внезапно на короткое время может смениться кататоническим ступором и мутизмом (отсутствием речевого общения); нередко оно сопровождается выраженными аффективными расстройствами (злобой, яростью или безразличием и безучастностью). Иногда при экзальтированном возбуждении больные паясничают, гримасничают, кривляются, совершают неожиданные, нелепые выходки (гебефренический синдром ).

Кататонический синдром чаще встречается при кататонической форме шизофрении (Шизофрения ); при этом он, как правило, сочетается с галлюцинациями, бредом и психическими автоматизмами (см. Кандинского - Клерамбо синдром ). Иногда «пустая» кататония наблюдается при органических повреждениях головного мозга (например, при опухолях), травматических, инфекционных и интоксикационных психозах и др.

Лечение проводят в психиатрическом стационаре; оно направлено на основное заболевание

Классификация

В зависимости от преобладающих в клинической картине расстройств, говорят о:

Описание

Параноидный синдром свидетельствует о значительной глубине психического расстройства, которое захватывает все сферы душевной деятельности, изменяя поведение больного. Синдром характеризуется преобладанием образного бреда, тесно связанного со слуховыми галлюцинациями, тревогой и подавленным настроением. Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред преследования . Систематизация бредовых идей любого содержания колеблется в очень широких границах. Если больной говорит о том, в чём заключается преследование (ущерб, отравление), знает дату его начала, цель, используемые с целью преследования (ущерба, отравления и т. д.) средства, основания и цели преследования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. Бред может возникнуть подобно озарению и не требует подтверждения фактами. Когда больному все окружающее кажется наполненным скрытым смыслом (понятным только ему одному), то речь идет о бреде особого значения. Если больному кажется, что незнакомые люди на улице обращают на него внимание, «намекают» на что-то, многозначительно переглядываются между собой, то речь скорее всего идет о бреде отношения. Сочетание бредовых идей с галлюцинациями любого типа формирует часто встречающийся галлюцинаторно-параноидный синдром. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ограничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинациями, достигающими часто интенсивности галлюциноза . Обычно такой галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вербальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоединения слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма - «разматывания воспоминаний», чувства овладения, наплыва мыслей - ментизма. В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бредового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцинаторном, среди сенсорных расстройств преобладают психические автоматизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают истинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исключение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже галлюцинаторного. Параноидный синдром может быть острым и хроническим: при остром более выражены аффективные нарушения и меньше - систематизированный бред.

Клиника

Расспрос больных с параноидным синдромом часто представляет большие трудности из-за их недоступности. Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слова. Заподозрить это позволяют типичные для таких больных высказывания («зачем говорить об этом, там всё написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте поговорим о чем-нибудь другом») . Даже если в результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъективном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступности, то есть о наличии у больного бредовых расстройств .

Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо

Нозология

Лечение

Применяют комплексную терапию, на основе болезни, которая вызвала синдром. Хотя, например, во Франции, существует синдромологический тип лечения.
1. Легкая форма: аминазин , пропазин , левомепромазин 0,025-0,2; этаперазин 0,004-0,1; сонапакс (мелерил) 0,01-0,06; мелерил-ретард 0,2;
2. Средняя форма: аминазин, левомепромазин 0,05-0,3 внутримыщечно 2-3 мл 2 раза в день; хлорпротиксен 0,05-0,4; галоперидол до 0,03; трифтазин (стелазин) до 0,03 внутримышечно 1-2 мл 0,2 % 2 раза в день; трифлуперидол 0,0005-0,002;
3. Аминазин (тизерцин) внутримышечно 2-3 мл 2-3 в день или внутривенно до 0,1 галоперидол или трифлуперидол 0,03 внутримышечно или внутривенно капельно 1-2 мл; лепонекс до 0,3-0,5; модитен-депо 0,0125-0,025.

См. также

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Параничев
Паранойя и Ангедония

Смотреть что такое "Параноидный синдром" в других словарях:

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ - свидетельствует о значительной глубине психического расстройства, которое захватывает все сферы душевной деятельности, изменяя поведение больного. Синдром характеризуется преобладанием образного бреда, тесно связанного со слуховыми галлюцинациями …

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ - синдром, возникающий при наличии расстройств аффекта и восприятии (иллюзии, галлюцинации), без расстройств сознания. По содержанию может быть бредом преследования, ущерба, ограбления … Судебная патопсихология (термины книги)

Маниакально-параноидный синдром - (греч. mania para около, вблизи, отклонение от чего либо; noeo воспринимать, мыслить; eidos подобный) маниакальное состояние, сочетающееся с проявлениями синдрома Кандинского Клерамбо (псевдогаллюцинациями, бредом психического и/или физического… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Синдром - – 1. кластер или группа симптомов, возникающих обычно вместе, одновременно и рассматриваемых в качестве индикаторов определённого заболевания или расстройства. Термин чаще используется в этом элементарном значении; 2. в отечественной… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Синдром депрессивно-параноидный - – сочетание депрессивного расстройства настроения с параноидным синдромом. Содержание бреда носит голотимический характер (бред самоумаления, самообвинения, греховности, бред болезни, нигилистический бред), могут быть иллюзии, вербальные… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Синдром галлюцинаторно-параноидный острый - – острое психотическое состояние, характеризующееся тревогой, аффективной напряжённостью, страхом, галлюцинациями и бредом пересекуторного содержания. Нередко при этом возникают псевдогаллюцинации, явления открытости и бредовые идеи физического и … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Синдром галлюцинаторно-параноидный хронический - – психотическое состояние с преобладанием в клинической картине симптомов психического автоматизма (бреда воздействия, психических автоматизмов и явлений открытости), бредовых идей персекуторного содержания, свойственное, в основном, параноидной… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Синдром параноидный - Характеризуется признаками изменения личности – переживанием неестественности голоса, позы, сенестопатиями с преимущественной локализацией в области лица и половых органов, необъяснимым чувством дискомфорта, отчужденности собственных ощущений и… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

синдром галлюцинаторно-параноидный - (syndromum hallucinatorium paranoideum) сочетание бреда преследования со слуховыми галлюцинациями или псевдогаллюцинациями; наблюдается при шизофрении и некоторых шизофреноподобных психозах … Большой медицинский словарь

синдром депрессивно-параноидный - (syndromum depressivoparanoideum) сочетание тревожной депрессии с ажитацией или ступором, бредом обвинения, иллюзорным галлюцинозом и вербальными галлюцинациями соответствующего бреду содержания, двойной ориентировкой, образным бредом;… … Большой медицинский словарь

Параноидный, или параноидальный психоз – расстройство личности, сопровождающееся бредовыми идеями различного характера, чаще действиями и угрозами. нехарактерны. Явная органическая причина болезни отсутствует. Может быть как изолированным синдромом, так и проявлением шизофрении или результатом злоупотребления алкоголем (алкогольный параноид).

Классификация

Наиболее распространённая классификация психозов параноидального типа основывается на вариантах бредовых идей.

Бред величия. Приписывание себе сверхспособностей, отождествление с известными людьми, героями книг, мифологическими персонажами и любыми другими популярными личностями. Приписывание себе изобретений, открытий. Существует вариант религиозного бреда величия, в этом случае больной часто становится главой нового религиозного культа.
Эротоманический бред сходен с бредом величия и подразумевает приписывание себе любовной привязанности со стороны известных личностей. В большинстве случаев это романтическая любовь без сексуального контекста. Объект привязанности не обязательно близко знаком больному.
Соматический бред. Уверенность в наличии физического увечья или неизлечимой болезни.
Бред преследования. Встречается чаще других. Вариант бредового нарушения, при котором больной убеждён, что за ним или родственниками следят с целью нанесения ущерба.
Бред ревности. Уверенность в изменах партнёра или супруга. Может относиться как к недавнему времени, так и распространяться в прошлое. Возможно усугубление за счёт идеи о том, что дети рождены от чужого мужчины. Этот вариант бреда очень характерен для алкогольного параноида.
Неуточнённый вариант бредового расстройства. При этом наблюдается либо сочетание нескольких типов бреда, например величия и преследования, либо жалобы не характерные для вышеперечисленных вариантов бреда. Вариантов бреда множество. Например, больные могут быть убеждены, что все люди заменены на двойников или у самого больного есть двойник, что больной – оборотень, что все окружающие – один человек, меняющий внешний вид.

Симптомы параноидального психоза

У всех форм параноидального изменения личности можно выделить общие черты:

Подозрительность, недоверчивость. Это главная отличительная черта параноидального психоза. Подозрения совершенно необоснованны, зачастую абсурдны. Их объектом может быть кто угодно, от ближайших родственников до человека, ездящего на работу вместе с больным. Он произвольно выбирает одного или группу людей, «ведущих слежку» или «замышляющих преступление» и в дальнейшем все их слова и поступки воспринимаются как подтверждение домыслов больного.
Слова окружающих воспринимаются как угрозы, намёки. Это относится не только к тем, кого больной считает врагами, но и ко всем окружающим. Больному видятся намёки даже в совершенно безобидных фразах, кажется, что люди на него слишком пристально смотрят, подмигивают, договариваются о чём-то у него за спиной.
Идеи о предательстве со стороны друзей, коллег. Однажды возникнув, эти идеи постоянно находят себе подтверждения. Больному видятся косые взгляды, чудятся перешептывания, он подозревает всех окружающих в заговоре.
Неадекватная реакция на критику. Параноидальный психоз вызывает резкое нетерпение ко всем видам критики. Самые маленькие замечания, попытки исправить что-либо, сделанное больным воспринимаются резко отрицательно. Больной видит в этих жестах признаки всеобщего заговора с цель навредить ему, скрыть от него задуманное зло. Даже совершенно искренняя забота воспринимается как маскировка для заговора.
Неспособность прощать, обидчивость. Все обиды, в том числе надуманные, запоминаются больным и служат источником постоянных упрёков близким. Даже в случаях, когда больной явно не прав, он этого не признаёт, а ситуацию воспринимает как очередное подтверждение всеобщего заговора.

Осложнения параноидного психоза

Постоянная подозрительность, высокие психоэмоциональные нагрузки у больных параноидальным психозом приводят к различным социальным и личным последствиям:

Отсутствие чувства ответственности. В нарушенном состоянии больного обычно обвиняются окружающие, вследствие чего сам больной не считает необходимым прикладывать усилия для изменения ситуации.
Плохая переносимость стресса. В ответ на нагрузки возникают неадекватные по силе реакции, часты проявления аффекта или депрессивные состояния.
Возникновение зависимостей (алкоголизм, наркомания).
Отказ от лечения.

Лечение

Вопрос о госпитализации решается индивидуально. Если есть угроза жизни или здоровью окружающих со стороны больного, суицидальные наклонности, вероятность нанесения ущерба во время работы, выраженная социальная дезадаптация – лечение должно происходить в стационарных условиях. Также госпитализация рекомендована при необходимости дообследования для уточнения диагноза.

Большинство больных удаётся убедить в необходимости госпитализации. В случае упорного сопротивления может быть необходимость прибегнуть к принудительной госпитализации по согласованию с родственниками.

Для купирования острых приступов бреда, сопровождающихся двигательным возбуждением, назначают транквилизаторы. Препараты выбора для поддерживающей терапии – нейролептики-антипсихотики. Возможно отсроченное начало лечения для достижения большей склонности к лечению у больного. Обязательно нужно предупредить больного о побочных действиях лекарств – их неожиданное появление может способствовать усилению бреда преследования и ущерба.

Психотерапия является обязательным компонентом лечения. Важно установление максимального доверия между больным и врачом. Цель лечения на первом этапе – убедить больного регулярно принимать препараты. В начале лечения не следует концентрировать внимание на несостоятельности бредовых идей. Параноидальный психоз проявляется в том числе перепадами настроения, тревожностью, плохим самочувствием. Акцент нужно делать на лечении этих симптомов. А уже когда начнут действовать лекарства – постепенно показывать больному неудобство бредовых идей в жизни и заинтересовывать его реальными событиями.

Явное сотрудничество врача с родственниками обычно затруднено, так как расценивается больным как «сговор». Однако такое сотрудничество необходимо. Семья должна доверять доктору, контролировать выполнение его назначений, способствовать созданию здоровой атмосферы в окружении больного.

Несмотря на значительные успехи медицины, параноидальный психоз не всегда поддаётся полному излечению. Главным критерием успешности терапии является восстановление социальных связей и адаптация больного к общественной жизни, а не исчезновение бредовых идей.

Видео — «Параноидный синдром»

Термин «параноидный» может относиться к симптомам, синдромам или типам личности. Параноидные симптомы - это бредовые убеждения, чаще всего (но не всегда) связанные с преследованием. Параноидные синдромы - это такие синдромы, при которых параноидные симптомы формируют часть характерной констелляции симптомов; примером может служить патологическая ревность или эротомания. Параноидный (паранойяльный) тип личности характеризуется такими чертами, как чрезмерная сосредоточенность на своей особе, повышенная, болезненная чувствительность к реальному или воображаемому унижению и пренебрежению к себе со стороны окружающих, часто сочетающаяся с гипертрофированным чувством собственной значимости, воинственностью и агрессивностью.

ПАРАНОИДНЫЕ СИМПТОМЫ

«Параноидный» - это болезненное искажение представлений и отношений, касающихся взаимодействия, взаимосвязи личности с другими людьми. Если у кого-либо присутствует ложное или необоснованное убеждение в том, что его преследуют, или обманывают, или превозносят, либо в том, что он любим знаменитым человеком, то в каждом случае означает, что данное лицо интерпретирует взаимоотношения между собой и другими людьми болезненно искажённым образом.

Идеи отношения возникают у чересчур застенчивых людей. Субъект не в силах избавиться от ощущения, будто бы на него обращают внимание в городском транспорте, в ресторанах или в других общественных местах, причём окружающие замечают немало такого, что он предпочёл бы скрыть. Человек сознаёт, что эти ощущения рождаются в нём самом и что в действительности он ничуть не больше бросается в глаза, чем другие люди. Но он не может не испытывать все тех же ощущений, совершенно несоразмерных любым возможным обстоятельствам.

Бред отношения представляет собой дальнейшее развитие простых идей отношения; ложность идей при этом не осознаётся. Субъекту может казаться, что о нём сплетничает вся округа, далеко за пределами возможного, или он может находить упоминание о себе в телепередачах либо на страницах газет. Он слышит, будто бы по радио говорят о чём-то связанном с вопросом, над которым он только что размышлял, или ему представляется, что за ним ходят по пятам, следят за его передвижениями, а то, что он говорит, записывают на магнитофон.

Бред преследования. Субъект верит, что некое лицо или организация либо некая сила или держава пытаются каким-то образом причинить ему вред –испортить его репутацию, нанести телесные повреждения, довести до сумасшествия или вообще свести в могилу.

Этот симптом принимает разнообразные формы - от присутствующего у субъекта простого убеждения, что люди его преследуют, -до сложных и причудливых сюжетов, в которых могут быть использованы любые виды фантастических построений.

Бред величия (мегаломанический бред). Глоссарий PSE предлагает деление на бредовые идеи грандиозных особенностей и идеи величия собственной личности.

Субъект с бредом грандиозных способностей думает, что он избран какой-то могущественной силой либо предназначен судьбой для особой миссии или цели благодаря своим необыкновенным талантам. Он полагает, что обладает способностью читать чужие мысли, что ему нет равных, когда нужно помочь людям, что он умнее всех, что он изобрёл замечательные машины, создал выдающееся музыкальное произведение или решил математическую проблему, недоступную пониманию большинства людей.

Субъект с бредом величия собственной личности верит, что он знаменит, богат, титулован или что он состоит в родстве с выдающимися людьми. Он может считать, что его настоящие родители - особы королевской крови, у которых его похитили, подменив другим ребёнком, и передали в другую семью.

ПРИЧИНЫ ПАРАНОИДНЫХ СИМПТОМОВ

Когда параноидные симптомы проявляются в связи с первичным заболеванием - органическим психическим состоянием, аффективным расстройством или шизофренией, - ведущая роль отводится тем этиологическим факторам, которые определяют развитие первичного заболевания. Все еще возникает вопрос, почему у одних развиваются параноидные симптомы, а у других - нет. Это обычно объясняли с точки зрения особенностей преморбидной личности и факторов, приводящих к социальной изоляции.

Многие ученые, включая Крепелина, считали, что возникновение параноидных симптомов наиболее вероятно у больных с преморбидными чертами личности паранойяльного типа. Данные современных исследований, посвященных так называемой поздней парафрении, поддерживают это мнение (см. гл. 16). В частности, Кау и Roth A961) обнаружили паранойяльные или гиперсензитивные черты личности более чем у половины из 99 пациентов, обследованных ими. Фрейд выдвинул гипотезу, что у предрасположенных людей параноидные симптомы могут развиться через защитные механизмы отрицания и проекции Freud 1911). Он полагал, что человек не допускает осознания своей неадекватности и неверия в себя, а проецирует их на внешний мир. Клинический опыт в общем подтверждает эту идею. У обследуемых больных с параноидными симптомами часто выявляется внутренняя неудовлетворенность, связанная с чувством неполноценности при повышенном самомнении иамбициях, не соответствующих реальным достижениям. По теории Фрейда, параноидные симптомы могут возникать, когда отрицание и проекция используются как защита против подсознательных гомосексуальных склонностей. К этим идеям он пришел, изучая Даниеля Шребера, председателя Дрезденского апелляционного суда (см.: Freud 1911). Фрейд никогда не встречался со Шребером, но читал автобиографические заметки последнего о его параноидном заболевании (сейчас является общепризнанным, что он страдал параноидной шизофренией) и отчет его лечащего врача Вебера. Фрейд считал, что Шребер не мог сознательно принять свою гомосексуальность, поэтому идея «я люблю его» подверглась отрицанию и противодействие ей образовало противоположную формулу «я ненавижу его». Затем путем проекции она трансформировалась в «это не я ненавижу его, а он ненавидит меня», что, в свою очередь, преобразовалось в «он преследует меня». Фрейд придерживался мнения, что все параноидные бредовые идеи могут быть представлены как опровержение формулы «я (мужчина) люблю его (мужчину)». При этом он зашел так далеко, что доказывал, будто бы и бред ревности можно объяснить подсознательной гомосексуальностью: ревнивого мужа подсознательно привлекает мужчина, в любви к которому он обвиняет свою жену; построение в данном случае было такое: «это не я его люблю, это она его любит». В свое время эти идеи получили широкое распространение, но в наши дни сторонников у них немного, тем более что они явно не подтверждаются клиническим опытом. Кречмер также утверждал, что параноидные нарушения чаще встречаются у людей с предрасполагающими или. «сензитивньдми» чертами личности (Kretschmer 1927). У таких людей соответствующее провоцирующее событие может вызывать (в соответствии с терминологией, которую использовал Кречмер) сензитивный бред отношения (sensitive Beziehungswahri), проявляющийся как понятная психологическая реакция. Кроме внутренних психологических факторов, имеющихся у самого больного, к возникновению параноидных симптомов может приводить также социальная изоляция. Заключенные, которые содержатся в одиночной камере, беженцы, переселенцы бывают склонны к паранойяльному развитию, хотя данные, приводимые различными исследователями, противоречивы. Эффект социальной изоляции способна создавать глухота. В 1915 году Крепелин указывал, что хронической глухотой могут быть обусловлены параноидные проявления. Houston и Royse (1954) выявили связь между глухотой и параноидной шизофренией, в то время как Кау и Roth (1961) обнаружили нарушение слуха у 40% больных с поздней парафренией. Тем не менее следует помнить, что подавляющее большинство глухих не становятся параноиками. (См.: Corbin, Eastwood 1986 - обзор о связи между глухотой и параноидными расстройствами у пожилых людей.) .

Параноидное (паранойяльное) расстройство личности

Для человека с таким расстройством характерны чрезмерная чувствительность к неудачам и срывам, подозрительность, тенденция неправильно истолковывать действия окружающих, воспринимая их как враждебные или унижающие, а также несоразмерно преувеличенное представление о своих личных правах и агрессивная готовность отстаивать их. Из приведенных в DSM-IIIR и МКБ-10 определений ясно, что понятие параноидной личности охватывает широкий диапазон типов. При этом одна крайность - это болезненно застенчивый, робкий юноша, который избегает социальных контактов и думает, что все относятся к нему неодобрительно; другая крайность-напористый и агрессивно-требовательный человек, вспыхивающий по малейшему поводу. Между этими двумя полюсами - множество градаций. Необходимо отличать различные типы параноидной личности от параноидных синдромов, поскольку это имеет существенное значение с точки зрения лечения. Провести такое разграничение часто бывает очень сложно. Иногда одно незаметно переходит в другое на протяжении жизни человека, как было, например, с философом Жан-Жаком Руссо. Основанием для дифференциации служит то, что при параноидной личности нет галлюцинаций и бреда, а только сверхценные идеи.

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Параноидные симптомы обычны для делирия. Поскольку у пациента в таком состоянии нарушена способность понимать суть происходящих вокруг событий, это создает почву для тревоги и неправильного истолкования, а тем самым и для подозрительности. Затем могут возникнуть бредовые идеи, обычно преходящие и несистематизированные; они нередко приводят к таким нарушениям поведения, как кверуляция или агрессивность. Примером служат состояния, вызванные приемом наркотиков. Аналогичным образом параноидный бред может появляться при деменции, вызванной любыми причинами, включая травму, дегенерацию, инфекцию, нарушения обмена веществ и эндокринные расстройства. В клинической практике важно помнить, что у пожилых больных с деменцией параноидный бред иногда возникает до выявления первых признаков снижения интеллекта.

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Параноидные бредовые идеи сравнительно нередко встречаются у больных с тяжелыми депрессивными заболеваниями. Эти последние в большинстве случаев характеризуются чувством вины, заторможенностью и такими «биологическими» проявлениями, как потеря аппетита и снижение массы тела, нарушения сна и понижение сексуального влечения. Указанные расстройства более типичны для среднего и пожилого возраста. Характерно, что при депрессивном расстройстве пациент обычно воспринимает предполагаемые действия преследователей как оправданные его собственной виной или злом, которое он якобы причинил, а при шизофрении больной по тому же поводу чаще всего выражает свое негодование. Иногда трудно определить, являются ли параноидные черты вторичными по отношению к депрессивному заболеванию или, напротив, подавленное состояние вторично по отношению к параноидным симптомам, вызванным другой причиной. Первичность депрессии более вероятна, если изменения настроения случались и раньше, причем они более резко выражены, чем параноидные черты. Разграничение важно, так как оно может указывать на целесообразность лечения либо антидепрессантами, либо фенотиазиновыми нейролептиками. У маниакальных больных также иногда наблюдаются параноидные бредовые идеи. Чаще это бред величия, чем бред преследования, - больной претендует на то, что он чрезвычайно богат, или занимает высочайшее положение, или представляет большое значение.

ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

В отличие от гебефренической и кататонической форм шизофрении параноидная форма обычно проявляется в более зрелом возрасте - скорее на четвертом десятке, чем на третьем. Основным признаком параноидной шизофрении являются бредовые идеи, которые с течением времени приобретают относительно стойкий характер. Чаще всего это бред преследования, но может быть также бред ревности, знатного происхождения, мессианства или телесных изменений. В некоторых случаях бред сопровождается галлюцинаторными «голосами», высказывания которых иногда (но не всегда) связаны по содержанию с идеями преследования или величия.

При диагностике важно отличать параноидную шизофрению от других параноидных состояний. В сомнительных случаях предполагают скорее шизофрению, чем бредовое расстройство, если параноидный бред особенно странен по своему содержанию (психиатры часто называют его вычурным или нелепым). Если же бред носит нелепый характер, то в диагнозе можно не сомневаться. Например, женщина средних лет убеждена, что некий член правительства питает к ней особый интерес и заботится о ее благополучии. Она верит, что он сидит за штурвалом самолета, пролетающего над ее домом ежедневно сразу после полудня, и потому каждый день ожидает этого момента в своем саду. Когда самолет пролетает над ней, дама подбрасывает большой красный пляжный мяч. По ее словам, на эти действия пилот всегда отвечает, «покачивая крыльями самолета». Когда абсурдность бреда не столь явно выражена, как в описанном случае, суждение относительно степени его вычурности или нелепости врач выносит произвольно, по своему усмотрению.

Особые параноидные состояния

Некоторые параноидные состояния распознаются по определенным характерным признакам. Можно разделить их на две группы: состояния со специфическими симптомами и состояния, проявляющиеся в особых ситуациях. Специфические симптомы включают бред ревности, сутяжный и эротический бред, а также бред, название которого связано с именами Кап- гра (Capgras) и Фреголи (Fregoli). Особые ситуации включают тесные контакты, близкие (родственные, семейные и т.п.) отношения (folie a deux*), миграцию и тюремное заключение. Многие из перечисленных симптомов вызывали особый интерес у французских психиатров (см.: Pichot 1982, 1984).

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕВНОСТЬ

Определяющей, неотъемлемой чертой патологической, или болезненной, ревности является аномальная убежденность в том, что супружеский партнер неверен. Состояние называется патологическим, потому что эта убежденность, которая может быть связана с бредом или со сверхценной идеей, не имеет под собой достаточных оснований и не поддается разумным доводам. Патологическая ревность была рассмотрена в работах Shepherd 1961) и Mullen, Maack 1985). Подобная убежденность часто сопровождается сильными эмоциями и характерным поведением, но сами по себе они не составляют сущности патологической ревности. Муж, заставший свою жену в постели с любовником, может ощутить крайнюю ревность и, утратив контроль над собой, натворить бед, однако в этом случае не следует говорить о патологической ревности. Данный термин должен употребляться только тогда, когда ревность базируется на болезненных представлениях, необоснованных «доказательствах» и рассуждениях. Патологическая ревность часто описывалась в литературе, по большей части в форме сообщений об одном или двух случаях. Ей давали различные наименования, включая такие, как сексуальная ревность, эротическая ревность, болезненная ревность, психотическая ревность, синдром Отелло. Основными источниками информации являются опубликованные Shepherd 1961), Langfeldt 1961), Vauhkonen 1968), Mullen и Maack 1985) результаты проведенных ими исследований случаев патологической ревности. Shepherd изучил истории болезни 81 пациента стационара в Англии (Лондон), Langfeldt проделал аналогичную работу с 66 историями болезни в Норвегии, Vauhkonen провел исследование, основанное на опросе 55 больных в Финляндии; Mullen и Maack проанализировали истории болезни 138 пациентов. Частота случаев патологической ревности среди населения в целом неизвестна. Но это состояние не так уж редко встречается в психиатрической практике, и большинство практикующих клиницистов наблюдают одного-двух таких больных в год. Этим пациентам надлежит уделять особое внимание не только потому, что они причиняют страдания своим супругам и семьям, но и потому, что они могут быть чрезвычайно опасными. Все данные свидетельствуют о том, что патологическая ревность чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В трех из вышеупомянутых работ соотношение между мужчинами и женщинами было таково: 3,76:1 (Shepherd), 1,46:1 (Langfeldt), 2,05:1 (Vauhkonen).

Клинические признаки

Как указывалось выше, главная характерная черта патологической ревности - аномальная убежденность в неверности партнера. Это может сопровождаться другими патологическими убеждениями, например, больной может верить, что супруга замышляет что-то против него, пытается отравить, лишить половых способностей или заразить венерической болезнью.

Настроение патологически ревнивого больного может варьировать в зависимости от основного расстройства, но чаще всего это смесь страдания, тревоги, раздражительности и гнева. Как правило, характерно поведение больного. Обычно он ведет упорные и напряженные поиски доказательств неверности партнера, например путем скрупулезного изучения дневников и переписки, тщательного осмотра постельного и нижнего белья в поисках следов половых выделений. Больной может шпионить за супругой или нанять для слежки частного детектива. Типично то, что такой ревнивец беспрестанно подвергает партнера «перекрестному допросу», что может приводить к диким ссорам и вызывать приступы ярости у больного. Иногда партнер, дойдя до полного отчаяния и изнеможения, в конце концов вынужденно делает ложное признание. Если это происходит, ревность скореееще более разгорается, чем затухает. Интересно, что ревнивец зачастую не имеет ни малейшего представления о том, кто мог бы быть предполагаемым любовником или что это за личность. Более того, больной нередко избегает принятия мер, которые обеспечили бы получение неопровержимых доказательств виновности или невиновности объекта ревности. Поведение больного с патологической ревностью может быть поразительно аномальным. Преуспевающий бизнесмен, представитель коммерческих кругов Лондона, носил при себе в портфеле наряду с финансовыми документами также мачете, готовясь пустить его в ход против всякого любовника его супруги, которого ему удастся выследить. Плотник встроил в свой дом сложную систему зеркал, чтобы иметь возможность наблюдать за своей женой из другой комнаты.

Третий пациент, сидя за рулем, избегал останавливаться рядом с другой машиной перед светофором, опасаясь, что за время ожидания зеленого сигнала его жена, расположившаяся на пассажирском сиденье, тайком назначит свидание водителю соседнего автомобиля.

Этиология

В процессе исследований, описанных ранее,было обнаружено, что патологическая ревность возникает при целом ряде первичных расстройств, частота которых варьирует в зависимости от изучаемой популяции и используемых диагностических критериев. Так, параноидная шизофрения (паранойя или парафрения) наблюдалась у 17-44% больных с патологической ревностью, депрессивное расстройство - у 3- 16%, невроз и расстройство личности - у 38- 57%, алкоголизм - у 5-7%, органические расстройства - у 6-20%. Среди первичных органических причин представлены и экзогенные - связанные с употреблением таких веществ, как амфетамин или кокаин, но чаще - широкий спектр мозговых расстройств, включающий инфекции, новообразования, метаболические и эндокринные расстройства и дегенеративные состояния. Следует подчеркнуть роль особенностей личности в генезе патологической ревности. Часто оказывается, что больной испытывает всепоглощающее чувство собственной неполноценности; отмечается несоответствие между его амбициями и реальными достижениями. Подобная личность особенно уязвима ко всему, что может вызывать и усугублять это чувство неполноценности, например к понижению социального статуса или к надвигающейся старости. Пасуя перед лицом подобных угрожающих событий, человек нередко проецирует вину на других, что может выражаться в форме ревнивых упреков в неверности. Как уже упоминалось, Фрейд утверждал, что во всех видах ревности, и особенно в ее бредовой форме, играют определенную роль подсознательные гомосексуальные побуждения. Он считал, что такая ревность может возникнуть, если указанные побуждения подверглись репрессии, отрицанию с последующим формированием реакции. Однако ни в одном из рассмотренных выше исследований не была зафиксирована связь между гомосексуальностью и патологической ревностью.

Многие авторы считают, что патологическая ревность может быть обусловлена появлением трудностей при эрекции у мужчин и половых дисфункций у женщин. При исследованиях, проведенных Langfeldt и Shepherd, такая взаимосвязь либо не выявлялась вообще, либо были получены лишь незначительные подтверждения ее наличия. Vauhkonen, правда, сообщает о сексуальных трудностях, зафиксированных более чем у половины наблюдаемых им мужчин и женщин, но его данные частично получены в консультационной клинике по вопросам семьи и брака.

Прогноз зависит от ряда факторов, в том числе от природы основного психического расстройства и от преморбидной личности больного. Статистических данных о прогнозах немного. Langfeldt обследовал 27 своих пациентов спустя 17 лет и обнаружил, что более половины из них все еще страдают от постоянно испытываемой или периодически возникающей ревности. Это подтверждает общее клиническое наблюдение о плохом, как правило, прогнозе.

Риск насилия

Хотя прямые статистические данные относительно риска насилия при патологической ревности отсутствуют, нет сомнений в том, что опасность может быть чрезвычайно велика. Mowat 1966) провел обследование больных с гомицидоманией, находящихся в Бродмурской больнице в течение нескольких лет, и обнаружил патологическую ревность у 12% мужчин и 15% женщин. В группе у Shepherd, включавшей 81 пациента с патологической ревностью, трое проявляли гомицидальные тенденции. В дополнение к этому, бесспорно, значительна опасность нанесения подобными больными телесных повреждений. В группе у Mullen и Мааск 1985) лишь немногие из 138 пациентов были привлечены к уголовной ответственности, однако примерно каждый четвертый угрожал убийством или увечьем своему партнеру, а 56% мужчин и 43% женщин проявляли агрессивность или высказывали угрозы по отношению к предполагаемым соперникам.

Оценка состояния больного

Оценка состояния больного с патологической ревностью должна быть тщательной и всесторонней. Чрезвычайно важно получить как можно более полное представление о его психическом состоянии; поэтому следует сначала встретиться наедине с супругой пациента, а затем уже с ним самим. Информация о болезненных представлениях и поступках больного, сообщаемая его супругой, нередко гораздо более подробна, чем сведения, которых можно добиться непосредственно от него. Врач должен попытаться тактично выяснить, насколько твердо больной убежден в неверности партнера, как велико его возмущение и не замышляет ли он совершить акт возмездия. Какие факторы провоцируют его на взрывы негодования, обвинения и попытки устроить «перекрестный допрос»? Как реагирует партнер на подобные вспышки? Как больной, в свою очередь, реагирует на поведение партнера? Совершались ли какие-либо насильственные действия? Если да, то в какой форме? Были ли нанесены какие- либо серьезные повреждения?

В дополнение к этому врач должен провести сбор детального анамнеза супружеской и сексуальной жизни обоих партнеров. Важно также диагностировать основное психическое расстройство, поскольку это будет иметь значение для лечения.

Лечение

Лечение патологической ревности часто связано с определенными трудностями, поскольку такой пациент может считать, что лечение ему навязали, и не проявлять особого желания соблюдать врачебные предписания. Первостепенное значение имеет адекватное лечение любого основного расстройства, такого как шизофрения или аффективный психоз.

Психотерапия может быть показана больным с невротическими или личностными расстройствами. При этом обычно ставится цель снять напряжение, разрешив больному (а также его супруге) открыто высказать и обсудить свои чувства. Предлагались также поведенческие методики (Cobb, Marks 1979). При их использовании, в частности, побуждают партнера выработать поведение, способствующее ослаблению ревности, например путем контрагрессии или за счет отказа от споров, в зависимости от конкретного случая.

Если амбулаторное лечение не дает результатов или если риск насилия велик, может возникнуть необходимость госпитализации. Нередко, однако, случается, что в стационаре у больного как будто наступает улучшение, но сразу после выписки начинается рецидив. Когда врач считает, что со стороны больного могут последовать насильственные действия, он обязан предупредить об этом супругу пациента.

В некоторых случаях в целях безопасности приходится рекомендовать раздельное проживание семейной пары. Как сказано в старой аксиоме, самое лучшее лечение патологической ревности - географическое.

ЭРОТИЧЕСКИЙ БРЕД (СИНДРОМ КЛЕРАМБО).

Кперамбо (De Clerambault 1921; см. также 1987) предложил провести различие между параноидным бредом и бредом страсти. Последний отличается своим патогенезом и тем, что сопровождается возбуждением. Характерно также наличие представления о цели: «у всех больных этой категории - независимо от того, проявляется ли у них эротомания, сутяжническое поведение или болезненная ревность - с момента возникновения заболевания есть точная цель, которая с самого начала приводит в действие волю.

Это составляет отличительную черту данной болезни». Такое разграничение представляет интерес только с исторической точки зрения, так как теперь оно не проводится. Однако синдром эротомании все еще известен как синдром Клерамбо. Встречается он чрезвычайно редко (для дальнейшей информации см.: Enoch, Trethowan 1979).

Хотя обычно это расстройство наблюдается у женщин, Taylor et al. A983) сообщили о четырех случаях в группе из 112 мужчин, обвиняемых в совершении насильственных действий.

При эротомании субъектом обычно является одинокая женщина, которая верит, что в нее влюблен человек из высших сфер. Предполагаемый поклонник обычно недоступен, поскольку он либо уже женат, либо занимает гораздо более высокое социальное положение, либо это известный эстрадный артист или общественный деятель. Согласно Клерамбо, охваченная безрассудной страстью женщина считает, что именно «объект» первым влюбился в нее, что он сильнее любит, чем она, или даже что любит только он. Она уверена, что специально избрана этим мужчиной из высших сфер и что не ею были сделаны первые шаги навстречу. Эта вера служит для нее источником удовлетворения и гордости. Она убеждена, что «объект» не может быть счастливым или полноценным человеком без нее.

Нередко больная полагает, что «объект» не может открыть свои чувства по разным причинам, что он таится от нее, что ему трудно к ней подступиться, что он наладил непрямое общение с ней и вынужден вести себя парадоксальным и противоречивым образом. Женщина с эротоманией порой настолько досаждает «объекту», что он обращается в полицию или подает в суд. Иногда и после этого бред больной остается непоколебимым, и она придумывает объяснения для парадоксального поведения «объекта». Она может быть чрезвычайно упорной и невосприимчивой к реальности. У некоторых больных любовный бред перерастает в бред преследования. Они готовы оскорбить «объект» и публично обвиняют его. Это описано у Клерамбо как две фазы: надежда сменяется негодованием.

Вероятно, большинство больных с эротическим бредом страдают параноидной шизофренией. В случаях, когда имеющихся в настоящее время данных недостаточно для установления окончательного диагноза, эту болезнь в соответствии с DSM-IIIR можно отнести к эротоманическим бредовым расстройствам.

СУТЯЖНЫЙ И РЕФОРМАТОРСКИЙ БРЕД

Сутяжный бред был предметом специального исследования Krafft-Ebing в 1888 году. Больные с такого рода бредом втягиваются в развернутую кампанию обвинений и жалоб, направленных против властей. Много общего между этими больными и параноиками-сутяжниками, которые затевают целый ряд судебных разбирательств, участвуют в бесчисленных судебных процессах, причем во время слушания дела порой приходят в ярость и угрожают судьям. Baruk 1959) описал «реформаторский бред», который сосредоточен на религиозной, философской или политической тематике. Люди с таким бредом постоянно критикуют общество, а иногда предпринимают тщательно разработанные действия, которые могут быть и насильственными, особенно если бред носит политический характер. Некоторых политических убийц следует отнести к этой группе.

БРЕД КАПГРА

Хотя сообщения о подобных случаях были и раньше, состояние, известное ныне как синдром Капгра, впервые подробно описано Capgras и Reboul-Lachaux в 1923 году (см.: Serieux, Capgras 1987). Они назвали его Villusion des sosies (иллюзия двойника). Строго говоря, это не синдром, а единственный симптом, и ему больше соответствует термин бред (чем иллюзия) двойника. Больной верит, что очень близкое ему лицо - обычно это супруг (супруга) или родственник - подменено двойником. Он признает, что тот, кто ошибочно идентифицируется им как двойник, очень похож на «подмененного», но все же убежден, что это другой человек. Это состояние встречается чрезвычайно редко; оно более распространено среди женщин, чем среди мужчин, и обычно связано с шизофренией или с аффективным расстройством. В анамнезе часто отражены деперсонализация, дереализация или deja vu. Считают, что в большинстве случаев есть достаточно веские доказательства наличия органического компонента, о чем свидетельствуют клинические проявления, результаты психологического тестирования и данные рентгенологических исследований мозга (см.: Christodoulou 1977). Однако при анализе 133 опубликованных случаев было сделано заключение, что более половины больных страдают шизофренией; в 31 случае установлено соматическое заболевание (Berson 1983).

БРЕД ФРЕГОЛИ

Данное состояние обычно называют синдромом Фреголи - по имени актера, обладавшего поразительной способностью перевоплощаться, изменять свой облик. Это состояние наблюдается еще реже, чем бред Калгра. Первоначально его описали Courbon и Fail в 1927 году. Больной ошибочно идентифицирует разных людей, с которыми встречается, с одним и тем же известным ему лицом (обычно с тем, кого он считает своим преследователем). Он утверждает, что хотя и нет внешнего сходства между этими людьми и знакомым ему человеком, тем не менее они идентичны психологически. Этот симптом обычно связывают с шизофренией. Здесь также клинические признаки, психологическое тестирование и рентгенологическое исследование мозга позволяют предположить наличие органического компонента в этиологии (Christodoulou 1976).

Параноидные состояния, проявляющиеся при определенных ситуациях

ИНДУЦИРОВАННЫЙ ПСИХОЗ (FOLIE Л DEUX)

Об индуцированном психозе говорят, если параноидная бредовая система развивается у человека в результате тесных контактов с другим лицом, у которого уже присутствует установившаяся бредовая система аналогичного типа. Почти всегда это бред преследования. В DSM- IIIR подобные случаи классифицируются как индуцированное психотическое расстройство, а в МКБ-10 - как индуцированное бредовое расстройство. Хотя частота случаев индуцированного психоза не установлена, очевидно, что он представляет собой редкое явление. Иногда бывают вовлечены более чем два человека, но это наблюдается чрезвычайно редко. Данное состояние порой отмечалось у двух лиц, не состоящих в семейных отношениях, однако не менее чем в 90% описанных случаев речь идет о членах одной семьи. Обычно имеется доминантный партнер со стойким бредом, который, по-видимому, индуцирует подобный бред у зависимого или легко поддающегося внушению партнера (поначалу, возможно, преодолевая сопротивление последнего). Как правило, эти двое проживают совместно и поддерживают тесные контакты в течение длительного времени, причем зачастую они пребывают в изоляции от внешнего мира. Однажды установившись, рассматриваемое состояние в дальнейшем приобретает хроническое течение.

Индуцированные психозы встречаются чаще у женщин, чем у мужчин. Gralnick A942) изучил группу больных cfolie a deux и выявил следующие сочетания (в порядке убывания частоты случаев): две сестры - 40; муж и жена - 26; мать и ребенок - 24; два брата - 11; брат и сестра - 6; отец и ребенок - 2. В девяти случаях данное явление наблюдалось между лицами, не связанными родственными или семейными узами.

Подробное и всестороннее описание индуцированных психозов можно найти у Enoch и Тгеthowan 1979).

МИГРАЦИОННЫЙ ПСИХОЗ

Представляется вполне логичным предположение, что у людей, переселяющихся в другие страны, повышается вероятность развития параноидных симптомов, так как их внешний облик, речь и поведение привлекают к ним внимание. 0degaard 1932) установил, что среди иммигрантов норвежского происхождения, проживающих в США, частота случаев шизофрении (в том числе параноидной) вдвое выше, чем среди населения Норвегии в целом. Однако эти данные, по-видимому, могут объясняться не столько связанными с эмиграцией патогенными переживаниями, сколько тем, что лица, находящиеся в препсихотическом состоянии, скорее склонны эмигрировать по сравнению со своими более уравновешенными соотечественниками. Позже Astrup и 0degaard 1960) обнаружили, что частота случаев первичной госпитализации по поводу психотических заболеваний в общем значительно ниже среди лиц, мигрирующих внутри своей страны, чем среди тех, кто не покидал мест, где родился и вырос. Авторы предположили, что миграция в пределах своей страны может быть естественным явлением для предприимчивой молодежи, в то время как отъезд за границу, вероятно, является гораздо более сильным стрессовым переживанием. Таким образом, в определенной степени они поддержали экзогенную гипотезу. Данные исследований, посвященных изучению иммигрантов, трудно интерпретировать. Если принять во внимание такие факторы, как возраст, социальное положение, род занятий, уровень профессиональной подготовки, ситуация с трудоустройством, принадлежность к определенной этнической группе, то возникают сомнения относительно существования реальной значимой связи между миграцией и частотой психических заболеваний (Murphy 1977). Наибольшая частота психических заболеваний наблюдалась у беженцев, миграция которых была вынужденной(Eitinger 1960); однако они, возможно, подвергались преследованиям в дополнение к переживаниям, связанным с потерей родины и адаптацией к условиям чужой страны.

ТЮРЕМНЫЙ ПСИХОЗ

Данные, связанные с тюремным заключением, противоречивы. Birnbaum 1908 выдвинул в своей работе предположение, что изоляция в тюрьме, особенно в одиночной камере, может привести к развитию параноидных расстройств, которые проходят, когда заключенному разрешают общаться с другими людьми. Eitinger 1960 сообщает, что параноидные состояния не были необычными среди военнопленных. Однако Faergeman 1963 считает, что подобные явления редко наблюдались даже среди узников концентрационных лагерей.

Развивается чаще всего подостро — на протяжении ряда дней и недель. Может сменять острый полиморфный синдром (см. стр. 127) или следовать за неврозоподобными, реже за психопатоподобными расстройствами и еще реже — за паранойяльным дебютом. Острый параноидный синдром длится неделями, 2—3 мес; хронический удерживается в течение многих месяцев и даже лет. Параноидный синдром складывается из политематического бреда, который может сопровождаться галлюцинациями и психическими автоматизмами. В зависимости от клинической картины можно выделить следующие варианты параноидного синдрома. Галлюцинаторно-параноидный синдром отличается тем, что ярко выражены слуховые галлюцинации, к которым иногда добавляются также обонятельные. Среди слуховых галлюцинаций наиболее характерны оклики по имени, императивные голоса, которые отдают больному различные приказы, например, отказываться от еды, совершить суицид, проявить агрессию по отношению к кому-либо, а также голоса, которые комментируют поведение больного. Иногда в галлюцинаторных переживаниях отражается амбивалентность. Например, чей-то голос то заставляет заниматься онанизмом, то бранит за это. Обонятельные галлюцинации обычно бывают крайне неприятными для больного — ощущается запах трупа, газа, крови, спермы и т. п. Нередко больной затрудняется сказать, чем пахнет, или дает запахам необычные обозначения («сине-зеленые запахи»). Помимо явных галлюцинаций, подросткам особенно свойственно также «бредовое восприятие» . Больной «чувствует», что кто-то рядом спрятался в квартире, хотя никого не видел и не слышал, «ощущает» на своей спине пристальные взгляды других. По каким-то непонятным или неописуемым признакам кажется, что пища отравлена или заражена, хотя ни по вкусу, ни по запаху как будто нет никаких изменений. Увидев на экране телевизора известную актрису, подросток «обнаруживает», что похож на нее, и, следовательно, она его настоящая мать. Бред при галлюцинаторно-параноидном синдроме может быть как тесно связан с галлюцинациями, так и не вытекать из галлюцинаторных переживаний. В первом случае, например, когда слышатся голоса с угрозами расправиться, то рождается мысль о таинственной организации, банде, которая преследует больного. Во втором случае бредовые идеи как бы рождаются сами по себе: подросток убежден, что над ним смеются, хотя явных насмешек не замечал, а просто любая улыбка на лицах других воспринимается как намек на какой-то собственный недостаток. Среди разных видов бреда особенно характерен бред воздействия. Психические автоматизмы при данном синдроме встречаются как мимолетные феномены. Более стойкими могут быть слуховые псевдогаллюцинации: голоса слышатся не откуда-нибудь со стороны, а внутри своей головы. Синдром Кандинского — Клерамбо [Кандинский В. X., 1880; Clerambault G., 1920], так же как у взрослых, характеризуется псевдогаллюцинациями, чувством овладения или открытости мыслей и бредом воздействия [Снежневский А. В., 1983]. У подростков младшего и среднего возраста встречаются также зрительные псевдогаллюцинации: внутри головы видятся различные геометрические фигуры, сетка и т. п. Для старшего подросткового возраста более характерны слуховые псевдогаллюцинации. Среди психических автоматизмов наиболее часто возникают «провалы» в мыслях, ощущения моментов пустоты в голове, реже—непроизвольные наплывы мыслей (ментизм). Появляется ощущение звучания мыслей в голове. Кажется, что собственные мысли слышат или как-то узнают окружающие (симптом открытости мыслей). Иногда, наоборот, подросток чувствует, что он сам стал способен читать мысли других, предугадывать их действия и поступки. Может появиться ощущение, что поведением подростка кто-то управляет со стороны, например, с помощью радиоволн заставляет совершать те или иные действия, движет руками больного, побуждает произносить определенные слова — речедвигательные галлюцинации J. Seglas (1888). Среди разных форм бреда при синдроме Кандинского — Клерамбо наиболее тесно с ним связаны бред воздействия и бред метаморфозы. Бредовой вариант параноидного синдрома отличается разнообразным политематическим бредом, но галлюцинации и психические автоматизмы либо вообще отсутствуют, либо возникают эпизодически. Бредовым идеям в подростковом возрасте присущи следующие особенности. Бред отношения встречается чаще других. Подросток считает, что все на него по-особому смотрят, усмехаются, перешёптываются между собой. Причина такого отношения чаще всего видится в дефектах своей внешности — уродливой фигуре, маленьком в сравнении со сверстниками росте. Подросток уверен, что по его глазам догадываются, что он занимался онанизмом, или подозревают в каких-то неблаговидных поступках. Идеи отношения обостряются в окружении малознакомых сверстников, среди глазеющей по сторонам публики, в вагонах транспорта. Бред преследования часто связан с информацией, почерпнутой из детективных фильмов. Подростка преследуют особые организации, иностранные разведки, шайки террористов и валютчиков, разбойничьи банды, мафия. Всюду видятся подосланные агенты, следящие за ним и готовящие расправу. Бред воздействия также чутко отражает веяния времени. Если раньше речь чаще шла о гипнозе, то теперь -— о телепатической передаче мыслей и приказов на расстоянии, о действии невидимых лазерных лучей, радиоактивности и т. п. С идеями воздействия могут быть связаны и психические автоматизмы («из головы крадут мысли», «в голову вкладывают приказы») и нелепый ипохондрический бред («испортили кровь», «подействовали на половые органы» и т. п.). Бред чужих родителей был описан как свойственный именно подростковому возрасту [Сухарева Г. Е., 1937]. Больной «открывает», что его родители — неродные, что он случайно в раннем детстве оказался у них («перепутали в родильном доме»), что они это чувствуют и поэтому к нему плохо относятся, хотят избавиться, заточили в психиатрическую больницу. Настоящие же родители нередко занимают высокое положение. Дисморфоманический бред отличается от дисморфоманий при вялотекущей неврозоподобной шизофрении тем, что воображаемые уродства приписываются чьему-то злому влиянию или получают иное бредовое толкование (дурная наследственность, неправильное воспитание, родители не заботились о правильном физическом развитии и т. п.). Бред заражения у подростков нередко бывает спаян с враждебным отношением к матери, которую обвиняют в нечистоплотности, разнесении заразы. Особенно часто встречаются мысли о заражении венерическими болезнями, притом у подростков, не имевших половые сношения. Ипохондрический бред в подростковом возрасте часто касается двух областей тела — сердца и гениталий. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с реактивными параноидами, если параноидный синдром возник вслед за психической травмой. В настоящее время реактивные параноиды у подростков встречаются довольно редко. С ними можно столкнуться в ситуации судебно-психиатрической экспертизы [Наталевич Э. С. и др., 1976], а также как со следствием перенесенной реальной опасности для жизни и благополучия подростка и его близких (нападения бандитов, катастрофы и т. п.). Картина реактивного параноида обычно ограничивается бредом преследования и отношения. Галлюцинаторные (чаще иллюзорные) переживания возникают эпизодически и по содержанию всегда тесно связаны с бредом. Развитию реактивных параноидов у подростков может способствовать обстановка постоянной опасности, крайнего душевного напряжения, особенно если они сочетаются с недосыпанием, как это имело место во временно оккупированных фашистами районах во время Великой Отечественной войны [Сканави Е. Е., 1962]. Но психическая травма может быть и провокатором для начала шизофрении. Провоцирующая роль психической травмы становится очевидной, когда параноидный синдром затягивается надолго после того, как психотравмирующая ситуация миновала, а также если к бреду преследования и отношения присоединяются другие виды бреда, которые никак не вытекают из переживаний, вызванных психической травмой, и, наконец, если галлюцинации начинают занимать все большее место в клинической картине и появляются хотя бы мимолетные симптомы психических автоматизмов. Затяжные реактивные параноиды подростковому возрасту не свойственны.