Leziuni ale tendoanelor extensoare ale degetelor. Diagnostic, tratament

În practica traumei, leziunile la mâini sunt cele mai frecvente; 30% din numărul total de pacienți consultă medicii cu leziuni la mâini. Acest lucru se datorează faptului că o persoană efectuează aproape toate tipurile de muncă cu ajutorul mâinilor sale. Sunt frecvente cazuri de afectare și ruptură a tendoanelor extensoare ale degetelor. Datorită structurii anatomice speciale, cantității minime de grăsime și țesut muscular, la prima vedere, o tăietură nu profundă poate nu numai să dăuneze pielii, ci și să ajungă la tendoane.

Mâna este împărțită în mod convențional în trei secțiuni:

• Incheietura mainii – este formata din 8 oase mici dispuse pe doua randuri. Aceste oase sunt situate în planuri diferite, din acest motiv, pe suprafața interioară a palmei se formează o depresiune anatomică, un șanț unde se află tendoanele mușchilor flexori ai degetelor.
• Metacarpus – format din 5 oase tubulare scurte (corespunzător numărului de degete).
• Oasele degetelor - 4 din 5 degete sunt formate din trei falange, cea mai lungă (proximală) este mai aproape de metacarp, apoi vine cea din mijloc, iar unghia sau falanga distală se termină cu degetul. Degetul mare este o excepție, având doar două falange, excluzând-o pe cea din mijloc.

În asigurarea funcțiilor motorii ale mâinii sunt implicați 33 de mușchi diferiți, dintre care majoritatea își au originea în antebraț, apoi fibrele musculare formează tendoane, ligamente care traversează suprafața palmei, articulații, situate pe interiorul degetelor.

Nu există mușchi în exteriorul palmei. Partea interioară are trei grupe de mușchi, numele lor corespund grupului de degete ale cărui mișcări le asigură:

• mușchii degetului mare;
• complexul muscular al degetului mic;
• grupa musculara mijlocie.

Mișcările de extensie sunt posibile datorită tendoanelor situate pe suprafața exterioară a mâinii; flexia este asigurată de cele situate pe interiorul palmei.

Conform statisticilor, rupturile și leziunile tendoanelor extensoare sunt mai frecvente.

Clasificarea rupturilor de tendon

Un factor important în clasificarea leziunilor mâinii este timpul scurs din momentul accidentării până la momentul contactării unui traumatolog. Leziunile proaspete sunt cele care au mai puțin de trei zile; după acest timp, leziunile vechi sunt diagnosticate. Leziunile vechi includ leziuni la mâini care au avut loc cu mai bine de 21 de zile în urmă.

Numărul de tendoane flexoare și extensoare deteriorate ale degetelor afectează, de asemenea, determinarea clasei de leziune; sunt posibile următoarele:

• ruptură izolată (integritatea uneia dintre fibre este ruptă);
• multiplu (ruptura mai multor tendoane);
• combinate (sunt implicate diferite tipuri de țesuturi - terminații nervoase, vase de sânge, ligamente, tendoane).

O ruptură de tendon subcutanat este clasificată ca o leziune închisă; dacă există tăieturi la nivelul pielii, este clasificată ca o leziune deschisă.

În funcție de factorul care a cauzat încălcarea integrității tendonului, se determină forma acută sau degenerativă a leziunii. Acut devine o consecință a tăieturilor, mușcăturilor, degenerative apare din cauza uzurii (degenerarii) fibrelor în timpul constant, același tip de activitate fizică sau din cauza unor boli care provoacă modificări în structura țesuturilor.

Diagnosticare

Diagnosticul primar este asociat cu determinarea naturii leziunii; ancheta efectuată de medic la camera de urgență are ca scop nu numai identificarea și identificarea obiectului traumatic, ci este important să cunoașteți factorii asociați. Din păcate, mulți pacienți sunt răniți în timp ce sunt în stare de ebrietate, ceea ce este o contraindicație pentru utilizarea multor medicamente, inclusiv a unor analgezice.

După ce a colectat un istoric amănunțit, specialistul trece la o examinare vizuală și la palparea pacientului.

Așa-numita formă a degetului de ciocan a degetului este rezultatul unei căderi pe mâini cu degetele îndreptate sau a unei răni cauzate de un obiect ascuțit. În acest caz, se observă vizual că degetul este ușor îndoit la articulația situată între falangea medie și unghială (articulația interfalangiană proximală). Odată cu natura tăietoare a afecțiunii, este posibilă separarea parțială a falangei distale.

Dacă degetul (degetele) victimei sunt îndoite în toate falangele, putem vorbi despre deteriorarea mâinii în exterior și deteriorarea încheieturii mâinii. Suprafețele plăgii deschise nu lasă îndoieli; în cazurile de leziuni închise, medicul pune un diagnostic, determină locația rupturii, pe baza simptomelor vizibile.

Un deget îndoit proximal este descris ca o deformare a butonului. În acest caz, medicul este clar că ruptura a avut loc în partea centrală a tendoanelor, cele laterale nefiind afectate. Din studiile instrumentale, se recomandă efectuarea unei radiografii a degetului din mai multe unghiuri.

Dacă cauza rupturii tendoanelor mâinii este procesele distructive din organism, sunt prescrise teste suplimentare pentru a determina cauza și natura procesului inflamator.

Opțiuni de tratament

Atunci când alegeți o metodă de tratament, factorii decisivi sunt clasa rănirii și viteza cu care victima solicită ajutor medical.

Intervenția chirurgicală poate fi evitată în cazurile de rupturi precoce, închise, izolate, incomplete. Se folosesc metode conservatoare de tratament. Se efectuează imobilizarea și terapia medicamentoasă simptomatică. După ce atela (gips) este îndepărtată, sunt prescrise proceduri de reabilitare.

În combinație cu medicamente, este posibil tratamentul cu remedii populare; pentru tendinita tendonului, curcumina are un efect bun; este folosit ca condiment în gătit. Acest remediu duce la o reducere a umflăturilor și durerii. Un remediu antiinflamator și reparator este un decoct din fructe de pădure de cireș (se toarnă o lingură în 250 ml apă clocotită), se bea mai multe înghițituri pe parcursul zilei.

Un amestec de rădăcină de ghimbir zdrobită și sarsaparila este aburit cu un pahar cu apă clocotită, se beau 2 lingurițe. la fiecare 6 ore, infuzia are un efect benefic asupra inflamației tendoanelor; poate fi utilizată în perioada de reabilitare după o ruptură a degetului extensor. Utilizarea medicinei tradiționale trebuie convenită cu medicul curant; utilizarea necontrolată a plantelor medicinale poate duce la complicații.

În alte cazuri, este indicată intervenția chirurgicală. Cu cât operația este efectuată mai devreme, cu atât mai pozitiv este prognosticul pentru restabilirea funcțiilor motorii ale membrului superior.

Operațiunea vizează:

• conectarea secțiunilor rupte de fibre;
• fixarea fibrei tendonului la separarea acesteia de locul de atașare anatomică;
• conform indicațiilor, suprafața plăgii este igienizată, zonele de țesut necrozat sunt îndepărtate (pentru răni cu o zonă mare de deteriorare);
• fixarea sau îndepărtarea fragmentelor osoase;
• atele interioare;
• Se lucrează la cusatura și refacerea capsulei articulației deteriorate a degetului.

Pentru a evita rupturile si complicatiile postoperatorii, se aplica o atela din materiale polimerice sau un gips. Durata de purtare a bandajului de fixare este de 4 săptămâni sau mai mult. Odată cu îndepărtarea precoce a agenților de imobilizare, suturile de tendon pot fi tăiate, cicatricile care nu s-au format încă pot fi rupte și flexia patologică a degetelor se va relua.

În viitor, pacientul nu necesită supraveghere medicală constantă și este transferat într-un regim de spital de zi.

Reabilitare după accidentare

Pentru a restabili funcționarea completă după o ruptură a tendonului (tendonului) de pe deget, este necesară respectarea strictă a prescripțiilor medicului de reabilitare. Specialistul selectează un set de exerciții de terapie fizică, prescrie masaj și coordonează utilizarea medicamentelor de restaurare cu medicul curant.

Puteți începe să vă dezvoltați degetele după operație numai după ce inflamația tendoanelor s-a rezolvat complet. În cazurile în care au fost prescrise medicamente antiinflamatoare în perioada postoperatorie, recuperarea tendoanelor degetelor are loc mai lent.

Rezultate bune în dezvoltarea degetelor pot fi obținute prin efectuarea unui exercițiu simplu de strângere a mâinii într-un pumn și apoi deschiderea palmei, fixând fiecare poziție timp de 10-30 de secunde. Exercițiul trebuie efectuat fără smucituri, încet și abordări repetate cât mai des posibil.

Leziunile degetelor sunt frecvente în sporturile care implică mâinile. Aceste tipuri includ în principal volei, baschet, handbal și baseball. Cu un tratament adecvat, majoritatea acestor leziuni se vindecă de obicei fără probleme semnificative. Aceste leziuni includ ceea ce se numește „deget de ciocan”. Cel mai adesea, această leziune apare atunci când o minge lovește în mod neașteptat un deget întins, determinând vârful să se îndoaie brusc și excesiv. Ca urmare, tendonul extensor al degetelor este rănit la ultima articulație interfalangiană, ceea ce duce la incapacitatea de a îndrepta vârful degetului. Un deget cu vârful curbat devine ca un ciocan. Cu un tratament oportun și corect, tendonul se vindecă complet și mobilitatea în articulație revine. Dacă rănii nu i se acordă atenția adecvată, se dezvoltă o deformare permanentă a degetului, care se numește „deget de ciocan”.

Anatomie

Articulațiile interfalangiene sunt clasificate ca articulații bloc - mișcarea este posibilă doar într-un singur plan. Flexia și extensia sunt realizate prin contracția mușchilor flexori și respectiv extensori ai degetelor. Acești mușchi sunt localizați pe antebraț, iar tendoanele lor se ramifică în palmă și dosul mâinii și se întind până la degete. Consultați Anatomia mâinii pentru mai multe detalii.

Mecanismul de vătămare

Cel mai adesea, o rănire a degetului în ciocan apare atunci când o minge lovește în mod neașteptat un deget îndreptat, determinând vârful să se flexeze brusc și excesiv (Figura 1). Ca urmare, tendonul extensorului degetelor este rănit în zona articulației interfalangiene distale.

Anatomia patologică a leziunii

Există trei grade de rănire a degetului ciocan (Fig. 2):

• tendonul este întins dincolo de elasticitatea sa, ceea ce duce la micro-rupturi în țesutul tendonului, dar nu se rupe complet
• ruptura completă a tendonului extensor al degetelor
• fractură de avulsiune - tendonul este rupt cu un fragment de os al falangei distale a degetului.

Simptome și diagnostic

tratamentul este prea dureros. Când degetul este foarte slab și orice mișcare incomodă provoacă durere la atingerea vârfului degetului (de exemplu, când bagi mâna în buzunar). Al doilea caz este o fractură de avulsiune. În acest caz, fragmentele trebuie fixate. Pentru aceasta se folosește un știft subțire de metal, care este introdus în așa fel încât să fixeze nu numai fragmentele, ci și articulația interfalangiană distală (Fig. 4).

Reabilitare după accidentare

Reabilitare non-chirurgicală

articulației, asigurând imobilitatea sa completă să dureze de la 6 până la 8 săptămâni. Dacă leziunea a fost neglijată și nu a fost tratată mai mult de 3 luni, atunci fixarea articulației este extinsă la 8-12 luni. Pentru următoarele 6 luni, atela se aplică doar noaptea. Datorită purtării constante a atelei, sunt posibile probleme ale pielii. Dacă apar astfel de probleme, trebuie să schimbați anvelopa cu una nouă sau să utilizați o anvelopă dintr-un material diferit. După îndepărtarea atelei, medicul vă va arăta exercițiile necesare care vă vor ajuta la restabilirea mobilității și a mișcărilor fine.

Reabilitare după intervenție chirurgicală

Principalele obiective ale reabilitării după intervenție chirurgicală sunt restabilirea mobilității articulare și prevenirea

Invenţia se referă la medicină, şi anume la chirurgia mâinii. Se face o incizie transversală de-a lungul spatelui DIPJ, mobilizarea marginilor inciziei cutanate și revizuirea tendonului cu excizia transversală a pielii cu o „petală” de 20 mm lungime, 2-3 mm lățime de-a lungul spatelui. DIPJ. Scoateți garoul de pe deget sub controlul hemostazei. Pielea este suturată cu suturi întrerupte sau în formă de U din material de sutură neabsorbabil. După ce rana s-a vindecat, suturile cutanate sunt îndepărtate și se efectuează o examinare cu ultrasunete de control. Când se confirmă formarea unui tendon regenerat de rezistență suficientă, firul Kirschner este îndepărtat. La 2-3 zile după îndepărtarea acului, măsurile de reabilitare sunt efectuate prin efectuarea de mișcări pasive și active ale falangei distale a degetului operat cu o creștere treptată a amplitudinii mișcărilor pe parcursul a 2 săptămâni. Metoda vă permite să conectați capetele tendonului fără o sutură a tendonului, ceea ce permite mișcări active și pasive în stadiile incipiente. 1 Ave., 10 Ill.

Invenţia se referă la domeniul medicinii, şi anume la chirurgia mâinii, şi se referă la metode de refacere a rupturii tendoanelor extensoare ale degetelor cu trei falange.

Rupturile tendonului extensor din zona închisă I sunt mai frecvente decât celelalte trei tipuri combinate. Cu o ruptură a tendonului extensor subcutanat, gradul de deficit de extensie a falangei distale poate varia de la un grad limitat de extensie la un deficit de 75°. Scopul tratării leziunii tendonului în zona I este de a restabili continuitatea tendonului.

Există opțiuni pentru tratamentul conservator al rupturilor închise ale tendoanelor extensoare ale degetelor la acest nivel până la 4 săptămâni după leziune. Acestea includ fixarea externă a degetului folosind diverse atele (Vogt, Rozov, Volkov, Usoltseva, Stark) timp de 6 săptămâni și încă 2 săptămâni de îmbrăcăminte de noapte sau 8 săptămâni de imobilizare constantă a degetului. Cu toate acestea, eficacitatea metodelor de tratament conservator al rupurilor de tendon extensor distal, conform diverșilor autori, nu depășește 50-77%.

Astfel, dezavantajele tratamentului conservator al lacrimilor proaspete închise sunt: ​​o perioadă lungă de imobilizare a degetelor (până la 8 săptămâni) și ineficacitatea în 23-50% din cazuri. Sunt cunoscute metode de tratament chirurgical al rupturilor închise ale tendoanelor extensoare ale degetelor la nivelul articulației interfalangiene distale (DIPJ) - acestea sunt artroze temporare ale degetului DIPJ cu fir de Kirschner în poziție extensor timp de 6 săptămâni și intra -suturi de trunchi cu diverse puncte de fixare a firelor, suturi de tendon detașabile cu fixare externă și DMFS de artrodeză temporară cu sârmă de Kirschner.

În ciuda simplității relative a tehnicilor de restaurare a tendonului extensor, 1/3 din intervențiile chirurgicale se termină cu rezultate nesatisfăcătoare.

Atunci când se efectuează artrodeza temporară a articulației DIP fără a efectua o sutură de tendon după îndepărtarea firului Kirschner la 6 săptămâni după intervenție chirurgicală, 25% dintre pacienți au încă o maturitate insuficientă a regenerării la ecografie a tendonului, ceea ce necesită imobilizarea ulterioară a articulației DIP.

Dezavantajele metodelor cunoscute de tratament chirurgical al acestui tip de leziune folosind o sutură de tendon sunt:

Apariția necrozei marginale a pielii DIPJ dorsale după o incizie în formă de Z și expunerea extensivă a tendonului extensor din cauza vascularizației slabe a straturilor superficiale de țesut moale din DIPJ dorsal;

Dinamica pozitivă lentă a procesului plăgii în perioada postoperatorie după mobilizarea extinsă a pielii în zona articulației interfalangiene distale;

Posibilitatea de ruptură a suturilor tendoanelor restaurate în timpul dezvoltării inițiale a degetului după încetarea artrodezei temporare sau formarea unei contracturi extensoare a DMJ, datorită tensiunii puternice a tendonului extensor de către tendonul intra-trunchi. sutura;

Migrarea materialului de sutură din partea distală a suturii tendonului, cauzată de creșterea plăcii unghiale, creșterea afectată a plăcii unghiei, fistule de ligatură;

Necesitatea de a îndepărta sutura de tendon detașabil la 6 săptămâni după intervenție chirurgicală;

Apariția recăderilor după încetarea fixării DMJ.

Este necesar să se dezvolte o nouă metodă de tratament chirurgical al unei rupturi închise a tendonului extensor fără efectuarea unei suturi de tendon, dar cu regenerare mai rapidă a tendonului decât cu artrodeza temporară a DIPJ.

Cea mai apropiată de metoda propusă este o metodă de tratament chirurgical al unei rupturi închise a tendonului extensor din zona I, inclusiv artrodeza temporară transarticulară a DMJ cu fir Kirschner timp de 6 săptămâni. Dezavantajele acestei metode sunt: ​​necesitatea imobilizării ulterioare după îndepărtarea firului în 25% din cazuri, lipsa posibilității de dezvoltare activă după îndepărtarea artrodezei și durata invalidității temporare.

O nouă provocare tehnică este creșterea eficacității metodei din cauza traumatismelor scăzute ale zonei chirurgicale, reducerea frecvenței recăderilor și a rezultatelor nesatisfăcătoare ale operației, posibilitatea dezvoltării active a DMFS după îndepărtarea artrodezei și reducerea durata invalidității temporare.

Pentru a rezolva problema în metoda de refacere a rupturilor închise ale tendoanelor extensoare ale degetelor la nivelul articulației interfalangiene distale (IPJ), inclusiv anestezia de conducere a degetului deteriorat cu aplicarea unui garou, formarea de artrodeză temporară a DIPJ cu fir de Kirschner, se face o incizie transversală suplimentară de-a lungul spatelui DIPJ, mobilizarea marginilor inciziei cutanate și revizuirea tendonului cu excizia transversală a pielii cu o „petală” de 20 mm lungime, 2- 3 mm lățime de-a lungul spatelui DIPJ, după care garoul este îndepărtat de pe deget sub controlul hemostazei, pielea se suturează cu suturi întrerupte sau în formă de U din material de sutură neabsorbabil, apoi, după vindecarea rănilor, pielea suturile sunt îndepărtate, se efectuează o examinare cu ultrasunete de control (ultrasunete), dacă se confirmă formarea unui tendon regenerat de o rezistență suficientă, firul Kirschner este îndepărtat, la 2-3 zile după îndepărtarea firului, măsurile de reabilitare sunt efectuate prin efectuarea mișcări pasive și active ale falangei distale a degetului operat cu o creștere treptată a intervalului de mișcări în decurs de 2 săptămâni.

Figurile 1-10 oferă material ilustrativ pentru o mai bună înțelegere a metodei propuse.

Fig.1. Complicații în perioada postoperatorie după suturile intra-trunchi ale tendonului extensor din zona I.

1 - fistula ligaturii;

2 - fistulă de ligatură cu migrarea materialului de sutură al suturii tendonului către placa unghială.

Fig.2. Diagrama de funcționare.

Fig.3. Anestezia de conducere a degetului conform Oberst-Lukashevich.

Fig.4. Efectuarea artrodezei temporare a articulației DIP a celui de-al doilea deget al mâinii stângi folosind o sârmă Kirschner.

Fig.5. Excizia transversală a pielii cu o „petală” de-a lungul spatelui DMFS al celui de-al patrulea deget al mâinii drepte.

Fig.6. Mobilizarea pielii de-a lungul marginilor plăgii cu revizuirea tendonului celui de-al patrulea deget al mâinii drepte.

Fig.7. Vedere a celui de-al treilea deget al mâinii drepte după efectuarea suturilor cutanate.

Fig.8. Imagine cu raze X după artrodeza temporară a DMFC al degetului al treilea al mâinii drepte.

Fig.9. Pacientul K. la 3 luni de la operație (extensia activă a falangei distale a celui de-al patrulea deget al mâinii stângi).

Fig. 10. Pacientul K. la 3 luni de la operație (flexia activă a falangei distale a degetului al patrulea al mâinii stângi).

Metoda se realizează după cum urmează.

Sub anestezia de conducere a degetului rănit conform Oberst-Lukashevich, se formează o artrodeză temporară a DIPJ cu un fir Kirschner și se efectuează o excizie transversală a pielii cu o „petală” de 20×2-3 mm de-a lungul spatelui. DIPJ, dacă este posibil fără a afecta venele dosului degetului, cu mobilizarea marginilor inciziei pielii cu foarfece cu revizuirea tendonului leziunii (întindere sau ruptură). Scoateți garoul de pe deget pentru a controla hemostaza. Pielea este suturată cu suturi întrerupte sau în formă de U folosind material de sutură neabsorbabil 4/0. Acoperiți rana cu un șervețel steril.

Suturile cutanate sunt îndepărtate după ce rana s-a vindecat (8-12 zile după operație). Firul Kirschner este îndepărtat la 4-6 săptămâni după o ecografie de control (confirmarea formării unui tendon regenerat de rezistență suficientă). La 2-3 zile după îndepărtarea acului, este posibil să se efectueze mișcări pasive și active ale falangei distale a degetului operat cu o creștere treptată a amplitudinii mișcărilor.

Motivul metodei

Excizia pielii cu o „petală” de 20 mm lungime și 2-3 mm lățime este necesară pentru a îndepărta excesul de piele care apare după mobilizarea pielii de pe tendonul extensor de-a lungul spatelui DMJ. O incizie transversală de-a lungul spatelui DIPJ elimină formarea contracturii dermatogene a DIPJ. Mobilizarea pielii de-a lungul spatelui DIPJ cu artrodeză în DIPJ permite obținerea unei contracții bune a tendonului extensor din zona I și nu necesită o sutură a tendonului. O incizie a pielii cu mobilizarea marginilor din tendonul extensor determină și ischemia temporară a regiunii DIPJ dorsale, care stimulează formarea regenerării tendonului. Metoda vă permite să începeți mai devreme o reabilitare activă. Numirea măsurilor de reabilitare la 2-3 zile după îndepărtarea firului după o ultrasunete de control care confirmă formarea unui tendon regenerat de o rezistență suficientă, la 2-3 zile după îndepărtarea firului este necesară pentru o reabilitare mai eficientă și restabilirea mobilității articulare, ajută la prevenirea contracturilor. Durata unui curs de exerciții de 2 săptămâni este suficientă pentru a preveni complicațiile.

B-noy K., 42 de ani, a fost internat cu diagnostic de ruptură de tendon al degetului. Tratamentul chirurgical s-a efectuat conform metodei propuse. Sub anestezia de conducere a degetului rănit conform Oberst-Lukashevich, s-a format o artrodeză temporară a DIPJ cu o sârmă Kirschner și a fost efectuată o excizie transversală a pielii cu o „petală” de 20×2-3 mm de-a lungul spatelui. DIPJ, fără a afecta venele dosului degetului, cu mobilizarea marginilor inciziei pielii cu foarfece cu revizuirea leziunii tendonului (întindere sau ruptură). După aceasta, garoul este îndepărtat de pe deget pentru a controla hemostaza. Pielea este suturată cu suturi întrerupte folosind material de sutură neabsorbabil 4/0. Rana se inchide cu un servetel steril.

Suturile cutanate au fost îndepărtate după vindecarea plăgii la 8 zile după operație. Firul Kirschner a fost îndepărtat la 4-6 săptămâni după o ecografie de control (confirmând formarea unui tendon regenerat de rezistență suficientă). La 2-3 zile după îndepărtarea acului, este posibil să se prescrie mișcări pasive și active ale falangei distale a degetului operat cu o creștere treptată a amplitudinii mișcărilor. A fost externat în a 10-a zi fără complicații.

Metoda inventiva a fost testată în clinica ANO „Institutul de Cercetare de Microchirurgie al Centrului Științific Tomsk SB RAMS”, 42 de pacienți au fost operați în perioada 2010-2011. Cursul perioadei postoperatorii la pacienți este neted. Nu au existat cazuri de recidivă. Tratamentul ambulatoriu după intervenție chirurgicală este posibil.

Ca urmare, au fost identificate următoarele avantaje în comparație cu metodele chirurgicale cunoscute:

Simplitatea tehnicii și operația cu un nivel scăzut de traumatism;

Cursul ușor al perioadei postoperatorii cu ameliorarea rapidă a procesului inflamator și a durerii;

Absența suturii tendonului;

Nu este nevoie de imobilizare suplimentară sau fixare temporară a DMJ după îndepărtarea firului Kirschner;

Posibilitatea restabilirii precoce a mișcărilor active ale falangelor distale ale degetelor rănite la toți pacienții.

Rezultatele obținute sunt obținute, în opinia noastră, datorită contracției bune a tendonului extensor după mobilizarea marginilor pielii în zona plăgii chirurgicale și stimularea formării tendonului regenerat prin ischemie în zona plăgii chirurgicale. acces chirurgical.

Surse de informare

1. Golubev I.O. Lezarea tendoanelor extensoare ale degetelor / Curs de chirurgie plastică: un ghid pentru medici. În 2 volume / Ed. K.P. Pshenisnova. - T.II. - Iaroslavl; Rybinsk: Editura OJSC „Imprimeria Rybinsk”, 2010. - P.1345-1362.

2. Gubochkin N.G., Shapovalov V.M. Subiecte selectate în chirurgia mâinii. Tutorial. - Sankt Petersburg: Interline LLC, 2000. - 112 p.

3. Zelenin V.N., Zolotev A.S., Sorokovikov V.A. Metodă de tratare a leziunilor tendonului extensor al mâinii. Brevet nr. 2334479 C2, 01/10/2008.

4. Zolotov A.S. Caracteristici și rezultate ale tratamentului diferitelor tipuri de leziuni distale ale degetelor, care duc la „deformarea ciocanului” / A.S. Zolotov, V.N. Zelenin // Buletinul de traumatologie și ortopedie numit după. N.N. Priorova. - 2006. Nr. 2. - P.81-84.

5. Zolotov A.S. Tratamentul conservator al leziunilor tendoanelor extensoare ale degetelor / A.S. Zolotov, V.N. Zelenin, V.A. Sorokovikov // Buletinul de traumatologie și ortopedie numit după. N.N. Priorova. - 2007. Nr. 9. - P.73-75.

6. Kuzmenko V.V., Korshunov V.F., Eskin N.A., Magdiev D.A., Chulovskaya I.G. O metodă de refacere a tendoanelor extensoare ale degetelor cu rupturile lor subcutanate și leziunile deschise. Brevet nr. 2188599 C1, 09/10/2002.

7. Magdiev D.A., Chulovskaya I.G., Korshunov V.F., Eskin N.A. Tratamentul rupturilor subcutanate ale tendoanelor extensoare la nivelul articulatiei interfalangiene distale // Vesti. RGMU. - 2005. - Nr. 7 (46). - P.25-28.

8. Mikusev G.I. O metodă de tratare a leziunilor tendonului extensor al degetului în zona de atașare a falangei unghiei. Brevet nr. 2245682 C2, 10.10.2002.

9. Arora R, Lutz M, Gabl M, Pechlaner S. Tratamentul primar al leziunilor acute ale tendonului extensor al mâinii // Oper. Orthop. Traumatol. 2008. - martie; 20(1). P.13-24.

10. Doyle J.R. Tendonul extensor - leziuni acute // În Green D.P., ed. Chirurgie operativă a mâinii, ed. a III-a. New York. - Churchill Livingstone, 1993. - P.1925-1954.

11. Geyman J.P., Fink K., Sullivan S.D. Tratamentul conservator versus chirurgical al degetului de ciocan: o evaluare a literaturii cantitative combinate // J. Am. Board Fam. Practică. - 1998. - N11: 5. - P.382-390.

12. Jablecki J, Syrko M. Leziunile tendonului extensor al zonei 1: metode de tratament actuale și o revizuire a literaturii // Ortop. Traumatol. Reabilitare. - 2007. - ian-feb; N9 (1). - P.52-62.

13. Newport M.L., Blair W.F., Steyers S.M. Jr. Rezultatele pe termen lung ale reparației tendonului extensor // J. Hand Surg., - 1990. - V.15A. - P.961-966.

14. Newport M.L. Repararea precoce a leziunilor tendonului extensor // În Berger R.A., Weiss A.P. ed. Chirurgia mâinii. - Philadelphia. - Lippincott. - 2004. - P.737-752.

15. Stark H.G. O atela modificată pentru degetul de ciocan // J. Hand. Surg. - 1986. - V.11B. - P.236-238.

O metodă pentru restabilirea rupturilor închise ale tendoanelor extensoare ale degetelor la nivelul articulației interfalangiene distale (DIPJ), inclusiv anestezia de conducere a degetului deteriorat cu aplicarea unui garou, formarea de artrodeză temporară a DIPJ cu un Kirschner sârmă, caracterizată prin aceea că se face o incizie transversală suplimentară de-a lungul spatelui DIPJ, mobilizarea marginilor inciziei cutanate și revizuirea tendonului cu excizia transversală a pielii cu o „petală” de 20 mm lungime, 2-3 mm lat de-a lungul spatelui DIPJ, după care garoul este îndepărtat de pe deget sub controlul hemostazei, pielea se suturează cu suturi întrerupte sau în formă de U din material de sutură neabsorbabil, apoi după ce rana a vindecat suturile pielii sunt îndepărtate, se efectuează o examinare cu ultrasunete de control, dacă se confirmă formarea unui tendon regenerat de o rezistență suficientă, firul Kirschner este îndepărtat, la 2-3 zile după îndepărtarea firului, se efectuează măsuri de reabilitare prin efectuarea pasivă și activă. mișcări ale falangei distale a degetului operat cu o creștere treptată a amplitudinii mișcărilor timp de 2 săptămâni.

Disponibil la șase niveluri diferite. Ruptura aponevrozei tendonului extensor în cadrul falangei unghiei are diferite forme.

A) Leziuni ale falangei terminale distale. În caz de ruptură sau tăiere a fasciculelor tendonului extensor (la acest nivel predomină fasciculele tendinoase ale muşchilor mici ai mâinii), predomină tonusul muşchiului flexor profund, iar falangea unghiei ia o poziţie flectată.

Datorită faptului că tendonul extensor lung se atașează mai proximal, funcția sa nu cade complet, astfel încât falangea mijlocie ia o poziție de ușoară hiperextensie. În ceea ce privește mecanismul de ruptură a tendonului extensor, Kroemer nu împărtășește opinia majorității manualelor, conform cărora afectarea tendonului extensor încordat apare atunci când falangea terminală este puternic flectată.

Poziția caracteristică a degetului când tendonul extensor este deteriorat la diferite niveluri

În opinia lui, motivul decalaj este, în cea mai mare parte, o hiperextensie bruscă a falangei terminale. Tabloul clinic al leziunii ar trebui să difere de o fractură-luxație a articulației. Acesta din urmă este confirmat de examinarea cu raze X și de o încercare de extindere pasivă a falangei unghiilor, care, după cum se știe, nu este efectuată în timpul luxației.

Mek Duncan distinge între diferite tipuri de leziuni ale aponevrozei extensoare la nivelul articulației terminale și le împarte în leziuni însoțite sau fără avulsii osoase. Prognosticul primului este mai favorabil, deoarece fragmentul osos se poate vindeca chiar și după un tratament conservator.

Cele mai frecvente tipuri de ruptură a aponevrozei tendonului extensor în articulația terminală conform lui Witt

b) Lezarea aponevrozei extensoare în falange terminală proximală. În acest caz, funcția extensorului lung este pierdută și falangea terminală își asumă o poziție de flexie, fără hiperextensie a falangei medii.

Tratament pentru ambele tipuri de daune practic identice. Majoritatea autorilor rămân până astăzi susținători ai terapiei conservatoare (Böhler, Homann, Kroemer, Rozov, Winterstein, Rauber). Principiul de bază al oricărei metode de tratament conservator este imobilizarea falangei terminale în stare de hiperextensie timp de 4-6 săptămâni. L. Böhler și studenții săi folosesc o carcasă de ipsos sau celuloid pentru a fixa degetul într-o stare de hiperextensie, în care se taie o gaură în funcție de locația unghiei, lăsând articulația mijlocie liberă. Mulți chirurgi fixează și articulația medie a degetului.

1 a-c - Metoda lui Kroemer pentru tratarea unei rupturi a tendonului extensor în cadrul falangei terminale
2 - Anvelopa Winterstein
O fetiță de 3-8 ani, după o accidentare la degetul inelar al mâinii stângi în timpul unui joc, nu a putut îndrepta falangea terminală a degetului.
Medicul a fost consultat la două săptămâni de la accidentare, moment în care i s-a aplicat un bandaj cu atele, iar falangei i s-a dat o poziție de hiperextensie. După 6 săptămâni, funcția degetelor a devenit normală

Pratt a recomandat " atele interioare e" la fixarea percutanată a falangei terminale cu ajutorul unui fir de Kirschner în poziție de hiperextezie și a falangei mijlocii în poziție de flexie. Anterior, canalul prin care a fost trecut firul a fost infectat în 20% din cazuri (panaritul osos și articular), dar în prezent infecția nu este practic observată. Lengenhager sugerează folosirea unui bandaj adeziv care ține falangea terminală în poziție de hiperextensie și falangea mijlocie în poziție de flexie. Cu toate acestea, un bandaj adeziv nu oferă o fixare suficientă pentru o perioadă atât de lungă.

Atela Rozov folosită fără bandaj pentru a trata ruptura tendonului extensor

Kroemer preferă conservatorul metoda de tratament: Aplicați o atela de aluminiu căptușită și un bandaj adeziv timp de șase săptămâni. Winterstein a propus utilizarea unei atele metalice, pe care Rauber o consideră încă metoda de alegere. O atela metalica dorsala, in forma unui segment de cerc, merge de la falangea mijlocie pana la marginea unghiei. Trebuie modelat individual pentru fiecare pacient conform unui gips, deoarece altfel duce la dezvoltarea escarelor.
Atela este întărită cu o mișcare circulară de ipsos adeziv impermeabil, astfel încât vârful degetului să rămână liber. Durata de fixare este de 6-8 săptămâni. Metoda lui Rozov seamănă cu cea descrisă.

„Atela internă” folosind fire Kirschner pentru a ține degetul într-o poziție de hiperextensie. Diagrama prezintă două spițe încrucișate (1) și una situată de-a lungul axei osului (2)

Singura diferență este că fixareîn loc de un plasture adeziv, se realizează prin atela în sine datorită formei sale asemănătoare carcasei. Rauber a obținut rezultate bune cu un tratament conservator timp de 2-3 săptămâni, iar Winterstein timp de 6 săptămâni.

Pe pe baza experienței personale nu putem fi de acord cu acest lucru, deoarece la pacienții care au venit la noi la câteva săptămâni după accidentare, nu am putut obține niciun rezultat cu imobilizarea, cu excepția unui copil de opt ani la care tratamentul a fost început la 2 săptămâni după accidentare.

Suturarea aponevrozei tendonului extensor, rupt împreună cu un fragment de os de la locul de atașare, conform Bunnell (a).
Imagine cu raze X a unei operații similare pe care am efectuat-o (b)

Conform I. Böhler, în cazul tratamentului conservator, flexia articulației medii este o condiție necesară, deoarece fixarea suficientă a articulației terminale nu poate fi realizată altfel nici prin gips, nici prin atele.

Cu toate acestea, din fixarea articulației medii poziția de flexie poate fi abandonată dacă se folosește fixarea chirurgicală prin metoda firului încrucișat, care este utilizată pentru artrodeza articulațiilor degetelor. Sunt cunoscute rapoartele lui I. Böhler despre această metodă. Personal, l-am folosit in 17 cazuri fara complicatii. Acele sunt introduse pe ambele părți de la marginile unghiei spre linia mediană a degetului atunci când articulația este hiperextinsă.

În prezența învechit(mai mult de trei săptămâni) ruptura tendonului extensor se tratează cu succes numai cu tratament chirurgical. Când rana este deschisă, între capetele tendonului se găsește o discrepanță de 2-3 mm umplută cu țesut cicatricial. Cicatricea trebuie îndepărtată. Capătul central al tendonului este suturat la capătul distal utilizând metoda Bunnell folosind sârmă subțire inoxidabilă (sau fir de nailon).

Capetele firelor sunt scoase la marginea distalăși leagă peste el. Atunci când se aplică o sutură de sârmă, este necesară și utilizarea unei suturi centrale „de tragere”. După trei săptămâni, suturile sunt îndepărtate complet. Când un tendon este rupt de la locul său de atașare, însoțit de o ruptură de țesut osos, se folosește o sutură transosoasă. I. Böhler imobilizează articulația, chiar și după sutură, cu fixare încrucișată până la 5 săptămâni.

De la aplicare spițe submersibile încrucișate nu prezinta risc de infectie; aceasta metoda este cea mai potrivita pentru imobilizarea falangei terminale. La cei cinci pacienți ai noștri cu leziuni similare, recuperarea a avut loc, de asemenea, fără complicații. Iselen folosește transferul gratuit de tendon pentru ruptura cronică a tendonului extensor. Această metodă produce rezultate mai bune decât re-suturarea tendonului.

Este obișnuit ca instrumentul principal al unei persoane să fie deteriorat din cauza structurii sale delicate și complexe și a expunerii constante la situații traumatice. Desigur, vorbim de brațe, sau mai exact, de mâini. Vai, daune tendoanele degetelor nu este deloc neobișnuit. Punțile dintre țesutul muscular și oase sunt rupte din cauza faptului că tendonul, datorită structurii sale anatomice, nu se poate întinde, deoarece nu are elasticitate. Ruptura tendonului degetului echivalează cu pierderea unui deget întreg. Și dacă, atunci când degetul mic este rănit, doar 8% din funcția mâinii este pierdută, atunci când degetul mare este deteriorat, toate cele 40% sunt pierdute. Nu este dificil nici măcar pentru o persoană fără studii medicale să evalueze gravitatea acestei probleme.

Clasificarea leziunilor tendonului degetelor

1. În funcție de existența unei încălcări a integrității pielii, se disting leziunile deschise și închise ale mâinii. Cele închise, la rândul lor, se împart în traumatice și spontane, atunci când cauza este necunoscută, sau mai bine zis, se află în interior, în modificări degenerative.
2. În funcție de numărul de pagubiți tendoanele degetelor se disting leziuni izolate (single) și multiple. Dacă există leziuni ale altor structuri - mușchi, oase, vase de sânge, nervi - leziunea se numește combinată.
3. Natura și puterea agentului traumatic determină dacă apare o ruptură parțială sau completă.
4. Momentul problemei existente cu mâna este luat în considerare la împărțire leziuni ale tendonului degetelor pentru proaspăt (0-3 zile), învechit (4-20 zile) și vechi (3 săptămâni sau mai mult).

Rupturi de tendon flexor al degetului

Pacienții vin la noi cu plângeri cu privire la activitatea afectată a unuia sau altuia deget. Durerea poate dispărea, dar rămâne incapacitatea de a îndoi degetul, ceea ce te obligă să mergi la medic. Mâna are doi mușchi care flexează degetele, dar unul dintre ei se află adânc, celălalt este superficial. Pentru a determina dacă tendoanele sunt deteriorate și care dintre ele, se efectuează o procedură simplă de diagnosticare.

• Dacă falanga unghiei tale nu se îndoaie, înseamnă că flexorul profund al degetelor este rănit.
• Dacă, cu falanga principală (prima) fixată, celelalte două nu se îndoaie, înseamnă că tendoane ambii muschi flexori degetele mâinii. Capacitatea de a îndoi degetul drept rămâne, deoarece mușchii mici interosoși și lombarii sunt responsabili pentru acest lucru.
• Dacă doar flexorul superficial al degetelor este deteriorat, atunci funcția degetului nu este afectată, deoarece munca lui este compensată de flexorul profund.

Tratamentul constă numai în intervenție chirurgicală. În perioada acută, medicul va încerca să coase tendonul. Există multe tipuri de suturi pentru tendoane, multe dintre ele cu care chirurgii noștri sunt familiarizați. În caz de deteriorare veche sau ineficacitate a operației, se efectuează tendoplastie - înlocuirea tendonului cu o grefă. După accidentare tendoanele degetelor care le indoaie, ai nevoie de un bandaj imobilizator pe mana si antebrat timp de 3 saptamani.

Leziuni ale tendoanelor extensoare ale degetelor

Anatomia extensorilor degetelor este oarecum diferită. Un tendon ia naștere din mușchiul extensor al degetului. Este împărțit în 3 părți: cea centrală este atașată de falangea principală, iar cele două laterale sunt atașate de unghie. Astfel, rezultatul leziunii va depinde direct de porțiunea tendonului afectată. Dacă acestea sunt părțile laterale, atunci pacientul nu poate îndrepta falangea unghiei și degetul arată ca un ciocan. Când este afectată porţiunea centrală se observă hiperextensia articulaţiei interfalangiene distale. Acest deget este numit figurativ „boutonniere”. Dacă zona afectată tendoanele degetelor se află mai sus, degetul ia o poziție îndoită și persoana nu este capabilă să-l îndrepte independent.

Datorită faptului că se termină tendoane extensori degete nu diverge departe, este posibil să se realizeze fuziunea lor fără intervenție chirurgicală prin aplicarea unui gips. Fiecare nivel de deteriorare este caracterizat de propria sa poziție de fixare. Cu toate acestea, nu putem ști în mod fiabil dacă capetele tendoanelor s-au fuzionat sau dacă există condiții pentru aceasta, așa că astăzi sunt preferate tacticile operaționale.

Desigur, articolul de pe site nu este un ghid pentru a vă pune singur un diagnostic. În orice caz, este necesară consultarea unui medic. Traumatologii de la centrul medical GarantKlinik dezvoltă o astfel de direcție precum microchirurgia mâinii și văd pacienți cu rupturi ale tendonului degetului. Folosim tehnologii care îndeplinesc standardele europene pentru a efectua intervenții chirurgicale la mâini complexe, care necesită forță de muncă, iar ale noastre sunt accesibile tuturor segmentelor populației.

Există nouă zone de leziune a tendoanelor extensoare ale mâinii. Leziunile din zonele I și III sunt cele mai frecvente și sunt localizate la nivelul degetelor.

Leziunile tendoanelor extensoare ale mâinii din zona I sunt însoțite fie de o deformare a degetului în ciocan, fie de o deformare a gâtului de lebădă și sunt asociate cu afectarea porțiunilor laterale unite ale tendoanelor din apropierea articulațiilor interfalangiene distale. Deformarea degetului în ciocan poate fi cauzată de ruptura tendonului, dar apare mai des atunci când o flexie bruscă puternică a unui deget întins este însoțită de ruperea secțiunii terminale a tendonului sau separarea tendonului cu un fragment osos. Dacă tratamentul nu are succes, deformarea degetului în ciocan duce la o deformare a degetului sub formă de gât de lebădă, care este cauzată de un dezechilibru în activitatea propriilor mușchi ai mâinii și a mușchilor antebrațului, care extind degetele. Când partea distală a tendonului extensor este ruptă, apare o tracțiune relativ excesivă la nivelul articulației interfalangiene proximale, care este intensificată și mai mult atunci când fibrele laterale ale tendonului extensor sunt deplasate în spate. Dacă există o slăbiciune a aponevrozei palmare, atunci degetul se dovedește a fi hiperextins. Ca urmare a lipsei de contratractie a muschilor extensori, sub influenta fortei flexoare profunde, degetul devine indoit la nivelul articulatiei interfalangiene distale si capata forma unui gat de lebada.

Când tendoanele extensoare ale mâinii sunt afectate în zona III, partea centrală a tendonului este ruptă, din cauza căreia fasciculele laterale pot fi deplasate spre palmă. Dacă deteriorarea în zona III rămâne nereparată, atunci se poate dezvolta o deformare în formă de buclă a degetului cu pierderea capacității de a-l extinde în articulația interfalangiană proximală și îndoirea laterală care are loc sub influența tracțiunii de la fibrele laterale deplasate ale tendonului. , care determină hiperextensie în articulația interfalangiană distală.

Diagnosticul leziunilor tendoanelor extensoare ale mâinii

O examinare obiectivă este de obicei suficientă pentru a recunoaște o leziune a tendoanelor extensoare ale încheieturii mâinii. Extensia degetelor este un proces mai complex decât flexia, deoarece este determinată de funcționarea extensorilor antebrațului, inervați de nervul radial, și a extensorilor situati direct în zona mâinii, inervați de nervii ulnar și median. La examinarea pacientului, trebuie amintit că la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene se formează un tendon extensor unit și, în ciuda rupturii complete a tendonului proximal de punțile tendinoase, se păstrează capacitatea de extensie activă în articulațiile metacarpofalangiene. Mai mult, trebuie amintit că mușchii intrinseci ai mâinii asigură flexie în articulațiile metacarpofalangiene, extensie în articulațiile interfalangiene, iar aceste mișcări pot fi menținute chiar și cu o ruptură completă a extensorului comun al degetelor. Extinderea simultană în articulațiile metacarpofalangiene și interfalangiene este posibilă numai cu funcționarea plăcută a extensorilor degetelor localizați în antebraț și direct în mână. Astfel, examinarea atentă și vigilența permit stabilirea unui diagnostic corect.

Și deși leziunile tendoanelor extensoare se manifestă adesea prin rupturi ale acestora, mai des apar leziunile lor subcutanate (închise) și rămân inițial nerecunoscute din cauza examinării inadecvate și datorită faptului că pentru dezvoltarea unui dezechilibru în funcția tendoanelor extensoare. situat în antebraț și direct în zona mâinii, durează 2-3 săptămâni. Cauza principală de afectare a articulațiilor interfalangiene proximale este flexia puternică a degetelor extinse în ele. De obicei, pacientul prezintă o mobilitate excesivă în articulația interfalangiană proximală la nivelul dorsului bazei falangei mijlocii. Fracturile mici de avulsiune sunt uneori vizibile pe vederea laterală.

Tratamentul leziunilor tendonului extensor al încheieturii mâinii

Tratamentul leziunilor țesuturilor moi însoțite de deformarea degetului în ciocan sau avulsia fragmentelor osoase mici constă în imobilizare cu hiperextensie timp de 6 săptămâni. Nu se recomanda sutura tendonului deoarece in aceasta zona, care este zona I, tendonul este foarte subtire si are aport de sange insuficient. Deformarea gâtului de lebădă este prevenită prin corectarea adecvată a deformării degetului în ciocan. Dacă apare această deformare, poate fi necesară suturarea țesutului la nivelul articulației interfalangiene distale sau o reconstrucție mai serioasă.

Pentru micile fracturi de avulsiune tratamentul consta in imobilizarea degetului cu hiperextensie a articulatiei interfalangiene proximale sau fixarea transarticulara cu pini. Pentru avulsiile de peste o treime din suprafața articulară, unii recomandă reducerea deschisă și fixarea intraarticulară. Cu toate acestea, rata complicațiilor depășește 50% și unii cercetători consideră că, în ciuda pierderii inițiale a congruenței suprafețelor articulare în timpul imobilizării cu hiperextensie, remodelarea acestora are loc întotdeauna. Din acest motiv, mulți chirurgi, în prezența subluxației palmare în articulația interfalangiană distală, recomandă reducerea închisă și fixarea transarticulară a acestei articulații cu fire în poziție de hiperextensie. Acest tratament este indicat și în cazul în care pacientul nu tolerează imobilizarea pe termen lung cu dispozitive externe.

Tratamentul deformării boutonierei presupune imobilizarea dinamică a articulației interfalangiene proximale în hiperextensie în combinație cu exerciții de flexie a articulației interfalangiene distale. Dacă acest tratament nu elimină deformația de flexie a articulației interfalangiene proximale și nu asigură deplasarea fasciculelor laterale ale tendonului în spate, atunci poate fi necesar un tratament chirurgical. Au fost descrise o serie de tehnici care implică fie eliberarea țesuturilor moi, fie reconstrucția tendonului. Rezultatul acestor metode de tratament este imprevizibil, astfel încât acestea trebuie utilizate numai după ce tratamentul închis pe termen lung a eșuat.

Complicațiile tratamentului

Anterior, leziunile tendonilor extensori erau reparate în regim de urgență, urmate de fixarea încheieturii mâinii în extensie și a degetelor în flexie moderată timp de 3-4 săptămâni. Acest lucru a dus adesea la formarea de aderențe între tendonul reparat și țesutul înconjurător, în special în leziunile măcinate sau fracturile asociate. Din acest motiv, există un interes din ce în ce mai mare pentru procedurile chirurgicale elective, cu o atenție deosebită pentru îmbunătățirea tehnicii. S-a demonstrat că se obțin rezultate mai bune cu activitatea fizică controlată în comparație cu imobilizarea pe termen lung. Dacă este posibilă cooperarea pacientului, imobilizarea dinamică cu hiperextensie este adesea utilizată imediat după leziune.

Leziunile tendoanelor extensoare la un nivel sau altul sunt destul de frecvente. Cauzele sunt răni tăiate și înțepate, strivirea țesuturilor moi ale dosului mâinii și degetelor, răni prin împușcătură etc. Rupturile spontane de tendon la tineri sunt extrem de rare și sunt cel mai adesea asociate cu suprasolicitare extremă sau boli degenerative.

Diagnosticul este disponibil pentru un chirurg traumatologie de orice calificare. Un exemplu este prejudiciul adus Segond,a. Leziunea în zona articulației interfalangiene distale este însoțită de flexia falangei unghiilor, lipsa extensiei și stabilizării active și interferează cu viața de zi cu zi.

Afectarea tendoanelor extensoare la nivelul articulației interfalangiene proximale se caracterizează printr-o poziție descrisă ca „gât de lebădă”, „contractură dublă Weinstein” etc. Este cauzată de necoordonare în aparatul tendon-aponevrotic extensor: când porțiunea centrală a extensorului este deteriorată, porțiunile laterale îndoaie falangea mijlocie și îndreptă unghia. Degetul capătă o „postură grațioasă” sub forma a două îndoiri - în articulațiile interfalangiene distale și proximale.

Deteriorarea palmei și a încheieturii mâinii este însoțită de căderea degetului, care capătă un aspect „trist”. Nivelul inițial al tonului flexor crește urâțenia aspectului degetului deteriorat.

Deteriorarea extensorilor încheieturii mâinii (radiali sau ulnari) poate fi determinată la prima vedere prin pierderea tipului corespunzător de mișcări ale mâinii.

Fiecare dintre avariile descrise mai sus poate fi fie închisă, fie deschisă. Tratamentul victimelor cu anumite tipuri de leziuni poate fi efectuat în ambulatoriu.

TRATAMENTUL CONSERVATOR AL LEGĂRILOR TENDONULUI EXTENSOR AL DEGETULUI

Pentru rupturi proaspete închise ale tendoanelor extensoare ale degetelor, fixarea externă se efectuează cu ajutorul unor atele (Vogt, Rozov, Weinstein, Volkova, Usoltseva, Bunnell, a, Hainzl, a, Boygakovskaya, W. Link etc.). Toate necesită extensia totală a falangei unghiei și flexia moderată a celei medii (pentru ameliorarea tensiunii în porțiunile laterale ale extensorului).

Există, de asemenea, o metodă cunoscută pentru fixarea timpurie a unui deget cu un fir Kirschner în poziția „pentru de scris” (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Korshunov, 1988 etc.).

Eficacitatea metodelor conservatoare de tratament pentru rupturile distale ale tendoanelor extensoare (precum și porțiunii centrale a tendonului extensor) nu depășește 50%.

Motivele eficacității scăzute a tratamentului sunt: ​​lipsa modelelor de succes, incapacitatea de a ține degetul într-o poziție strict definită timp de 5-6 săptămâni și aplicarea întârziată a unui bandaj de fixare.

RESTAURARE PRIMARĂ A TENDONULUI EXTENSOR DEGETELOR.

În ciuda simplității relative a tehnicii de reparare a tendonului extensor, o treime din intervențiile chirurgicale se termină cu rezultate nesatisfăcătoare.

Tehnici de bază pentru refacerea tendoanelor extensoare deteriorate la toate nivelurile.

Nivelul falangei unghiei.

Daune aduse Segond,a. Desprinderea unei părți a falangei unghiei împreună cu mușchiul extensor. Trebuie reparat urgent prin reintroducerea tendonului.

Orez. 1 Fixarea tendonului extensor la falange unghiei.

Metodologie: incizie în formă de baionetă sau unghiulară în zona falangei unghiei. Tendonul extensor se suturează cu un fir puternic și se fixează transos, fie de un nasture până la vârful degetului, fie de falanga unghiei. Este necesar să se asigure că fragmentul osos îi ia locul.

1. Ruptură la nivelul articulației interfalangiene distale.

Există mai multe tehnici de reparare a tendoanelor extensoare la acest nivel. Le vom da doar pe cele principale. Accesul pentru toate tehnicile este o incizie a pielii dorsală în formă de Z sau în formă de baionetă.

a) Sudura submersibila interioara de tip Lange

Este usor de aplicat si are rezultate functionale bune. Un dezavantaj relativ îl reprezintă rupturile în timpul dezvoltării mișcărilor în perioada postoperatorie timpurie;

b) Cusătură în interiorul butoiului Bennell cu tracțiune dinamică.

Sutură fiabilă pentru leziuni ale tendonului cu un segment periferic scurt. Permite aplicarea sarcinilor dinamice. Dezavantaj – escare ale țesuturilor moi ale vârfului degetului dintr-o mărgele (buton);

c) Intern prin sutură cu fixare pe falange unghială.

Orez. 2 Schema intra-trunchi prin sutura cu fixare la falange unghiei

Metoda optimă de sutură pentru extensori. Permite tratamentul fara imobilizare externa cu incarcare precoce, oferind rezultate bune. Dezavantaj: necesită o anumită abilitate în turnare. Este necesară manipularea atentă a falangei unghiilor pentru a evita despicarea acesteia.

d) Sutura interna cu fixare transversala la falange unghiala.

Orez. 3 Schema de sutură intra-trunchi cu fixare transversală la falange unghiei

Avantajele cusăturii sunt păstrarea matricei unghiilor și absența deformării unghiei în viitor. Caracteristică – necesită anumite abilități în suprapunere; În plus, este necesar un fir de rezistență considerabilă.

Nivelul falangei mijlocii.

a) Cusătură simplă în interiorul butoiului. Ambele capete ale tendoanelor extensoare sunt suturate conform lui Kazakov și Frisch. Capetele firelor sunt legate de-a lungul suprafețelor laterale ale extensorului.

b) O sutură de aşezare în caz de lezare a porţiunii centrale a tendoanelor extensoare (Volkova A.M., 1991) (Fig. 4).

Fig.4 Cusătura scaunului.

Portiunea centrala a tendoanelor extensoare este suturata cu o sutura continua. Firele nu sunt tăiate; cu capetele lor libere se suturează porțiunile laterale și aponevroza dorsală, iar firul este reîntors în fasciculul central, unde este legat la începutul suturii.

Una dintre cele mai eficiente moduri de refacere a extensoarelor. Vă permite să începeți să dezvoltați mișcările devreme.

c) Restaurarea izolată a tuturor celor trei porțiuni ale tendoanelor extensoare.

Orez. 5 Sutura izolată a trei porțiuni ale tendonului extensor.

În leziunile severe ale dorsului degetelor, toate cele trei porțiuni sunt deteriorate. De regulă, o astfel de leziune a tendonului nu este izolată și este combinată cu deteriorarea articulației sau a oaselor care formează articulația.

Toate cele trei porțiuni sunt supuse restaurării. Când se aplică o sutură de tendon, trebuie avut grijă să se asigure că firul nu se extinde pe suprafața de alunecare a falangei sau a capsulei articulare. Nodurile se leagă din exterior dacă nu este posibilă imersarea lor în interiorul trunchiului tendonului.

Metoda dă rezultate bune numai dacă reabilitarea și tratamentul de restaurare sunt efectuate corect și cu o metodă rezonabilă de restabilire a activității motorii.

Dezavantajele acestei metode includ:

1 - înrăutățirea prognosticului în prezența fracturilor osoase;

2 - cicatrici masive care blochează mișcările;

3 – perioade lungi de tratament de reabilitare.

Nivelul falangei principale și al oaselor metacarpiene

a) Lezarea porțiunii centrale a tendoanelor extensoare.

O formă simplă de rănire. Restaurarea se realizează prin aplicarea unei suturi de tendon intra-trunchi.

Fig.6 Opțiunea de deteriorare

Orez. 7 Sutura de tendon intratrunc a porțiunii centrale a tendonului

În cazul în care rana este situată deasupra articulației, se observă deseori defecte ale articulațiilor intertendinoase de reținere și ale capsulei articulare. Toate aceste structuri sunt supuse restaurării obligatorii (sutură, plastic), în caz contrar sunt posibile luxații ale tendonului atunci când se încearcă îndoirea degetelor.

b) Lezarea porțiunii laterale a tendoanelor extensoare.

Restaurarea nu este dificilă, dar dacă recuperarea este refuzată, apare inevitabil dezordonarea mișcării de extensie.

Rezultatele reparației primare a daunelor sunt întotdeauna mai bune decât cele vechi.

Lezarea tendoanelor la nivelul ligamentului extensor și a treimii inferioare a antebrațului.

Leziunile izolate ale tendonului în canalul extensor sunt rare. Aranjamentul lor apropiat duce la leziuni multiple ale tendonului ca urmare a unei leziuni. Pentru a obține un rezultat funcțional favorabil, este necesară tăierea ligamentului extensor și apoi refacerea acestuia cu alungire. În caz contrar, cicatricile care se formează nu vor permite restabilirea mobilității tuturor tendoanelor.

Fiecare dintre tendoanele deteriorate, după identificarea capetelor, este supus refacerii. Se aplică o sutură puternică, permanentă, folosind fire sintetice. Separat, ar trebui luată în considerare afectarea extensorilor primului deget și a mușchiului lung abductor. Ele sunt ușor de detectat în rană, deoarece capetele tendonului nu se pot deplasa la o distanță semnificativă din cauza anatomiei canalelor osteofibroase, a structurii capsulei și a ligamentelor articulațiilor metacarpofalangiene și interfalangiene.

Fig. 8 Zonele tendoanelor extensoare ale unui deget

Sutura tendonului nu este diferită de sutura de la alte niveluri. Caracteristicile includ necesitatea unei deschideri largi a canalelor extensoare I și III (canalul II conține tendoanele extensorilor radiali lungi și scurti ai mâinii, care pot fi, de asemenea, deteriorate în leziuni severe).

În etapa finală a operației, nu este necesară refacerea canalelor extensoare.

Imobilizarea depinde de rezistența suturii tendonului - de la câteva zile până la 3-4 săptămâni.

În unele cazuri, este recomandabil să se recurgă la repararea primară a tendonului extensorului lung al primului deget. Acest lucru este indicat în special pentru leziuni cu un defect în țesutul tendonului. În acest caz, pielea poate fi restabilită prin deplasarea unui lambou fasciocutanat, iar tendonul extensor prin deplasarea unuia dintre cele două tendoane extensoare ale celui de-al doilea deget al mâinii cu același nume (operația Strendell, a). Tehnica este destul de simplă, trauma este minimă, iar efectul este destul de mare. Toate acestea fac ca aceasta operatie sa fie foarte utila in arsenalul unui specialist in chirurgia mainii.

Tehnica de operare. Din două scurte incizii transversale (prima - lângă capul celui de-al doilea os metacarpian, a doua - la nivelul pliului palmar distal), tendonul extensor al celui de-al doilea deget este izolat și adus în incizia proximală. Acesta din urmă este cusut cu fir sintetic subțire rezistent.

Resturile capătului central al extensorului lung al primului deget sunt excizate. În locul lui, cu ajutorul unui ghidaj de tendon, este plasat tendonul extensor al celui de-al doilea deget. Fixare: la falange unghiei - cu un buton, iar dacă segmentul periferic este suficient de lung - „de la capăt la capăt”. La nivelul încheieturii mâinii se fixează bontul lung extensor cu 1-2 suturi de grefa de tendon deplasată. Tendonul extensor radial al carpului poate fi folosit în același scop.

TRATAMENTUL LEGĂRILOR VECHI ALE TENDONULUI DEGETELOR.

Problema tratării leziunilor cronice ale tendoanelor extensoare ale degetelor este una dintre cele mai dificile. Dacă pentru leziunile acute metoda general acceptată de reparare a tendonului este o sutură primară, atunci pentru tratamentul leziunilor cronice ale tendonului nu există o abordare unică.

Un procent destul de mare (până la 30%) de rezultate funcționale nesatisfăcătoare ale suturii primare transferă deteriorarea la categoria vechi. Cel mai adesea, cauza leziunilor cronice ale tendoanelor extensoare sunt operațiile primare pentru tratarea fracturilor, refacerea defectelor în țesuturile tegumentare, tendoanele flexoare și structurile de susținere. Cu leziuni severe ale mâinii și degetelor, deformările de origine secundară progresează:

- contractura de flexie „sprinky” a falangei distale (daca tendonul extensor este lezat la nivelul falangei distale). Acest tip de deformare are și o altă denumire, mai figurativă - „degetul de ciocan”;

Afectarea Segond,a – separarea tendonului extensor cu un fragment osos al falangei unghiale, urmată de umplerea defectului cu țesut cicatricial;

- „gât de lebădă” – după afectarea tendonului extensor de la nivelul falangei mijlocii, fasciculele rămase conferă degetului o poziție caracteristică.

Au fost propuse mai multe metode pentru repararea întârziată a tendonului extensor. În mod convențional, acestea pot fi împărțite în următoarele grupuri:

a) fixare transosoasă (pentru tratamentul leziunilor Segond’a, tenodeza articulațiilor individuale etc.);

b) sutura cap la cap dupa excizia cicatricilor;

c) restaurare de înlocuire datorită fasciculelor adiacente ale tendonului extensor;

d) restaurare prin duplicarea regenerelor, îndepărtarea cicatricilor;

e) Metoda Fowler (înlocuirea defectului tendonului extensor cu o ansă de grefă);

f) refacerea structurii anatomice normale a aparatului extensor prin transplanturi efectuate subcutanat.

Cu toată varietatea metodelor de tratament restaurator, un număr de autori recomandă efectuarea de artrodeză a articulațiilor care și-au pierdut „motoarele” (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Acest lucru indică indirect că tehnicile de operare existente sunt departe de a fi perfecte. În acest sens, problema tratării leziunilor cronice ale tendonului extensor rămâne relevantă și continuă căutarea unor metode raționale de recuperare.

Odată cu efectuarea de intervenții chirurgicale „tradiționale”, conform lui E. Paneva-Kholevich, S. Bennel, V.G. Vainshtein, A.M. Volkova, V.M. Grishkevich etc., descrise în toate manualele și manualele despre chirurgia mâinii, am dezvoltat și folosit cu succes în practica clinică propria noastră metodă de restaurare a aparatului tendonului extensor. Se bazează pe un studiu detaliat al anatomiei și fluxului sanguin intradermic pe dosul degetelor și, în plus, pe utilizarea politetrafluoretilenei ca material pentru implanturi.

REABILITARE

Aceasta este o muncă complexă, lungă și minuțioasă cu fiecare pacient, s-ar putea spune chiar că cu fiecare deget al fiecărui pacient. Este nevoie de răbdare atât din partea pacientului, cât și a medicului. Reabilitarea este efectuată de un medic de reabilitare, dar responsabilitatea pentru rezultatul final revine în continuare chirurgului operator. Durata reabilitării poate varia - de la câteva săptămâni la câteva luni. În tot acest timp, pacientul nu trebuie externat la muncă, altfel toate eforturile vor fi irosite. Activitățile de producție și munca sunt incompatibile. Acesta este un motiv comun pentru externarea prematură a pacienților la muncă și, în consecință, duce la rezultate mai proaste ale tratamentului.

O ruptură a tendonului degetului este o problemă gravă care se poate întâmpla oricăruia dintre noi în cel mai neașteptat și inoportun moment.

Contrar credinței populare, puteți rupe un tendon de la deget nu numai în timpul muncii fizice grele, sporturilor active sau altor activități similare active fizic.

Cauzele vătămării

Acest lucru se poate întâmpla în mod neașteptat și curios, sfidând orice logică. Puteți obține o ruptură a tendonului degetului doar sprijinindu-vă stângaci mâna pe ceva sau purtând o geantă care nu este deloc cea mai grea. Leziunile tendoanelor nu apar întotdeauna din cauza încărcării excesive; cauzele deteriorării pot fi ascunse, de exemplu, în factori precum slăbiciunea ereditară a țesutului conjunctiv, alimentația proastă și obiceiurile proaste.

Tratament

Deci, dacă reușiți totuși să rupeți un tendon de la deget, cu siguranță nu este nevoie să vă panicați. În orice caz, va trebui să mergi la secția de traumatologie a spitalului, unde cel mai probabil îți vor pune o atela de gips pe deget și te vor trimite acasă. Este puțin probabil să vă opereze, deoarece în cazurile cu degetele acest lucru este de obicei prea scump, dureros și chiar inutil. În astfel de cazuri, tratamentul cu metode conservatoare este destul de acceptabil.

Aplicam singuri atela

Există cazuri când activitatea zilnică a unui pacient rănit implică o muncă activă cu mâinile, care nu poate fi evitată, iar atela de ipsos poate deveni rapid inutilizabilă. În acest caz, puteți face regulat atele degetul rănit acasă. Pentru a face acest lucru, veți avea nevoie de o pereche de ace de tricotat, un bandaj obișnuit și un vârf de cauciuc medical. Acele trebuie aplicate pe membrul rănit pe ambele părți, sus și jos, apoi fixați-le strâns înfășurându-le într-un bandaj. Astfel, degetul este fixat într-o poziție permanent îndreptată, ceea ce este o cerință indispensabilă pentru refacerea corectă a tendonului rupt. Pentru a preveni deteriorarea, slăbirea sau alunecarea bandajului în timpul activității viguroase, deasupra acestuia se pune vârful degetului medical, în care este indicat să-ți faci singur găuri mici, deoarece este din cauciuc sau silicon, iar pielea trebuie să „ a respira".

O ruptură de tendon la un deget este o leziune extrem de enervantă și neplăcută, dar nu ar trebui să o iei prea în serios dacă o primești. Procesul de recuperare după astfel de leziuni durează aproximativ o lună și jumătate, iar durerea este minoră. Urmați recomandările necesare, iar degetul dvs. va reveni cu siguranță la funcționalitatea anterioară.

Leziuni ale tendonului extensor

Ce este tendonul extensor?

Tendoanele extensoare sunt situate în zona de la treimea medie a antebrațului până la falangele unghiei. Ele transmit forțe musculare către degete, extinzându-le pe acestea din urmă (Fig. 1). Pe antebrat, aceste tendoane sunt corzi cu diametru rotund; trecand la mana si mai ales la degete, tendoanele devin turtite. Pe falangea principală a degetelor, pe lângă degetul mare, tendonul lung este unit de tendoanele mușchilor scurti aflați pe mână. Acești mușchi sunt cei care asigură extensia unghiei și falangelor mijlocii, precum și mișcări subtile ale degetului și coordonarea lor.

Cum sunt afectate tendoanele extensoare?

Extensorii sunt situati pe mana si degetele sub piele, direct pe os. Din acest motiv, ele pot fi deteriorate chiar și cu o tăietură minoră a pielii. Adesea tendoanele sunt rupte de la locul de atașare la osul unghiei și falangele mijlocii. Acest lucru se întâmplă fără a deteriora pielea, cu o leziune închisă. După o leziune a tendonului, extensia degetelor este afectată. Scopul tratamentului este de a restabili funcția pierdută.

Cum sunt tratate leziunile tendonului extensor?

În caz de leziuni ale tendonului deschis, acestea trebuie suturate. Rupturile de tendon subcutanat sunt de obicei tratate conservator. Pe deget se pune o atela speciala, care permite ca capetele tendonului deteriorat sa fie cat mai aproape posibil. Atela de fixare trebuie purtată fără a o scoate pe toată perioada specificată pentru fiecare nivel de deteriorare. În caz contrar, tendonul nu se va vindeca și nu va funcționa eficient. În funcție de timpul scurs de la accidentare, prelungim timpul de fixare a degetelor.

Care sunt cele mai frecvente leziuni ale tendonului extensor?

Când tendonul este rupt din falanga unghiei, aceasta din urmă încetează să se extindă complet, iar degetul capătă aspectul unui ciocan (Fig. 2). În absența tratamentului, apare hiperextensia falangei mijlocii, iar degetul capătă aspectul unui „gât de lebădă”. În unele cazuri, tendonul se desprinde cu un fragment de os. În acest caz, prelungirea falangei cade și ea. Se aplică o atela specială pentru a fixa vârful degetului în extensie. De obicei, facem atele timp de 6 săptămâni dacă vătămarea este mai mică de 3 săptămâni. Dacă deteriorarea a avut loc mai mult de 3 săptămâni de la data contactării noastre, atunci 8 săptămâni. În timpul tratamentului, recomandăm monitorizarea atelei și a poziției degetului în ea. Când tendonul este rupt din falangea mijlocie, se dezvoltă o deformare Boutonniere. În acest caz, apare flexia mijlocului și hiperextensia falangelor unghiale (fig. 3). Pentru acest tip de vătămare, facem atela degetul timp de 6-10 săptămâni. Perioada specifică de fixare este determinată de mulți factori și este determinată individual pentru fiecare pacient.

La nivelul mâinii și antebrațului, în cele mai multe cazuri tendoanele extensoare sunt deteriorate în urma tăieturilor, împreună cu pielea. Acest lucru necesită restaurarea chirurgicală a tuturor structurilor deteriorate. Aceasta este o operație destul de complexă și de lungă durată, care necesită o bună ameliorare a durerii la nivelul brațului. Deci, cu o tăietură la nivelul încheieturii mâinii, pot fi deteriorate 11 tendoane extensoare, care diverg foarte puternic și în direcții diferite după tăiere. Operația pentru astfel de leziuni ar trebui efectuată de un specialist în chirurgia mâinii. Toate tendoanele deteriorate trebuie suturate. După operație, se aplică un gips în poziția mâinii și a degetelor pentru a ușura pe cât posibil restabilirea ulterioară a funcției. În unele cazuri, se aplică o atela dinamică extensoare, permițând degetelor să se îndoaie independent. Acest lucru accelerează vindecarea rănii tendonului.

Ce informații suplimentare trebuie să știți despre leziunile tendonului extensor?

Leziunile tendoanelor sunt adesea însoțite de leziuni ale oaselor, articulațiilor, leziuni majore ale pielii etc. Acest lucru poate schimba semnificativ și poate complica procesul de recuperare în urma unei răni. Chiar și cu un tratament adecvat și calificat, formarea de țesut cicatricial în zona leziunii poate limita funcția degetului. În unele cazuri, poate fi necesară o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a elibera tendonul de aderența la piele și os. În orice caz, monitorizarea constantă de către chirurgul de mână și specialistul în tratament de reabilitare care lucrează cu acesta în tandem va face posibilă reducerea la minimum a consecințelor negative ale rănii.

Orez. 1- Tendoanele extensoare vă permit să extindeți mâna și degetele.

Orez. 2- Deformarea degetului ca „gâtul de lebădă” atunci când tendonul este rupt din falanga unghiei. Apare supraîndoirea mijlocului și îndoirea falangelor unghiilor.

Orez. 3- Deformarea butonnieră a degetului când tendonul este rupt din falangea mijlocie se dezvoltă la câteva săptămâni după leziune. Dacă este tratată incorect, rigiditatea articulațiilor se dezvoltă într-o poziție vicioasă, care este dificil de tratat.

O ruptură a tendonului extensor al degetului necesită tratament obligatoriu. După o leziune, se efectuează tratamentul primar al tendoanelor.

Există încă o dezbatere în desfășurare cu privire la modul de gestionare a pacienților cu ruptură de tendon în zona „locului non-uman”, zona de la baza degetului mare până la articulația metacarpofalangiană. Restaurarea tendonului extensor în aceste zone are succes în special la copiii sub 8 ani. Este dificil să se obțină un rezultat pozitiv la adulți, așa că tratamentul primar al tendonului în această zonă ar trebui efectuat de către cineva specializat în tendoane.

Tratamentul rupturii tendonului extensor al degetului trebuie efectuat nu mai târziu de 6 ore după leziune. În absența infecției, a unui tratament local suficient și a managementului general corect al pacientului, în cazuri rare această perioadă poate fi prelungită până la 24 de ore. Trebuie retinut ca operatia de tendon necesita o manipulare atenta si delicata a tesuturilor, astfel ca operatiile de acest gen sunt efectuate de chirurgi specialisti in acest domeniu. În acest caz, un tratament slab este mai rău decât niciun tratament, la fel cum o intervenție chirurgicală excesivă poate duce la un rezultat nereușit. Tendonul nu este suturat dacă rana este infectată.

Pregătirea pentru operație

Zona de ruptură este acoperită cu un tampon de tifon steril pentru a preveni contaminarea ulterioară, pielea din jurul plăgii este rasă și spălată bine cu apă și săpun. Grăsimea și alte substanțe slab solubile sunt îndepărtate cu soluții speciale, astfel încât pielea este pregătită.

Tehnica chirurgicală pentru ruptura tendonului extensor al degetului

Rana se deschide si se iriga generos cu ser fiziologic cald, apoi se acopera cu cearceafuri sterile, iar pe umar se aplica un garou. În primul rând, membrul este ridicat deasupra nivelului inimii pentru a asigura scurgerea venoasă, apoi se aplică un bandaj elastic de la vârful degetelor în sus. În mod normal, la un adult, tensiunea arterială crește la 250 mmHg. Artă. După aceasta, bandajul elastic este îndepărtat. Garouul poate rămâne pe braț timp de 1-1,5 ore, apoi se scoate timp de 15 minute, apoi se aplică din nou timp de 1 oră.

Se face o incizie pentru a extinde limitele rănii. Dar trebuie avut grijă ca aceste incizii să corespundă structurii anatomice, să corespundă pliurilor cutanate formate atunci când palma este comprimată și să nu traverseze pliurile cutanate ale încheieturii mâinii. O incizie făcută incorect poate duce la o deformare semnificativă.

Se efectuează tratamentul chirurgical și igienizarea plăgii. Adesea este nevoie să extindeți marginile rănii. Vasele și nervii adiacente sunt identificate și trase în lateral. Dacă este posibil, marginile tendonului extensor al degetului sunt prinse cu o pensetă. Când tendonul extensorului pulgului este rupt, capătul proximal al tendonului rupt poate fi tras spre încheietura mâinii. Este apoi îndepărtat printr-o mică incizie transversală în încheietura mâinii și returnat la locul său folosind o sondă metalică. Se suturează incizia de pe încheietura mâinii. Când tendoanele flexoare din palma sunt deteriorate, capetele lor distale sunt vizibile în rană atunci când degetele sunt flectate. Capetele lor proximale pot fi aduse în rană prin strângerea burtei mușchiului corespunzător de pe antebraț. O căutare oarbă a capătului „dispărut” al tendonului este eliminată. O incizie suplimentară este aproape întotdeauna făcută de-a lungul tendonului.

Sutura tendonului

Pe capetele tendonului se pun cleme hemostatice mici, drepte, cât mai aproape de ruptură. Pentru a restabili integritatea tendonului, se aplică o singură sutură neresorbabilă folosind 2 ace drepte. Primul ac trece la 1,5 cm de locul rupturii. Lungimea cusăturii trebuie să fie aceeași, al doilea ac trebuie să treacă 1/3 din distanță până la locul ruperii. Pentru a evita ruperea suturii, al doilea ac trebuie să treacă prin tendoane înainte ca primul ac să fie complet retras. Zona deteriorată a tendonului este parțial incizată și primul ac este trecut exact prin locul inciziei. Apoi se aplică o a doua sutură. Se face o incizie la capătul opus al tendonului, prin el trec acele; cusătura este finalizată. Capetele suturii sunt trase în același timp, deplasând cu grijă tendonul distal până la ieșirea suturii. Cusătura este apoi legată. Pentru a se asigura că locul anastomozei este uniform și neted, se pun mai multe suturi de saltea pe acesta. După efectuarea anastomozei, garoul este îndepărtat. Se efectuează hemostaza. Înainte de etapa finală, câmpul chirurgical trebuie să fie uscat.

Comparați țesuturile moi profunde; suturile subcutanate și suturile cutanate sunt plasate în mod obișnuit. Pe rană se aplică un șervețel de tifon, iar deasupra se înfășoară o cantitate mare de vată. Pe braț se aplică un bandaj elastic fără a-l întinde, pentru a nu provoca compresie. Pentru imobilizare, după suturarea tendonului flexor, se aplică o atela pe partea din spate.

Îngrijire după tratamentul unei rupturi de tendon extensor al degetului

Membrul este ridicat la nivelul umerilor sau mai sus. Exerciții frecvente pentru umăr și cot. Dacă pacientul se plânge de durere sau de senzații periodice de pulsație, este necesar să se examineze rana. Imobilizarea completă - 4 săptămâni. Apoi atela este îndepărtată și pacientul începe să-și miște puțin brațul. După o săptămână, mișcarea devine mai activă, exercițiile devin mai complexe și continuă încă 3 săptămâni.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

24670 0

Aproape în fiecare an vin pacienți în ale căror rupturi subcutanate ale tendoanelor extensoare ale degetelor nu au fost recunoscute în timp util. Leziunile închise ale tendoanelor extensoare ale degetelor sunt observate la diferite niveluri, dar cel mai adesea în zona articulației interfalangiene distale, adică la locul de atașare a aparatului extensor și în zona interfalangianului proximal. comun.

N.I.Pirogov (1843) a remarcat unitatea funcțională a extensorului comun al degetelor și a mușchilor intrinseci ai mâinii, formând aponevroza dorsală sau aparatul extensor al degetului. Aponevroza dorsală are forma unei plăci triunghiulare, al cărei vârf este atașat de falangea distală, iar unghiurile bazei sunt îndreptate lateral și proximal (Fig. 89).

Tendonul extensor digital comun la nivelul falangei proximale este împărțit în trei fascicule. Fasciculul central traversează articulația interfalangiană proximală și se atașează la baza falangei mijlocii. Părțile laterale ale tendonului extensor comun se apropie, se contopesc într-un singur fascicul, care traversează articulația interfalangiană distală și este atașat de baza falangei distale. La nivelul articulației metacarpofalangiene, fascia dorsului degetului formează fascicule care curg transversal.

Partea lor distală, care are un curs arcuit, combină tendonul extensorului comun al degetelor cu fibrele tendoanelor mușchilor intrinseci ai mâinii apropiindu-se de acesta din lateral. În acest caz, se formează un fel de „capotă”, care acoperă îmbinarea din spate și din lateral. Când degetul se mișcă, „capota” alunecă liber peste suprafața dorsală a articulației interfalangiene proximale.


Orez. 89. Aparatul extensor al degetului (după N. I. Pirogov).
1 - canal osteofibros deschis al degetului; 2 - tendon flexor digital profund; 8 - ansă formată prin despicarea tendonului flexorului superficial al degetelor; 4 - mezenterul tendonului; 5 - tendonul extensorului digital comun; c - tendoanele muşchilor interosos şi lombari; 7 - conexiuni intertendinoase ale aparatului extensor al degetului.


Dacă integritatea fasciculului central al tendonului extensor este deteriorată cu o ruptură a ligamentului triunghiular, fibrele laterale ale tendonului sunt deplasate spre partea palmară. Prin golul format între fasciculele laterale separate ale tendonului extensor iese capul falangei proximale (Fig. 90). Ridarea ulterioară a secțiunilor laterale fixează falangea mijlocie în flexie și falangea distală în extensie; apare un „simptom de buclă” - așa-numita contractură dublă a degetului.

Este necesar să ne amintim constant că numai flexia degetului asigură relaxarea aparatului extensor. Fixarea degetului într-o poziție extinsă atunci când se tratează leziunile aparatului extensor este cea mai frecventă greșeală. Pentru un diagnostic diferențial, trebuie amintit că entorsele în articulația interfalangiană distală a degetelor sunt rare, iar vânătăile și avulsiile articulației extensoare sunt mai frecvente. Prin urmare, o examinare cu raze X este întotdeauna necesară.



Orez. 90. Poziția caracteristică a degetului în funcție de nivelul de afectare (indicat de o săgeată) a tendonului extensor (a); despicarea aponevrozei dorsale a degetului la nivelul articulației interfalangiene proximale cu subluxație a falangei mijlocii a degetului al cincilea (b).


Există două tipuri de ruptură subcutanată a aparatului extensor al degetului la nivelul articulației interfalangiene distale: ruptură fără afectare și cu afectare osoasă, incompletă și completă. Cu prima, sunt posibile mișcări incomplete de extensie a falangei distale. În al doilea caz, extensia este imposibilă și se formează un „deget de ciocan”.


Orez. 91. Fixarea articulației interfalangiene distale cu ajutorul unei plăci metalice cu gips adeziv și gips (a, b); fixarea degetului în poziția „scris” (c); operatie - sutura tendonului extensor (d).


Recunoașterea unei rupturi subcutanate a tendonului extensor al degetului nu este dificilă dacă chirurgul acordă atenția cuvenită istoricului și examinării pacientului. Acest tip de rănire apare mai des după o lovitură bruscă la deget sau sprijin direct asupra degetului. În acest caz, degetul capătă o poziție și o formă caracteristice unei rupturi de tendon și are loc o pierdere corespunzătoare a funcției de extensie - acestea sunt semne prin care se poate aprecia nivelul de deteriorare a aparatului extensor (vezi Fig. 90).

Tratamentul rupturilor de tendon extensor subcutanat. În prezent nu există un consens cu privire la tratamentul leziunilor subcutanate ale tendoanelor extensoare. Multi autori recomanda utilizarea tratamentului chirurgical - sutura tendonului urmata de imobilizarea falangei; alți chirurgi cred că cu un tratament conservator se pot obține rezultate bune și cel puțin nu mai rele. Aderăm la această opinie cu privire la rupturile extensoarelor subcutanate la nivelul articulației interfalangiene distale. Pentru rupturile articulației proximale considerăm indicat tratamentul chirurgical.

Succesul tratamentului conservator al leziunilor extensoare închise în zona articulației interfalangiene distale depinde de recunoașterea în timp util și de imobilizarea completă a degetului. După ce am încercat diverse metode și momente de fixare și am comparat rezultatele, din 1938 am folosit imobilizarea degetului în poziția „scris” - extensie în distal și flexie în articulația interfalangiană proximală (Fig. 91) - pentru 4- 6 unități (E.V. Usoltseva, 1939). Fixarea se realizează cu un gips dorsal, coloid sau bandaj adeziv, mai rar cu o sârmă Kirschner. La persoanele în vârstă care suferă de modificări legate de vârstă și metabolice ale articulațiilor interfalangiene, ne limităm la aplicarea unei atele în poziție semi-îndoită a degetului. Pentru pacienții a căror activitate necesită mișcări diferențiate ale falangei distale, dacă imobilizarea nu dă rezultate, se recomandă intervenția chirurgicală.

Tratament chirurgical

În prezent, chirurgii continuă să găsească noi modalități de a sutura, atașa și ține tendonul extensor până când acesta se vindecă. Se preferă atelarea internă cu un ac de tricotat și metoda Bennell. Capetele distale și proximale ale extensorului sunt suturate cu sârmă inoxidabilă sau fir de nailon. Capetele firului sunt scoase distal și legate deasupra butonului. Dacă este necesar, sutura este completată cu suturi unice pe laterale, integritatea capsulei articulare este restaurată. După 3-4 săptămâni, cusăturile sunt tăiate și scoase. Imobilizarea degetului se realizează cu o ghips gipsat sau sârmă de Kirschner transosoasă. Când un tendon cu un fragment osos este rupt, se folosește o sutură transosoasă.

În cazurile de afectare a aponevrozei extensoare a degetului la nivelul articulației interfalangiene proximale, se propun și diverse metode de tendoplastie pentru a reuni fasciculele laterale separate ale tendonului extensor. Afectarea tendonului extensor la nivelul articulației interfalangiene proximale a fost studiată de V. G. Weinstein (1958). Scopul operației este corectarea deformării și refacerea aparatului extensor al degetului. Corecția se realizează după izolarea și restabilirea relațiilor dintre fasciculele laterale, fibrele laterale și oblice ale aponevrozei.

Majoritatea chirurgilor de aici și din străinătate cred că leziunile proaspete subcutanate ale tendoanelor extensoare ar trebui tratate conservator. Motivul eșecului constă în nerespectarea principiilor de bază ale tratării acestor leziuni. Principalele greșeli includ fixarea degetului accidentat în poziția de extensie în articulațiile interfalangiene și metacarpofalangiene proximale și perioada de imobilizare insuficientă - mai puțin de 4 săptămâni.

Operația trebuie întotdeauna precedată de eliminarea rigidității și rigidității articulațiilor mâinilor și de o examinare a stării de sănătate a pacientului. Rezultatele restaurării chirurgicale a aparatului extensor la nivelul articulației interfalangiene proximale sunt mai bune decât în ​​zona articulației distale. În literatura de specialitate, există rapoarte izolate de cazuri mai rare de afectare subcutanată a tendoanelor extensoare ale policelui, mușchiului extensor al degetului al doilea și altor formațiuni ale aparatului extensor.

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgie pentru boli și leziuni ale mâinii