Трепанобиопсия костного мозга — показания и противопоказания, подготовка. Что такое трепанобиопсия и пункция костного мозга Трепанобиопсия костного мозга из подвздошной кости

Трепанобиопсия – это способ извлечения частички костного мозга у человека без нарушения его целостности, с целью проведения гистологического анализа.

Подобная процедура дает возможность врачу определить, есть ли в костном мозге изменения и выявить ряд заболеваний: эритремия, лейкозы, остеомиелосклероз и другие.

Кроме того, данный способ позволяет извлечь достаточное количество материала, что невозможно сделать при пункции. Для прокола обычно используют специальные иглы, их еще называют трепанами.

Трепанобиопсия бывает двух видов: костного мозга и молочной железы. В первом случае данная процедура остается самой информативной, так как фрагмент для анализов не меняет свою структуру при заборе. Игла для проведения операции небольшая, всего 2 мм.

Чтобы добраться до гребешка подвздошной кости, откуда берется материал, делают прокол.

Вся процедура занимает несколько минут. Проводят ее под местной анестезией. Последствий после нее нет, поэтому нет необходимости оставаться в медицинском учреждении после манипуляций.

Трепанобиопсия молочной железы – самый точный способ определить, есть в организме пациента раковые клетки или нет. Точность этого метода составляет более 90%.

Если в месте образования, откуда берется материал для анализа, есть киста, то трепанобиопсия поможет от нее избавиться. Для этого специалисты выводят жидкость и прижигают стенки кисты.

Процедура занимает не более 20 минут. Исследование также проводят под местной анестезией с применением специальных пружинных игл. Самый приятный бонус от такой манипуляции – нет необходимости накладывать швы. Шрамы после трепанобиопсии молочной железы не остаются.

Когда следует проводить трепанобиопсию

Трепанобиопсию необходимо проводить не во всех случаях заболевания. К ней прибегают для того, чтобы определить спленомегалию неясного генеза, хронические миелопролиферативные заболевания, апластичесую анемию, поражение костного мозга.

К данной процедуре врачи прибегают тогда, когда обычная биопсия оказалась безрезультатной.

Что касается противопоказаний – их несколько:

• процедуру нельзя проводить у пациентов с наличием аллергии на анестезию;
• у пациента опухоль при УЗИ не обнаруживается;
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• плохая свертываемость крови;
• эпилепсия;
• болезни органов дыхательной системы.

Процедура проведения трепанобиопсии

Перед проведением процедуры больной должен сдать необходимые анализы и обязательно сделать . Процедуру трепанобиопсии проводит врач. Подготовку инструмента и операционного поля производит . Прокол делают в гребешке подвздошной кости. Игла построена таким образом, что при вращении она вырезает столб костной и костномозговой ткани. Это позволяет сделать процедуру более быстрой и обезопасить пациента.

После этого производится забор материала для исследования. Далее – извлекают инструмент, а материал для анализа отправляют на изучение. Результатов ожидают не ранее, чем через две недели. Благодаря этому способу можно точно определить наличие серьезных заболеваний или отклонений у пациента.

Осложнение после операции

Любое хирургическое вмешательство – это всегда риск. И не стоит об этом забывать, даже проводя трепанобиопсию. Самым главным показателем является здоровье пациента. Самые распространенные осложнения после процедуры – кровотечение и инфекционное заражение организма.

После операции также могут быть последствия:

1. Заражение места проведения трепанобиопсии;
2. Инфекции крови;
3. Высокий уровень остеопороза;
4. Нарушение работы сердечно-сосудистой системы.

Для того чтобы обезопасить себя, пациентам, которые на время проведения забора принимают препараты, разжижающие кровь, врачи советуют отказаться от них на какое-то время. После проведения трепанобиопсии у человека могут возникнутьосложнения в виде озноба, лихорадки, болезненности в месте прокола, кровотечений или покраснения, тошноты и рвоты, боли в суставах, усталости, одышки, боли в груди и кашля.

В этом случае необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу. Обычно все неопасные симптомы исчезают на второй день после процедуры.

Послеоперационный период

В том случае, если манипуляции проводились на молочной железе, специалисты рекомендуют не поднимать тяжести на протяжении 2-3 дней. Благодаря местной анестезии пациенты не испытывают болевых ощущений, им скорее всего некомфортно и неприятно во время процедуры.

Исследование дает возможность изучить структуру изъятого материала, состав клеток и особенности сосудов. Когда врач проводит трепанобиопсию, он руководствуется следующими принципами: польза, безопасность и безболезненность.

Трепанобиопсию проводят уже много лет. Поэтому не стоит переживать за технику проведения манипуляции. Благодаря накопленному опыту она отработана до мелочей.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Пункция костного мозга проводится с целью получения его ткани для цитологического или гистологического исследования. Процедура считается безопасной, практически безболезненной и легко переносимой, поэтому довольно распространена как у взрослых пациентов, так и детей, даже самого младшего возраста.

К сожалению, далеко не всегда возможно установить точный диагноз при исследовании периферической крови. В сложных случаях, при злокачественных опухолях и многих других состояниях возникает необходимость забора непосредственно костного мозга из губчатых костей скелета.

Прокол костной пластинки называют пункцией. Для манипуляции используют специальные иглы, снабженные предохранительными элементами, препятствующими слишком глубокому проникновению в кость, поэтому такие проколы считаются относительно безопасными. Применение местных анестетиков значительно улучшает переносимость процедуры, ведь любое воздействие на надкостницу чрезвычайно болезненно.

Пункция костного мозга и взятие небольшого количества костномозговой ткани проводится как в амбулаторных условиях, так и стационарно, но обязательно стерильным сухим инструментом после предварительной дезинфекции кожи. Соблюдение правил асептики при пункции костей - важнейшее условие профилактики серьезных осложнений, которым не станет пренебрегать ни один здравомыслящий доктор.

Пункция костного мозга позволяет получить довольно большой объем информации касательно его клеточного состава, соотношения и степени активности ростков кроветворения, наличия фиброза и т. д. Кроме того, врач после пункции может определить, эффективно ли проходит лечение конкретного больного, что немаловажно для пациентов гематологических отделений.

Показания и противопоказания к пункции костного мозга

Показаниями к пункции костей для получения костного мозга считаются:

• Новообразования кроветворной ткани - лейкозы, парапротеинемии, миелодиспластический синдром и др.;
• Гипо- и апластические анемии;
• Лейкемоидные реакции (для исключения возможного злокачественного процесса);
• Подозрение на метастазирование рака других органов;
• Оценка эффективности проводимой терапии при злокачественных опухолях и анемиях;
• Анализ пригодности кроветворной ткани для трансплантации как донору, так и самому обследуемому в случае необходимости химиотерапии.

В некоторых случаях кости пунктируются для введения лекарственных средств, но при этом не идет речи о заборе и анализе костномозговой ткани, ведь цель - не его морфологическая оценка, а создание дополнительного пути инъекционного лечения.

Части пациентов пункция костного мозга может оказаться противопоказана. Среди них - больные с тяжелыми расстройствами гемостаза, декомпенсированной патологией внутренних органов, общими инфекционными болезнями и хроническими в стадии обострения, пожилые люди с признаками остеопороза, а также те, кто имеет острый воспалительный очаг в области предполагаемого прокола.

Кроме того, сам пациент или родитель ребенка может отказаться от проведения пункции, считая ее болезненной, опасной или малоэффективной. В этом случае врач максимально подробно объясняет смысл пункции и обоснованность ее назначения.

Подготовка к пунктированию костей

Пунктирование костного мозга не требует специальной подготовки, разве что показания к нему должны быть определены предельно точно. Перед манипуляцией не более, чем за 5 дней необходимо сдать общий анализ крови и пройти исследование на свертываемость. Обследуемый ест и пьет не позднее, чем за 2 часа до назначенного времени, а непосредственно перед пункцией опорожняет мочевой пузырь и кишечник.

Врач, планирующий пункцию, обязательно выяснит наличие аллергий на анестетики, перечень принимаемых лекарств (антикоагулянты и антиагреганты временно отменяются), наличие сопутствующих заболеваний, остеопороза, которые могут осложнить ход операции. В день исследования пациенту не назначаются никакие другие анализы и процедуры.

Утром в день забора костного мозга обследуемый принимает душ, мужчины сбривают волосяной покров, разрешен легкий завтрак. От еды отказываться не стоит, так как чувство голода может усугубить волнение и спровоцировать обморочные состояния. Особо мнительные и паникующие пациенты могут принять легкое успокоительное средство и анальгетик за полчаса до назначенной операции.

Многие пациенты боятся пункции костного мозга, так как считают, что это очень больно. Действительно, процедура малоприятная, но не столь болезненная, как кажется многим. Ощутить боль пациент может в тот момент, когда игла проходит сквозь надкостницу, проваливаясь в костномозговую ткань, однако боль вполне терпима, ведь ткани уже обработаны анестетиком.

Перед проколом пациент обязательно подписывает свое согласие на операцию, при работе с детьми это делает любой из родителей или опекун, а лечащий врач объясняет ход предстоящей пункции, ее необходимость, успокаивает при чрезмерном волнении.

Техника пункции костей

Пункция костного мозга может быть проведена:

1. На грудине (стернальная);
2. На подвздошной кости (трепанобиопсия);
3. На пяточной, бедренной или большеберцовой кости - у маленьких детей.

Стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости используются в гематологии наиболее часто. Эти виды пункции позволяют получить достаточное количество крови для последующего морфологического исследования.

Трепанобиопсия подвздошной кости

Трепанобиопсия подвздошной кости производится тогда, когда нужно получить большой объем ткани для исследования. Она очень важна при лейкозах, эритремии, гипо- и апластических анемиях и иных тяжелых заболеваниях кроветворной ткани как у взрослых, так и у детей.

Для прокола и извлечения костномозговой ткани используется игла-троакар, напоминающая иглу Кассирского, предназначенную для грудинной пункции. Троакар имеет толщину 3мм, внутренний диаметр канала - 2 мм и длину 6 см. На дистальном конце иглы-троакара имеется подобие фрезы, с помощью которой при вращении игла врезается в плотную костную ткань. Внутри троакара помещается мандрен с острым концом, держит его хирург за рукоятку. При проколе наружного слоя подвздошной кости мандрен быстро вынимается из канала троакара.

Пункцию при трепанобиопсии производят в области гребня подвздошной кости, отступив назад от ее передней верхней ости на несколько сантиметров. Обычно прокол делается с левой стороны, так удобнее манипулировать хирургу.

Перед проколом кожный покров обрабатывают антисептическим раствором (йод или спирт), больной лежит на правом боку или на животе. До введения иглы-троакара кожа, мягкие ткани и надкостница в месте пункции анестезируются новокаином. На сухую стерильную иглу устанавливается щиток, ограничивающий глубину ее введения в зависимости от выраженности подкожно-жирового слоя.

Игла вкалывается в мягкие ткани, а в кость вводится с усилием вращательными движениями. Когда она прочно установлена, внутренний мандрен вынимают наружу, разъединяют его с ручкой троакара, ручку возвращают обратно на иглу и вращают по часовой стрелке, достигая костномозговой полости.

После извлечения столбика биоптата, иглу вынимают вращательными движениями, а пунктат помещают на предметное стекло и во флакон с формалином. Предметные стекла с мазками костного мозга отправляются на цитологическое исследование, а столбик в формалине (до 10 мм) - на приготовление гистологического препарата.

У здоровых людей и больных с гиперпластическими процессами в кроветворной ткани полученный костный мозг обильный и сочный, красного цвета, при апластических изменениях он становится желтым, а при миелофиброзе выглядит сухим и скудным.

Видео: техника биопсии подвздошной кости

Стернальная пункция

(стернальная пункция) проводится в положении обследуемого на спине, с помещенным под лопатками валиком, приподнимающим грудную клетку и облегчающим тем самым осуществление прокола.

Перед введением иглы место пункции обрабатывается антисептиком, у мужчин удаляются волосы, а игла вводится в третьем межреберье по средней линии. В большинстве случаев процедура проходит под местной анестезией новокаином, однако есть данные, что анестетик, попав случайно в пункционную иглу, может вызвать деформацию и изменение окраски костномозговых клеток, что затруднит впоследствии проведение морфологического анализа биоптата.

Игла Кассирского, уже многие десятилетия успешно использующаяся при пункционной биопсии костного мозга, имеет ограничитель, который врач фиксирует на нужную глубину, в зависимости от возраста, выраженности подкожного жира пациента, а затем помещает в нее мандрен.

Игла направляется перпендикулярно поверхности кости и вкалывается быстрым и четким движением в третье межреберье. Сначала она вводится с некоторым усилием, но как только врач почувствует своеобразный провал, то движение прекращается - значит, игла уже попала в костномозговую полость грудины. Для забора костномозговой биопсии игла должна быть неподвижно фиксирована к грудине. Если этого не происходит (при раковых метастазах, множественной миеломе, остеомиелите), предохранитель смещается немного выше, а игла продвигается чуть глубже.

Когда игла хорошо установлена, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, которым и получают необходимое количество ткани (до 1 мл). Игла вынимается из кости вместе со шприцем, место прокола закрывается пластырем или салфеткой.

Полученный при стернальной пункции костный мозг быстро помещают на предметное стекло для изготовления препаратов. Поскольку костномозговая ткань очень быстро сворачивается, некоторые специалисты рекомендуют обрабатывать стекла сухим цитратом натрия, который, растворившись в жидкой части костномозговой ткани, будет препятствовать свертыванию.

В случае, когда биопсийный материал богат кровью, ее лучше удалить пипеткой либо бумагой, чтобы она не мешала изучению клеточного состава ткани. Слишком жидкий пунктат может быть подвергнут лейкоконцентрации, когда клетки отделяются от плазмы, а из полученного клеточного осадка изготавливается мазок.

Для наиболее точной диагностики патологии костного мозга рекомендуется использовать при микроскопии весь его полученный объем, изготавливая как можно больше микропрепаратов. Особенно важно это при апластических и гипопластических состояниях, когда исследуемая ткань очень бедна клеточными элементами, а недостаточное количество материала еще больше затруднит и без того нелегкую диагностику.

Видео: проведение стернальной пункции

Пункции других костей

Помимо трепанобиопсии подвздошной кости и стернальной пункции, для извлечения костного мозга могут быть использованы и иные губчатые кости. Чаще необходимость в этом возникает у тех пациентов, которым прокол грудины или подвздошного гребня может быть опасен - маленькие дети, пожилые люди с остеопорозом, пациенты, длительно принимающие кортикостероидные препараты.

У маленьких детей грудина тоньше и мягче, подкожный слой значительно меньше, поэтому сквозной прокол грудины нельзя исключить полностью, а это - опасное осложнение. При остеопорозе также повышается риск сквозного повреждения и даже перелома грудины, поэтому лучше выбрать другое место прокола.

Пункция костного мозга из бедра проводится чаще детям. Прокол идет в ближнем к телу отрезке бедренной кости, обращенном к тазобедренному суставу, в области большого вертела. Для пункции пациента просят лечь на бок, противоположный месту прокола, затем берется стерильная и сухая пункционная игла и вводится на 2-2,5 см отступя вниз от верхушки большого вертела под углом 60 градусов к длиннику бедра.

При проколе в дистальной части кости (над коленным суставом) пациент лежит на противоположной проколу стороне, под колено кладется валик, прощупыванием отыскивают центр наружного мыщелка бедра и вводят иглу перпендикулярно к поверхности кости вглубь на 2 см после предварительной обработки антисептиками и местной анестезии.

При проколе бугристости большеберцовой кости колено укладывают на валик, пальцем нащупывают бугристость, обезболивают область прокола и отступя от бугристости 1 см книзу делают пункцию вглубь на 1,5-2 см.

У новорожденных детей и грудничков предпочтительна пункция пяточной кости как более безопасная. Иглу вводят по наружной части кости на несколько сантиметров ниже лодыжки и на 4 см позади нее, тогда игла должна попасть в центральную часть кости.

Последствия и анализ результатов

Обычно и сама пункция, и восстановление после нее проходят быстро и практически безболезненно. Процедура занимает около четверти часа, после чего еще минимум час обследуемый остается под пристальным вниманием врача, контролирующего уровень артериального давления, частоту пульса, температуру и общее состояние.

В этот же день разрешается покинуть клинику, однако вести автомобиль, выполнять травмоопасную работу, заниматься спортом или употреблять алкоголь врач настоятельно не порекомендует из-за риска обмороков и ухудшения самочувствия.

Пункционное отверстие не требует специального ухода, но первые три дня после пункции следует отказаться от душа, ванны, походов в бассейн или сауну. Общий режим, работа, питание не меняются после пункции, а при ощутимой болезненности в первые сутки допускается прием обезболивающих средств.

Неблагоприятные последствия после пункции костного мозга встречаются крайне редко и маловероятны при соблюдении техники прокола, обработке кожи антисептиками, точном определении показаний и места пункции. В некоторых случаях возможны:

• Сквозной прокол или перелом грудины;
• Кровотечения и инфицирование области пункции;
• Обмороки и даже шок у излишне чувствительных пациентов, при тяжелой сопутствующей патологии сердца и сосудов.

Пункция костного мозга считается вполне безопасной и безвредной манипуляцией, широко распространенной и отработанной большинством врачей, ее практикующих, поэтому бояться, впадать в панику или депрессию не нужно. Правильная психологическая подготовка и беседа с лечащим врачом во многом помогают устранить ненужные страхи и практически безболезненно перенести операцию.

Костный мозг, полученный посредством пункции костей, направляется для исследования в цитологическую или гистологическую лабораторию. В первом случае мазки изготавливаются тотчас же после извлечения ткани из кости, во втором - столбик костного мозга фиксируется в формалине и проходит все этапы получения гистологического препарата.

Цитологическое исследование производится быстро, уже в день исследования врач может получить заключение врача-цитолога о характере клеток , их числе и особенностях строения. Гистологический анализ требует больше времени - до 10 дней, но он дает информацию не только о клетках, но и о микроокружении (фиброзный каркас, сосудистый компонент и т. д.).

Исследование мазка или гистологического препарата костного мозга показывает морфологические особенности клеток кроветворной ткани, их число и соотношение, наличие патологических изменений, характерных для того или иного заболевания. В миелограмме врач оценивает характеристики белого ростка кроветворения (число миелокариоцитов, мегакариоцитов, бластных незрелых элементов и т. д.).

Результаты оценки костного мозга отражаются в заключении врача-морфолога, который определяет тип кроветворения, цитоз, костномозговые индексы, наличие специфических клеток, характерных для определенных заболеваний. Лечащий врач соотносит данные пункции с особенностями клинической картины и результатами других обследований, что позволяет провести наиболее точную диагностику.

ТОМ 7 НОМЕР 3 2014

КЛИНИЧЕСКАЯ

ОНКО ГЕМАТОЛОГИЯ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Технические аспекты выполнения трепанобиопсий костного мозга

Ю.А. Криволапое

ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»,

191015, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Цель трепанобиопсии костного мозга - получить полноценный образец для гистологического исследования кроветворной ткани. В статье представлена информация о показаниях и противопоказаниях для выполнения этой манипуляции. С необходимыми подробностями изложена техника трепанобиопсии иглой Jamshidi, обсуждаются возможные осложнения процедуры и дефекты ее исполнения.

Ключевые слова: трепанобиопсия, исследование костного мозга, игла Jamshidi, техника манипуляции.

Ю.А. Криволапов - д-р мед. наук, профессор, заведующий отделением клинической молекулярной морфологии, +7 812 303 5039, [email protected]

Для переписки: Ю.А. Криволапов, 191015, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург, Российская Федерация, +7 812 303 5039, [email protected] Для цитирования: Криволапов Ю.А. Технические аспекты выполнения трепанобиопсий костного мозга. Клин. онкогематол. 2014; 7(3): 290-5.

Procedural Considerations for Bone Marrow Trephine Biopsy

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Russian Federation

The aim of the bone marrow trephine biopsy procedure is to obtain proper specimen for histological evaluation of hematopoietic tissue. The review provides information for indications and contraindications for the procedure. It also describes the procedure of trephine biopsy using a Jamshidi needle in detail and discusses procedural errors and potential complications.

Keywords: trephine biopsy, bone marrow examination, Jamshidi needle, biopsy technique.

Accepted: May 14, 2014

Yu.A. Krivolapov - DSci, Professor, Head of the department of clinical molecular morphology, +7 812 303 5039, [email protected] Address correspondence to: Yu.A. Krivolapov, Kirochnaya str., 41, St. Petersburg, 191015, Russian Federation, +7 812 303 5039, [email protected]

For citation: Krivolapov Yu.A. Procedural Considerations for Bone Marrow Trephine Biopsy. Klin. onkogematol. 2014; 7(3): 290-5 (In Russ.).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА

Трепанобиопсией костного мозга называют медицинскую диагностическую манипуляцию, цель которой - получить образец губчатой кости и кроветворной ткани для гистологического исследования. К трепанобиопсии и гистологическому исследованию прибегают в тех случаях, когда необходимо количественно оценить соотношение кроветворной ткани и жировых клеток в костном мозге, изучить пространственное распределение и взаимное расположение клеток костного мозга, исключить фиброз и метастатическое поражение костного мозга, исследовать костную ткань .

Показания к выполнению трепанобиопсии костного

мозга

Диагностика и определение распространенности (стадии) лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом.

Хронический лимфолейкоз (первичная диагностика и подтверждение ремиссии).

Волосатоклеточный лейкоз (в случае «сухого» аспирата).

Обследование пациента с подозрением на плазмоклеточную миелому.

Хронические миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоци-темия, первичный миелофиброз, системный масто-цитоз).

ONCO_3_2014.indd Sec3:290

09.10.2014 16:08:11

Трепанобиопсия костного мозга

Диагностика и оценка эффекта лечения апластической анемии, дифференциальная диагностика с гипопластическими формами миелодиспластических синдромов и острых миелолейкозов.

Диагностика, определение распространенности (стадии) и оценка эффекта лечения солидных опухолей у детей (нейробластома, рабдомиосаркома, PNET/саркома Юинга и др.).

Диагностика (в некоторых случаях) и оценка ответа на лечение острых миелолейкозов.

Диагностика (в некоторых случаях) миелодиспла-стических синдромов.

Оценка состояния костного мозга перед аутологичной трансплантацией костного мозга.

Обследование пациента с лейкоэритробластиче-ской картиной крови (увеличение количества метамиелоцитов и палочкоядерных гранулоцитов, появление нормобластов).

Обследование пациента с лихорадкой неясного ге-неза.

Подозрение на диссеминацию гранулематозных инфекционных заболеваний (туберкулез, микозы).

Диагностика (в некоторых случаях) болезней накопления.

Обследование пациента с предполагаемым первичным амилоидозом.

Обследование пациентов с заболеваниями костной ткани.

Невозможность получить при пункции костного мозга адекватный диагностический материал («сухой» аспират).

Абсолютных противопоказаний для выполнения трепанобиопсии костного мозга, как и для получения аспирата, практически не существует. С необходимыми предосторожностями эти манипуляции могут быть выполнены всем нуждающимся пациентам, в т. ч. и с глубокой тромбоцитопенией или дефицитом факторов свертывания крови (гемофилии). Относительными противопоказаниями для получения столбика костной ткани из задневерхней ости подвздошной кости следует считать локальную инфекцию кожи и подкожной клетчатки, ожог или механическую травму.

Пожалуй, единственное противопоказание для проведения трепанобиопсии костного мозга - отсутствие четко сформулированных показаний.

ТЕХНИКА МАНИПУЛЯЦИИ

Наиболее удобный инструмент для выполнения трепанобиопсии костного мозга - игла Jamshidi . Инструмент представляет собой цилиндрическую иглу длиной более 15 см, дистальная часть которой на протяжении примерно 1,5 см имеет коническое сужение наружного контура и внутренней полости. Игла заканчивается остро заточенным срезом. Внутрь иглы помещается стилетобтуратор, имеющий срез, плоскость которого совпадает со срезом иглы Jamshidi. Иногда стилет имеет острую пирамидальную четырехгранную форму, а игла - заточку в виде короны. Стилет-обтуратор с помощью замкового устройства прочно фиксируется внутри иглы. Кроме иглы с обтуратором в стандартный набор входит стержень-толкатель, предназначенный для извлечения трепанобиоптата из иглы.

Рис. 1. Топография анатомических ориентиров, необходимых для проведения трепанобиопсии костного мозга. Угол между вертикальной линией и линией, на которой находится задневерхняя ость подвздошной кости, у мужчин составляет примерно 30°, у женщин он несколько больше

Трепанобиопсию проводят в области задневерхней ости правой и/или левой подвздошных костей (spina iliaca posterior superior) (рис. 1). Пациента устраивают в одном из положений:

1) сидя на высокой кушетке спиной к врачу, туловище несколько приведено к бедрам, для упора на колени можно положить подушку, ноги пациента стоят на скамейке;

2) лежа на боку на высокой кушетке, ноги согнуты в коленях и приведены к груди, спина несколько согнута;

3) лежа на животе на низкой кушетке.

В исключительных случаях (крайне тяжелое состояние пациента, искусственная вентиляция легких, поздние сроки беременности, ожирение и др.), когда ни одно из этих положений невозможно, манипуляцию выполняют в положении лежа на спине и трепанобиопсии подвергают передневерхнюю ость подвздошной кости. Объем трепанобиоптата, получаемый из передневерхней ости, всегда значительно меньше .

Чаще всего при выполнении трепанобиопсии пациент находится в сознании, при этом место манипуляции он не видит, поэтому врач должен все свои действия комментировать и предупреждать пациента обо всех ощущениях, которые могут сопровождать процедуру. У детей манипуляцию проводят под наркозом .

После пальпации гребня, задневерхних остей подвздошных костей, крестцово-подвздошного сочленения и выбора места трепанобиопсии на кожу наносят метку несмываемым маркером. Кожу обрабатывают растворами антисептиков, как для оперативного вмешательства. С помощью тонкой иглы раствором препарата для местной анестезии (выбранным с учетом аллергологического анамнеза) выполняют обезболивание кожи («лимонная корочка»). Шприцем, содержащим 5-10 мл раствора для местного обезболивания, с иглой, длина которой больше толщины подкожных тканей, проводят послойную анестезию тканей вплоть до надкостницы. Особенно тщательно следует инфильтрировать надкостницу, вводя раствор анестетика с усилием в нескольких соседних точках, каждый раз через новый прокол фиброзной мембраны, окутывающей кость. Первый прокол надкостницы сопровождается чувством укола, о чем нужно предупредить

ONCO_3_2014.indd Sec3:291

09.10.2014 16:08:11

Ю.А.Криволапов

Рис. 2. Прозрачный пластинчатый горизонтальный срез таза, проходящий через передневерхние и задневерхние ости подвздошных костей. Угол между сагиттальной осью (красная линия) и направлением движения иглы (желтый отрезок) составляет примерно 30° для мужчин и несколько больше для женщин

пациента. После того как надкостница инфильтрирована раствором анестетика, необходимо подождать наступления анестезии не менее 1 мин. Пробный укол иглой в надкостницу, утратившую болевую чувствительность, воспринимается как тактильное ощущение без острой боли (пациента спрашивают: «Остро? Тупо?»).

После обезболивания скальпелем с узким лезвием выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 3-5 мм и глубиной до надкостницы. Через разрез вводят иглу Jamshidi со стилетом-обтуратором, зафиксированным внутри иглы, и продвигают сквозь мягкие ткани до надкостницы. В направлении несколько латерально и вверх (в сторону передневерхней ости этой же подвздошной кости; рис. 1,2) вращательно-поступательными движениями с усилием иглу внедряют вглубь костного массива. Вращательные движения вокруг оси иглы должны совершаться попеременно по и против часовой стрелки не более чем на 120° в ту и другую сторону. Ввинчивать иглу, как штопор, не следует. Проникновение через кортикальную пластинку воспринимается врачом как ощущение «провала» в ткань меньшей плотности.

После того как кортикальная пластинка пройдена, врач вынимает из иглы Jamshidi стилет-обтуратор и вращательно-поступательным движением углубляется в кость на 3-4 см (рис. 3). Продвижение иглы Jamshidi в толще губчатой кости может сопровождаться для больного неприятными ощущениями с иррадиацией в бедро, о чем необходимо предупредить пациента. Недопустима инфильтрация губчатой кости анестезирующим раствором через иглу Jamshidi для уменьшения возможных последующих болевых ощущений, т. к. даже небольшие количества вводимой жидкости приводят к значительным изменениям гистологического строения костного мозга, в котором происходит «перемешивание» клеток миело-идной ткани.

Во время внедрения в массив подвздошной кости трепан всегда должен быть направлен несколько латерально и вверх к передневерхней ости. Ввинчивающие движения с амплитудой около 120° в одну и другую сторону должны тщательно координироваться с усилием поступательного движения иглы вперед. Если усилие

Рис. 3. Пациент во время проведения трепанобиопсии костного мозга

будет избыточным и поступательное движение преобладающим, игла сомнет губчатую кость, а не вырежет цилиндрический столбик. После того как игла проникла в кость на достаточную глубину, можно через наружное отверстие иглы стерильным стержнем-толкателем без усилия прозондировать содержимое ее просвета, чтобы убедиться, что длина костного столбика достаточная и он не смят.

Для отделения от костного массива столбика, вырезанного иглой и находящегося в ее просвете, его основание необходимо «подрезать». Чтобы это сделать, сперва нужно несколько раз повернуть иглу в одном и другом направлении вокруг оси. Далее, неразмашистыми вращательными движениями иглу выводят на 2-3 мм (не более) назад из кости. Соблюдая особенную осторожность, чтобы не согнуть иглу, инструменту с усилием придают несколько другое направление (на 5-10°), например вверх, и вращательно-поступательными движениями снова вводят немного наискось на 2-3 мм вглубь. Затем иглу опять выводят на 2-3 мм из кости и, придав ей с усилием противоположное направление, снова ввинчивают на 2 - 3 мм вглубь. Описанное действие повторяют всего 4 раза, изменяя наклон иглы на 5-10° вверх и вниз, вправо и влево в любой последовательности. Если последнюю часть манипуляции выполнить недостаточно тщательно, то при извлечении иглы Jamshidi, столбик костной ткани, связанный основанием с костью, останется на месте, а игла выйдет пустой. Иглу медленно извлекают вращательно-поступательными движениями. По мере извлечения иглы из кости стерильным стержнем-толкателем можно через ее наружное отверстие со стороны рукоятки прозондировать, остается ли костный столбик в игле. Если основание костного столбика было плохо подрезано, то столбик будет «вытаскиваться» из иглы и при зондировании стержень-толкатель станет проникать в иглу глубже по мере извлечения иглы. Если столбик выходит наружу вместе с иглой, то зонд в просвете (стержень-толкатель) будет оставаться на месте.

Отделять столбик костной ткани с помощью простого вращения и расшатывания иглы внутри костного массива не следует.

При правильном выполнении манипуляции с иглой извлекается трепанобиоптат длиной 3,0-3,5 см и более (рис. 4), иногда до 5-6 см. Стержнем-толкателем, диа-

Клиническая онкогематология

ONCO_3_2014.indd Sec3:292

09.10.2014 16:08:11

Трепанобиопсия костного мозга

Рис. 4. Трепанобиоптат костного мозга оптимального качества: целый цилиндрический фрагмент губчатой кости диаметром 3 мм и длиной 30 мм

метр которого меньше диаметра дистального отверстия иглы Jamshidi, трепанобиоптат выталкивается в направлении от острия к рукоятке, т. е. через отверстие рукоятки инструмента, а не через отверстие режущего конца.

Существенно упрощает извлечение трепанобиоптата из костного массива приспособление в виде тонкого проволочного фиксатора с обтуратором, которым комплектуются некоторые коммерческие одноразовые наборы для трепанобиопсии костного мозга. Обтуратор имеет рукоятку, такую же как у стилета, его длина на 35 мм короче, чем игла Jamshidi. В торец обтуратора под углом примерно 30° впаяна остро заточенная упругая тонкая проволока, которая имеет длину 35 мм, так что в собранном состоянии заточенный конец проволоки достигает режущей короновидной кромки иглы. Этот обтуратор с проволочным фиксатором очень прост в применении. После того как иглой Jamshidi в костном массиве вырезан столбик ткани нужной длины (важно, чтобы он был не более 35 мм), в просвет иглы вводится до самого конца обтуратор с проволочным фиксатором. Рукоятка обтуратора защелкивается в рукоятке иглы, которую теперь необходимо вместе с обтуратором-фиксатором без каких-либо усилий повернуть вокруг своей оси несколько раз и медленно извлечь вращательно-поступательными движениями. Поскольку фиксатор пружинит и впаян под углом, он в просвете иглы по внутренней стенке проходит до самого края режущей кромки, не задевая и не деформируя костный столбик. У края режущей кромки острый проволочный фиксатор прижимает основание костного столбика к стенке иглы и не дает ему остаться на месте при извлечении трепана из костного массива. Недостаток проволочного фиксатора - ограниченная длина добываемого столбика (35 мм).

Выполнение трепанобиопсии костного мозга, как правило, не требует больших физических усилий, важнее хорошо владеть техникой манипуляции и пользоваться удобным качественным инструментом.

После выполнения трепанобиопсии через этот же кожный разрез можно получить аспират костного мозга, пропунктировав задневерхнюю ость подвздошной кости в стороне от трепанационного отверстия. Практически все иглы для трепанобиопсии костного мозга имеют со стороны рукоятки коническую втулку, которая позволяет присоединить шприц для создания разрежения в просвете иглы и аспирации костного мозга. Если начать высасывать

Рис. 5. Изменения костного мозга, возникающие в результате аспирации. Верхняя часть поля зрения содержит смесь клеток миелоидной ткани и раздробленных мелких капель жира. Окраска азур II - эозином, х400

содержимое костномозговых ячеек до извлечения столбика кости, то кровь из разорванных сосудов, устремляясь в шприц, разрушает жировые клетки, вымывает и перемешивает клетки миелоидной ткани - в межбалочных пространствах образуется жировая эмульсия и клеточный гомогенат, которые не имеют тканевого строения (рис. 5).

Аспирировать костный мозг можно только после того, как трепанобиоптат извлечен из кости пациента (и из просвета иглы). Пользоваться иглой Jamshidi для аспирации не очень удобно, лучше применять специальные, более тонкие и короткие иглы. Для этого необходимо через уже существующий разрез кожи пройти аспирационной иглой до кости и, сместив иглу вместе с мягкими тканями, снова просверлить кортикальную пластинку на некотором удалении (> 1,5 см) от первого сделанного отверстия, погрузиться в губчатую кость в соседнем участке и только после этого оттуда аспирировать костный мозг для приготовления мазков. Попытка аспирации костного мозга из участков в непосредственной близости к месту трепанации кости может быть неудачной из-за тромбоза мелких кровеносных сосудов костного мозга вокруг трепанационного канала, т. к. механическая травма кости и костного мозга (трепанобиопсия) приводит к высвобождению тканевых тромбопластинов .

По окончании манипуляции на кожу накладывают асептическую повязку (наклейку). Пациент должен провести под наблюдением медицинского персонала 2-3 ч, лежа на спине на жесткой поверхности (можно подложить книгу в твердой обложке), при необходимости с пузырем льда в области, где выполнялась трепанобиопсия. На следующий день следует осмотреть место биопсии, обработать кожу вокруг разреза и заменить повязку. При гигиенических процедурах пациент должен избегать намокания повязки (наклейки).

Осложнения манипуляции, выполненной технически правильно, исправным инструментом и с учетом противопоказаний, исключительно редки. B. Bain (2003) были собраны сведения об осложнениях при проведении 54 890 трепанобиопсий гематологами в Великобритании с 1995 по 2001 г. Ею зарегистрировано 26 осложнений, одно из которых стало смертельным. Самыми частыми осложнениями были кровотечения (14, в т. ч. 1 смертельное),

ONCO_3_2014.indd Sec3:293

09.10.2014 16:08:11

Ю.А. Криволапов

Рис. 6. Трепанобиоптат содержит участок суставной поверхности крестцово-подвздошного сочленения с несколькими субкортикальными костномозговыми ячейками

поломка иглы (7), местная инфекция (3) . В моей практике осложнения при проведении трепанобиопсий также отмечались очень редко. В период с 1999 по 2013 г. мной были исследованы трепанобиоптаты костного мозга 4887 пациентов, осложнения возникли в 3 случаях. В двух из них сломалась игла: один раз отломалась рукоятка (иглу пришлось извлекать, ухватившись обычными пассатижами за торчащую из кости часть), в другой раз игла сломалась у кости (отломок извлекли хирурги через небольшой разрез). Третьим осложнением был внезапный «провал» иглы на всю длину с выходом через кость в забрюшинное пространство у пациента с тромбоцитопенией. «Провал» иглы привел к развитию нарастающей гематомы забрю-шинного пространства, что потребовало оперативного вмешательства, но все закончилось благополучно.

ДЕФЕКТЫ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРЕПАНОБИОПСИЙ КОСТНОГО МОЗГА

В трепанобиоптатах костного мозга могут возникать изменения, никак не связанные с заболеваниями кроветворной ткани, а обусловленные выполнением самой трепанобиопсии и гистологической техникой обработки трепанобиоп-тата, приготовления и окрашивания срезов. Самые частые причины получения образца костного мозга, который оказывается непригодным для исследования, - это ошибки техники трепанобиопсии. Неинформативный трепаноби-оптат, как правило, малого размера, содержит в основном надкостницу, кортикальную пластинку губчатой кости и 2-3 субкортикальных костномозговых ячейки. Оценка клеточности костного мозга по субкортикальным ячейкам, если только они одни оказались в трепанобиоптате, может привести к ошибочному заключению о гипоплазии (или даже аплазии). В этих ячейках в норме костный мозг содержит меньше миелоидной ткани, чем в глубоких ячейках, особенно это заметно у лиц пожилого возраста.

В некоторых случаях трепанобиоптаты длиной 25-30 мм содержат только компактную кость кортикальной пластинки. Такой биоптат получается, если трепанационная игла была направлена не в толщу массива губчатой кости, когда трепанируют задневерхнюю ость подвздошной кости, а тангенциально, вдоль кортикальной пластинки (слишком латерально) или вдоль суставной поверхности крестцово-подвздошного сочленения (слишком сагиттально) (рис. 6).

Другой дефект техники выполнения манипуляции - недостаточный объем трепанобиоптата. Объем трепано-биоптата имеет решающее значение в диагностике очаговых изменений костного мозга, например, при поиске метастазов и определении распространенности лимфом.

Плохой инструмент и «плохие руки» часто становятся причиной резкой механической деформации столбика костной ткани. Технически наиболее сложно получить нужный столбик ткани у пациентов с остеопорозом или из очага деструкции костной ткани (например, при плазмоклеточной миеломе). Большие физические усилия приходится прикладывать при выполнении трепанобиопсии у спортсменов и, особенно, у молодых мужчин, которые занимались тяжелой атлетикой и применяли анаболические стероиды. В этих случаях деформация трепанобиоптата возникает довольно часто. В гистологических препаратах трепанобиоптат представлен обломками костных балок, смятым костным мозгом и неизмененной кровью между этими отломками. Тем не менее при гистологическом исследовании механически грубо деформированных трепанобиоптатов иногда удается получить важную диагностическую информацию. Например, если речь идет о выявлении метастаза рака, то применение иммуногистохимии иногда оказывается весьма эффективным, поскольку в бесструктурной деформированной клеточной массе можно обнаружить экспрессию цитокератинов в виде нелокализованного окрашивания. В интерпретации деформированных трепанобиоптатов необходимо избегать категорических диагностических выводов, ограничиваясь описательными заключениями.

Резко выраженные изменения в строении костной ткани и костного мозга могут обнаружиться, если пациенту ранее уже делали трепанобиопсию и трепан при повторной манипуляции случайно попал в зону предыдущего повреждения костной ткани. Изменения оказываются весьма разнообразными: это и разрешающееся кровоизлияние с гемосидерозом, и некроз жировой ткани, и грануляционная ткань. Нередко обнаруживаются поля фиброза и перестройка костных балок, которые можно ошибочно расценить как проявления первичного миело-фиброза.

К артефициальным изменениям, точнее объектам, в трепанобиоптате следует отнести частички кожи (эпидермальный эпителий, волосяной фолликул, потовая или сальная железа), волокна скелетной мышцы, иногда даже синовиальной ткани, которые заносит в биоптат трепанационная игла, захватив их при продвижении через мягкие ткани. Как правило, распознавание таких «попутных» объектов не вызывает особых сложностей.

Клиническая онкогематология

ONCO_3_2014.indd Sec3:294

Трепанобиопсия костного мозга

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Wilkins B.S. Pitfalls in bone marrow pathology: avoiding errors in bone marrow trephine biopsy diagnosis. J. Clin. Pathol. 2011; 64(5): 380-6.

2. Cotelingam J.D. Bone marrow biopsy: interpretive guidelines for the surgical pathologist. Adv. Anat. Pathol. 2003; 10(1): 8-26.

3. Bain B.J. Bone marrow trephine biopsy. J. Clin. Pathol. 2001; 54(10): 737-42.

4. Schmid C, Isaacson P.G. Bone marrow trephine biopsy in lymphoprolif-erative disease. J. Clin. Pathol. 1992; 45(9): 745-50.

5. Wolf-Peeters de C. Bone marrow trephine interpretation: diagnostic utility and potential pitfalls. Histopathology 1991; 18(6): 489-93.

6. Frisch B, Bartl R., Burkhardt R. Bone marrow biopsy in clinical medicine: an overview. Haematologia (Budap.) 1982; 15(3): 245-85.

7. Burkhardt R., Frisch B., Bartl R. Bone biopsy in haematological disorders. J. Clin. Pathol. 1982; 35(3): 257-84.

8. Bairey O., Shpilberg O. Is bone marrow biopsy obligatory in all patients with non-Hodgkin’s lymphoma? Acta Haematol. 2007; 118(1): 61-4.

9. Cavalieri E., Anselmo A.P., Gianfelici V. et al. Is bone marrow trephine biopsy always mandatory in staging Hodgkin’s disease? Haematologica 2005; 90(1): 134-6.

10. Donald C.D., Ringenberg Q.S., Anderson. S.P. et al. Bone marrow biopsy in the initial staging of Hodgkin’s disease. Med. Pediatr. Oncol. 1989; 17(1): 1-5.

11. Franco V., Tripodo C., Rizzo A. et al. Bone marrow biopsy in Hodgkin’s lymphoma. Eur. J. Haematol. 2004; 73(3): 149-55.

12. Hot A, Jaisson I., Girard C. et al. Yield of bone marrow examination in diagnosing the source of fever of unknown origin. Arch. Intern. Med. 2009; 169(21): 2018-23.

13. Ito M. The diagnosis from the pathological viewpoint of a blood disease. Int. J. Hematol. 2002; 76(Suppl. 2): 2-5.

14. Manion E.M., Rosenthal N.S. Bone marrow biopsies in patients 85 years or older. Am. J. Clin. Pathol. 2008; 130(5): 832-5.

15. Parapia L.A. Trepanning or trephines: a history of bone marrow biopsy. Br. J. Haematol. 2007; 139(1): 14-9.

16. Hernandez-Garcia M.T., Hernandez-Nieto L., Perez-Gonzalez E. et al. Bone marrow trephine biopsy: anterior superior iliac spine versus posterior superior iliac spine. Clin. Lab. Haematol. 1993; 15(1): 15-9.

17. Devalia V., Tudor G. Bone marrow examination in obese patients. Br. J. Haematol. 2004; 125(4): 538-9.

18. Reid M.M., Roald B. Bone marrow trephine biopsy in infants. Arch. Dis. Child. 1997; 77(1): 60-1.

19. Douglas D.D., Risdall R.J. Bone marrow biopsy technic. Artifact induced by aspiration. Am. J. Clin. Pathol. 1984; 82(1): 92-4.

20. Islam A.B. Bone marrow aspiration before bone marrow core biopsy using the same bone marrow biopsy needle: a good or bad practice? J. Clin. Pathol. 2007; 60: 212-5.

Трепанобиопсия – методика получения образца красного костного мозга из подвздошной кости таза с целью диагностики заболеваний .

Синонимы: взятие костного мозга подвздошной кости, трепан-биопсия, биопсия красного костного мозга.

Трепанобиопсия – это

процедура взятия незначительного количества красного костного мозга из заднего верхнего гребня подвздошной кости, в первую очередь, для гистологического исследования. Дает информацию о способности костного мозга вырабатывать клетки крови.

Трепанобиосия похожа на , но дает более расширенную информацию о костном мозге, поскольку образец целостный – содержит как кроветворные клетки, так и строму.

Название происходит от греческого трепан — инструмент для сверления кости, биопсия – пожизненное взятие образца ткани с диагностической целью.

Что такое красный костный мозг?

Костный мозг – это мягкая ткань в которой происходит образование клеток крови — , и . Находится в полости костей.

Костный мозг состоит из стромы – сети поддерживающих клеток и стволовых клеток, которые или находятся в состоянии покоя или делятся, давая жизнь новым клеткам крови.

У детей до 5-ти лет красный костный мозг расположен во всех костях тела, но с возрастом он перемещается в большие трубчатые кости (бедренная, берцовые), в плоские (череп, грудина, ребра, кости таза) и некоторые малые кости (позвонки). В процессе старения костный мозг все активнее заменяется желтым костным мозгом – жировой тканью, в которой кроветворения нет.

Показания

• изменения в общем анализе крови или

• диагностика заболеваний системы кроветворения при наличии симптомов — потливость, повышенная температура, снижение веса, частые инфекционные заболевания, сыпь в ротовой полости, и прочие
• перед началом химиотерапии (при лейкозе, лимфоме, нейробластоме) и после ее окончания для оценки успешности лечения
• диагностика тезаурисмозов – болезней накопления, когда дефицит фермента приводит к накоплению того или иного вещества в организме
• заболевания макрофагальной системы – гистиоцитозы
• увеличение лимфатического узла при невозможности его исследования и подозрении на лимфому
• длительно повышенная температура тела при сниженном иммунитете
• выявление метастазов других опухолей в костный мозг

Преимущества

• информативна
• доступна
• относительно проста в выполнении
• не требует специальной подготовки

Недостатки

Недостатки трепанобиопсии связаны с большей (по сравнению со стернальной пункцией) нагрузкой на пациента. Но, в то же время ни одно другое исследование не способно заменить трепанобиопсию.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний (полностью запрещающих показаний) к проведению трепанобиопсии нет.

Относительные противопоказания

• старший возраст – процедура принесет страдания, а польза от диагноза минимальна (например у пациента старше 80 лет)
• результат трепанобиопсии не окажет влияния на лечение и не улучшит качество жизни
• воспалительные заболевания кожи в месте потенциального прокола
• тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов в крови
• тяжелые сопутствующие заболевания (тяжелая сердечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет и прочие)
• невозможность лежать не животе (выраженное ожирение и заболевания позвоночника) – трепанобиопсию можно провести и в положении сидя, что зависит от навыков врача
• воспаление кожи или подкожной-жировой клетчатки в месте прокола — изменить место биопсии
• отказ пациента (или уполномоченного лица)

Подготовка

• за несколько дней до планируемого срока проводят общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и анализ на
• необходимо сообщить врачу о аллергии на лекарственные препараты (особенно на местные обезболивающие), о принимаемых лекарствах (варфарин, ацетилсалициловая кислота и прочие) и заболеваниях с нарушением в системе свертываемости крови
• укажите также о наличии и проведенных хирургических вмешательствах или переломах в области таза и позвоночника

Утром в день процедуры можно съесть легкий завтрак.

Игла для трепанобиопсии

Игла для трепанобиопсии состоит из широкой ручки (корпуса) с иглой и вставленным в нее стилетом, градуированного стилета, канюли, крышки для ручки. Врач выбирает размер иглы согласно толщине подкожно-жировой клетчатки у пациента.

Принцип

Во время трепанобиопсии трепанационной иглой проникают в полость гребня подвздошной кости, где находится костный мозг. Получают цельный образец костного мозга (столбик), после чего аспирируют (отсасывают) костный мозг для приготовления мазков на предметных стеклах для исследования под микроскопом.

Осложнения

Осложнения трепанобиопсии встречаются крайне редко, зависят от тщательности соблюдения правил подготовки и ухода за местом прокола.

• местное кровотечение
• инфицирование раны
• боль в месте прокола
• аллергическая реакция на дезинфицирующий раствор или местное обезболивающее
• общая реакция вегетативной нервной системы – учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, головокружение, потеря сознания
• ранение нерва или мышцы

Выполнение

Процедура трепанобиопсии длится 15-30 минут. У мужчин место прокола, при необходимости, бреют. Предварительно пациент принимает препарат для обезболивания и седативное. Трепанобиопсию также проводят под общим наркозом.

Пациент раздевается, ложится на живот или на бок.

Определяют место прокола, дезинфицируют кожу, в подкожную клетчатку вводят обезболивающий препарат. Через 3-4 минуты проверяют чувствительность. Иглой для для трепанобиопсии вращательными, мягкими движениями при умеренном давлении проникают в полость подвздошной кости.

Берут цельный образец костного мозга и помещают в емкость с формалином. При необходимости аспирируют в шприц около 1-2 мл костного мозга.

Иглу вынимают, место прокола снова дезинфицируют и закрывают стерильной повязкой.

Непосредственно после биопсии врач наносит полученный костный мозг на подготовленное обезжиренное предметное стекло и делает мазки на 5-10 стеклах (до 30-ти). Для иммунологического и цитогенетического исследования материал помещают в пробирки с противосвертывающими веществами.

Трепанобиопсию проводят как в амбулаторном режиме так и при госпитализации. Спустя 1 час после процедуры пациент может идти домой. Нельзя садиться за руль автомобиля, поэтому лучше приехать в больницу в сопровождении родственника или друга. Запрещено 3 суток принимать ванну и мочить место трепанобиопсии.

Результат получают через 2 часа при эктремальной потребности или до 1 месяца если пробирки или мазки исследуют в другом лечебном заведении.

Анализ материала

Полученный столбик костного мозга исследуют под микроскопом (гистологическое исследование, гистология) для оценки степени развития различных линий клеточных элементов крови и для дифференциального подсчета клеток после специальной окраски (миелограмма). Аспират также оценивают под микроскопом, но это уже цитологическое исследование, так как структура ткани нарушена.

Часть материала помещают в пробирки для специального исследования — гистохимического анализа для определения активности ферментов или PAS-на содержание гликогена, иммунофенотипизации (наличие СD-антигенов на поверхности белых клеток крови), цитогенетического исследования, культивирования.

Трепнобиопсия у детей

Трепанобиопсия у детей обязательна в диагностике и лечении следующих заболеваний:

• болезнь Ходжкина
• неходжкинские лимфомы
• нейробластома
• саркома Юинга
• рабдомиосаркома
• ретинобластома в поздних стадиях

Иногда трепанобиопсию выполняют из переднего верхнего гребня подвздошной кости или большеберцовой кости преимущественно под общим наркозом и контролем жизненных параметров.

Размеры игл для трепанобиопсии у детей — 8GA – 10 см у подростков, 11GA – 10 см у детей дошкольного и школьного возраста, 13GA – 6 см у грудничков.

Трепанобиопсия костного мозга — показания и противопоказания, подготовка was last modified: Октябрь 7th, 2017 by Мария Бодян

Случается, что пациент слышит от лечащего врача рекомендацию сделать биопсию. Многих это слово ввергает в дрожь, так как эта процедура часто ассоциируется с онкологическими заболеваниями, и не без оснований. Биопсия мозга или другого органа часто действительно требуется и для подтверждения (исключения) диагноза”злокачественная опухоль”, определения стадии заболевания, но и это не все причины ее проведения.

Что такое биопсия и что она показывает?

Термин “биопсия” пришел из греческого языка: bios – жизнь, живой, opsio – смотрю. Если дословно – осмотр или исследование живого. Биопсией называется метод медицинского исследования, предполагающий забор тканей с какого-либо участка организма с целью их осмотра, а точнее – тщательного микроскопического изучения.

Кому показана биопсия костного мозга?

Цель данной процедуры – установить состояние костного мозга – важнейшего органа, выполняющего функцию формирования клеток крови. Он представляет собой достаточно мягкое губчатое вещество и находится, как и следует из названия, внутри костей.

Костный мозг формируется буквально с самого начала развития зародыша. У ребенка, находящегося в утробе матери, а также еще несколько лет после рождения, все кости, а точнее, красный костный мозг, производят важнейшие клетки – иммунной системы и крови. С годами красный костный мозг замещается желтым практически во всех трубчатых костях организма. До конца жизни он сохраняется лишь в ребрах, позвонках, грудине, костях таза, черепа, в эпифизах трубчатых костей. Желтый костный мозг по сути своей является жировой тканью. В процессах образования крови и формирования клеток иммунной системы никакого участия не принимает.

Биопсия костного мозга бывает необходима для диагностики различных заболеваний и назначения правильного лечения. Однако, прописывают ее далеко не каждому пациенту. Более того – для ее назначения у врача должны быть очень веские основания.

Показания к проведению биопсии костного мозга:

• выявление причин анемии, тромбоцитопении и др.;
• определение причины и исследование спленомегалии (расширения селезенки);
• диагностика любых заболеваний крови (лимфомы, лейкоза и др.), а также определение стадии заболеваний;
• обнаружение в костном мозге метастазов;
• выявление инфекций костного мозга (бактериальных, грибковых либо вирусных);
• выявление качества тканей донора для планируемой трансплантации;
• оценка реакции организма на проведенную химиотерапию;
• диагностика многих генетических заболеваний.

Противопоказания к проведению

Не каждому больному можно назначать биопсию костного мозга. Противопоказания к проведению процедуры могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным относится тяжелая форма симптоматического геморрагического диатеза. К относительным – острый инфаркт миокарда, серьезное нарушение кровообращения мозга, декомпенсированная сердечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, наличие в месте прокола кожи воспалительных либо гнойных процессов.

Как подготовиться к проведению биопсии мозга?

Перед процедурой пациент дает ответы на некоторые вопросы врача.

1. Имеется ли аллергия на лекарства и на какие именно?
2. Случаются ли кровотечения и какова их природа?
3. Какие лекарственные средства принимаются в данный момент времени?
4. Женщинам – нет ли беременности?

Врач предлагает пациенту подписать согласие на проведение биопсии. Больного укладывают на бок, живот или спину в зависимости от того, какие кости подвергаются исследованию. Ту часть тела, на которой будет проведена биопсия, обезболивают, вводя анестетик посредством специальной иглы. В процессе впрыскивания лекарства больной может испытывать неприятные ощущения.

Безопасность процедуры и возможные риски

Биопсия проводится после появления определенных клинических признаков или симптомов болезни строго по направлению. Существует достаточно высокая вероятность повреждения окружающих тканей, по этой причине выполнять процедуру должен опытный, подготовленный врач.

Осложнения после удачно проведенной биопсии костного мозга случаются нечасто, однако иногда бывают кровотечения из места взятия биологического материала. Под особым контролем должны находиться пациенты с остеопорозом. Вследствие этого заболевания кости больного утрачивают прочность, и прокол может спровоцировать перелом.

Если после обследования появились следующие симптомы, необходимо показаться врачу:

• непроходящая боль, покраснение или кровотечение в месте прокола;
• повышение температуры, озноб, лихорадка (признаки инфекции);
• тошнота, рвота;
• одышка, кашель, боль в груди.

Как проводится биопсия костного мозга?

Непосредственно на изъятие материала из кости врач тратит примерно 10 мин, но вместе с подготовкой и другими этапами, процедура занимает от получаса до 45 мин. Обычно такое исследование начинается с аспирации, т. е. удаления жидкости из костного мозга, после которой врач приступает непосредственно к биопсии – изъятию биологического материала.

Сначала врач обезболивает зону тела, на которой . Анестезия вводится подкожно иглой размером чуть поменьше той, которой берут кровь из вены. Затем, другой иглой, длиннее по размеру, уже в саму кость вводят обезболивающее средство. Обычно в момент ввода первой иглы пациенты ощущают легкое жжение, а во время ввода второй – болезненные ощущения.

После онемения тела врач делает на коже маленький разрез, через который при помощи специального длинного шприца вытягивает из красной ткани, находящейся внутри кости, небольшое количество жидкости. Так как в костном мозге нет никаких нервных окончаний, данная фаза процедуры является относительно безболезненной. Затем наступает время собственно биопсии – взятия стволовых клеток. Для этого врач берет другой инструмент – специальную толстую иглу, погружает ее в кость, аккуратно поворачивает, снимая биологический материал, затем вытягивает. Во время введения в кость этой иглы больной ощущает тупое давление, а в момент, когда доктор отсоединяет костную ткань и вынимает ее – подергивание.

Вместо иглы врач может взять другой инструмент – узкую полую трубку с острыми режущими кромками. Таким инструментом выполняется трепан-биопсия, цель которой – изъятие для анализа столбика красного костного мозга. Взятый для исследования материал тщательно исследуют. Изучают состав клеток, структуру ткани, соотношение кроветворной и жировой ткани, состояние стромы и транспортирующих кровь сосудов.

Надрезы, сделанные на коже для проведения процедуры, имеют совсем небольшие размеры, поэтому после завершения исследования наложения швов не требуется. Ранка закрывается тугой повязкой. У отдельных пациентов (чаще всего тех, кто страдает недостатком тромбоцитов) появляются припухлости или кровоподтеки.

Анализ костного мозга проводится врачом-патоморфологом и врачом лабораторной диагностики. Заключение передается гематологу либо онкологу для постановки правильного диагноза. В отдельных случаях требуется повторить процедуру биопсии через определенный промежуток времени.

Костная биопсия – больно ли это?

Во время самой процедуры многие чувствуют головокружение. Практически все пациенты, несмотря на анестезию, испытывают болезненные ощущения. Больной почти не чувствует, как игла пронзает ткани, но не может не ощущать, сколько сил применяется врачом, чтобы пронзить костяную твердь. Контакт с кушеткой дает полное представление об этой нагрузке.

Известно, что тревога и волнение могут усиливать болезненные ощущения. Тем пациентам, которые сильно переживают по поводу предстоящей процедуры, стоит рассказать о своих волнениях врачу. Он знает, как можно снизить тревожность и тем самым облегчить боль.

Быстрое восстановление после проведение биопсии костного мозга

На протяжении пары дней после проведения данной процедуры пациенту требуется отдых. В это время желательно не делать никаких спортивных упражнений и оставить любые физические нагрузки. Если назначалось какое-либо седативное средство, нельзя течение 24 часов садиться за руль автомобиля, а также работать с механизмами. После процедуры сутки, а лучше двое не купаться, следить за частотой и сухостью повязки. Затем ее можно снять и принимать привычные водные процедуры.

Цены

Стоимость любой медицинской процедуры неодинакова не только в разных странах или разных городах, но и в разных клиниках одного и того же города. К примеру, в Москве сделать биопсию костного мозга можно и за 4000 руб., и за 25000 руб. В Санкт-Петербурге стоимость процедуры от 1100 руб. до 6300 руб.

Биопсию костного мозга в Киеве одни клиники делают за 80 грн, другие – за 680 грн. Подобный разброс цен медики объясняют различием уровня учреждений, способов получения биоматериала и другими факторами.

Биопсия костного мозга на самом деле является эффективным методом исследования тканей. Уже по этой причине возможные риски у больных с тяжелыми формами болезней полностью оправданы. Тщательный анализ биологического материала помогает воссоздать реальную клиническую картину болезни и назначить правильное лечение.