Проекционная линия выводного протока околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа

В стенке слизистой оболочки губ, щек, языка, нёбной занавески заложены в виде отдельных образований или групп пристенные слюнные железы. Вне ротовой полости находятся крупные застенные слюнные железы:

Парные околоушные,

Подъязычные

Подчелюстные.

Секрет слюнных желез, изливающийся в ротовую полость по выводным протокам, называется слюной. В функциональном отношении слюнные железы делят на серозные, слизистые и смешанные. В секрете серозных желез много белка, поэтому их называют еще белковыми. Секрет слизистых желез содержит слизистое вещество муцин. Смешанные железы выделяют белково-слизистый секрет.

Околоушная слюнная железа серозная (у хищных в некоторых участках смешанная), по строению - альвеолярного типа. У крупного рогатого скота, свиней и собак - треугольной формы, у лошадей - прямоугольная. Лежит у основания ушной раковины. Выводной проток ее открывается в преддверие ротовой полости: у лошадей и на уровне 3-го, у крупного рогатого скота - 3-4-го, у свиней - 4-5-го верхнего коренного зуба.

Подчелюстная слюнная железа смешанная. У рогатого скота относительно длинная, простирается от атланта о подчелюстного пространства, выводной проток открывается в подъязычной бородавке на дне ротовой полости. У свиней - округлая, прикрыта околоушной железой, выводной проток открывается у свиней рядом о уздечкой языка.

Подъязычная слюнная железа двойная. У рогатого скота короткопротоковая часть лежит под слизистой оболочкой дна ротовой полости, многочисленные короткие выводные протоки открываются сбоку тела языка; длиннопротоковая часть расположена рядом с предыдущей, ее длинный выводной проток открывается в подъязычной бородавке. Функционально длиннопротоковая часть смешанная, короткопротоковая - слизистая. У лошадей есть только короткопротоковая часть, секрет по характеру смешанный.

Слюна - смешанный секрет трех слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных), бесцветная, слегка мутная (от присутствия муцина), слабощелочная (особенно у жвачных), без запаха. Муцин придает ей своеобразную консистенцию и скользкость, вследствие чего пропитанный слюной корм легко проглатывается.

Слюна является растворителем вкусовых веществ. Ферментативная роль ее у животных небольшая. Только у свиней в слюне содержатся два фермента, расщепляющие углеводы (крахмал): амилаза превращает крахмал в декстрины, а последние - в дисахарид мальтозу; под влиянием второго фермента - мальтозы - мальтоза расщепляется на две частицы виноградного сахара.

Состав слюны изменяется в зависимости от вида и количества корма. Как правило, на сухие и грубые корма отделяется больше слюны, чем на влажные. За сутки отделяется в среднем у лошади 40 л слюны, у крупного рогатого скота 50-80 л, у свиньи 15 л. Значительно усиливается слюноотделение, если корм смочить слабым раствором поваренной соли.

8. Строение зуба.

Каждый зуб, dens, состоит из:
1) коронки зуба, corona dentis ,
2) шейки, collum dentis и
3) корня, radix dentis

Коронка выдается над десной, шейка (слегка суженная часть зуба) охватывается десной, а корень сидит в зубной альвеоле и оканчивается верхушкой, apex radicis , на которой даже невооруженным глазом видно маленькое отверстие верхушки -foramen apicis . Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри коронки зуба имеется полость, cavitas dentis , в которой различают коронковый отдел, наиболее обширную часть полости, и корневой отдел, суживающуюся часть полости, носящую название корневого канала, canalis radicis dentis. Канал открывается на верхушке упомянутым выше отверстием верхушки. Полость зуба выполнена зубной мякотью, pulpa dentis, богатой сосудами и нервами. Зубные корни плотно срастаются с поверхностью зубных ячеек посредством альвеолярной надкостницы, periodontium, богатой кровеносными сосудами. Зуб, периодонт, стенка альвеолы и десна составляют зубной орган. Твердое вещество зуба состоит из: 1) дентина, dentinum, 2) эмали, enamelum, и 3) цемента, cementum. Главную массу зуба, окружающую полость зуба, составляет дентин. Эмаль покрывает снаружи коронку, а корень покрыт цементом.

Зубы заключены в челюстях таким образом, что коронки зубов находятся снаружи и образуют зубные ряды - верхний и нижний. Каждый зубной ряд содержит по 16 зубов, расположенных в виде зубной дуги.

В каждом зубе различают 5 поверхностей:
1) обращенную в преддверие рта, facies vestibularis, которая у передних зубов соприкасается со слизистой губы, а у задних - со слизистой щеки;
2) обращенную в полость рта, к языку, facies lingualis ;
3 и 4) контактирующие с соседними зубами своегоряда, facies contactus .
Контактные поверхности зубов, направленные к центру зубной дуги, обозначаются как facies mesialis (meso, греч. - между). У передних зубов такая поверхность является медиальной, а у задних зубов - передней. Контактные поверхности зубов, направленные в сторону, противоположную центру зубного ряда, называются дистальными, facies distalis. У передних зубов эта поверхность является латеральной, а у задних зубов - задней; 5) жевательную поверхность, или поверхность смыкания с зубами противоположного ряда, facies occlusalis .

Для определения локализации патологических процессов на зубе стоматологи применяют термины, соответствующие названным поверхностям: вести-булярно, орально, медиально, мезиально, дистально, окклюзиально, апи-кально (по направлению к apex radicis).

Для установления принадлежности зуба к правой или левой стороне служат три признака :
1) признак корня,
2) признак угла коронки и
3) признак кривизны коронки.

У человека различают четыре группы зубов: резцы, клыки, большие коренные (моляры) и малые коренные (премоляры) зубы. В центре зубного ряда находятся зубы, которые приспособлены к откусыванию и разрыванию пищи (резцы, клыки), а по бокам – для ее размалывания и растирания (малые и большие коренные зубы).

Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или группы зубов обозначаются цифрами. В простейшей зубной формуле, начиная от центра, зубы имеют свой порядковый номер:

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

Описание каждого зуба может быть изъято из формулы и записано отдельно, например,
|_3_ - это левый третий верхний, 6| - правый шестой нижний.

Для обозначения зубов молочного прикуса используют римские цифры: V IV III II I | I II III IV V
_____________________________

V IV III II I | I II III IV V

Международная федерация стоматологов (1971 г.) предложила изменить зубную формулу и обозначать каждый зуб двузначным числом. При этом первая цифра обозначает квадрат ряда, а вторая позицию, занимаемую зубом. Такая формула имеет следующее выражение.

18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28
_____________________________

48 47 46 45 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38

9. Глотка. Строение глотки. Акт глотания.

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea . Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis .

Pars nasalis pharyngis, носовая часть, в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ostium pharyngeum tubae . Сверху и сзади отверстие трубы ограниченотрубным валиком, torus tubarius , который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsilla pharyngea s. adenoidea (отсюда - аденоиды) (у взрослого она малозаметна).

Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом,tonsilla tubaria . Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпи-телиальное кольцо, описанное Н. И. Пироговым).

Pars oralis, ротовая часть, представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует III шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars laryngea, гортанная часть, представляет нижний отдел глотки, расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи - мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fascia buccopharyngea.

Топография глотки.

Глотка начинается от основания черепа и доходит до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно суживаясь, переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого - 12-14 см. Глотка располагается непосредственно впереди тел 6 верхних шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами и предпозво-ночной фасцией. По бокам ее располагаются крупные сосудистые и нервные стволы шеи.

Акт глотания.

Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levator veli palatini и tensor veli parati-ni) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopha-ryngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglossus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейра-Пирогова – является основным барьером для проникновения инфекций в верхние дыхательные пути, ЖКТ и состоит из 2 непарных и 2 парных миндалин.

Непарные миндалины:
- глоточная, tonsilla pharyngealis / adenoidea – находится в месте перехода верхней стенки глотки в заднюю между глоточными отверстиями слуховых труб.
- язычная, tonsilla lingualis – расположена на корне языка.

Парные миндалины:

Трубная, tonsilla tubaria – находится спереди от глоточных отверстий слуховой трубы.
- небная, tonsilla palatina – лежит между передними и задними небными дужками в миндаликовой ямке, fossa tonsillaris .

10. Пищевод. Строение пищевода.. Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23 - 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 - 42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода.

Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиасти-нальная плевра (рис. 121).В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра. Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение пищевода.

На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, tunica mucosa, средний - tunica muscularis и наружный - соединительнотканного характера - tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиаль-ными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.

Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomi-nalis пищевода покрыта брюшиной.

Занятие № 3 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА И ВЕТОК ЛИЦЕВОГО НЕРВА. РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПАРОТИТАХ.

История развития челюстно-лицевой хирургии насчитывает много тысячелетий. Ее развитие тесно связано с разработкой и совершенствованием пластических операций по поводу дефектов носа, губ, щеки. Первые упоминания о пластике носа мы встречаем уже в “книге познания жизни”, автором которой является индийский врач Суструта, который жил за 1000 лет до новой эры. Уже тогда, в ту седую древность, врачи использовали ринопластику кожей щеки или лба на сосудисто-нервной ножке. Но наиболее интенсивно начали разрабатываться такие операции в начале ХИХ века. В первую очередь это связано с внедрением асептики и антисептики, с усовершенствованием методов обезболивания, анатомическими и физиологичными исследованиями. Кроме того, ХИХ век характеризуется большим количеством войн, лечения их последствий стало той объективной необходимостью, которая привела к стремительному развитию этого раздела хирургии, который со временем отделился в самостоятельный раздел науки.

Рис. Области головы и их границы.

Не вызывает сомнения, что знания анатомо-физиологических особенностей области лица и их учета должны быть основой, на которой базируется тактика хирурга в каждом конкретном случае оперативных вмешательств в области лица.

Лицевой отдел головы расположен книзу и вперед мозгового отдела головы. Он ограничен верхним краем глазницы, лобовым отростком скуловой кости,скуловой дугой, внешним слуховым отверстием, задним краем ветви нижней челюсти, ее углом и нижним краем. Передняя граница отвечает срединной линии.

Костный скелет лицевого отдела черепа состоит из 14 костей, из которых 6 парных: носовые, слезные, скуловые, верхнечелюстные, нижние носовые раковины, поднебные. Непарные кости: нижняя челюсть и лемех. Кроме того, в образовании костного основания лица принимают участие отростки височных, лобных и клиновидных костей. Все кости лицевого скелета соединены неподвижно друг относительно друга и всего черепа. Исключением является нижняя челюсть, которая соединяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстнымисуглобами.

В области лица заложены рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и находятся начальные отделы органов пищеварения и дыхания.

Анатомическая изменчивость лица

Учение о формах анатомической изменчивости лица имеет значение в клинике для методов проводникового обезболивания при операциях в челюстно-лицевой области и в ортопедической стоматологии.

Форма лица достаточно разнообразна и зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. На основании изучения анатомических особенностей выделяет две крайних формы его изменчивость: широкое низкое лицо, узкое и длинное лицо.

Первая форма изменчивости в большинстве случаев совпадает с брахиморфным типом телосложения. Ее характеризуют большие четырехугольной формы щеки, выступающие скуловые кости и скуловые дуги, широкий нос, широкое короткое твердое небо и общее укорачивание лица по вертикали.

Вторая форма (узкое, длинное) совпадает с долихоморфным типом телосложения и характеризуется обратными признаками. Глазницы круглой формы.Скуловые кости и скуловые дуги малозаметны, они особенно не выделяются. Характерными при этом есть длинный и узкий скелет носа, высокое небо. В целом лицо удлинено.

В новорожденных и детей раннего возраста до 1-1,5 годов лицо имеет округлую форму. Это зависит от слабого развития костей лицевого скелета (особенно нижней челюсти), жевательных и мимических мышц, большого количества подкожной клетчатки и наличия хорошо выраженного жирового тела щеки. Начиная с 1,5 годов жизни, относительные размеры лица увеличиваются и лицо ребенка постепенно удлиняется. После прорезания молочных зубов и особенно в период полового дозревания изменяется нижняя половина лица.

Окончательное формирование лица завершается до 20-23 годов у мужчин и до 16-18 годов у женщин. До 40 годов форма лица изменяется незначительно. Однако по мере старения эластичность и тургор кожи снижаются, появляются морщины, складки, западают щеки и губы, и форма лица постепенно изменяется.

Наблюдаются и половые отличия формы лица. У мужчин хорошо выражен костный скелет, надбровные дуги, развитые зубы та мускулатура лица, подкожная клетчатка представлена более слабо. Мужское лицо более рельефно. Для женщин характерные более гладкие формы лица. Подкожная клетчатка выражена сильнее. Глазные ямки имеют более округлую форму, а размеры их большие, чем у мужчин; слабо выражены надбровные дуги, чаще встречаются короткие широкие носы.

Кожа этого области тела благодаря наличию большого количества эластичных волокон в дерме легко растягивается, имеет значительную сократительную способность, тонкая, подвижная, легко берется в складку. Это, с одной стороны, обусловливает значительное расхождение краев раны при ранениях, из второго - дает возможность свести их узловыми швами, ликвидировать дефект. Эластичность кожи имеет четкие вековые отличия: с возрастом она заметно уменьшается, что обусловливает появление морщин. Чтобы лицо приобрело предыдущую привлекательность, приходится проводить целый комплекс сложных косметических операций. Невзирая на то, что они проводятся не за жизненными показаниями, этот раздел пластической хирургии составляет очень актуальную проблему современной мировой медицины. Вместе с тем, каждый врач, оперируя на лице, должен помнить основной постулат “Nonnocere” (не навредить!) и всегда должен заботиться о косметическом эффекте оперативного вмешательства.

Наличие большого количества потовых и сальных желез в коже, загрязнение, влияние изменения температуры внешней среды и др. обусловливают возникновение гнойничковых заболеваний (фурункулы, карбункулы, атеромы). Для их профилактики существует целая система мероприятий, чтобы сохранить кожу лица. Они сурово индивидуальные и потому лучше пользоваться советами специалиста-косметолога, особенно при наличии нарушений обменных процессов.

Физиологичная подвижность кожи лица во время разговора, принятия еды, а также при сокращении мимических мышц является одной из важных особенностей, которая способствует распространению воспалительных процессов. Известно, что мимика лица является проявлением индивидуальности человека, отображает ее внутреннее состояние и является важным моментом в общении людей. Нарушение ее негативно влияет на психику человека.

Подкожная клетчатка хорошо выражена у женщин и детей, достаточно рыхлая и в щечной области содержит мимические мышцы. Наличие мимических мышц обусловливает слабое развитие поверхностной фасции. В сочетании с естественной подвижностью мягких тканей это замедляет образование грануляционного вала вокруг очага воспаления, и способствует распространению воспалительного процесса на ткани, что его окружают. Тенденция кгенерализации воспаление тканей лица является одним из неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать в процессе лечения больных.

Мышцы лица за своим происхождением, топографо-анатомическим расположением и функцией делятся на две группы: мимические и жевательные. Считают, что на лице и шее сосредоточенно около 25 % всех мышц человеческого тела.

Мимические мышцы размещаются поверхностно и являют собой нежные тонкие сплетения, которые лежат в несколько рядов. Они начинаются от разных костных точек и заканчиваются в коже. Большая часть мимических мышц расположена возле естественных отверстий лица: глаз, ушей, рта, носа. Причем, одни из них есть суживающими (сфинктеры), другие - расширителями (дилататорами). Сфинктеры, как правило, размещаются по отношению к отверстиям кольцеобразно, а дилататори - радиально. При сокращении мимических мышц изменяются формы естественных отверстий, на коже лица образуются разнообразные складки и ямки, через что лицо приобретает определенное выражение. Изменения выражения лица при определенных состояниях получили название мимики. Кроме основной функции - выражения ощущений, мимические мышцы принимают участие при жевании, дыхании, фонации.

Вокруг глазницы размещается круговая мышца глаза (m.orbicularisoculi) - она открывает глазную щель, собирая концентрические складки вокруг нее. Наиболее многочисленная группа мимических мышц расположена вокруг ротового отверстия. Круговая мышца рта (m.orbicularisoris) закрывает ротовое отверстие, а также крепко сжимает губы и выдвигает их незначительно вперед. Мышца, которая поднимает угол рта и верхнюю губу (m.levatorangulioris, m.levatorlabbiisuperioris), мышцу, которая опускает угол рта, и мышцу, которая опускает нижнюю губу (m.depressorangulioris, m.depressorlabiiinferioris). Малая и большая скуловые мышцы (m.zygomaticusminoretmajor), которые поднимают угол рта, углубляют носо-губну складку. Все мимические мышцы иннервируютсялицевым нервом. Перечисленные мышцы при сокращении создают мимику смеха, радости, сумму, печали, гнева, отвращения. Они выражают все богатство человеческих эмоций. Об этом прекрасно написано в книжках В. В. Куприянова и А.М. Сухаребського “Лицо больного”, В. В. Куприянов и Г. В. Стовичека “Лицо человека” и др.

Жевательные мышцы относятся к висцеральноймускулатуре, они являются производными из жаберной дуги. Все они прикрепляются к нижней челюсти,перемещая ее при жевательных движениях и частично принимают участие в акте жевания. Жевательную мускулатуру разделяют на собственно жевательную и вспомогательную.

К первой группе относятся такие мышцы: височная (m.temporais), жевательная (m.masseter) - они расположены поверхностно, а также латеральная и медиальная крыловидные мышцы (m. pterygoideuslateralisetmedialis), которые относятся к глубоким мышцам лица.

Вспомогательные жевательные мышцы : двубрюшная (m.digastricus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus), подбородочно-подъязычная(m.geniohyoideus), эти мышцы опускают нижнюю челюсть. Российский анатом Н. Ф. Лесгафт разделил мышцы лица на ловкие и сильные. Ловкие мышцы имеют малую поверхность прикрепления, сокращаются быстро, тратят большие энергетические ресурсы. Они и быстрее устают. Сильные мышцы наоборот - могут работать долго. Мимические мышцы относятся к ловким мышцам, а жевательные, невзирая на то, что они малые по размерам, - к мышцам сильным. Например, в зубах, сжимая челюсти, можно удерживать вес, который превышает массу тела. Видимо, вы обратили внимание на то, как во время аттракциона в цирке артист-гимнаст удерживает во рту специальное устройство, а на нем висит партнер.

Кровоснабжение лица хорошо выражено. Артериальные сосуды из разных источников образуют между собой многочисленные анастомозы, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение тканей лица. Благодаря этому раны на лице заживают достаточно быстро и пластичные операции заканчиваются достаточно благоприятно. Оперативные вмешательства на лице сопровождаются значительными кровотечениями и при некоторых из них (резекция челюстей, ампутация языка и др.) необходима предыдущая перевязка внешней сонной артерии.

Основным источником кровоснабжения являются внешняя и внутренняя сонные артерии (а.carotisexterna, f. carotisinterna).

Венозный отток осуществляется с помощью поверхностной и глубокой сеток венозных сосудов, в строении которых наблюдается значительная индивидуальная изменчивость. Различают две крайних формы изменчивости вен лица: магистральную и сетковидную. При сетковидной форме строения вен распространения тромбофлебитических процессов достаточно выражено и оно создает серьезную опасность для жизни больной, а также значительные трудности для диагностики. Особенностями вен лица является то, что они:

1) имеют тонкие стенки и легко сжимаются экссудатом при наличии воспалительных процессов мягких тканей;

2) не имеют клапанов, что обусловливает возможность ретроградного тока крови;

3) наличие связей с внутричерепной системой вен (синусы твердой оболочки головного мозга).

Основных направлений венозного оттока из тканей лица есть 3:

а) из поверхностной сетки по лицевой вене кровь через общую вену лица попадает во внутреннюю яремную вену;

б) через анастомотическую вену, крыловидное венозное сплетение, занижнечелюстную вену - в том же направлении;

в) ретроградный через угловую вену глаза, верхнюю орбитальную и емисарные вены основания черепа (сетка овального отверстия) кровь попадает в систему синусов твердой оболочки головного мозга и в дальнейшем во внутреннюю яремную вену. Это наиболее опасный путь, поскольку при флебитах это может осложниться менингитом и тромбозом синусов.

Отток лимфы осуществляется преимущественно в узлы области околоушной железы и подчелюстные. Поверхностные лимфатические узлы лица при воспалительных процессах зубов могут поражаться воспалительным процессом и осложниться появлением так называемых мигрирующих гранульом с образованием свищей, которые локализуются в щечной области. Наблюдаются и аденофлегмони ложа околоушной железы, которые требуют хирургического лечения.

Рис. Реґионарные лимфатические узлы.

Иннервация области осуществляется системой тройничного (V пары), лицевого (VII пары) черепно-мозговых нервов и ветвей шейного сплетения (большой ушной нерв). При этом тройничный нерв и большой ушной обеспечивают трофическую и чувствительную функции, а лицевой - иннервацию мимических мышц. Тройничный нерв имеет четкие зоны иннервации: выше верхнего края орбиты - И ветвь, к уровню угла рта - ИИ ветвь, ниже угларта - ИИИ ветвь.

Соответственно осуществляется чувствительная иннервация зубочелюстной системы и слизистых оболочек рта, носа и дополнительных пазух полости носа.

На лице выделяют переднюю область, которая включает такие области: орбитальную, носа, рта, подбородок и боковую область лица.

Заболевание и операции в области глазницы, носа и рта выделены в специализированные отрасли - офтальмологию, оториноларингологии и стоматологию. Топографическая анатомия и оперативная хирургия этих областей выкладывается в специальных пособиях.

Боковая область лица - состоит из таких областей: щечной, околоушно-жевательной и глубокой.

Щечная область - сверху ограниченная нижним краем глазницы, снизу - нижним краем тела нижней челюсти, спереди - носо-губной и носо-щечными складками, сзади - передним краем жевательной мышцы (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Топография щечной и лицевой областей (сбоку).

Слои щечной области: кожа тонка, легко смещается, имеет большое количество сальных и потовых желез; подкожная клетчатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выраженная. К ней прилегает жировое тело щеки, которое является жировым скоплением, расположенным в плотной фасциальнойкапсуле. Жировое тело щеки находится между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височный, орбитальный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие области. Воспалительные процессы в жировом теле сначала имеют ограниченный характер, а когда возникает гнойное расплавлениефасциальной капсулы, переходят на соседние области. В подкожной клетчатке размещается также несколько слоев мимических мышц.

Следующим слоем является щечно-глоточная фасция, которая покрывает щечную мышцу. Через эту мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца выстлана слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки преддверия рта. В оболочке находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой железы.

Кровоснабжение щечной области обеспечивает лицевая артерия. Венозный отток происходит в лицевую и нижнечелюстную вены. Лимфоотток осуществляется в щечные, поднижнечелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы.

Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подорбитальный, щечный и подбородочный. Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним из глубины, что нужно учитывать при оперативных вмешательствах в этом области.

Околоушно-жевательная область - имеет такие границы: сверху - скуловая дуга, снизу - нижний край нижней челюсти, спереди - передний край жевательной мышцы, сзади - задний край ветви нижней челюсти, который граничит с зачелюстною ямкой.

Слои. Кожа тонка, подвижная, у мужчин покрытая волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соеденительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией плотной соеденительнотканной пластиной. Окружая околоушную железу, она образует футляр для жевательной мышцы. Собственная фасция образует капсулу жирового тела щеки. Околоушная железа - наибольшая слюнная железа, расположенная в позадичелюстной ямке, которая является ее ложем. Она ограничена:

а) спереди - жевательной мышцей, задним краем ветви нижней челюсти вместе с внутренней крыловидной мышцей;

б) сзади - мышцы, которые прикрепляются к сосцевидному отростку (кивальная мышца);

в) сверху - внешнее слуховое отверстие;

г) снизу - заднее брюшко двобрюшной мышцы;

д) дном ямки являются мышцы, которые берут начало от шиловидного отростка (анатомический букет Риолана), и фасция, что их покрывает.

По данным исследования Л.О. Цакадзе, железа имеет большую индивидуальную изменчивость внешнего строения, а также ее выводного протока. Постоянными отростками железы задний, передний и внутренний.

Проток имеет две основных формы: магистральную и рассыпную, часто она формируется из двух позаорганнихпротоков. Проекция и локализация протока с учетом индивидуальной изменчивости отвечает треугольнику, сторонами которого являются линии, которые соединяют основание мочки уха с крылом носа и углом рта. Третья сторона отвечает положению переднего края жевательной мышцы, которая является границей между щечной и околоушно-жевательной областями. В этом треугольнике проектируется также поперечная артерия лица и наибольшая группа ветвей лицевого нерва (щечная). Потому в пределах треугольника Цакадзе не стоит проводить рассечений. При ранениях в этом месте могут образоваться слюнные свищи, кровотечения из артерий, параличи значительной части мышц с определенными нарушениями мимики.

Проток расположен на внешней поверхности жевательной мышцы и пальпируется при сжимании зубов параллельно скуловой дуге в пределах отмеченного треугольника. Она проникает через щечную мышцу и открывается на слизистой внутренней поверхности щеки на уровне Пмоляра верхней челюсти. Ее диаметр достигает 3-4 мм, в просвет протока можно ввести пуговчатый зонд в процессе обследования больного при сиалолитиазе (камни в протоке).

В более толстые железы проходят: лицевой нерв, внешняя сонная артерия и защелепна вена. При гнойном паротите может возникнуть арозивноекровотечение в результате расплавления стенок сосудов. Иннервация железы осуществляется волокнами промежуточного нерва (ХИИИ пары), которые проходят в составе барабанной струны (chordatympani). Они имеют парасимпатическую природу и в конечном результате перерываются в ушном узле. Нервные волокна достигают железы в составе ушновисочного нерва (от ИИИ ветви тройничного нерва).

Ложе железы ограничено листками околоушно-жевательной фасции, которая возле заднего края железы разделяется на поверхностный и глубокий листки. Внешний листок плотнее и отдает в толщу железы отростки, которые разделяют ее на отдельные частицы. Внутренний листок не сплошной, благодаря чему ложе железы соединяется вдоль глоточного отростка с парафарингеальным пространством, куда может распространиться экссудат при гнойном паротите.

У детей вторым слабым местом ложа является его верхний отдел, где инфекция по ходу лимфатических сосудов, через санториниевые щели между хрящевой и костной частями внешнего слухового отверстия, проникает под кожу. Таким образом, формируется абсцесс внешнего слухового отверстия при паротите.

Лицевой нерв выходит через внешнее отверстие канала (canalisstylomastoideus), проникает в толщу железы на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия и в более толстые железы делится на поверхностная и глубокая ветви, а в дальнейшем в результате их деления формирует нервное внутриорганное сплетение. Возле переднего края железы нерв размещается поверхностно (около 0,5 см) и после выхода из железы формируются ветви, которые идут в радиальном направлении от основания мочки уха: височные, лобные, скуловые, щековые, краевые ветви нижней челюсти, шейные и заушные. Они иннервируют соответствующие мимические мышцы. Наиболее опасное повреждение скуловых ветвей, они иннервируют круговую мышцу глаза. Потеря рефлекса ведет к тому, что глаз не закрывается. Травмы роговой оболочки и конъюнктивы при этом способствуют возникновению воспалительных процессов, которое может привести к появлению бельма и потере зрения.

Ход ветвей лицевого нерва и глубину их расположения в толще околоушной железы необходимо учитывать во время оперативных вмешательств: при опухолях, гнойном паротите, в процессе первичной хирургической обработки ран и выполнения косметических, коррегирующих операций. При гнойном паротите дренирование очага воспаления осуществляют рассечением, которое начинается на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия к середине тела нижней челюсти. Это рассечение обеспечивает оптимальные условия дренирования очага воспаления и наиболее рациональный в косметическом аспекте. Радиальные рассечения от основания мочки уха, как рекомендуют некоторые авторы, недопустимые при гнойном паротите. Они искажают лицо больного, неэффективные и не предупреждают распространения процесса в парафарингеальное пространство, то есть не являются радикальными.

Глубокая область лица - межчелюстная область за М. И. Пироговым становится доступной после удаления нижней челюсти, жевательной мышцы искуловой дуги. Область является пространством, ограниченным с внешней стороны ветвью нижней челюсти, из переднего - бугром верхней челюсти, из внутреннего - крыловидным отростком клиновидной кости, сверху - основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Здесь разположены латеральная и медиальная крыловидные мышцы.

В глубоком области выделяют два межфасциальныхклетчаточных пространства: височно-крыловидное и межкрыловидное. Первое локализуется между латеральной крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагитальной щели. Второе - между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Оба пространства наполнены рыхлой соединительной тканью, которая не только соединяет их между собой, но и в разных направлениях переходит в другие области (височную, крыло-небную ямку, в область жирового тела щеки и др.).

В височно-крыловидном промежутке находятся, главным образом, сосуды: верхнечелюстная артерия с ее ветвями и многочисленные вены, которые образуют крыловидное венозное сплетение.

В межкрыловидномпространстве, кроме венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей, проходят также нервы - ветви нижнечелюстного нерва: языковый и нижний альвеолярный. Эти нервы отделены один от другого межкрыловидной фасцией, наличие которой объясняет некоторые неудачи во времямандибулярной анестезии.

Операции на лице

При оперативных вмешательствах на лице применяют местное обезболивание и наркоз. В зависимости от характера операции, общего состояния больного, его возраста, выбирают тот или другой способ обезболивания. Предложены много способов и их модификаций проводниковой анестезии при хирургических вмешательствах на лице. Различают интраоральный и экстраоральный способы проводниковой анестезии. При первом анестезирующий раствор вводят со стороны полости рта, при втором - вне полости рта.

Проводниковую или региональную анестезию делят на центральную (стволовую) и периферическую. К центральной анестезии относится: 1) анестезия возле круглого отверстия (крылонебная анестезия) для обезболивания верхнечелюстного нерва; 2) анестезия возле овального отверстия (овальная анестезия) для обезболивания нижнечелюстного нерва.

По методике С. Н. Вайсблатаэкстраоральную стволовую анестезию выполняют таким образом. Точка введения иглы шприца с 0,25% раствором новокаина расположена на 1 см ниже середины скуловой дуги. Рот больного полуоткрыт. Вкол иглы делают перпендикулярно к поверхности кожи и продвигают иглу, выпуская новокаин, пока она не коснется внешней пластинки крыловидного отростка. На иглу перед вколом предварительно натягивают небольшой кусочек стерильной пробки, которой и помечают глубину вкола. После этого иглу вытягивают к подкожной клетчатке и, изменив направление от первичного ее положения на 15° кзади, проталкивают ее повторно на определенную глубину, выпуская раствор новокаина, во избежание повреждения сосудов. Обратным движением поршня убеждаются, что в шприц не поступает кровь, сосуды не повреждены. После этого изменяют шприц из 2 мл 2% раствора новокаина или 1% растворатримекаина и проводят анестезию ИИИ ветви у выхода нерва из овального отверстия.

Если ввести иглу с отклонением ее острия на 15° кпереди от первичного положения, то она достигнет крыло-небной ямки, то есть того места, где проходитП ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), а именно круглого отверстия, через какой он выходит из полости черепа.

Экстраоральными методами анестезии пользуются для снятия тризмажевательной мускулатуры, при флегмонах, переломах челюсти, оперативных вмешательствах по поводу гайморита и др. В стоматологии чаще применяют интраоральные методы.

Среди оперативных вмешательств, которые чаще всего выполняется первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевого отдела головы.

Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей

делают под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина или с помощью проводниковой анестезии 2% р-ном новокаина. Обработка заключается в удалении нежизнеспособных мягких и твердых тканей. Учитывая анатомо-физиологические особенности лица, высокие регенератные свойства тканей, а также функциональные требования к хирургическим вмешательствам в этом области, отсечения тканей должно быть экономным, а рассечение умеренным. Удалять следует лишь нежизнеспособные ткани. При этом нужно избегать повреждения нервов, больших сосудов и протоки околоушной железы, тщательным образом останавливать кровотечение.

Необходимо помнить, что ранения лица имеют свои особенности, которые обусловливают тактику хирурга и технические приемы. К факторам, которые негативно влияют на ход раневого процесса, следует отнести:

1) непосредственную близость жизненно важных органов (трахея, головной мозг, крупные сосуды, симпатичные узлы и др.);

2) микрофлора полости рта, наличие кариозных гангренозных зубов, которые могут стать вторичными источниками и причиной анаэробной инфекции;

3) эмоционально-психический фактор. Искажение лица гнетущее влияет на психику больного, который имеет негативное влияние на ход раневогопроцесса.

При комбинированном повреждении твердых и мягких тканей сначала делают обработку костной ткани. Она предусматривает удаление обломков костей, лишенных надкостницы, зубов и инородных тел, которые свободно лежат в ране, а также вывихнутых зубов и сломанных корней. Костные отломки, соединенные с надкостницей, не удаляют. Их тщательным образом заключают, предоставляя предыдущего положения, и закрепляют разными способами (швами, шинами). Острые костные края заглаживают. Раны, которые проникают в полость рта, нужно разъединить с полостью, для чего накладывают швы на его слизистую оболочку. Если дефект большой и не удается сшить края слизистой оболочки, делают слабительные разрезы, перемещают лоскуты на ножке или встречные треугольные лоскуты. При значительных сквозных дефектах мягких тканей и отсутствия условий для первичной пластики целесообразно зашить края раны (слизистую оболочку рта вместе с кожей). Это предотвращает грубое рубцевание и образование контрактур и создает благоприятные условия для следующего пластичного закрытия дефекта. Во время хирургической обработки ран в области губ, носа, ввек раны зашивают наглухо. На раны языка накладывают жидкие кетгутовые швы. При ранениях дна полости рта, корня языка, околоушной железы глухие швы налагать не целесообразно.

После хирургической обработки рану лица нужно зашить послойно, сшить мимические мышцы. Если поврежден основной ствол лицевого нерва, то необходимо отпрепарировать концы поврежденного нерва и наложить эпиневральный шов, возобновить целостность фасции околоушной железы и ее протока. Когда проток не удается возобновить, его центральный конец выводят в полость рта.

При ранениях в области лица наложение глухого первичного шва показано на протяжении 30-48 часов после ранения.

Если после первичной хирургической обработки края раны невозможно сблизить, до полного их сопоставления (большой дефект тканей, отечные и инфильтрированые края), то необходимо наложить пластиночные швы, которые не прорезают ткани. Используют такие пластиночные швы: первичные разгрузочные - для уменьшения натяжения краев раны (нитью полиамида); первичные направляющие - для временного удерживания в правильном положениикожно-мышечных лоскутов; сближающие - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей; ранние вторичные швы - для закрытия гранулирующих ран.

Для наложения пластиночного шва используют толстую нить полиамида, дробинки и вогнуты металлические или пластмассовые пластинки. На конец нити нанизывают пластинку вогнутою поверхностью к коже, а внешне ее две дробинки. Внешние дробинки расплющивают щипцами и конец нити закручивают вокруг нее. Пластиночный шов захватывает все слои раны, кроме слизистой оболочки, вкол ивыкол делают режущей иглой, отступив на 2-2,5 см от краев раны. Послевыкола иглу снимают и на нить полиамида нанизывают пластинку и две дробинки. Нить натягивают к нужному сближению краев раны и закрепляют, расплющивая внешнюю дробинку и закручивают за нее. Под пластинку подкладывают на кожу полоску липкого пластыря, чтобы предотвратить образование пролежней. Пластиночные швы снимают на 10-12 день.

Косметические операции на лице проводятся в специализированных медицинских заведениях. Их выполнение не обусловлено жизненными показаниями.

Одной из важных проблем реконструктивной хирургии лица относится невротизациямимической мускулатуры при поражении лицевого нерва. Она проводится следующими основными методами:

а) первичный шов нерва после его хирургической обработки по общим правилам;

б) подшивание невротизованого лоскута жевательной мышцы. Недостаток способа - гиперкинезия мимических мышц при жевании, но он со временем уменьшается, а тонус, например, круговой мышцы глаза повышается, что предупреждает возникновения конъюнктивитов и других глазных заболеваний, которые могут привести к потере зрения;

в) пластика за счет других нервов (диафрагмального от шейного сплетения, добавочного, - ХИ пары ч/м нервов). Однако эти операции не нашли широкого применения в результате сложности операции и незначительной функциональной эффективности. Не оправдало себя и протезирование консервированными препаратами, а также проводниками из платины или золота.

Структура костей лицевого скелета характеризуется тем, что они имеют наибольшую прочность при минимальной массе благодаря концентрации костных балок в местах, которые подлежат наибольшей нагрузке в процессе акта жевания (контрфорсы). В других местах костная ткань исчезает и образуются воздушные пазухи, соединенные с полостью носа. Их устилает слизистая оболочка, которая является продолжением слизистой носа. Пазухи формируются после прорезаниязубов. У маленьких детей их нет. Физиологичная роль пазух - согревание воздуха и резонатор звука

Рис. Придаточные пазухи.

Таких пазух 4: две парные - верхнечелюстная, лобная и две непарные - основная и решетчатый лабиринт. В практической оториноларингологии и стоматологии их значения заключается в потом, что часто возникают острые и хронические воспалительные процессы слизистых оболочек пазух - синуситы. В зависимости от локализации процесса различают гаймориты, фронтиты, етмоидиты, сфеноидиты и пансинуиты, но изолированными процессы бывают очень редко. Как правило, они бывают риногенного или одонтогенного происхождения, поэтому и их лечением занимаются разные специалисты.

Гаймориты - воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев бывают одонтогенного происхождения, которое связано с тем, что коренные жевательные зубы (моляры) топически близко расположенные ко дну гайморовой полости. При хронических периодонтитах с образованиемоколокорневых гранульом происходит сенсибилизация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При неблагоприятных условиях (насморк, обострениепериодонтита, грипп, ОРЗ) возникает острый гайморит в сочетании с етмоидитом. Острые синуситы лечат консервативно (пункция, промывание пазухи раствором антибиотиков, введения масла облепихи, шиповника и т.п.). При рецидивах заболевания происходит гипертрофия слизистых оболочек с образованием полипов, которые закрывают естественные пути сообщения с полостью носа и препятствуют эвакуации экссудата. Процесс приобретает хроническую форму. Тогда необходимо выполнять оперативное вмешательство для создания оптимальных условий дренирования очага воспаления, то есть для оттока экссудата, ликвидации застоя.

Рассечение верхнечелюстной пазухи (по Колдуелу-Люку).

Показанием к операции является гнойное воспаление пазухи, новообразования, кисты, инородные тела. Операцию выполняют под местным обезболиванием. Угол рта и верхнюю губу оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез мягких тканей к кости делают по переходной складке преддверия рта на протяжении от второго большого кутного зуба к медиальному резцу. Распаратором отпрепаровываютслизисто-надкостничный лоскут. Пазуху вскрывают долотом или фиксованым бором. Как правило, наносят ряд перфоративных отверстий, которые потом соединяют между собой с помощью бора или стамески. Если синусит развился на фоне хронического остеомиелита, то нужно сделать одновременно синусотомию и секвестректомию, разрез на деснах надлежит делать с учетом свободного доступа к секвестру. Лучше пользоваться трапециеобразным разрезом.

После промывания пазухи 2 % раствором перекиси водорода и гемостаза удаляют ложкой Фолькмана или Брунса патологически измененную слизистую оболочку, не травмируя надкостницы. Необходимо помнить, наиболее тонкими стенками есть: верхняя (нижняя стенка глазных ямок) и задняя (бугор верхней челюсти). Непосредственно под слизистой оболочкой часто проходят ветви верхнечелюстного нерва, которые формируют верхнее зубное сплетение, которое обеспечивает иннервацию зубов верхней челюсти и слизистой оболочки пазухи. Потому при вмешательстве под местной инфильтрационной анестезией больные жалуются на нестерпимую боль во время удаления слизистой оболочки.

После санации пазухи, освещая ее полость с помощью лобного рефлектора, удаляют медиальную стенку полости носа стамеской Воячека. Шпателем, введенным в нижний носовой ход, нажимают на слизистую и по его контуру выкраивают П-образный лоскут слизистой, который кладут на дно гайморовой полости, где слизистая удалена (метод Колдуела-Люка в модификации Иванова). Этот трансплантат лучше обеспечивает регенерацию слизистой оболочки в послеоперационном периоде и создает широкое соединение пазухи с нижним носовым ходом (основная цель операции). При наличии признаков етмоидита с помощью конхотома удаляют латеральную стенку этой пазухи и разрушают ячейки решетчатой пазухи.

Кровотечение останавливают фибриновою пластинкой или гемостатической губкой, 3% раствором перекиси водорода. Полость пазухи наполняют тампоном с йодоформом, им же фиксируют и трансплантат, а конец тампона выводят через соединительное отверстие, нижний носовой ход и ноздрю наружу. Слизистую оболочку преддверия полости рта зашивают шелком или атравматичною иглой с лавсановой нитью. Кетгут не применяют, он вызывает асептическое воспаление с образованием сером.

Рассечение лобной пазухи.

Показанием является гнойное воспаление пазухи, посторонние тела, кости, остеомиелитлобной кости, септическое состояние. Обезболивание местное.

Радикальным методом рассечения лобной пазухи является метод Киллиана . Однако через определенную сложность он применяется редко.

Наиболее распространенным методом рассечения пазухи является метод Риттера и Янсена . Разрезают кожу вдоль брови и вниз по боковой поверхности носа к нижнему краю глазницы. Поднадкостнично, в пределах кожного разреза, отпрепаровывают мягкие ткани от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа. Потом долотом и кусачками удаляют часть верхней стенки глазницы (нижняя стенка лобной пазухи) к надбровной дуге. После рассечения пазухи костной ложечкой выдаляют патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Заключительным этапом операции является резекция верхней части лобного отростка верхней челюсти и частично носовых и слизевых костей. Этим достигают стойкого соединения между лобной пазухой и полостью носа. Одновременно разрушают и клеточки решетчатого лабиринта, которые также бывают поражены. Через полость носа в лобную пазуху вводят на 3-4 недели дренажную трубку, через которую периодически промывают пазуху. Внешнюю рану зашивают наглухо.

Резекция верхней челюсти.

Показанием к операции является новообразование (рак, саркома). Обезболивание - ендотрахеальный наркоз.

Лечение больных с злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным (лучевая, химиотерапия и оперативное вмешательство). Операция должна выполняться так, чтобы предупредить рецидивы возникновения опухолей и вживление опухолевых клеток в ране с использованием электрохирургической аппаратуры.

Начинают операцию с удаления медиального резца на пораженной стороне. Наиболее удобным для этого является кожным разрезом, предложеннымВебером , при котором щадят мимические мышцы. Разрез проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к внешнему, не доходя к нему 1-1,5 см, дальше разрез ведут косо вниз на 1 см наружу, чтобы не повредить скуловых ветвей лицевого нерва. Чтобы предотвратить стойкий отек нижнего века, разрез лучше проводить параллельно нижнему краю глазницы, отступив от него на 0,5-1 см. От начала первого разреза на основании боковой поверхности спинки носа ведут второй разрез, огибая крыло носа к середине подносового желобка, разрез заканчивают рассеканием верхней губы. Слизистую оболочку со стороныпреддверия рта рассекают по верхней складке к кости. Отпрепаровывают лоскут мягких тканей к кости, оставляя на ней надкостницу. По подорбитальному краю рассекают перегородку глазницы, содержание которой вместе с глазным яблоком подтягивают кверху. После этого рассекают слизистую оболочку твердого неба и отпрепаровывают ее в обе стороны от разреза на 0,5-1 см. Если есть возможность, хранят мягкое небо. Дальше отделяют верхнюю челюсть от соседних костей. Отделения от скуловой кости проводят проволочной пилочкой, которую проводят через нижнюю орбитальную щель под нижний край скуловой дуги, от носовых костей кусачками или долотом. Тонким прямым долотом расщепляют небные отростки верхней челюсти в направлении спереди обратно на месте удаленного медиального резца. Верхняя челюсть остается соединенной лишь с небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами за подорбитальный край и альвеолярный отросток и выкручивают. Кровотечение останавливают тампонадою. Потом, постепенно удаляя тампоны, перевязывают или обшивают сосуды, которые кровоточат. После остановки кровотечения тщательным образом осматривают стенки и дно операционной полости, удаляют костной ложечкой клетки решетчатой кости, хоаны и заглаживают костные края, которые выступают.

Между задним краем разреза слизистой оболочки щеки и мягким небом накладывают 1-2 шва, а полость заполняют марлевыми тампонами. Если опухоль размещается в пределах альвеолярного отростка и в зону повреждения не входят верхние отделы челюсти, следует сохранить дно и подорбитальный край, чтобы не нарушить опоры глазного яблока.

В последнее время оперативные вмешательства для более эффективного лечения обязательно совмещают с: 1) предоперационной санацией полости рта (удаление зубного камня и разрушенных зубов, пломбирование зубов, кюретаж десенных карманов и др.); 2) предоперационным облучением верхней челюсти; 3) ортопедической подготовкой, которая предусматривает изготовление к операции резекционного протеза - обтуратора и удаления лимфатических узлов и подкожной клетчатки единым блоком в подчелюстном области и области шеи (операции Ванаха, Крайля).

Резекция нижней челюсти.

Показанием к операции являются доброкачественные и злокачественные опухоли нижней челюсти. Обезболивание - ендотрахеальныйнаркоз.

При злокачественных новообразованиях нижней челюсти выполняют комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия с оперативным вмешательством). Операцию делают абластично. Для предупреждения западания языка перед рассеканием мягких тканей его прошивають. Разрез мягких тканей делают параллельно корню нижней челюсти, отступив от него вниз на 1,5-2 см и по заднему краю ее ветви на 3-5 см выше угла челюсти.

Чтобы расширить доступ к нижней челюсти, дополнительно рассекают по передней срединной линии нижнюю губу и мягкие ткани подбородка.

Операцию начинают с абластичного удаления лимфатических узлов и венозных сосудов шеи. Если рак поразил подбородочнуюобласть, необходимо удалить подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, обе поднижнечелюстныеслюнные железы и окружающую клетчатку. По окончании операции за методом Ванаха или Крайля слизистую оболочку преддверия рта рассекают вдоль десен, а дальше на таком же уровне рассекают слизистую оболочку со стороны полости рта.

Мягкие ткани отделяют от кости, начиная с подбородочнойобласти. Если процесс распространяется на надкостницу, его не отделяют от кости. Проволочной пилочкой или фрезой перепиливают нижнюю челюсть по срединной линии. После этого челюсть отводят наружу и завершают отслоение мягких тканей к венечному отростку, который отделяют кусачками или перепиливают. Челюсть захватывают костными кусачками и осторожно вывихивают из височно-нижнечелюстногосуглоба. После тщательной ревизии и гемостаза рану послойно зашивают, оставляя в ней на 1-2 дня дренаж. Для предотвращения смещения части челюсти, которая осталась, ее иммобилизируют специальными шинами. Чтобы предупредить западание тканей со стороны операции, в рану вводят пластмассовый вкладыш, который отвечает удаленному фрагменту челюсти.

Таким образом, мы рассмотрели отдельные вопросы сложной темы оперативной хирургии и топографической анатомии лицевого отдела головы. Подводя итог сказанному, следует определить, что для успешной диагностики, выбора рациональных способов лечения и обеспечения оптимальных функциональных следствий оперативных вмешательств необходимо:

· четкое представление об анатомо-физиологических особенностях тканей лица, хирургическую анатомию сосудисто-нервных образований с учетом диапазона индивидуальной изменчивости в строении органов и систем;

· при выполнении оперативных вмешательств обеспечить максимальный радикализм вмешательства и достижения оптимальной функциональной эффективности;

· обеспечить адекватное обезболивание и индивидуальный подход в выборе способа оперативного вмешательства;

· создать оптимальные условия для регенерации тканей и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде;

· свести к минимуму косметические дефекты и предусмотреть условия их ликвидации при коррегирующих оперативных вмешательствах.

Парные околоушные,

Подъязычные

Подчелюстные.

2353 0

Большая часть железы располагается на наружной поверхности ветви нижней челюсти, меньшая - в позадичелюстной ямке, образованной ветвью нижней челюсти, внутренней крыловидной мышцей, сосцевидным отростком, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, задним брюшком двубрюшной мышцы, нижней стенкой наружного слухового прохода. Форма железы очень разнообразна, но многие авторы находят, что она сходна с трехгранной пирамидой, хотя в действительности очертания околоушной слюнной железы (СЖ) трудно с чем-либо сравнить.

Железа имеет три поверхности: наружную, переднюю, заднюю, и два основания или, по выражению многих авторов, «два полюса». Передний край железы несколько прикрывает наружную поверхность , задний край - грудино-ключично-сосцевидную мышцу; нижний полюс нередко доходит до угла нижней челюсти, а верхний полюс иногда достигает скуловой дуги.

Рис. 1.4. Схематическое изображение расположения поверхностного и глубокого листков околоушно-жевательной фасции: 1 - околоушная СЖ; 2 - поверхностный и глубокий листки околоушно-жевательной фасции; 3 - жевательная мышца; 4 - нижняя челюсть; 5 - окологлоточная клетчатка; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца

Железа заключена в футляр, образованный околоушно-жевательной фасцией, которая является поверхностным листком собственной фасции лица (рис. 1.4). Этот футляр вместе с жевательной мышцей прикрепляется вверху к скуловым костям и скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла нижней челюсти. У заднего края жевательной мышцы жевательная фасция расщепляется и охватывает порцию околоушной железы, расположенную на наружной поверхности этой мышцы.

Спереди собственная фасция околоушной железы - это плотный листок, от которого отростки проникают в толщу железы и делят ее на дольки. По ходу околоушного протока фасция утолщается и содержит сопровождающие его сосуды и, иногда, добавочную дольку железы.

Рис. 1.5. Фасции и клетчаточные пространства по Е. Зингеру: 1 - фасциальное ложе околоушной слюнной железы; 2 - фасциальная капсула поднижнечелюстной слюнной железы; 3,4 - футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 5 - нижняя челюсть; 6 - околоушно-жевательная, или собственная, фасция лица; 7,9 - поверхностная фасция головы (сухожильный шлем); 8 - три листка височного апоневроза

Ложе железы представляет собой пространство, которое ограничивают листки околоушно-жевательной фасции (рис. 1.5). В формировании внутреннего листка фасции железы участвуют футляры кивательной и двубрюшной мышц (заднее брюшко), футляры мышц, идущих от шиловидного отростка; спереди - фасциальный футляр внутренней крыловидной мышцы, внизу и внутри - футляры шилоподъязычной и двубрюшной мышц (переднее брюшко). Верхняя поверхность железы, обращенная к наружному слуховому проходу, и внутренняя поверхность глоточного отростка железы не покрыты фасцией и отделены рыхлой клетчаткой. Железа отрогом заходит в щель между слуховым проходом и капсулой височно-нижнечелюстного сустава.

В области глоточного отростка, в нижней части, там, где внутренняя поверхность околоушной железы обращена к заднему брюшку двубрюшной и шилоподъязычной мышцам, также имеется прочная фасция. Часть внутренней поверхности железы без фасциального покрова прилежит к клетчатке окологлоточного пространства (рис. 1.6). Околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальные образования соседних структур (снаружи - в поверхностную фасцию шеи, сзади - в предпозвоночную фасцию, внутри - в шилоглоточный апоневроз и сосудистое влагалище). Толщина капсулы околоушной железы зависит от возраста и пола человека.

Рис. 1.6. Схематическое изображение взаимоотношения внутренней поверхности железы и окологлоточного пространства: 1 - околоушная слюнная железа; 2 - окологлоточное пространство; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычная мышца; 4 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 - внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена; 6 - стенка глотки; 7 - нёбная миндалина

Кожа над околоушной СЖ хорошо смещается, под ней имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки, окружающий наружный листок фасции железы и переходящий в клетчатку соседних областей, что приводит к беспрепятственному распространению опухолевого инфильтрата во все стороны. Глубокий листок околоушно-жевательной фасции отделяет железу от боковой стенки глотки, заднего брюшка двубрюшной мышцы, от мышц и связок, прикрепляющихся к шиловидному отростку, от задней поверхности внутренней крыловидной мышцы.

У заднего края железы внутренний листок фасции сливается с наружным, причем у угла нижней челюсти оба листка образуют прочную перегородку, отделяющую нижний полюс околоушной СЖ от поднижнечелюстной слюнной железы.

Фасциальные футляры сосудов и нервов сращены с капсулой железы, поэтому в местах их вступления или выхода дефектов в капсуле не оставляют. Однако возможность распространения патологического процесса описывается по ходу наружной сонной артерии в область сонного треугольника шеи, а по ходу внутренней челюстной артерии - в челюстно-крыловидную щель жевательного пространства.

У переднего края околоушной СЖ, над околоушным протоком, иногда располагается добавочная доля околоушной железы размером 1-2 см в поперечнике. Она встречается у 10-20% лиц и может явиться источником развития опухоли.

Рис. 1.7. Сосуды и нервы головы, проходящие в ложе околоушной слюнной железы: 1 - наружная сонная артерия; 2 - задняя ушная артерия; 3 - поверхностная височная артерия; 4 - поперечная лицевая артерия; 5 - проекция внутренней челюстной артерии; 6 - позадинижнечелюстная вена; 7 - большой ушной нерв

Околоушная СЖ выделяет свой секрет из околоушного слюнного протока. Обычно он бывает магистральным и принимает на своем пути боковые каналы (от 7 до 18). В ряде случаев он образуется от слияния двух почти равных по диаметру протоков, иногда имеет ветвящееся строение. Выходит околоушный проток на границе верхней и средней трети околоушной СЖ и направляется косо кверху и вперед, а затем, поворачивая книзу, идет горизонтально по наружной поверхности жевательной мышцы. У ее края проток загибается внутрь, пронизывает косо жировую клетчатку и щечную мышцу.

Рис. 1.8. Ветви лицевого нерва (из атласа Sobotta): 1 - височная ветвь; 2 - нижнечелюстная ветвь; 3 - щечная ветвь; 4 - скуловая ветвь; 5 - шейная ветвь

Затем на протяжении 5 см проток располагается вдоль слизистой оболочки щеки и открывается в преддверии рта на уровне верхнего второго моляра или между первым и вторым верхними молярами. Отверстие околоушного протока имеет округлую форму или форму узкой щели, нередко находится на возвышении в виде сосочка. Диаметр протока равен 3 мм, протяженность его - от 15 до 40 мм. В околоушный проток впадает проток добавочной доли железы, что дает повод многим исследователям не называть ее самостоятельной железой. Нередко передний край околоушной железы выступает далеко вперед и почти достигает переднего края жевательной мышцы. В таких случаях начало околоушного протока маскируется железой.

Большинство анатомов и хирургов определяют проекцию околоушного протока по линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. У детей проток часто проецируется по линии: угол рта и мочка ушной раковины.

В ложе околоушной слюнной железы проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы (рис. 1.7 и 1.8). В большинстве случаев сосуды располагаются в толще железы, ближе к ее передней поверхности. Иногда сосуды проходят по внутренней поверхности железы. Наиболее крупным кровеносным сосудом является наружная сонная артерия, которая плотно сращена с паренхимой железы и здесь же делится на свои конечные ветви: заднюю ушную, поверхностную височную, поперечную лицевую и челюстную. Кнаружи от наружной сонной артерии располагается наружная яремная вена. В нее впадают задняя ушная и поперечная лицевая вены. Венозная кровь оттекает по позадинижнечелюстной вене, которая образуется от слияния поверхностной височной и челюстной вен.

Рис. 1.9. Схематическое изображение четырех вариантов разделения лицевого нерва по Vaccato: а - классический тип; б - лестничный тип; в - анастомозирующий тип; г - анастомозирующий тип с короткой петлей

Иннервация околоушной СЖ осуществляется за счет околоушных ветвей ушно-височного нерва; секреторные волокна - от ушного ганглия; симпатические нервы сопровождают поверхностную височную артерию. Добавочная доля околоушной СЖ и околоушный проток иннервируются ветвями лицевого нерва.

Через околоушную слюнной железы проходит внечерепной отдел лицевого нерва, который является VII парой черепных нервов. Лицевой нерв выходит из черепа через шилососцевидное отверстие. Длина нерва до заднего края околоушной СЖ - в среднем равна 10 мм. Во время операции, как отмечают некоторые хирурги, можно удлинить этот отрезок нерва путем вытягивания нижней челюсти вперед. Лицевой нерв проникает в околоушную СЖ чаще в средней трети железы. В паренхиме железы нерв проходит общим стволом примерно 15 мм, всегда кнаружи от наружной сонной артерии и наружной яремной вены. Затем лицевой нерв делится на две ветви.

Рис. 1.10. Схематическое изображение шести вариантов строения лицевого нерва по Devis с соавт. (в процентном соотношении): 1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь; 4 - краевая нижнечелюстная ветвь; 5 - шейная ветвь

Одна ветвь идет горизонтально, продолжая ход общего ствола, и делится на три ветви. Другая ветвь направляется книзу почти под прямым углом, проходит в паренхиме железы наибольшее расстояние (около 20 мм) и также делится на две ветви. Очень редко лицевой нерв делится до вступления в околоушную слюнную железу. В самой железе нервы широко анастомозируют друг с другом, что создает значительные трудности при выделении их во время операции. Из ткани железы к мимической мускулатуре лица выходят пять основных ветвей лицевого нерва: височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная краевая, шейная.

По общему мнению исследователей, топография пяти основных ветвей лицевого нерва чрезвычайно изменчива. Описываются различные варианты разделения лицевого нерва (рис. 1.9, 1.10 и 1.11). В качестве ориентира в практической хирургии для нахождения нижнечелюстнои ветви, направляющейся к углу рта, может быть использовано расположение околоушного протока, а для нахождения скуловой ветви - прямая линия, соединяющая угол глаза с мочкой ушной раковины.
Через околоушную СЖ проходит также ушно-височный нерв, являющийся ветвью нижнечелюстного нерва.

Рис. 1.11. Схематическое изображение восьми вариантов строения лицевого нерва по Mac Cormak (в процентном соотношении): Т - височная ветвь; Z - скуловая ветвь; В - щечная ветвь; М - нижнечелюстная ветвь; С - шейная ветвь

Ушно-височный нерв проникает в железу несколько ниже и сзади суставного отростка нижней челюсти и распадается на множество мелких стволов, топография которых является сложной. Одна из ветвей сопровождает поверхностную височную артерию, другие ветви образуют утолщение в виде пластинки, от которого в разные стороны (в том числе к коже ушной раковины и наружного слухового прохода) отходят многочисленные тончайшие ветви, которые анастомозируют с симпатическим сплетением наружной сонной артерии .

В околоушной СЖ различают поверхностную и глубокую части. Поверхностная часть соответствует той части железы, которая располагается на жевательной мышце. Глубокая часть занимает углубление позади ветви нижней челюсти. Лицевой нерв и его соединительнотканный футляр, проходя через толщу железы, являются ориентиром, снаружи от которого располагается поверхностная часть, изнутри - глубокая. Наш большой хирургический опыт свидетельствует, что нахождение плоскости расположения ветвей лицевого нерва позволяет технически правильно выполнить различный объем резекций и полное удаление околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва.

А. И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

Слюнные железы - это группа секреторных органов различных размеров, строения и расположения, вырабатывающих слюну. Различают малые и большие слюнные железы.

Малые (мелкие) слюнные железы находятся в слизистой оболочке полости рта, по их расположению различают; губные, щечные, небные, язычные, десенные, а также эти железы находятся в слизистой оболочке носоглотки и миндалин. К большим слюнным железам относятся околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная железы.

Рис.1. Околоушная железа (по В.П. Воробьеву, 1936). Удалены кожа, подкожная мышца шеи, околоушно-жевательная фасция, нервы и частично сосуды.

1 - скуловая мышца; 2 - круговая мышца глаза; 3 - выводной проток околоушной железы; 4 - добавочные дольки железы; 5 - жевательная мышца; 6 - околоушная железа; 7 - поверхностная височная артерия; 8 - поверхностная височная вена; 9 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 10 - наружная сонная артерия; 11 - наружная яремная вена; 12 - подъязычная кость; 13 - поднижнечелюстная железа; 14 - двубрюшная мышца; 15 - лицевая вена; 16 - лицевая артерия; 17 - треугольная мышца рта; 18 - щечная мышца.

Околоушная железа (glandula parotis) - парная альвеолярная серозная слюнная железа, расположенная в околоушно-жевательной области. Является самой большой из всех слюнных желез. Находится она в позадичелюстной ямке и немного выступает за ее пределы (рис. 1.6.1.). Границами железы являются: сверху - скуловая дуга и наружный слуховой проход; сзади - сосцевидный отросток височной кости и грудино-ключично-сосцевидная мышца; впереди - прикрывает задний отрезок собственно жевательной мышцы; книзу - опускается несколько ниже угла нижней челюсти; с медиальной стороны - шиловидный отросток височной кости с начинающимися от него мышцами и стенка глотки. Околоушная железа делится на две доли: поверхностную и глубокую. Вес железы в среднем составляет 20-30 г. В неизмененном состоянии железа плохо прощупывается под кожей, т.к. окружена с наружной стороны плотной и сплошной соединительнотканной капсулой, а с медиальной стороны капсула более тонкая и несплошная (таким путем околоушная железа сообщается с окологлоточным пространством). В местах, где капсула выражена, она прочно срастается с мышцами, фасциями. От капсулы железы в ее толщу идут многочисленные отростки, которые образуют строму железы и делят ее на отдельные, но прочно соединенные в общую массу дольки. Мелкие слюнные протоки долек сливаются в более крупные (междольковые), а затем постепенно соединяются во все более крупные протоки и, в конечном итоге, объединяются в выводной проток околоушной железы. В этот проток у переднего края жевательной мышцы впадает добавочный проток от добавочной доли околоушной железы, которая расположена выше. Обнаруживается добавочная доля у 60% обследуемых.

Через толщу железы проходит наружная сонная артерия (отдает свои ответвления - a.temporalis superficialis и a.maxillaris), вены - v.parotidea anteriores и posteriores, которые сливаются в v.facialis, лицевой нерв, ушно-височный нерв, а также симпатические и парасимпатические нервные волокна. Вокруг околоушной железы и в ее толще находятся лимфатические узлы. Длина внежелезистой части выводного протока обычно не превышает 5-7 см, диаметр (ширина) - 2-3 мм. У пожилых людей он шире, чем у детей. Обычно выводной проток отходит на границе верхней и средней трети железы. Переход внутрижелезистой части протока во внежелезистую находится довольно глубоко в железе. Поэтому, над внежелезистой частью выводного протока расположена часть околоушной железы. Направление хода выводного протока может варьировать, т.е. он бывает прямым, дугообразным, изгибающимся и очень редко раздвоенным. Выводной проток околоушной железы проходит по наружной поверхности m.masseter, перегибается через ее передний край и пройдя через жировую клетчатку щеки и щечную мышцу открывается на слизистой оболочке щеки в преддверии рта (напротив второго верхнего моляра).

Макроскопически околоушная железа, в зависимости от кровенаполнения, имеет розоватый или желтовато-серый цвет, бугристую поверхность и умеренно плотную консистенцию. У пожилых людей железы более бледные, тяжистые, неравномерной плотности.

Основными структурными единицами паренхимы околоушной железы являются альвеолярные концевые секреторные отделы (ацинусы), компактно расположенные в дольках и состоящие из клеток железистого эпителия, между ними расположены мелкие протоки. Концевые секреторные отделы представлены пирамидальными клетками, широким основанием которые прилежат к базальной мембране. Вблизи устья находятся бокаловидные клетки, выделяющие слизь, которые образуют химический барьер для восходящего проникновения микробов через протоки в железу. С возрастом увеличиваются зоны междольковой соединительной ткани, появляются участки жирового перерождения паренхимы с уменьшением массы концевых секреторных отделов и атрофией железистой ткани.

Большой экспериментальный материал дает основание для утверждения, что паренхима слюнных желез вырабатывает биологически активные вещества типа гормонов; паротин - фактор роста нервов и эпителия, тимоцин - трансформирующий фактор и другие (Fleming H.S., 1960; Suzuki J. et a!.. 1975; Рыбакова М.Г. 1982 и др.).

У практически здоровых людей, в течение одного часа, околоушная железа вырабатывает от 1 до 15 мл нестимулированной слюны (в среднем около 5 мл). В норме рН слюны околоушной железы колеблется от 5,6 до 7,6 (Андреева Т.Б., 1965). По составу секрета околоушная железа относится к чисто серозным железам.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - парная альвеолярная, местами трубчато-альвеолярная слюнная железа, которая расположена в поднижнечелюстном треугольнике шеи. Находится между основанием нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Верхнелатеральной своей частью железа прилегает к одноименной ямке (ямка подчелюстной железы) нижней челюсти, сзади доходя до ее угла, подходя к заднему брюшку m.digastricus, к шилоподъязычной, к грудино-ключично-сосцевидной и медиальной крыловидной мышцам, а спереди она соприкасается с подъязычно-язычной и с передним брюшком двубрюшной мышцы.

На значительном протяжении ее передней части железа покрыта m.mylohyoideus, а сзади перегибается через ее задний край и входит в соприкосновение с подъязычной железой. Возле угла нижней челюсти поднижнечелюстная железа расположена близко к околоушной железе.

Таким образом, ложе поднижнечелюстной железы ограничено; изнутри диафрагмой дна полости рта и подъязычно-язычной мышцей; снаружи - внутренней поверхностью тела нижней челюсти; снизу - передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и ее промежуточным сухожилием.

Рис.2. Поднижнечелюстная и подъязычная железы, вид изнутри (по В.П. Воробьеву, 1936). Срединный разрез дна полости рта и нижней челюсти; слизистая оболочка удалена; выделены протоки желез.

1 - медиальная крыловидная мышца; 2 - язычный нерв; 3 - малые подъязычные протоки; 4 - устье выводного протока поднижнечелюстной железы; 5 - большой подъязычный проток; 6 - тело нижней челюсти; 7 - подъязычная железа; 8 - выводной проток поднижнечелюстной железы; 9 - челюстно-подъязычная мышца; 10 - поднижнечелюстная железа.

Выводной проток поднижнечелюстной железы отходит, как правило, от верхнемедиального ее отдела. Перегибаясь через задний край челюстно-подъязычной мышцы располагается на латеральной стороне подъязычно-язычной мышцы, а затем проходит между ней и челюстно-подъязычной мышцей. Далее идет между подъязычной железой и более медиально расположенной подбородочно-язычной мышцей. Открывается выводной проток на слизистой оболочке дна полости рта сбоку уздечки языка. На месте выходного отверстия протока слизистая оболочка образует возвышение, которое называется подъязычным мясцом (caruncula sublingualis). Длина выводного протока поднижнечелюстной железы не превышает 5-7 см, а ширина (диаметр) просвета - 2-4 мм (А.В. Клементов, 1960). Устье выводного протока значительно уже, чем в околоушной железе (Г.А. Зедгенидзе, 1953; Л. Сазама, 1971).

Капсула железы образуется за счет расщепления поверхностного листка собственной фасции шеи. Капсула плотная снаружи и тонкая изнутри. Между капсулой и железой расположена рыхлая жировая клетчатка, что позволяет легко вылущить железу (при отсутствии воспалительных изменений) из окружающих мягких тканей. В фасциальном ложе железы расположены лимфатические узлы. Вес железы составляет в среднем от 8 до 10 г, а после 50-летнего возраста вес железы уменьшается (А.К. Арутюнов, 1956). Консистенция железы умеренной плотности, цвет - розовато-желтый или серо-желтый.

Кровоснабжение поднижнечелюстной железы осуществляется за счет лицевой, язычной и подподбородочной артерий. Лицевая артерия вступает в задний отдел поднижнечелюстного треугольника (отходит от наружной сонной артерии). Она прикрыта задним брюшком двубрюшной мышцы и шило-подъязычной мышцей. В этом месте она идет косо вверх и вперед, располагаясь чаще под железой. Реже - проходит позади железы, очень редко лежит на железе.

Вдоль края нижней челюсти, по наружной поверхности железы, от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, которая отдает мелкие ветви к железе. В заднем отделе нижненаружной поверхности железы, между ею и апоневрозом, находится лицевая вена.

Язычный нерв, выйдя из щели между крыловидными мышцами, ложится непосредственно под слизистую оболочку дна полости рта и проходит между нею и задним полюсом поднижнечелюстной железы. Положение язычного нерва необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств на выводном протоке железы. Подъязычный нерв вступает в поднижнечелюстной треугольник между задним брюшком двубрюшной мышцы и наружной поверхностью подъязычно-язычной мышцы. Находясь на мышце нерв спускается вниз, образуя дугу, выпуклую книзу и прикрытую железой. При хронических воспалительных процессах в поднижнечелюстной железе нерв может находиться в спайках и возможно его повреждение при проведении экстирпации железы.

Лицевой нерв, точнее его краевая ветвь, проходит примерно на 1 см ниже нижнего края нижней челюсти. Поэтому и разрез в поднижнечелюстной области делают на 1,5-2 см ниже нижнего края челюсти. Секреторные волокна железа получает от вегетативного подчелюстного узла (ганглия).

У здоровых людей в течение часа вырабатывается от 1 до 22 мл нестимулированной слюны (в среднем около 12 мл). В слюне поднижнечелюстной железы рН составляет от 6,9 до 7,8 (Т.Б. Андреева, 1965). По характеру секрета поднижнечелюстная железа является смешанной, т.е. серозно-слизистой.

Эпителий протоков такой же, как в околоушной железе, с той лишь разницей, что он чаще бывает многослойным (P. Rother, 1963). Этим можно объяснить значительное сопротивление давлению контраста (при сиалографии) или промывной жидкости (при лечении воспалительных заболеваний железы).

Подъязычная железа (g.sublingvalis) - парная трубчато-альвеолярная слюнная железа, расположенная на дне полости рта. Подъязычная железа расположена в клетчаточном пространстве дна полости рта между уздечкой языка и проекцией зуба мудрости. Снаружи железа прилегает к внутренней поверхности тела нижней челюсти (к углублению для подъязычной железы). Изнутри граничит с подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами (к ней примыкают язычный нерв, конечные ветви подъязычного нерва, язычная артерия и вена, выводной проток поднижнечелюстной железы). Снизу - находится в промежутке между челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышцами. Сверху - слизистая оболочка дна полости рта. Железа окружена тонкой капсулой, от которой отходят перегородки, делящие железу на дольки (рис. 1.6.4.).

Вес железы в среднем от 3 до 5 г. Размеры ее варьируют (длина в среднем от 1,5 до 3 см). Цвет железы - серо-розовый. Железа имеет дольчатый вид, особенно в заднебоковых отделах, и отдельные свои протоки, которые называются малыми подъязычными протоками. Последние открываются вдоль подъязычной складки на дне полости рта. Основная масса железы собирается в один общий проток, который впадает в выводной проток поднижнечелюстной железы вблизи его устья. Длина общего выводного протока составляет от 1 до 2 см, а диаметр - от 1 до 2 мм. Крайне редко выводной проток подъязычной железы может открываться самостоятельно около устья выводного протока поднижнечелюстной железы

Кровоснабжается железа подъязычной артерией (отходит от язычной артерии), венозный отток осуществляется через подъязычную вену. Симпатическую иннервацию получает от вегетативного подъязычного ганглия. Иннервация - от язычного нерва.

По составу секрета подъязычная железа относится к смешанным серозно-слизистым железам. У взрослого человека секреция слюны всех желез составляет около 1000-1500 мл в сутки, причем очень многое зависит от того, как эта секреция стимулируется пищей и другими внешними и внутренними факторами (Л. Сазама, 1971).

Согласно исследованиям W. Pigman (1957) из больших слюнных желез 69% слюны выделяется поднижнечелюстными железами, 26% - околоушными и 5% - подъязычными. Секрецию малых слюнных желез оценивают при помощи фильтровальной бумаги определенной массы, которую до и после исследования взвешивают (В.И. Яковлева, 1980). Среднее число секретируемых малых слюнных желез определяется на участке слизистой оболочки равной 4см2.

В слюне содержится лизоцим, амилаза, фосфатазы, белки, ионы натрия, калия, кальция, фосфора, магния, паротин и другие химические вещества, эндокринные факторы, ферменты. В заключение, напомню, что названия протоков больших слюнных желез связывают и с именами ученых. Так проток околоушной железы в обиходе называют стеноновым (Stenonii), поднижнечелюстной - вартоновым (Wartonii), основной проток подъязычной железы - барталиновым (Bartalinii), а малые протоки подъязычной железы - ривиниевыми (Rivinii).

А.А. Тимофеев
Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии