КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН ПУНКЦИОННАЯ (греч, katheter зонд; лат. punctio укол) - введение специального катетера в просвет вены путем чрескожной ее пункции с лечебными и диагностическими целями. К. в. п. стала применяться с 1953 г., после того как Сельдингер (S. Seldinger) предложил метод чрескожной пункционной катетеризации артерий.

Благодаря созданному инструментарию и разработанной технике катетер может быть проведен в любую вену, доступную пункции.

В клин, практике наибольшее распространение получила пункционная катетеризация подключичной и бедренной вен.

Катетеризация подключичной вены

Впервые пункция подключичной вены выполнена в 1952 г. Обаньяком (R. Aubaniac). Подключичная вена имеет значительный диаметр (12-25 мм), катетеризация ее реже осложняется флебитом, тромбофлебитом, нагноением раны, что позволяет длительно (до 4-8 нед.), при показаниях, оставлять катетер в ее просвете.

Показания: необходимость длительной инфузионной терапии (см.), в т. ч. у больных в терминальных состояниях, и парентерального питания (см.); большие трудности при выполнениях венопункций подкожных вен; необходимость исследования центральной гемодинамики и биохим, картины крови в процессе интенсивной терапии; проведение катетеризации сердца (см.), ангиокардиографии (см.) и эндокардиальной электрической стимуляции сердца (см. Кардиостимуляция).

Противопоказания: воспаление кожи и тканей в зоне пунктируемой вены, острый тромбоз вены, подлежащей пункции (см. Педжета-Шреттера синдром), синдром сдавления верхней полой вены, коагулопатии.

Техника . Для катетеризации подключичной вены необходимы: игла для пункции вены длиной не менее 100 мм с внутренним просветом канала 1,6-1,8 мм и срезом острия иглы под углом 40-45°; набор катетеров из силиконизированного фторопласта длиной 180- 220 мм; набор проводников, представляющих собой капроновую литую струну длиной 400-600 мм и толщиной, не превышающей внутренний диаметр катетера, но достаточно плотно обтурирующей его просвет (можно использовать набор Сельдингера); инструменты для анестезии и фиксации катетера к коже.

Положение больного - на спине с приведенными к туловищу руками. Пункцию вены чаще проводят под местной анестезией; детям и лицам с нарушенной психикой - под общим обезболиванием. Соединив пункционную иглу со шприцем, наполовину заполненным р-ром новокаина, в одной из указанных точек (наиболее часто используют точку Обаньяка; рис. 1) прокалывают кожу. Иглу устанавливают под углом 30-40° к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и I ребром в направлении к верхнезадней поверхности грудиноключичного сочленения. При прокалывании вены появляется ощущение «проваливания» и в шприце появляется кровь. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц вводят иглу в просвет вены на 10-15 мм. Отсоединив шприц, в просвет иглы вводят катетер на глубину 120-150 мм. Зафиксировав катетер выше иглы, последнюю с него осторожно снимают. Необходимо убедиться в том, что катетер находится в просвете вены (по свободному поступлению крови в шприц) и на достаточной глубине (по меткам на катетере). Отметка "120-150 мм" должна быть на уровне кожи. Катетер фиксируют к коже шелковым швом. В дистальный конец катетера вставляют канюлю (иглу Дюфо), к-рую соединяют с системой для вливания р-ров или закрывают специальной заглушкой, предварительно заполнив катетер р-ром гепарина. Катетеризацию вены можно осуществить и по методу Сельдингера (см. Сельдингера метод).

Длительность функционирования катетера зависит от правильного ухода за ним (содержание в условиях строгой асептики раны пункционного канала, предупреждение тромбирования просвета промыванием катетера после каждого отключения его на длительное время) .

Осложнения : перфорация вены, пневмо-, гемоторакс, тромбофлебит, нагноение раны.

Катетеризация бедренной вены

Первым о пункции бедренной вены сообщил Лак (J. Y. Luck) в 1943 г.

Показания . Катетеризация бедренной вены в основном применяется для диагностических целей: илеокавографии (см. Флебография, тазовая), ангиокардиографии и катетеризации сердца. Вследствие большой опасности развития острого тромбоза в бедренной или тазовой венах длительная катетеризация бедренной вены не применяется.

Противопоказания : воспаление кожи и тканей в зоне пункции, тромбоз бедренной вены, коагулопатии.

Техника . Катетеризация бедренной вены осуществляется с помощью инструментария, используемого при катетеризации артерий по методу Сельдингера.

Положение больного - на спине с несколько разведенными ногами. Под местной анестезией прокалывают кожу на 1-2 см ниже паховой (пупартовой) связки в проекции бедренной артерии (рис. 2). Иглу устанавливают под углом 45° к поверхности кожи и осторожно проводят вглубь до ощущения пульсирующей артерии. Затем конец иглы отклоняют в медиальную сторону и медленно вводят вверх под паховую связку. О нахождении иглы в просвете вены судят по появлению темной крови в шприце. Введение катетера в вену осуществляют по методу Сельдингера.

Осложнения : повреждение вены, околососудистые гематомы, острый тромбоз вены.

Библиография: Гологорский В. А. и др. Клиническая оценка катетеризации подключичной вены, Вестн, хир., т. 108, № 1, с. 20, 1972; Aubaniac R. L’injection intraveneuse sous-claviculaire, d’aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, p. 1456, 1952; J of f a D. Supraclavicular subclavion venepuncture and catheteri-sation, Lancet, v. 2, p. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograde venography of the deep leg veins, Ganad. med. Ass. J., v. 49, p. 86, 1943; Sel dinger S. I. Catheter replacement of needle in percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, p. 368, 1953; Verret J. e. a. La voie jugulaire externe, Cah. Anesth., t. 24, p. 795, 1976.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ И УХОДУ ЗА КАТЕТЕРОМ

ОБЩЕГОСПИТАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПОДГОТОВКЕ МЕДПЕРСОНАЛА ДЛЯ КАТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН, УХОДУ ЗА КАТЕТЕРОМ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ.

1. Назначить круг лиц из медперсонала и место для проведения пункционной катетеризации центральных вен и осуществления ухода за катетером.

2. В отделениях анестезиологии и реанимации провести конференции по пункционной катетеризации центральных вен с обсуждением возможных ошибок и их профилактики.

3. С врачами госпиталя провести инструктивное занятие по определению показаний к пункционной катетеризации центральных вен, уходу за катетерами, профилактике осложнений.

4. С медицинскими сестрами манипуляционных кабинетов провести инструктивное занятие по уходу за катетерами находящимися в центральных венах, использовании данной системы, профилактики возможных осложнений

5. Данные мероприятия ежегодно повторять с обсуждением новых достижений в области катетеризации центральных вен.

АНАТОМИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Результат лечения тяжело больных, интенсивная терапия при неотложных ситуациях зависит не только от качества, количества препаратов, но и от места и скорости введения, возможности определения центрального венозного давления, возможностей неоднократных взятий крови, проведения других исследований. Этому способствует катетеризация центральных вен, которая в опытных руках специалистов, при соблюдении всех мер предостережений, завершается обычно успешно, чего нельзя сказать в том случае, если медперсонал относится к показаниям к катетеризации, самой процедуре и использовании инфузионной системы без достаточной осторожности, допускает ошибки влекущие за собой те или иные осложнения.

Наиболее часто в течение последних трёх десятилетий используется катетеризация подключичной вены (КПВ),способ которой был описан в 1952 году Абаниаком. Эта крупная вена тесно сращена с окружающими тканями. Она является продолжением подмышечной вены и имеет протяженность 2-3 см, ёе просвет в положении лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови составляет у мужчин - 9мм, у женщин - 8 мм, циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе. Положение венозного угла Н. И. Пирогова, пересечение подключичной вены с нижним краем ключицы, угол между подключичной веной (ПВ) и ключицей, соотношение вены и артерии, число и локализация венозных клапанов имеют варианты колебания, что может служить причиной трудностей и неудач при стандартной технике КПВ (13 - 15%).

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Рис.1

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам) отражены на Рис.2

Рис.2

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Рис.3

Точка Уилсона расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1 ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Подробное изучение анатомии ПВ, точек для пункции, ориентиров, направления хода иглы позволяет значительно уменьшить технические ошибки и осложнения.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость в многосуточной и интенсивной терапии;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера;

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Для КПВ необходимы

препараты:

Раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

Раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл;

2% раствор йода;

70° спирт;

Антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию;

стерильные инструменты:

Скальпель остроконечный;

Шприц 10 мл;

Иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки;

Игла для пункционной катетеризации вен;

Игла хирургическая;

Иглодержатель;

Ножницы;

Хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки;

Внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее;

Емкость для анестетика,

Бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом. Делается местное обезболивание (больным в бессознательном и невменяемом состоянии детям КПВ проводится под наркозом). Иглой для катетеризации со шприцем, содержащим новокаин (необходимо, чтобы они разъединялись свободно), из избранной точки делается пункция кожи в проекции ПВ. Предварительно можно сделать насечку кожи в данной точке скальпелем. Игла вначале промывается новокаином, дополнительно ткани обезболиваются, затем потягиванием за поршень создается разряжение.

Вход в ПВ может определяться как провал с последующим появлением крови в шприце. Перемещение иглы должно быть только в одном избранном направлении и его изменения возможны только при выведении конца иглы в подкожное пространство. Иногда, особенно, у тучных больных, бывает трудно попасть в подключичное пространство с выходом за ключицу, для этого, по собственному опыту, игла перед пункцией на расстоянии 3 - 5 см от острия несколько изгибается. В этом случае приходится держать иглу за павильон более жестко, чтобы не произошел ее разворот с возникновением осложнений. После попадания в ПВ игла заводится еще глубже по вене на 2 - 3 мм под контролем поступления крови. Затем шприц удаляется, вход в иглу закрывается пальцем. Проводник через иглу заводится на расстояние 15см, при этом, по собственному опыту, ее фиксацию несколько следует ослабить. Игла с предосторожностями, чтобы не вытащить проводник, удаляется, а по нему вращательным движением проводится катетер на глубину б 8 см (конец его должен стоять в верхней полой вене, где хороший кровоток и меньше возникает тромбозов). При затруднении прохождения катетера через ткани необходимо оплавить катетер на пламени по диаметру проводника или применить буж, можно использовать металлический проводник-струну с гибким и закругленным концом. После извлечения проводника контролируют нахождение катетера в вене по поступлению крови в шприц. Затем катетер промывается и подключается инфузионная система, или закрывается резиновой стерильной заглушкой без дефектов с созданием "гепаринового замка", (через заглушку вводится 10 мл раствора гепарина, который готовится из расчета 1 единица гепарина в 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Катетер подшивается к коже шелковыми лигатурами с использованием двойных узлов: первый комплекс узлов завязывается на коже, вторым фиксируется катетер здесь же, третий на канюле после прошивания его ушек. При очень длительных инфузиях возможно проведение катетера через подкожный тоннель к подмышечной области с дальнейшей его фиксацией к коже. Предпочтительнее пунктировать ПВ справа, чтобы избежать возможного повреждения грудного протока, который находится слева.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера .

Это приводит к:
- нарушению сердечного ритма;
- перфорации стенки вены, сердца;
- миграции по венам;
- паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
- скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Подключичная артерия – это парный сосуд, который состоит из правой и левой ветви, имеющий ответвления. Вместе с другими сосудами он формирует системный круг кровообращения, исходит от переднего средостения. Он транспортирует кислород, питательные вещества к шее, верхним конечностям и другим органам верхней части тела. При повреждении артерии нарушается кровоток, что влечёт за собой различные опасные заболевания. Важно вовремя выявить патологию и провести лечение, в противном случае повышается вероятность смерти пациента.

Расположение подключичной артерии

Топография данного сосуда не такая сложная, как может показаться на первый взгляд. Правая артерия – это конечная ветка плечеголовного ствола (общая и наружная сонные артерии), а левая – отходит от изгиба аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой (примерно на 2,5 см), а внутригрудный её участок размещается за плечеголовной веной. Подключичная вена размещена кпереди и книзу от одноименного артериального сосуда.

Подключичная артерия делиться на 3 отдела

Артерия располагается в небольшом пространстве, ограниченном ключицей и правым ребром. На вид это выпуклая дуга, которая огибает верхушку лёгкого и верхнюю часть плеврального мешка. Дойдя до I ребра, сосуд проходит между средней и передней лестничной мышцей, где размещено плечевое сплетение. Обойдя ребро, она уходит под ключицу, попадая в подмышечное пространство.

Анатомия подключичного сосуда в зависимости от его отделов.

Ветви первого отдела:

• Вертебральная (позвоночная) артерия проходит через поперечный отросток VI шейного позвонка, поднимается и входит в черепную коробку через отверстие между черепом и позвоночником. Затем она соединяется с сосудом с другой стороны, формируя базиллярный сосуд. Вертербральная артерия снабжает кровью спинной мозг, мышцы, затылочные доли мозга.
• Артерия грудная внутренняя выходит из нижней поверхности подключичного сосуда. Она насыщает кровью щитовидку, бронхи, диафрагму и другие органы верхней части тела.
• Щитошейный ствол исходит от лестничной мышцы, его длина достигает не более 1,5 см и делится на несколько веток. Это ответвление насыщает кислородом внутреннюю оболочку гортани, мускулатуру шеи, лопатки.

Второй отдел имеет только реберно-шейный ствол, который выходит из задней поверхности подключичного сосуда.

Третий отдел – это поперечный шейный артериальный сосуд, который пронизывает плечевое сплетение. Он насыщает кровью мускулатуру лопатки, шею.

Аберрантная подключичная артерия – это распространённая патология дуги аорты, для которой характерно отклонение от нормального строения сосуда. В таком случае правый сосуд ответвляется от дуги и проходит через заднее средостение вправо.

Его расположение в зависимости от пищевода:

• 80% – за пищеводом;
• 15% – между пищеводом и трахеей;
• 5% – перед трахеей.

А левый артериальный сосуд уходит вправо от дуги за пищеводом, создавая неполное сосудистое кольцо с левой дугой.

Сужение артериального сосуда

Это распространённая патология, при которой поражается артерия, находящаяся рядом с подключичной веной. В большинстве случаев её сужение провоцируют атеросклероз и тромбоз. При этом первое заболевание, для которого характерно отложение холестерина низкой плотности на стенках сосудов, может быть врождённым или приобретённым.

При стенозе происходит сужение участка артерии

Поражение артерии под ключицей возникает по следующим причинам:

• у пациента гипертония;
• человек курит, употребляет спиртные напитки;
• больной имеет избыточный вес;
• страдает от сахарного диабета.

Кроме того, стеноз является следствием нарушения метаболизма, воспалительных реакций или онкологических образований.

Другие факторы развития стеноза:

• облучение;
• сдавливание артерии и другие компрессионные невропатии;
• воспаление артериальных сосудов;
• фибромускулярная дисплазия и т.д.

В отдельных случаях сужение сосуда достигает 80%, а это грозит непроходимостью артерии. Как следствие, повышается вероятность ишемии, инсульта из-за дефицита кислорода и полезных веществ.

Характерные симптомы стеноза:

• мышечная слабость;
• повышенная утомляемость;
• боль в руках;
• кровоизлияние в области ногтевой пластины;
• омертвение мягких тканей пальцев кисти.

Кроме того, патология проявляется выраженными неврологическими нарушениями:

• расстройства зрения;
• речевые нарушения;
• нарушение координации в пространстве:
• потеря сознания;
• вертиго (головокружение);
• онемение лица.

При возникновении подобных симптомов следует сразу же обратиться к врачу для уточнения диагноза и выбора метода лечения.

Методы лечения патологии

Чтобы оценить состояние артерии под ключицей и установить точный диагноз, применяют инструментальные и лабораторные способы исследования:

• Триплексное сканирование с использованием контрастных составов.
• Артериографию – это исследование, во время которого артериальный сосуд прокалывают, через катетер вводят в него контрастное вещество. Точно таким же образом проводится пункция подключичной вены во время диагностики.
• МРТ, КТ и т.д.

Наиболее эффективным считается хирургическое лечение стеноза

Существует 3 способа терапии стеноза: консервативный, интервенционный, хирургический. Однако операция – это наиболее действенный метод терапии. Рентгеноэндоваскулярное стентирование – это оперативное вмешательство, которое проводят с применением местной анестезии. Во время процедуры хирург делает миниатюрный надрез (около 3 см) с помощью пункции, чтобы снизить вероятность повреждений и дискомфорта пациента. Техника операции позволяет сохранить первоначальный вид сосуда, что немаловажно.

Данный оперативный метод позволяет расширить артерию с помощью катетеров и стентов, внешне напоминающих баллоны.

Стент – это эндопротез, который вырезают из металлической трубки. Устройство в сжатом состоянии фиксируют на баллонном катетере и вводят в сосуд. Затем стент раздувается под воздействием давления.

Сонно-подключичное шунтирование назначают пациентам с ростом ниже среднего и склонностью к полноте. Это объясняется тем, что врачу тяжело определить первый отдел артерии под ключицей. Также эта операция рекомендована больным со стенозом второго отдела артериального сосуда под ключицей.

После процедуры могут возникнуть следующие осложнения:

• Травмирование периферических нервов.
• Плексопатия (воспаление нервного сплетения).
• Дисфагия (затруднённое глотание).
• Отёчность.
• Синдром Горнера (поражение симпатических нервов).
• Инсульт.
• Кровоизлияния и т.д.

Дальнейшее состояние пациента зависит от общего состояния и хода операции.

Причины и признаки закупорки

Окклюзия – это патология, для которой характерна полная закупорка просвета артерии холестериновыми бляшками. Болезнь возникает по следующим причинам:

• Атеросклероз (скопление холестериновых бляшек на стенках сосуда).
• Неспецифический аортоартериит – это редкое заболевание, при котором воспаляется и сужается аорта, а также её крупные ветки (в том числе подключичная артерия).
• Эндартериит – хроническое воспаление артерий, из-за которого нарушается кровоток и развивается гангрена.
• Опухоли, кисты средостения.
• Заращение просвета сосуда после травмы или эмболизации (малоинвазивная внутрисосудистая процедура).
• Осложнения после операции на подключичной артерии.
• Врождённые аномалии дуги и веток аорты.

При окклюзии просвет подключичной артерии полностью перекрывают холестериновые бляшки

Чаще всего закупорку подключичной артерии провоцирует атеросклероз, эндартериит, неспецифический аортоартериит. Для этих патологий характерно образование жировых бляшек или сгустков крови на стенках сосуда, который находится возле подключичной вены. Через некоторое время покрышка холестериновой бляшки уплотняется, увеличивается. Вследствие перекрытия сосуда нарушается кровообращение. От уменьшения кровоснабжения страдает весь участок, за который отвечает подключичная артерия (особенно мозг).

При закупорке сосуда у пациентов возникают следующие симптомы:

• вертиго, головная боль;
• шаткая походка;
• незначительное или сильное снижение слуха;
• неконтролируемые колебательные движения глазных яблок и другие расстройства зрения;
• онемение или покалывание в руках, мышечная слабость;
• посинение кожи на верхних конечностях, появление трещин, трофических язв, развивается гангрена;
• пациент теряет сознание или находится в предобморочном состоянии;
• периодически возникает боль в затылке.

Из-за уменьшения кровоснабжения мозга и риска тромбоза его сосудов повышается вероятность ишемического инсульта.

Методы лечения

Чтобы устранить симптомы окклюзии, необходимо восстановить кровоток в подключичной артерии. Реконструировать сосуд можно следующими способами:

• Хирург удаляет внутреннюю стенку сосуда, поражённого холестериновыми бляшками, и замещает повреждённый участок имплантатом.
• Создаются дополнительные пути кровотока в обход повреждённых участков сосуда с помощью трансплантатов (система шунтов). Для этой цели применяют аорто-подключичный, сонно-подкрыльцовый, сонно-подключичный, перекрёстно-подкрыльцово-подключичный метод шунтирования.
• Подключичную артерию стентируют, расширяют, проводят ультразвуковое или лазерное восстановление проходимости тромбированного сосуда.

Главная цель лечения – это восстановление кровотока в подключичной артерии

Независимо от выбора метода хирургического вмешательства, лечение может вызвать осложнения. Так, во время операции и после неё повышается вероятность инсульта, повреждения периферических нервов, нарушения иннервации глазных мышц. Кроме того, хирургическое вмешательство грозит затруднением глотания, лимфоррагией (истечение лимфы через повреждённые сосуды), отёчностью мозга, кровоизлиянием.

Аневризма – это ограниченное расширение артериального сосуда вследствие повреждения его стенок. Вследствие атеросклероза, васкулита и других патологий, которые нарушают строение сосуда, выпячивается определённый участок артерии под давлением крови.

Аневризма проявляется расширением участка подключичной артерии в результате повреждения его стенок

В большинстве случаев аневризма возникает в результате переломов, ранений и т.д. После травмирования кровь скапливается в тканях, образуется гематома, как следствие, повышается вероятность развития ложной аневризмы, которая быстро растёт. По мере увеличения её размеров она сдавливает близлежащие ткани, из-за чего возникает боль в руке, нарушается кровообращение. Кроме того, возникает расстройство иннервации в верхней конечности.

Главное осложнение в данном случае – это разрыв аневризмы и артериальное кровоизлияние, которое часто заканчивается гибелью пострадавшего. Также из-за нарушения кровотока в аневризматической полости повышается вероятность тромбообразования. Эти осложнения провоцируют непроходимость артерии, нарушения кровоснабжения в руке (замедляется пульсация, рука отекает, кожа на конечности становится бледно-синюшной).

Аневризма – это источник эмболов (внутрисосудистый субстрат, вызывающий закупорку артериального сосуда), которые провоцируют артериальную недостаточность. Вследствие острого нарушения кровообращения возникает сильная боль в руке, онемение, пациент не может нормально двигать конечностью, она отекает, бледнеет. При отсутствии лечения повышается вероятность развития гангрены.

Чтобы вылечить аневризмы, назначают операцию. Однако в последнее время всё чаще прибегают к малотравматичным методам эндоваскулярной хирургии.

Атеросклероз сосудов верхних конечностей

Это заболевание, при котором холестериновые бляшки оседают на стенки подключичной артерии в области её устья. Патология проявляется скованностью движений, болезненными ощущениями в руках в момент физической нагрузки, слабостью, повышенной утомляемостью и т.д. Подобные симптомы возникают из-за того, что нарушается или прекращается кровоток в руках в результате закупорки артерии бляшками или сгустками крови.

При атеросклерозе холестериновые бляшки скапливаются на стенках подключичной артерии

По мере прогрессирования патологии боль не стихает, даже когда пациент отдыхает. Для купирования болезненных ощущений применяют сильные болеутоляющие препараты.

Основные факторы развития атеросклероза:

• Курение.
• Артериальная гипертензия.
• Высокая концентрация липопротеинов низкой плотности (плохой холестерин) в крови.
• Избыточный вес.
• Сахарный диабет.
• Генетическая предрасположенность к атеросклерозу.
• Пассивный образ жизни.
• Неправильное питание.

Чтобы предотвратить заболевание, стоит отказаться от вредных привычек и вести здоровый образ жизни.

В запущенных случаях атеросклероз лечат хирургическими методами:

• Симпатэктомия – во время операции производится резекция симпатического узла, который проводит нервный импульс. Как следствие, исчезает боль, нормализуется кровоснабжение верхних конечностей.
• Ангиопластика применяется при сильной закупорке артерии. Во время пункции (прокол) используется игла, диаметр которой – 1–2 мм. На её конце размещается баллон в сжатом состоянии, который вводят в наиболее суженный участок сосуда, надувают, после чего его стенки расширяются.
• Эндартерэктомия предполагает удаление холестеринового нароста на стенке артерии.

К операции прибегают только в крайнем случае, если кровообращение ещё нормальное, то атеросклероз лечат консервативными способами.

Таким образом, подключичная артерия – это важнейший сосуд, который отвечает за кровоснабжение головного мозга, шеи, рук и других органов, которые размещены в верхней части тела. При поражении этого сосуда возникают опасные патологии: атеросклероз, стеноз, окклюзия и т.д. Своевременная диагностика и грамотное лечение помогут сохранить жизнь пациенту.

Особенности подключичной вены q Большой диаметр и постоянство расположения q Влагалище вены сращено с надкостницей ключицы ключично-грудной фасцией (это обеспечивает её неподвижность и препятствует спадению) q Расположение вены обеспечивает минимальную опасность инфицирования q Значительный просвет и быстрый ток крови препятствует тромбообразованию q Низкое давление в вене препятствует возникновению гематом после завершения катетеризации

Особенности пункции Пункция вены книзу более предпочтительна q Через верхнюю стенку вены впадают крупные венозные стволы, лимфатические протоки q Выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, в то время как снизу она отделена от плевры первым ребром q Выше вены в межлестничном промежутке находится одноимённая артерия и надключичная часть плечевого сплетения. q Лучше пунктировать на выдохе, т. к. на вдохе просвет вены может уменьшаться.

Показания к катетеризации q недоступность периферических вен для инфузии q длительные операции с большой кровопотерей q необходимость в многосуточной терапии q необходимость парентерального питания q необходимость в диагностических и контрольных исследованиях

Топографические ориентиры Основные ориентиры, используемые для выбора точки пункции - кивательная мышца, ее грудинная и ключичная ножки, наружная яремная вена, ключица и яремная вырезка. Наиболее часто применяемая точка пункции, которая расположена в месте пересечения латерального края ключичной ножки кивательной мышцы и ключицы (красная метка).

«Поисковая пункция» выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском повредить легкое или массивного кровотечения при непреднамеренной пункции артерии. Игла устанавливается в точку пункции в плоскости параллельной полу, направление каудальное. После этого шприц отклоняется латерально на 45 -60 градусов, при этом игла направляется в сторону грудины, далее шприц наклоняется книзу приблизительно на 10 -20 градусов, т. е. игла должна уйти под ключицу, скользя вдоль ее внутренней поверхности.

Получив кровь в шприце, оцените ее цвет, в случае сомнения в том, что кровь венозная, можно попробовать аккуратно отсоединить шприц удерживая иглу на месте, что бы оценить характер истечения крови (явная пульсация, понятно, указывает на пункцию артерии). Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, слегка подтянув назад, что бы игла вышла из вены.

Убедившись, что Вы нашли вену, отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на какую-либо неподвижную структуру (ключица), что бы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены вследствие микротремора пальцев в тот момент когда Вы будете брать проводник.

Проводник при введении не должен встречать значительного сопротивления, иногда можно ощущать характерное трение рифленой поверхности проводника о край среза иглы, если он выходит под большим углом. При ощущении сопротивления не пробуйте вытаскивать проводник, можно попытаться повращать его и если он упирается в стенку вены, то возможно соскользнет дальше.

По проводнику вводится дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор по самый павильон, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. После извлечения дилататора необходимо пальцем прижать место пункции, т. к. оттуда возможно обильное поступление крови.

Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

Противопоказания . Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

Техника. Наиболее часто для кате­теризации верхней полой вены используют подход через подключичную вену, что в значительной степени обусловлено ее анатомо-физиологическими особен­ностями: эта вена отличается постоянством расположения и четкими топографи­ческими ориентирами, имеет значительный просвет (диаметр 12-25 мм у взросло­го). Тесная связь венозной стенки с мышцами и фасциями делает подключичную вену относительно неподвижной и препятствует ее спадению даже при резкой гиповолемии. Высокая скорость кровотока в вене является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию, что позволяет вводить гипертонические растворы. Преимущества пункции и катетеризации подключичной вены заклю­чаются в возможности длительной инфузионной терапии, измерения ЦВД, мно­гократном взятии проб крови для исследований при сохранении активного пове­дения больного и значительном облегчении ухода за ним.

Показаниями к катетеризации подключичной вены являются: необходи­мость интенсивной инфузионной и лекарственной терапии, парентерального пи­тания; получение постоянной информации о гемодинамических и биохимических сдвигах; реанимационные мероприятия, при которых введение препаратов в периферические сосуды не дает эффекта в связи с нарушениями кровообращения, введенного кардиального электростимулятора, при нарушениях сердечного ритма; специальные рентгенконтрастные, радиологические и гемодинамические исследования.

Катетеризация подключичной вены противопоказана при: воспалитель­ных явлениях и повреждениях в над- и подключичных областях; синдроме верх­ней полой вены и болезни Педжета-Шреттера, коарктации аорты; патологических состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями свертывания крови (отно­сительное противопоказание).

Инструментарий:

1) иглы для подключичной вены длиной не менее 10 см с наружным диамет­ром 2-2,5 мм и внутренним диаметром 1,8 - 2,2 мм. Угол среза острия 40-45° С. Через иглу можно провести катетеры диаметром 1,8-2 мм, такая игла особенно нужна в экстренной ситуации;

2) игла для пункции вены по методу Сельдингера (с проводником);

3) игла длиной не менее 10 см, внутренний диаметр не более 1,2 мм, угол сре­за 40-45°;

4) несколько полиэтиленовых катетеров длиной 18-20 см. Катетеры предва­рительно стерилизуют кипячением, хранят в растворе антисептика, но не в спир­те, или используют специальные наборы катетеров одноразового применения, подвергнутых стерилизации радиоактивными методами;

5) набор проводников (из лески или металлических), длина проводника должна в 2-2,5 превышать длину катетера, а толщиной быть такой, чтобы он лег­ко, но достаточно плотно проходил через катетер;

6) шприц на 10-20 мл с иглами для инъекции;

7) иглы Дюфо;

8) скальпель, ножницы, иглодержатель, хирургические иглы и шелк;

9) лейкопластырь;

10) перевязочный материал, стерильные перчатки.

Катетеризацию подключичной вены производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного горизонтальное, при выра­женной гиповолемии целесообразно придать положение Тренделенбурга и при­поднять нижние конечности. Руки вдоль туловища. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подключичной вены лучше производить справа, по­скольку при катетеризации левой подключичной вены имеется опасность повре­ждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол место слияния левых внутренней яремной и подключичной вен.

Венепункцию можно производить над- и подключичным доступами. При подключичном доступе венепункцию можно выполнять из нескольких точек:

Точка на границе внутренней и средней трети ключицы (Aubaniak);

Точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson);

Точка на 2 см наружу от грудины и на 1 см ключицы (Giles).

Иглу продвигают между ключицей и 1 ребром вверх, во внутрь, и меди­ально в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При вене­пункции над ключицей ориентиром является ключично-грудинно-сосцевидный угол, образуемый ключицей и латеральной ножкой сосцевидной мышцы. Наиболее распространен метод венепункции из подключичного доступа. Во время анестезии и операции технически более удобен надключичный доступ.

После обработки операционного поля производят анестезию кожи и под­кожной клетчатки. В месте пункции кожу прокалывают скальпелем или сразу пункционной иглой. После прокалывания кожи иглу присоединяют к шприцу, наполовину наполненному раствором новокаина. Иглу медленно проводят под углом 45° к ключице и 30-40° к поверхности грудной клетки между ключицей и I ребром, в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При проведении иглы периодически потягивают за поршень шприца для определения момента попадания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин как для анестезии, так и для промывания иглы. При прокалывании стенки вены появляется ощущение "проваливания". После попадания в вену (о чем свидетельствует наличие крови в шприце) шприц отсоединяют от иглы. Для профилактики воздушной эмболии больного просят в этот момент задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре.

При пункции по методу Сельдингера в вену на 15-20 см через иглу вво­дят проводник и иглу удаляют. По проводнику продвигают катетер и вместе с проводником вводят его в вену на 6-8 см, после чего проводник осторожно уда­ляют. Чтобы одновременно не извлечь катетер, место пункции прижимают ват­ным шариком. При пункции толстой иглой через нее в вену непосредственно вводят катетер, после чего иглу можно извлечь. Катетер в вену следует вводить мягкими, слегка вращательными движениями. При неудаче катетер можно извле­кать только вместе с иглой. В противном случае возможно срезание части кате­тера кончиком иглы. О правильном положении катетера свидетельствует свобод­ное поступление по нему крови. После извлечения пункционной иглы или про­водника катетер с помощью иглы Дюфо, введенной в его наружный конец, при­соединяют к системе для инфузии или после заполнения раствором с гепарином закрывают заглушкой. Катетер фиксируют шелковой нитью, которой прошивают кожу вблизи места пункции. Для повышения надежности фиксации в 0,5-1 см от точки прокола делают муфту из узкой полоски лейкопластыря, на которой завя­зывают лигатуру. Концы лигатуры завязывают также вокруг тела введенной в катетер иглы. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической повязкой.

Уход за катетером включает: ежедневную обработку места пункции ан­тисептиком и смену наклейки; ежедневную смену системы для инфузии. «Не­функционирующий» катетер, закрытый заглушкой, следует каждые 3-4 часа про­мывать 20 мл изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 1 л раствора). Необходимо следить за тем, чтобы катетер не был заполнен кро­вью, что приводит к его быстрому тромбированию. При правильном уходе, хо­рошей фиксации и отсутствие осложнений можно использовать катетер без заме­ны для длительной инфузионной или лекарственной терапии (до 1-2 месяцев) даже у ходячих больных. Некоторые авторы рекомендуют еженедельную смену катетера для венепункции. Для этого проводник через катетер вводят в вену. Катетер удаляют, оставляя проводник в вене. По проводнику затем вводят новый катетер. Этот ме­тод с успехом применяют при плановой замене катетера, повреждении его на­ружного конца. Метод неприменим, если катетер тромбирован или обнаружены признаки инфицирования.

Осложнения, связанные с венепункцией:

1) пневмоторакс;

2) пункция артерии;

3) пункция грудного протока;

4) воздушная эмболия;

5) травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы. Осложнения, вызванные положением катетера: 1) аритмии;

2) перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;

3) смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;

4) паравазальное введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);

5) скручивание катетера и образование узлов.

Осложнения, возможные при длительном нахождении катетера в вене:

1) тромбирование вены;

2) тромбоэмболия;

3) инфекционные осложнения (нагноение, сепсис).