Презентация на тему "язвенная болезнь желудка и дпк ". Сестринская помощь при язвенной болезни презентация к уроку на тему По фазе процесса

Слайд 1

Слайд 2

ЯБ или пептическая язва это сложный патологический процесс, в основн которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в большинстве случаев инфекционного происхождения, с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищевого канала как ответа на нарушение эндогенного баланса местных факторов «агрессии» и «защиты».

Слайд 4

Слайд 5

Этиологическая причастность алиментарного фактора не является столь существенной, чем это считалось раньше, так как эпидемиологические исследования не подтвердили преимущественной распространенности ЯБ в тех регионах, где острая и пряная пища является повседневной. Курение вызывает ишемию и обладает прямым цитотоксическим воздействием на слизистую. Желудочная секреция напрямую зависит от функционального состояния нервной системы в связи с чем в лечении пептических язв широко используются седативные препараты

Слайд 6

Технология

Большую распространенность пептических язв наблюдают среди лиц, подвергающихся в силу профессиональных особенностей психо-эмоциональным и физическим перегрузкам в сочетании с неполноценным отдыхом и нарушением режима питания (врачи, телефонистки, диспетчеры, руководители, работники железнодорожного и водного транспорта). Среди лекарственных препаратов, способствующих развитию ЯБ, мож­но назвать НПВС (аспирин, индометацин и др.) и кортикостероиды, антибактериальные средства, дигоксин, теофиллин, резерпин, препараты железа, калия.

Слайд 7

Слайд 8

Наследственный фактор имеет значение у 30-40% больных. При первой степени родства дуоденальные язвы возникают примерно в 3 раза чаще, чем у лиц с неотягощенной наследственностью и предрасположенность к ним чаще передается по мужской линии. Установлено, что генетически детерминированы следующие признаки: повышенное количество и плотность обкладочных клеток на единицу поверхности слизистой оболочки желудка, повышенное содержание пепсиногена 1 (повышает риск возникновения язвы в 8 раз).

Слайд 9

Дуоденальные язвы в 1,5 раза чаще возникают и тяжелее протекают у лиц с группой крови 0(I)Rh+, с наличием антигенов HLA В5, В15, В35. Соотношением мужчин и женщин составляет 4:1. Считается, что женские половые гормоны в какой-то мере предохраняют от язвообразования. После наступления менопаузы соотношение язв у мужчин и женщин выравнивается. В молодом возрасте дуоденальная язва встречается в 13 раз чаще, чем желудочная, а в старших возрастных группах превалирует желудочная язва. В последние годы структура возрастной заболеваемости меняется и возрастные рамки для язвенной болезни расширились за счет увеличения количества «юношеских» и «старческих» язв.

Слайд 10

На сегодняшний день ведущими факторами в формировании язвенных поражений являются гиперпродукция хлористоводородной кислоты и инфекция Helicobacter pylori. Исследователи Б.Маршалл и Д. Уоррен в 1983 ги не подозревали, что открыли новую эру в изучении заболеваний желудка, открыв инкубатор после каникулярной недели и обнаружив рост культуры спиралевидных бактерий из биоптатов слизистой желудка, полученных от больного гастритом. Сегодня мы уже знаем, что этот микроорганизм вызывает гастриты более чем у половины населения земного шара, являясь также этиологическим фактором более 95% всех дуоденальных язв и почт и 90% доброкачественных нелекарственных язв желудка.

Слайд 11

Возможно, Н.Р. играет причинную роль в возникновении 60-70% случаев рака желудка и др. болезней. Обязательное условие существования бактерий Н.Р. – определенный оптимальный уровень рН 3-6, наличие мочевины в желудочном соке и наличие желудочного эпителия. Все штаммы Н.Р. продуцируют большое количество фермента уреазы, который гидролизирует мочевину желудочного сока, в результате чего образуется углекислый газ и аммиак. На этом факте основаны методы диагностики Н.Р. (уреазный тест). Повышенная продукция хлористоводородной кислоты имеет важное значение в развитии дуоденальной и желудочной язв. У большинства больных дуоденальной язвой базальная продукция хлористоводородной кислоты примерно втрое выше, чем у здоровых людей.

Слайд 12

Механизмы регуляции процесса секреции многообразны. Центральная стимуляция секреции инициируется мыслями о еде, видом, запахом, и вкусом пищи и начинается с активации гипоталамических ядер эфферентных волокон вагуса. Далее возбуждение передается через нервное сплетение стенки желудка множеству клеток слизистой оболочки. Растяжение желудка пищей и стимуляция компонентами пищи, аминокислотами, белками G-клеток антрального отдела приводит к высвобождению гастрина. Повышение уровня сывороточного гастрина является ключевым моментом в эндокринной стимуляции кислоты, т.к. он активирует -клетки, расположенные вокруг париетальных клеток в нижней трети желудочных желез и богатые гистамином.

Слайд 13

Гастрин связывается с поверхностными рецепторами ЕСL-клеток, в результате чего стимулируется выделение гистамина, который, в свою очередь, связывается с Н2рецептором и запускает всю внутриклеточную биохимическую цепь, результатом действия которой является выделение в просвет желез и желудка хлористоводородной кислоты. В конце желудочной фазы секреции, когда рН в антральном отделе достигает значение ниже 3, начинаются обратные процессы торможения желудочной секреции. Это связано,в первую очередь с выделением из D-клеток антрального соматостатина, угнетающего не только функцию G-клеток антрального отдела и выработку гастрина по типу «обратной связи», но и являющимся «универсальной тормозной жидкостью» для других гормонов и биологически активных веществ.

Слайд 14

В кишечную фазу секреции при попадании в 12-перстную кишку желудочного содержимого с рН ниже 4, из клеток слизистой оболочки кишки выделяется секретин, который ингибирует как желудочную секрецию, так и выделение гастрина. Ингибирующим влиянием на желудочную секрецию обладают также простагландины, воздействующие на париетальную клетку через специальный рецептор.

Слайд 15

Но наряду с агрессивными факторами (гиперпродукция хлористоводородной кислоты и пепсина, бактерии H.pylori, травматизация слизистой гастродуоденальной зоны, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка и дуодено-гастральный рефлюкс, лекарственные средства с ульцерогенным эффектом), имеются и защитные факторы. Это поверхностный эпителий и покрывающий его слизисто-бикарбонатный барьер, активную клеточную регенерацию, достаточный кровоток в слизистой оболочке, цитопротективные вещества.

Слайд 16

Традиционно считается, что в патогенезе пилородуоденальных язв большее значение имеет усиление агрессивных факторов, а при медиогастральных язвах – ослабление или несостоятельность факторов защиты. Вот почему в лечении гастро-дуоденальных язв применяется много медикаментов с самыми различными точками приложения.

Слайд 17

Локализация пептической язвы: язва желудка язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарная) сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки гастроеюнальная язва.

Классификация ЯБ (по В.Г. Передерию).

Слайд 18

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

Слайд 25

Слайд 26

Слайд 27

При язве кардиального отдела или задней стенки желудка боль локализуется за грудиной и иррадиирует в левое плечо, напоминая стенокардию. Боль при язве пилородуоденальной зоны иррадиирует в спину, правое подреберье, под правую лопатку. Боль при язве тела желудка локализуется в надчревной области слева около мечевидного отростка и никуда не иррадиирует.

Слайд 28

Характерной является ритмичность болей и связь с употреблением пищи. При локализации язвы в кардиальном отделе или на задней стенке желудка, боль появляется сразу после еды. На язву антрального(препилорического отдела желудка указывает голодная боль, возникающая через 2-3 часа после еды или поздно ночью. Боль длится, пока не наступит опорожнение желудка.

Слайд 29

Слайд 30

Слайд 31

Слайд 32

Главным признаком является боль в надчревной области через 1,5-3 часа после еды. Это голодная, ночная боль, которая проходит после приема пищи или щелочей. У больных с сопутствующим дуоденитом наблюдаются упорные ночные боли. Иногда боли не связаны с едой. Очень характерна сезонность болей с периодами и обострений осенью и весной.

Слайд 33

Слайд 34

Кроме боли больных беспокоят тошнота и рвота, которая наступает на высоте боли и, как правило, приносит облегчение. Изжога – ощущение жжения в области нижней трети грудины, она может быть эквивалентом боли, может усиливаться при изменении положения тела, наклонах книзу. Возникновение изжоги обусловлено рефлюксом, т.е. обратным поступлением содержания желудка в пищевод вследствие снижения тонуса кардиального замыкателя и повышения внутрижелудочного давления. Кроме рефлюкса, в развитии изжоги имеет значение эзофагит. Кроме того, могут наблюдаться отрыжка кислым, вздутие живота, упорные запоры с овечьим стулом.

Слайд 35

Слайд 36

При физикальном обследовании выявляют: синдром вегетативной дисфункции (повышенную потливость, красный и белый дермографизм, расстройства сна, повышенная раздражительность) локальную болезненность и напряжение мышц в надчревной области и пилородуоденальной зону усиленную перистальтику желудка и спастическое состояние толстой кишки.

Слайд 37

Верифицирует язву эндоскопически - проведение гастрофибродуоденоскопии. Каждая эндоскопия должна сопровождаться проведением биопсии для решения 3-х задач: проведение CLO-теста с целью экспресс-диагностики хеликобактерной инфекции, забор биопсийного материала для последующего посева на селективные среды, получения культуры Н.Р. и определения ее чувствительности к различным антибактериальным препаратам, проведение гистологического исследования биопсийного материала для исключения редких причин дуоденальной язвы и уточнения степени выраженности хронического гастрита.

Слайд 38

Слайд 39

Слайд 40

Дыхательный тест с мочевиной. В настоящее время наиболее чувствительный и легко выполним. Метод основан на том, что после перорального приема р-ра мочевины, меченой 13С или 14С, уреаза Н.Р. метаболизирует меченую мочевину и высвобождает меченый углекислый газ, который определяется в выдыхаемом воздухе в течение 10-30мин. В отличие от серологических реакций тест положителен при текущей инфекции Н.Р. .

Слайд 41

Слайд 42

Слайд 43

Слайд 44

Язва привратника. Характеризуется атипичным клиническим синдромом, приступами тошноты, быстрой потерей массы тела, боль утрачивает периодичность, носит постоянный характер, ноющий усиливается непосредственно после еды. Характерны кровотечения (иногда это первый признак болезни). Показатели желудочной секреции остаются нормальными, д-з подтверждается рентгенологически и эндоскопически язвенных дефектов по малой кривизне, чаще на задней стенке привратника.

Слайд 45

Гигантские язвы. Чаще выявляют у лиц пожилого возраста, имеют размеры не менее 3 см в диаметре. Они располагается на малой или большой кривизне желудка, в луковице 12-перстной кишки. Характеризуются атипичной клинической картиной – боль может напоминать почечную колику или панкреатит. Гигантские язвы длительно протекают бессимптомно и проявляются кровотечением или пенетрацией.

Слайд 46

Слайд 47

Дифференцировать ЯБ следует с симптоматическими язвами, синдромом Маллори-Вейса, синдромом Золлингера-Эллисона. Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки включают стрессовые, аспирин-индуцированные, глюкокортикоидиндуцированные, гепарином, нестероидными противовоспалительными средствами. Могут возникать при остром коронарном синдроме, циррозе печени, ХПН, заболеваниях щитовидной железы, ожогах (язвы Карлинга), при злоупотреблении алкоголя и других токсикантов и т.д.

Слайд 48

Локализуются чаще в области дна и тела желудка. У больных отмечаются боль в надчревной области, изжога, тошнота, отрыжка, сухость во рту, общую слабость, тахикардию. Д-ка ФГДС, Лечение – отмена ульцерогенных препаратов, назначение Н2гимстаминовых блокаторов или блокат торов протонной помпы, сукральфата.

Слайд 49

Синдром Маллори-Вейсса – трещины- разрывы слизистой кардиального отдела желудка, непосредственной причиной их являются многоразовая рвота. Спазмы нижнего пищеводного замыкателя. Трещины-разрывы локализуются по продольной оси желудка, изредка захватывают подслизистый и мышечный слой. Клиника- кровавая рвота. Лечение – остановка кровотечениия, назначение блокаторов протонной помпы.

Слайд 50

Синдром Маллори-Вейсса Трещины - разрывы слизистой кардиального отдела желудка, непосредственной причиной их являются многоразовая рвота. Спазмы нижнего пищеводного замыкателя. Трещины-разрывы локализуются по продольной оси желудка, изредка захватывают подслизистый и мышечный слой. Клиника- кровавая рвота. Лечение – остановка кровотечениия, назначение блокаторов протонной помпы.

Слайд 51

Синдром Золлингера-Эллисона. Ульцерогенная гастринома (гастрисекретирующая нейроэндокринная опухоль), клинически проявляется рецидивирующими дуоденальными изъязвлениями, поносом (инактивация панкреатической липазы). Кислотообразующая функция – пангиперхлоргидрия. Концентрация гастрина в крови повышена. Лечение – ингибиторы протонной помпы.

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Лечебное питание Диету № 1а и 1б назначают в фазе обострения на 2-3 дня, после чего переводят на диету № 1, которая стимулирует процессы репарации слизистой оболочки, предупреждает развитие запора, восстанавливает аппетит. Цель – механическое, термическое и химическое щажение слизистой. Еда дается в вареном, но не протертом виде 5-6 раз в день. В рацион включают белый черствый хлеб, супы из круп, овощей, хорошо разваренные каши, картофельное пюре, птичье мясо. Существует мнение, что назначение столов 1, 1а и 1б подходит только лицам с осложненной язвой.

Слайд 1

Язвенная болезнь

Слайд 2

Язвенная болезнь (пептическая язва) желудка и (или) 12-перстной кишки (эссенциальная медиогастральная и дуоденальная язва) – полиэтиологическое, чаще всего H. pylori-ассоциированное (более 95% дуоденальных язв и 70-75% язв желудка) заболевание, с хроническим рецидивирующим течением, морфологическим эквивалентом в виде дефекта слизистого и подслизистого слоев (с исходом в соединительнотканный рубец) и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни (кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация, висцериты и др.).

Слайд 3

Эпидемиология
Язвенная болезнь принадлежит к распространенным заболеваниям и наблюдается у 10-20% взрослого населения развитых стран при тотальном эндоскопическом исследовании На Украине 7,4-8% больных ЯБ (НИИ гастроэнтерологии, г. Днепропетровск) В развитых странах отмечается тенденция к снижению частоты ЯБ, в слаборазвитых – к увеличению. Чаще встречается в возрасте 20-50 лет, соотношение М:Ж = 2-4:1

Слайд 4

Клиника
Болевой синдром Синдром желудочной и кишечной диспепсии

Слайд 5

Диагностика
Эндоскопический метод с определением рН желудоч-ного содержимого, множественной прицельной биопси-ей и последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, выявлением Нр. Метод позволяет не только судить о язвенном дефекте, но и об активности воспалительного процесса, обсеменен-ности Нр, проводить дифференциальную диагностику. Рентгенологическое исследование с BaSO4. Преимуще-ства: отсутствие противопоказаний, возможность изу-чения перистальтики и проходимости привратника, выявление деформаций и перипроцессов. Внутрижелудочная рН-метрия – для оценки характера секреции, наличия рефлюксной болезни, оценки эф-фективности антисекреторного лечения (суточное мо-ниторирование рН, томографическая внутрижелудоч-ная рН-метрия).

Слайд 6

Оценка рН-метрии желудка
Щелочной желудок (рН 7,0 и более) Слабощелочной желудок (рН 6,9 – 5,0) Умеренно кислый желудок (рН 4,9 – 3,0) Среднекислый (N) желудок (рН 2,9 – 2,0) Сильнокислый желудок (рН 1,0 – 0,9) Патологические рН-граммы: 1. Гистаминоустойчивая ахлоргидрия (рН 7,0 и более до и после стимуляции) 2. Гипохлоргидрия (рН натощак более 5,0, после стимуляции 3,0) 3. Декомпенсированный кислый желудок (базальное рН менее 2,0, после приема соды – некоторое кратковре-менное ощелачивание, затем исходное рН)

Слайд 7

Диагностика (продолжение)
Реакция Грегерсена Исследование на Нр материала биопсии слизистой оболочки желудка: - быстрый уреазный тест - фазово-контрастная биопсия - иммуно-пероксидазный тест - экспресс-диагностика Оптимальным методом выявления хеликобактерной инфекции на сегдняшний день считается неинвазивный дыхательный тест с мочевиной.

Слайд 8

Дифференциальный диагноз по болевому синдрому на передней брюшной стенке
с хроническим гастритом с хроническим панкреатитом с хроническим холециститом и ЖКБ с грыжей белой линии живота с хроническим аппендицитом с диафрагмальной грыжей с опухолью желудка язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной кишки между собой

Слайд 9

Классификация ЯБ (МКБ-10)
К-25 Язва желудка, включая эрозии (острые) желудка - пилорического отдела желудка К-26 Дуоденальная язва, включая острые эрозии 12-перстной кишки - постпилорическая К-28 Гастроеюнальная язва или эрозия - анастомоза - гастроинтестинальная - гастроинтестинальная - еюнальная - маргинальная - язва стомы

Слайд 10

Клиническая классификация ЯБ
1. Локализация язвы (с указанием размеров язвенного дефекта) - язва желудка (малой или большой кривизны, кардиального или пилорического отдела, тела) - язва 12-перстной кишки (луковицы, постбульбарные) 2. Этиология: - Нр-позитивная - Нр-негативная (лекарственные; стрессовые; при заболеваниях эндокринной системы - гипертиреоз, синдром Золингера; при болезни Крона, лимфоме, саркомах; идиопатические) - смешанная (Нр + один из перечисленных факторов)

Слайд 11

Клиническая классификация ЯБ (продолжение)
3. Стадии язвенного процесса (активная, рубцующаяся, стадия рубца, длительно не рубцующаяся) 4. Сопутствующие морфо-функциональные изменения - локализация и активность гастрита и дуоденита - наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки - наличие и степень кишечной или желудочной метаплазии - наличие эрозий и полипов - наличие ГЭРБ - характеристика секреторной и моторной функции 5. Осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, висцериты)

Слайд 12

Примеры формулировки диагноза
Нр-позитивная пептическая язва (язвенная болезнь) пилорического отдела желудка с локализацией на задней стенке, 1,0 х 0,9 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит с кишечной метаплазией Нр-позитивная рецидивирующая пептическая язва (язвенная болезнь) 12-перстной кишки с локализацией на задней стенке луковицы, 0,6 х 0,8 см, в активной фазе. Хронический антральный гастрит, дуоденит с выраженной желудочной метаплазией

Слайд 13

Экзогенные факторы ульцерогенеза
Нарушение питания (ритмичность) Вредные привычки (курение, алкоголь) Нервно-психическое перенапряжение Профессиональные факторы и образ жизни Лекарственное воздействие: - НПВС (аспирин, индометацин, панадол) - кортикостероиды - антибиотики - дигоксин - теофиллин - резерпин - препараты железа, калия

Слайд 14

Эндогенные факторы ульцерогенеза
Генетическая предрасположенность Хронический Нр-гастрит и метаплазия желудочного эпителия и 12-перстной кишки Гиперпродукция НCl и пепсина Нарушение гастродуоденальной моторики Персистенция Нр Возраст, пол

Слайд 15

Соотношение факторов агрессии и защиты (весы Шея)
N N Защитные факторы 1. Слизисто-бикарбонатный барьер Агрессивные факторы 2. Достаточный кровоток 1. Повышение HCl и 3. Регенерация эпителия пепсина 4. Иммунная местная защита 2. Нарушение моторики 5. Простагландины 3. Нр персистенция

Слайд 16

Слайд 17

Основные этапы дуоденального язвообразования
Антральный гастрит H. pylori Избыточное освобождение гастрина Увеличение массы париетальных клеток Гиперпродукция соляной кислоты Желудочная метаплазия в 12-перстную кишку Колонизация клеток желудочного типа, бактериемия Нр Дуоденит Дуоденальная язва

Слайд 18

Осложнения ЯБ
Кровотечение (в 10-15%). Перфорация (в 6-20%). Пенетрация. Стенозирование привратника (в 6-15%). Малигнизация язвы желудка. Висцериты.

Слайд 19

Алгоритм курации при желудочном кровотечении
Признаки желудочного кровотечения – гематомезис, мелена, коллапс, скрытая кровь в кале Восстановление ОЦК. Введение замороженной плазмы, коагулянтов, плазмозаменителей, ИПП, соматостатина, антибиотиков Плановая ФЭГДС Выявление источника кровотечения Язва 12-п. кишки или желудка Медикаментозная терапия язвенной болезни. Эрадикация Нр Повторная ФЭГДС

Слайд 20

Больных с острым кровотечением необходимо госпитализировать в стационар!
Цели при остановке кровотечения Остановка кровотечения. Борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение объема кровопотери, в более тяжелых случаях – возмещение эритроцитарной массы). Борьба с ДВС синдромом. Борьба с шоком и коллапсом. Прием веществ, подавляющих желудочную секрецию.

Слайд 21

При консервативном лечении в первые 2 дня рекомендуют голод, жидкость вводят в/в (изотонический р-р или 5% глюкоза), затем жидкая пища с кусочками льда (№ 1, диета Мейленграхта)

Слайд 22

1. Замороженная плазма (500-1000 мл в/в струйно или достаточно быстро капельно – 100 кап. в мин.) или криопреципитат 3- 5 доз (борьба с ДВС – синдромом, восполнение объема крови, остановка кровотечения). 2. Ингибиторы фибринолиза, чаще -аминокапроновую кислоту 5% 200,0 в/в капельно, амбен (памба) 5 мл 1% р-р в/в. 3. Гемостатики: дицинон (этамзилат) 12,5 % в/в 2-4 мл на 200-500 мл физ. р-р или в/м. 4. Фибриноген 1-2 г в 250-500 мл физ. р-ра. 5. Борьба с гиповолемией и шоком: полиглюкин (400-1000 мл в/в кап.), реополиглюкин 200 мл в/в кап, желатиноль в сочетании с поли-глюкином в/в кап, реоглюмак (декстран, маннит, NaCl) – 400-800 мл в/в кап, рефортак (гидрокси-этилированный крахмал), стабилизат. 6. Блокаторы Н2 рецепторов: квамател в/в кап. можно в форме суспензии или растворить таблетку фамотидина. 7. Блокаторы водородной помпы: омепразол в/в, контролок в/в. 8. Гастроцепин 2,0 в/в или в табл. 9. Соматостатин (снижает желудочную секрецию, снижает мезентериальный кровоток и давление в портальной вене) или октреотид (Россия) п/к или в/в.

Слайд 23

Эндоскопическая остановка кровотечения: орошение кровоточащего участка охлажденными жидкостями (5% -аминокапроновая кислота, 5% р-р новокаина с адреналином). Обработка язвы пленкообразующими препаратами. Электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция. Терапевтическая ангиография (введение вазопрессина в/а) и эмболизация левой желудочной артерии (Glassen M. et al., 1985). При тяжелых кровотечения операция должна быть произведена в ближайшие 24-48 часов (активная тактика).

Слайд 24

Принципы лечения ЯБ
Эрадикация язвы. Лечение язвы. Лечение эвакуаторно-моторных нарушений. Цитопротекторная терапия.

Слайд 25

Лечение язвенной болезни
Антисекреторные препараты: Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: - циметидин (200 мг х 3 раза в день и 400 мг перед сном 4-6 недель) - ранитидин (150 мг утром и 150-300 мг перед сном или в/в, в/м по 50-100 мг через 4-6 часов 4-6 недель) - фамотидин (40 мг перед сном или в/в по 20 или 40 мг 1-2 раза в сутки 3-4 недели) Ингибиторы протонной помпы: - омепразол (20 мг утром не более 3 недель) - ланзопразол (30 мг утром, длительно) Селективные блокаторы М1-холинорецепторов: - гастроцепин (25-50 мг утром и 50 мг перед сном или в/м 10 мг 2 раза в сутки 3-4 недели)

Слайд 26

Лечение язвенной болезни (продолжение)
Антисекреторные препараты: (продолжение) Неселективные периферические М-холинолитики: - атропин п/к по 0,5-1 мл 0,1% раствора 1-2 раза в день - метацин (2-4 мг 2-3 раза в день или в/м, в/в, п/к по 0,5-2 мл 0,1% раствора 3-4 раза в день - платифиллин (1-2 мл 0,2% раствора 1-2 раза в день) Антациды: - альмагель (по 1 доз. л. 3-4 раза в день) - фосфалюгель (по 1 пакетику 3-4 раза в день) - маалокс (по 1 табл., или пакетику, или доз. л. 3-4 раза в день) Антагонисты кальция: - верапамил (40-80 мг 3 раза в день) - нифедипин (10-20 мг 3 раза в день)

Слайд 27

Препараты для уничтожения Helicobacter pylory: Препараты, содержащие висмут (де-нол, бисмофальк, трибимол и др.) по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 4-й раз – перед сном Метронидазол (по 25 мг 3-4 раза в день) Антибиотики (амоксициллин, ампициллин, доксицик-лин, кларитромицин и др.) в среднетерапевтических дозах продолжительностью до 7 дней Препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию: Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: - метоклопрамид (5-10 мг 4 р. или в/м10 мг 2 р. в день) - сульпирид (эглонил) 50- мг 3-4 р. в день или в/м 100 мг 2 раза в день Ганглиоблокаторы: - бускопан (10 мг внутрь или в/м 1 мл 1 раз в день) - бензогексоний (п/к, в/м 1 мл 0,1% раствора) Средства, влияющие на местную нейрогуморальную регуляцию: - соматостатин, сандостатин (п/к по 1 мл 2 р. в день) - даларгин (в/м по 1 мг в 1 мл физраствора 2 р. в день)

Слайд 28

Гастроцитопротекторы: Препараты, повышающие защитные свойства слизи: - сукральфат (вентер) по 500-1000 мг 3 р. в день до еды и 4-й раз вечером - мезопростол (200 мкг 4 раза в день) - энпростил (0,1 мг 4 раза в день) - карбеноксолон натрия (биогастрон) по 100 мг 3 раза в день – 1 нед., далее по 50 мг 3 раза в день – 3 недели Репаранты (солкосерил, оксиферрискорбон, метилурацил) в средних терапевтических дозах на протяжении 3-4 недель

Слайд 29

Причины успеха ингибиторов протонной помпы
Четко установленный механизм действия. Самый сильный кислотоснижающий эффект (ингибируют и базальную, стимулированную секрецию; суточная продукция снижается на 95 %). Не требует повышения доз в процессе лечения. Антихеликобактеный эффект. Простое дозирование (1 или 2 раза в сутки). Отсутствие противопоказаний, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов при курсовом и длительном лечении. Язвозаживляющий эффект при монотерапии приближается к 100%.

Слайд 30

Кого лечить при наличии Нр-инфекции? (Маастрихтский консенсус 02.2000, 21-22.09.2000) Показания к обязательному исполнению рекомендаций:
Дуоденальная язва или желудка (активная или неактивная, осложненные язвы) (1) MALTома (2) Атрофический гастрит (2) После резекции по поводу рака желудка (3) Пациентам, состоящим в родстве первой степени с больными раком желудка (3) Пожелания пациентов (после основательной консультации с врачами) (4)

Слайд 31

Как лечить Нр-инфекцию? (Маастрихтский консенсус 2-2000, 21-22 сентября 2000 г.)
Терапия первой линии Ингибитор протонной помпы (Нексиум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день + Кларитромицин (Клацид) – по 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин (Флемоксин солютаб) по 1000 мг 2 раза в день или метронидазол по 500 мг 2 раза в день в течение минимум 7 дней Первоначальное сочетание кларитромицин + амоксициллин предпочтительнее, чем кларитромицин + метронидазол, поскольку последнее позволяет получить лучшие результаты при использовании второй линии терапии

Слайд 32

Терапия второй линии (резервная)
Ингибитор протонной помпы (Нексикум, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартной дозе 2 раза в день + Тетрациклин 500 мг 4 раза в день + Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) 120 мг 4 раза в день + Метронидазол 500 мг 3 раза в день (все в течение 7-10 дней)

Слайд 33

Причины неудачного лечения язв
Неполная эрадикация Нр – инфекции или реинфекция (5-10 % случаев) Сопутствующая терапия НПВП или другими ульцерогенными препаратами Появление дуоденальной язвы с иными причиной и патогенезом (не ассоциированной с Н.pylori) Ранее нераспознанная или возникшая рефлюксная болезнь при зарубцевавшейся язве Выраженные рубцовые изменения и дисмоторная диспепсия Сочетанная этиология язвы у пациента

Слайд 34

Причины неполной эрадикации Нр –инфекции
Первичная или вторичная резистентность Нр –инфекции Неправильно назначенное лечение (низкие дозы, неоптимальное сочетание антибиотиков) Невыполнение программы лечения полностью вследствие побочных эффектов эрадикационной терапии или недисциплинированности больного Применение малоэффективных препаратов – генериков
Четко установлены механизм действия (практически полная селективная блокада Н2-рецепторов париетальных клеток). Высокая дозозависимая антисекреторная активность. Широкие терапевтические границы. Эффективность была установлена и доказана в многочисленных контролируемых клинических исследованиях (быстрое и надежное устранение боли, высокий уровень рубцевания язв) Простая схема дозирования и хороший терапевтический комплайенс. Хорошая переносимость и низкий уровень побочных эффектов при курсовом лечении.

Слайд 38

Недостатки Н2-гистаминоблокаторов
Ингибируют в основном базальную и ночную секрецию (прием 2 раза в день снижает секрецию HCL на 50 %). Около 15020 % больных резистентны к лечению. Быстрое развитие толерантности и потеря антисекреторного эффекта. Синдром отмены, частые рецидивы после лечения и на фоне поддерживающего лечения. Побочные эффекты, ограничивающие возможность длительного приема (головная и мышечная боль, нарушение функции печени и почек, эндокринные расстройства, импотенция и др.) Невысокая эффективность при ГЭРБ (поскольку не блокируется стимулированная секреция). Не предупреждают рецидивов.

Слайд 39

Преимущества и недостатки солей висмута
Преимущества Антихеликобактерное действие Цитопротективные эффекты Образование защитной пленки на поверхности язвы Способствуют преодолению метронидазол-резистентности Недостатки Неудобства приема (4-5 раз в день) Маскировка мелены Окрашивание языка, губ и десен Кумуляция в организме при длительном применении

Определение Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта основным проявлением которого формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК). В международной классификации болезней (МКБ-10) ЯБ соответствует название пептическая язва (peptic ulcer disease). ЯБ - хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию вовлечению в патологический процесс, кроме желудка, других органов пищеварения и всего организма. Неадекватное лечение ЯБ приводит к осложнениям, которые угрожают жизни больного. 2

4 Клинические формы Острая или впервые выявленная хроническая течение. Легкое или редко рецидивирующее Средней тяжести или рецидивирующее (12 рецидива в течение года) Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений Фаза Обострение (рецидив) Затухающее обострение (неполная ремиссия) Ремиссия Латентное

5

Этиология ЯБ ЯБ полиэтиологическое, генетически и патогенетические неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития ЯБ, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение ЯБ. Причем следует отметить, что детям с отягощенной наследственностью присущ так называемый синдром опережения: то есть они, как правило, начинают болеть ЯБ раньше, чем их родители и близкие родственники. Генетические факторы, которые способствую возникновению ЯБ: высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты; увеличения числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; дефицит ингибитора трипсина;трипсина дефицит фукомукопротеидов; повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи;пепсиногена избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию;гастрина гастродуоденальная дисмоторика - продолжительная задержка пищи в желудке; повышение образования пепсиногена; И т.д. 7

Клинические проявления ЯБ Клинические проявления ЯБ у детей зависят от возраста больного, локализации язвы, стадии болезни, индивидуальных и половых особенностей. 1. Болевой синдром – ведущий клинический синдром. В период обострения ЯБ двенадцатиперстной кишки больные жалуются на боль эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Характер боли – приступообразный, или же ноющий. Боль возникает натощак или через 2-3 часа после пищи (так называемые поздние боли). Почти половина больных жалуется на ночные боли. Классический Мойнингановский ритм: "голод > боль > прием пищи > облегчение" нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина - Геда в педиатрической практике почти не выявляется. 2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни. Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной) 3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено- невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей. Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации. Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной. В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта. 8 боль > прием пищи > облегчение" нам приходилось наблюдать сравнительно редко, преимущественно у детей старшего возраста. Иррадиация болей в спину или в поясницу характерна для осложнений со стороны поджелудочной железы. Пальпаторно в период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживается положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Немного реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Кожная гиперестезия в зонах Захарьина - Геда в педиатрической практике почти не выявляется. 2. Диспептический синдром включает изжогу (ведущий симптом), тошноту, отрыжку, кислым, рвоту. В определенной мере к диспептическому синдрому можем отнести и тенденцию к запорам, которая часто наблюдается в больных с гиперацидностью желудочного сока в период обострения болезни. Болевой и диспептический синдромы имеют сезонный характер (усиливаются осенью и весной) 3. Синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено- невротический синдром, вегетативные расстройства, головная боль, нарушения сна, потливость. Аппетит у с ЯБ, как правило, не страдает и даже усиливается, что может быть проявлением гиперацидности и эквивалентом голодных болей. Указанные выше клинические проявления, характерны для периода обострения болезни. С началом эпителизации язвенного дефекта, как правило, уменьшается интенсивность болей, которые приобретают мало интенсивный ноющий характер, исчезает иррадиация болей. Постепенно исчезает рвота и уменьшается интенсивность изжоги, хотя на протяжении длительного времени сохраняются поздние боли. При поверхностной пальпации значительно уменьшается или исчезает болезненность, хотя может сохраняться локальное напряжение мышц. В стадии заживления и в период ремиссии язвы ребенок перестает жаловаться на боли в животе, но еще отмечается умеренная болезненность в гастродуоденальной зоне при глубокой пальпации. Ни в коем случае не надо забывать, о том, что часто отсутствует соответствие между субъективным улучшением самочувствия больного, клинической и эндоскопической картиной. В клинической практике нам приходилось наблюдать абсолютно «немые» язвенные поражения пищеварительного тракта. 8">

Лечение ЯБ Объем лечебных мероприятий зависит от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетическиех механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса. По сложившейся в отечественной педиатрии традиции лечение больного с впервые выявленной ЯБ и при её обострении осуществляется в стационаре. В то же время многие зарубежные педиатры более сдержаны в отношении рекомендации стационарного лечения. При обострении, средняя продолжительность стационарного лечения составляет около 1 месяца. 1. Режим. В первые недели пребывания в стационаре постельный или полупостельный режим. 2. Питание. Назначаются последовательно диетические столы 1 а, 1 б, а потом N5. Учитывая маленькую калорийность вариантов диеты N1, выбор двигательного режима зависит от продолжительности её назначения. В основе диетотерапии ЯБ лежит принцип предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву. То есть исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные, блюда, грубая пища богатая пищевыми волокнами. При осложнении ЯБ кровотечением назначают диету Мейленграхта, куда входит пюре обогащенное белками, солями и витаминами. Соль и язва желудка Количество поваренной соли в период обострения болезни ограничивается в связи с ее отрицательным влиянием на секреторный процесс в желудке и на течение воспалительного процесса. По мере выздоровления ее количество доводится до физиологической нормы. Диетотерапия Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты 1 а, 1 б и 1 продолжительностью 1012 дней каждый, с соблюдением постельного, а затем полу-постельного режима. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен не протертый вариант диеты Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.диеты 1 а 1 б 1 9

Лечебное питание Цель назначения: умеренное химическое, механическое и термическое щажение желудочно-кишечного тракта при полноценном питании, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, нормализация секреторной и двигательной функций желудка. Общая характеристика: по калорийности, содержанию белков, жиров и углеводов физиологически полноценная диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долю задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протертой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и негрубые сорта мяса допускаются куском. Умеренно ограничена поваренная соль. Исключены очень холодные и горячие блюда. Химический состав и калорийность: белки г (60% животные), жиры г (30% растительные), углеводы г; 11,7-12,6 МДж (ккал); натрия хлорид г, свободная жидкость - 1,5 л. При язвенной болезни в юношеском возрасте назначают диету 1 с повышенным содержанием белка (до 120 г) и жира (110 г), углеводов (450 г). Энергетическая ценность 3300 ккал. Режим питания: 5-6 раз в день. 10

Клиническая картина При типичной форме прободной язвы в клинической картине можно выделить три периода: 1. Период болевого шока болевого шока 2. Период «мнимого благополучия» 3. Период диффузного перитонита Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: 1. Острый аппендицит Острый аппендицит 2. Острый холецистит Острый холецистит 3. Перфорация опухоли Перфорация опухоли 4.Печёночная колика Печёночная колика 5. Острый панкреатит Острый панкреатит 6. Мезентериальный тромбоз Мезентериальный тромбоз 7. Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты 8. Почечная колика Почечная колика 9. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда 10. Нижнедолевая пневмония 11. Плеврит Плеврит 12. Пневмоторакс Пневмоторакс 13

Лечение Ушивание перфоративного отверстия Показанием к простому ушиванию является: 1. Наличие распространенного перитонита. 2. Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии) 3. Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза 4. После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами. 14

2. Пенетрация язвы это проникновение язвы в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки луковицы 12-перстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют преимущественно в головку поджелудочной железы; реже - в крупные желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, очень редко - в толстую кишку и ее брыжейку. Медиогастральные язвы пенетрируют чаще всего в тело поджелудочной железы и малый сальник. Пенетрирующая язва характеризуется следующими проявлениями: 1. боли в эпигастральной области становятся интенсивными и постоянными, они теряют характерный ранее суточный ритм и связь с приемом пищи; 2. появляется характерная иррадиация боли в зависимости от того, в какой орган пенетрирует язва. При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует преимущественно в правую, реже - в левую поясничную область; довольно часто наблюдается иррадиация в спину или боль приобретает опоясывающий характер; 3. при пенетрации язвы желудка в малый сальник боли иррадиируют вверх и вправо (иногда в правое плечо, ключицу); при пенетрации высоко расположенных язв возможна иррадиация боли в область сердца; при пенетрации постбульбарной язвы в брыжейку толстой кишки боль иррадиирует вниз и к пупку; 4. в проекции пенетрации определяется выраженная локальная болезненность и довольно часто - воспалительный инфильтрат; 5. появляются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва; 6. температура тела повышается до субфебрильной. 15

3. Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака. Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития. 16
4. Перфорация язвы в брюшную полость - грозное осложнение язвенной болезни и симптоматических язв. Язвы чаше перфорируют во время обострений язвенной болезни. Перфорациям язв нередко предшествуют физические нагрузки, переполнение желудка едой, прием алкоголя, нервно-психическое перенапряжение. Клиническая картина перфорации обычно развивается остро, но при тщательном изучении анамнеза нередко выявляются симптомы, связанные с обострением язвенной болезни. Перед перфорацией возможны усиление болей и появление субфебрильной температуры. нередко озноба, тошноты, «беспричинной» рвоты. Но наиболее характерными симптомами перфорации несомненно являются резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина- Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия. бледность кожных покровов. Через 6-8 ч после перфорации обычно развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз.В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз перфорации язвы становится несомненным, если имеются следующие признаки: 1. Внезапное начало острой непрерывной боли. При этом следует учитывать, что временное улучшение иногда возникает через 3 ч от момента ее появления, но оно ложное и может привести к потере бдительности больного, а иногда и врача. У пожилых и больных, принимающих длительное время стероидные гормоны, боль и явления перитонита могут отсутствовать. 2. Живот не участвует в акте дыхания. 3. Кишечные шумы отсутствуют. 18

5. Язвенное кровотечение - одно из наиболее частых и опасных осложнений язвенной болезни, причем дуоденальные язвы кровоточат чаще чем желудочные. Язвенное кровотечение обычно возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (голодная боль, изжога и др.) но у некоторых больных оно может быть первым признаком рецидива язвы. Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует обострению язвенной болезни, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Обычно диагностируют лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой. Язвенное кровотечение обычно возникает при обострении язвенной болезни желудка, но чаще при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на фоне хронического активного гастрита и дуоденита. Нередко провоцирующими факторами в развитии язвенного кровотечения, по нашим данным, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), алкоголь и другие агрессивные факторы (коагулянты и др.). У большинства больных в момент кровопотери возникает обморочное состояние, чаще кратковременное, появляется сухость во рту, слабость, холодный липкий пот, сердцебиение, одышка, позывы к акту дефекации с выделением неоформленных черного цвета испражнений (дегтеобразный стул), кровавая рвота (гематемезис) чаще содержимым типа «кофейной гущи». Как уже отмечалось ранее, эти симптомы с той или иной степенью выраженности наблюдаются почти у всех больных с язвенным кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта. 19

6. Перитонит Клинические проявления: лихорадка, вынужденное положение, ригидность брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (не всегда четко выражены у больных, получающих терапию кортикостероидами). Кишечные шумы всегда отсутствуют. Причины: помимо перфоративной язвы следует иметь в виду аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит, сальпингит; выделяют также первичный инфекционный, туберкулезный, склерозирующий, гранулематозный перитонит, перитонит при периодической болезни (семейная среднеземноморская лихорадка). Лечение состоит в проведении реанимационных мероприятий и включает также в/в введение антибиотиков (цефуроксим 750 мг и метронидазол 500 мг 3 раза в день). Показана лапаротомия. Первичный инфекционный перитонит чаше связан с инфицированием брюшины Escherichia coli и Str. pneumoniae и развивается преимущественно у больных циррозом печени с асцитом. Для выявления возбудителя и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам необходимо срочное взятие асцитической жидкости на микробиологическое исследование. Сразу же необходимо начать в/в введение цефотаксима (клафоран и другие синонимы) - 1 г 2 раза в день и далее антибактериальную терапию продолжить в зависимости от результатов посева асцитической жидкости. Туберкулезный перитонит чаще всего диагностируется при лапароскопии, но его можно также заподозрить при исследовании асцитической жидкости. 20

• Размер: 2.4 Mегабайта
• Количество слайдов: 70

Описание презентации Презентация Современные методы диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-п по слайдам

Саратовский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета. Зав. кафедрой заслуженный деятель науки РФ, профессор Р. З. Лосев. Современные методы диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Язвенная болезнь (ЯБ). Определение понятия. ЯБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием стойкого дефекта слизистой оболочки желудка или 12-ти перстной кишки вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной, гормональной, иммунной регуляции, основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и развитием протеолиза в слизистом слое.

Предрасполагающие факторы 1. 1. Наследственность 2. 2. Длительное психоэмоциональное напряжение 3. 3. Погрешности в питании 4. 4. Вредные привычки (алкоголь, табакокурение) Ни одна из существующих теорий не раскрывает полностью всех секретов образования язвы, — об этом свидетельствует множественность гипотез. ЯБ. Этиология и патогенез

1. 1. Сосудистая теория (Р. Вирхов) Анатомические изменения сосудов в зоне язвы (тромбоз, эмболия, стеноз) 2. 2. Механическая теория (Л. Ашофф) Травмы пищевым комком слизистой оболочки желудка в области малой кривизны («желудочная дорожка») 3. 3. Воспалительная теория (В. Конечный) Гастритическое происхождение язв 4. 4. Пептическая теория (Е. Ригель) 5. 5. Теория ацидоза (П. Балинт) 6. 6. Нервно-вегетативная теория (Г. Бергманн) Гиперсекреция и гипермоторика желудка у лиц с конституциональным парасимпатическим гипертонусом. 7. 7. Иммунная теория ЯБ. Этиология и патогенез

ЯБ. Этиология и патогенез 8. 8. Нервно-рефлекторная теория (И. Греков, Н. Стражеско) Рефлекторное влияние на желудок других заболеваний брюшной полости (аппендицит, панкреатит, ЖКБ и др.) 9. 9. Кортико-висцеральная теория (К. Быков, И. Курцын) Роль ЦНС и подкорковых центров в нарушении регуляции функций желудка и 12-пк. 10. Гормональная теория Влияние ТТГ и АКТГ на желудочную секрецию 11. Нарушение моторики Дуоденостаз и недостаточность пилорического сфинктера вызывают рефлюкс и разрушение желчными кислотами и лизолецитином слизистой оболочки. Гипотонус желудка вызывает застой, гиперсекрецию и язву желудка. Гипертонус вызывает быструю эвакуацию, закисление 12-пк и язву 12-пк. 12. Инфекционная теория Продукты жизнедеятельности H. pylory разрушают слизистый барьер.

ЯБ. Этиология и патогенез. Патогенетические механизмы Факторы агрессии и и защиты Протеолиз Состояние трофики. Бикарбонатный буфер Количество и качество слизи Регенераторная способность эпителия. Гликозаминогликаны и гликопротеиды, содержащие фукозу Состояние кровоснабжения и иннервации. Нейрогуморальные влияния Нарушенная моторика Иммунные нарушения. Повышение активности ТТГ и АКТГ Продукты жизнедеятельности H. pylory

ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания 1. 1. Болевой синдром Локализация в эпигастрии, возможна иррадиация в спину, подреберья, грудную клетку Связь с характером и временем приема пищи Сезонная периодичность Локальная (точечная) болезненность при пальпации в эпигастральной области 2. 2. Диспептический синдром Изжога Отрыжка Тошнота Рвота, приносящая облегчение Возможны нарушения стула

ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания 3. 3. Неврастенический синдром Раздражительность Расстройство сна Потливость ипохондрия 4. 4. Синдром нарушения общего состояния Утомляемость Слабость Нарушение аппетита Потеря массы 5. 5. Синдром нарушения функций других органов Поджелудочной железы Печени Желчного пузыря Кишечника Сердечно-сосудистой системы

Гастритическая фаза (отсутствие язвенного дефекта, симптомы хронического гастрита) пенетрирующая язва. ЯБЯБ. . Клиническая картина, течение заболевания. Фазы клинического течения язвенной болезни Язвенно-гастритическая фаза (нестойкий дефект слизистой, быстро купирующаяся картина язвенной болезни) Висцеропатическая фаза (стойкий язвенный дефект с выраженной клинической картиной, нарушение функций других органов) Дистрофическая фаза (физическая и психическая астенизация, кахексия. Наблюдается при декомпенсированных стенозах)кровоточащая язва перфорация стеноз

ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания. Диагностика Жалобы Гипотеза диагноза Анамнез Осмотр Лабораторные данные Подтверждение гипотезы Клин. дифференц. диагностика Рентгенолог. исследование Утверждение диагноза ФГДС с биопсией

Рентгенограмма желудка Прямая проекция при язве малой кривизны, стрелкой указано втяжение большой кривизны желудка, обусловленное локальным спазмом

Прицельные рентгенограммы луковицы 12-перстной кишки Профильная, или контурная ниша на задней стенке луковицы (указана стрелкой) с воспалительным валом в виде просветления

Эндоскопическая картина желудка Язва передней стенки антрального отдела желудка: виден продольный неправильной формы язвенный дефект, покрытый белым фибрином (указан стрелкой); края язвы гиперемированы; отмечается конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы

Прицельные рентгенограммы луковицы 12-перстной кишки Ниша рельефа, или фасная ниша (указана стрелкой) с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки

Эндоскопическая картина желудка Язва малой кривизны желудка (указана стрелкой) с тенденцией к рубцеванию: видна конвергенция складок слизистой оболочки к краям язвы

ЯБ. Клиническая картина, течение заболевания. Дифференциальная диагностика 1. 1. Заболевания органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, кишечник) 2. 2. Заболевания пищевода (эзофагиты), сердца (ИБС), легких (торакоабдоминальный синдром), позвоночника (остеохондроз) 3. 3. Симптоматические язвы

Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв. Основные критерии диагностики ЯБ Симптоматические язвы Возраст Преимущественно молодой и средний Чаще пожилой и старческий Пол Чаще встречается у мужчин Примерно с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин Наследственная предрасполо женность Выявляется часто Не характерна Клиническая картина В большинстве случаев типичная с выраженной симптоматикой Нередко малосимптомная, часто маскируется симптомами другого (основного) заболевания Длительность язвенного анамнеза Как правило, несколько лет Длительный язвенный анамнез отсутствует; нередко острое начало Наличие предшеству ющих заболеваний Не характерно; могут встречаться лишь случайные сочетания язвенной болезни с другими заболеваниями Язвенный процесс нередко развивается на фоне другого (основного) заболевания (обширных ожогов, инфаркта миокарда, легочно-сердечной недостаточности, цирроза печени гиперпаратиреоза и др.) или заболеваний, по поводу которых проводилась длительная терапия противовоспалительными, в т. ч. стероидными, препаратами (ревматоидный артрит) и рядом других ульцерогенных лекарственных средств (например, резерпином)

Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв. Сезонность обострений Выражена Не характерна Локализация язвы Чаще в луковице двенадцатиперстной кишки, реже в желудке Преимущественно в желудке, реже в луковице двенадцатиперстной кишки Число язв В большинстве случаев одиночный язвенный дефект Часто 2- 3 и более язв, которые нередко сочетаются с эрозиями слизистой оболочки Частота осложнений (кровотечение, перфорация) До 15- 20% Частые, могут достигать 40- 70% Средние сроки рубцевания язв при консервативном лечении 30- 35 дней - при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, 40- 45 дней - при локализации язвы в желудке Сроки рубцевания язв более длительные и зависят в значительной мере от эффективности лечения основного заболевания

ЯБ. Лечение. Для удобства выбора тактики лечения неосложненных дуоденальных язв использовали следующую классификацию ГАСТРИТИЧЕСКАЯ фаза (язвенного дефекта нет или ремиссия)) Медикаментозное лечение ЯЗВЕННО-ГАСТРИТИЧЕСКАЯ фаза (открытая язва, осложнений нет)) Медикаментозное лечение, возможна лапароскопическая ваготомия ВИСЦЕРОПАТИЧЕСКАЯ фаза (Осложненное течение или безуспешное медикаментозное лечение)) Хирургическое лечение ДИСТРОФИЧЕСКАЯ фаза Симптоматическое лечение

Основные цели медикаментозного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Купирование болевого синдрома Заживление язвенного дефекта Cанация слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от H. pylori с целью предотвращения рецидивов

Основные цели рационального хирургического лечения при гастродуоденальных язвах Обязательная ликвидация патологического субстрата (унесение язвы) – источника осложнений и антигенной стимуляции Коррекция секреторной функции желудка Создание оптимальных условий для адекватной эвакуации содержимого желудка или его культи При этом не исключается эррадикация H. pylory

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Несмотря на революцию в терапии ЯБ Регистрируемая заболеваемость язвенной болезнью желудка и 12 п. к. не уменьшается. Количество больных с прободной язвой увеличивается. Количество больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта увеличивается, но язвенные кровотечения в этой разнородной по этиологии группе больных составляют около 50%. При этом количество резекций желудка при язвенной болезни уменьшается. 15-20% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оперируются по поводу грозных ее осложнений и столько же нуждаются в плановом оперативном лечении В. И. Оноприев, 1995; А. С. Балалыкин, 1996; А. Г. Хасанов с соавт. ,

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва По данным международной статистики число операций по поводу не осложненной дуоденальной язвы сократилось на 75 – 80%. Вопрос в том: желательна такая ситуация для всех пациентов и оправдана ли она во всех случаях? Последнее десятилетие характеризуется ростом числа экстренных операций по поводу перфоративной (в 2 раза) и кровоточащей язвы (в 3 раза), что отразилось на повышении летальности за этот срок на 20 – 25%. Но является ли длительное медикаментозное лечение действительно равноценной альтернативой хирургического лечения? Тот кто возлагал и возлагает слишком большие надежды на консервативное лечение, будет разочарован высоким уровнем рецидивов и ожидаемых осложнений.

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва общая смертность при язвенной болезни, несмотря на возможности медикаментозного лечения, осталась такой же и не имеет тенденции к снижению; в хирургических клинических наблюдениях показатель неотложных вмешательств в связи с осложнениями растет, количество неотложных операций по сравнению с плановыми непропорционально увеличилось, что негативно сказывается на результатах операций; возрастная медиана пациентов с осложнениями язвенной болезни значительно повысилась за последние 20 лет.

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Теоретически у больных с неосложненной дуоденальной язвой есть два пути лечения болезни. При такой конкуренции плановая хирургия должна соизмеряться с факторами риска медикаментозного лечения. — — смертность при естественном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки спустя 5 лет составила – 1, 6% — при проведении медикаментозной терапии – 1%, — при раннем оперативном лечении – 0, 1%.

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Увлечение консервативными способами лечения при часто рецидивирующих и длительно протекающих язвах не излечивает болезнь, а отодвигает сроки развития ее осложнений В. И. Петров с соавт. , 1995; Е. М. Благитко,

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Оперативное лечение К К абсолютным показаниям относятся перфорация язвы, профузное желудочно-кишечное кровотечение, декомпенсированный стеноз привратника, малигнизация язвы. Относительными показаниями служат глубоко пенетрирующие гастродуоденальные язвы, каллезные язвы желудка, грубые рубцово-язвенные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка, а также повторные желудочно-кишечные кровотечения. Относительными показаниями являются висцеропатическая стадия, пенетрация, множественные язвы, сочетанные язвы, рецидивы язв после ушивания, кровотечение в анамнезе, возраст старше 50-ти лет.

ЯБ. Лечение. Неосложненная дуоденальная язва Оперативное лечение Кроме того, операция показана в следующих случаях: Язвы неподдающиеся терапевтическим методам лечения (15 – 20%). Негативное отношение некоторых больных к часто повторяющимся и дорогостоящим курсам лечения. Наличие социальных и этических проблем, которые затрудняют проведение соответствующих курсов лечения.

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение В связи с появлением малоинвазивных операционных технологий показания к оперативному лечению расширяются – возможны хирургические вмешательства уже во второй язвенно-гастритической фазе

ЯБ. Оперативное лечение Арсенал хирургических вмешательств при язвенных стенозах Гастроэнтеростомия, Резекция желудка с удалением язвы или «на выключение» , Антрумэктомия с ваготомией, Ваготомия с пилоропластикой или гастродуоденоанастомозом, СПВ с дуоденопластикой.

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение. Классификация резекционных методов 1. 1. По объему удаляемой части Субтотальные Гемирезекции Антральные 2. 2. По локализации удаляемой части Дистальные Срединные проксимальные 3. 3. По способу завершения Гастродуоденальный анастомоз (способ Б- II)) Гастроеюноанастомоз (способ Б- IIII)) Гастроеюноанастомоз на отключенной петле (по Ру)

Схематическое изображение дистальной резекции желудка 1. 1. Способ Бильрот- II 2. 2. Способ Бильрот- IIII в модификации Гофмейстера-Финстерера 3. 3. Способ Бильрот- IIII в модификации Бальфура

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение В настоящее время показания к резекции желудка сузились из-за опасности развития ПГРС и сравнительно высокой летальности. Наиболее физиологичной признана резекция по Б- II и в модификации Ру. Она применяется в основном при желудочных язвах. Расширены показания к экономным резекциям в сочетании с ваготомией и другим органосберегающим операциям. Их преимущества – физиологичность и минимальная летальность. Наиболее оптимальной признана СПВ.

Схематическое изображение ваготомии 1. 1. Стволовой 2. 2. Селективной желудочной 3. 3. Селективной проксимальной

Схема расширенной селективной проксимальной ваготомии (Кузин М. И. и соавт. , 1980) Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН 1. 1. пересеченные секреторные волокна блуждающих нервов вдоль малой кривизны желудка; 2. 2. «гусиная лапка» блуждающего нерва; 3. 3. скелетированная кардия и нижняя часть (4-5 см) пищевода; 4. 4. денервированная большая кривизна желудка от антрального отдела до коротких артерий желудка; 5. 5. передний и задний ствол блуждающего нерва.

Схематическое изображение пилоропластики Пунктиром обозначены линии рассечения 3. 3. По Финнею (наложение анастомоза между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой)

Схематическое изображение пилоропластики Пунктиром обозначены линии рассечения 1. 1. По Гейнеке-Микуличу (привратниковая часть желудка и двенадцатиперстная кишка рассекаются вдоль, образовавшееся отверстие ушивается в поперечном направлении) 2. 2. По Джадду (ромбовидное иссечение передней полуокружности привратника вместе с язвой)

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение Патогенетически обоснованные органосберегающие операции могут быть выполнены лапароскопическим методом (ваготомия), а также сочетанным – лапароскопическая ваготомия + дренирующая операция из мини-доступа.

Хороший результат лечения определяется прежде всего не видом оперативного вмешательства, а правильным выбором его в каждом конкретном случае, особенно при язве двенадцатиперстной кишки

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение Выбор метода операции определяется в зависимости от множества факторов: 1. 1. Фаза заболевания 2. 2. Локализация язвы 3. 3. Тип желудочной секреции 4. 4. Наличия осложнений 5. 5. Предрасположенность к ПГРС 6. 6. Состояние больного

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение При выборе метода оперирования необходимо учесть, что ваготомия воздействует на первую фазу желудочной секреции, а дренирующие операции – на вторую. Стволовая и селективная ваготомии могут выполняться только в сочетании с дренирующей операцией (из-за спазма привратника), а СПВ – в изолированном виде

Типы желудочной секреции Тип секреции Дебет-час соляной кислоты (ммоль) 1 фаза 2 фаза Нормальный 1. 1-4. 1 1. 1-5. 9 Астенический Более 4. 1 5. 9 и менее Возбудимый Более 4. 1 Более 5. 9 Инертный 4. 1 и менее Более 5. 9 Тормозной Менее 1.

ЯБ. Лечение. Оперативное лечение СПВ имеет преимущество тогда, когда необходимо воздействовать лишь на первую фазу секреции (астенический тип) При возбудимом типе секреции применяется, чаще всего, СВ в сочетании с антральной резекцией или пилоропластикой При инертном и тормозном типах показана резекция желудка, выполняющая задачу унесения язвы вместе с участком желудка с нарушенной трофикой Ваготомия и дренирующие операции дают минимальную летальность, но количество рецидивов достигает 10-ти %

Операции по поводу перфорации язвы составляют около 30% всех хирургических вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при этом летальность составляет от 3 до 12% В 15-20% гастродуоденальные язвы осложняются кровотечением ЯБ. Осложнения. Перфорация

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Патогенез При перфоративных язвах аутоиммунный конфликт по типу феномена Артюса признается наиболее достоверной причиной.

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Симптоматика и диагноз Клиническое течение I. I. Период «острого живота» , шока – самый легкий для диагностики, самый приятный для исцеления. Характерные симптомы: Основные «кинжальная» боль (90%) Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки (90%) Язвенный анамнез (80%) Пневмоперитонеум (85%) (при пневмогастрографии возрастает до 96%) Вспомогательные Преперфоративные состояния Затрудненное дыхание Беспокойство, страх Вынужденные положения Рвота Гиперлейкоцитоз Жидкость в брюшной полости Симптом Щеткина не вызывается

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Симптоматика и диагноз II. Период мнимого благополучия Исчезают признаки шока Уменьшается интенсивность боли Живот становится мягче (хотя напряжение в эпигастрии почти всегда сохранено) III. Период разлитого перитонита Трудности диагностики наиболее вероятны во втором периоде, а также при прикрытых и атипичных перфорациях

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика проводится с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости, чаще всего – с острым панкреатитом

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Дифференциальный диагноз №№ Признаки Весовые значения 11 Женщина 33 22 Возраст 40 лет и старше 11 33 Иррадиация боли в поясницу 44 44 Погрешность в диете 11 55 Отсутствие гастритического анамнеза 22 66 Приступ повторный 33 77 Питание повышено 22 88 Отсутствие вынужденного положения 33 99 Отсутствие двигательного беспокойства 11 1010 Живот участвует в дыхании 44 1111 Прослушивается перистальтика 33 1212 Отсутствие притупления в отлогих частях живота 22 1313 Отсутствие напряжения мышц брюшной стенки 44 1414 Печеночная тупость сохранена 33 1515 Симптом Щеткина отрицательный 33 Если суммы весов симптомов — 19 и более – ставится диагноз острого панкреатита

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Диагностический алгоритм при перфоративной гастродуоденальной язве Перфорация язвы? Рентгенологическое исследование Наличие газа Отсутствие газа ЭГДСНаличие язвы Отсутствие язвы. Операция Лапароскопия

ЯБ. Осложнения. Перфорация. Лечение перфоративных язв гастродуоденальной зоны 1. При наличии показаний и условий (в сочетании со стенозом, кровотечением, пенетрацией, язвы тела желудка) – экономная резекция желудка + сел. ваготомия. 2. язвы ДПК на фоне ХДН – экономная резекция желудка + сел. ваготомия, операция Джабулея или Финнея + сел. Ваготомия. 3. Иссечение перфоративной язвы (операция Джадда) + сел. ваготомия. До развития гнойного перитонита: При гнойном перитоните: 1. Ушивание перфорационного отверстия, туалет и дренирование брюшной полости. 2. Иссечение перфоративной язвы и ушивание (операция Джадда), туалет и дренирование брюшной полости. При тяжелом состоянии больного (инсульт, инфаркт и т. п.) 1. Консервативный метод лечения: постоянная аспирация желудочного содержимого, интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, возможно лапароскопическое дренирование брюшной полости

Выбор метода операции при прободных гастродуоденальных язвах по данным математического моделирования отдаленных результатов №№ Признаки Весовые значения 11 Возраст более 30 лет 2828 22 Наличие желудочного анамнеза 1818 33 Длительность желудочного анамнеза более 1 года 2525 44 Локализация язвы в теле желудка 3131 55 Язвенный инфильтрат более 1 см в диаметре 4040 66 Твердые края язвы 4848 77 Величина прободного отверстия более 0. 5 см 4343 88 Сопутствующие хронические заболевания дыхательной и сердечнососудистой систем 2424 Если суммарный вес менее 73 – прогноз для операции ушивания благоприятен

хроническое, циклически протекающее
заболевание, характеризующееся
возникновением в период обострения
язвенного дефекта слизистой оболочки
желудка и ДПК
(МКБ-10: К25-язвенная болезнь желудка,
К26- язвенная болезнь ДПК, К28гастроеюнальная язва)

Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ.

Наследственная предрасположенность
Острые и хронические стрессовые
ситуации
Алиментарный фактор
Злоупотребление алкоголем, кофе,
курение
Влияние лекарственных средств
Инфицирование Н.Р.

H. pylori

электрономикроскопический снимок участка слизистой оболочки желудка, заражённого пилорическими хеликобактериями. На снимке видны подни

электрономикроскопический снимок участка слизистой оболочки желудка,
заражённого пилорическими хеликобактериями. На снимке видны
поднимающиеся вверх выросты слизистых клеток и округлые срезы
хеликобактерий, расположенных как на поверхности, так и в межклеточных

ПАТОГЕНЕЗ.

Агрессивные факторы.
1.
2.
3.
4.
5.
Хеликобактерная инфекция.
Гиперпродукция соляной кислоты.
Проульцерогенные алиментарные факторы.
Обратная диффузия водородных ионов.
Гастродуоденальная дисмоторика, ДГР
Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка
Снижение моторной функции желудка и длительная
задержка желудочного содержимого
Эндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин,
липаза, желчь.
Экзогенные факторы: этанол, НПВС,
составляющие табачного дыма.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Слой видимой нерастворимой слизи и
бикарбонатов.
Слой эпителиальных клеток желудка,
энтероцитов, продуцирующих слизь и
бикарбонаты.
Микроциркуляторное русло гастродуоденальной
слизистой, оптимальное кровоснабжение СОЖ и
12ПК. Ишемия около 30 мин вызывает некрозы
клеток.
Активная регенерация поверхностного эпителия.
Клетки СОЖ обновляются каждые 3-5 суток.
Локальный синтез медиаторов защиты. СОЖ
синтезирует простагландины и факторы роста:
эпидермальный и альфа-трансформирующий.
Противоульцерогенные алиментарные факторы.

„весы Шея“

Классификация язвенной болезни.

Этиология.
Ассоциированная с Helicobacter pylori.
Не ассоциированная с Helicobacter pylori.
Локализация язвы желудка.
1.
2.
3.
4.
Кардиального и субкардиального отделов.
Тела.
Антрального отдела.
Пилорического канала.
Язвы 12 перстной кишки.
1.
2.
Луковицы (передняя, задняя).
Внелуковичные язвы.
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву
анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель
тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы
тонкой кишки.

Клиническое течение.
Типичные
Атипичные (с атипичным болевым
синдромом).
Уровень желудочной секреции.
С повышенной секрецией
С нормальной секрецией
С пониженной секрецией
Характер течения.
1.
2.
Впервые выявленная язвенная болезнь
Рецидивирующее течение
С
С
С
редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)
ежегодными обострениями
частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

1.
2.
Обострение
Ремиссия:
Стадии заболевания.
Клиническая
Анатомическая: эпителизация,рубцевание (стадия
красного рубца 4-6 недель,стадия белого рубца 3-6
месяцев).
Функциональная.
Кровотечение
Пенетрация
5.
Осложнения.
3.
Перфорация
4.
Стенозирование
Малигнизация.
Сроки рубцевания язв.
Обычные сроки рубцевания (язва 12 ПК – 3-4 недели,
язва желудка – 6-8 недель)
Длительно не рубцующиеся, резистентные (язва 12 ПК
более 8 недель, язва желудка более 12 недель).

Тип язв.
Одиночные
Множественные
Размер язв.
Малые, диаметр до 0,5 см.
Средние, диаметр до 0,5-1 см.
Большие, диаметр 1,1-2,9 см в желудке и 0,7 см в
луковице 12 ПК.
Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка,
более 2 см для язв 12 ПК.
Поверхностная до 0,5 см в глубину от уровня
слизистой оболочки желудка.
Глубокая более 0,5 см в глубину от уровня
слизистой оболочки желудка.

Клиника в зависимости от локализации язв

особенности:
- атипичная клиника
- поздняя диагностика
- высокий процент кровотечений
локализация боли за грудиной, под мечевидным отростком
чувство жжения или давления
иррадиация в левое плечо, область сердца, левая лопатка
через 20 мин после еды
купируется антацидами
кардиальные и субкардиальные язвы
медиогастральные язвы
особенности: чаще малигнизируются (особенно большой кривизны)
боль в эпигастрии, левее срединной линии
умеренной интенсивности, ноющие
через 1 – 1.5 ч после еды
исчезают самостоятельно
выраженные диспепсические явления

язвы антрального отдела
особенности: возраст меньше 40 лет, частое осложнение –
кровотечение
интенсивные голодные, поздние (через 1.5 – 3
часа после еды) и ночные боли в эпигастрии
рвота на высоте боли желудочным содержимым
запоры
сезонность
язвы пилорического канала
особенности: частые осложнения – стеноз, кровотечения
боль локализуется в правой половине эпигастрия
сильные, приступообразные, 20 – 40 мин,
многократно в течение дня, слабо купирующиеся
приемом пищи, соды, инъекциями М –
холиноблокаторов, анальгетиков
тошнота, рвота

бульбарные язвы
особенности: возраст меньше 40 лет, мужской пол, редко
малигнизируется
поздние, голодные, ночные боли
купируется пищей и содой
локализация – около пупка
интенсивные, режущие
запоры
сезонность
постбульбарные язвы
особенность: мужчины старше 40 лет, анатомическая близость к
головке поджелудочной железы, правой почке, желчному протоку
правый верхний квадрант живота
иррадиация в спину, позвоночник, правую лопатку
через 2 – 3 ч после еды
напоминает почечную, печеночную колику

ДИАГНОСТИКА.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Клинические критерии, особенности
клинической картины в зависимости от пола,
возраста и локализации язвы.
Анализ крови, определение группы крови,
Rh.
Исследование кала на скрытую кровь.
Железо сыворотки крови.
УЗИ органов брюшной полости.
Исследование желудочной секреции.
ФГДС с прицельной биопсией.
R-скопия желудка и 12 ПК.
Определение Н.р.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
Определение Н.pylori необходимо
проводить в том случае, если
планируется эрадикационная терапия.
Показаниями для обязательной
эрадикационной терапии инфекции
Н.pylori служат:
ЯБ 12 ПК и желудка (в стадии обострения и ремиссии;
осложненные формы после экстренных мероприятий,
направленных на ликвидацию осложнений).
MALT-лимфома.
Атрофический гастрит.
Состояние после резекции желудка по поводу рака.
Лицам, находящимся в ближайшем родстве с больными
раком желудка.
По желанию пациента после всестороннего
обследования.
Приемлемый вариант лечения функциональной
диспепсии.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. До начала лечения необходимо подтвердить наличие Н.pylori хотя бы одним методом.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.
До начала лечения необходимо подтвердить наличие Н.pylori
.
хотя бы однимИнвазивные
методом
Неинвазивные методы
методы
(не связаны с
(необходимо
проведением ЭГДС)
проведение ЭГДС)
1.
Дыхательный тест с
1.
Быстрый уреазный тест
мочевиной, меченный 13С
2.
Гистологическое
2.
ПЦР-диагностика в кале
исследование(препараты
окрашены по Гимза, Граму
3.
Определение антигена
и др. методами; мазкиН.pylori в кале (доступен в
отпечатки
научных целях)
3.
ПЦР-диагностика в
4.
Определение антител
биоптате
Н.pylori в сыворотке крови
(для серологического
4.
Бактериологическое
исследования чаще всего
исследование (доступно в
используется
научных целях).
иммуноферментный
анализ).

Все ингибиторы протонной помпы влияют на результаты
диагностики инфекции Н.р., приводя к
ложноотрицательным результатам. Поэтому до
проведения диагностических тестов на Н.р., желательно
воздержаться от назначения ИПП.
Строго обязательный контроль эрадикации Н.р.
Методы диагностики эрадикации инфекции
Н.р.
Проводятся спустя минимум 4 недели после курса
антигеликобактерного лечения,
При использовании инвазивных методов обязательно
исследование нескольких биоптатов и из антрального
отдела, и из тела желудка.
При язвенной болезни осложненного
течения(кровотечения и т.д.) снижается
чувствительность всех методов выявления Н.р..

Показания к госпитализации больных с язвенной болезнью (О.Н.Минушкин, 1995 г.)

Впервые выявленная ЯБ (для исключения симптоматических
язв, проведения дифференциального диагноза с опухолевым
процессом при желудочной локализации язвы, определения
характера течения при ЯБ 12ПК.
Желудочная локализация язвы
Постбульбарная локализация язвы
Частые рецидивы
Осложненное течение болезни
Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы
Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью
более 7 дней
Длительно (более 4 нед) не рубцующаяся язва
Необходимость дообследования, индивидуального подбора
медикаментозных и немедикаментозных средств лечения
Ослабленные больные
Тяжелые сопутствующие заболевания.

Симптоматические язвы желудка и 12 ПК.

1. Лекарственные язвы
2. Стрессовые язвы
Язвы Кушинга у больных с тяжелой патологией ЦНС
Язвы, развивающиеся после тяжелых травматических операций
Язвы при остром ИМ, различных видах шока
3. Эндокринные язвы
Синдром Золлингера-Эллисона
Язвы при гиперпаратиреозе
4. Гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних органов
Атеросклероз брюшной аорты, ГБ, ревматоидный артрит
Цирроз печени, хронический панкреатит, болезнь Крона
ХНЗЛ, сахарный диабет, эритремия
Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, ХПН
Больные пожилого возраста (“ старческие язвы“)
Туберкулез, сифилис

Маастрихский консенсус 2005 года. Схемы эрадикационной терапии инфекции Н.Р.

Терапия первой линии
Ингибиторы протонной помпы (омез, париет, нексиум) в
стандартной дозе 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день
+ амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
Тройная терапия назначается 10-14 дней
В случае отсутствия успеха лечения
назначается терапия второй линии:
Ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в
день
+ висмута субсалицилат/ субцитрат 120 мг 4 раза в день
+ метронидазол 500 мг 3 раза в день
+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день.
Квадротерапия назначается 10-14 дней.

Нельзя использовать Н2-гистаминоблокаторы в
тройных схемах с метронидазолом.
Замена амоксициллина и кларитромицина
другими антибиотиками недопустима.
Нельзя применять 7-дневные схемы
эрадикации Н.р., а только 10-14 дневные.
Лечение затем продолжают в течение 5 недель
при дуоденальной и 7 недель при желудочной
локализации язв однократным назначением
ингибитора протонной помпы в 14-16 часов.

Лечение гастродуоденальных
язв, не ассоциированных с Н.р.
Антисекреторный препарат + антацидный
препарат или сукральфат (вентер).
ФГДС-контроль при язве желудка и
гастроеюнальной язве через 8 недель, при
дуоденальной язве через 4 недели.
Лечение резистентных язв.
1.
2.
3.
Проанализировать рациональность терапии
Повторить дополнительное обследование
(исключить осложнения, другие заболевания)
Коррекция лечения (увеличить дозу,
добавить цитопротекторные средства,
антациды, немедикаментозную терапию,
местное лечебное воздействие через
эндоскоп).

Профилактика язвенной болезни.

Для предупреждения рецидивов ЯБ используют два вида
терапии.
1.
2.
Непрерывная поддерживающая терапия
антисекреторным препаратом в половинной
дозе до года в течение нескольких месяцев.
Показания:
Неэффективность терапии,
Осложнения ЯБ,
Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит,
Сопутствующие заболевания, требующие применения
НПВП,
Больные старше 60 лет с ежегодными рецидивами.
Терапия “по требованию”. Прием АСП в
полной суточной дозе в течение 3 дней, затем
в половинной в течение 3 недель показан
больным с зарубцевавшимися язвами и
достоверной эрадикацией Н.р.