Перелом обеих костей предплечья в средней трети. Переломы диафиза костей предплечья

Перелом костей предплечья представляет собой одно из наиболее часто встречающихся повреждений скелета. Согласно данным статистики, частота подобных переломов составляет от 11,3 до 30,5 процентов от всего числа переломов. Для данной патологии характерно наличие отечности, синюшности кожного покрова, а также нарушение формы поврежденной конечности в области перелома. Также присутствует крепитация и резкая боль при попытке выполнения движений. К внутрисуставным переломам может добавляться еще и гемартроз. Основные методы диагностики – рентгенография, если подозревается гемартроз необходимо сделать пункцию сустава. Лечение включает в себя сопоставление отломков (может быть закрытым или открытым), их фиксацию и наложение повязки из гипса, а также проведение реабилитационных мероприятий (лечебной гимнастики вместе с массажем).

Строение предплечья

Скелет предплечья образуется с помощью локтевой и лучевой костей. Лучевая кость расположена со стороны 1-го пальца, а локтевая располагается со стороны мизинца. Последняя расширенна в своей верхней части соединяется сверху с плечевой костью, в результате чего образуется локтевой сустав. Лучевая кость довольно массивная снизу и более тонкая сверху сочленяется с костями запястья, принимая участие в формировании лучезапястного сустава. Сверху и снизу кости предплечья соединены при помощи сочленений, а в средней части – межкостной мембраной.

На широком верхнем конце локтевой кости есть углубление (в виде полулунной выемки), которое соединяет ее с плечевой костью. Сзади от выемки находится локтевой отросток, спереди – венечный отросток локтевой кости. С боковой стороны от венечного отростка располагается небольшая выемка для соединения с головкой лучевой кости. Узкий нижний конец локтевой кости объединяется с лучевой костью и не принимает участия в формировании лучезапястного сустава.

Виды переломов

Известны следующие вилы переломов костей предплечья:

• переломы лучевой кости;
• переломы средней части локтевой кисти;
• переломы средней области (диафиза) обеих костей предплечья;;
• переломы лучевой кости в средней области;
• переломы Монтеджа (при этом имеется перелом локтевой кости, который сопровождается вывихом головки лучевой кости);
• переломы головки либо шейки лучевой кости;
• переломы Галеацци (происходят переломы нижней трети лучевой кости, сопровождающиеся вывихами нижнего конца локтевой кости, а также разрывами периферического сочленения костей)переломы венечного отростка;
• переломы локтевого отростка.

Различается частота этих видов переломов у пациентов разной возрастной категории. Переломы верхних отделов в детском возрасте случаются значительно реже, чем у взрослых людей.

Перелом локтевого отростка

Данная травма является следствием удара в область локтя, падения на него или же резкого сокращения мышцы трицепса.

Из клинических проявлений наблюдается синюшность области локтевого сустава, а также ее отечность и деформация. При выпрямлении поврежденная рука свисает. Возникают резкие болевые ощущения при попытке совершить движения. В случае смещения осколков человек не в состоянии разогнуть предплечье без посторонней помощи.

При переломе локтевого отростка, не сопровождающегося смещением необходимо наложить на локтевой сустав, согнутый под углом в 90 , гипсовую повязку. Термин иммобилизации – от 3-х до 4-х недель. Если произошло смещение костных отломков больше чем на 5 миллиметров, проводят остеосинтез.

Перелом венечного отростка

Травма появляется вследствие падения на согнутый локоть. На осмотре определяется отечность в районе локтевой ямки и гематома. Ограничено сгибание предплечья. При пальпации присутствует болевой синдром в зоне локтевой ямки.

В случае переломов без смещения накладывается лонгета на локтевой сустав, согнутый под углом в 90 на срок от трех до четырех недель. Если случилось вклинивание в сустав локтя фрагмента отростка, выполняется операция по его резекции.

Перелом шейки и головки лучевой кости

Главная причина – падение на выпрямленную руку. Сопровождается отеком, болевыми ощущениями чуть ниже области локтевого сустава. Также ограничено сгибание предплечья. При выполнении вращательных движений кнаружи появляются сильные болевые ощущения.

Если произошел перелом без смещения на область согнутого сустава локтя нужно наложить лонгету на три недели. При смещении показано проведение остеосинтеза, при раздроблении – удаляется головка луча.

Диафизарный перелом локтевой кости

Механизм травматизации заключается в прямом ударе по области предплечья. На осмотре выявляется наличие отечности, деформации, резких болевых ощущений при пальпации, сдавлении и осевой нагрузки на предплечье с боковых сторон. Движения ограничиваются.

При переломах без смещения врач фиксирует согнутое предплечье на период от 4-х до 6-ти недель. Важно захватить лонгетой одновременно сустав локтя и лучезапястный. В случае перелома локтевой кости, сопровождающегося смещением, необходимо произвести репозицию.

Диафизарный перелом лучевой кости

Развитие его происходит из-за прямого удара по предплечью. Из клинических проявлений выделяется деформация, отечность, патологическая подвижность отломков, сильные болезненные ощущения при прощупывании больного места, осевая нагрузка. Человек не может выполнять активное вращение предплечьем.

Если произошел перелом лучевой кости, при котором нет смещения отломков, нужно наложить гипсовую лонгету, которая захватит локтевой и лучезапястный суставы. Период иммобилизации равняется четырем-пяти неделям. В случае переломов со смещением предварительно делается репозиция. Иммобилизация составляет от 5-ти до 6-ти недель.

Диафизарный перелом обеих костей предплечья

Встречается достаточно часто. Развивается при непрямой (падения на руку) либо прямой (удара по предплечью) травме. Почти всегда присутствует смещение костных отломков. Вследствие сокращения мембраны, расположенной между костями, отломки локтевой и лучевой кости, как правило, сближаются друг к другу.

Предплечье деформируется и укорачивается. Пострадавший придерживает травмированную конечность второй рукой. Характерна патологическая подвижность отломков, резкие болевые ощущения при пальпации, боковом сжатии и осевой нагрузке.

В том случае, если произошел перелом костей предплечья, не сопровождающийся смещением, нужно наложить лонгету на согнутую руку, которая захватит два соседних сустава на 2 месяца. При переломах, которые сопровождаются смещением, важно предварительно выполнить репозицию. Если невозможно удержать и/или сопоставить отломки, проводят остеосинтез с применением внутрикостных, надкостных либо наружных металлических конструкций.

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются угловой или вторичное смещение, смещение фрагментов на половину и больше диаметра кости и интерпозиция мягких тканей. После хирургического вмешательства накладывается гипс на пару месяцев.

Перелом Монтеджа

Является комбинированным повреждением, которое заключается в переломе локтевой кости, сопровождающимся вывихом головки лучевой кости, а в некоторых случаях – повреждениями ветви локтевого нерва. Развивается при падениях на руку или отражении удара согнутым и/или приподнятым предплечьем.

Исходя из смещения осколков можно выделить сгибательный и разгибательный переломы Монтеджа. В первом случае происходит смещение фрагментов локтевой кости по направлению назад, из-за чего появляется открытый вперед угол, а во втором варианте фрагменты, наоборот, смещаются вперед, а головка локтевой кости – назад и кнаружи, вследствие чего образуется открытый назад угол.

Характерной особенностью выступает укорочение травмированного предплечья, а также его западание со стороны локтевой кости и выпячивание со стороны лучевой, присутствует пружинящее сопротивление при попытках пассивного сгибания. Чтобы установить точный диагноз нужно выполнить рентгенологическое исследование.

В случае сгибательных переломов Монтеджа врач делает репозицию и вправляет вывих. После этого конечность фиксируется в разогнутом положении с развернутой вверх ладонью на период от 6-ти до 8-ми недель.

Для разгибательных переломов также необходимо выполнить репозицию и вправить вывих, рука при этом фиксируется на четыре-пять недель в позиции кверху ладонью, потом ладонь переводится в среднюю позицию и накладывается лонгета еще на четыре-шесть недель. К операции прибегают при невозможности проведения одномоментной репозиции, а также в случае интерпозиции мягких тканей и разрыва кольцевидной связки.

Перелом Галеацци

Также является комбинированным повреждением, включающим в себя перелом нижней части лучевой кости и вывих локтевой кости. Возникает вследствие удара по предплечью или падений на прямую руку. Фрагменты лучевой кости выдвигаются вперед, при этом головка локтевой кости отходит назад или в сторону.

На обследовании определяется выбухание предплечья со стороны ладони и его западения с тыльной стороны. Искривляется ось лучевой кости. Может прощупываться головка локтевой кости в районе лучезапястного сустава. При надавливании головка вправляется, но когда давление прекращается она возвращается в изначальное положение. Чтобы подтвердить перелом Галеацци проводится рентгенография сустава в районе повреждения.

Делается репозиция, затем накладывают повязку из гипса на термин от 8-ми до 10-ти недель. Если невозможно сопоставление или удержание отломков, показано хирургическое вмешательство.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Достаточно распространенная травма. Обычно встречается у пожилых женщин. Причиной повреждения выступают падения на прямую руку, чуть реже – на тыльную зону кисти. При этом нарушена целостность кисти на два-три миллиметра выше лучезапястного сустава.

Такие переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Обычно встречается первый вариант, который характеризуется смещением дистального (располагающегося дальше от корпуса) фрагмента в сторону лучевой кости и к тылу и некоторым его разворотом наружу. Смещение проксимального (расположенного ближе к корпусу) фрагмента происходит в сторону ладони и локтевой кости.

При сгибательном переломе лучевой кости присутствует смещение периферического фрагмента по направлению к ладони, он слегка разворачивается вовнутрь, а центральный фрагмент смещается назад и разворачивается кнаружи. В области предплечья над лучезапястным суставом наблюдается отечность, синюшность кожи, деформация, резкие болевые ощущения при пальпации и осевой нагрузке. Если дополнительно повреждаются ветви лучевого и срединного нерва, выявляются нарушенная чувствительность, ограничения движений 4 пальца.

7086 0

Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.

Признаки. Выявляются деформация, отечность, нарушение движений, болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне перелома. Необходимо обязательно проверять подвижность и чувствительность пальцев!

При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей предплечья на всем протяжении (после обезболивания).

Лечение. Первая помощь — иммобилизация транспортной шиной по задней поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность — в положении сгибания в локтевом суставе до 90° (рис. 1, а).

Рис. 1. Транспортная иммобилизация предплечья (а) и лечебная иммобилизация предплечья при переломах в проксимальном (б) и дистальном (в) отделах

При переломах без смещения отломков накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на 8— 10 нед.

Реабилитация — 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 1 / 2 —3 мес.

При переломах со смещением отломков производят репозицию при положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в локтевом суставе до 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют вытяжение по оси предплечья (вытяжение за пальцы и кисть, противовытяжение — за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и плеча. Тщательно моделируют область межкостного промежутка (допустимо вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 2) и производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рентгенологический контроль повторить!).

Рис. 2.

Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем положении между пронацией и супинацией (рис. 3). Для репозиции переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского, Демьянова и др. (рис. 4) с наложением гипсовых повязок. Срок иммобилизации — 12-16 нед. Важно через 7—10 дней после репозиции отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное смещение.

Рис. 3. Смещение отломков при переломах лучевой кости: а — в проксимальном отделе; б — в дистальном отделе

Рис. 4. Аппараты для репозиции отломков костей предплечья: а — Соколовского; б — Демьянова

Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4— 5 мес.

Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном смещении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, компрессирующие пластины с шурупами (рис. 5).

Рис. 5. Внутренний остеосинтез обеих костей предплечья: а — состояние отломков до фиксации; б — накостный остеосинтез; в — внутрикостный остеосинтез

Иммобилизация гипсовой повязкой на 10—12 нед.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 6) сокращает сроки реабилитации и нетрудоспособности на 1—1 1 / 2 мес.

Рис. 6.

При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 7).

Рис. 7. Перелом Монтеджи. Репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой (стрелками указаны направления тяги)

Иммобилизацию (10—12 нед.) производят в положении сгибания и супинации предплечья.

Реабилитация — 6—8 нед.

Сроки нетрудоспособности — 3—4 мес.

При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 8).

Рис. 8.

Иммобилизация — 3—4 нед.

Реабилитация — до 6 нед.

Сроки нетрудоспособности — до 3 мес.

Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

1)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА . Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья).

Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение фун­кции локтевого сустава (особенно сгибания).

Лечение. При переломах без клинически значимого сме­щения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съем­ную лонгету на 1-2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фраг­мента между суставными поверхностями показано оперативное лечение.

2)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕ­ВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и от­клонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча.

Р а с п о з н а в а н и е. боль, при­пухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезнен­ность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супи­нация предплечья.

Лечение. При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2-3 мм), эпифизе-олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; по­ложение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2-3 нед, у детей - 1-1 VI нед. Краевые переломы со смещением в полость сустава (раз­дробленные переломы), а также вторичные и застарелые нару­шения подлежат оперативному лечению.

3)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОС­ТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализу­ется в нижней трети, реже - в средней и верхней третях диа-физа.

Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от харак­тера смещения, локальная болезненность при пальпации, уме­ренное нарушение функции.

Лечение. При переломах без смещения - иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча.

Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. Смещения устраняют под местной анестезией, у детей - под наркозом. Иммобилизация в те­чение 10-12 нед, у детей - 4-6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста­навливается через 12-14 нед.

4)Перелом предплечья - диафиза лучевой кости

чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому пре­пятствует неповрежденная локтевая кость.

Распознавание. Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-паторно определяется локальная болезненность. Отмечается на­рушение функции, особенно активной пронации и супинации.

Лечение. При переломах без смещения накладывают цир­кулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым уг­лом (у детей гипсовая лонгета). Сроки иммобилизации 7-8 нед, для детей - 3-5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-пию. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед.

Закрытая репозиция производится под местной, проводнико­вой анестезией, реже под общей. Сроки иммобилизации Я-10 нед, у детей 4-6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4-5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10- 12 нед.

Содержание статьи

Принято различать: переломы обеих костей, изолированные переломы лучевой кости и золированные переломы локтевой кости.
Переломы обеих костей предплечья чаще всего образуются в результате воздействия непрямой травмы (падение на кисть вытянутой руки). В этих случаях насилие распределяется вдоль костей предплечья, кости при этом ломаются на различных уровнях - на уровнях своего наименьшего диаметра: лучевая кость в средней трети, локтевая - в нижней трети. Отломки смещаются по длине и ширине, плоскость излома косая.
Реже наблюдаются переломы от прямой травмы, действующей в поперечном к оси предплечья направлении. Соответственно этому плоскость излома имеет поперечный или поперечно-зубчатый характер и, как правило, располагается на- одном уровне, отломки смещаются по ширине и под углом.
При прямой травме в верхней трети предплечья наступает перелом локтевой кости, а при тяжелой травме - и вывих, головки лучевой кости - перелом Монтеджа.
При прямой травме в нижней трети предплечья происходит перелом лучевой кости, а при тяжелой травме и вывихе головки локтевой кости - перелом Галиацци.
При воздействии на предплечье комбинированной травмы (деформация предплечья в станках, машинах, сдавление тяжестью) образуются оскольчатые переломы с большими смещениями отломков и вывихами в смежных суставах.
При переломе костей предплечья отломки лучевой кости смещаются в большей степени, чем локтевой, в силу того, что лучевая кость более мобильна и имеет большее число точек прикрепления мышц.
При нарушении целости костей в верхней трети мышцы-супинаторы (m. biceps brachii et т. supinator brevis) при своем сокращении сгибают и максимально ротируют проксимальный отломок кнаружи. При переломе костей предплечья в средней трети круглый нронатор (ш. pronator teres) препятствует максимальной супинации проксимального отломка, в силу чего ротация его совершается в половинном объеме. При переломе костей предплечья в нижней трети ротации проксимального отломка лучевой кости не наступает, так как сила супинаторов уравновешивается силой пронаторов (m. pronator teres et т. pronator quadratus).
Следует отметить, что смещения отломков редко наблюдаются только в одном направлении. Чаще отмечается сочетание смещения под углом, по ширине, длине и к периферии с преобладанием одного из видов смещения.

Симптомы диафизарных переломов костей предплечья

Для переломов костей предплечья характерно не только нарушение целости костей с более или менее выраженной подвижностью отломков на протяжении предплечья, но и наличие локальной болезненности в области повреждения, отека мягких тканей, деформации предплечья, а также расстройств функции конечности. При изолированных переломах лучевой кости все признаки менее выражены, так как локтевая кость является шиной и препятствует развитию деформации, отека и болей. В этих случаях особое значение приобретает выявление ротаторной функции предплечья. Невозможность активной супинации и резко болезненная пассивная ротация при отсутствии ротации головки луча свидетельствуют о ее переломе на протяжении.
При изолированных переломах локтевой кости непрерывность пребня, как правило, нарушается, что отчетливо может быть выявлено методам пальпации в силу подкожного расположения диафиза на всем его протяжении. Этим методом в отдельных случаях может быть выявлен и характер смещения отломков.
При исследовании функции поврежденного сегмента и конечности в целом выявляют как внутрисуставные повреждения (перелом Галиацци и Монтеджа), так и повреждения периферических нервных стволов предплечья, которые нередко возникают в силу изолированного их повреждения или в результате развившихся осложнений в посттравматическом периоде.
Рентгенограм1ма, произведенная в двух проекциях на всем протяжении предплечья с захватом локтевого и лучезапястного суставов, помогает установить правильный диагноз и уточнить вид и характер смещения отломков.

Лечение диафизарных переломов костей предплечья

Консервативному лечению подлежат переломы без смещения отломков, субпериостальные переломы (встречаются у детей) и переломы с угловыми смещениями по ширине без нарушения контакта плоскостей излома, без смещения по длине и ротации.
Применяя местную анестезию путем введения в гематому 15-20 мл 1% раствора новокаина, проводниковую анестезию плечевого сплетения или ингаляционный наркоз, производят репозицию отломков. Вправление осуществляют в три этапа. Вначале устраняют ротационное смещение дистальных отломков, затем - смещения по ширине. После этого, не прекращая вытяжения, предплечье в положении супинации фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с локтевым суставом, согнутым под прямым углом.
Фиксация продолжается 7-8 недель, на протяжении которых больной систематически является на осмотр.
Через 6 недель локтевой сустав освобождают и назначают лечебную физкультуру для сустава. Через 8 недель фиксацию прекращают совсем. Больному назначают ванночки, легкий массаж мышц и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.
Оперативное лечение показано при значительных смещениях отломков и переломо-вывихах костей предплечья.
Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые и вторые сутки после травмы. Наиболее простым доступом к лучевой кости на всех уровнях является проекционная линия Кадена, соединяющая наружный надмыщелок плеча с шиловидным отростком лучевой кости, к локтевой- линия ее гребня.
В настоящее время остеосинтез производят (металлическим стержнем из нержавеющей стали, начинают с локтевой кости, заканчивают - лучевой.
После операции предплечье с локтевым суставом фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации сроком на 2 месяца. Затем локтевой сустав освобождают от фиксации и назначают лечебную гимнастику. Через 1-2 месяца фиксацию прекращают. Лечение заканчивают курсом теплых ванн, массажа и гимнастики. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.
Стержни удаляют при наличии прочной костной мозоли.

Диафизарные переломы костей предплечья составляют, понашим данным, 72,7 % среди других повреждений этого сегмента. В зависимости от локализации их принято подразделять на переломы верхней, средней и нижней трети. Такое традиционное деление вполне оправдано, так как каждая локализация имеет свои анатомо-физиологические, биомеханические и клинические особенности.

К тому же имеют место и некоторые возрастные различия переломов предплечья на разных уровнях. У детей старшего и среднего школьного возраста, например, чаще встречаются переломы средней трети, несколько реже наблюдаются переломы нижней трети и реже всего возникают переломы верхней трети диафиза. В дошкольном и младшем школьном возрасте большинство переломов локализуется в дистальном отделе предплечья, сравнительно реже возникают переломы средней трети.

Причины

Переломы верхней трети предплечья в любом возрасте детей являются наименее частой локализацией повреждений. Частота переломов одной или обеих костей предплечья и их уровни у амбулаторных и стационарных больных также неодинаковы. За редким исключением, в литературе обычно приводятся данные без разграничения их на амбулаторных и стационарных. В общей сложности количество переломов лучевой кости насчитывается значительно большее, чем переломов обеих костей предплечья и изолированных переломов локтевой кости, вместе взятых.

Проведенный нами раздельный анализ амбулаторных и стационарных больных показал, что подобная закономерность относится больше к амбулаторному контингенту пациентов детского возраста. Среди стационарных больных на первом месте по частоте стоят переломы обеих костей предплечья, затем идут переломы лучевой кости и реже всего встречаются изолированные переломы локтевой. Среди амбулаторных больных повреждения в дистальном отделе предплечья, по данным разных авторов, наблюдаются в среднем от 60 до 80 %, на втором месте - средняя треть и меньше всего имеют место переломы верхней трети предплечья. У стационарных больных преобладают переломы средней трети, затем идут повреждения нижней трети и реже всего
наблюдаются переломы верхней трети предплечья.

Наш опыт основан на анализе 134 000 повреждений костей предплечья у детей, из них 94,7 % лечились в амбулаторных условиях и 5,3 % пользовались стационарными методами лечения. Среди амбулаторных больных с переломами костей предплечья переломов верхней трети было 3,1 %, в средней трети - 21,3 % и нижней трети - 75,6 %.

В стационарных условиях лечились 7120 детей, из них переломы в верхней трети локализовались в 12,9 % случаев, в средней трети - 59,2 %, в нижней трети - 27,9 %. У 78,6 % больных наблюдались переломы обеих костей на различных уровнях, у 19,3 % - изолированные переломы лучевой кости и у 2,1 % - изолированные переломы локтевой. Такая закономерность определяется возрастными особенностями растущих детских костей и биомеханическими условиями возникновения травмы.

Наиболее частому непрямому механизму травмы в проксимальном отделе предплечья противостоит утолщенная, устойчиво артикулирующая в блоковидном плечелоктевом суставе локтевая кость, лишенная вращательных движений. Истонченная, артикулирующая в двух - плечелучевом и лучелоктевом сочленениях, лучевая кость, наоборот, в проксимальном отделе предплечья довольно мобильна и податлива. На этом уровне в детском возрасте больше создается условий для подвывихов, вывихов и переломовывихов головки лучевой кости, а также возникающих обычно от прямой травмы переломовывихов типа Монтеджа. Что же касается переломов, возникающих в большинстве своем от непрямой травмы, исходящей от действия силы противоудара при падении ребенка с упором на кисть, то они преимущественно встречаются вблизи приложения этой силы - в дистальном отделе предплечья с непрочной костно-хрящевой структурой обширной ростковой зоны.

Закономерность в преобладании частоты переломов в дистальном отделе предплечья объясняется тем, что у детей младшего и среднего школьного возраста растущие кости на этом участке, утратив эластические свойства хрящевой ткани, еще не приобрели крепости зрелой кости. По мере отдаления от лучезапястного сустава кверху действие силы травмы ослабевает, а прочность костей предплечья, особенно локтевой, наоборот, нарастает и частота переломов все более снижается. Для клинической практики основное значение имеют возраст пациента, механизм травмы, уровень и плоскость перелома, виды и степень смещения отломков, выявляемые клиническими и рентгенологическими методами исследования, определяющими лечебную тактику и окончательные исходы повреждения.

Влияние травмирующего фактора в сочетании с действием в области предплечья большого числа мышц обуславливает самое разнообразное смещение костных отломков: от незначительных угловых смещений с сохранением периостальной непрерывности сегмента и целости кортикальной пластинки на вогнутой стороне кости (переломы по типу «зеленой ветки», «резиновой трубки») до полного разобщения отломков со смещением их по ширине и длине. При переломах обеих костей предплечья с полным разобщением отломков характер смещения определяется нарушением взаимоотношений фрагментов лучевой кости, за которыми следуют и отломки локтевой, интимно связанные между собой межкостной мембраной.

Уровни перелома лучевой кости в зависимости от места прикрепления к ней супинаторов и пронаторов устанавливают проксимальные и дистальные пары отломков в большую или меньшую степень пронации предплечья и кисти ниже уровня перелома.

Виды смещений

Конвергирующие и дивергирующие виды смещений в детской практике встречаются довольно редко, хотя среди наших наблюдений они отмечались в 5,1 % случаев. Разная толщина лучевой и локтевой костей на протяжении
предплечья и неодинаковые уровни перехода диафизарных отделов в метафизарные способствуют еще одной наблюдающейся закономерности: при переломах двух костей предплечья уровень перелома лучевой кости располагается проксимальнее по отношению к уровню перелома локтевой.

Смещение отломков лучевой кости независимо от уровня перелома, как правило, бывает более выраженным, чем локтевой. Благодаря прикреплению большего числа мышц, отломки лучевой кости бывают более подвижными и менее устойчивыми после сопоставления, особенно в проксимальном отделе, если перелом возникает между прикреплением супинатора и круглого пронатора.

Причиной неустойчивости даже хорошо вправленных отломков бывает нераспознанное ротационное смещение, которое обычно возникает ввиду противоположно направленного действия супинатора на центральный отломок и круглого пронатора - на периферический. Рентгенологическим признаком его является нарушение взаиморасположения плоскостей перелома обоих отломков и приведение в сторону межкостного промежутка верхнего края дистального отломка, выявляемое на переднезадней рентгенограмме.

Подобное явление наблюдается и в дистальном отделе предплечья, когда уровень перелома лучевой кости располагается в области прикрепления к ней квадратного пронатора. Действие преобладающей части мышц на центральный или периферический отломок способствует приведению его в сторону межкостного промежутка с одновременной его внутренней ротацией. При переломах лучевой кости в нижней трети под воздействием длинной отводящей мышцы, квадратного пронатора и короткого разгибателя большого пальца периферический отломок резко ротируется внутрь и прижимается к локтевой кости. Поэтому во время репозиции необходима супинация кисти, энергичное потягивание за большой палец и последующая иммобилизация предплечья и кисти в положении супинации. Таким образом, в детской травматологической практике как в области верхней трети, так и в дистальном отделе, предплечья имеются свои особенности смещения костных отломков, существует специфика их сопоставления и возникает та же необходимость придания предплечью и кисти на время иммобилизации положения супинации.

Диагностика

• Диафизарные переломы костей предплечья сопровождаются обычным общеизвестными клиническими признаками, присущими определенной локализации перелома и тяжести травмы. В отличие от эпиметафизарных повреждений при диафизарной локализации переломов трудности в диагностике встречаются сравнительно редко. Переломы без разобщения отломков обычно сопровождаются только нарушением оси предплечья.
• Если отломки разобщаются и возникают боковые, продольные и ротационные смещения, появляются острые боли, припухлость, соответствующая деформация предплечья и нарушение функции конечности. Данные рентгенографии уточняют уровень перелома, устанавливают факт нарушения целости одной из обеих костей предплечья, указывают на характер плоскости излома, разновидность, направление и степень смещения отломков.
• В связи с тем, что не всегда имеется возможность располагать рентгенограммами с захватом одного, а тем более обоих смежных суставов, о наличии или отсутствии ротационного смещения отломков приходится судить по данным клинического исследования больного и внимательного изучения на рентгенограммах взаиморасположения плоскостей излома смещенных костных отломков.
• Заканчивается диагностический этап исследованием состояния дистальных отделов конечности на предмет установления сохранности или нарушения их иннервации и кровообращения.

Лечение диафизарном переломе костей предплечья

В лечебной тактике при диафизарных переломах костей предплечья у детей консервативные методы должны быть всегда желанным правилом, оперативные - всегда вынужденным исключением (Fernander D. L., 1981). Успех лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей всецело определяется умением закрытого сопоставления отломков с соблюдением основного правила травматологии, что репозиция должна быть ранней, щадящей, полной и одноразовой. Здесь очень уместны слова Н. Г. Дамье о том, что «непременным условием успешной реализации консервативного лечения переломов у детей является мастерское владение приемами ручной репозиции, вытяжения и фиксации отломков».

Если при других диафизарных локализациях переломов у детей, как, например, плечевая кость, бедренная и кости голени, мы
располагаем еще таким превосходным консервативным методом лечения, как система постоянного скелетного вытяжения, то в области предплечья, как известно, его применение по понятным причинам крайне затруднительно. Стремление к достижению закрытого ручного сопоставления отломков костей предплечья всегда обосновано, так как вправленные костные отломки у детей обычно более стабильно удерживаются в отличие от взрослых пациентов, у которых в связи с преобладающей скошенностью плоскости излома при таких переломах фрагменты трудно сопоставляются, нередко вторично смещаются и часто требуют оперативной репозиции и первичного металлоостеосинтеза.

Неудачи консервативной тактики в основном приходятся на ранний детский возраст, когда малый диаметр кости, неустойчивые плоскости излома и подвижный центральный отломок лучевой кости, окруженный мышцами и гематомой, затрудняют сопоставление отломков.

План закрытой репозиции всегда должен быть тщательно продуман с учетом уровня перелома, характера излома и разновидности смещения отломков и того, повреждена одна или обе кости. У детей диафизарные переломы костей предплечья без смещения отломков являются редкостью. Встречаются чисто угловые смещения большей или меньшей величины, обычно с сохранением периостальной непрерывности (по типу «зеленой ветки»). Любое угловое смещение отломков одной или обеих костей предплечья требует обязательного устранения и восстановления присущей каждой кости правильной анатомической формы. Допустимыми являются угловые отклонения оси, кривизной направленные в сторону естественной физиологической ее формы не более 10°. Для лучевой кости таковыми являются тыльное и лучевое направление, для локтевой - тыльное.

В нашей практике наблюдались случаи, когда во время устранения чисто угловых смещений или в процессе наложения гипсовой повязки или шины возникали полные боковые и продольные смещения отломков, выявляемые на контрольных рентгенограммах. В связи с этим некоторые осторожные авторы первичные или оставшиеся угловые деформации предплечья рекомендуют устранять после наложения гипсовой повязки, но до ее затвердения (Г. Гайнцль, 1963). Такие приемы бывают вполне оправданы, особенно при скошенной или косопоперечной плоскостях излома.

При переломах с полным первичным разобщением отломков производится закрытая ручная репозиция. С целью предотвращения дополнительной травматизации поврежденных тканей, связанной с возможным их перерастяжением во время тракции по оси предплечья, и технического облегчения сопоставления отломков нами во время репозиции широко используется прием углового перегиба. Направление угла перегиба обычно определяется уровнем перелома, характером плоскости излома и направлением бокового смещения дистальных отломков. Особая осторожность соблюдается в предупреждении возможной травматизации сосудисто-нервного пучка острыми краями костных отломков в области вершины углового перегиба.

Обычно при смещении дистальных отломков кзади угол искусственного перегиба костей предплечья создается открытым в тыльном направлении. При смещении дистальных отломков кпереди угол перегиба создается обращенным кпереди.

Чаще всего наблюдается несколько видов смещения отломков, и последовательность их устранения всегда имеет важное значение. Первоначально устраняются ротационные и боковые смещения. Для заключительного этапа репозиции - устранения смещений по длине - наиболее применим прием углового перегиба. Потягивание дистального отдела конечности осуществляется постепенно, медленно, до устойчивого контакта между торцами костных отломков. Затем, продолжая тракцию под прежним углом, выравнивается ось предплечья с приданием ему определенного положения между супинацией и пронацией в зависимости от уровня перелома. Крайне важно учитывать характер плоскости перелома одной и другой костей.

Больше учитывается этот момент со стороны лучевой кости, как основной опорной для дистального отдела конечности. Поперечная или поперечно-зубчатая поверхность излома более благоприятна для устойчивости сопоставленных отломков. При косой плоскости излома обеих костей также удается большей частью достигать достаточного контакта между отломками. Торцовые части отломков у детей часто бывают шероховатыми, способствующими удержанию фрагментов до первичной костной спайки, образующейся между ними.

Созданный контакт между костными отломками контролируется рентгенографией к 7-8 дню после репозиции. Если достигнутое сопоставление сохраняется и ось предплечья остается правильной, иммобилизация конечности продолжается не менее 5-6 недель. При возникновении вторичного смещения повязка циркулярно рассекается и репозиция повторяется. Если контрольная рентгенография не подтверждает достаточного сопоставления отломков, ставятся показания к внутрикостному остеосинтезу. Экономным доступом, по возможности межмышечно, обнажаются костные отломки обеих костей без их скелетирования. Вправление отломков производится однозубными крючками.

Первоначально вводится стержень или толстая спица в локтевую кость, затем через трепанационное отверстие в дистальном метафизе стержень вводится в лучевую кость. Независимо от уровня перелома согнутому под прямым углом предплечью после ушивания операционных ран придается положение супинации, обеспечивающее на период иммобилизации сращение отломков при полном расправлении межкостной мембраны, что имеет важное значение для раннего последующего восстановления про- и супинационных движений предплечья.

Как после закрытого, так и открытого вправления отломков для иммобилизации применяются циркулярные повязки и гипсовые шины. У детей до 10-летнего возраста при устойчивом стоянии отломков накладываются глубокие, хорошо отмоделированные шины от верхней трети плеча до уровня головок пястных костей.

Шина охватывает две трети окружности конечности в среднефизиологическом положении согнутого под прямым углом предплечья сроком около 3-4 недель. У детей более старшего возраста после устранения значительных смещений, в случаях несвежих переломов, после довправлений и ликвидации вторичных смещений иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой сроком до 1,5-2 месяцев. В течение такого же времени фиксируется конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации предплечья после металлоостеосинтеза.

Особенности повреждений дистального отделакостей предплечья.

Дистальный отдел предплечья - одна из наиболее частых локализаций разнообразных повреждений костей у детей. В этой области различают три вида переломов: метафизарные, эпиметафизарные и эпифизарные, а также три разновидности эпифизеолизов: остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза, остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза и так называемые «чистые» эпифизеолизы. Метафизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза составляют, по нашим данным, 85,5 %.

Наиболее серьезными в прогностическом отношении являются эпифизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза. При метафизарных переломах в большинстве случаев ломаются обе кости, плоскость перелома чаще имеет поперечный характер. Чем выше располагается уровень перелома лучевой кости, тем чаще имеет место и перелом локтевой. Метафизарные переломы вблизи эпифизарной зоны и остеоэпифизеолизы лучевой кости нередко сопровождаются эпифизеолизом головки локтевой или отрывом шиловидного отростка, а в ряде случаев и вывихом головки локтевой кости по типу повреждения Галеацци. «Чистые» эпифизеолизы лучевой кости, остеоэпифизеолизы с выколом части эпифиза и эпифизарные переломы на этом уровне возникают довольно редко.

Вероятно, не без оснований многие авторы утверждают, что ростковый хрящ нельзя считать местом наименьшего сопротивления к травме (С. А. Рейнберг, 1964). Хрящевая ткань эпифизарной зоны вместе с вплетающимися в нее слоями надхрящницы и надкостницы прочно соединяет между собой эпифиз с метафизом. Для того чтобы произошел эпифизеолиз, нужна большая сила травмы. Преобладающими видами смещения фрагментов на этом уровне являются тыльнолучевые с тенденцией центрального фрагмента лучевой кости к вклинению между обоими дистальными отломками.

Значительно реже возникают чисто тыльные смещения, а также смещения дистальных отломков в ладонном направлении в виде так называемых флексионных переломов. Большой редкостью являются локтевые смещения дистальных отломков. Внимательное изучение рентгенограмм в двух обычных проекциях способствует принятию правильного решения как в диагностическом, так и лечебно-тактическом отношениях. Повреждения без смещения отломков в этой области встречаются не часто и при «чистых» эпифизеолизах нередко остаются недиагностированными. Мышцы, идущие от плеча к предплечью и кисти, способствуют определенным смещениям отломков.

1. Практический опыт убеждает в целесообразности и при этих повреждениях соблюдения определенной последовательности в устранении имеющихся компонентов смещения.
2. В первую очередь устраняют лучевые и локтевые боковые смещения, а затем - переднезадние. Необходимо педантично придерживаться этого правила.
3. Для удержания вправленных отломков целесообразно прибегать после репозиции к так называемому фиксирующему положению кисти.
4. При наиболее частых экстензионных остеоэпифизеолизах со скошенностью плоскости излома и тенденцией к тыльному смещению практикуется классическая позиция кисти в гипсовой повязке в положении ладонного сгибания и умеренной локтевой девиации.
5. По истечении 10-12 дней кисть переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется еще примерно на такое же время. С учетом характера повреждения, разновидности и степени смещения отломков, полноты и своевременности репозиции сроки иммобилизации составляют от 4 до 6 недель, с обязательной контрольной рентгенографией в гипсовой повязке спустя 7-8 дней после репозиции.

Следует подчеркнуть, что после спадения отека костные отломки в этой области, даже будучи хорошо сопоставленными, склонны ко вторичному смещению. Под воздействием мышц, прикрепляющихся в области кисти и пальцев, особенно начинающихся в дистальном отделе предплечья - длинного сгибателя и короткого разгибателя большого пальца, квадратного пронатора и длинной отводящей мышцы, дистальные отломки, несмотря на гипсовую иммобилизацию, могут вторично смещаться как под углом, так и по типу бокового сдвига.

Иммобилизация конечности при этих повреждениях осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, более надежной по сравнению с гипсовой шиной. При всех разновидностях повреждений в области ростковых зон требуется своевременное щадящее и полное устранение всех компонентов смещения. После сопоставления давно смещенных отломков, при оставшихся неустраненных смещениях после многократных травматичных репозиций, а также после открытого вправления с вмешательством на эпифизарном ростковом хряще и эпифизе последующий нормальный процесс роста и развития предплечья может нарушиться.

Может наступить преждевременное закрытие ростковой зоны, возникнуть боковая деформация, отставание в росте предплечья с явлениями косорукости, как, например, при деформации Маделунга. Такие расстройства развития тем более возможны, чем меньше возраст травмированного ребенка. У детей старше 13-14 лет такая опасность бывает маловероятна. В заключение следует отметить, что при правильном и своевременном распознавании характера повреждения, а также ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиций фрагментов прогноз при всех этих овреждениях, как правило, благоприятный.