Характеризуются возникновением рубцов, напоминающих после травм. Они часто встречаются у людей, занятых в сфере строительства, металлургии и др., которые в процессе работы вынуждены вдыхать промышленную и производственную пыль. Рубцы в легких появляются в результате целого ряда заболеваний: цирроз, туберкулез, пневмония, аллергическая реакция. Развитие фиброза зависит, в том числе, от условий окружающей среды, климата. Процесс образования рубцов сопровождается следующими симптомами: кашлем, учащенным дыханием, синюшностью кожи, повышением артериального давления, одышкой. Одышка сначала наблюдается только при физических нагрузках, а затем появляется и в состоянии покоя. Осложнением этого состояния является хроническая дыхательная недостаточность, присоединение вторичной , хроническое легочное сердце, легочная .

Профилактика фиброза

Чтобы избежать возникновения рубцов в легких, важно исключить факторы, способные вызвать подобные изменения. Больным нельзя переутомляться, при обострении основной болезни им назначают , средства, расширяющие бронхи, а также ингаляции. Появления рубцов в легких поможет избежать соблюдение правил техники безопасности, использование средств индивидуальной защиты, своевременное лечение воспалительных болезней органов дыхания, отказ от курения. К развитию фиброза может привести прием некоторых антиаритмических препаратов, в этом случае необходим периодический контроль за состоянием легких. В качестве профилактики появления рубцов рекомендуются физические упражнения, правильное питание, очищение организма от шлаков и токсинов, недопущение стрессовых ситуаций.

Возрастные фиброзные изменения в легких

Рубцы в легких могут появляться вследствие старения организма, при этом органы теряют свою эластичность и утрачивают способность расширяться и сжиматься. Дыхательные пути у пожилых закупориваются из-за длительного нахождения в горизонтальном положении, неглубокого дыхания. Довольно распространенным возрастным изменением легочной ткани является интерстициальный фиброз, при котором разрастается фиброзная ткань и утолщаются стенки альвеол. У человека появляется кашель с мокротой и примесью крови, боли в грудной клетке, наблюдается поверхностное дыхание. Профилактика возрастных фиброзных изменений в легких состоит в активном образе жизни, отказе от курения, в регулярном выполнении физических упражнений, постоянном голосовом общении, пении, чтении вслух.

Возрастные изменения органов дыхания.

Лекция № 1.(1час) Гериатрические аспекты в пульмонологии.

МДК 01.01 Диагностика в гериатрии

В органах дыхания в процессе старения происходят существенные морфологические и функциональные изменения.

После 60 лет появляются дегенеративно-дистрофические изменения костей и мышц грудной клетки. Реберные хрящи теряют эластичность в результате отложения в них солей кальция, уменьшается подвижность реберно-позвоночных суставов. Остеохондроз грудного отдела позвоночника и атрофия длинных мышц спины приводят к развитию старческого кифоза. Развиваются дистрофические изменения в межреберных мышцах и мышцах диафрагмы. Это приводит, во-первых, к деформации грудной клетки - она приобретает бочкообразную форму; во-вторых, уменьшается подвижность грудной клетки. Все это нарушает легочную вентиляцию.

Трахея в старости смещается вниз до уровня V грудного позвонка, просвет ее расширяется, стенка кальцинируется. В бронхах цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским, реберные хрящи замещаются костной тканью, бронхиальная мускулатура атрофируется. Вокруг бронхов разрастается соединительная ткань. В результате этого появляются выпячивания стенок бронхов, неравномерное сужение их просвета, ослабление перистальтики и нарушение дренажной функции бронхов, что предрасполагает к развитию патологических процессов.

Легочная ткань теряет эластичность. Стенки альвеол истончаются, возможны их разрывы. Утолщаются межальвеолярные перегородки из-за разрастания соединительной ткани.

Возрастным изменениям подвергаются и сосуды легких. В легочных артериях, артериолах и венулах развивается фиброз. Уменьшается количество функционирующих капилляров, в их стенке развиваются дистрофические изменения, нарушается проницаемость капилляров. В сочетании с возрастным снижением сердечного выброса это приводит к тому, что уменьшается кровенаполнение сосудов легких.

Морфологические изменения дыхательного аппарата при старении уменьшают жизненную емкость легких (ЖЕЛ). Уменьшение общей емкости легких выражено меньше. Это обусловлено увеличением остаточного объема по мере старения. Увеличение количества воздуха, не участвующего в вентиляции, нарушает ее эффективность, что выявляется при повышенных требованиях к аппарату внешнего дыхания (физические нагрузки, разряжение атмосферы и т.д.).

Несмотря на указанные нарушения, газообмен между легкими и окружающей средой в старости в условиях покоя поддерживается на достаточном уровне. Это объясняется компенсаторными механизмами, развивающимися у пожилых и старых людей, например учащением дыхания. Однако насыщение артериальной крови кислородом снижается - развивается артериальная гипоксемия. Это объясняется снижением альвеоло-капиллярной диффузии кислорода.

В процессе старения изменяется и нервный аппарат, регулирующий дыхание. Дегенеративно-дистрофические процессы в головном мозгу распространяются и на дыхательный центр. Явление дегенерации наблюдается в ганглиях и нервах в легких. Ослабление регуляции дыхания приводит к снижению приспособления дыхательной функции при физических нагрузках, затрудняется выработка условных дыхательных рефлексов, учащаются дыхательные аритмии. В старости снижается кашлевой рефлекс, усугубляет нарушение дренажной функции бронхов. В процессе старения формируются приспособительные механизмы, поддерживающие оптимальный для стареющего человека уровень дыхания. Компенсаторным механизмом является повышение чувствительности к углекислоте дыхательного центра и сосудистых хеморецепторов. Приспособительное значение имеет и повышение чувствительности ядер гипоталамуса к адреналину и ацетилхолину. Однако приспособительные механизмы в условиях напряженной деятельности стареющего организма легко истощаются и декомпенсируются.

Изменения, связанные с возрастной перестройкой , убедительно подтверждены многочисленными исследованиями. С 30-летнего возраста площадь поверхности альвеол сокращается - на 4% за каждое десятилетие. С уменьшением площади альвеолярной поверхности происходит ослабление силы поверхностного натяжения альвеол, что отрицательным образом сказывается на альвеолярном газообмене и объемно-скоростных характеристиках форсированного выдоха.

Альвеолы приобретают уплощенную вытянутую форму , за счет чего уменьшается площадь газообмена. Было доказано, что эффективность газообмена снижается ~ на 0,5% ежегодно. Кроме того, расширяются альвеолярные ходы, истончаются стенки альвеол и уменьшается количество оплетающих их капилляров. Из-за уменьшения общей поверхности функционирующего альвеолярного эпителия и утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны снижается диффузионная способность легких.

Макроанатомические изменения включают в себя кифоз, кальциноз реберных хрящей и декальцинацию ребер, приводящих к уменьшению поперечного диаметра грудной клетки, потере плотности кости и нарастающей ригидности грудной стенки. Истончаются межпозвоночные диски и уменьшается высота тел позвонков. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, не имеющую, как полагают, существенного функционального значения.

Комплайнс грудной стенки меняется так, что в 70-летнем возрасте на преодоление силы сопротивления грудного каркаса затрачивается 70% от общей эластической работы дыхания, тогда как в 20-летнем возрасте только 40%. Потеря мышечной массы, напрямую связанная с ослаблением силы и выносливости дыхательной мускулатуры, сопровождается более выраженной зависимостью от участия в акте дыхания мышц брюшной стенки (вспомогательной дыхательной мускулатуры).

Снижается эластическая тяга легочной ткани , в результате чего увеличивается объем закрытия и уменьшается легочный комплайнс, который с возрастом становится более частотозависимым. По мере увеличения ригидности грудной стенки происходят дальнейшие нарушения комплайнса, влекущие за собой прогрессирование феномена «воздушной ловушки», увеличение емкости закрытия и проблемы с газообменом. Также с возрастом ослабевает кашлевой рефлекс и сила кашлевого толчка, снижается мукоцилиарный клиренс (вслед за атрофией псевдомногослойного мерцательного эпителия бронхов), ослабевает реакция на чужеродный антиген и усиливается орофарингеальная колонизация грамотрицательными бактериями.

Этих изменений вкупе с повышенным риском аспирации из-за сниженного тонуса нижнего пищеводного сфинктера вполне достаточно для поддержания высокого риска нозокомиальной и вентиляторно-ассоциированой пневмонии.

Врач должен быть готов к тому, что у пожилого пациента с травмой будут «трудные» дыхательные пути. Так, неустранимая флексионная деформация шейного отдела позвоночника, вторичная по отношению к ревматоидному артриту или анкилозирующему спондилиту, или дегенеративные изменения височно-нижнечелюстных суставов, препятствующие полному открыванию рта, могут повышать сложность интубации. К тому же, наличие приобретенного легочного заболевания рестриктивного или обструктивного характера уменьшает легочные резервы.

Имея сниженный исходный уровень РаО2 и повышенный РаСО2 такие больные предрасположены к быстрой декомпенсации. Низкая жизненная емкость легких, как и ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений, будет вызывать дальнейшее снижение артериального парциального давления кислорода с меньшей чувствительностью этого показателя к вспомогательной кислородной поддержке.

Как отмечалось выше, грудная стенка с возрастом становится малоподвижной и хрупкой. Такая повышенная ригидность в сочетании с остеопорозом повышает риск переломов ребер и обусловленных ими ушибов легких. У пожилых людей множественные переломы ребер, особенно при наличии флотирующего участка грудной клетки, связаны с высокой частотой осложнений (ателектаз, пневмония, дыхательная недостаточность) и летальных исходовю У пациентов с флотирующим переломом возраст является важным прогностическим критерием исхода и находится в прямой связи с показателем смертности.

Заболеваемость и смертность у пожилых больных с торакальной травмой в два раза выше, чем у людей с аналогичными повреждениями, но моложе по возрасту. Риск пневмонии у каждого пожилого больного с переломом ребер возрастает ~ на 27%, а риск летального исхода - на 19%. Кроме того, у пожилых травматологических больных прослеживаются определенные отношения между возрастом и развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых. Johnston с соавт. продемонстрировали, что независимо от тяжести травмы риск развития этого синдрома постоянно увеличивается вплоть до 60-69 лет.

С возрастом грудная клетка приобретает бочкообразную форму, уменьшается подвижность грудной клетки – это уменьшает легочную вентиляцию. В бронхах цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским, вокруг бронхов разрастается соединительная ткань, бронхиальная мускулатура атрофируется. В результате появляются выпячивания стенок бронхов, неравномерное сужение их просвета, ослабление перистальтики и нарушение дренажной функции бронхов, что предрасполагает к развитию патологических процессов. В легочных сосудах развивается фиброз, уменьшается количество функционирующих капилляров, нарушается их проницаемость. Уменьшается ЖЕЛ, увеличивается остаточный объем, нарушается эффективность легочной вентиляции, что выявляется при повышенных требованиях к аппарату внешнего дыхания (физические нагрузки, разрежение атмосферы). Однако в условиях покоя газообмен поддерживается на достаточном уровне. Это объясняется компенсаторными механизмами (учащение дыхания, повышение чувствительности дыхательного центра к углекислоте).

Хронический бронхит.

Это наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания у людей пожилого и старческого возраста. Предрасполагают к развитию хронического бронхита возрастные изменения бронхолегочного аппарата, приводящие к нарушению дренажной функции бронхов, снижению легочной вентиляции, нарушению ее равномерности. Способствуют развитию хронического бронхита сахарный диабет и ожирение, а также развивающееся с возрастом снижение общей иммунобиологической реактивности. У большинства больных пожилого и старческого возраста течение хронического бронхита рецидивирующее. Клиническая картина зависит от уровня поражения бронхиального дерева. Хронический бронхит может быть проксимальный (с преимущественным поражением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным вовлечением мелких бронхов). При проксимальном бронхите появляется кашель с мокротой с последующим присоединением одышки, связанной с обструкцией бронхов. Аускультативно выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы низкого тембра. Изолированный дистальный бронхит начинается с появления одышки, к которой позже присоединяется кашель. При аускультации в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы высокого тембра, особенно на выдохе. У больных пожилого и старческого возраста хронический бронхит может быть обструктивным и необструктивным. При обструктивном бронхите появляется одышка при физической нагрузке, при раздражающих влияниях (выход из теплого помещения на холод, вдыхание табачного дыма, химических раздражителей); надсадный малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты после значительных усилий; удлинение фазы выдоха; Сухие свистящие хрипы на выдохе; обструктивная эмфизема легких. По мере прогрессирования хронического бронхита у больных пожилого и старческого возраста появляются симптомы легочной, а в последующем – и сердечной недостаточности в связи с формированием легочного сердца. Лечебные мероприятия в период обострения хронического бронхита направлены на: 1) ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, 2) улучшение бронхиальной проходимости, 3) борьбу с гипоксией, 4) повышение защитных сил организма, 5) устранение факторов, поддерживающих течение заболевания. Основными показаниями для назначения антибиотиков в период обострения хронического бронхита являются гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. Осложнениями хронического бронхита у больных пожилого и старческого возраста являются очаговая пневмония, образование бронхоэктазов. Наличие хронического воспаления в бронхах является также одной из причин развития рака легких.

Пневмония.

Пневмония – одно из наиболее частых заболеваний у человека позднего периода жизни. Пневмонии у людей старшего возраста имеют бактериальную или бактериально- вирусную природу. Предрасполагают к развитию пневмонии у людей пожилого и старческого возраста снижение иммунитета, возрастные изменения в легких, наличие хронического бронхита, длительный постельный режим, хирургические вмешательства, ОРВИ. При этом возможна аспирация слизи, пищевых частиц, что способствует развитию воспалительного процесса в легких. Пневмония в пожилом и старческом возрасте не имеет выраженного начала и выраженной симптоматики. Преобладают общие симптомы: слабость, апатия, отсутствие аппетита, больной рассеян, дезорганизован, могут развиться психозы. Нередко наблюдается рвота и понос. Температурная реакция слабо выражена. В ОАК отмечается ускорение СОЭ. В связи с атипичным течением большую роль в диагностике пневмоний в пожилом и старческом возрасте имеет рентгенологическое исследование. Пневмония в пожилом и старческом возрасте протекает вяло и длительно. Может развиться экссудативный плеврит, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, пневмосклероз. В лечении основное значение имеет антибактериальная терапия. В комплексе лечения используют отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты, бронхолитические средства, биогенные стимуляторы. Для улучшения вентиляции легких больному рекомендуется создавать возвышенное положение, как можно раньше сажать в постели, показаны также оксигенотерапия и ЛФК.

Бронхиальная астма.

В последние годы заболеваемость бронхиальной астмой резко возросла. Лица пожилого и старческого возраста составляют почти половину всех больных бронхиальной астмой. Это связано с возрастными изменениями бронхолегочной системы, а также учащением хронических болезней дыхательной системы. В развитии БА в пожилом и старческом возрасте ведущую роль играют бактериальные аллергены. БА в старости протекает малосимптомно. У большинства пациентов заболевание с самого начала приобретает хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке и в периоды приступов удушья. Это обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты. Приступы удушья развиваются при обострении хронических воспалительных процессов в органах дыхания. По мере прогрессирования болезни развивается сенсибилизация к аллергенам внешней среды (производственная или домашняя пыль, пыльца растений, лекарственные вещества). При этом приступ может провоцироваться не только воздействием аллергена, но и эндокринными сдвигами, метеорологическими влияниями, эмоциями, физическим перенапряжением. У пожилых и старых больных приступ чаще развивается ночью. Это объясняется повышением тонуса блуждающего нерва и накоплением в бронхах секрета, раздражающего слизистую оболочку. Реакция на бронходилятаторы во время приступа у людей старших возрастов замедленная и неполная. На высоте приступа может развиться острая сердечная недостаточность, связанная со сниженной сократительной способностью миокарда и наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. У пожилых и старых больных чаще развивается астматический статус, который всегда сочетается с сердечно-сосудистой недостаточностью. В настоящее время для длительного лечения бронхиальной астмы используется ступенчатый подход в зависимости от тяжести течения. При наличии хронического воспалительного процесса в легких показана антибактериальная терапия. В межприступный период необходима санация ЛОР-органов, зубов. Для того, чтобы гериатрические пациенты могли контролировать БА, необходимо привлекать их к занятиям в астма-школах.

Рак легкого.

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком легкого, особенно среди лиц старших возрастных групп. Возрастные изменения стенки бронхов, хронические воспалительные процессы являются благоприятной почвой для развития опухолевого процесса. Клинические проявления рака легкого зависят от локализации опухоли и стадии процесса, клинико-анатомической формы рака легкого, темпов метастазирования, наличия сопутствующих вторичных воспалительных процессов. Периферическая форма рака легкого часто, особенно у пожилых людей, длительное время протекает бессимптомно. Симптомами периферического рака легкого могут быть неопределенные боли в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты с примесью крови. У пожилых людей часто встречается верхушечная форма рака легкого, сопровождающаяся симптомами повреждения симпатического ствола и разрушением I ребра. Клинические проявления центральной формы рака легкого непосредственно зависят от размера пораженного бронха и характера роста опухоли. При эндобронхиальном росте опухоли в первую очередь обнаруживаются признаки нарушения бронхиальной проходимости и, как следствие этого явления, гиповентиляция и обструктивная эмфизема соответствующего участка легочной ткани. Затем в связи с ростом опухоли возникает полная обтурация бронха. При перибронхиальном росте опухоли нарушения вентиляции появляются довольно поздно, когда опухоль имеет уже довольно значительную величину. Наиболее постоянным симптомом является мучительный кашель, нередко в мокроте определяется примесь крови. Нарастает одышка, появляется боль в грудной клетке на пораженной стороне. В настоящее время разработаны хирургические, лучевые и лекарственные методы лечения рака легкого. Наиболее эффективным методом лечения является хирургический. Лучевая терапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Наличие отдаленных метастазов, мелкоклеточная форма рака легкого являются показанием для проведения химиотерапии. Все больные пожилого и старческого возраста нуждаются в симптоматическом лечении, включающем антибиотикотерапию, витаминотерапию, гемотрансфузии.

Перечень вопросов для подготовки к самостоятельной работе по предмету «Сестринское дело в гериатрии» по теме «Возрастные изменения, особенности клинического течения и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у гериатрического пациента»

для специальности № 2 79 01 31 «Сестринское дело»

1. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых и старых

2. Этиология атеросклероза

3. Основные клинические формы атеросклероза у пожилых

4. Основные клинические симптомы атеросклероза артерий головного мозга

5. Основные клинические симптомы атеросклероза аорты

6. Основные клинические симптомы атеросклероза мезентериальных артерий

7. Основные клинические симптомы атеросклероза почечных артерий

8. Основные клинические симптомы атеросклероза артерий нижних конечностей

9. Классификация ИБС

10. Классификация стенокардии

11. Основные клинические симптомы стенокардии у пожилых

очищает полость носа , облегчая носовое дыхание

дренирует пазухи, поддерживая их воздушность

создает условия для лучшего контакта сосудосуживающего препарата со слизистой

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей у пожилых людей: особенности развития и медикаментозного лечения

В.М.Свистушкин Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. – член-корр. РАМН, проф. Ю.М.Овчинников) ММА им. И.М.Сеченова

Со второй половины прошлого века проблемы старения занимают существенное место среди огромной массы медико-социальных проблем. Прогрессивное старение общества – объективный процесс, характерный для подавляющего количества стран и регионов, в последнее время становится чрезвычайно актуальным для нашей страны. Пожилые и престарелые люди нуждаются в особых медицинских подходах, касающихся всех сторон медицинского обслуживания, включая диагностику, амбулаторное и стационарное лечение, проведение на постоянной основе профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваемости и инвалидности.

Геронтологические аспекты заболеваний, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, эндокринными нарушениями, подробно и систематически изучаются, имеют достаточно регулярное освещение в периодической печати. В сравнении с этим работ, посвященных возрастным особенностям течения и лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, крайне мало. Однако проблема заслуживает этого.

Безусловно доказанным является факт преобладания болезней системы кровообращения у больных в возрасте 60 лет и старше. Заболевания органов дыхания занимают следующее место наряду с болезнями костно-мышечной системы, соединительной ткани, нервной системы и составляют 12% в общей структуре патологий данной возрастной группы .

Анатомо-физиологические особенности
Полость носа и околоносовые пазухи
Анатомо-физиологические изменения, происходящие в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, являются основой развития большинства воспалительных заболеваний у пожилых людей. Хорошо известно, что главными являются атрофические процессы . В полости носа и околоносовых пазухах дегенеративные изменения касаются слизистой оболочки, слизистых желез, что приводит к уменьшению секреции, увеличению плотности и вязкости слизи, "подсыханию" слизистой оболочки носа. Атрофические процессы захватывают и подэпителиальный слой. Кавернозная ткань теряет порозность вследствие разрастания соединительнотканных элементов.

Морфологические изменения в слизистой оболочке полости носа влекут за собой ряд функциональных изменений. В первую очередь это относится к нарушениям мукоцилиарного клиренса . Как известно, одной из основных функций дыхательного эпителия является защитная функция, что обеспечивает охрану дыхательных путей от многих агрессивных агентов, поступающих в полость носа вместе с окружающим воздухом (бактерии, вирусы, поллютанты, аллергены). В специальных механизмах очищения участвуют реснички клеток мерцательного эпителия (cilia) и слизистый секрет – мукос (mucous). Поэтому процесс очищения органов дыхания называется мукоцилиарным клиренсом (МЦК). Одним из важнейших его компонентов является мукоцилиарный транспорт (МЦТ) – однонаправленное (в полости носа – движение в сторону носоглотки, в нижних отделах дыхательных путей – движение в верхние отделы) перемещение инородных частиц вместе со слоем слизи в результате гребковых движений ресничек. МЦТ обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия (ответственных за транспорт слизи вдоль дыхательных путей), вязкой слизи (продуцируемой бокаловидными клетками) и жидкости серозного слоя (вырабатываемой железами слизистой оболочки). Реснички расположены на апикальной поверхности клеток мерцательного эпителия, выстилающие практически всю поверхность дыхательных путей, совершают периодические движения в форме гребка. Реснички погружены в слой жидкости (слой золь), которая называется серозной и обладает вязкостью, на порядок превышающей вязкость воды, поверх которого находится более вязкий (с вязкостью, в 1000 раз превышающей вязкость воды) слой слизи (слой гель). Этот слой гель и транспортируется вместе с оседающими на него чужеродными частицами при МЦТ.

С возрастом отчетливо проявляются изменения в мукоцилиарном клиренсе слизистой оболочки дыхательных путей. Наиболее существенно меняется скорость транспорта слизистого секрета – у пожилых людей она значительно ниже. Это создает условия для развития или усугубления имеющегося воспаления, присоединения микробной флоры, активной персистенции, активации имеющихся колоний микроорганизмов. Развивается замкнутый круг: воспалительный процесс еще более угнетает МЦТ. У 90% обследованных больных с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей обнаружены значительные нарушения МЦТ, что проявляется помимо снижения его скорости в нарушении всасывательной и выделительной функции слизистой оболочки, морфологических изменениях – укорочения ресничек до 5–6 мкм (в норме – до 8 мкм) .

Кроме того, нарушения защитной функции слизистой оболочки полости носа у пожилых людей проявляются в снижении температуры в различных ее участках и, следовательно, нарушениях калориферной функции носа.

Происходит усиленная десквамация эпителия, что свидетельствует о метаплазии цилиндрического эпителия в плоский.

Тактильная чувствительность слизистой оболочки носа у большинства пожилых и старых людей снижена и примерно у 30% из них зависит от степени атрофии слизистой оболочки.

При рентгенологическом обследовании околоносовых пазух у людей пожилого и старческого возраста выявляются повышенная пневматизация, расширение носовых ходов в связи с истончением кости и атрофией альвеолярных отростков верхней челюсти . Вместе с тем истончение костных стенок верхнечелюстных пазух может быть связано и с патологическими процессами в пазухах (киста, полипы).

Глотка и гортань
С возрастом отмечаются выраженные изменения и со стороны других отделов верхних дыхательных путей – глотки, гортани. Меняется положение гортани. У людей старше 60 лет гортань опускается до уровня Тh11, хрящи гортани окостеневают, развивается фиброз надгортанника. Слизистая оболочка гортани подвергается атрофии с метаплазией мерцательного эпителия в многослойный плоский.

Голосовые складки истончаются, в части случаев они смыкаются не полностью. Вследствие возникающей у некоторых людей слабости m.vocalis и тугоподвижности черпалоперстневидного сустава голос ослабевает, тембр голоса становится тусклым, бесцветным.

Наряду с дегенеративными процессами в слизистой оболочке развивается атрофия констрикторов мышц глотки и мягкого неба, изменяются форма и положение носоглотки. Атрофические изменения слизистой оболочки носоглотки в сочетании с уменьшенным слюноотделением могут вызвать у пожилых людей нарушение глотания и аспирацию пищей.

Тактильная чувствительность слизистой оболочки глотки в пожилом и старческом возрасте понижается резче, чем тактильная чувствительность слизистой оболочки в полости носа.

Инволютивно возрастные изменения лимфаденоидной ткани глоточного кольца появляются уже в 30–40-летнем возрасте . Небные миндалины становятся плотными, число крипт в миндалинах уменьшается, а лакуны становятся более широкими. Лимфатическая капиллярная сеть вокруг фолликулов у людей старше 60 лет исчезает. Нервные волокна истончаются, приобретают штопорообразный мелкоизвилистый ход. Отмечаются фрагментация и набухание нервных волокон.

Данные изменения лимфаденоидного глоточного кольца сопровождаются общими нарушениями иммунитета на фоне старения: прогрессирующей с возрастом атрофией всей лимфоидной ткани, снижением продолжительности жизни Т-клеток и общего их числа, увеличением количества незрелых лимфоцитов за счет нарушения их дифференцировки, растормаживанием аутоиммунных процессов, снижением продукции интерлейкинов, снижением противоопухолевой устойчивости организма и т.д. . Происходит угасание всех звеньев иммунной системы, в большей части клеточного, но также гуморального, фагоцитарного. Как следствие, увеличение у пожилых людей частоты аутоиммунных, аллергических, грибковых, вирусных, злокачественных и других заболеваний, в патогенезе которых существенная роль принадлежит иммунной системе.

Следствием всех обозначенных изменений являются часто наблюдаемые у пожилых людей хронические воспаления каждого из перечисленных отделов дыхательных путей различного характера и степени выраженности: от катарального до продуктивного или атрофического риносинусита, фарингита, ларингита.

Изменения мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки носоглотки, а также нарушения МЦТ слуховой трубы являются основой патологии среднего уха. Данные проявления выражаются в нарушении вентиляции и дренажа барабанной полости, что приводит к евстахииту, экссудативному отиту, длительному гноетечению из уха, развитию деструктивных процессов в височной кости, опасности развития осложнений со стороны лицевого нерва, лабиринта внутричерепных структур.

Кроме того, патологические проявления со стороны носа, околоносовых пазух, глотки и гортани являются одним из существенных факторов в развитии заболеваний нижних дыхательных путей у пожилых людей. Так, общеизвестно, что микробная колонизация полости рта и глотки является начальным звеном патогенеза абсолютного большинства пневмоний, в том числе и внебольничной .

У лиц пожилого возраста происходит закономерное изменение видового состава микробной флоры ротоглотки. При этом увеличивается представительство таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, аэробных грамотрицательных энтеробактерий (Кlebsiella pneumoniae, Escherichia coli). Но причина данных изменений до сих пор остается не совсем ясной.

Аспирация секрета из верхних отделов дыхательных путей является основным путем инфицирования респираторных отделов легких, т.е. является основным патогенетическим механизмом развития пневмонии. Причинами аспирации могут быть нарушение перистальтики пищевода, неэффективный кашлевой рефлекс, расстройства сознания, назогастральная или эндотрахеальная интубация. Естественно предположить, что у пожилых людей возрастает опасность аспирации.

Клинические особенности
Риносинусит
Клинические проявления воспалений верхних дыхательных путей также имеют свои определенные особенности у лиц пожилого и старческого возраста. В течение риносинусита четко прослеживается стертость клинической картины, рецидивирование процесса, поражение нескольких или всех околоносовых пазух (пансинусит) .

В отличие от больных риносинуситом молодого и среднего возраста, которые предъявляют несколько жалоб, ярко характеризующих происходящие изменения (затруднение носового дыхания, обильные выделения из носа, интенсивная головная боль и т.д.), пожилые больные, как правило, жалуются на что-то одно либо доминантными являются жалобы общего характера. Нередко при обострении риносинусита жалобы на выделения из носа и головную боль отсутствуют даже при выраженном поражении околоносовых пазух.

Нередко симптомы риносинуситов, часто встречающиеся в пожилом и старческом возрасте, отодвигаются на второй план или полностью маскируются заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта.

Жалобы на затруднение носового дыхания достаточно часто встречаются у пожилых больных с наличием вазомоторных изменений в полости носа, при отягощенном аллергологическом анамнезе.

У некоторых больных с гнойным или полипозным синуситом появляются давящие боли в области глаза, усиливающиеся при чиханьи или искусственном повышении внутриносового давления, при пальпации глазного яблока или пораженной пазухи.

Вследствие давления обтурирующих полипов или другого патологического содержимого верхнечелюстной пазухи на истонченные костные стенки возникает выпячивание ее стенок.

Нередко при наличии гнойного процесса в околоносовых пазухах экссудат в носовых ходах не выявляется.

При развитии фронтитов механическое закрытие лобно-носового соустья на стороне поражения может привести к накоплению гнойного секрета в лобной пазухе, что в свою очередь легко разрушает истонченную межпазушную перегородку. Экссудат при этом через лобно-носовое отверстие непораженной пазухи выделяется в полость носа противоположной стороны, что может привести к диагностическим ошибкам .

При пункции верхнечелюстных пазух пункционная игла не встречает значительного препятствия также в связи со значительным истончением медиальной стенки, а в некоторых случаях свободно проваливается в пазуху. Несмотря на легкость прохождения иглы при проколе верхнечелюстной пазухи, в шприц отсасывается значительное количество свежей крови, что объясняется ломкостью сосудов у пожилых больных.

Резкое истончение стенок околоносовых пазух в старческом возрасте вплоть до образования костного дефекта создает условия для внутриглазничных и внутричерепных осложнений при обострении гнойного или полипозно-гнойного синусита.

Фарингит
Воспалительные проявления со стороны глотки у лиц пожилого и старческого возраста чаще всего представлены субатрофическим и атрофическим фарингитом. При этом заболевании происходит истончение слизистой оболочки глотки, которая местами лишается эпителиального покрова, а количество слизистых желез и их размер уменьшаются. Эпителий выводных протоков атрофируется, а просветы сосудов сужаются или облитерируются.

Помимо возрастных изменений слизистой оболочки глотки у больных пожилого и старческого возраста в развитии фарингита определенную роль играет патология печени, кишечника, желудка с пониженной секрецией желудочного сока, особенно при полном отсутствии соляной кислоты (восходящий фарингит). Имеют значение и такие заболевания, как пороки сердца, эмфизема легких, опухоли органов грудной полости, при которых затрудняется отток крови из крупных вен и развиваются застойные явления в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Основными местными симптомами заболевания являются сухость и истончение слизистой оболочки, бледный, тускло-синюшный оттенок слизистой оболочки, густые гнойные выделения или корки грязно-серого цвета на слизистой оболочке задней стенки глотки.

Помимо сухости, першения, зуда больных беспокоит ощущение инородного тела в глотке. Обычно такие ощущения возникают после легкой травмы слизистой оболочки грубой пищей. Иногда у больных возникают затруднение или боль при глотании слюны.

Нередко у больных хроническим фарингитом бывают повышенная утомляемость и изменение тембра голоса. Периодически возникает рефлекторный мучительный кашель.

Не всегда жалобы больных соответствуют тяжести процесса. У некоторых пациентов при незначительных патологических изменениях или даже при видимом их отсутствии возникает ряд неприятных ощущений (как правило, парестезии).

Особенности лечения
В определении тактики медикаментозного лечения больных с воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей необходимо помнить о возникновении парадоксальных реакций на лекарственные препараты у пожилых людей. Этому способствует ряд факторов: ухудшение кровоснабжения тканей, витаминная недостаточность, преобладание возбудительных процессов в нервной системе и др. Кроме того, в пожилом возрасте наблюдается изменение чувствительности к медикаментам .

Следует особо подчеркнуть, что у пожилых увеличивается частота лекарственных осложнений. Так, в 60 лет она возрастает в 2 раза, а после 70 лет – в 7 раз. Это объясняется тем фактом, что в пожилом возрасте у одного пациента нередко диагностируется несколько болезней, в среднем 5–6 так называемых сопутствующих заболеваний и соответственно увеличивается потребление медикаментов.

В связи с этим для пожилых предпочтительна моно-, а не полифармакотерапия, при этом необходимо учитывать взаимодействие лекарственных препаратов.

Особенности фармакокинетики в пожилом возрасте обусловлены прежде всего функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени, почек и других органов. С возрастом замедляется абсорбция лекарственных препаратов, изменяется их распределение в организме, нарушается метаболизм лекарств в печени, уменьшается экскреция в связи с функциональными нарушениями в почках.

Снижение скорости кровотока и интенсивности периферического кровообращения может увеличивать длительность циркуляции лекарств и изменять их распределение, привести к кумуляции определенных препаратов, увеличению числа побочных реакций. Поэтому у пациентов старших возрастных групп повышен риск развития лекарственной интоксикации даже при использовании средних доз препаратов .

В связи с этим одним из эффективных и безопасных способов лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у лиц пожилого и старческого возраста является использование топических средств. Данный вид лечения с доставкой препарата непосредственно к очагу поражения имеет крайне низкий процент побочных действий. В случае применения местных антибактериальных средств не отмечено развития перекрестной бактериальной устойчивости, не происходит селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

Естественно, при развитии синусита средней и тяжелой степени с наличием выраженных признаков интоксикации невозможно обойтись без системных антибиотиков (препараты выбора – аминозащищенные пенициллины: амоксициллина клавуланат, цефалоспорины II–III поколения, поздние фторхинолоны) . Риск развития осложнений синусита у пожилых людей в данной ситуации заставляет обратиться к общей антибактериальной терапии без промедления. Но нельзя забывать и о достаточно большом проценте вирусного риносинусита (примерно в трети случаев), когда системные антибиотики могут оказаться вредными у больных данной возрастной категории.

Также определенную осторожность необходимо проявлять при решении вопроса об антибактериальном лечении при развитии ангины. Бесспорно, что стрептококковая ангина требует назначения системных антибиотиков (препараты выбора – пенициллиновая группа, цефалоспорины II–III поколения, при непереносимости которых возможно использование макролидов). Но данный вид ангины у пожилых встречается гораздо реже, нежели в молодом возрасте. Значительно чаще острые воспаления глотки имеют нестрептококковую этиологию.

Из местных препаратов по-прежнему актуальным является применение фюзафюнжина при ранних проявлениях риносинусита, фарингита или ларингита вирусной и бактериальной этиологии. Сочетание антибактериального и противовоспалительного эффектов препарата во многом позволяет ограничиться проведением именно монотерапии. Препарат прекрасно сочетается с системными антибиотиками, если этого требует клиническая картина заболевания.

Выраженным местным антибактериальным эффектом обладают такие средства, как фрамицетина сульфат, полидекса с фенилэфрином (назальные капли и спрей). В состав последнего входят компоненты, имеющие антибактериальное (неомицин и полимиксин), противовоспалительное, противоотечное, гипосенсибилизирующее (дексаметазон), мягкое сосудосуживающее действия (фенилэфрин). Однако важно помнить, что в связи с возрастным снижением вазомоторных реакций слизистой оболочки носовых раковин сосудосуживающие капли дают у пожилых меньший эффект, чем у молодых пациентов.

Находит применение и ряд других комбинированных препаратов местного действия. В виде капель в нос используют гикомицин-тева, активными ингредиентами которого являются аминогликозидный антибиотик широкого спектра действия неомицин и гидрокортизон; виброцил, в состав которого входят симпатомиметик фенилэфрин и антагонист H1-гистаминовых рецепторов диметинден . Препарат "Эвкабал", содержащий экстракты эвкалипта, пихты, камфоры, подорожника, обладает противовоспалительным и смягчающим действием, так же как и пиносол, что всегда благоприятно воздействует на слизистую оболочку у пожилых людей.

Необходимость влияния на мукоцилиарный транспорт диктует целесообразность применения мукорегуляторных препаратов, разжижающих вязкий секрет, налаживающих его отток, положительно влияющих на функцию мерцательного эпителия. Весьма эффективно в этой связи применение местного комбинированного препарата "Ринофлуимуцил", обладающего прямым муколитическим действием за счет ацетилцистеина, а также, благодаря туаминогептену, мягким сосудосуживающим эффектом. Кроме того, наличие жидких форм флуимуцила позволяет использовать его в виде ингаляций, в том числе в виде небулайзерной терапии. Эффективное удаление вязкой слизи при ингаляционном лечении важно именно у пожилых больных при сочетании воспаления с атрофическими изменениями слизистой оболочки полости носа и глотки. К сожалению, высокая стоимость аппаратуры имеет определенные социальные ограничения ее применения.

Флуимуцил может быть введен и в полость верхнечелюстной пазухи при проведении пункции. Еще в одной форме препарата (флуимуцил – антибиотик) сочетание антибиотика широкого спектра действия – тиамфеникола и муколитика ацетилцистеина позволяет успешно бороться с бактериальным воспалением при промывании верхне-челюстной пазухи во время дренирования ее.

В последнее время все чаще в комплексном лечении больных с воспалительными риносинуситами применяют интраназальные стероиды (флутиказона фуроат, беклометазон, мометазона фуроат и т.д.), что позволяет добиться существенного уменьшения отека слизистой оболочки полости носа, способствует разблокированию естественных соустий и налаживанию аэрации околоносовых пазух. Особенно важно применение топических стероидов у больных с сопутствующими аллергическими проявлениями со стороны дыхательных путей при наличии полипозных процессов в околоносовых пазухах.

Учитывая частые жалобы пожилых больных на сухость в полости носа, глотке, образование корок, вязкого секрета, эффективно использование симптоматических средств, увлажняющих слизистую оболочку, способствующих удалению корок. В этой связи применение препаратов аква-марис, салина и т.д. может быть достаточно длительным.

Помимо этого при воспалительных заболеваниях глотки по-прежнему актуальным является применение различных местных антисептических препаратов. Формы их различны: таблетки, леденцы или пастилки для рассасывания, аэрозоли, жидкости для полоскания, орошения и ингаляций.

Данные лекарственные средства имеют мягкий антисептический, противовоспалительный, болеутоляющий эффекты. Но препараты, содержащие хлоргексидин, нельзя применять неограниченно и бесконтрольно (токсический эффект хлоргексидина – компонента данных средств) .

Определенную пользу в лечении воспалительных заболеваний глотки может оказать препарат "Имудон" . Он представляет собой поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций (Candida albicans и Fusiformis fusiformis), чаще всего вызывающих воспалительные процессы в полости рта и глотке. Имудон активирует фагоцитоз, способствует увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышает содержание лизоцима и секреторного IgA в слюне. При необходимости препарат хорошо сочетается с местными или системными антибиотиками.

Ряд лекарств имеет определенное раздражающее действие. Их применение у пожилых людей может вызвать усиление боли в горле, першение, дискомфорт, сухость. Хотя они и обладают выраженным противовоспалительным действием, больным данной возрастной группы назначают с определенными комментариями. Это в первую очередь препараты, содержащие производные йода (йодинол, йокс, вокадин, повидон-йод), прополис (пропосол), сульфаниламиды (бикарминт, ингалипт). Но использование традиционного средства для смазывания слизистой оболочки глотки 0,25% раствора йода в глицерине (раствор Люголя) у больных старшего возраста переносится адекватно.

Смягчающее действие на слизистую оболочку глотки оказывает полоскание 2 раза в день смесью равных частей глицерина, ментоловой воды и 70% спирта. Одну десертную ложку смеси растворяют в 0,5 стакана теплой кипяченой воды.

Эффективны, безвредны и хорошо переносятся лицами пожилого и старческого возраста препараты, содержащие растительные антисептики и эфирные масла, но их назначение противопоказано у пациентов, страдающих аллергией к пыльце растений.

Однако лечение больных старшего возраста, страдающих заболеваниями глотки, требует от доктора немалого терпения, участия, такта, убеждения пациента в том, что у него нет тяжелого заболевания, а имеются возрастные изменения слизистой оболочки глотки, которые требуют консервативного лечения.

Заключение
Возрастные изменения со стороны верхних дыхательных путей у лиц пожилого возраста, способствующие развитию воспалительных заболеваний данных областей, в процессе биологического старения имеют важное значение для организма в целом и дыхательного тракта в частности. Оптимальное и безопасное регулирование процессов воспаления возможно наряду с системной терапией при использовании топических средств. Свойства данных препаратов обеспечивают влияние на различные патогенетические звенья воспаления, что позволяет при проведении лечения учесть возрастные особенности пожилых людей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Емельянова Е.А. Организация медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. Здравоохранение. 1999; 5: 36–8.
2. Руководство по геронтологии и гериатрии. Том 4/Под ред. В.Н.Ярыгина, А.С.Мелентьева, М., 2003.
3. Шабалин В.В. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта при хронических воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Геронтология и гериатрия. 2001; 1: 120–6.
4. Сергеев С.В., Зенгер В.Г. Некоторые особенности лечения хронического фронтита у лиц пожилого возраста и старческого возраста. Геронтология и гериатрия. 2001; 1: 280–3.
5. Донцов В.И. Иммунитет и старение: лимфоциты в регуляции потенциала тканевого роста. Геронтология и гериатрия. 2001; 1: 12–4.
6. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп. Лечащий врач. 2003; 8: 16–22.
7. Борисова А.М. Фармакотерапия у лиц пожилого возраста. Геронтология и гериатрия. 2001; 1: 33–36.
8. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии. Consilium medicum. 2001; 3 (8): 352–8.
9. Лучихин Л.А. Рациональные подходы к лечению и профилактике респираторных инфекций. Consilium medicum. Болезни дыхательной системы, приложение: 9–11.
10. Крюков А.И., Туровский А.Б. Симптоматическая терапия при некоторых заболеваниях ЛОР-органов. Consilium medicum. 2001; 3 (8): 378–84.
11. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. Рус. мед. журн. 2001; 9 (16–17): 694–703.