Одновременное назначение множества препаратов или лечебных процедур. Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Полипрагмазия (полифармация) – широко распространенная проблема современной клинической медицины, которая возникает вследствие чрезмерного назначения специалистами лекарственных препаратов. Это явление чаще встречается у пожилых людей, которые одновременно страдают от нескольких заболеваний.

В чем заключается проблема?

Полипрагмазия – привычная тактика лечения многих патологий. Поэтому в условиях стационара или амбулаторной терапии больной нередко получает одновременно от 2 до 10 препаратов. При этом число лекарств определяется тяжестью состояния, наличием сопутствующих патологий, настороженностью специалиста и пациента.

Важно! Совместное использование нескольких лекарственных средств способно увеличить риск возникновения побочных реакций и взаимодействия между медикаментами, снизить приверженность пациентов к проводимой терапии, повысить стоимость лечения.

Полипрагмазия довольно часто является вынужденной мерой, когда пациент пожилого возраста имеет в анамнезе несколько патологий. В подобных ситуациях врач стремится одновременно вылечить все имеющиеся заболевания, предотвратить возникновение осложнений. Но специалисты редко учитывают отсутствие, снижение или инвертированность ожидаемого терапевтического эффекта от медикаментозной терапии на фоне изменения метаболизма препаратов в увядающем организме (снижается метаболизм, уменьшается объем циркулирующей крови, снижается почечный клиренс).

Согласно статистическим сведениям, полипрагмазия обладает следующими недостатками:

Повышает риск развития нежелательных реакций в 6 раз. Если человек принимает более 3 препаратов одновременно, то вероятность побочных эффектов повышается в 10 раз;
Прием 2 медикаментов одновременно провоцирует лекарственное взаимодействие у 6% пациентов. При совместном использовании 5 лекарств этот параметр достигает 50%, при приеме 10 препаратов – 100%;
Повышает смертность от побочного действия у людей преклонного возраста (старше 80 лет).

В 80% случаев врачи не знают, какие лекарства принимают пациенты, поскольку пожилые люди часто наблюдаются сразу у невролога, терапевта, окулиста, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, уролога, оториноларинголога. Узкие специалисты нередко назначают собственное лечение, не учитывая имеющиеся рекомендации других докторов.

Почему возникает полипрагмазия?

Большинство медикаментов получают синтетическим путем из различных химических компонентов. Производители четко следят за тем, чтобы лекарственные средства позволяли устранять симптомы и причины заболевания, не имели пагубного влияния на человеческий организм.

Однако неправильное использование препаратов провоцирует непредвиденное лекарственное взаимодействие. Как результат химические реакции происходят не только между исходными ингредиентами лекарств, но и их активными метаболитами. Это вызывает формирование высокоаллергенных комплексов, которые вызывают тяжелые генерализованные буллезные дерматиты, эпидермальный некролиз.

Важно! Если на фоне назначенной терапии у пациента отсутствует выраженный терапевтический эффект, то специалист может увеличить дозу медикамента или назначить препарат из нового поколения.

Нередко полипрагмазия возникает вследствие неправильного выбора лекарственных средств, когда больному прописывают однонаправленные или необязательные медикаменты. Также у людей преклонного возраста нередко встречается фармакомания. Это состояние представляет собой привычку использовать определенные медикаменты даже в случае их неэффективности.

Примеры лекарственного взаимодействия

Во время назначения схемы терапии следует учитывать такие реакции:

Одновременный прием Аспирина и средств на основе кофеина приводит к образованию токсических соединений;
Совместное использование снотворных и успокоительных препаратов вызывает разрушение витамина Д;
Зверобой способен снижать активность статинов, Циклоспорина;
Одновременный прием сульфаниламидов и нестероидных противовоспалительных средств повышает токсичность антибактериальных медикаментов;
Экстракт Гинкго Билоба, принятый с Варфарином, повышает риск возникновения кровотечений;
Длительное лечение спазмолитиками на фоне использования гипотензивных препаратов вызывает атонический запор. Такое состояние требует применения слабительных средств, что будет лишь усугублять течение сердечной недостаточности;
Совместное использование системных ингибиторов обратного захвата серотонина со зверобоем повышает риск серотонинового криза.

Важно! Большое влияние на лекарственные препараты могут оказывать продукты питания. Поэтому во время применения Ампициллина следует отказаться от употребления молока, при лечении Аспирином потребуется исключить прием свежих овощей.

Чтобы предотвратить возникновение полипрагмазии у пожилых пациентов, необходимо учитывать лекарственное взаимодействие назначенных препаратов. Поэтому семейный врач должен отслеживать все назначения узких специалистов. В проблема полипрагмазии решается наличием , который корректирует схему лечения каждого больного.

Вид - ДПП повышения квалификации

Название программы : ПОЛИПРАГМАЗИЯВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ: ПРОБЛЕМА И РЕШЕНИЯ

Цель программы : формирование у врачей и организаторов здравоохранения компетенцийв области рационального применения лекарственных средств в условиях полипрагмазии у пациентов с сочетанной патологией.

Контингент обучающихся : организаторы здравоохранения, клинические фармакологи, терапевты, врачи общей практики, семейные врачи, кардиологи, пульмонологи, ревматологи, нефрологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, неврологи, педиатры, хирурги.

Руководитель программы : зав. кафедрой клинической фармакологии, д.м.н., профессор Д.А. Сычев

Срок обучения : 36 акад. часов

Форма обучения : очная.

Режим занятий : 6 акад. час.в день

Выдаваемый документ : удостоверение о повышении квалификации

Уникальность программы: Программой уникального цикла предусмотрено освещение причины и клинические последствия полипрагмазии (в т.ч. фармакокинетическое и фармакодинамическое межлекарственное взаимодействие), принципы рационального комбинирования лекарственных средств, меры профилактики побочных реакций вследствие межлекарственных взаимодействий у пациентов с сочетанной патологией (в т.ч. пациентов пожилого и старческого возраста). У слушателей формируется навык аудита листов лекарственных назначений на предмет выявления не обоснованно назначенных лекарств, потенциально опасных и не рациональных комбинаций, с использованием информационных технологий (в т.ч. компьютерных программ, Интернет-ресурсов по прогнозированию межлекарственных взаимодействий)- данный подход излагается с использованием примеров из реальной клинической практики (в. т.ч. и самих слушателей). На цикле подробно представляются современные методы борьбы с полипрагмазией, доказавших свою эффективность в плане повышения эффективности, безопасности фармакотерапии, сокращения количества не рационально назначаемых лекарств и их комбинаций, сокращения расходов на лечения (критерии Бирса, STOPP-START критерии, индекс рациональности лекарственных средств, индекс холинэргической нагрузки, риск-менеджмент проблем, связанных с применением лекарств в лечебно-профилактической организации и другие подходы).

Записаться на цикл онлайн:

Язык обучения : русский
Актуальность программы : По данным разных авторов от 17-23% назначаемых врачами комбинаций лекарственных средств (ЛС) являются потенциально опасными, т.е. могут повысить риск неблагоприятных побочных реакций (НПР). По нашим данным, в условиях многопрофильного стационара среди пациентов получающих более 5 ЛС одновременно, в 57% случая назначались потенциально опасные комбинации. При этом наиболее значимым фактором риска развития НПР является количество принимаемых ЛС: чем больше ЛС принимал пациент, тем чаще развивались у него НПР. И действительно, назначение нескольких ЛС представляет потенциальную опасность вследствие их взаимодействия и увеличения риска развития серьезных НПР каждого из них. При анализе смертельных исходов, от НПР, в трети случаев применялись потенциально опасные комбинации. Известно, что частота НПР зависит от количества совместно применяемых ЛС, так при применении 5 и менее препаратов частота НПР составляет менее 5%, при применении 6 и более ЛС- она резко увеличивается до 25%. При этом в наиболее часто серьезные НПР и связанные с ними расходы наблюдаются у пациентов с сочетанной патологией с полипрагмазией, под которой понимается назначение необоснованно большого количества лекарственных средств (полипрагмазия) и которая является не только медицинской, но и экономической проблемой для лечебно-профилактической организации (ЛПО).

Планируемые результаты :
Выпускник, закончивший обучение по образовательной программе «Полипрагмазия в лечебно-профилактической организации: проблема и решения» будет обладать профессиональными компетенциями:

способностью участвовать выявлять потенциально опасные комбинации ЛС и потенциально не рекомендованные ЛС в листах лекарственных назначений у пациентов с сочетанной патологией;
способностью использовать информационные технологии для прогнозирования развития клинически значимых межлкарственных взаимодействий у пациентов с сочетанной патологией;
способностью проводить сокращения количества не рационально назначаемых лекарств, комбинаций и сокращение расходов на лечение в условиях полипрагмазии (критерии Бирса, STOPP-START критерии, индекс рациональности лекарственных средств, индекс холинэргической нагрузки, риск-менеджмент проблем, связанных с применением лекарств в лечебно-профилактической организации и др.).

Выпускник, закончивший обучение по образовательной программе приобретет умения:

проведения аудита листов лекарственных назначений по выявление потенциально не рекомендованных ЛС и потенциально опасных комбинаций ЛС у пациентов с сочетанной патологией;
использовать, а также организовывать внедрение в лечебно-профилактической организации современных методов сокращения количества не рационально назначаемых лекарств, комбинаций (критерии Бирса, STOPP-START критерии, индекс рациональности лекарственных средств, индекс холинэргической нагрузки и др.).

Выпускник, закончивший обучение по образовательной программе приобретет навыки:

рационального использования ЛС и их комбинаций у пациентов с сочетанной патологией с полипрагмазией;
использования информационных технологий для оптимизации фармакотерапии пациентов с сочетанной патологией с полипрагмазией;

Преимущества ДПП :
А)преимущества обучения : на занятиях доминируют интерактивные методы обучения (клинические разборы; семинар-дискуссия), что позволяет обеспечивать индивидуальный подход к каждому обучающемуся. Мастер-класс, организованный ведущими специалистами в области методологии оптимизации фармакотерапии в у пациентов с сочетанной патологией и полипрагмазией с высоким риском развития реакций межлекарственного взаимодействия.
Б)кадровый состав :
Сычев Д.А. – д.м.н., профессор, лауреат Премии Правительства РФ в области науки и техники, Премии им. Кравкова РАМН, член Исполнительного комитета Европейской ассоциации клинических фармакологов и терапевтов, участник клинических исследований в области кардиологии в качестве главного исследователя и со-исследователя, специалист в области персонализированной медицины, фармакокинетики, фармакогенетики, межлекарственного взаимодействия, неблагоприятных побочных реакций, клинической фармакологии антикоагулянтов;
Гиляревский С.Р.- д.м.н., профессор, профессор кафедры, член правления «Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН)», член рабочей группы «Доказательная медицина в кардиопрофилактике», главный редактор журнала «Доказательная кардиология», специалист в области доказательной медицины, методологии клинических исследований, клинической фармакологии в кардиологии, участник клинических исследований в области кардиологии в качестве главного исследователя и со-исследователя,.
Синицина И.И.- д.м.н., доцент, профессор кафедры, участник клинических исследований в области кардиологии, эндокринологии других областях внутренней медицины в качестве главного исследователя и со-исследователя, специалист в области клинической фармакологии в кардиологии, гастроэнетрологии;
Савельева М.И.- д.м.н., профессор кафедры, специалист в области фармакокинетики, фармакогенетики, клинической фармакологии в пульмонологии, онкологии, психиатрии, участник клинических исследований в пульмонологии, онкологии в качестве координатора и со-исследователя;
Голшмид М.В.- к.м.н., доцент, доцент кафедры, зав. редакцией журнала «Доказательная кардиология», специалист в области клинической фармакологии в кардиологии, участник клинических исследований в области кардиологии, эндокринологии других областях внутренней медицины в качестве со-исследователя;
Захарова Г.Ю.- к.м.н., доцент, доцент кафедры, специалист в области клинической фармакологии в пульмонологии, организации клининико-фармакологической службы в медицинской организации, участник клинических исследований в области кардиологии, эндокринологии других областях внутренней медицины в качестве со-исследователя.
В)материально-техническое оснащение :
аудитории, специально оборудованные мультимедийными демонстрационными комплексами, компьютерами с выходом в Интернет, компьютерными программами по прогнозированию межлекарственных взаимодействий.

	Наименование разделов и тем.
	Раздел 1 «Основы клинической фармакологии»
	Правовые основы Российского здравоохранения в области обращения и применения ЛС
	Российское законодательство о здравоохранении и его задачи, законодательные акты, регламентирующие деятельность клинико-фармакологической службы в РФ, а также вопросы профилактики и борьбы с полипрагмазией: Приказ здравоохранения Российской Федерации от 22.10.2003 г. № 494 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов», Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 ноября 2012 г. N 575н г. Москва «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Министерства клиническая фармакология», Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения.
	Теоретические и практические основы клинической фармакологии
	Введение в клиническую фармакологию. Клиническая фармакокинетика и фармакодинамика. Доказательная медицина в аспекте применения лекарственных средств: фазы клинических исследований, рандомизированные клинические исследования, мета-анализы, систематические обзоры, уровни доказательности. Источники информации о лекарственных средствах и рациональном их применении: инструкции по медицинскому применению, протоколы ведения больных, руководства медицинских профессиональных сообществ. Общие принципы рационального выбора и применения лекарственных средств.
	Неблагоприятные побочные реакции: классификация, патогенез, дигностика, коррекция и профилактика. Идентификация причинно-следственно связи- неблагоприятная побочная реакция- лекарственное средств (шкала Наранжо). Система фармаконадзора в ЛПО: методы, проблемы, значение для профилактики неблагоприятных побочных реакций. Лекарственные средства наиболее часто вызывающие неблагоприятные побочные реакции.
	Раздел 2 «Полипрагмазия в лечебно-профилактическом учреждении: проблема и решения»
	Проблема полипрагмазии в лечебно-профилактической организации (ЛПО)
	Межлекарственное взаимодействие как фактор риска развития неблагоприятных побочных реакций в ЛПО. Классификация и механизмы межлекарственных взаимодействий. Классификация комбинаций лекарственных средств. результаты фармакоэпидемиологических исследований по оценке межлекственных взаимодействий и комбинаций лекарственных средств
	Определение понятий полипрагмазии и полифармации. Количество одновременно назначаемых лекарственных средств как фактор риска развития неблагоприятных побочных реакций: результаты фармакоэпидемиологических исследований. Мультиморбидность как причина полипрагмазии.
	Полипрагмазия у пациентов пожилого и старческого возраста. Особенности фармакокинетики, фармакодинамики, развития неблагоприятных побочных реакций, межлекарственных взаимодействий у пациентов пожилого и старческого возраста. Шкала оценки риска развития неблагоприятных побочных реакций у госпитализированных пациентов (GerontoNet). Шкала антихолинэргического бремени (Anticholinergic Burden Scale (ACB) как метод оценки риска развития неблагоприятных побочных реакций у пожилых. Понятие о фармакологическом каскаде.
	Методы оценки полипрагмазии и других проблем, связанных с не рациональным применением лекарственных средств в ЛПО: индекс рациональности лекарственного средства (The Medication Appropriateness Index (MAI).
	Шкала антихолинэргической нагрузки у пожилых пациентов. Градация лекарственных препаратов по антихолинэргическому действию. Шкала антихолинэргической нагрузки и когнтивиные расстройства у пожилых пациентов, влияние на смертность и качество жизни.
	Современные методы выявления проблем связанных с полипрагмазий и методы борьбы с ней в ЛПО
	Концепция потенциально не рекомендованных лекарственных средств у пациентов старше 65 лет (критерии Бирса, принятые Американской гериатрической ассоциацией 2012): методология разработки метода, категории лекарственных средств в критериях Бирса (потенциально не рекомендованные препараты применение которых следует избегать у всех пациентов старше 65 лет, следует избегать у пациентов старше 65 лет с определенными заболеваниями и синдромами, следует применять с осторожностью у пациентов старше 65 лет), результаты фармакоэпидемиологических исследований, подтверждающих клиническую значимость критерив Бирса, практическое использование критериев Бирса в ЛПО

	Использование Индекс рациональности лекарственного средства (The Medication Appropriateness Index (MAI) и Шкалы антихолинэргической нагрузки для борьбы с полипрагмазией в ЛПО.
	Обучение пациентов как метод борьбы с полипрагмазией: памятка для пациентов получающих большое количество лекарственных средств
	Частные вопросы оптимизации применения лекарственных средств у пациентов с полипрагмазией в ЛПО
	Наиболее частые клинически значимые взаимодействия заболевания- лекарственные средства в ЛПО: механизмы, клинические последствия, методы профилактики. Наиболее часты клинически значимые примеры фармакологических каскадов.
	Мониторинг безопасности лекарственных средств наиболее часто вызывающих неблагоприятные побочные реакции
	Триггеры неблагоприятных побочных реакций при применении лекарственных средств в ЛПО (GGT IHI). 9 лабораторных индикаторов безопасности применения лекарственных средств, США (2006).
	Использование информационных (IT ) технологий для борьбы с полипрагмазией в ЛПО
	Интернет-ресурсы и системы поддержки принятия решений по прогнозированию межлекарственных взаимодействий

Полипрагмазия - это одновременное назначение немалого количества процедур либо препаратов одному и тому же человеку. Чаще всего такое явление испытывают на себе беременные, инвалиды или пожилые люди. В основном врачи рекомендуют пациентам несколько препаратов, которые те обязаны принимать.

Определение

Всем известный факт, что фармацевтический бизнес считается одним из самых доходных. Сейчас практически на каждом углу функционируют аптеки, зачастую даже в круглосуточном режиме. Нужно отметить, что приобрести любое лекарство можно без проблем, но их цены возрастают на 20-25 % ежегодно, но это не пугает современных людей, так как реклама построена таким образом, что каждый человек может установить себе диагноз и назначить лечение.

В итоге после посещения врача, прописывающего терапию, очень часто немалое количество дополнительных препаратов пациент сам назначает себе, да еще туда же добавляется применение оральных гормональных контрацептивов. Собрание такого количества лекарств - это и есть полипрагмазия в фармакологии.

Почему не стоит смешивать?

Многие считают, что различными препаратами природного происхождения можно значительно улучшить процесс лечения. Поэтому так часто люди начинают заниматься самолечением, приобретая натуральные препараты. Но так поступать не стоит. Нужно знать, что даже растительные вытяжки входят в состав с другими компонентами. В итоге совокупность неправильно подобранных лекарств иногда похожа на неудачный химический опыт, может вызвать «взрыв» в организме. К примеру, если пациент принимает «Парацетамол» и совместно с ним решил пропить еще растительный экстракт гинкго билоба, то такая лекарственная полипрагмазия отлично будет разжижать кровь и, естественно, станет препятствовать ее свертываемости. Это может вызвать основательную проблему в случае получения травмы, все это приведет к серьезному кровотечению.

То же касается и биологических добавок. На первый взгляд, не вызовет ничего опасного принять несколько капсул, которые не содержат в себе ничего химического, но при воздействии с компонентами препарата они могут войти в неправильную реакцию.

Причины

1. Отсутствие знаний и навыков, неопределенность диагноза, неимение у лица, которое назначает лекарство, сведений про оптимальный подход при соответствующем диагнозе - все это в итоге приводит к полипрагмазии в медицине.
2. Неэстетичное и ненадлежащее продвижение препаратов. Большинство личностей, которые назначают лекарства, получают информацию чаще всего от а не от независимых источников. Это часто приводит к чрезмерному использованию компонентов.
3. Прибыль от продажи. Во многих странах розничные торговцы лекарствами распространяют их без рецепта, так как их доход напрямую связан с числом продаж. Это также приводит к чрезмерному употреблению их населением.
4. Неограниченное количество — во многих странах отпускаются без требуемого документа, это относится в первую очередь к антибиотикам. В дальнейшем все это приводит к чрезмерному их употреблению и несоблюдению дозировок.
5. Большая нагрузка на медработников. Многие лица, которые назначают лекарства, имеют очень мало времени на качественный осмотр, что приводит к неправильной постановке диагноза.
6. Достаточно дорогие препараты. В случае когда человеку не хватает средств на назначенный медикамент, вместо него приобретают альтернативные, в том числе негарантированного качества.

Типы препаратных взаимодействий

Полипрагмазия - это смешивание что может быть как полезным, так и нет:

1. Лекарства дополняют действия друг друга.
2. Эффекты приумножаются (потенцирование). Для примера можно предложить комбинацию «Варфарина» и «Аспирина», которая может вызвать активное кровотечение.
3. Эффективность снижается либо сводится к нулю после введения второго препарата (ингибирование/антагонизм). Некоторые лекарства против изжоги (антациды), активно уменьшают поступление в кровь антибиотиков, а также препаратов, которые разжижают кровь, тем самым снижают их эффективность.

Самолечение

Основной проблемой государственных поликлиник является наличие определенных трудностей для попадания к врачам. Причин этому достаточно много, но в результате больной не желает ждать и занимается самолечением. Чаще всего информацию потребители получают из интернета, в итоге по своему незнанию они сами вызывают полипрагмазию лекарственными средствами.

Самыми востребованными медицинские сайты становятся в период обострения простудных заболеваний. Чаще всего советуют принимать:

иммуномодуляторы;
противовирусные средства;
антигистаминные компоненты;
препараты для восстановления микрофлоры кишечника.

Хотя в основном ни один из медикаментов больному не нужен. В итоге при банальной простуде человек принимает от 5 препаратов и выше. Это полипрагмазия, которая вызывается самолечением, она может быть достаточно проблемной и нести множество негативных результатов.

Недостатки

Риск нежелательных последствий повышается в 6 раз. Если больной принимает более 3 компонентов одновременно, то вероятность побочных реакций увеличивается в 10 раз.
Когда используется 2 медикамента, лекарственное взаимодействие провоцируется в 6 % случаев. Если совместно принимать 5 препаратов, данный параметр достигает 50 %, в случае 10 - 100 %.
От побочных действий повышается смертность у лиц преклонного возраста (старше 80 лет).

Полипрагмазия у пожилых людей

Очень часто подобная ситуация является вынужденной, когда у таковых больных имеется несколько заболеваний. В таком случае доктор старается вылечить одновременно все недуги и предотвратить возможные осложнения. Но они редко учитывают снижение терапевтического результата на фоне перемены метаболизма препаратов за счет возрастных изменений в организме.

Большинство лекарств получается путем синтетического преобразования из различных химических компонентов. Однако при неправильном применении препаратов провоцируются непредвиденные лекарственные взаимодействия. В результате химические реакции совершаются не только между исходными препаратами, но и их активными метаболитами. Благодаря этому вызывается формирование высокоаллергенных комплексов, которые могут спровоцировать тяжелые буллезные генерализованные дерматиты и эпидермальный некролиз, в особенности в преклонном возрасте.

Комбинированная терапия и полипрагмазия в этом случае является одним и тем же и возникает вследствие неверного выбора лекарственных компонентов, когда больному прописываются необязательные и однонаправленные медикаменты. А также у пожилых граждан общества встречается такая проблема, как фармакомания. Подобное состояние представляет собой привычку применять определенные медикаменты, даже если они на данный момент не нужны или просто неэффективны.

Категория риска, беременные женщины и дети

Назначение немалого количества препаратов пожилым людям объяснить легко. Обычно у тех, кто достиг солидного возраста, имеется сразу несколько хронических болезней, каждая из которых требует терапии. Но как объяснить полипрагмазию в фармакологии, которая затрагивает беременных женщин и детей? После обращения в детскую поликлинику с ОРВИ родители получают на руки список из пяти, а то и более препаратов. Жаропонижающие, противовирусные, интерфероны, отхаркивающие, местные анестетики, витамины, и окончанию списка нет предела.

Ненамного лучшей является ситуация в акушерстве. Несмотря на то, что влияние большинства препаратов в момент беременности изучено недостаточно, медикаменты выписывают, не скупясь. За прошедшие 30 лет число беременных, которые принимают более четырех препаратов одновременно, возросло более чем на 30 %. Уже в первом триместре большинство женщин с нормальным протеканием беременности употребляют поливитамины, прогестерон, препараты кальция, спазмолитики и седативные средства. На более серьезных сроках поглощение таблеток только увеличивается. Нужно отметить, что ведущие специалисты рекомендуют к употреблению только фолиевую кислоту, остальные компоненты принимаются только по показаниям.

Правила приема препаратов

Полипрагмазия и комбинированная терапия в фармакологии - это два схожих понятия, между которым иногда очень сложно проследить грань. Не всегда подобные состояния положительно влияют на человеческое здоровье, поэтому правильный прием лекарств очень важен для пациентов:

Необходимо строго соблюдать рекомендации врача и инструкцию к препарату.
Не стоит заниматься самолечением, статьи о здоровье или реклама по телевизору не повод назначать себе лично лечение. Необходима консультация с врачом.
Эффект от препарата будет только тогда, когда он принимается в одно и то же время, в этом случае концентрация компонентов будет равномерной на протяжении всего дня.
Нужно обратить внимание на то, в какое время требуется принимать препарат, так как разные лекарства не в любой период дня или ночи имеют выраженный терапевтический эффект. Обезболивающие рекомендуется употреблять на ночь, так как боль обычно увеличивается в это время, а сосудорасширяющие - утром. Антигистаминные препараты используются вечером, так как ночью формируется меньше гормона, тормозящего аллергические реакции.
Начатое лечение необходимо всегда доводить до конца, даже если симптомов заболевания уже нет и состояние здоровья улучшилось.
Когда назначено несколько медикаментов, то принимать их нужно раздельно, с небольшим интервалом времени.
Таблетированные препараты рекомендуется разжевывать, так как их действие начнется уже в ротовой полости.
Полипрагмазия заболеваний желудочно-кишечного тракта очень распространена, поэтому при лечении таких недугов необходимо обязательно консультироваться с врачом.
Все лекарства нужно запивать.
Категорически запрещено использовать средства, у которых истек срок годности. Безобидным результатом будет малоэффективность лечения, а самое страшное - это неисправимый вред здоровью.

Деятельность ВОЗ

Полипрагмазия - это серьезная проблема на данный момент. Поэтому для улучшения использования препаратов здоровья) проводит следующие мероприятия:

выполняет мониторинг глобального применения лекарственных компонентов;
обеспечивает и поддерживает страны в области контроля за использованием лекарств, а также новые разработки по правильному применению медикаментов;
распространяет и разрабатывает программы для национальных специалистов в здравоохранении по подготовке в области улучшения и контроля применения таблеток на всех уровнях.

Заключение

На сегодняшний день проблема полипрагмазии стоит очень остро. Необходимо знать, что лечение будет успешным только в том случае, если использовать как можно меньше препаратов и строго по назначению врача. Исследования показали, что у пожилых людей, у которых присутствуют выраженные проявления недугов, при отмене всех лекарств наблюдается значительное улучшение состояния.

Недаром ВОЗ поддерживает здоровый образ жизни и физическую активность. Отмечено, что спортсмены и люди, следящие за своим физическим здоровьем, употребляют намного меньше препаратов, а чем старше они становятся, тем больше их количество снижается.

Полипрагмазия, назначение плохо взаимодействующих лекарств, недостаточная информация врачей о более эффективных средствах, слабый внутриведомственный контроль, отсутствие связующего звена между лечащим врачом и провизором значительно снижают эффективность фармакотерапии.

Опыт зарубежных стран и отдельных лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации продемонстрировал целесообразность введения новой врачебной специальности и должности -- «врач-клинический фармаколог». Введение в практическом здравоохранении специалистов, занимающихся клинической фармакологией, позволило улучшить проведение индивидуальной фармакотерапии, способствовало профилактике, своевременному выявлению и лечению побочных действий лекарств, обеспечило более целесообразное составление заявок на лекарственные препараты и осуществление контроля за правильностью их использования».

Таким образом, значимость клинической фармакологии в современной медицине определяется:

Значительным количеством лекарственных средств на фармацевтическом рынке России;

Большим количеством ЛС с недоказанной эффективностью и безопасностью;

Неоднородностью популяции и значительной вариабельностью генетически детермированных ответов на введение лекарств;

Избытком информации низкого качества о лекарственных препаратах;

Отсутствием официальных систематизированных данных о клинической эффективности вопроизведенных лекарств;

Постоянным обновлением ассортимента лекарственных средств;

Экономической затратностью лекарственной терапии.

Работа клинического фармаколога предполагает и создание определенных условий для успешной реализации его профессиональных обязанностей. Это обеспечение соответствующей правовой базы в ЛПУ -- издание приказов и распоряжений, определяющих круг прав и обязанностей специалиста, систему отношений врача-клинического фармаколога с другими специалистами лечебно-профилактического учреждения; организационно-техническое и приборное оснащение кабинета, отделения, лаборатории; наличие компьютерной техники, доступ в сеть Интернет.

Чем обусловлены эти требования и почему они являются обязательными для врача-клинического фармаколога?

Постоянное совершенствование профессиональной подготовки связано с особенностями работы специалиста этого профиля.

Учитывая, что назначение ЛС согласно Приказу Минздравсоцразвития № 110 от 12.02.2007 г. «…осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания…», знание вопросов, связанных с конкретным заболеванием, является при назначении фармакотерапии основополагающим. Этот же приказ определяет порядок дозирования ДС: «Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных средств определяются лечащим врачом исходя из возраста больного, тяжести» и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи. И в этой связи роль клинического фармаколога как консультанта и эксперта обязывает его ориентироваться и в указанных вопросах.

Все вышеперечисленное подразумевает, что клинический фармаколог умеет использовать данные по фармакодинамике и фармакокинетике лекарственного средства применительно к конкретному клиническому случаю.

В определении В.А. Гуселя и И.В. Марковой клиническая фармакология имеет следующие разделы:

Фармакодинамика;

Фармакокинетика;

Взаимодействие ЛС;

Нежелательные эффекты ЛС и методы их профилактики;

Методы контроля эффективности и безопасности ЛС;

Методы клинического испытания ЛС.

При этом предполагается, что фармакодинамика во многом объясняет механизмы развития основных клинических и побочных эффектов в зависимости от возраста, пола больного, характера основного заболевания и сопутствующей патологии. Знание фармакокинетики позволяет выбрать оптимальный способ введения ЛС, его дозу, возможность сочетанного применения препаратов, особенности диеты.

Учитывая высокую вариабельность фармакокинетических характеристик препаратов, связанных с состоянием организма больного и зависящих от генетических механизмов, тяжести заболевания, в ряде случаев необходимо проводить лекарственный мониторинг (определение концентрации лекарственного вещества в крови). Это позволяет индивидуализировать проводимую лекарственную терапию, повысить ее эффективность и безопасность. Такой подход имеет существенное значение при назначении ЛС с узким «терапевтическим окном» или «терапевтическим диапазоном», т. е. для веществ, имеющих небольшой интервал концентраций от вызывающей минимальный терапевтический эффект до появления первых признаков побочного действия.

На фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств влияют и генетические факторы. Именно фармакокинетика во многом объясняет индивидуальные особенности реакции на применение ЛС, такие как низкая или высокая чувствительность к препарату, непереносимость. Фармакокинетика имеет существенное значение для индивидуализации фармакотерапии и при определении целесообразности назначения нескольких лекарственных средств.

Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях -- с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также клиническим фармакологом необходимо в случаях:

а) одномоментного назначения пяти и более лекарств одному больному

Появление указаний, ограничивающих количество одномоментно назначаемых препаратов, связано со сложностью определения возможной пользы и вреда таких сочетаний, т. е. сложностью прогнозирования результатов взаимодействия ЛС. «Под лекарственным взаимодействием понимают влияние одного препарата на эффекты другого при одновременном применении. В результате действия одного из лекарственных средств (или обоих) ослабляется или усиливается либо возникает новый эффект, не свойственный каждому из них в отдельности» (Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, 2006). По данным различных авторов, до 25% применяемых комбинаций потенциально опасны. Риск развития побочных эффектов повышается пропорционально количеству применяемых препаратов. Учитывая широкое распространение полипрагмазии (назначение необоснованно большого количества ЛС) и политерапии (одновременное лечение всех имеющихся у пациента заболеваний), на что указано в письме МЗ РФ от 28.12.2000 г. «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств», врачи всех специальностей, в том числе и клинические фармакологи, должны понимать неэффективность, потенциальную опасность и экономическую затратность такого подхода.

Применение ЛС всегда несет в себе риск, но степень риска существенно меняется при увеличении количества назначаемых препаратов. Вместе с тем необходимо помнить, что побочный эффект -- это неотъемлемое свойство лекарственного средства, и проявление его повреждающего воздействия на организм можно и нужно прогнозировать.

Задача врача -- предвидеть возможность неблагоприятных побочных реакций, проводить их профилактику, а при развитии нежелательного эффекта уметь его устранять.

В Российской Федерации систематизированных данных о побочных действиях лекарственных препаратов нет. Это связано с различными причинами. В стране не был реализован Приказ МЗ РФ № 114 от 14.04.97 г. «О создании Федерального центра по изучению побочных действий лекарств Минздрава России». До сих пор не создана система по выявлению и учету неблагоприятных побочных реакций. Однако врачи должны знать, что при выявлении побочных реакций они обязаны «…сообщать федеральному органу исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения, и его территориальным органам обо всех случаях побочных действий лекарственных средств и об особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащихся в инструкциях по их применению» (ст. 41 ФЗ «О лекарственных средствах»). Далее в Законе записано: «За несообщение или сокрытие сведений, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Лекарственная помощь населению является проблемой не только клинической, но и экономической. В этой связи уместно привести слова А. Донабедиана: «Самая высокая цена лекарственной помощи возникает в том случае, когда лечение проводится неправильно».

В экономической оценке фармакотерапии заинтересованы лица, отвечающие за формирование лекарственной политики в стране, регионе, конкретном ЛПУ. Оценка затратности лекарственной терапии важна для всего общества в целом и конкретного пациента в частности. Принятое международным сообществом определение рационального использования лекарств: «…проведение фармакотерапии, адекватной клиническому состоянию пациента, в дозах, соответствующих его индивидуальным особенностям, в течение должного времени и по самой низкой стоимости» (Managing Drug Supply, 1997) -- также предполагает экономическую оценку.

Экономическая направленность анализа предполагаемых схем лечения позволяет соотнести возможности государства и конкретных людей в оплате лекарств, при выборе конкретных препаратов при формировании формулярных списков, подготовке стандартов лечения.

Именно эти обстоятельства определили потребность в появлении и развитии фармакоэкономики. По определению Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR, 1998), «Фармакоэкономика -- область исследования, оценивающая особенности людей, компаний и рынка касательно применения фармацевтической продукции, медицинских услуг, программ и анализирующая стоимость (затраты) и последствия результаты этого применения». В целях унификации подходов к проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований Минздравом РФ от 27.05.2002 г. № 163 был утвержден отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Одной из задач, которые должны решаться с учетом положений данного документа, является «обоснование выбора лекарственных средств и медицинских технологий для разработки нормативных документов, обеспечивающих их рациональное применение».

Еще одним направлением современной медицины и фармации, в котором активно используется методология клинической фармакологии, являются клинические исследования лекарственных средств. Работа в этой области требует от клинического фармаколога не только знаний и умений в области медицины, но и подготовки по юридическим и этическим вопросам.

Учитывая, что клинические испытания в последние годы имеют тенденцию к расширению и проводятся во многих ЛПУ, этот вопрос должен находиться под контролем клинических фармакологов, что позволит обеспечить высокое качество выполнения исследований и повысить их безопасность для пациентов.

Полипрагмазия – проблема № 1 в современной медицине и фармакологии. Причина – полиморбидность. Совместный прием 3 и более лекарственных препаратов, назначаемых разными специалистами для лечения совместно протекающих нескольких заболеваний, может вызвать осложнения

Полипрагмазия – проблема № 1 в современной медицине и фармакологии. Причина – полиморбидность.

Совместный прием 3 и более лекарственных препаратов, назначаемых разными специалистами для лечения совместно протекающих нескольких заболеваний, может вызвать осложнения лекарственной терапии.

↯ Больше статей в журнале

Поэтому проблемы полипрагмазии требуют внимательного рассмотрения и скорейшего решения.

Полипрагмазия – необходимость?

Особое место занимает полипрагмазия в геронтологии. Исследования показывают, что именно среди пациентов пожилого возраста с нарушениями метаболизма наиболее часто встречаются случаи необоснованной полипрагмазии, когда пациенты принимают более 7 лекарственных средств, назначаемых разными специалистами.

Проводимые исследования утверждают: при одновременном приеме более двух лекарственных препаратов предусмотреть их взаимное влияние друг на друга и на организм пациента крайне сложно.

Консультация: Полипрагмазия - как проблема лекарственной терапии

Основная цель медицины - продлить жизнь человеку (до 80–90 лет). Но весь вопрос в качестве такого бытия: важно, чтобы долголетие не было в тягость. И без ЛС, даже на фоне правильного питания и разумного образа жизни, это сделать невозможно.

Оборотная сторона долгой старости - полипрагмазия. Одновременное назначение, нередко неоправданное, многих ЛС - острейшая проблема фармакотерапии. Любое лекарственное средство взаимодействует с различными продуктами химической природы, которые поступают в организм. Возможность физического или химического взаимодействия делает многие лекарственные вещества несовместимыми , их одновременный прием ведет к инактивации или образованию токсических соединений.

Человек с большим количеством заболеваний иногда вынужден принимать десятки лекарств одновременно, и как они будут реагировать друг на друга, предусмотреть непросто. Только грамотный врач может оценить все риски, поэтому ни о каком самолечении тут даже не может идти и речи.

У качественного дженерика, считают фармакологи, в этом смысле большое преимущество: его начинают выпускать только тогда, когда отработал оригинальный препарат. Если он показал какие-то тяжелые эффекты, то просто уходит с рынка, и создание его дженериков невозможно.

Современная статистика такова: одновременный прием свыше 3 лекарственных препаратов способен вызвать резистентность в пределах 6%, при приеме более 5 лекарственных средств осложнения лекарственной терапии возрастают до 50%, одновременный прием более 10 лекарственных препаратов сопровождается 100% резистентностью.

Общие проблемы лекарственной патологии

Самолечение и агрессивная терапия

Многократное повышение медикаментозной нагрузки на пациента связано с чрезмерным увлечением антибиотикотерапией даже в случаях, когда эта терапия избыточна.

Основываясь на данных исследований, проводимых в 90-х годах XX века на территории бывшего Советского Союза, назначения антибиотиков у амбулаторных пациентов при неосложненной достигало 70–90% (Федоров A. M., Саломова С. Р. Полипрагмазия в педиатрии // ПФ. 2009. №5 С.107-109.).

Повсеместное увлечение антибиотиками вызвало у населения ошибочное представление о .

Сегодня все чаще приходится встречать ситуации самолечения, все большее число пациентов признается, что «держит под рукой» антибиотики.

Такое агрессивное терапевтическое поведение приводит к возникновению в виде аллергизации пациентов, и к увеличению антибиотикоустойчивых штаммов.

Результаты проводимого сравнительного анализа Харакоз, Зубаревой, Пономаревой и Компаниец показали, что:

21% пациентов среди всех зафиксированных случаев полипрагмазии в ЛУ, сочетают одновременный прием препаратов, назначенных лечащим врачом, и тех, что они назначили себе сами, увидев телевизионную рекламу лекарственного средства или приобретя его по рекомендации соседа.
Причем в 4,6% случаев был зафиксирован факт несовместимости приема лекарственных препаратов.

Данные исследования свидетельствуют о необходимости актуализации темы среди населения и особенно у пациентов, склонных к самолечению. (Вестник Здоровье и образование в XXI веке, 2008, № 6 С.293).

Осложнения лекарственной терапии

Избыточность медицинских назначений и множественная лекарственная терапия – основные причины полипрагмазии – влекут за собой нежелательные реакции (резистентность, аллергизацию, анафилактический шок и т.д.) и ставят специалиста перед нелегким выбором.

Наиболее типичные ЛС, вызывающие побочные реакции

НПВП (НПВС, НСПВП, NSAID)	Применяемые с противовоспалительной, жаропонижающей, болеутоляющей целью.
Антагонист витамина К (варфарин), клопидогрел	Применяемые с антитромботический целью.
Диуретики, препараты на основе ингибиторов АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)	Применяемые с гипотензивной целью.
Бета-блокаторы	Применяемые для снижения частоты и силы сердцебиения, предотвращения расширения сосудов сердца, снижения мышечной нагрузки на сердце, снижения тремора.
Опиаты	Применяемые в качестве сильнодействующих обезболивающих.
Преднизолон	Применяемый для купирования тяжелых аллергических реакций, сам может стать причиной анафилактического шока, так как является ксенобиотиком.

Причины неэффективности фармакотерапии

Совместный избыточный прием лекарственных средств становится причиной неэффективности фармакотерапии.
Индивидуальные особенности пациента:

рост;
образ жизни;

Пищевые пристрастия и связанные с этим особенности приема лекарственных препаратов также являются причиной осложнений лекарственной терапии.

Справка: Внимание к проблеме полипрагмазии было приковано уже в XIX веке академиком Павловым И. П., который считал, что полипрагмазией следует считать одновременное назначение более трех препаратов: «Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!». Современной фармакотерапии известен парадоксальный случай, когда пожилому пациенту, ветерану ВОВ, был назначен одновременный прием 27 лекарственных препаратов, что в сумме составляло около 50 таблеток в день!

Считаем, что самостоятельный, бесконтрольный или одновременный прием нескольких однонаправленных, взаимоисключающих, ненужных препаратов и препаратов без учета побочных эффектов может иметь негативные последствия.

Такой вид терапии следует отнести к необоснованной лекарственной полипрагмазии.

Необходимые же и возможные (рациональные) лекарственные комбинации для одновременного применения или же использование системного воздействия лекарственных средств для комплексного, эффективного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний следует отнести к обоснованной полифармакотерапии.

Дженерики как возможный вариант решения полипрагмазии

Россия находится в первой тройке стран-лидеров по объему потребления дженериков. Благодаря существенно низкой стоимости этих препаратов, они завоевывают все большую популярность. Но суть приоритета дженериков не только в привлекательной низкой цене.

Важно, что при создании высококачественных дженериков учитываются все возникшие осложнения лекарственной терапии в момент приема оригинального препарата.

При выборе дженериков необходимо опираться на критерии их безопасности и качества, подтвержденные международным опытом их применения.

По мнению Журавлевой М. В., профессора Лечебного факультета ПМГМУ им. И. М. Сеченова, главного специалиста клинической фармакологи Департамента здравоохранения города Москвы, доктора медицинских наук, важная задача, которая стоит перед фармакологами, заключается в создании высокоэффективных, качественных, не резистентных дженериков.

В современной системе до дипломного и постдипломного образования почти не уделяется внимание вопросам полипрагмазии. Будущее фармакологии, несомненно, должно особое внимание уделять этому направлению фармакотерапии.

И в этом смысле именно у дженериков большое будущее, ведь их производство начинается только после 10 лет массового использования оригинального лекарственного средства, когда собрана огромная клиническая база, известны данные обо всех возможных побочных действиях. Причем, если данных этих слишком много или они непреодолимы, лекарственное средство уходит с рынка и создание дженерика оказывается невозможно.